Kritisko saslimšanu apdrošināšanas noteikumi Nr. KS14
Kritisko saslimšanu apdrošināšanas noteikumi Nr. KS14
Apstiprināti ar Seesam Insurance AS Latvijas filiāles rīkojumu Nr. 2015/1-pa Spēkā no 2015. gada 20. janvāra
1. Apdrošinātājs
Seesam Insurance AS Latvijas filiāle (turpmāk noteikumos – “Apdrošinātājs”).
2. Apdrošinājuma ņēmējs
Fiziska persona, kura noslēdz apdrošināšanas līgumu savā vai citas fiziskas personas labā, vai juridiska persona, kura noslēdz kritisko saslimšanu apdro- šināšanas līgumu sava(-u) darbinieka(-u) un darbinieka(-u) radinieku labā.
3. Apdrošinātā persona
Fiziska persona (turpmāk noteikumos – “Apdrošinātais”), kurai ir apdrošinā- mā interese un kuras labā ir noslēgts apdrošināšanas līgums. Apdrošinātais var būt nepilngadīgs bērns, ar nosacījumu, ka nepilngadīgais bērns tiek apdrošināts kopā ar bērna apgādnieku, apdrošinājuma ņēmēja darbinieks, kuram ir noslēgts darba līgums ar apdrošinājuma ņēmēju. Apdrošinātais, pa- matojoties uz darba līgumu par darba pienākumu izpildīšanu, saņem darba samaksu un Apdrošinājuma ņēmējs veic nodokļu maksājumus. Apdrošinātais var būt arī apdrošinājuma ņēmēja darbinieku radinieki – laulātais, vecāki, bērni, audžu bērni, adoptētie bērni, brālis, māsa, audžu vecāki. Radinieki apdrošināšanas līgumā tiek iekļauti tikai saskaņojot ar Apdrošinātāju.
4. Apdrošināšanas līgums
4.1. Apdrošināšanas līgums sastāv no kritisko saslimšanu apdrošināšanas polises, apdrošināšanas polises pielikumiem, grozījumiem, programmu ap- rakstiem un apdrošināšanas noteikumiem.
4.2. Apdrošināšanas līguma Pušu tiesības un pienākumi attiecas uz Apdroši- nātāju, Apdrošināto un Apdrošinājuma ņēmēju.
4.3. Apdrošināšanas līguma noslēgšana un darbība:
4.3.1. Apdrošināšanas līgums tiek uzskatīts par noslēgtu un stājas spēkā ap- drošināšanas polisē norādītajā datumā un laikā, ar nosacījumu, ka apdro- šināšanas prēmija ir apmaksāta savlaicīgi un saskaņā ar apdrošināšanas līgumā norādītajiem nosacījumiem.
4.3.2. Apdrošināšanas prēmijas apmēru nosaka Apdrošinātājs, saskaņā ar Apdrošinājuma ņēmēja un/vai Apdrošinātā iesniegto informāciju. Prēmijas apmērs un apdrošināšanas prēmijas maksāšanas kārtība tiek norādīta ap- drošināšanas polisē.
4.3.3. Ja puses rakstiski vienojas par to, ka apdrošināšanas prēmija (vai tās pirmā daļa) tiek samaksāta pēc apdrošināšanas līguma noslēgšanas da- tuma, tad, gadījumā, ja apdrošināšanas prēmija (vai tās pirmā daļa) tiek samaksāta Apdrošinātāja noteiktajā termiņā un apmērā, tiek uzskatīts, ka apdrošināšanas līgums ir stājies spēkā ar apdrošināšanas polisē norādīto apdrošināšanas perioda sākuma datumu.
4.3.4. Ja, pretēji apdrošināšanas polisē norādītajam, apdrošināšanas prēmi- ja (vai tās pirmā daļa) netiek samaksāta noteiktajā termiņā un apmērā, tad tiek uzskatīts, ka apdrošināšanas līgums nav stājies spēkā no tā noslēgšanas dienas. Atsevišķs paziņojums par to, ka apdrošināšanas līgums nav stājies spēkā, Apdrošinājuma ņēmējam netiek nosūtīts. Šajā laikā notikušie apdroši- nāšanas gadījumi netiek izskatīti.
4.3.5. Apdrošināšanas prēmijas vai tās pirmā daļas samaksa pēc apdrošinā- šanas polisē norādītā apmaksas termiņa neuzliek Apdrošinātājam pienāku- mu uzņemties jebkādas saistības.
4.3.6. Jebkura veida mutiska informācija vai mutiska vienošanās Apdrošinā- tājam nav saistoša. Noslēdzot apdrošināšanas līgumu, pēc Apdrošinājuma ņēmēja un Apdrošinātāja savstarpējas vienošanās, jebkurš apdrošināšanas līguma noteikuma punkts var tikt rakstveidā grozīts, izslēgts vai papildināts. Ja tiek gatavots pielikums par izmaiņām apdrošināšanas līgumā un tiek no- teikts prēmijas papildu maksājums, tad apmaksa jāveic līdz rēķinā norādī- tajam datumam.
