ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle

Apdrošinātājs – ERGO Life Insurance SE, reģistrēta Lietuvas Republikas Juridisko personu reģistrā ar reģistrācijas Nr. 110707135, juridiskā adrese Geležinio Vilko 6A, LT-03507, Viļņa, Lietuva, kuru Latvijas Republikā pārstāv ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle, reģistrācijas Nr. 40103336441, juridiskā adrese: Xxxxxxxx xxxx 00, Xxxx, XX-0000.

Apdrošinājuma ņēmējs – persona, kas noslēdz apdrošināšanas līgumu savā vai citas personas labā.

Apdrošinātais (Apdrošinātā persona) – apdrošināšanas polisē norādītā fiziskā persona vai saskaņā ar apdrošināšanas līgumu nosakāmā fiziskā persona, kuras dzīvība, veselība vai fiziskais stāvoklis ir apdrošināts un kurai izmaksājama apdrošināšanas atlīdzība šajos noteikumos paredzētajā kārtībā.

Apdrošināšanas līgums – Apdrošinātāja un Apdrošinājuma ņēmēja vienošanās, saskaņā ar kuru Apdrošinājuma ņēmējs uzņemas saistības maksāt apdrošināšanas prēmiju līgumā noteiktajā veidā, termiņos un apmērā, kā arī izpildīt citas līgumā noteiktās saistības un Apdrošinātājs uzņemas saistības, iestājoties apdrošināšanas gadījumam, izmaksāt līgumā norādītajai personai apdrošināšanas atlīdzību atbilstoši apdrošināšanas līgumam, kā arī izpildīt citas līgumā noteiktās saistības. Par apdrošināšanas līguma priekšmetu ir uzskatāms apdrošināšanas līgumā noteiktais apdrošināšanas objekts, apdrošināto risku kopums un noteiktie izņēmumi, apdrošinājuma summa.

Apdrošināšanas polise – Apdrošinātāja izsniegts apliecinājums par apdrošināšanas līguma noslēgšanu.

Apdrošināšanas prēmija – apdrošināšanas polisē noteiktais maksājums par apdrošināšanu.

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

Apdrošināšanas periods – laika posms, par kuru saskaņā ar apdrošināšanas līgumu tiek maksāta apdrošināšanas prēmija un kurā ir spēkā apdrošināšana.

Apdrošināšanas pieteikums – Apdrošinātāja noteikts dokuments vai jebkura cita informācija, kuru iesniedz Apdrošinātājam, lai informētu to par Apdrošināmo personu, faktiem un apstākļiem, kas nepieciešami apdrošinātā riska novērtēšanai.

Distances apdrošināšanas līgums – apdrošināšanas līgums, kas noslēgts, izmantojot distances saziņas līdzekļu starpniecību (internetu, elektronisko pastu, tālruni vai citus informācijas nosūtīšanas un pārraidīšanas līdzekļus).

Labuma guvējs – apdrošināšanas līgumā norādītā persona, kas iegūst tiesības uz apdrošināšanas atlīdzību apdrošināšanas līgumā norādītajos gadījumos.

Apdrošinājuma summa – apdrošināšanas līgumā noteiktā naudas summa (Apdrošinātāja saistību apmērs naudas izteiksmē vai tā aprēķināšanas noteikumi).

Apdrošināšanas segums – Apdrošinātāja saistība izmaksāt apdrošināšanas atlīdzību saskaņā ar noslēgto apdrošināšanas līgumu par apdrošināšanas gadījumiem, kuru iestāšanās saistīta ar apdrošināto risku.

Apdrošināšanas gads – 12 mēnešus ilgs laika posms, kuru skaita no apdrošināšanas termiņa sākuma datuma. Apdrošināšanas gadījums – ar apdrošināto risku cēloniski saistīts notikums, kuram iestājoties paredzēta apdrošināšanas atlīdzības izmaksa atbilstoši apdrošināšanas līgumam.

Apdrošināšanas atlīdzība – par apdrošināšanas gadījumu izmaksājamā naudas summa atbilstoši apdrošināšanas līgumam.

Speciālie noteikumi – katram Apdrošinātāja apdrošināšanas produktam speciāli izstrādātie apdrošināšanas noteikumi.

II nodaļa. Apdrošinātāja uzraudzības iestāde

2.1. Apdrošinātāja darbības uzraudzību Latvijas Republikā veic Finanšu un kapitāla tirgus komisija (FKTK).

III nodaļa. Apdrošināšanas līguma noteikumu piemērošanas kārtība

3.1. Šie apdrošināšanas līguma vispārīgie noteikumi un apdrošināšanas līguma speciālie noteikumi ir apdrošināšanas līguma sastāvdaļas. Pretrunu gadījumā starp apdrošināšanas līguma vispārīgajiem noteikumiem un speciālajiem noteikumiem prioritāri tiek piemēroti apdrošināšanas līguma speciālie noteikumi.

3.2. Apdrošinājuma ņēmējs un Apdrošinātājs rakstiski var vienoties par izmaiņām apdrošināšanas līguma noteikumos.

IV nodaļa. Apdrošināšanas līgumam piemērojamais likums

4.1. Apdrošināšanas līguma noslēgšanā un izpildē puses vadās pēc Latvijas Republikas normatīvajiem aktiem.

4.2. Ja tiek ieviestas izmaiņas spēkā esošajos normatīvajos aktos, kā rezultātā apdrošināšanas līguma noteikumi kļūst pretrunā ar spēkā esošo tiesību normu, apdrošināšanas līguma un no tā izrietošo saistību izpildei tiek piemērota spēkā esošā tiesību norma, ja normatīvajos aktos nav noteikts citādi.

V nodaļa. Apdrošināšanas līguma noslēgšana, spēkā stāšanās un apdrošināšanas prēmijas samaksas kārtība

5.1. Apdrošināšanas līguma noslēgšanai Apdrošinātājs pieprasa no Apdrošinājuma ņēmēja apdrošināšanas pieteikumu un citus līgumu noslēgšanai nepieciešamus dokumentus. Pieteikuma iesniegšana un prēmijas iemaksas veikšana pirms apdrošināšanas līguma noslēgšanas neuzliek Apdrošinātājam pienākumu noslēgt apdrošināšanas līgumu. Apdrošinājuma ņēmējs un Apdrošinātās personas aizpilda Apdrošinātāja noteikto pieteikuma veidlapu, ja to pieprasa Apdrošinātājs. Pieteikums apdrošināšanas līguma noslēgšanai zaudē spēku, ja Apdrošinājuma ņēmējam nav izsniegta apdrošināšanas polise 3 (triju) mēnešu laikā no šā pieteikuma parakstīšanas dienas.

5.2. Apdrošinātājam ir tiesības pieprasīt pirms apdrošināšanas līguma noslēgšanas Apdrošinātā veselības pārbaudes veikšanu. Šajā gadījumā izdevumus, kas radušies saistībā ar šajā punktā minētajām veselības pārbaudēm, sedz Apdrošinātājs.

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

5.3. Apdrošinātājs var noteikt Apdrošinātā minimālo dzīvības apdrošinājuma summu un minimālo vai maksimālo Apdrošinātās personas vecumu.

5.4. Apdrošināšanas līguma noslēgšanu apliecina Apdrošinātāja izsniegta apdrošināšanas polise, un tajā norādītais apdrošināšanas polises izsniegšanas datums ir uzskatāms par apdrošināšanas līguma noslēgšanas datumu. Apdrošināšanas polisē ir norādīti Apdrošināšanas segumi, termiņi un apdrošinājuma summas, par kurām Apdrošinātājs un Apdrošinājuma ņēmējs ir vienojušies.

5.5. Ja Apdrošinājuma ņēmējs ir atteicies no apdrošināšanas līguma noslēgšanas, nesamaksājot prēmijas pirmo iemaksu, Apdrošinātājam ir tiesības pieprasīt, lai Apdrošinājuma ņēmējs kompensē Apdrošinātā medicīniskās pārbaudes pirms apdrošināšanas, kuras Apdrošinātājs veicis par saviem līdzekļiem.

5.6. Noslēdzot apdrošināšanas līgumu, kā arī tā darbības laikā Apdrošinājuma ņēmējam jāsniedz Apdrošinātājam informācija pēc Apdrošinātāja pieprasījuma saistībā ar apdrošināšanas līgumu.

5.7. Apdrošināšanas līgums stājas spēkā apdrošināšanas polisē norādītajā datumā, ja Apdrošinājuma ņēmējs ir samaksājis apdrošināšanas prēmiju paredzētajā termiņā un apmērā.

5.8. Apdrošināšanas prēmijas apmērs un samaksas kārtība (vienreizējs vai regulārs maksājums) ir norādīti apdrošināšanas polisē. Apdrošinājuma ņēmējam ir pienākums maksāt apdrošināšanas prēmiju apdrošināšanas līgumā noteiktajā veidā, termiņos un apmērā, norādot maksājuma uzdevumā attiecīgo polises numuru, veicot apdrošināšanas prēmijas pārskaitījumu par katru apdrošināšanas polisi atsevišķi. Strīdu gadījumā izšķiroša nozīme ir datumam, kurā Apdrošinātājs ir saņēmis apdrošināšanas prēmiju.

5.9. Ja iestājas apdrošināšanas gadījums, tad nokavētie apdrošināšanas prēmiju maksājumi vai to daļas, ko Apdrošinātājs nav saņēmis, tiek atrēķināti no Apdrošinātāja izmaksājamās atlīdzības summas.

VI nodaļa. Pušu pienākumi un atbildība par apdrošināšanas līguma noteikumu neievērošanu

6.1. Pusēm ir pienākums ievērot noslēgtā apdrošināšanas līguma noteikumus. Puses nes atbildību par apdrošināšanas līguma noteikumu neievērošanu Latvijas Republikas Civillikumā un citos normatīvajos aktos noteiktajā kārtībā.

VII nodaļa. Lēmums par apdrošināšanas atlīdzības izmaksu

7.1. Lēmumu par apdrošināšanas atlīdzības izmaksu vai lēmumu par atteikumu izmaksāt apdrošināšanas atlīdzību Apdrošinātājs pieņem 30 (trīsdesmit) dienu laikā pēc visu nepieciešamo dokumentu saņemšanas un pilna zaudējumu apjoma noteikšanas.

7.2. Ja Apdrošinātājs pieņēmis lēmumu par atteikumu izmaksāt apdrošināšanas atlīdzību, tas 10 (desmit) dienu laikā pēc lēmuma pieņemšanas dienas nosūta motivētu paziņojumu personai, kura ir tiesīga pretendēt uz apdrošināšanas atlīdzību.

VIII nodaļa. Paziņojumu, pieprasījumu un informācijas sniegšana

8.1. Visus paziņojumus, iesniegumus, prasības un pieteikumus saistībā ar apdrošināšanas līgumu un no tā izrietošajām saistībām (tajā skaitā apdrošināšanas pieteikumu, informāciju par apdrošināšanas objektu, faktiem un apstākļiem, kas nepieciešami apdrošinātā riska novērtēšanai, par izmaiņām kontaktinformācijā) Apdrošinājuma ņēmējs iesniedz Apdrošinātājam rakstiski, nosūtot uz Apdrošinātāja filiāles juridisko adresi vai elektroniski, izmantojot Apdrošinātāja klientu pašapkalpošanās portālu, kas pieejams Apdrošinātāja tīmekļvietnē xxx.xxxx.xx, vai arī Apdrošinātāja norādīto elektroniskā pasta adresi.

8.2. Apdrošinājuma ņēmējs vai Apdrošinātais visus paziņojumus, iesniegumus, prasības un pieteikumus saistībā ar apdrošināšanas līgumu un no tā izrietošajām saistībām iesniedz Apdrošinātājam tādā formā un veidā, lai Apdrošinātājs nepārprotami varētu identificēt Apdrošinājuma ņēmēju vai Apdrošināto kā dokumenta iesniedzēju.

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

8.3. Apdrošināšanas līgumā noteiktos paziņojumus, iesniegumus un prasības (tajā skaitā apdrošināšanas polisi u. c. dokumentus) Apdrošinātājs sniedz rakstiski uz Apdrošinājuma ņēmēja un/vai Apdrošinātā norādīto pasta vai e-pasta adresi vai portālā xxxxxxxx.xx. Apdrošinātājs ir tiesīgs nosūtīt nepieciešamo informāciju Apdrošinājuma ņēmējam un/vai Apdrošinātajam uz tā norādīto elektroniskā pasta adresi, ja Apdrošinājuma ņēmējs/Apdrošinātais to norādījis apdrošināšanas līgumā minētās informācijas saņemšanai. .

8.4. Par izmaiņām Apdrošinātāja kontaktinformācijā, apdrošināšanas noteikumos vai apdrošināšanas līgumam piemērojamajos normatīvajos aktos Apdrošinātājs informē Apdrošinājuma ņēmēju Apdrošinātāja tīmekļvietnē xxx.xxxx.xx vai nosūta informāciju par minētajām izmaiņām Apdrošinājuma ņēmējam uz tā norādīto adresi.

8.5. Apdrošinājuma ņēmējs informē Apdrošināto, tā likumīgo pārstāvi un Labuma guvēju par noslēgto apdrošināšanas līgumu un iepazīstina tos ar viņu tiesībām un pienākumiem, kas noteikti apdrošināšanas līgumā. Apdrošināšanas līguma grozīšanas gadījumā Apdrošinājuma ņēmējs sniedz šajā punktā uzskaitītajām personām informāciju par apdrošināšanas līguma grozījumiem.

8.6. Apdrošinātais var mainīt Labuma guvēju jebkurā laikā pirms apdrošināšanas gadījuma, rakstiski informējot par to Apdrošinātāju. Jebkuri citi grozījumi apdrošināšanas līgumā tiek veikti, savstarpēji vienojoties, ja vien apdrošināšanas līgumā nav noteikta cita kārtība.

IX nodaļa. Distances apdrošināšanas līguma noteikumi

9.1. Apdrošināšanas līgums var tikt noslēgts klātienē vai izmantojot distances saziņas līdzekli. Ja apdrošināšanas līgums tiek slēgts, izmantojot distances saziņas līdzekli, Apdrošinājuma ņēmējs, izmantojot Apdrošinātāja norādītu distances saziņas līdzekļa elektroniskā pasta adresi vai formu, iesniedz Apdrošinātājam aizpildītu elektronisku apdrošināšanas pieteikumu.

9.2. Distances apdrošināšanas līgums uzskatāms par noslēgtu ar brīdi, kad Apdrošinātājs uz Apdrošinājuma ņēmēja norādīto elektroniskā pasta adresi ir nosūtījis sagatavotu apdrošināšanas polisi, apdrošināšanas noteikumus un rēķinu un Apdrošinājuma ņēmējs noteiktajā termiņā ir veicis apdrošināšanas prēmijas samaksu.

9.3. Ja Apdrošinājuma ņēmējs ir fiziska persona, kas noslēdzis apdrošināšanas līgumu ar distances saziņas līdzekļa starpniecību kā patērētājs, un apdrošināšanas pakalpojuma saņemšana nav saistīta ar šīs fiziskās personas profesionālo vai saimniecisko darbību, tam 14 (četrpadsmit) dienu laikā no apdrošināšanas līguma noslēgšanas dienas ir tiesības izmantot atteikuma tiesības un vienpusēji atkāpties no noslēgtā apdrošināšanas līguma, informējot par to rakstiski Apdrošinātāju.

9.4. Par atteikuma tiesību izmantošanu Apdrošinājuma ņēmējs informē Apdrošinātāju, iesniedzot Apdrošinātājam paziņojumu par atteikuma tiesību izmantošanu personīgi vai nosūtot to pa pastu uz Apdrošinātāja filiāles juridisko adresi. Apdrošinātājs pieņem lēmumu par apdrošināšanas līguma izbeigšanu, pamatojoties uz minēto Apdrošinājuma ņēmēja pieteikumu par atteikuma tiesību izmantošanu.

X nodaļa. Starptautisko sankciju izņēmumi

10.1. Apdrošinātājs nesedz zaudējumus, kā arī apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta gadījumā, ja tas ir pretrunā ar jebkādām, tajā skaitā tirdzniecības un ekonomiskām sankcijām, aizliegumiem vai ierobežojumiem, kas noteikti ar Apvienoto Nāciju Organizācijas rezolūcijām vai Eiropas Savienības tiesību aktiem, vai atbilstoši Latvijas Republikas normatīvajiem aktiem noteiktām nacionālām sankcijām. Minētais izņēmums attiecināms arī uz tirdzniecības vai ekonomiskām sankcijām, normatīvajiem aktiem vai tiesisko regulējumu, kas ieviests Apvienotajā Karalistē vai Amerikas Savienotajās Valstīs, ja vien tas nepārkāpj Latvijas Republikā piemērojamās tiesību normas.

10.2. Iestājoties jebkuram no šo noteikumu 10.1. punktā minētajiem gadījumiem apdrošināšanas līguma darbības laikā, Apdrošinātājs ir tiesīgs vienpusēji izbeigt apdrošināšanas līgumu, rakstiski informējot par to Apdrošinājuma ņēmēju.

XI nodaļa. Apdrošināšanas līguma izbeigšana

11.1. Apdrošināšanas līguma termiņš norādīts apdrošināšanas polisē. Apdrošināšanas līgumu var izbeigt pirms termiņa, Apdrošinājuma ņēmējam un Apdrošinātājam rakstiski vienojoties.

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

11.2. Apdrošinājuma ņēmējs ir tiesīgs vienpusēji atkāpties no noslēgtā apdrošināšanas līguma, rakstiski par to paziņojot Apdrošinātājam. Apdrošinātājs pieņem lēmumu par apdrošināšanas līguma izbeigšanu, pamatojoties uz saņemto Apdrošinājuma ņēmēja paziņojumu par atkāpšanos no līguma.

11.3. Apdrošināšanas līgums var tikt izbeigts Apdrošināšanas līguma likuma, noziedzīgi iegūtu līdzekļu legalizācijas un terorisma un profilerācijas finansēšanas novēršanas jomu regulējošos normatīvajos aktos noteiktajā kārtībā vai citos Latvijas Republikas normatīvajos aktos noteiktajos gadījumos.

11.4. Apdrošināšanas līgums var tikt izbeigts speciālajos apdrošināšanas noteikumos paredzētajos gadījumos, ja tādi ir noteikti.

11.5. Ja pretēji apdrošināšanas līguma noteikumiem apdrošināšanas prēmijas samaksa nav bijusi pilnīga, Apdrošinātājs var vienpersoniski izbeigt apdrošināšanas līguma darbību. Pirms apdrošināšanas līguma izbeigšanas Apdrošinātājs nosūta Apdrošinājuma ņēmējam rakstisku paziņojumu par nepilnīgu apdrošināšanas prēmijas samaksu un uzaicina samaksāt atbilstoši apdrošināšanas līguma noteikumiem nesamaksāto apdrošināšanas prēmiju, un norāda samaksas termiņu un nesamaksāšanas sekas. Apdrošinātāja nosūtītajā paziņojumā noteiktais samaksas termiņš nevar būt mazāks par 15 dienām, skaitot no paziņojuma nosūtīšanas dienas. Ja Apdrošinājuma ņēmējs paziņojuma noteiktajā termiņā un apmērā nesamaksā apdrošināšanas prēmiju, Apdrošinātājs izbeidz apdrošināšanas līgumu.

11.6. Apdrošinātājam ir tiesības mainīt apdrošināšanas līguma apdrošināšanas prēmijas apmērus, ja tiek mainīti Latvijas Republikas normatīvajos aktos noteiktie obligātie atskaitījumi. Apdrošinātājam ir jāinformē Apdrošinājuma ņēmējs par apdrošināšanas līguma apdrošināšanas prēmijas izmaiņām ne vēlāk kā 30 (trīsdesmit) dienas pirms izmaiņu spēkā stāšanās datuma.

XII nodaļa. Informācijas konfidencialitāte un personas datu apstrāde

12.1. Apdrošinātājs saskaņā ar apdrošināšanas līgumu un spēkā esošajiem normatīvajiem aktiem nodrošina par Apdrošinājuma ņēmēju un Apdrošināto saņemtās informācijas konfidencialitāti, izņemot gadījumus, kad normatīvajos aktos paredzēta šādas konfidenciālas informācijas nodošana trešajām personām.

12.2. Apdrošinātājs veic personas datu apstrādi saskaņā ar apdrošināšanas līgumu, spēkā esošajiem normatīvajiem aktiem un Apdrošinātāja Privātuma politiku, kas ir pieejama Apdrošinātāja tīmekļvietnē xxx.xxxx.xx, sadaļā Privātuma politika, un Apdrošinātāja pārdošanas vietās. Apdrošinātāja Privātuma politika var tikt nosūtīta Apdrošinājuma ņēmējam pēc tā pieprasījuma. Apdrošinājuma ņēmējam ir pienākums informēt par Apdrošinātāja Privātuma politiku tās personas, kuru datus Apdrošinājuma ņēmējs nodod Apdrošinātājam.

12.3. Apdrošinājuma ņēmējam ir pienākums pirms apdrošināšanas līguma noslēgšanas iepazīties ar Apdrošinātāja Privātuma politiku, kā arī informēt par tās saturu personas, kuru datus Apdrošinājuma ņēmējs nodod Apdrošinātājam.

XIII nodaļa. Sūdzību un strīdu izskatīšanas kārtība

13.1. Sūdzību par apdrošināšanas līguma noteikumiem neatbilstošu pakalpojumu, ko Apdrošinājuma ņēmējs, Apdrošinātais vai cita persona, kurai ir tiesības pretendēt uz apdrošināšanas atlīdzību, sagatavo un iesniedz Apdrošinātājam atbilstoši šo noteikumu 8.1. un 8.2. punktā noteiktajām prasībām, Apdrošinātājs izskata un sniedz atbildi 20 (divdesmit) dienu laikā no tās saņemšanas dienas.

13.2. Ar apdrošināšanas līgumu saistītie strīdi tiek risināti sarunu ceļā.

13.3. Ja strīdu nav iespējams atrisināt, savstarpēji vienojoties, Apdrošinājuma ņēmējam, Apdrošinātajam vai Labuma guvējam – fiziskām personām – noteiktajos gadījumos ir tiesības vērsties ar iesniegumu ārpustiesas izskatīšanai šādās iestādēs:

13.3.1. Latvijas Apdrošinātāju asociācijas ombuds – apdrošināšanas veidi, par kuriem var vērsties Latvijas Apdrošinātāju asociācijas ombudā, ir norādīti Latvijas Apdrošinātāju asociācijas ombuda tīmekļvietnē, sadaļā: xxxx://xxx.xxx.xx/xxxxxxxxx/xxxxxx/. Kārtība, kādā Latvijas Apdrošinātāju asociācijas ombuds izskata apdrošinātāju klientu sūdzības, kā arī sūdzības pieteikuma veidlapa ir pieejama Latvijas Apdrošinātāju asociācijas oficiālajā tīmekļa vietnē xxx.xxx.xx .

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

13.3.2. Patērētāju tiesību aizsardzības centrs (PTAC) – par patērētāja tiesību pārkāpumiem, par kuriem nav paredzēts iesniegt sūdzību ombudā. Papildinformācija ir pieejama Patērētāju tiesību aizsardzības centra oficiālajā tīmekļvietnē xxx.xxxx.xxx.xx.

13.4. Par Apdrošinātāja pieņemtā lēmuma atbilstību normatīvo aktu prasībām sūdzību var iesniegt Finanšu un kapitāla tirgus komisijai (FKTK).

13.5. Ja vienošanās netiek panākta, strīdi tiek nodoti izskatīšanai Latvijas Republikas tiesu instancēs Latvijas Republikas normatīvajos aktos noteiktajā kārtībā.

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle

ERGO dzīvības apdrošināšanas noteikumi Nr. SDZ-01-2022

SATURA RĀDĪTĀJS:

1. Apdrošināšanas objekts 2

2. Apdrošināšanas gadījumi 2

3. Gadījumi, kas netiek apdrošināti (izņēmumi) 2

4. Apdrošinājuma summa un apdrošināšanas atlīdzības 2

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

5. Apdrošināšanas atlīdzība 2

Šie ERGO Dzīvības apdrošināšanas noteikumi NR. SDZ-01-2022 tiek piemēroti kopā ar ERGO vispārīgajiem apdrošināšanas noteikumiem.

1. Apdrošināšanas objekts

1.1. Apdrošināšanas objekts ir Apdrošinātā dzīvība.

2. Apdrošināšanas gadījumi

2.1. Apdrošināšanas gadījums ir Apdrošinātās personas nāve, kas iestājas apdrošināšanas līguma darbības laikā, izņemot gadījumus, kas paredzēti šo noteikumu nodaļas 3.1. punktā.

2.2. Ja tiesa vai cita institūcija pasludina Apdrošināto par mirušu, to uzskata par apdrošināšanas gadījumu, ja Apdrošinātā nāves datums, ko paziņojusi attiecīgā institūcija, ietilpst apdrošināšanas līguma darbības laikā. Ja tiesa vai cita institūcija paziņo, ka Apdrošinātais ir bez vēsts pazudis, tas netiek uzskatīts par apdrošināšanas gadījumu.

3. Gadījumi, kas netiek apdrošināti (izņēmumi)

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

3.1. Gadījumi, kas netiek apdrošināti un apdrošināšanas atlīdzība netiek maksāta:

a) ja apdrošināšanas līguma darbības pirmo divu gadu laikā Apdrošinātais izdara pašnāvību;

b) ja Apdrošinātā nāve iestājas saistībā ar aktīvu vai pasīvu dalību karadarbībā, masu nemieros vai radioaktīvo saindēšanos, radioaktīvo piesārņojumu, kodolenerģijas ietekmē.

4. Apdrošinājuma summa un apdrošināšanas atlīdzības

4.1. Apdrošinājuma summas apmērs ir norādīts apdrošināšanas polisē, un tas var būt mainīgs katrā apdrošināšanas gadā.

4.2. Ja apdrošināšanas līguma darbības laikā iestājas Apdrošinātā nāve, kas ir apdrošināšanas gadījums, tad polisē norādītajam Labuma guvējam tiek izmaksāta apdrošināšanas atlīdzība. Apdrošināšanas atlīdzība ir apdrošinājuma summa, kas ir noteikta apdrošināšanas līgumā apdrošināšanas gadījuma iestāšanās brīdī. Iestājoties apdrošināšanas līguma beigu termiņam, apdrošināšanas atlīdzības izmaksa nav paredzēta.

4.3. Ja apdrošinājuma summa tiek palielināta, bet Apdrošinātā persona izdara pašnāvību pirmajos divos gados pēc apdrošinājuma summas palielināšanas, tad, izņemot šo noteikumu 3.1. nodaļas a) punktā paredzēto gadījumu, maksājamā apdrošinājuma summa ir vienāda ar apdrošinājuma summu, kas bija spēkā pirms tās palielināšanas.

5. Apdrošināšanas atlīdzība

5.1. Lai pieņemtu lēmumu par apdrošināšanas atlīdzības izmaksu Apdrošinātā nāves gadījumā, Apdrošinātājam ir jāiesniedz šādi dokumenti:

5.1.1. Apdrošinātā miršanas apliecības kopija, uzrādot oriģinālu vai tās notariāli apstiprinātu kopiju;

5.1.2. ārsta vai attiecīgās institūcijas izsniegts dokuments par Apdrošinātā nāves cēloni;

5.1.3. tiesas vai citas institūcijas izdoti dokumenti, kas apliecina Labuma guvēja tiesības uz apdrošināšanas atlīdzību (mantiniekiem – mantojuma apliecība, spēkā stājies tiesas spriedums);

5.1.4. citi dokumenti pēc Apdrošinātāja pieprasījuma.

5.2. Par Apdrošinātā nāves gadījumu jāpaziņo Apdrošinātājam, tiklīdz tas ir iespējams.

5.3. Visus ar apliecinošo dokumentu saņemšanu saistītos izdevumus, kā arī izdevumus, kas saistīti ar pierādījumu iegūšanu, sedz persona, kura ir pieprasījusi apdrošināšanas atlīdzību.

5.4. Apdrošinātājam ir tiesības samazināt vai neizmaksāt Apdrošināšanas atlīdzību, ja pirms Apdrošināšanas līguma noslēgšanas, kā arī, veicot izmaiņas Apdrošinājuma segumā polises darbības laikā, Apdrošinātais sniedzis nepilnīgu vai nepatiesu informāciju par savu veselības stāvokli.

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle

ERGO invaliditātes apdrošināšanas noteikumi Nr. SNI-01-2022

SATURA RĀDĪTĀJS:

1. Apdrošināšanas objekts 2

2. Apdrošināšanas gadījumi 2

3. Gadījumi, kas netiek apdrošināti (izņēmumi) 2

4. Apdrošinājuma summa 2

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

5. Apdrošināšanas atlīdzība 3

Šie ERGO Invaliditātes apdrošināšanas noteikumiNR. SNI-01-2022 tiek piemēroti kopā ar ERGO vispārīgajiem apdrošināšanas noteikumiem.

1. Apdrošināšanas objekts

1.1. Apdrošināšanas objekts ir Apdrošinātā pilnīgs un neatgriezenisks darbaspēju zudums.

2. Apdrošināšanas gadījumi

2.1. Apdrošināšanas gadījums ir I invaliditātes grupas piešķiršana dažādu funkciju traucējumu rezultātā (pilnīgs darbaspēju zudums), ja tā iestājusies apdrošināšanas perioda darbības laikā un noteikta nepārtraukti vismaz uz 12 mēnešiem. Invaliditātes grupu nosaka Latvijas Republikas Veselības un darbspēju ekspertīzes ārstu valsts komisija.

2.2. Gadījumā, ja mainās darbaspēju noteikšanas metodoloģija Latvijas Republikā, novērtējot apdrošināšanas gadījumu, Apdrošinātājs vadās pēc grozītās metodoloģijas.

3. Gadījumi, kas netiek apdrošināti (izņēmumi)

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

3.1. Darbaspēju zudums netiek uzskatīts par apdrošināšanas gadījumu un Apdrošinātājam nav pienākuma maksāt apdrošināšanas atlīdzību, ja slimību un/vai negadījumu sekas radījušas Apdrošinātā darbaspēju zudumu, kad:

a) tas noticis militāru darbību, karastāvokļa vai kritiska stāvokļa ieviešanas, iekšēju nemieru, sacelšanās, dumpju, darbinieku streiku, lokautu, apcietinājumu un aizturēšanas rezultātā, ko radījušas valsts iestādes un amatpersonas, militārais dienests vai piedalīšanās miera uzturēšanas misijā;

b) tas radies laikā, kad Apdrošinātais iesaistījies noziedzīgā nodarījumā vai gatavojies tajā iesaistīties, un/vai iesaistījies citās darbībās, kas ir pretrunā tiesību aktiem;

c) saistībā ar Apdrošinātā iesaistīšanos bīstamos sporta veidos vai aktīvajā atpūtā: ekstrēmie sporta veidi, cīņas sports, aviācijas sporta veidi gaisā (tajā skaitā lēcieni ar izpletni, planēšana, gaisa baloni, mazi lidaparāti, lidojumi ar paraplānu utt.), niršana dziļāk par 40 m un citas ekstrēmas niršanas, alpīnisms, kalnos kāpšana, ārpustrašu slēpošana, snovbords, bobslejs, auto un motociklu sacīkstes (tajā skaitā ātrumsacīkstes, ūdensmotosports), gumijlēkšana, lidošana ar deltaplānu utt., ja vien apdrošināšanas līgumā puses nav vienojušās citādi;

d) apzināta slimības vai spēku zuduma izraisīšana, apzināta sevis sakropļošana, pašnāvības mēģinājums;

e) Apdrošinātā bezdarbība, ar kuru tas apzināti ir izraisījis Apdrošinātā pilnīgu un neatgriezenisku darbaspēju zudumu;

f) radioaktīvs starojums (izņemot, ja apstarošana tiek veikta ārstēšanas nolūkā, kuru noteicis ārsts, vai tā notiek ārsta uzraudzībā);

g) izraisījusi alkohola, narkotiku vai medikamentu lietošana;

h) HIV infekcija, AIDS.

3.2. Darbaspēju zudums netiek uzskatīts par apdrošināšanas gadījumu, ja darbaspēju zudums noteikts pirmajos 6 mēnešos no Apdrošināšanas perioda sākuma (ja Apdrošinājuma ņēmējs ir juridiska persona, kas apdrošina savus darbiniekus, tad pirmajos 3 mēnešos pēc grupas līguma noslēgšanas, ja līgumā nav paredzēts citādi), izņemot gadījumus, kas notikuši nelaimes gadījuma rezultātā (ar nosacījumu, ka nelaimes gadījums ir noticis Apdrošināšanas līguma darbības laikā). Nelaimes gadījums ir notikums, kurā Apdrošinātajam pret viņa gribu tiek nodarīts kaitējums, ārējam spēkam negaidīti iedarbojoties uz viņa ķermeni.

4. Apdrošinājuma summa

4.1. Apdrošinājuma summa par darbaspēju zuduma apdrošināšanu ir norādīta apdrošināšanas polisē

4.2. Ja ir izmaksāta apdrošināšanas atlīdzība par Apdrošinātā darbaspēju zudumu kā apdrošināšanas gadījumu, šīs personas darbaspēju zuduma apdrošināšana beidzas.

5. Apdrošināšanas atlīdzība

5.1. Par pilnīgu Apdrošinātā darbaspēju zudumu jāziņo Apdrošinātājam 30 (trīsdesmit) dienu laikā kopš brīža, kad Veselības un darbspēju ekspertīzes ārstu valsts komisija ir pieņēmusi lēmumu par invaliditātes piešķiršanu.

Pieprasot apdrošināšanas atlīdzību, jāiesniedz Apdrošinātājam šādi dokumenti, kuru sagatavošanas izdevumus apmaksā apdrošināšanas atlīdzības pieprasītājs:

- rakstisks iesniegums par apdrošināšanas gadījuma iestāšanos;

- invaliditātes apliecības kopija;

- Latvijas Republikas Veselības un darbspēju ekspertīzes ārstu valsts komisijas lēmums par piešķirto invaliditāti;

- citi dokumenti pēc Apdrošinātāja pieprasījuma.

5.2. Apdrošināšanas gadījumā Apdrošinātājs izmaksā apdrošināšanas atlīdzību Apdrošinātajam, ja vien apdrošināšanas līgumā puses nav vienojušās citādi.

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

5.3. Ja Apdrošinājuma ņēmējs ir fiziska persona un Apdrošinājuma summa tiek palielināta, un Apdrošinātajai personai darbaspēju zudums tiek noteikts pirmajos 6 mēnešos pēc Apdrošinājuma summas palielinājuma dienas (ja Apdrošinājuma ņēmējs ir juridiska persona, kas apdrošina savus darbiniekus, tad pirmajos 3 mēnešos pēc grupas līguma noslēgšanas, ja līgumā nav paredzēts citādi), Apdrošināšanas atlīdzības apmērs būs Apdrošinājuma summa, kas bija spēkā līdz tās palielinājumam.

5.4. Ja tiesībsargājošās iestādes veic izmeklēšanu saistībā ar apdrošināšanas gadījuma iestāšanos un ir ierosināts kriminālprocess vai pastāv strīds par Labuma guvēja tiesībām, kurš tiek izskatīts civilprocesuālā kārtībā, Apdrošinātājam ir tiesības atlikt lēmumu attiecībā uz apdrošināšanas atlīdzību līdz šo procesu beigām.

5.5. Apdrošinātājam ir tiesības samazināt vai neizmaksāt Apdrošināšanas atlīdzību, ja pirms Apdrošināšanas līguma noslēgšanas, kā arī, veicot izmaiņas Apdrošinājuma segumā polises darbības laikā, Apdrošinātais sniedzis nepilnīgu vai nepatiesu informāciju par savu veselības stāvokli.

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle

ERGO vēža apdrošināšanas noteikumi Nr. SNV-01-2022

SATURA RĀDĪTĀJS:

1. Apdrošināšanas objekts 2

2. Apdrošinātā persona 2

3. Apdrošināšanas gadījums 2

4. Gadījumi, kas netiek apdrošināti 2

5. Apdrošinājuma summa un apdrošināšanas nosacījumi 3

6. Apdrošināšanas gadījuma paziņošanas procedūra 4

7. Apdrošināšanas atlīdzības noteikšanas procedūra 4

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

8. Apdrošināšanas līguma nosacījumu maiņa 4

Šie ERGO Vēža apdrošināšanas noteikumi NR. SNV-01-2022 tiek piemēroti kopā ar ERGO vispārīgajiem apdrošināšanas noteikumiem.

1. Apdrošināšanas objekts

1.1. Apdrošināšanas objekts ir Apdrošinātās personas veselība, kas saistīta ar ļaundabīgu audzēju - vēzi. Vēzis šo noteikumu izpratnē ir jebkurš ļaundabīgs audzējs.

2. Apdrošinātā persona

2.1. Apdrošinātā persona ir Apdrošināšanas līgumā norādītā persona.

2.2. Apdrošināšanas aizsardzība tiek nodrošināta (bet ne ilgāk kā līdz 18 gadu vecuma sasniegšanai) arī līgumā nenosauktiem Apdrošinātās personas nepilngadīgajiem un/vai adoptētajiem bērniem, kamēr vienam no vecākiem Apdrošināšanas līguma darbības laikā ir spēkā vēža apdrošināšana.

3. Apdrošināšanas gadījums

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

3.1. Apdrošinātās personas saslimšana ar vēzi, ja diagnozi apstiprina medicīniskie dokumenti - histoloģiskā izmeklējuma rezultāti un ir konstatēts ļaundabīgs process. Diagnozi apstiprina onkologs, hematologs vai patologs, tā atbilst Apdrošināšanas gadījuma vēža aprakstam, kas minēts līgumā, un šo noteikumu

3.2. līdz 3.3. punktam, izņemot gadījumus, kas norādīti šo noteikumu 4. punktā.

3.2. Preinvazīvs/agrīnas stadijas vēzis.

Vēzis, kura diagnoze ir histoloģiski apstiprināta un ko raksturo ļaundabīga šūnu augšana audzēja primārajā vietā, nebojājot bazālo membrānu un neizplatoties citos audos. Šāds vēzis ir:

- visas primārās karcinomas in situ saskaņā ar TNM klasifikāciju (AJCC), ko apstiprinājusi Amerikas Apvienotā vēža komiteja, un kas ir spēkā uz apdrošināšanas gadījuma datumu;

- ādas melanoma in situ, izņemot citas ādas vēža formas;

- primāra prostatas vēža T1aN0M0, T1bN0M0 vai T2aN0M0 stadijas – tikai radikālas prostatektomijas gadījumā;

- papillāra vai folikulāra vairogdziedzera vēža T1 stadija (x.xx. T1aN0M0 unT1bN0M0). Preinvazīvs/agrīnas stadijas vēzis neietver:

- labdabīgus audzējus, displāziju vai pirmsvēža slimības;

- jebkādu ādas vēzi, izņemot preinvazīvu melanomu in situ.

3.3.

3.3.1.

3.3.2.

3.3.3.

Invazīvs vēzis

Invazīvs ādas vēzis (izņemot melanomu in situ) – ādas bazālo šūnu un plakanšūnu karcinoma un dermatofibrosarkoma (šajā gadījumā tiek izmaksāti 10% no Apdrošinājuma summas).

Invazīvs vēzis – tam raksturīga nekontrolēta ļaundabīgo šūnu augšana un izplatīšanās audos, asinīs, asinsrades orgānos un limfātiskajā sistēmā, x.xx. ļaundabīga limfoma, ļaundabīgas kaulu smadzeņu slimības, leikēmija, ļaundabīga ģeneralizēta melanoma, Hodžkina slimība un mielodisplastiskais sindroms.

Invazīvs vēzis neietver:

- labdabīgus audzējus, displāziju vai pirmsvēža slimības;

- ādas bazālo šūnu un plakanšūnu karcinomu un dermatofibrosarkomu;

- karcinomu in situ;

- neinvazīvu ļaundabīgu vēzi;

- prostatas vēzi zemākā stadijā par T2bN0M0;

- papillāru vai folikulāru vairogdziedzera vēzi – zemākā stadijā par T2N0M0;

- īsto policitēmiju un primāro trombocitēmiju, nenoteiktas nozīmes monoklonālu gammopātiju.

4. Gadījumi, kas netiek apdrošināti

4.1. Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem, ja diagnoze ir:

4.1.1. noteikta pirmo 6 mēnešu laikā pēc Apdrošinātās personas vēža apdrošināšanas līguma sākuma, ja Apdrošinājuma ņēmējs ir fiziska persona;

4.1.2. noteikta pirmo 3 mēnešu laikā pēc vēža Apdrošināšanas līguma sākuma, ja Apdrošinājuma ņēmējs ir juridiska persona, kas apdrošina savus darbiniekus;

4.1.3. neatbilstoša šajos noteikumos minētajiem diagnostiskajiem kritērijiem audzēja šūnu un/vai vēža marķieru noteikšana asinīs, siekalās, fekālijās, urīnā vai citos ķermeņa šķidrumos, ja nav citu galīgu un klīniski apstiprinātu pierādījumu par ļaundabīgu onkoloģisku procesu;

4.1.4. radusies alkohola, narkotisko, toksisko, psihotropo vai citu psihoaktīvo vielu lietošanas rezultātā, kā arī medikamentu lietošanas intoksikācijas rezultātā, kurus nav izrakstījis ārsts;

4.1.5. radusies ar militārām darbībām saistītu notikumu rezultātā, kodolenerģijas, radioaktīvā starojuma dēļ (izņemot radioterapijas sekas);

4.1.6. ja Apdrošinātais ir inficēts ar HIV un/vai ir diagnosticēts AIDS;

4.1.7. Apdrošinātajai personai pirms Apdrošināšanas līguma noslēgšanas jau ir bijis diagnosticēts jebkura veida audzējs, leikēmija, limfoma, asiņojošs, sāpīgs, krāsu mainījis ādas veidojums vai dzimumzīme, resnās zarnas polipoze, iekaisīgās zarnu slimības (Krona slimība vai čūlains kolīts), policistiskā nieru slimība, labdabīgi krūts audzēji, azbestoze, jebkura veida hepatīts (izņemot A hepatītu), aknu ciroze (arī tad, ja Apdrošinātā persona pirms līguma noslēgšanas jau ir konsultējusies saistībā ar iepriekšminētajām slimībām). Ja apdrošinātā persona ir konsultējusies un slimība nav konstatēta, vai remisijas periods ir pagājis un Apdrošinātā persona ir izveseļojusies un iesniegusi Apdrošinātājam rakstisku informāciju (medicīnisko atzinumu un analīžu datus) pirms līguma noslēgšanas, tad šis punkts neattiecas uz stāvokli pēc līguma tiesību piešķiršanas.