4.3.7. Apdrošināšanas līgums tiek noslēgts latviešu valodā, saskaņā ar Lat- vijas Republikā spēkā esošajiem normatīvajiem aktiem. Ja apdrošināšanas
līguma noteikumi ir tulkoti un domstarpības rodas tulkojuma dēļ, tad par no- teicošajiem tiks uzskatīts apdrošināšanas līgums latviešu valodā.
4.4. Apdrošināšanas līguma izbeigšana:
4.4.1. Apdrošinātājs un/vai Apdrošinājuma ņēmējs apdrošināšanas līgumu var izbeigt saskaņā ar Latvijas Republikas normatīvo aktu prasībām.
4.4.2. Apdrošināšanas līguma darbības izbeigšana neietekmē Apdrošinātāja tiesības pieprasīt no Apdrošinājuma ņēmēja apdrošināšanas prēmiju vai tās daļu par periodu, kad apdrošināšanas līgums bijis spēkā.
4.4.3. Apdrošināšanas līgums, kas noslēgts ar fizisku personu, tiek izbeigts:
4.4.3.1. ja Apdrošinātais saņēmis kritiskās saslimšanas pozitīvu diagnozi nogaidīšanas perioda laikā, neizmantotā apdrošināšanas prēmija tiek atmaksāta Apdrošinājuma ņēmējam, ieturot administratīvās izmaksas likuma “Par apdrošināšanas līgumu” noteiktajā kārtībā;
4.4.3.2. ja Apdrošinātais nomirst izdzīvošanas perioda laikā, iemaksātā apdrošināšanas prēmija netiek atmaksāta Apdrošinājuma ņēmējam;
4.4.3.3. kad Apdrošinātājs ir izpildījis savas saistības un izmaksājis apdro- šināšanas līgumā paredzēto apdrošināšanas atlīdzību sakarā ar apdroši- nāšanas gadījuma iestāšanos apdrošināšanas perioda laikā.
4.4.4. Apdrošināšanas līgums, kas noslēgts ar juridisku personu, tiek izbeigts:
4.4.4.1. ja Apdrošinātais apdrošināšanas perioda laikā saslimst ar kādu kritisko slimību, un Apdrošinātājs izmaksājis apdrošināšanas līgumā pa- redzēto apdrošināšanas atlīdzību, apdrošināšanas līgums attiecībā uz šo Apdrošināto tiek pilnībā izbeigts, taču apdrošināšanas līgums paliek spēkā attiecībā uz pārējiem Apdrošinātajiem;
4.4.4.2. ja kādam Apdrošinātajam apdrošināšanas gadījums iestājas no- gaidīšanas perioda laikā, apdrošināšanas segums šim Apdrošinātajam tiek pilnībā izbeigts, taču apdrošināšanas līgums paliek spēkā attiecībā uz pārējiem Apdrošinātajiem. Neizmantotā apdrošināšanas prēmija par šo Apdrošināto tiek atmaksāta Apdrošinājuma ņēmējam, ieturot admi- nistratīvās izmaksas likuma “Par apdrošināšanas līgumu” noteiktajā kārtībā;
4.4.4.3. ja Apdrošinātais nomirst izdzīvošanas perioda laikā, tad tiek iz- slēgts no apdrošināto saraksta, noformējot rakstisku pielikumu apdro- šināšanas līgumam, iemaksātā apdrošināšanas prēmija par šo personu atpakaļ netiek atmaksāta;
4.4.5. Apdrošinājuma ņēmējam rakstiski jāinformē Apdrošinātāju par apdro- šināšanas līguma pirmstermiņa izbeigšanu attiecībā uz Apdrošināto, attiecī- gi uz kuru apdrošinājuma līguma darbība tiek pārtraukta. Apdrošinātājam ir tiesības šo personu otrreiz nepievienot šim apdrošināšanas līgumam.
4.4.6. Ja pārtraucot apdrošināšanas līgumu, par Apdrošināto nav veikta no- teiktā prēmijas samaksa pilnā apmērā, un par apdrošināšanas gadījumu ir veikta atlīdzības izmaksa, Apdrošinājuma ņēmējam ir pienākums samaksāt atlikušo prēmijas daļu.
4.4.7. Ja apdrošināšanas līgumā noteiktais, kārtējais apdrošināšanas prēmi- jas maksājums nav samaksāts norādītajā termiņā un apjomā, apdrošinātājs nosūta apdrošinājuma ņēmējam rakstveida Brīdinājumu par nesavlaicīgi un/ vai nepilnīgi veikto apdrošināšanas prēmijas kārtējo maksājumu, ar uzaici- nājumu samaksāt apdrošināšanas prēmiju atbilstoši apdrošināšanas līguma noteikumiem, līdz brīdinājumā noteiktajam datumam. Ja maksājums netiek veikts, apdrošināšanas līguma darbība tiek apturēta vai izbeigta likuma “Par apdrošināšanas līgumu“ noteiktajā kārtībā. Ja apdrošināšanas līgums tiek izbeigts, atsevišķs paziņojums apdrošinājuma ņēmējam netiek nosūtīts.