5. Apdrošinājuma summa un apdrošināšanas nosacījumi

5.1. Apdrošinājuma summas ir norādītas Apdrošināšanas polisē.

5.2. Apdrošināšanas gadījuma rezultātā, atkarībā no noteiktās diagnozes tiek izmaksāta līgumā noteiktā Apdrošinājuma summa vai daļa no Apdrošinājuma summas saskaņā ar tabulu:

Apdrošināšanas gadījums

Atlīdzības % no apdrošinājuma summas

Invazīvs ādas vēzis (saskaņā ar sarakstu 3.3.1. punktā) 10%

Preinvazīvs/agrīnas stadijas vēzis (saskaņā ar sarakstu 3.2. punktā) Melanoma in situ

Primāras karcinomas in situ

Primārs prostatas vēzis

Papillārs vai folikulārs vairogdziedzera vēzis

Invazīvs vēzis

(saskaņā ar sarakstu 3.3.2. punktā), x.xx.

Ģeneralizēta melanoma

Apdrošinātās personas nepilngadīgs apgādājamais ir apdrošināts 50% apmērā no vecāku Apdrošinājuma summas, nepārsniedzot 25 000 EUR.

20%

100%

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

5.3. Gadījumā, ja Apdrošinātās personas (nepilngadīgās personas abi vecāki) katrs ir apdrošināts ar individuālajiem Apdrošināšanas līgumiem un līguma darbības laikā iestājas apdrošināšanas gadījums nepilngadīgajai personai, Apdrošinājuma summa ir 50% apmērā no katra vecāka apdrošināšanas līgumā norādītās apdrošinājuma summas, nepārsniedzot 25 000 EUR.

5.4. Katrai Apdrošinātajai personai vienu reizi tiek izmaksāta Apdrošināšanas atlīdzība par preinvazīvu/ agrīnas stadijas vēzi un vienu reizi par invazīvu ādas vēzi.

5.5. Ja iestājas Apdrošināšanas gadījums un tiek veikta Apdrošināšanas atlīdzības izmaksa par invazīvu vēzi, tad Apdrošināšanas līgums tiek pārtraukts. Tādā gadījumā vairs nav spēkā vēža apdrošināšana Apdrošinātās personas nepilngadīgajiem apgādājamajiem.

5.6. Ja Apdrošinājuma ņēmējs ir fiziska persona un Apdrošinājuma summa tiek paaugstināta, un Apdrošinātajai personai vēzis tiek diagnosticēts pirmajos 6 mēnešos pēc Apdrošinājuma summas pieauguma dienas, Apdrošināšanas atlīdzības apmērs būs Apdrošinājuma summa, kas bija spēkā līdz tās paaugstinājumam, ja Apdrošināšanas līgums nenosaka citādi.

5.7. Ja Apdrošinājuma ņēmējs ir juridiska persona, kas apdrošina savus darbiniekus, un Apdrošinājuma summa tiek paaugstināta, un Apdrošinātajai personai vēzis tiek diagnosticēts pirmajos 3 mēnešos pēc Apdrošinājuma summas pieauguma dienas, Apdrošināšanas atlīdzības apmērs būs Apdrošināšanas summa, kas bija spēkā līdz tās paaugstinājumam, ja Apdrošināšanas līgums nenosaka citādi.

5.8. Ja vēzis tiek diagnosticēts pirmajos 6 mēnešos (ja Apdrošinājuma ņēmējs ir juridiska persona, kas apdrošina savus darbiniekus, tad pirmajos 3 mēnešos pēc grupas līguma noslēgšanas, ja līgumā nav paredzēts citādi) pēc Apdrošinātās personas Apdrošināšanas līguma spēkā stāšanās un atbilstoši diagnozēm personu nevar apdrošināt, Apdrošinātājam jāatmaksā par šo Apdrošināto personu samaksātā prēmijas summa un šīs personas Apdrošināšanas aizsardzība zaudē spēku.

5.9. Ja Apdrošinātā persona nomirst, tad attiecībā uz šo personu un tās nepilngadīgajiem apgādājamajiem ar Apdrošinātās personas nāves brīdi beidzas visa Apdrošināšanas aizsardzība, kuru paredzēja Apdrošināšanas līgums.

6. Apdrošināšanas gadījuma paziņošanas procedūra

6.1. Noteikumos minēto diagnožu gadījumā Apdrošinātajai personai jāiesniedz:

6.1.1. atlīdzības pieteikums par noteikto diagnozi, izmantojot Apdrošinātāja apstiprinātu veidlapu;

6.1.2. veselības aprūpes iestāžu dokumenti ar apstiprinātu vēža diagnozi, apraksts ar anamnēzi, veiktajām operācijām un nepieciešamās ārstēšanās apraksts;

6.1.3. citi Apdrošinātāja pieprasīti dokumenti, kas saistīti ar Apdrošināšanas gadījuma apstākļu noskaidrošanu un/vai kas saistīti ar izmaksājamās Apdrošināšanas atlīdzības apmēra noteikšanu.

6.2. Saskaņā ar 6.1. punktu nepieciešamās Apdrošināšanas gadījuma dokumentācijas izmaksas sedz persona, kura pretendē uz Apdrošināšanas atlīdzību.

6.3. Par noteikto diagnozi Apdrošinātājam rakstiski jāpaziņo 30 dienu laikā no tās diagnosticēšanas dienas

7. Apdrošināšanas atlīdzības noteikšanas procedūra

7.1. Vēža apdrošināšanas gadījumā Apdrošinātājs izmaksā Apdrošināšanas atlīdzību Apdrošinātajai personai, ja vien Apdrošināšanas līgumā nav noteikts citādi.

7.2. Apdrošinātājs izmaksā Apdrošināšanas atlīdzību 30 dienu laikā no dienas, kad saņemta visa informācija, kas ir svarīga Apdrošināšanas gadījuma fakta, tā apstākļu un seku noskaidrošanai (x.xx. papildu informācija no tiesībsargājošajām iestādēm, veselības aprūpes iestādēm utt.). Gadījumos, kad notiek tiesībsargājošo iestāžu izmeklēšana vai ir uzsākta tiesas procedūra, Apdrošinātājam jāatliek lēmums par Apdrošināšanas atlīdzību līdz izmeklēšanas vai tiesas procedūras beigām un citos likumā noteiktos gadījumos.

7.3. Apdrošinātājam ir tiesības samazināt vai neizmaksāt Apdrošināšanas atlīdzību, ja pirms Apdrošināšanas līguma noslēgšanas, kā arī veicot izmaiņas Apdrošinājuma segumā polises darbības laikā Apdrošinātais sniedzis nepilnīgu vai nepatiesu informāciju par savu veselības stāvokli.

8. Apdrošināšanas līguma nosacījumu maiņa

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

8.1. Ņemot vērā medicīnas zinātnes attīstību un saslimstības biežuma izmaiņas, Apdrošinātājam ir tiesības vienpusēji mainīt slimību definīcijas un/vai diagnostiskos kritērijus. Apdrošinātājam ir tiesības grozīt apdrošināšanas nosacījumus, brīdinot par to Apdrošinājuma ņēmēju ne mazāk kā 30 dienas pirms plānotā apdrošināšanas nosacījumu maiņas datuma. Ja Apdrošinājuma ņēmējs 30 dienu laikā nepiekrīt šiem apdrošināšanas nosacījumu grozījumiem, pēc plānotā apdrošināšanas nosacījumu maiņas datuma apdrošināšana tiek izbeigta.

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle

ERGO kritisko saslimšanu

apdrošināšanas noteikumi Nr. SKS-01-2022

SATURA RĀDĪTĀJS:

1. Apdrošināšanas objekts 2

2. Apdrošinātā persona 2

3. Apdrošināšanas gadījums 2

4. Gadījumi, kas netiek apdrošināti, un personas, kuras nav apdrošināmas 2

5. Apdrošinājuma summa 3

6. Kritisko slimību saraksts un diagnosticēšanas kritēriji 3

7. Apdrošināšanas atlīdzības apmēra noteikšanas kārtība 13

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

8. Apdrošināšanas līguma grozījumi 14

Šie ERGO KRITISKO SASLIMŠANU APDROŠINĀŠANAS NOTEIKUMI NR. SKS-01-2022 tiek piemēroti kopā ar ERGO

vispārīgajiem apdrošināšanas noteikumiem.

1. Apdrošināšanas objekts

1.1. Apdrošināšanas objekts ir Apdrošinātā veselība, kas saistīta ar kritisko saslimšanu.

1.2. Kritisko saslimšanu saraksts ir pieejams šo noteikumu 6. punktā. Apdrošināšanas polise norāda, kurš kritisko saslimšanu Apdrošināšanas variants attiecas uz Apdrošināto un uz kādu Apdrošināšanas periodu ir spēkā Apdrošinājuma segums.

2. Apdrošinātā persona

2.1. Apdrošinātā persona ir Apdrošināšanas līgumā norādītā persona no 18 gadu vecuma, ja vien Apdrošināšanas līgums nenosaka citādi.

3. Apdrošināšanas gadījums

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

3.1. Apdrošināšanas gadījums ir Apdrošinātā kritiskā saslimšana, kas diagnosticēta un apstiprināta apdrošināšanas darbības laikā un atbilst kritisko saslimšanu sarakstam, kurš norādīts Apdrošināšanas līgumā un šo noteikumu 6. punktā, un kritērijiem šo slimību diagnosticēšanai.

4. Gadījumi, kas netiek apdrošināti, un personas, kuras nav apdrošināmas

4.1. Apdrošināšanas atlīdzība netiek maksāta, ja:

a) diagnoze neatbilst visiem kritiskās saslimšanas diagnosticēšanas kritērijiem, kas ir norādīti šo noteikumu 6. punktā;

b) kritiskā saslimšana diagnosticēta pirmajās 90 dienās no kritisko saslimšanu apdrošināšanas sākuma datuma, kas ir norādīts Apdrošināšanas polisē;

c) kritiskā saslimšana parādījās kodolenerģijas seku dēļ (izņemot radioterapijas sekas);

d) kritisko saslimšanu izraisīja Apdrošinātā trauma, kas saistīta ar Apdrošinātā apzinātu, tīšu sava veselības stāvokļa pasliktināšanu vai sevis pašsakropļošanu, vai viņam mēģinot izdarīt pašnāvību;

e) kritisko saslimšanu izraisīja Apdrošinātā trauma, kas saistīta ar Apdrošinājuma ņēmēja vai Labuma guvēja apzinātām, tīšām darbībām (rīcībām, kas veiktas tieši vai netieši) Apdrošinātā veselības stāvokļa pasliktināšanai vai sakropļojumam;

f) kritiskās saslimšanas cēlonis ir Apdrošinātā iesaistīšanās noziedzīgā nodarījumā vai gatavojoties to veikt, vai no citām darbībām, kas ir pretrunā tiesību aktiem;

g) kritiskā saslimšana radās militāru darbību, karastāvokļa vai kritiska stāvokļa ieviešanas, iekšēju nemieru, sacelšanās, dumpju, darbinieku streiku, lokautu, apcietinājumu un aizturēšanas rezultātā, ko radījušas valsts iestādes un amatpersonas, militārais dienests vai piedalīšanās miera uzturēšanas misijā;

h) kritiskā saslimšana radās alkohola, narkotiku, toksisko, psihotropo vai citu psihoaktīvo vielu vai zāļu lietošanas intoksikācijas rezultātā, kuras nebija izrakstījis ārsts;

i) kritiskā saslimšana radās pēc Apdrošinātā iesaistīšanās bīstamos sporta veidos vai aktīvā atpūtā: ekstrēmie sporta veidi, cīņas sports, aviācijas sporta veidi gaisā (tajā skaitā lēcieni ar izpletni, planēšana, gaisa baloni, mazi lidaparāti, lidojumi ar paraplānu u.c.), niršana dziļāk par 40 m un citas esktrēmas niršanas, alpīnisms, kalnos kāpšana, ārpustrašu slēpošana, snovbords, bobslejs, auto un motociklu sacīkstes (tajā skaitā ātrumsacīkstes, ūdensmotosports), gumijlēkšana, lidošana ar deltaplānu u.c., ja vien Apdrošināšanas līgumā puses nav vienojušās citādi;

j) Apdrošinātajam diagnosticēts jebkurš audzējs, ja Apdrošinātais ir inficēts ar HIV un/vai ir diagnosticēts AIDS;

k) ja Apdrošināšanas atlīdzības izmaksas nogaidīšanas periodā, kas ir 90 dienas no Apdrošināšanas gadījuma iestāšanās brīža, iestājas Apdrošinātās personas nāve, šie saslimšanas gadījumi netiek uzskatīti par Apdrošināšanas gadījumu. Šis punkts attiecas uz 6.2.2.–6.2.39. punktā minētajām kritiskajām slimībām.

4.2. Šādas personas nav apdrošināmas ar kritisko saslimšanu apdrošināšanu:

- personas, kas slimo vai slimoja ar šajos noteikumos 6. punktā minētajām kritiskām saslimšanām;

- personas, kas ir inficētas ar HIV un/vai kam ir diagnosticēts AIDS;

- personas, kas slimo ar aterosklerozi, cukura diabētu, hroniski smagām asins, aknu, nieru vai plaušu slimībām;

- personas ar garīgās veselības traucējumiem un personas ar hroniski smagiem nervu sistēmas traucējumiem;

- personas, kas izmanto apdullinošas, toksiskas, narkotiskas, psihotropas vielas, prekursorus vai zāles bez medicīniskām indikācijām un ārsta norādījuma;

- personas, kas apmeklē speciālās izglītības iestādes1 , vai tie, kas izcieš sodu ieslodzījuma vietā, un personas, kas pakļautas piespiedu medicīniskajai palīdzībai.

1Speciālās izglītības iestādes

Iestādes, kas piedāvā speciālo izglītības programmu izglītojamiem ar redzes traucējumiem, dzirdes traucējumiem, garīgās veselības traucējumiem, garīgās attīstības traucējumiem, smagiem garīgās attīstības traucējumiem vai vairākiem smagiem attīstības traucējumiem un jauktiem attīstības traucējumiem.

5. Apdrošinājuma summa

5.1. Kritisko saslimšanu Apdrošinājuma summām, par kurām Līgumslēdzējas puses vienojušās Apdrošināšanas līgumā, jābūt norādītām Apdrošināšanas polisē.

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

5.2. Paziņojot par Apdrošinātā kritisko saslimšanu kā Apdrošināšanas gadījumu, šai personai jāizmaksā kritiskās saslimšanas Apdrošinājuma summa. Apdrošinājuma summa saskaņā ar katras Apdrošinātās personas apdrošināšanu ir jāizmaksā tikai vienreiz neatkarīgi no kritisko saslimšanu skaita un to atkārtošanās. Saskaņā ar Apdrošinātāja atzinumu par Apdrošinātā kritisko saslimšanu šīs personas kritisko saslimšanu apdrošināšana beidzas

5.3. Šo noteikumu 5.2. punkts ir spēkā, izņemot Apdrošināšanas gadījumu sakarā ar 6.4.1. punktā minēto kritisko saslimšanu.

6. Kritisko slimību saraksts un diagnosticēšanas kritēriji

6.1. Apdrošināšanas segums ir atkarīgs no Apdrošināšanas līgumā izvēlētajiem Apdrošināšanas variantiem (A1, B4 vai C39).

6.2. Apdrošināšanas segums atkarībā no Apdrošināšanas varianta:

A1 – vēža apdrošināšana saskaņā ar šo noteikumu 6.4.1. punktu;

B4 – vēža apdrošināšana un 3 (trīs) kritiskās saslimšanas saskaņā ar šo noteikumu 6.4.1.–6.4.4. punktu;

C39 - vēža apdrošināšana un 38 (trīsdesmit astoņas) kritiskās saslimšanas saskaņā ar šo noteikumu 6.4.1.–

6.4.39. punktu.

6.3. Kritisko slimību saraksts:

• vēzis;

• miokarda infarkts (sirdslēkme);

• galvas smadzeņu insults;

• multiplā skleroze;

• koronāro artēriju šuntēšanas operācija;

• termināla nieru mazspēja;

• ekstremitāšu funkciju zaudēšana;

• pilnīgs redzes zudums;

• orgānu vai kaulu smadzeņu transplantācijas operācija;

• sirds vārstuļa operācija;

• aortas operācija;

• Alcheimera slimība (pirms 65 gadu vecuma);

• labdabīgs galvas smadzeņu audzējs;

• kurlums;

• runas spēju zudums;

• trešās pakāpes apdegumi;

• idiopātiskā Parkinsona slimība (pirms 65 gadu vecuma);

• pastāvīgs veģetatīvs stāvoklis;

• aplastiskā anēmija;

• primārā kardiomiopātija;

• aknu mazspēja;

• hroniska plaušu slimība;

• smaga galvas trauma;

• ekstremitāšu zudums;

• akūts virālais encefalīts;

• fulminants virālais hepatīts;

• motoro neironu slimība;

• bakteriālais meningīts;

• muskulārā distrofija;

• primāra pulmonālā hipertensija;

• nekrotizējošs fascīts;

• smags reimatoīdais artrīts;

• koma;

• sporādiska Kreicfelda-Jakoba slimība;

• sistēmiskā sarkanā vilkēde;

• sistēmiskā skleroze (sklerodermija);

• HIV infekcija, kas radusies asins transfūzijas rezultātā;

• HIV infekcija, kas iegūta darbā atbilstošā profesijā;

• hronisks pankreatīts.

6.4. Kritisko slimību definīcijas un to diagnosticēšanas kritēriji

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

6.4.1. Vēzis

Apdrošināšanas nosacījumi ir saskaņā ar “ERGO vēža apdrošināšanas noteikumiem”.

6.4.2. Miokarda infarkts (sirdslēkme)

Miokarda infarkts ir sirds audu bojāeja ilgstoša asinsrites nosprostojuma dēļ. Saskaņā ar šo definīciju par miokarda infarktu liecina sirds biomarķieru (troponīna vai CKMB) līmeņa paaugstināšanās un/vai pazemināšanās līdz miokarda infarkta diagnostiskam līmenim un vismaz divi no šiem kritērijiem:

- išēmijas simptomi (piemēram, sāpes krūškurvī);

- pārmaiņas elektrokardiogrammā (EKG), kas liecina par jaunu išēmiju (jaunas ST-T pārmaiņas vai jauna Hisa kūlīša kreisā zara blokāde);

- patoloģiski Q zobi EKG.

Diagnoze jāapstiprina konsultantam – kardiologam.

Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem:

- akūts koronārs sindroms (stabila vai nestabila stenokardija);

- troponīna līmeņa paaugstināšanās bez atklātām išēmiskas sirds slimības izpausmēm (piemēram, miokardīts, stresa izraisīta kardiomiopātija, sirds kontūzija, plaušu embolija, zāļu toksicitāte);

- miokarda infarkts normālu koronāro artēriju gadījumā vai koronāru vazospazmu dēļ, miokarda tiltiņš vai ļaunprātīga zāļu lietošana;

- miokarda infarkts 14 dienu laikā pēc koronārās angioplastijas vai šuntēšanas operācijas.

6.4.3. Galvas smadzeņu insults

Galvas smadzeņu audu bojāeja akūtu cerebrovaskulāru traucējumu dēļ, ko izraisa intrakraniāla tromboze vai asiņošana (arī subarahnoidāla asiņošana), vai embolija no ekstrakraniāla avota ar:

- akūtu jaunu neiroloģisku simptomu rašanos;

- jauniem objektīviem neiroloģiskiem traucējumiem, kas konstatēti klīniskās izmeklēšanas laikā. Neiroloģiskajiem traucējumiem jāsaglabājas ilgāk nekā trīs mēnešus pēc diagnozes noteikšanas datuma.

Diagnoze jāapstiprina konsultantam – neirologam – un jāapliecina ar attēldiagnostikas atradēm. Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem:

- tranzitora išēmijas lēkme (TIL) un ilgstošs atgriezenisks išēmisks neiroloģisks deficīts (IAIND);

- traumatisks galvas smadzeņu audu vai asinsvadu bojājums;

- neiroloģisks deficīts vispārējas hipoksijas, infekcijas, iekaisuma slimības, migrēnas vai medicīniskas iejaukšanās dēļ;

- nejaušas attēldiagnostikas atrades (DT vai MR izmeklējumā) bez pārliecinošiem klīniskajiem simptomiem;

- redzes nerva vai tīklenes, vai vestibulārā aparāta audu nāve.

6.4.4. Multiplā skleroze

Noteikta multiplās sklerozes diagnoze, kuru ir apstiprinājis konsultants – neirologs – un kura atbilst visiem tālāk uzskaitītajiem kritērijiem:

- esoši motorās vai jušanas funkcijas klīniskie traucējumi, kam ir jābūt nepārtrauktiem vismaz 6 mēnešus;

- veicot magnētiskās rezonanses izmeklēšanu (MRI), jābūt konstatētiem vismaz diviem izkaisītajai sklerozei raksturīgiem un ar galvas vai muguras smadzeņu demielinizāciju saistītiem bojājumiem.

Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem:

- iespējama multiplā skleroze un klīniski vai radioloģiski izolēti sindromi, kas liecina par izkaisīto sklerozi, bet neapstiprina tās diagnozi;

- izolēts redzes nerva neirīts un optisks neiromielīts.

6.4.5. Koronāro artēriju šuntēšanas operācija

Vairāku koronāro artēriju slimības ārstēšana. Sirds operācija divu vai vairāku koronāro artēriju sašaurinājuma vai nosprostojuma novēršanai, izmantojot šuntus. Apdrošināšanas atlīdzība tiek izmaksāta par sirds operāciju ar pilnīgu sternotomiju (vertikālu krūškaula pārdalīšanu) un minimāli invazīvām procedūrām (veicot daļēju sternotomiju vai torakotomiju). Operācijas medicīniskā nepieciešamība jāapstiprina konsultantam – kardiologam vai kardioķirurgam – un jāapliecina ar koronārās angiogrāfijas atradēm.

Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem:

- šuntēšanas operācija, lai ārstētu vienas koronārās artērijas sašaurinājumu vai nosprostojumu;

- koronārā angioplastija vai stenta ievietošana.

6.4.6. Termināla nieru mazspēja

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

Hroniska un neatgriezeniska abu nieru mazspēja, kuras dēļ uzsākta regulāra hemodialīze vai peritoneālā dialīze. Dialīzei jābūt medicīniski nepieciešamai, un tās nepieciešamība jāapstiprina konsultantam – nefrologam.

Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādu gadījumu:

- akūta atgriezeniska nieru mazspēja, kad tiek veikta īslaicīga nieru dialīze.

6.4.7. Ekstremitāšu funkciju zaudēšana

Pilnīgs un neatgriezenisks muskuļu funkcijas zudums kādā no divām ekstremitātēm traumas vai muguras vai galvas smadzeņu slimības rezultātā. Ekstremitāte tiek definēta kā visa roka vai visa kāja. Paralīzei jāilgst vairāk nekā 3 mēnešus, un tā jāapstiprina konsultantam – neirologam – un jāapliecina ar klīniskajām un diagnostiskajām atradēm.

Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem:

- paškaitējuma vai psihisku traucējumu izraisīta paralīze;

- Gijēna-Barē sindroms;

- periodiska vai iedzimta paralīze.

6.4.8. Pilnīgs redzes zudums

Pilnīgs un neatgriezenisks redzes zudums abās acīs slimības vai traumas rezultātā, ko nav iespējams koriģēt ar refrakcijas korekcijas pasākumiem, zālēm vai operāciju. Par pilnīgu redzes zudumu liecina redzes asums 3/60 vai mazāks (0,05 vai mazāks decimāldaļskaitļa veidā) labākajā acī pēc vislabākās korekcijas vai redzes lauks, kas mazāks par 10° diametrā labākajā acī pēc vislabākās korekcijas. Diagnoze jāapstiprina konsultantam – oftalmologam.

6.4.9. Orgānu vai kaulu smadzeņu transplantācijas operācija

Pacientam tiek veikta viena vai vairāku minēto orgānu allotransplantācija vai izotransplantācija:

- sirds;

- niere;

- aknas (arī aknu daļas transplantācija vai aknu transplantācija no dzīva donora);

- plaušas (arī plaušu daivas transplantācija no dzīva donora vai vienas plaušas transplantācija);

- kaulu smadzenes (allogēna asinsrades cilmes šūnu transplantācija, pirms kuras veic kaulu smadzeņu pilnīgu ablāciju);

- xxxxx xxxxx;

- aizkuņģa dziedzeris.

Šīs definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība tiek izmaksāta par daļēju vai pilnīgu sejas, plaukstas, rokas un kājas transplantāciju (salikta audu allotransplantācija). Stāvoklim, kura dēļ jāveic transplantācija, jābūt tādam, kuru saskaņā ar speciālista vērtējumu nevar ārstēt ar citiem līdzekļiem. Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem:

- citu orgānu, ķermeņa daļu vai audu transplantācija (ietverot radzeni un ādu);

- citu šūnu transplantācija (arī saliņu šūnas un citas, nevis asinsrades cilmes šūnas).

6.4.10. Sirds vārstuța operācija

Ieskaitot minimāli invazīvas un caur katetru veiktas procedūras. Operācija viena vai vairāku bojātu sirds vārstuļu nomaiņai vai labošanai. Operācijas medicīniskā nepieciešamība jāapstiprina konsultantam – kardiologam vai kardioķirurgam – un jāapliecina ar ehokardiogrāfijas vai sirds katetrizācijas atradēm.

Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība tiek izmaksāta par šādām procedūrām:

- sirds vārstuļa nomaiņa vai labošana, veicot pilnīgu sternotomiju (vertikālu krūškaula pārdalīšanu), daļēju sternotomiju vai torakotomiju;

- Rosa procedūra;

- valvuloplastija, izmantojot katetru;

- transkatetrāla aortālā vārstuļa implantācija (TAVI).

Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādu gadījumu:

- transkatetrāla mitrālā vārstuļa skavošana.

6.4.11. Aortas operācija

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

Ieskaitot minimāli invazīvas procedūras. Sirds operācija, lai ārstētu aortas sašaurināšanos, nosprostošanos, aneirismu vai atslāņošanos. Šīs definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība tiek izmaksāta par minimāli invazīvām procedūrām, piemēram, endovaskulāru labošanu. Operācijas medicīniskā nepieciešamība jānosaka konsultantam – ķirurgam – un jāapliecina ar attēldiagnostikas atradēm.

Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem:

- krūšu vai vēdera aortas zaru operācija (ietverot aortofemorālus vai aortoiliakālus šuntus);

- aortas operācija saistībā ar iedzimtiem saistaudu bojājumiem (piemēram, Marfāna sindromu, Ēlera-Danlosa sindromu);

- operācija pēc traumatiska aortas bojājuma.

6.4.12. Alcheimera slimība (pirms 65 gadu vecuma)

Pierādīta Alcheimera slimības diagnoze, kuru apstiprina visi turpinājumā uzskaitītie faktori:

- intelektuālo spēju zudums, ieskaitot atmiņas un rīcībspējas traucējumus (rīcības pēctecība, organizēšana, rezumēšana un plānošana), kā rezultātā ievērojami krītas garīgās un sociālās funkcionēšanas spēja;

- personības izmaiņas;

- pakāpenisks kognitīvo funkciju traucējumu sākums un traucējumu attīstība;

- nav apziņas traucējumu;

- raksturīgas neiropsiholoģiskas un neiroattēlveidošanas diagnostikas atrades (piemēram, DT). Slimības gadījumā jābūt nepieciešamai nemitīgai (24 stundu) uzraudzībai (pirms 65 gadu vecuma). Diagnoze un uzraudzības nepieciešamība jāapstiprina konsultantam – neirologam.

Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem:

- citas demences formas, kas radušās smadzeņu vai sistēmisko traucējumu vai psihiatrisko stāvokļu dēļ.

6.4.13. Labdabīgs galvas smadzeņu audzējs

Pierādīta labdabīga galvas smadzeņu audzēja diagnoze, kura ir definēta kā labdabīga galvaskausa velvē esošo audu augšana, kas skar tikai galvas smadzenes, galvas smadzeņu mīkstos apvalkus vai kraniālos nervus. Audzēja ārstēšanai jāizmanto vismaz viena no šīm metodēm:

- pilnīga vai daļēja izoperēšana;

- stereotaktiskā radioķirurģija;

- ārēja apstarošana.

Ja medicīnisku iemeslu dēļ nav iespējams izmantot nevienu no šiem ārstēšanas veidiem, audzējam jāizraisa pastāvīgi neiroloģiski traucējumi, kuriem jābūt dokumentētiem vismaz trīs mēnešus pēc diagnozes noteikšanas datuma. Diagnoze jāapstiprina konsultantam – neirologam vai neiroķirurgam

– un jāapliecina ar attēldiagnostikas atradēm.

Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem:

- cistas, granulomas, hamartomas vai galvas smadzeņu artēriju vai vēnu malformācijas diagnostika vai ārstēšana;

- hipofīzes audzēji.

6.4.14. Kurlums

Apstiprināts pastāvīgs un neatgriezenisks dzirdes zudums abās ausīs slimības vai traumas rezultātā. Diagnoze jāapstiprina konsultantam – ORL speciālistam – un jāapliecina ar datiem, kas norāda, ka vidējais dzirdes slieksnis labākajā ausī ir lielāks par 90 db pie 500, 1000 un 2000 herciem, izmantojot tīra toņa audiogrammu.

6.4.15. Runas spēju zudums

Apstiprināts pilnīgs un neatgriezenisks runas spēju zudums balss saišu fiziskas traumas vai slimības rezultātā. Traucējumam jābūt nepārtrauktam vismaz 6 mēnešus. Diagnoze jāapstiprina konsultantam – ORL speciālistam.

Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādu gadījumu:

- runas spēju zudums psihisku traucējumu rezultātā.

6.4.16. Trešās pakāpes apdegumi

Trešās pakāpes apdegumi, kas izraisa ādas bojājumu visā tās biezumā līdz pat zemādas audiem (trešās pakāpes apdegumi) un skar vismaz 20% ķermeņa virsmas laukuma, vērtējot saskaņā ar “Devītnieka likumu” vai “Lunda un Braudera shēmu”. Diagnoze jāapstiprina speciālistam.

Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem:

- trešās pakāpes apdegumi, tīši vai apzināti radīti;

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

- jebkuri pirmās vai otrās pakāpes apdegumi.

6.4.17. Idiopātiskā Parkinsona slimība (pirms 65 gadu vecuma)

Rezultējas pastāvīgā fizisko spēju zudumā. Noteikta primārās idiopātiskās Parkinsona slimības diagnoze, kuru apstiprina vismaz divas no uzskaitītajām klīniskajām izpausmēm:

- muskuļu frigiditāte;

- tremors;

- bradikinēzija (patoloģisks kustību lēnums, fizisko un garīgo atbildes reakciju lēnums). Idiopātiskajai Parkinsona slimībai (pirms 65 gadu vecuma) jārezultējas nespējā patstāvīgi veikt vismaz 3 (trīs) no 6 (sešām) ikdienas aktivitātēm nemitīgi vismaz 3 (trīs) mēnešus ilgā laikposmā par spīti adekvātai ārstēšanai ar medikamentiem.

Ikdienas aktivitātes ir šādas:

- mazgāšanās – spēja mazgāties vannā vai dušā (kas ietver iekļūšanu vannā vai dušā un izkļūšanu no tās) vai mazgāšanās apmierinošā veidā ar citiem līdzekļiem;

- apģērbšanās un noģērbšanās – spēja uzvilkt, novilkt, aiztaisīt un attaisīt visus apģērba gabalus un, ja nepieciešams, stiprinājumus, ekstremitāšu protēzes vai citas ķirurģiskas palīgierīces;

- ēšana – spēja paēst, ja ēdiens ir pagatavots un pasniegts;

- personīgās higiēnas uzturēšana – spēja uzturēt apmierinošu personīgās higiēnas līmeni, apmeklējot tualeti vai citādi kontrolējot vēdera izeju un urināciju;

- pārvietošanās starp telpām – spēja nokļūt no vienas telpas citā pa līdzenu grīdu;

- iekāpšana gultā un izkāpšana no tās – spēja izkāpt no gultas, apsēsties uz stāvus novietota krēsla vai ratiņkrēslā un nokļūt atpakaļ gultā.

Diagnoze jāapstiprina konsultantam – neirologam.

Neatkarīgi no ikdienas aktivitātēm šīs definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība tiek izmaksāta par neirostimulatora ievietošanu, lai kontrolētu simptomus, dziļi stimulējot galvas smadzenes. Ievietošanas medicīniskā nepieciešamība jāapstiprina konsultantam – neirologam vai neiroķirurgam. Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem:

- sekundārais parkinsonisms (ieskaitot medikamentu vai toksīnu izraisītu parkinsonismu);

- izteikts tremors;

- parkinsonisms, kas saistīts ar citiem neirodeģeneratīviem traucējumiem.

6.4.18. Pastāvīgs veģetatīvs stāvoklis

Veģetatīvs stāvoklis ir atbildes un izpratnes trūkums smadzeņu pusložu disfunkcijas dēļ, kad smadzeņu stumbra funkcijas, kas kontrolē respiratoriskās un kardiālās funkcijas, ir saglabātas. Diagnoze jāpierāda ar visiem turpmāk minētajiem apstākļiem:

- pilnīgs apziņas trūkums par sevi un apkārtējo vidi;

- nespēja komunicēt ar citiem;

- nav pierādījumu par ilgstošām vai atkārtojamām uzvedības reakcijām uz ārējiem stimuliem;

- saglabātas smadzeņu stumbra funkcijas;

- citu ārstējamu neiroloģisku vai psihisku traucējumu izslēgšana ar atbilstošiem neirofizioloģiskiem vai neiropsiholoģiskiem testiem vai attēldiagnostiskiem izmeklējumiem.

Diagnoze ir jāapstiprina neirologam, slimnieka stāvoklim ir jābūt dokumentētam vismaz vienu mēnesi, bez jebkādiem klīniskajiem uzlabojumiem.

6.4.19. Aplastiskā anēmija

Aplastiskā anēmija ir asinsrades traucējumi kaulu smadzenēs, kas rezultējas ar anēmiju, neitropēniju un trombocitopēniju. Slimnieks jāārstē ar asins transfūziju, papildus izmantojot vismaz vienu no turpmāk minētajiem veidiem:

- kaulu smadzenes stimulējošus aģentus;

- imūnsupresantus;

- kaulu smadzeņu transplantāciju.

Diagnoze ir jāapstiprina hematologam un histoloģiski jāpierāda.

6.4.20. Primārā kardiomiopātija

Noteikta kāda no šīm primārās kardiomiopātijas diagnozēm:

- dilatācijas kardiomiopātija;

- hipertrofiskā kardiomiopātija (obstruktīva vai neobstruktīva);

- restriktīvā kardiomiopātija;

- aritmogēnā labā kambara kardiomiopātija.

Slimībai jāizpaužas vismaz ar vienu no šādiem simptomiem:

- kreisā kambara izsviedes frakcija (KKIF) ir mazāka par 40%, noteikta divas reizes vismaz ar triju mēnešu intervālu;

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

- izteikts fizisko aktivitāšu ierobežojums, ja vismaz sešu mēnešu laikā slimniekam, veicot mazāk par parastajām fiziskajām aktivitātēm, rodas nogurums, sirdsklauves, elpas trūkums vai sāpes krūtīs (III vai IV klase pēc Ņujorkas Sirds asociācijas klasifikācijas (NYHA));

- implantējama kardiovertera-defibrilatora (ICD) ievietošana pēkšņas kardiālas nāves riska novēršanai.

Diagnoze jāapstiprina kardiologam atbilstoši ehokardiogrāfijas vai sirds magnētiskās rezonanses izmeklējuma rezultātiem. Kardiologam ir jāapstiprina, ka implantējama kardiovertera-defibrilatora (ICD) ievietošana ir medicīniski nepieciešama.

Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem:

- sekundāra (išēmiska, valvulāra, metaboliska, toksiska vai hipertensīva) kardiomiopātija;

- miokardīta izraisīta pārejoša kreisā kambara mazspēja;

- sistēmisku slimību izraisīta kardiomiopātija;

- implantējama kardiovertera-defibrilatora (ICD) ievietošana primārās aritmijas dēļ (piemēram, Brugadas sindroms vai garā QT-intervāla sindroms).

6.4.21. Aknu mazspēja

Noteikta aknu mazspējas diagnoze, par kuru liecina vismaz septiņi punkti pēc Child-Pugh klasifikācijas (Child-Pugh B vai C klase).

Rezultāts jāaprēķina, ņemot vērā visus turpmāk minētos mainīgos:

- kopējais bilirubīna līmenis;

- seruma albumīna līmenis;

- ascīta smaguma pakāpe;

- INR (International normalized ratio);

- hepātiska encefalopātija.

Diagnoze ir jāapstiprina hepatologam vai infektologam un jāpamato ar radioloģiski iegūtiem datiem. Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem:

- sekundāra aknu mazspēja, ko izraisījusi alkohola vai narkotiku lietošana (tajā skaitā B vai C hepatīta infekcija, kas iegūta intravenozu narkotiku lietošanas rezultātā).

6.4.22. Hroniska plaušu slimība

Noteikta smagas plaušu slimības diagnoze, kuru izraisa hronisku respiratorisku mazspēju un kuru apliecina visi turpmāk minētie apstākļi:

- FEV1 (forsētās izelpas tilpums pirmajā sekundē) ir mazāks par 40% no gaidītā divos mērījumos ar vismaz mēneša intervālu;

- skābekļa terapija vismaz 16 stundas dienā vismaz triju mēnešu periodā;

- pastāvīga parciālā skābekļa spiediena mērījumu samazināšanās (PaO2) zem 55 mmHg (7,3 kPa) arteriālo asins gāzu rādījumos, kas noteikta laikā, kad nenotiek skābekļa terapija.

Diagnoze jāapstiprina ārstam – speciālistam.

6.4.23. Smaga galvas trauma

Noteikta smadzeņu darbības traucējumu diagnoze, kas ir galvas traumas rezultāts. Galvas traumas rezultātā jābūt pilnīgai nespējai pašam veikt vismaz trīs no sešām ikdienas dzīves aktivitātēm nepārtraukti vismaz trīs mēnešus bez pamatotas iespējas izveseļoties.

Ikdienas aktivitātes ir šādas:

- mazgāšanās – spēja mazgāties vannā vai dušā (kas ietver iekļūšanu vannā vai dušā un izkļūšanu no tās) vai mazgāšanās apmierinošā veidā ar citiem līdzekļiem;

- apģērbšanās un noģērbšanās – spēja uzvilkt, novilkt, aiztaisīt un attaisīt visus apģērba gabalus un, ja nepieciešams, stiprinājumus, mākslīgās ekstremitātes vai citas ķirurģiskas palīgierīces;

- ēšana – spēja paēst, kad ēdiens ir pagatavots un pasniegts;

- personīgās higiēnas uzturēšana – spēja uzturēt apmierinošu personīgās higiēnas līmeni, apmeklējot tualeti vai citādi kontrolējot vēdera izeju un urināciju;

- pārvietošanās starp telpām – spēja nokļūt no vienas telpas citā pa līdzenu grīdu;

- iekāpšana gultā un izkāpšana no tās – spēja izkāpt no gultas, apsēsties uz stāvus novietota krēsla vai ratiņkrēslā un nokļūt atpakaļ gultā.

Diagnoze jāapstiprina neirologam vai neiroķirurgam un jāpamato ar radioloģisku izmeklējumu rezultātiem (DT vai smadzeņu MRI).

Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādu gadījumu:

- smaga galvas trauma, kas iegūta paškaitējuma, alkohola vai narkotiku lietošanas rezultātā.

6.4.24. Ekstremitāšu zudums

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

Divu vai vairāku ekstremitāšu pilnīgs zudums plaukstas vai potītes locītavas līmenī vai virs tās nelaimes gadījuma vai medicīniski nepieciešamas amputācijas rezultātā. Diagnoze jāapstiprina ārstam – speciālistam.

Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādu gadījumu:

- ekstremitāšu zaudējums paškaitējuma rezultātā.

6.4.25. Akūts virālais encefalīts

Noteikta akūta virālā encefalīta diagnoze, kas rezultējas pastāvīgā neiroloģiskā deficītā2, kas ir dokumentēts vismaz trīs mēnešus pēc diagnozes noteikšanas datuma.

Diagnoze jāapstiprina neirologam un jāpamato ar tipiskiem klīniskajiem simptomiem un cerebrospinālā šķidruma vai smadzeņu biopsijas analīzēm.

Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem:

- encefalīts, kas koeksistē ar HIV;

- bakteriālu vai protozoālu infekciju izraisīts encefalīts;

- mialģisks vai paraneoplastisks encefalomielīts.

6.4.26. Fulminants virālais hepatīts

Noteikta fulminanta virālā hepatīta diagnoze, ko pierāda visi turpmāk minētie apstākļi:

- akūta virālā hepatīta tipiska seroloģiskā gaita;

- hepātiskas encefalopātijas rašanās;

- aknas samazināšanās izmēros;

- bilirubīna līmeņa paaugstināšanās;

- koagulopātija ar INR, lielāku par 1,5;

- aknu mazspējas rašanās septiņu dienu laikā pēc simptomu parādīšanās;

- anamnēzē nav aknu patoloģiju. Diagnoze jāapstiprina gastroenterologam.

Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem:

- citiem akūtas aknu mazspējas izraisītiem stāvokļiem (ieskaitot paracetamola vai aflatoksīna radītu intoksikāciju);

- fulminants virālais hepatīts, kas saistīts ar intravenozu narkotisko vielu lietošanu.

6.4.27. Motoro neironu slimība

Noteikta viena no šo motoro neironu slimību diagnozēm:

- amiotrofā laterālā skleroze (ALS vai Lū-Gēriga slimība);

- primāra laterālā skleroze (PLS);

- progresējošā muskulārā atrofija (PMA);

- progresējošā bulbārā paralīze (PBP).

Slimībai ir jārada pilnīga nespēja pašam slimniekam veikt vismaz trīs no sešām ikdienas dzīves aktivitātēm nepārtraukti vismaz trīs mēnešus bez pamatotām izredzēm uz izveseļošanos.

Šīs ikdienas dzīves aktivitātes ir:

- mazgāšanās – spēja nomazgāties vannā vai dušā (iekļaujot iekāpšanu un izkāpšanu no dušas vai vannas) vai nomazgāties apmierinoši ar citiem līdzekļiem;

- apģērbties un noģērbties – spēja uzvilkt, novilkt, nostiprināt un atraisīt visus apģērba gabalus un, ja nepieciešams, novilkt korsetes, bikšturus, protēzes vai citas ķirurģiskas ierīces;

- pabarot sevi – spēja sevi pabarot, kad ēdiens ir pagatavots un pasniegts;

- personīgās higiēnas uzturēšana – spēja uzturēt apmierinošu personīgās higiēnas līmeni, izmantojot tualeti vai citādi pārvaldot vēdera izeju un urīnpūšļa funkciju;

- pārvietošanās pa telpām – spēja nokļūt no vienas telpas citā pa līdzenu grīdu;

- iekāpt un izkāpt no gultas – spēja izkāpt no gultas, apsēžoties krēslā vai ratiņkrēslā, un otrādi. Diagnoze jāapstiprina neirologam un jāpamato ar nervu vadīšanas spēju izpētes rezultātiem (NCS) un elektromiogrāfiju (EMG).

Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem:

- multifokāla motora neiropātija (MMN) un inklūzijas ķermeņa miozīts;

- pēcpoliomielīta sindroms;

- spināla muskulārā atrofija;

- polimiozīts un dermatomiozīts.

6.4.28. Bakteriālais meningīts

Noteikta bakteriālā meningīta diagnoze, kura rezultējas pastāvīgā neiroloģiskā deficītā2, kas ir dokumentēts vismaz trīs mēnešus pēc diagnozes noteikšanas datuma.

Diagnoze jāapstiprina neirologam un jāpamato ar patogēnu baktēriju augšanu no cerebrospinālā šķidruma uzsējuma.

Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem:

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

- aseptisks, virāls, parazītisks vai neinfekciozs meningīts.

6.4.29. Muskulārā distrofija

Noteikta viena no turpmāk minēto muskulāro distrofiju diagnozēm:

- Dišēna muskuļu distrofija (DMD);

- Bekera muskuļu distrofija (BMD);

- Emerija-Dreifusa muskuļu distrofija (EDMD);

- plecu, iegurņa xxxxxx xxxxxxx distrofija (LGMD);

- sejas, plecu muskuļu distrofija (FSHD) jeb Landuzī-Dežerina slimība;

- 1. tipa miotoniskā distrofija (MMD vai Steinertes slimība);

- okulofaringeālā muskuļu distrofija (OPMD).

Slimībai ir jārada pilnīga nespēja pašam slimniekam veikt vismaz trīs no sešām ikdienas dzīves aktivitātēm nepārtraukti vismaz trīs mēnešus bez pamatotām izredzēm uz izveseļošanos.

Šīs ikdienas dzīves aktivitātes ir:

- mazgāšanās – spēja nomazgāties vannā vai dušā (iekļaujot iekāpšanu un izkāpšanu no dušas vai vannas) vai nomazgāties apmierinoši ar citiem līdzekļiem;

- pabarot sevi – spēja sevi pabarot, kad ēdiens ir pagatavots un pasniegts;

- personīgās higiēnas uzturēšana – spēja uzturēt apmierinošu personīgās higiēnas līmeni, izmantojot tualeti vai citādi pārvaldot vēdera izeju un urīnpūšļa funkciju;

- pārvietošanās pa telpām – spēja nokļūt no vienas telpas citā pa līdzenu grīdu;

- iekāpt un izkāpt no gultas – spēja izkāpt no gultas, apsēžoties krēslā vai ratiņkrēslā un otrādi. Diagnoze jāapstiprina neirologam un jāpamato ar elektromiogrāfijas (EMG) un muskuļa biopsijas analīzēm.

Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem:

- 2. tipa miotoniskā distrofija (PROMM) un visi miotonijas veidi.

6.4.30. Primāra pulmonālā hipertensija

Noteikta primāras pulmonālās hipertensijas diagnoze, ko pamato turpmāk minētie simptomi:

- izteikts fizisko aktivitāšu ierobežojums, kad fiziskās aktivitātes, kas mazākas par parastajām, izraisa nogurumu, sirdsklauves, aizdusu vai sāpes krūtīs (III vai IV klase pēc Ņujorkas Sirds asociācijas klasifikācijas (NYHA)) vismaz sešu mēnešu periodā;

- vidējais pulmonālo artēriju spiediens ir lielāks par 25 mmHg miera stāvoklī, mērot ar labās sirds puses katetrizāciju.

Diagnoze jāapstiprina kardiologam vai pulmonologam.

Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem:

- pulmonālā hipertensija, kas ir sekundāra plaušu, sirds vai sistēmiskajai slimībai;

- hroniska trombemboliska pulmonālā hipertensija (CTEPH);

- narkotisko vielu vai toksīnu inducēta pulmonālā hipertensija.

6.4.31. Nekrotizējošs fascīts

Nekrotizējoša fascīta diagnoze jāpamato ar visiem turpmāk minētajiem apstākļiem:

- progesīva, bakteriāla infekcija, kas strauji izplatās un atrodas dziļajā fascijā ar sekundāru ekstremitāšu vai rumpja subkutāno audu nekrozi;

- paaugstināta ķermeņa temperatūra un strauji augošs C reaktīvā proteīna (CRP) līmenis;

- visu nekrotisko audu ķirurģiska rezekcija.

Furnjē gangrēna ir iekļauta šajā definīcijā. Diagnoze jāapstiprina ķirurgam un jāpierāda ar mikrobioloģiskām vai histoloģiskām analīzēm.

Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem:

- gāzu gangrēna;

- diabēta, neiropātiju vai vaskulāru patoloģiju izraisīta gangrēna.

6.4.32. Smags reimatoīdais artrīts

Smaga reimatoīdā artrīta diagnoze jāpierāda ar:

- tipiskiem iekaisuma simptomiem (artralģija, tūska, jutīgums) vismaz 20 locītavās sešu nedēļu periodā diagnozes noteikšanas laikā, kā arī ievērojami paaugstinātu C reaktīvā proteīna (CRP) līmeni;

- pozitīvu reimatoīdo faktoru (vismaz divkārt virs augšējās normas) un/vai anticitrulīna antivielu klātesamību;

- nepārtrauktu ārstēšanu ar kortikosteroīdiem;

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

- ārstēšanu ar slimību modificējošu antireimatoīdo medikamentu kombināciju (piemēram, metotreksāts + sulfasalazīns/leflunomīds) vai ANF (audzēja nekrozes faktora) inhibitoru vismaz sešu mēnešu periodā.

Diagnoze jāapstiprina reimatologam.

Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem:

- reaktīvais artrīts;

- psoriātiskais artrīts;

- aktivēts osteoartrīts.

6.4.33. Koma

Noteikta bezsamaņas stāvokļa diagnoze bez reakcijas vai atbildes uz ārējiem stimuliem vai iekšējām vajadzībām:

- 8 vai mazāk pēc Glāzgovas komas skalas vismaz 96 stundas;

- ir jāizmanto dzīvības uzturēšanas sistēmas;

- rezultējas pastāvīgā neiroloģiskā deficītā2, kas ir jānovērtē vismaz 30 dienas pēc komas iestāšanās. Diagnoze jāapstiprina neirologam.

Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem:

- medicīniski inducēta koma;

- koma, kas radusies pēc paškaitējuma, alkohola vai narkotisko vielu lietošanas.

6.4.34. Sporādiska Kreicfelda-Jakoba slimība

Noteikta sporādiskas Kreicfelda-Jakoba slimības (sCJD) diagnoze, kas jāklasificē kā “iespējama” pēc visiem šiem kritērijiem:

- progresējoša demence;

- vismaz divas no četrām klīniskajām pazīmēm: mioklonuss, vizuālas vai cerebellāras pazīmes, piramidālas, ekstrapiramidālas pazīmes, akinētisks mutisms;

- elektroencefalogramma (EEG), kas uzrāda asu zobu kompleksus, un/vai 14-3-3 proteīna klātesamība cerebrospinālajā šķidrumā;

- neviena standarta izmeklēšana neliecina par alternatīvu diagnozi. Diagnoze jāapstiprina neirologam.

Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem:

- jatrogēna vai xxxxxxx Xxxxxxxxxx-Jakoba slimība;

- Kreicfelda-Jakoba slimības variants (vCJD).

6.4.35. Sistēmiskā sarkanā vilkēde

Noteikta sistēmiskās sarkanās vilkēdes diagnoze, ko pierāda visi turpmāk minētie apstākļi:

- tipiski laboratoriski dati, piemēram, antinukleāro antivielu (ANA) vai anti-dsDNS antivielu klātbūtne;

- simptomi, kas saistīti ar sarkano vilkēdi (tauriņveida izsitumi, fotosensitivitāte, serozīts);

- nepārtraukta ārstēšana ar kortikosteroīdiem vai citiem imūnsupresantiem. Papildus ir jābūt iesaistītam vienam no šādiem orgāniem:

- vilkēdes izraisīts nefrīts ar proteinūriju vismaz 0,5 g/dienā un glomerulārās filtrācijas ātrumu, kas mazāks par 60 ml/min (MDRD formula);

- Lībmaņa-Saksa endokardīts vai miokardīts;

- neiroloģisks deficīts2 vai krampji vismaz triju mēnešu periodā, ko pierāda EEG vai cerebrospinālā šķidruma izmeklējumu rezultāti;

- galvassāpes, kognitīvie un psihiskie simptomi šajā kontekstā netiek uzskatīti par tipisku neiroloģisku deficītu.

Diagnoze jāapstiprina ārstam – speciālistam.

Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem:

- diskoīda vilkēde vai subakūta ādas sarkanā vilkēde;

- medikamentu izraisīta sarkanā vilkēde.

6.4.36. Sistēmiskā skleroze (sklerodermija)

Noteikta sistēmiskās sklerozes diagnoze, ko pierāda visi turpmāk minētie apstākļi:

- tipiski laboratoriski dati (piemēram, anti-Scl-70 antivielas);

- tipiskas klīniskās pazīmes (piemēram, Reino sindroms, ādas skleroze, erozija);

- nepārtraukta ārstēšana ar kortikosteroīdiem vai citiem imūnsupresantiem. Papildus ir jābūt iesaistītam vienam no šādiem orgāniem:

- plaušu fibroze, kad difūzās spējas (DCO) ir mazākas par 70% no paredzētajām;

- pulmonālā hipertensija ar vidējo pulmonālās artērijas spiedienu, kas ir augstāks par 25 mmHg miera stāvoklī un mērīts, lietojot labās sirds puses katetrizāciju;

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

- hroniska nieru slimība ar glomerulāro filtrācijas ātrumu, kas mazāks par 60 ml/min (MDRD-formula);

- ehokardiogrāfiski konstatēta ievērojama labā kambara diastoliskā disfunkcija. Diagnoze jāapstiprina ārstam – speciālistam.

Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem:

- lokalizēta sklerodermija bez orgānu iesaistes;

- eozinofilais fascīts;

- CREST sindroms.

6.4.37. HIV infekcija, kas radusies asins transfūzijas rezultātā

Noteikta cilvēka imūndeficīta vīrusa (HIV) infekcijas diagnoze, kas radusies asins transfūzijas rezultātā. HIV infekcija jāpamato ar visiem turpmāk minētajiem kritērijiem:

- infekciju izraisījusi medicīniski nepieciešama asins transfūzija, kas veikta pēc polises stāšanās spēkā;

- iestāde, kas nodrošināja asins transfūzijas pakalpojumu, ir oficiāli reģistrēta un atzīta ārstniecības iestāde;

- iestāde, kas nodrošināja asins transfūzijas pakalpojumu, atzīst savu atbildību;

- HIV serokonversijai jānotiek 12 mēnešu laikā pēc asins pārliešanas;

- kontaminēto asiņu transfūzija jāveic Eiropas Savienībā vai Šveicē.

Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem:

- HIV infekcija, kas radusies no citiem transmisijas veidiem, ieskaitot seksuālo kontaktu ceļā vai narkotisko vielu lietošanas rezultātā;

- HIV infekcija, kas radusies asins transfūzijas rezultātā hemofilijas vai smagas talasēmijas (thalassaemia major) dēļ.

6.4.38. HIV infekcija, kas iegūta darbā atbilstošā profesijā

Noteikta cilvēka imūndeficīta vīrusa (HIV) infekcijas diagnoze, kura izriet no incidenta, kas radies normālu darba pienākumu izpildes laikā šādās profesijās:

- ārsts vai zobārsts;

- medicīnas māsa vai vecmāte;

- ārsta palīgs vai zobārsta asistents, māsa;

- laboratorijas darbinieks (laborants) vai laboratorijas tehniķis;

- ugunsdzēsības un glābšanas dienesta darbinieks;

- neatliekamās medicīniskās palīdzības dienesta darbinieks;

- apkopēja vai tehniskās apkopes darbinieks slimnīcā;

- policists;

- ieslodzījuma vietas darbinieks.

HIV infekcija jāpamato ar visiem turpmāk minētajiem kritērijiem:

- incidentam jābūt notikušam pēc polises stāšanās spēkā;

- par incidentu jāziņo, tam jābūt izmeklētam un dokumentētam saskaņā ar pašreizējām atbilstošo iestāžu vadlīnijām;

- HIV negatīvs asins tests, kas veikts piecu dienu laikā pēc incidenta;

- HIV serokonversijai jānotiek 12 mēnešu laikā pēc incidenta;

- incidentam jābūt notikušam, veicot darba pienākumus Eiropas Savienībā vai Šveicē.

Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem:

- HIV infekcija, kas radusies no jebkādiem citiem transmisijas veidiem, ieskaitot seksuālo kontaktu ceļā vai narkotisku vielu lietošanas rezultātā.

6.4.39. Hronisks pankreatīts

Noteikta smaga hroniska pankreatīta diagnoze, ko pierāda visi turpmāk minētie apstākļi:

- eksokrīna pankreātiska mazspēja ar svara zudumu un steatoreju;

- endokrīna pankreātiska mazspēja ar pankreātisku diabētu;

- nepieciešamība pēc perorālas pankreātisko enzīmu aizstāšanas.

Šiem apstākļiem jāilgst vismaz trīs mēnešus. Diagnoze jāapstiprina gastroenterologam un jāpierāda ar attēldiagnostisko izmeklējumu un laboratoriskajām (piemēram, fekālā elastāze) analīzēm.

Minētās definīcijas ietvaros Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par šādiem gadījumiem:

- alkohola vai narkotisko vielu lietošanas izraisīts hronisks pankreatīts;

- akūts pankreatīts.

6.5. Ja Apdrošināšanas gadījums nav iestājies līdz Apdrošināšanas līguma termiņa beigām, Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta.

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

6.6. Apdrošināšanas atlīdzība netiek maksāta, ja Apdrošinātais mirst 30 dienu laikā pēc kritiskās saslimšanas diagnosticēšanas un nāves cēlonis ir šo noteikumu 6. punktā minētā kritiskā saslimšana.

6.7. Šo noteikumu 6.6. punkts ir spēkā, izņemot Apdrošināšanas gadījumu sakarā ar 6.4.1. punktā minēto kritisko saslimšanu.

2Neiroloģisks deficīts

Nervu sistēmas disfunkcijas simptomi, kas ir konstatēti klīniskās izmeklēšanas laikā. Iekļautie simptomi ir nejutīgums, hiperestēzija (paaugstināta ādas jutība), paralīze, lokalizēts vājums, dizartrija (runas grūtības), afāzija (nespēja runāt un saprast dzirdēto un uzrakstīto), disfāgija (apgrūtināta rīšana), redzes traucējumi, grūtības staigāt, koordinācijas trūkums, trīce, krampji, letarģija, demence, delīrijs un koma.

Iepriekš minētā definīcija neattiecas uz:

- CT, MR vai citos attēldiagnostiskos izmeklējumos konstatētu anomāliju bez noteiktiem saistītiem klīniskajiem simptomiem;

- neiroloģiskām pazīmēm, kas rodas bez simptomātiskām novirzēm, piemēram, paātrināts reflekss bez citiem simptomiem;

- psiholoģiskas vai psihiatriskas izcelsmes simptomiem.

7. Apdrošināšanas atlīdzības apmēra noteikšanas kārtība

7.1. Apdrošinātājs ir rakstiski jāinformē par kritisko saslimšanu 30 dienu laikā no dienas, kad tā diagnosticēta.

7.2. Pieprasot Apdrošināšanas atlīdzību, jāiesniedz šādi dokumenti, kuru sagatavošanas un saņemšanas izdevumus apmaksā atlīdzības pieprasītājs:

- atlīdzības pieteikums kritisku saslimšanu apdrošināšanā;

- izziņa(-as) no ārstiem, kas ārstē vai ir ārstējuši, izmeklējuši Apdrošināto par slimības cēloni, tās sākumu, veidu un ilgumu. Izziņā ir jābūt norādītai diagnozei, kuru apstiprina klīniskie, radioloģiskie, histoloģiskie vai laboratoriskie izmeklējumi.

7.3. Lai noteiktu, vai ir iestājies Apdrošināšanas gadījums, Apdrošinātājs var pieprasīt iesniegt papildu dokumentāciju Apdrošināšanas gadījuma apstākļu precizēšanai. Visus izdevumus, kas saistīti ar iesniedzamo dokumentu sagatavošanu un saņemšanu, apmaksā Apdrošināšanas atlīdzības pieprasītājs.

7.4. Apdrošinātājs ir tiesīgs pārbaudīt Apdrošinātā sniegtās ziņas par tā veselības stāvokli pie ārstiem, slimnīcās vai citās ārstniecības iestādēs, kurās Apdrošinātais ir aprūpēts vai ārstēts.

7.5. Apdrošinātājam ir tiesības neatzīt Apdrošināšanas gadījumu tik ilgi, kamēr Apdrošinājuma ņēmējs, Apdrošinātais vai cita persona, kas vēlas saņemt Apdrošināšanas atlīdzību, tīši vai nolaidības dēļ nav iesniedzis Apdrošinātājam pieprasītos dokumentus.

7.6. Ja kritisko saslimšanu Apdrošinājuma summa tika palielināta, tad, diagnosticējot Apdrošinātajam kritisko slimību 90 dienu laikā no Apdrošinājuma summas palielināšanas dienas, kritisko saslimšanu Apdrošināšanas atlīdzībai ir jābūt kritisko saslimšanu Apdrošinājuma summas apmērā, kas norādīts līdz palielinājumam. Šo noteikumu 6.4.1. punktā minētās kritiskās saslimšanas gadījumā Apdrošināšanas atlīdzība tiek izmaksāta saskaņā ar “ERGO vēža apdrošināšanas noteikumiem”.

7.7. Kritisko saslimšanu Apdrošināšanas gadījumā Apdrošinātājam jāizmaksā Apdrošināšanas atlīdzība Apdrošinātajam, ja vien apdrošināšanas līgums nenosaka citādi.

7.8. Apdrošinātājam ir tiesības samazināt vai neizmaksāt Apdrošināšanas atlīdzību, ja pirms Apdrošināšanas līguma noslēgšanas, kā arī veicot izmaiņas Apdrošinājuma segumā polises darbības laikā Apdrošinātais sniedzis nepilnīgu vai nepatiesu informāciju par savu veselības stāvokli.

7.9. Ja Apdrošināšanas atlīdzības saņēmējs (Apdrošinātais) ir miris pēc Apdrošināšanas gadījuma iestāšanās, tad mirušā mantiniekiem ir tiesības pieteikt atlīdzības gadījumu Apdrošināšanas atlīdzības saņemšanai.

8. Apdrošināšanas līguma grozījumi

8.1. Ņemot vērā medicīnas zinātnes attīstību un izmaiņas saslimstībā, Apdrošinātājam ir tiesības vienpusēji mainīt kritisko saslimšanu definīcijas un/vai diagnosticējošos kritērijus. Apdrošinātājam ir tiesības grozīt kritiskās saslimšanas apdrošināšanas noteikumus, brīdinot Apdrošinājuma ņēmēju ne vēlāk kā 30 dienas pirms plānotā apdrošināšanas noteikumu izmaiņu datuma. Ja Apdrošinājuma ņēmējs nepiekrīt šiem apdrošināšanas noteikumu grozījumiem, kritisko saslimšanu apdrošināšana tiek izbeigta no plānotā apdrošināšanas noteikumu izmaiņu datuma.

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle

ERGO nelaimes gadījumu

apdrošināšanas noteikumi Nr. SNG-01-2022

SATURA RĀDĪTĀJS:

Termini 2

1 Apdrošināšanas objekts 2

2. Apdrošināšanas gadījums 2

3. Gadījumi, kas netiek apdrošināti, un personas, kuras nav apdrošināmas (izņēmumi) 2

4. Apdrošināšanas atlīdzību veidi un Apdrošinājuma summas 4

5. Apdrošinājuma ņēmēja un Apdrošinātāja tiesības un pienākumi apdrošināšanas

līguma darbības laikā 11

6. Apdrošināšanas atlīdzības apmēra noteikšanas kārtība 12

7. Apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšana 13

8. Apdrošināšanas atlīdzības izmaksas kārtība 14

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

9. Apdrošināšanas atlīdzības samazināšana un tās neizmaksāšanas pamats 14

Šie ERGO NELAIMES GADĪJUMU APDROŠINĀŠANAS NOTEIKUMI NR. SNG-01-2022 tiek piemēroti kopā ar ERGO vispārīgajiem apdrošināšanas noteikumiem.

Termini

Atkārtots kaula lūzums – kaula lūzums, kurš ir radies 12 mēnešu laikā iepriekšējā kaula lūzuma vietā.

Komplicēts kaula lūzums – kaula lūzuma ietekmē skarti apkārtesošie audi (asinsvadi, nervi, muskuļi, locītavas kapsula). Traumas un kaulu lūzumi – nelaimes gadījuma rezultātā radies audu, kaulu vai orgānu traumatisks bojājums tiešas ārējas īslaicīgas iedarbības dēļ, kas ir atrunāts pilnajā atlīdzību izmaksu tabulā (Pielikums Nr. 1), kura ir šo Apdrošināšanas noteikumu neatņemama sastāvdaļa. Šo noteikumu izpratnē nejauša akūta saindēšanās ar ķīmiskām, toksiskām vielām, indīgiem augiem, apsaldējumu un apdegumu sekas, saslimšana ar ērču encefalītu vai poliomielītu, esot vakcinētam pret attiecīgajām slimībām, arī ir uzskatāma par Traumu.

VDEĀVK – Veselības un darbspēju ekspertīzes ārstu valsts komisija.

1. Apdrošināšanas objekts

1.1. Apdrošināšanas objekts ir Apdrošinātā dzīvība un veselība, kas saistīta ar nelaimes gadījumiem.

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

2. Apdrošināšanas gadījums.

2.1. Apdrošināšanas gadījums ir nelaimes gadījums, kurš ir norādīts Apdrošināšanas līgumā (izņemot šo noteikumu 3. punktā minētos gadījumus, kas netiek apdrošināti) un par kura iestāšanos Labuma guvējam ir tiesības uz Apdrošināšanas atlīdzību.

2.2. Notikums, kurā Apdrošinātajam pret viņa gribu tiek nodarīts kaitējums vai iestājas nāve, ārējam spēkam negaidīti iedarbojoties uz viņa ķermeni, tiek uzskatīts par nelaimes gadījumu.

2.3. Apdrošināšanas aizsardzība ir spēkā Apdrošināšanas polises darbības laikā 24 stundas diennaktī visā pasaulē, izņemot, ja Apdrošināšanas polisē nav minēts citādi.

2.4. Apdrošināšanas aizsardzība ir spēkā līdz apdrošināšanas termiņa beigām vai Apdrošinātā nāvei, vai ja saskaņā ar šo noteikumu 3.3. punktu Apdrošinātais kļūst neapdrošināms.

2.5. Apdrošināšana ir spēkā uz vienu gadu un tiek automātiski pagarināta uz katru nākamo gadu, izņemot gadījumus ja:

2.5.1. Apdrošinātājs ne vēlāk kā 30 dienas pirms Apdrošināšanas automātiskas pagarināšanas nav paziņojis par Apdrošināšanas izbeigšanu, nosūtot Apdrošinājuma ņēmējam rakstisku paziņojumu, vai

2.5.2. Apdrošinājuma ņēmējs līdz Apdrošināšanas automātiskai pagarināšanai iesniedz paziņojumu par atteikšanos no Apdrošināšanas automātiskas pagarināšanas, vai

2.5.3. Apdrošinājuma ņēmējs neveic Apdrošināšanas prēmijas maksājumu par nākamo Apdrošināšanas gadu.

2.6. Apdrošinātājs ir tiesīgs piedāvāt Apdrošinājuma ņēmējam pagarināt Apdrošināšanu, veicot tajā grozījumus. Šādā gadījumā Apdrošinātājs par izmaiņām paziņo, Apdrošinājuma ņēmējam nosūtot paziņojumu ne vēlāk kā 30 dienas pirms Apdrošināšanas pagarināšanas dienas. Ja Apdrošinājuma ņēmējs neiesniedz paziņojumu par Apdrošināšanas izbeigšanu līdz pagarināšanas dienai, uzskatāms, ka Apdrošinājuma ņēmējs ir piekritis Apdrošināšanas grozījumiem.

3. Gadījumi, kas netiek apdrošināti, un personas, kuras nav apdrošināmas (izņēmumi).

3.1. Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par:

3.1.1. kaitējumu veselībai, kura cēlonis ir ārstēšana vai iejaukšanās, ko sev veic vai liek veikt Apdrošinātais, izņemot gadījumus, kad iejaukšanās vai ārstniecības pasākumi, ieskaitot staru diagnostiku vai staru terapiju, bijuši nepieciešami sakarā ar nelaimes gadījumu, uz ko, pēc Apdrošināšanas līguma noteikumiem, attiecas Apdrošināšanas aizsardzība, un tos ir nozīmējis ārsts;

3.1.2. kaitējumu veselībai infekcijas dēļ, izņemot gadījumus, kad slimības ierosinātājs iekļuvis ķermenī caur ievainojumu nelaimes gadījuma rezultātā, uz kuru, pēc Apdrošināšanas līguma noteikumiem, attiecas Apdrošināšanas aizsardzība;

3.1.3. nelaimes gadījumā iegūtiem miesas – ādas vai gļotādas – bojājumiem, kuri paši par sevi ir nenozīmīgi, bet caur kuriem slimības ierosinātājs tūliņ vai vēlāk iekļuvis ķermenī; šis ierobežojums nav spēkā stinguma krampju un trakumsērgas gadījumā;

3.1.4. saindēšanos, uzņemot cietas vai šķidras vielas caur barības traktu, izņemot barības trakta smagus lokālus bojājumus un smagas intoksikācijas gadījumus; Apdrošināšanas aizsardzība nav spēkā, ja intoksikācijas cēlonis ir alkohols un/vai citas apreibinošas vielas;

3.1.5. vēdera un vēdera lejasdaļas trūci, izņemot gadījumus, kad tā radusies pret Apdrošinātā gribu tāda ārēja mehāniska spēka rezultātā, uz kuru saskaņā ar Apdrošināšanas līguma noteikumiem attiecas Apdrošināšanas aizsardzība;

3.1.6. mugurkaula starpskriemeļu disku bojājumiem, iekšējo orgānu asiņošanu un asins izplūdumiem smadzenēs, izņemot gadījumus, kad ir iestājies nelaimes gadījums, kurš saskaņā ar šiem noteikumiem un noslēgto Apdrošināšanas līgumu ir uzskatāms par Apdrošināšanas gadījumu;

3.1.7. nodarīto kaitējumu veselībai, kura cēlonis ir deģeneratīvu procesu vai vecuma izraisītas izmaiņas organismā; atkārtoto vai patoloģisko kaula lūzumu; stresa lūzumu; spondilozi; spondilolistēzi; osteoporozi; ieraduma mežģījumu; muskuļa, cīpslas, saites bojājumu, kas radies iepriekšējā bojājumu vietā vai ir saistīts ar iepriekš gūto traumu;

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

3.1.8. nodarīto kaitējumu veselībai, kura cēlonis ir svara celšana, smagumu pārvietošana, kā arī par to sekām (radikulopātiju, neiropātiju, mugurkaula kompresiju u. tml.);

3.1.9. audu aizstājējmateriālu (piemēram, locītavu protēžu, osteosintēzes konstrukciju) lūzumu, dislokāciju, plīsumu.

3.2. Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par veselības traucējumiem un bojājumiem, kuri radušies nelaimes gadījuma rezultātā:

3.2.1. kurus izraisījuši Apdrošinātā garīgi, psihiski vai apziņas traucējumi, infarkts, insults, epilepsija vai citas krampju lēkmes. Apdrošināšanas atlīdzība tomēr tiek izmaksāta, ja šos veselības traucējumus vai lēkmes izraisījis nelaimes gadījums, kurš saskaņā ar šiem noteikumiem un noslēgto Apdrošināšanas līgumu ir uzskatāms par Apdrošināšanas gadījumu;

3.2.2. Apdrošinātajam esot narkotisko, psihotropo vai citu apreibinošo vielu ietekmē vai esot alkohola reibumā, izņemot gadījumu, ja ir veikta izelpotā gaisa vai asins pārbaude un konstatētā alkohola koncentrācija asinīs nepārsniedz 0,5 promiles;

3.2.3. kuri notikuši, ja Apdrošinātais uzsāk dienestu vai atrodas aktīvajā dienestā militārā vai citādā formējumā, izņemot gadījumus, kad puses par to rakstiski vienojušās un ir izdarītas atzīmes polisē; vai kuru tiešs vai netiešs cēlonis ir karš, pilsoņu karš un terorisms; nelaimes gadījumiem, kuri notikuši iekšēju nekārtību rezultātā, ja Apdrošinātais tajās piedalījies nekārtību izraisītāju pusē;

3.2.4. kurus izraisījusi pašnāvība, pašnāvības mēģinājums un tā sekas;

3.2.5. kuri notikuši ar Apdrošināto, veicot vai cenšoties veikt krimināli sodāmu darbību;

3.2.6. kuri notikuši ar Apdrošināto tā apzinātas tīšas darbības rezultātā;

3.2.7. ja tie ir iestājušies hronisku neiroloģisku slimību ar koordinācijas traucējumiem vai muskuļu vājuma rezultātā;

3.2.8. kuri notikuši ar Apdrošināto:

a) viņam izmantojot bezmotora lidmašīnas (lidaparātus), žiroplānus, planierus (ar motoru vai bez tā), kā arī lecot ar izpletni, gumiju;

b) viņam esot lidmašīnas pilotam vai citam apkalpes loceklim;

c) viņam vadot transportlīdzekli bez tiesībām vadīt attiecīgās kategorijas transportlīdzekli vai atrodoties alkohola reibumā vai citā intoksikācijas stāvoklī, ja tā koncentrācija organismā pārsniedz valsts, kurā noticis satiksmes negadījums, normatīvajos aktos noteikto pieļaujamo koncentrāciju;

d) viņam esot kā motorizēta zemes, gaisa vai ūdens transportlīdzekļa vadītājam, stūrmanim vai pasažierim, piedaloties sacensībās un treniņos;

e) viņam piedaloties visu veidu profesionālā sporta sacensībās vai treniņos vai viņam esot sporta skolas, kluba, komandas vai federācijas biedram. Ja nelaimes gadījums iestājies, Apdrošinātajam nodarbojoties ar fiziskām aktivitātēm atpūtas nolūkos, tajā skaitā apmeklējot sporta zāli, Apdrošināšanas aizsardzības ir spēkā. Šo noteikumu punkts neattiecas uz apdrošinātajām personām vecumā līdz 18 gadiem (neieskaitot);

f) viņam nodarbojoties ar jebkādu ekstrēmu sporta veidu vai hobiju;

g) viņam rupji pārkāpjot ceļu satiksmes noteikumus, tajā skaitā pārsniedzot ceļu satiksmes noteikumu prasībām atbilstošo maksimāli atļauto braukšanas ātrumu par 30 km/h un vairāk.

Šo noteikumu 3.2.8. punkts netiek piemērots, ja Līgumslēdzējas puses par to rakstiski vienojušās un ir izdarītas attiecīgas atzīmes Apdrošināšanas polisē;

3.2.9. kuri notikuši dabas katastrofu, kodolenerģijas tiešas vai netiešas iedarbības rezultātā vai kurus izraisījis starojums (radioaktīvais, elektromagnētiskais, gaismas vai karstuma);

3.2.10. kuriem par iemeslu ir ērču encefalīts, izņemot gadījumus, kad Apdrošinātais ir saņēmis pilnu encefalīta vakcinācijas kursu noteiktajos termiņos, kā arī AIDS un HIV neatkarīgi no inficēšanās iemesla un veida.

3.3. Personas, kuras nav apdrošināmas:

3.3.1. psihiski slimas, kā arī pastāvīgi kopjamas personas. Pastāvīgi kopjamas personas ir tādas, kurām nepieciešama citas personas uzraudzība un/vai palīdzība ikdienas aktivitāšu veikšanā un pašaprūpē;

3.3.2. personas, kuras atrodas apcietinājumā vai tiek apcietinātas Apdrošināšanas līguma darbības laikā, vai atrodas speciālajā izglītības iestādē, un personas, kurām piemēro piespiedu medicīnisko palīdzību/ārstniecību. Apdrošināšanas aizsardzība nav spēkā pirmstiesas aizturēšanas (apcietinājuma) un aresta laikā.

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

3.4. Apdrošināšanas aizsardzība izbeidzas brīdī, kad Apdrošinātais kļūst par personu, uz kuru attiecināms šo noteikumu 3.3. punkts. Vienlaikus ar to viņam tiek izbeigts Apdrošināšanas līgums.

3.5. Iemaksātās Apdrošināšanas prēmijas personām, kuras ir vai kļūst neapdrošināmas, atmaksājamas pēc Apdrošinājuma ņēmēja pieprasījuma par laika posmu kopš Apdrošināšanas līguma noslēgšanas vai kļūšanas par neapdrošināmu personu. Apdrošinātājs var ieturēt līdz 25% no atmaksājamās Apdrošināšanas prēmijas.

4. Apdrošināšanas atlīdzību veidi un Apdrošinājuma summas.

4.1. Apdrošinājuma summa tiek noteikta katram Apdrošinātajam un katram apdrošināšanas atlīdzības veidam atsevišķi un tiek norādīta Apdrošināšanas polisē.

4.2. Apdrošināti ir tikai tie Apdrošināšanas atlīdzību veidi, kuri ir atzīmēti Apdrošināšanas polisē un par kuriem ir apmaksāta Apdrošināšanas prēmija. Katra Apdrošināšanas gadījuma kopējais maksimālais lielums Apdrošināšanas līguma darbības laikā (Apdrošinājuma summa) ir noteikts Apdrošināšanas līgumā.

4.3. Apdrošināšanas atlīdzība nāves gadījumā.

4.3.1. Ja iegūtās Traumas un/vai kaulu lūzuma rezultātā viena gada laikā iestājas Apdrošinātā nāve, tiek izmaksāta Apdrošināšanas atlīdzība nāves gadījumam Apdrošināšanas polisē paredzētās Apdrošinājuma summas apmērā.

4.3.2. Ja kompetentā institūcija izsludina Apdrošināto par mirušu, Apdrošināšanas atlīdzību izmaksā tikai tādos gadījumos, kad ar attiecīgās institūcijas lēmumu, kas stājies spēkā, konstatēts, ka Apdrošinātais tiek atzīts par mirušu un tas cēloņsakarīgi saistīts ar Apdrošināšanas gadījumu, un minētais fakts noticis Apdrošināšanas līguma darbības laikā.

4.3.3. Ja nelaimes gadījuma rezultātā ir iestājusies Apdrošinātā nāve un ja Apdrošināšanas polisē nav norādīts Labuma guvējs, Apdrošināšanas atlīdzību nāves gadījumā saņem Apdrošinātā mantinieki, kuriem jāiesniedz Apdrošinātājam šādi dokumenti:

a) aizpildīta Apdrošināšanas pieteikuma forma, kuru izsniedz Apdrošinātājs;

b) miršanas apliecība;

c) medicīniskā izziņa par nāves cēloni;

d) dokumenti, kas apliecina Labuma guvēja tiesības uz Apdrošināšanas atlīdzību (mantojuma apliecība);

e) citi ar nelaimes gadījumu saistīti dokumenti, kurus pieprasa Apdrošinātājs Apdrošināšanas atlīdzības noformēšanai.

4.4. Apdrošināšanas atlīdzība paliekošas invaliditātes gadījumā.

4.4.1. Invaliditāte ir paliekošs kaitējums Apdrošinātā fiziskajām vai garīgajām darbspējām, kurš ir iestājies nelaimes gadījuma rezultātā, ja persona pilnīgi vai daļēji nespēj rūpēties par savu privāto un sociālo dzīvi, īstenot savas tiesības un pildīt savus pienākumus. Ja nelaimes gadījuma rezultātā ir iestājusies Apdrošinātā invaliditāte, Apdrošinātajam ir tiesības pieprasīt Apdrošināšanas atlīdzību, kura tiek noteikta no invaliditātes gadījumā paredzētās Apdrošinājuma summas saskaņā ar šo noteikumu

4.4.2. punkta nosacījumiem. Apdrošināšanas atlīdzības apmērs tiek noteikts saskaņā ar VDEĀVK lēmumu par invaliditātes noteikšanu.

4.4.2. Apdrošināšanas atlīdzība paliekošas invaliditātes gadījumā tiek maksāta, ja ir izpildīti visi tālāk minētie nosacījumi:

- invaliditātei ir jāiestājas nelaimes gadījuma rezultātā, kas tika atzīts par Apdrošināšanas gadījumu;

- invaliditātei ir jāiestājas gada laikā pēc nelaimes gadījuma, 3 (trīs) kalendāro mēnešu laikā pēc invaliditātes iestāšanās par to jāpaziņo Apdrošinātājam, kā arī jāapliecina invaliditātes iestāšanās ar attiecīgiem medicīniskiem dokumentiem;

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

– invaliditāte ir apstiprināta ar VDEĀVK lēmumu par invaliditātes noteikšanu.

4.4.3. Apdrošināšanas atlīdzības apmērs tiek izteikts procentos no Apdrošinājuma summas paliekošas invaliditātes gadījumā un ir atkarīgs no invaliditātes pakāpes:

a) par konstatētu invaliditātes pakāpi, ja netiek pierādīta lielāka vai mazāka invaliditāte, uzskatāms funkcionālo spēju zudums vai gadījums, kad persona zaudējusi (kreiļiem % dalījums ir pretējs):

% no Apdrošinājuma summas

Tabula Nr. 1

Labo Kreiso

Ekstremitāte/orgāns

Roku:

pleca locītavas līmenī 80 70

virs elkoņa locītavas 75 65

zem elkoņa locītavas 65 55

plaukstas locītavas līmenī 50 40

1. pirkstu 20 15

1. xxxxxxx xxxx falangu 10 8

2., 3., 4. un 5. pirkstu (par katru) 13 8

2., 3., 4. un 5. xxxxxxx xxxx falangu 5 3

Kāju virs ceļa locītavas			70
Kāju zem ceļa locītavas			60
Pēdu pēdas locītavas līmenī			50
Kājas īkšķi			10
Jebkuru citu kājas pirkstu (par katru)			5
Redzi ar vienu aci			50
Dzirdi ar vienu ausi			25
Ožas sajūtu			10
Garšas sajūtu			5
Vienīgās ekstremitātes, pilnīgs redzes, dzirdes vai runas spēju zudums			100

b) ja daļēji zaudēta kāda no minētajām ķermeņa daļām vai pasliktinājusies kāda no minētajām ķermeņa daļu vai maņu orgānu funkcijām, Apdrošināšanas atlīdzības procentu likme ir proporcionāla, bet nepārsniedz šo noteikumu 4.4.3. a) punktā noteikto;

c) ja nelaimes gadījums radījis kaitējumu vairākām fiziskām vai garīgām funkcijām, tad saskaņā ar šo noteikumu 4.4.3. punktu noteiktās invaliditātes pakāpes summējas, tomēr nepārsniedz Apdrošinājuma summu.

4.4.4. Ja nelaimes gadījuma rezultātā ir iestājusies paliekošā invaliditāte, kas ir Apdrošināšanas gadījums, bet nav paredzēts tabulā Nr. 1, Apdrošināšanas atlīdzība tiek aprēķināta šādā kārtībā:

personām vecumā no 18 gadiem:

I invaliditātes grupa – 100% apmērā no Apdrošinājuma summas; II invaliditātes grupa – 50% apmērā no Apdrošinājuma summas; III invaliditātes grupa – 25% apmērā no Apdrošinājuma summas;

personām vecumā līdz 18 gadiem (neieskaitot):

ja saskaņā ar VDEĀVK lēmumu invaliditāte tiek piešķirta uz periodu līdz 2 (diviem) gadiem (ieskaitot) – 25% apmērā no Apdrošinājuma summas;

ja saskaņā ar VDEĀVK lēmumu invaliditāte tiek piešķirta uz 5 (pieciem) gadiem – 50% apmērā no Apdrošinājuma summas;

ja saskaņā ar VDEĀVK lēmumu invaliditāte tiek piešķirta uz periodu, kas ilgāks par 5 (pieciem) gadiem – 100% apmērā no Apdrošinājuma summas.

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

4.4.5. Ja ir radies paliekošs kaitējums Apdrošinātā darbspējām, kas atbilst gan 4.4.3., gan 4.4.4. punktā minētajiem nosacījumiem, Apdrošināšanas atlīdzība tiek izmaksāta tikai saskaņā ar vienu no minētajiem šo noteikumu punktiem, kurš paredz lielāko Apdrošināšanas atlīdzības izmaksu.

4.4.6. Ja nelaimes gadījuma rezultātā radies kaitējums fiziskai vai garīgai funkcijai, kura jau bijusi paliekoši traucēta, paredzētā Apdrošināšanas atlīdzība tiek samazināta proporcionāli darbnespējas procenta izmaiņām.

4.4.7. Lai saņemtu Apdrošināšanas atlīdzību par redzes vai dzirdes pasliktināšanos, jāiesniedz ārsta slēdziens par redzes un/vai dzirdes stāvokli pirms traumas.

4.4.8. Ja tā paša nelaimes gadījuma rezultātā gada laikā iestājas Apdrošinātā nāve, tiesības uz Apdrošināšanas atlīdzību par invaliditāti tiek zaudētas.

4.4.9. Ja ir izmaksāta Apdrošināšanas atlīdzība sakarā ar kaulu lūzumiem vai traumām un šī paša nelaimes gadījumā rezultātā ir iestājusies invaliditāte, Apdrošināšanas atlīdzību samazina par summu, kas iepriekš izmaksāta par kaulu lūzumu vai traumas faktu.

4.4.10. Ja Apdrošinātā nāve iestājas 1 (viena) kalendārā gada laikā pēc nelaimes gadījuma un nāves cēlonis nav saistīts ar nelaimes gadījumu vai arī nāve iestājas vēlāk nekā gadu pēc nelaimes gadījuma un ir bijusi pieteikta prasība par Apdrošināšanas atlīdzības izmaksu invaliditātes gadījumā, Apdrošināšanas atlīdzību izmaksā saskaņā ar šiem noteikumiem un atbilstoši invaliditātes pakāpei, kuru konstatējusi pēdējā medicīniskā izmeklēšana.

4.4.11. Apdrošinātajam ir tiesības pieprasīt Apdrošināšanas atlīdzību paliekošas invaliditātes gadījumā pirms ārstēšanas kursa beigām 1 (viena) kalendārā gada laikā pēc nelaimes gadījuma iestāšanās.

4.5. Apdrošināšanas atlīdzība kaulu lūzumu gadījumos.

4.5.1. Kaulu lūzumu gadījumā Apdrošinātais saņem Apdrošināšanas atlīdzību par lūzuma faktu saskaņā ar šo noteikumu 4.5.3. punktā norādīto tabulu un kaulu lūzumiem paredzēto Apdrošinājuma summu.

4.5.2. Apdrošināšanas atlīdzību par kaulu lūzumiem izmaksā, pamatojoties uz licencētas ārstnieciskās iestādes vai ārstējošā ārsta izdotu izziņu un radioloģiskā izmeklējuma apstiprinājumu.

4.5.3. Kaulu lūzumu Apdrošināšanas saīsinātā atlīdzību tabula:

Tabula Nr. 2

	Kauli		Līdz % no Apdrošinājuma summas
	Galvaskausa velves kauli		20
	Galvaskausa pamatnes kauli		25
	Augšžokļa un apakšžokļa kauli		5–10
	Deguns		3–5
	Lāpstiņa un atslēgas kauls		5–15
	Krūšu kauls		9

	Kauli		Līdz % no Apdrošinājuma summas
	1 riba		3
	par katru nākamo ribu,		2
	bet ne vairāk kā		10
	Mugurkaula skriemeļa loka, ķermeņa un izaugumu lūzums (līdz 2 skriemeļiem)		10
	par katru nākamo mugurkaula skriemeļa loka, ķermeņa un izaugumu lūzumu,		5
	bet ne vairāk kā		40
	Mugurkaula skriemeļa šķērsizauguma vai smailā izauguma lūzums		5
	Iegurņa kauli		5–40
	Kāja virs ceļa locītavas		20–25
	Gūžas locītava		5–25
	Krusta kaula lūzums		10
	Astes kauls		5
	Kāja zem ceļa locītavas		4–15
	Ceļa locītava		1–15
	Pēdas kauli		3–15
	Kājas pirksts		2
	par katru nākamo kājas pirkstu,		2
	bet ne vairāk kā		10
	Roka virs elkoņa locītavas		7–10
	Roka zem elkoņa locītavas		7–10
	Plaukstas kauli		5–10
	Rokas pirksti		2

Apdrošināšanas pilno atlīdzību izmaksu tabulu kaulu lūzumu gadījumiem skatīt Pielikumā Nr. 1.

4.5.4. Ja lūzumi atbilst Atlīdzību tabulas vairākiem punktiem, Apdrošināšanas atlīdzības summējas, nepārsniedzot Apdrošināšanas polisē norādīto Apdrošinājuma summu kaulu lūzumu gadījumiem.

4.5.5. Ja vienam Atlīdzību tabulas punktam atbilst vairāki lūzumi, Apdrošināšanas atlīdzība tiek aprēķināta tikai par kaulu lūzumu, par kuru ir paredzēta lielākā apdrošināšanas atlīdzība saskaņā ar Atlīdzību tabulu.

4.5.6. Apdrošināšanas atlīdzība netiek aprēķināta un izmaksāta par atkārtotiem lūzumiem un ja iepriekšējie lūzumi vai ārstēšana ir ietekmējuši kaulu struktūru.

4.5.7. Komplicētu kaulu lūzumu gadījumā Apdrošināšanas atlīdzība var tikt paaugstināta līdz 25% no aprēķinātās Apdrošināšanas atlīdzības summas.

4.5.8. Apdrošināšanas atlīdzību par kaulu lūzumiem neizmaksā par patoloģiskiem lūzumiem, kā arī gadījumos, ja tā paša nelaimes gadījuma rezultātā Apdrošinātais iegūst invaliditāti vai arī iestājas Apdrošinātā nāve.

4.6. Apdrošināšanas atlīdzība traumu gadījumos (izņemot kaulu lūzumus).

4.6.1. Apdrošināšanas atlīdzība traumu gadījumos tiek izmaksāta saišu, cīpslu, mīksto audu u. c. bojājumu gadījumos, kuros nav paredzēta Apdrošināšanas atlīdzība saskaņā ar šo noteikumu 4.5. punktu. Apdrošināšanas atlīdzība tiek izmaksāta saskaņā ar šo noteikumu 4.6.2. punktā norādīto tabulu un traumu gadījumiem paredzēto Apdrošinājuma summu.

4.6.2. Traumu Apdrošināšanas saīsinātā atlīdzību tabula:

Tabula Nr. 3

	Trauma		% no Apdrošinājuma summas
	Galvas smadzeņu satricinājums (ar darbnespēju, ne mazāku par 11 diennaktīm)		5–10
	Cīpslu un saišu plīsumi, mežģījumi, menisku bojājums		3–20
	Mīksto audu bojājumi (brūce, sākot ar 2 cm)		3–25
	Apdegumi (sākot ar 2. pakāpes apdegumiem)		2–70
	Nervu sistēmas bojājumi, neirīti		5–100
	Iekšējo orgānu bojājumi, tajā skaitā sirds un asinsvadu sistēmas bojājumi		3–100

Apdrošināšanas pilno atlīdzību izmaksu tabulu traumu gadījumiem skatīt Pielikumā Nr. 1.

4.6.3. Apdrošināšanas atlīdzību par traumu izmaksā gadījumā, ja ārstēšanās laiks ir ne mazāks par 7 (septiņām) diennaktīm un to apliecina ārstējošā ārsta izziņa.

4.6.4. Ja traumas atbilst Atlīdzību tabulas vairākiem punktiem, Apdrošināšanas atlīdzības summējas, nepārsniedzot Apdrošināšanas polisē norādīto Apdrošinājuma summu traumu gadījumiem.

4.6.5. Apdrošināšanas atlīdzība par traumām netiek izmaksāta gadījumos, ja to cēlonis ir patoloģija, kā arī gadījumos, ja tā paša nelaimes gadījuma rezultātā Apdrošinātais iegūst invaliditāti vai arī iestājas Apdrošinātā nāve.

4.6.6. Ja nelaimes gadījumā gūtās traumas rezultātā (kaitējums veselībai, kas ir norādīts pilnajā atlīdzību izmaksu tabulā) nepieciešama operācija, izņemot šuvju uzlikšanu u. c. nelielu ķirurģisko iejaukšanos (primārā ķirurģiskā brūču apstrāde, virspusēja svešķermeņa izņemšana u. tml.), Apdrošināšanas atlīdzība var tikt vienreizēji paaugstināta līdz 15% no aprēķinātās Apdrošināšanas atlīdzības summas par vienu Apdrošināšanas gadījumu.

4.7. Pamata medicīniskā palīdzība.

Ja Apdrošinātā Apdrošināšanas līgums ietver Apdrošināšanas atlīdzību nāves, paliekošas invaliditātes, kaulu lūzumu un traumu gadījumā, Apdrošinātais iegūst tiesības uz šo noteikumu 4.7.1.–4.7.3. punktā norādīto Apdrošināšanas atlīdzību.

4.7.1. Apdrošinātajam ir tiesības saņemt ārstēšanās izdevumu kompensāciju par nelaimes gadījuma rezultātā gūto sejas vai kakla daļas traumu dēļ radušos kosmētisko defektu vai izkropļojumu korekciju. Maksimālā Apdrošināšanas atlīdzība nevar pārsniegt 1500 EUR.

4.7.2. Apdrošinātajam ir tiesības saņemt Apdrošināšanas atlīdzību par izdevumiem, kuri radušies rehabilitācijas laikā veselības aprūpes iestādē, ekstremitāšu, locītavu un orgānu protezēšanu, protēžu un tehnisko ortopēdisko ierīču iegādi, ja šādi izdevumi radušies sakarā ar 25% vai lielāku invaliditātes pakāpi, kas noteikta saskaņā ar šo noteikumu 4.4. punktu un ko nav iespējams pilnībā vai daļēji atlīdzināt no obligātās veselības apdrošināšanas Fonda vai brīvprātīgās veselības aprūpes Fonda līdzekļiem. Maksimālā Apdrošināšanas atlīdzība nevar pārsniegt 1000 EUR.

Rehabilitācijas izdevumi veidojas no Apdrošinātā samaksātajām naudas summām par šiem medicīniskajiem pakalpojumiem: fizioterapijas procedūrām, kineziterapijas nodarbībām un 10 masāžu kursu.

4.7.3. Apdrošinātajam ir tiesības saņemt Apdrošināšanas atlīdzību par psiholoģiskās palīdzības izdevumiem (psihologs, psihiatrs, psihoterapeita konsultācijas), ja minētā palīdzība Apdrošinātajam ir sniegta sakarā ar vismaz 25% invaliditātes pakāpi, kas noteikta saskaņā ar šo noteikumu 4.4. punktu. Maksimālā Apdrošināšanas atlīdzība nevar pārsniegt 1000 EUR.

4.7.4. Ja Apdrošinātājam tiek iesniegts Apdrošināšanas atlīdzības pieteikums kompensēt psiholoģiskās palīdzības izdevumus, Labuma guvējam vai tā pilnvarotajai personai jāiesniedz ārstniecības iestādes vai ārstniecības personas izsniegts nosūtījums uz konsultāciju pie psihologa, psihiatra vai psihoterapeita.

4.7.5. Pamata medicīniskās palīdzības Apdrošināšanas gadījumā Labuma guvējam vai tā pilnvarotajai personai jāiesniedz medicīniskās palīdzības izdevumus pamatojošu rēķinu oriģināli.

4.7.6. Apdrošināšanas atlīdzība par medicīniskās palīdzības izdevumiem netiek maksāta, ja šos izdevumus ir segušas par zaudējumiem atbildīgās personas vai tos sedz citi apdrošināšanas veidi. Ja minētie izdevumi ir segti daļēji, Labuma guvējam ir tiesības saņemt Apdrošināšanas atlīdzību par izdevumu nesegto daļu.

4.7.7. Apdrošinātājs maksā Apdrošināšanas atlīdzību par medicīnisko pakalpojumu izdevumiem, ja Apdrošinātais šos pakalpojumus saņem 24 (divdesmit četru) mēnešu laikā pēc nelaimes gadījuma. Pēc šī termiņa Apdrošināšanas atlīdzība netiek maksāta.

4.8. Apdrošināšanas atlīdzība darbnespējas gadījumā.

4.8.1. Slimnīcas dienas nauda.

4.8.1.1. Slimnīcas dienas nauda ir Apdrošināšanas atlīdzība, ko saņem Apdrošinātais, ja tas Traumu un kaulu lūzumu rezultātā veselības kaitējumu dēļ, kas ir norādīti pilnajā atlīdzību izmaksu tabulā, nokļūst stacionārā un atrodas tur kā pacients vismaz 24 stundas.

4.8.1.2. Apdrošinātais saņem Apdrošināšanas atlīdzību (slimnīcas dienas naudu) par katrām 24 stundām, kas pavadītas slimnīcā, Apdrošināšanas polisē noteiktajā apmērā.

4.8.1.3. Kopējā slimnīcas dienas naudas Apdrošināšanas atlīdzība ir ierobežota ar 100 (simts) dienām 1 (viena) apdrošināšanas gada laikā.

4.8.1.4. Apdrošināšanas atlīdzību izmaksā pēc ārstēšanas kursa pabeigšanas, pamatojoties uz ārstniecības iestādes izsniegto izrakstu, kurā norādīts stacionārā pavadītais laiks.

4.8.2. Dienas nauda.

4.8.2.1. Dienas nauda ir Apdrošināšanas atlīdzība, ja Traumu un kaulu lūzumu rezultātā ir radusies pārejoša darbnespēja veselības kaitējumu dēļ, kas ir norādīti pilnajā atlīdzību izmaksu tabulā.

4.8.2.2. Darbnespējas gadījumā Apdrošinātais saņem Apdrošināšanas atlīdzību (dienas naudu) par katrām 24 darbnespējas stundām Apdrošināšanas polisē noteiktajā apmērā.

4.8.2.3. Kopējā dienas naudas Apdrošināšanas atlīdzība ir ierobežota ar 50 (piecdesmit) darbnespējas dienām vienā Apdrošināšanas gadījumā un 100 (simts) darbnespējas dienām apdrošināšanas gada laikā.

4.8.2.4. Apdrošināšanas atlīdzību izmaksā pēc ārstēšanas kursa pabeigšanas, pamatojoties uz ārstējošā ārsta izziņu un noslēgtām darbnespējas lapām, kurās norādīts darbnespējas laiks un uz kurām ir darba devēja apstiprinājums. Par darbnespēju apliecinošu dokumentu tiek uzskatītas tikai Latvijas Republikā izdotās darbnespējas lapas.

4.8.2.5 Gadījumos, kad Apdrošinātais nelaimes gadījuma rezultātā ir guvis smadzeņu satricinājumu, cīpslu (saišu) sastiepumus un/vai sasitumus, mīksto audu saspiedumus, ķermeņa nobrāzumus, durtas brūces, šūtas brūces, dzīvnieku kodienu sekas, naga plātnītes atrāvumu, hiperekstensijas traumu, dienas naudas Apdrošināšanas atlīdzību maksā, sākot ar 9. (devīto) darbnespējas dienu.

4.9. Papildu medicīniskā palīdzība.

4.9.1. Ārkārtējā medicīniskā palīdzība.

4.9.1.1. Ja Apdrošinātais ir cietis nelaimes gadījumā, kas tiek atzīts par Apdrošināšanas gadījumu, Apdrošinātājam ir jāatlīdzina nepieciešamie izdevumi, nepārsniedzot Apdrošinājuma summu 10 000 EUR apmērā:

a) cietušā Apdrošinātā meklēšana un glābšanas operācijas, ko veicis valsts vai privāto pakalpojumu sniedzējs;

b) cietušā Apdrošinātā transportēšana līdz tuvākajai ārstniecības iestādei ar apstiprinātu ārsta norīkojumu;

c) cietušā Apdrošinātā transportēšana līdz pastāvīgajai dzīvesvietai, ja tas ir nepieciešams saskaņā ar apstiprinātu ārsta slēdzienu;

d) Apdrošinātā mirstīgo atlieku transportēšana līdz viņa/viņas pastāvīgajai dzīvesvietai, ja Apdrošinātais ir miris ārzemēs, vai nepieciešamās apbedīšanas izmaksas ārzemēs, kas nepārsniedz transportēšanas izdevumus.

4.9.1.2. Iestājoties Apdrošinātās personas nāvei vai invaliditātei/darbspēju zudumam nelaimes gadījumu rezultātā, tiek segtas psiholoģiskās palīdzības izmaksas cietušajai personai vai cieši saistītajiem ar Apdrošināto (vecākiem/likumiskajiem aizbildņiem, bērniem, brāļiem, māsām vai laulātajam). Maksimālā Apdrošināšanas atlīdzība nevar pārsniegt 300 EUR.

4.9.1.3. Ja nelaimes gadījuma rezultātā radies Apdrošinātā invaliditātes vai darbspēju zudums, tiek segtas Apdrošinātā pastāvīgās dzīvesvietas pielāgošanas izmaksas (ratiņkrēsla pacēlāja vai kāpņu lifta uzstādīšana; uzbrauktuves vai margas uzstādīšana; sanitāro mezglu un darba virsmu pielāgošana). Maksimālā Apdrošināšanas atlīdzība nevar pārsniegt 600 EUR.

4.9.1.4. Iestājoties Apdrošinātās personas nāvei nelaimes gadījumu rezultātā, tiek segti izdevumi par Latvijas Republikā saņemtajiem apbedīšanas pakalpojumiem (zārka iegāde, pakalpojumi kapos, krematorijā; morga pakalpojumi).

Apdrošināšanas atlīdzība tiks izmaksāta fiziskai personai, kura apmaksājusi apbedīšanas pakalpojumus. Maksimālā Apdrošināšanas atlīdzība nevar pārsniegt 600 EUR.

4.9.1.5. Ārkārtējās medicīniskās palīdzības Apdrošināšanas gadījumā Labuma guvējam vai tā pilnvarotajai personai jāiesniedz ārkārtas medicīniskās palīdzības izdevumus pamatojošu rēķinu oriģināli. Ja tiek pieprasīts segt cietušās personas meklēšanas un glābšanas izdevumus, jāiesniedz meklēšanas un glābšanas dienesta izsniegts dokuments, kas apliecina meklēšanas un/vai glābšanas darbu faktu, un šādus izdevumus apliecinošs rēķins. Cietušā transportēšanas uz pastāvīgo dzīvesvietu gadījumā jāiesniedz ārsta izziņa, kas apliecina nepieciešamību cietušo turpmākai ārstēšanai pārvest uz pastāvīgo dzīvesvietu.

4.9.1.6. Apdrošināšanas atlīdzība par ārkārtas medicīniskās palīdzības izdevumiem netiek maksāta, ja šos izdevumus ir segušas par zaudējumiem atbildīgās personas vai tos sedz citi apdrošināšanas veidi. Ja minētie izdevumi ir segti daļēji, Labuma guvējam ir tiesības saņemt Apdrošināšanas atlīdzību par izdevumu nesegto daļu.

4.9.1.7. Apdrošinātājs maksā Apdrošināšanas atlīdzību par ārkārtas medicīnisko pakalpojumu izdevumiem, ja Apdrošinātais šos pakalpojumus saņem 24 (divdesmit četru) mēnešu laikā pēc nelaimes gadījuma. Pēc šī termiņa Apdrošināšanas atlīdzība netiek maksāta.

4.9.2. Medicīniskie izdevumi.

4.9.2.1. Apdrošināšanas atlīdzība tiek izmaksāta tikai par Latvijas Republikas teritorijā saņemtajiem ārstniecības pakalpojumiem. Izmaksājot apdrošināšanas atlīdzību, tiek piemērots kompensācijas princips.

4.9.2.2. Tiek atlīdzināti šādi ārstēšanās izdevumi, kas ir saistīti ar nelaimes gadījumā gūto traumu, atbilstoši Apdrošināšanas līgumam saistošajai Nelaimes gadījumu apdrošināšanas pilnajai atlīdzību izmaksu tabulai (Pielikums Nr. 1):

a) pacienta iemaksas, kas veiktas par ambulatorajiem vai stacionārajiem ārstniecības pakalpojumiem;

b) maksas ambulatorie pakalpojumi:

- ārstu – speciālistu konsultācijas;

- ārstējošā ārsta nozīmēti diagnostiskie izmeklējumi (t. sk. rentgena, magnētiskās rezonanses, datortomogrāfijas izmeklējums);

- ambulatorās rehabilitācijas pakalpojumi (ārstnieciskā vingrošana, fizikālās procedūras u. c.) – 10 ārstējošā ārsta nozīmētas procedūras par vienu apdrošināšanas gadījumu ar limitu 15 EUR par vienu procedūru;

- Latvijas Republikas Zāļu reģistrā reģistrētu medikamentu iegāde;

- ģipša uzlikšana, brūces apdare, pārsiešana, kā arī traumas ārstēšanai nepieciešamo pārsienamo materiālu iegāde;

- zobu traumatisku bojājumu ārstēšanas izdevumi (piemēram, zobārsta konsultācija, rentgena izmeklējums, vietējā anestēzija, ķirurģiska vai medikamentoza terapija);

- tehnisko palīglīdzekļu iegāde vai noma (piemēram, kruķi, ortozes);

c) maksas stacionārie pakalpojumi – maksas operācijas traumas ķirurģiskai ārstēšanai;

d) kosmētiskās operācijas (ja Nelaimes gadījuma rezultātā viena gada laikā no negadījuma tiek veikta kosmētiskā operācija).

4.9.2.3. Apdrošināšanas atlīdzības atlīdzināšana:

a) tiek atlīdzināti ārstēšanās izdevumi, kas saņemti ne vēlāk kā 6 (sešu) mēnešu laikā pēc nelaimes gadījumā gūtās traumas;

b) Apdrošināšanas atlīdzība tiek izmaksāta, nepārsniedzot Medicīnisko izdevumu riska Apdrošinājuma summu vai Apdrošināšanas atlīdzības apmēru par vienu Apdrošināšanas gadījumu, kas ir norādīts Apdrošināšanas polisē;

c) Apdrošinātajai personai nepieciešams iesniegt personificētu maksājumu apliecinošu dokumentu ar saņemtā pakalpojuma atšifrējumu un ārstējošā ārsta izrakstu ar diagnozi un informāciju par nozīmēto terapiju (rekomendācijām turpmākai ārstēšanai), apliecinot, ka saņemtie medicīniskie izdevumi ir saistīti ar gūto traumu.

4.9.2.4. Netiek segti izdevumi par:

a) paaugstināta servisa pakalpojumiem;

b) uzturēšanos stacionārā (gultas dienu nauda);

c) papildinošās jeb komplementārās medicīnas pakalpojumiem (netradicionālās medicīnas metodes), piemēram, homeopātiju, adatu terapiju, ājurvēdas medicīnu u. c.;

d) zobu protezēšanas pakalpojumiem;

e) mājas aprūpi, t. sk. ārstniecības personu mājas vizītēm;

f) transportēšanas pakalpojumiem;

g) psihoterapeitiskās palīdzības saņemšanu.

4.9.3. Akūtas slimības.

4.9.3.1. Akūtas slimības gadījumā apdrošināšanas atlīdzība tiek izmaksāta, ja Apdrošinātā persona sava veselības stāvokļa dēļ tiek ievietota slimnīcā un slimību apstiprina ārsta slēdziens un medicīnisko pārbaužu veikšana. Akūtai slimībai jābūt diagnosticētai Apdrošināšanas polises darbības laikā. Apdrošināšanas atlīdzības apmērs ir 500 EUR par vienu apdrošināšanas gadījumu, nepārsniedzot 1000 EUR viena apdrošināšanas gada laikā.

4.9.3.2. Akūto slimību saraksts:

4.9.3.2.1. Ebolas vīrusslimība, malārija, difterija, garais klepus, stingumkrampji, botulisms;

4.9.3.2.2. akūts apendicīts;

4.9.3.2.3. meningokoku infekcija;

4.9.3.2.4. gāzes gangrēna;

4.9.3.2.5. pneimokoku infekcija;

4.9.3.2.6. hospitālā infekcija, sepse;

4.9.3.2.7. ārpusdzemdes grūtniecības operācija;

4.9.3.2.8. trauslo kaulu slimība (bērniem), kas pirmo reizi diagnosticēta apdrošināšanas līguma darbības laikā;

4.9.3.2.9. ērču encefalīts, ērču mielīts, ērču encefalomielīts; 4.9.3.2.10. trihineloze, legioneloze;

4.9.3.2.11. xxxxx vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlas perforācija;

4.9.3.2.12. sistēmiskā sarkanā vilkēde, kas pirmo reizi diagnosticēta apdrošināšanas līguma darbības laikā; 4.9.3.2.13. žultsakmeņi, kuru dēļ tika veikta žultspūšļa izņemšanas operācija;

4.9.3.2.14. nierakmeņi, kuri tika izņemti litotripsijas vai ķirurģiskas procedūras veidā ne vairāk kā 2 (divas) reizes apdrošināšanas līguma darbības laikā;

4.9.3.2.15. tuberkuloze, kas pirmo reizi diagnosticēta apdrošināšanas līguma darbības laikā, personām, kas jaunākas par 18 gadiem;

4.9.3.2.16. 1. tipa cukura diabēts, kas pirmo reizi diagnosticēts apdrošināšanas līguma darbības laikā.

4.9.3.3. Apdrošināšanas atlīdzību neizmaksā par 4.9.3.2.8.–4.9.3.2.16. punktā minētajām slimībām un to paasinājumiem, ja tās tika diagnosticētas pirms apdrošināšanas līguma stāšanās spēkā vai pirmo 30 dienu laikā no apdrošināšanas līguma sākuma.

5. Apdrošinājuma ņēmēja un Apdrošinātāja tiesības un pienākumi apdrošināšanas līguma darbības laikā.

5.1. Apdrošinātā pienākums ir veikt visus iespējamos pasākumus, lai iespēju robežās mazinātu nelaimes gadījuma sekas.

5.2. Apdrošinājuma ņēmēja pienākums ir informēt Apdrošinātāju, tiklīdz tas iespējams, par visiem tam zināmajiem apstākļiem, kuri radušies apdrošināšanas līguma darbības laikā un var ievērojami palielināt apdrošinātā riska iestāšanās iespējamību vai iespējamo zaudējumu apjomu. Apdrošināšanas riska palielinājums ir gadījums, kad Apdrošinātā darba raksturs vai nodarbošanās ir mainījušies vai kāds no Apdrošinājuma ņēmēja Apdrošināšanas pieteikumā norādītajiem apstākļiem ir mainījies citu iemeslu dēļ. Apdrošinātājam, kuram tika paziņots par apdrošināšanas riska palielināšanu, ir tiesības grozīt apdrošināšanas līguma nosacījumus un palielināt apdrošināšanas prēmiju.

5.3. Ja apdrošināšanas līguma darbības laikā apdrošināšanas līgumā norādītie apstākļi, kuru rezultātā apdrošināšanas risks ir samazinājies vai var potenciāli samazināties, būtiski mainās, Apdrošinājuma ņēmējs var informēt Apdrošinātāju par to, iesniedzot Apdrošināšanas pieteikumu apdrošināšanas līguma noteikumu grozīšanai vai apdrošināšanas prēmijas samazināšanai.

5.4. Apdrošinātājam ir tiesības mainīt nelaimes gadījumu apdrošināšanas noteikumus, brīdinot par to Apdrošinājuma ņēmēju ne vēlāk kā 30 (trīsdesmit) dienas pirms apdrošināšanas noteikumu plānotā maiņas datuma. Ja Apdrošinājuma ņēmējs nepiekrīt šiem apdrošināšanas noteikumu grozījumiem, nelaimes gadījumu apdrošināšana tiks izbeigta, sākot ar apdrošināšanas noteikumos paredzēto maiņas datumu.

6. Apdrošināšanas atlīdzības apmēra noteikšanas kārtība.

6.1. Apdrošinājuma ņēmēja (Apdrošinātā) pienākums, iestājoties nelaimes gadījumam, ir:

a) nekavējoties, bet ne vēlāk kā 48 stundu laikā, doties uz veselības aprūpes iestādi;

b) sniegt precīzus datus par nelaimes gadījuma iestāšanās apstākļiem ārstējošajam ārstam;

c) sekot ārsta norādījumiem un veikt visus iespējamos pasākumus, lai iespēju robežās mazinātu nelaimes gadījuma sekas;

d) informēt Apdrošinātāju par katru Apdrošināšanas gadījumu nekavējoties, bet ne vēlāk kā 30 dienu laikā, un izpildīt Apdrošinātāja norādījumus. Ja informācija par nelaimes gadījumu ir aizkavēta, Apdrošinātājs var pieprasīt Apdrošinājuma ņēmējam atlīdzināt izdevumus, kas nepieciešami, lai noteiktu Apdrošināšanas gadījumu;

e) aizpildīt no Apdrošinātāja saņemto paziņojuma veidlapu par nelaimes gadījumu, sniedzot patiesas ziņas, un nekavējoties nodot to Apdrošinātājam, kā arī sniegt jebkuru citu pieprasīto informāciju, kas saistīta ar šo gadījumu;

f) palīdzēt Apdrošinātājam noskaidrot Apdrošināšanas gadījuma iestāšanās apstākļus un iesniegt dokumentus, kas apstiprina Apdrošināšanas gadījuma iestāšanās faktu, vietu, laiku un zaudējumu apjomu:

- akts par nelaimes gadījumu darbā, ja nelaimes gadījums ir iestājies, pildot darba pienākumus;

- ārstniecības iestādes vai ārstējošā ārsta izziņa par nelaimes gadījumu;

- citu valsts vai pašvaldības institūciju izziņas par nelaimes gadījumu;

- personificēti maksājumu apliecinoši dokumenti (elektroniskā kases aparāta čeks vai stingrās uzskaites kvīts (oriģināls)), ja ir saņemta medicīniskā palīdzība saskaņā ar šo noteikumu 4.7. un 4.9. punktu;

g) Apdrošinātajam jāatļauj sevi izmeklēt ārstam, ko šajā nolūkā norīkojis Apdrošinātājs. Ar to saistītos izdevumus sedz Apdrošinātājs;

h) Apdrošinātājam ir tiesības pārbaudīt tā saistību izpildei nepieciešamo informāciju saistībā ar apdrošināšanas līgumu, pieprasot ziņas no valsts un pašvaldības iestādēm vai citām personām, kuru rīcībā var būt šāda informācija.

6.2. Ja dokumentu ir izsniegusi ārvalsts iestāde, Apdrošinātājam ir tiesības pieprasīt dokumenta tulkojumu latviešu valodā ar tulku vai notāra apliecinājumu. Apdrošinātājs nesedz minētos izdevumus.

6.3. Apdrošinājuma ņēmējam, Apdrošinātajam un Labuma guvējam jāievēro šīs noteikumu nodaļas 6. punkta nosacījumi.

6.4. Apdrošinājuma ņēmējs un/vai Apdrošinātais atbild uz Apdrošinātāja anketas jautājumiem pēc iespējas visaptveroši un atgriež to Apdrošinātājam. Apdrošinājuma ņēmējam un/vai Apdrošinātajam arī jāsniedz visi citi pieejamie dokumenti un informācija par Apdrošināšanas gadījuma apstākļiem un sekām, kas nepieciešami, lai noteiktu Apdrošināšanas atlīdzības summu. Apdrošinājuma ņēmējam un/vai Apdrošinātajam ir tiesības iegūt šos dokumentus saskaņā ar Latvijas Republikas normatīvajos aktos noteikto kārtību.

6.5. Saņemot sākotnējo informāciju, Apdrošinātājs veic Apdrošināšanas gadījuma izmeklēšanu, pārbaudot saņemto informāciju attiecīgajās iestādēs, Apdrošinātājs nolīgst attiecīgās nozares iestādes, ekspertus, speciālistus un zinātniekus, lai pārbaudītu Apdrošināšanas gadījumu.

6.6. Apdrošinātāja medicīnas speciālists nosaka Apdrošināšanas atlīdzības apmēru saskaņā ar šo apdrošināšanas noteikumu Apdrošināšanas pilno atlīdzību izmaksu tabulu (Pielikums Nr. 1) un ņemot vērā cietušās personas ārstējošā ārsta slēdzienus, konsultācijas un norādījumus, kā arī cietušās personas rehabilitācijas efektivitāti.

6.7. Plastiskās vai atjaunojošās ķirurģijas nepieciešamība tiek noteikta saskaņā ar šo noteikumu 6.6. punkta prasībām pēc atlabšanas procesa beigām, ņemot vērā cietušās personas veselības stāvokli pirms negadījuma un izslēdzot sekas un iepriekšējo traumu kosmētiskos defektus vai iedzimtas anomālijas.

6.8. Laimas slimība vai ērču encefalīts tiek apstiprināts ar seroloģiskajiem testiem, kas veikti, lai diagnosticētu Apdrošinātā inficēšanos ar šīm slimībām ērces koduma dēļ un apstiprinātu slimību un pirmo slimības simptomu parādīšanos vismaz 30 dienu laikā no dienas, kad sāk piemērot papildu apdrošināšanas segšanu. Invaliditāte izpaužas ne vēlāk kā 2 (divus) gadus no datuma, kad Laimas slimība vai ērču encefalīts tika diagnosticēts.

6.9. Apdrošinātājs var novērtēt un noteikt Apdrošinātā ilgtermiņa vai pastāvīgu fizisko stāvokli vai garīgās spējas (invaliditāti) un to līmeni vismaz 12 mēnešu laikā pēc negadījuma, ar nosacījumu, ka invaliditāti apstiprina attiecīgs medicīnisks atzinums. Ja neārstējama fiziskā stāvokļa vai garīgo spēju (invaliditātes) zudums ir neapšaubāms, Apdrošinātājam ir tiesības izmaksāt Apdrošināšanas atlīdzību, neņemot vērā šajā punktā noteiktos termiņus.

6.10. Apdrošināšanas atlīdzību kopsumma viena apdrošināšanas gada laikā nedrīkst pārsniegt 100% no invaliditātes un traumu un kaulu lūzumu apdrošinājuma summas.

6.11. Apdrošinātājs izmaksā apdrošināšanas atlīdzību tikai tajā gadījumā, ja iesniegti visi pieprasītie dokumenti, kas apliecina apdrošināšanas gadījumu. Šie dokumenti kļūst par Apdrošinātāja īpašumu.

6.12. Apdrošinātā pienākumu nepildīšanas sekas:

6.12.1. Apdrošinātājs var atteikties izmaksāt apdrošināšanas atlīdzību un pieprasīt atlīdzināt jau veiktās izmaksas, ja Apdrošinātais ar ļaunu nolūku vai rupjas neuzmanības dēļ nav izpildījis kādu no šajā punktā noteiktajiem pienākumiem.

6.12.2. Apdrošinātājs var samazināt apdrošināšanas atlīdzību, bet ne vairāk kā par 50 procentiem, ja Apdrošinātais vieglas neuzmanības dēļ nav izpildījis kādu no šajos noteikumos noteiktajiem pienākumiem.

6.12.3. Iestājoties apdrošināšanas gadījumam, 4 (četru) nedēļu laikā no brīža, kad Apdrošinātājs ir vai nu atzinis zaudējumu atlīdzības prasību, vai izmaksājis apdrošināšanas atlīdzību, abām Līgumslēdzējām pusēm ir tiesības izbeigt apdrošināšanas līgumu. Apdrošināšanas līgums izbeidz savu darbību pēc 15 (piecpadsmit) dienām, skaitot no dienas, kad attiecīgā Līgumslēdzēja puse nosūta rakstisku paziņojumu par apdrošināšanas līguma izbeigšanu.

7. Apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšana.

7.1. Apdrošināšanas atlīdzības summa ir atkarīga no invaliditātes pakāpes. Nosakot invaliditātes pakāpi, netiek ņemta vērā iepriekšējo slimību saasināšanās, medicīniskās palīdzības sniegšanas neesamība vai atjaunojošā ķirurģija.

7.2. Pilnīga ķermeņa daļas vai orgāna zuduma vai funkcionālo traucējumu izpausmes gadījumā invaliditātes pakāpe tiek noteikta saskaņā ar šo noteikumu 4.4. punktu, pēc kura nosaka invaliditāti negadījumu situācijās.

7.3. Cietušās personas darbspēju zudums un/vai šī zuduma noteikšana, kad VDEĀVK ir noteicis cietušajai personai uz noteiktu laiku vai pastāvīgu darbspēju (invaliditāte) zudumu, var netikt uzskatīts par pamatu Apdrošināšanas atlīdzības summas aprēķiniem (noteikšanai).

7.4. Daļēja zaudējuma vai neārstējamu ķermeņa daļu vai maņu orgānu funkciju bojājumu gadījumā invaliditātes pakāpei jābūt noteiktai no ķermeņa daļu vai maņu orgānu pilnīga trūkuma vai bojājuma procentuālā izteiksmē.

7.5. Ja ķermeņa daļa, iekšējie vai maņu orgāni, to zaudējums nav iekļauti noteikumu Apdrošināšanas atlīdzības tabulā, tikuši ievainoti negadījuma dēļ, tad fiziskā vai garīgā bojājuma ķermeņa funkciju pakāpe jānosaka medicīniski saskaņā ar citiem kritērijiem, kas noteikti šo noteikumu 6.6. punktā.

7.6. Ja vairākas fiziskas vai garīgas funkcijas tika bojātas negadījuma dēļ, invaliditātes pakāpe jānosaka saskaņā ar šo noteikumu 7.2. punktu, pievienojot šo funkciju pakāpes, bet šī summa nepārsniedz 100%. Apdrošināšanas atlīdzība, kas izmaksāta par visām vienas ķermeņa daļas traumām, nepārsniedz Apdrošināšanas atlīdzību, kas izmaksāta par šīs ķermeņa daļas zaudēšanu.

7.7. Ja garīgā vai fiziskā funkcija, kas tikusi neatgriezeniski bojāta slimības vai piedzīvotas traumas dēļ pirms Apdrošināšanas gadījuma, tikusi bojāta negadījuma dēļ, funkciju (invaliditātes) bojājuma pakāpe tiek aprēķināta saskaņā ar šo noteikumu 7.2. punktu, atskaitot atbilstošu orgāna funkcijas zuduma iepriekšējo pakāpi.

7.8. Ja gada laikā kopš negadījuma šī paša negadījuma dēļ iestājas Apdrošinātā, kam ir nelaimes gadījumu apdrošināšana, nāve, nav tiesību pieprasīt atlīdzību par invaliditāti kaulu lūzumiem un neatgriezenisku invaliditāti, t. i., daļa no Apdrošināšanas atlīdzības, kas jau tika izmaksāta Apdrošinājuma ņēmējam par invaliditāti, kaulu lūzumiem vai neatgriezenisku invaliditāti, ir jāatskaita no Apdrošināšanas atlīdzības, kas paredzēta nāves gadījumā saskaņā ar šo noteikumu 4.3. punktu.

7.9. Ja Apdrošinātā nāve iestājas viena gada laikā no negadījuma dienas un Apdrošinātā nāve nav saistīta ar negadījuma iemesliem vai ja Apdrošinātā nāve iestājas vēlāk nekā gadu pēc negadījuma neatkarīgi no iemesla un tiesības pieprasīt Apdrošināšanas atlīdzību invaliditātes gadījumā saskaņā ar šo noteikumu 4.4. punktu ir iesniegtas, Apdrošināšanas atlīdzība par invaliditāti tiek izmaksāta saskaņā ar invaliditātes pakāpi, kas noteikta saskaņā ar pēdējiem medicīnisko pārbaužu datiem.

7.10. Ja Līgumslēdzējas puses vienojušās par apdrošināšanu kaulu lūzumu gadījumos, Apdrošināšanas atlīdzība jānosaka saskaņā ar Apdrošināšanas atlīdzību tabulu par kaulu lūzumu noteikšanu, kas izklāstītas šajos noteikumos, aprēķinot procentus no Apdrošinājuma summas kaulu lūzumu gadījumā.

7.11. Ja Līgumslēdzējas puses vienojušās par apdrošināšanu neatgriezeniskas invaliditātes gadījumā, Apdrošināšanas atlīdzība jānosaka saskaņā ar Apdrošināšanas atlīdzību tabulu par neatgriezenisku invaliditāti, kas izklāstītas šajos noteikumos, aprēķinot procentus no Apdrošinājuma summas neatgriezeniskas invaliditātes gadījumā.

7.12. Apdrošināšanas atlīdzība saskaņā ar šo noteikumu 4.7. un 4.9. punktu Apdrošinātajam netiek izmaksāta gadījumos, kad šīs izmaksas kompensējušas personas, kas atbildīgas par kaitējumu, vai tās tikušas kompensētas saistībā ar obligāto vai brīvprātīgo apdrošināšanu. Ja minētās medicīniskās palīdzības izmaksas tikušas atlīdzinātas tikai daļēji, Apdrošinājuma ņēmējam ir tiesības saņemt Apdrošināšanas atlīdzību par neatlīdzināto daļu.

7.13. Apdrošinātājs izmaksā Apdrošināšanas atlīdzības saskaņā ar šo noteikumu 4.7. un 4.9.1. punktu, ja Apdrošinātais saņem šādas medicīniskās palīdzības pakalpojumu 2 (divu) gadu laikā no negadījuma datuma. Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par saņemtajiem minētajiem medicīniskās palīdzības pakalpojumiem, nokavējot šajā punktā minēto termiņu.

8. Apdrošināšanas atlīdzības izmaksas kārtība.

8.1. Apdrošināšanas atlīdzība tiek izmaksāta Apdrošinātajam, ja vien apdrošināšanas līgums nenosaka citādi. Apdrošinātā nāves gadījumā Apdrošināšanas atlīdzība jāizmaksā Labuma guvējam. Ja Labuma guvējs apdrošināšanas līgumā nav norādīts, Apdrošināšanas atlīdzība jāizmaksā Apdrošinātā mantiniekiem viņa nāves gadījumā.

8.2. Ja noticis negadījums, Apdrošināšanas atlīdzība var tikt izmaksāta pa daļām, izvērtējot Apdrošinātā ārstējošo ārstu slēdzienus un rehabilitācijas efektivitāti.

8.3. Ja iestājies Apdrošināšanas gadījums, bet Apdrošinājuma ņēmējs un Apdrošinātājs nav panākuši vienošanos par Apdrošināšanas atlīdzības summu, Apdrošinātājs izmaksā summu, kas ir vienāda ar Apdrošināšanas atlīdzības summu, kuru puses apdrošināšanas līgumā nav apstrīdējušas, ja ir nepieciešami vairāk nekā 3 (trīs) mēneši, lai noteiktu precīzu kaitējuma summu.

9. Apdrošināšanas atlīdzības samazināšana un tās neizmaksāšanas pamats.

9.1. Ja veselības traucējumi radušies negadījuma rezultātā, kam par iemeslu bija iepriekšējās slimības un/vai iepriekšējās traumas, Apdrošināšanas atlīdzība var tikt samazināta, ņemot vērā iepriekšējo slimību un/vai traumu.

9.2. Apdrošinātājam ir tiesības neizmaksāt Apdrošināšanas atlīdzību vai izmaksāt zemāku Apdrošināšanas atlīdzības summu, ja Apdrošinājuma ņēmējs neizpilda saistības, kas noteiktas šo noteikumu 6.1. punkta a), c), d) vai f) apakšpunktā, izņemot gadījumus, kad iesniegti pierādījumi par Apdrošināšanas gadījumu un Apdrošinātājs savlaicīgi uzzinājis par Apdrošināšanas gadījumu, un neziņošana par Apdrošināšanas gadījumu nav ietekmējusi Apdrošinātāja pienākumu maksāt Apdrošināšanas atlīdzību.

9.3. Apdrošinātājam ir tiesības neizmaksāt Apdrošināšanas atlīdzību vai izmaksāt zemāku Apdrošināšanas atlīdzības summu, ja:

a) braucot mehāniskajā transportlīdzeklī, kas aprīkots ar drošības jostām, Apdrošinātais (vadītājs vai pasažieris) nav bijis piesprādzējies ar drošības jostām;

b) Apdrošinātais ir vadījis mehānisko transportlīdzekli bez tiesībām vadīt šāda veida transportlīdzekli;

c) Apdrošinātais nav sekojis likumīgiem policijas darbinieku rīkojumiem un tā rezultātā cietis zaudējumus;

d) zaudējumi radušies, jo Apdrošinājuma ņēmējs vai Apdrošinātais apzināti nav ievērojis viņam pieejamos pasākumus, lai novērstu vai samazinātu šo kaitējumu.

9.4. Ja Apdrošinātājs pieņem lēmumu par Apdrošināšanas atlīdzības neizmaksāšanu vai zemāku Apdrošināšanas atlīdzības samaksu, viņš sniedz pamatotu skaidrojumu un rakstiski informē personas, kurām ir tiesības uz Apdrošināšanas atlīdzību saskaņā ar apdrošināšanas līgumu.

15

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle | Klientu atbalsta tālrunis: 1887 | xxxx@xxxx.xx | xxx.xxxx.xx

Document Metadata

Table of Contents

ERGO Life Insurance SE Latvijas filiāle

Document Metadata