5. Apdrošināšanas periods
Apdrošināšanas līguma darbības laiks, par ko puses ir vienojušās pirms ap- drošināšanas līguma noslēgšanas.
6. Apdrošināšanas līguma darbības teritorija
Apdrošinātie riski ir spēkā 24 stundas diennaktī visā pasaulē.
7. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai Apdrošinātā pienākumi un tiesības
7.1. Apdrošinātā pienākums ir iesniegt veselības deklarāciju, kā arī veikt no- teiktus papildu medicīniskos izmeklējumus, kas nepieciešami apdrošināmā riska papildus izvērtēšanai, Apdrošinātāja norādītajā medicīnas iestādē. Apdrošinātā pienākums ir sniegt patiesu informāciju par savu veselības stā- vokli un veiktajām medicīniskām pārbaudēm.
7.2. Apdrošinājuma ņēmējam un/vai Apdrošinātajam ir pienākums nekavē- joties, tiklīdz tas ir iespējams, rakstiski paziņot Apdrošinātājam par visiem apstākļiem, kuri var palielināt apdrošinātā riska iestāšanās iespējamību vai iespējamo zaudējumu apjomu, kā arī paziņot par jebkādām izmaiņām sākot- nēji sniegtajā informācijā. Attiecībā uz šādu paziņojumu Apdrošinātājs patur sev tiesības neiekļaut šīs izmaiņas apdrošināšanas līgumā vai iekļaut, aprē- ķinot papildu apdrošināšanas prēmiju, ja šo izmaiņu rezultātā apdrošinātais risks palielinās.
7.3. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai Apdrošinātā pienākums ir paziņot Apdro- šinātājam par citiem, spēkā esošiem apdrošināšanas līgumiem, kas attiecas uz to pašu apdrošināšanas objektu.
7.4. Apdrošinājuma ņēmēja pienākums ir informēt Apdrošināto, ja tas nav Apdrošinājuma ņēmējs, par to, ka Apdrošinātais tiek apdrošināts saskaņā ar noteiktu apdrošināšanas līgumu, par kura nosacījumiem Apdrošinājuma ņēmējs ir vienojies ar Apdrošinātāju, un Apdrošinātajam šie nosacījumi ir saistoši un jāievēro.
7.5. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai Apdrošinātā pienākums ir iepazīties, ie- vērot un izpildīt visas apdrošināšanas līguma noteikumu prasības, kuras ir izvirzījis Apdrošinātājs.
7.6. Apdrošinātajam ir jārūpējas par savu veselības stāvokli.
7.7. Apdrošinātajam ir jāveic obligātās un ieteicamās veselības pārbaudes, atbilstoši Latvijas Republikas normatīvo aktu prasībām.
7.8. Par apdrošinātā riska iestāšanos Apdrošinātajam un/vai Apdrošinājuma ņēmējam, Apdrošinātā pārstāvim vai labuma guvējam jāinformē Apdrošinā- tājs nekavējoties, tiklīdz tas ir praktiski iespējams, bet ne vēlāk kā 30 (trīs- desmit) dienu laikā pēc ārstu sākotnējās vai galīgās diagnozes uzstādīšanas kritiskās saslimšanas gadījumā.
7.9. Apdrošinātajam, iestājoties apdrošināšanas gadījumam, jāievēro visus ārstējošā ārsta norādījumus.
7.10. Apdrošinātajam pienākums ir iesniegt visus nepieciešamos Apdrošinā- tāja pieprasītos dokumentus atlīdzības izskatīšanai un lēmuma pieņemšanai.
7.11. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai Apdrošinātā, vai Apdrošinātā nāves gadī- jumā – labuma guvēja vai mantinieka pienākums ir nodrošināt Apdrošinātāja prasību konstatēt un novērtēt kritiskās saslimšanas apstākļus.
7.12. Apdrošināšanas gadījuma iestāšanās pierādīšanas pienākums gulstas uz Apdrošināto, bet viņa nāves gadījumā – uz labuma guvēju vai mantinieku, ja labuma guvējs apdrošināšanas līgumā nav norādīts.
7.13. Apdrošināšanas gadījumu var pieteikt elektroniski Apdrošinātāja mājas lapā xxx.xxxxxx.xx vai nosūtīt uz e-pastu: xxxxxxxx@xxxxxx.xx. Pieteiku- mu apdrošināšanas atlīdzības saņemšanai un citus apdrošināšanas gadījumu apstiprinošos dokumentus var iesniegt arī klātienē Apdrošinātāja birojā.
7.14. Apdrošinātajam ir tiesības iesniegt sūdzību Apdrošinātājam par atlīdzī- bu lietā pieņemto lēmumu 30 (trīsdesmit) dienu laikā no lēmuma saņemša- nas dienas.
8. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai Apdrošinātā pienākumu nepildīšanas sekas
8.1. Ja Apdrošinājuma ņēmēja un/vai Apdrošinātā jebkāda darbība vai bez- darbība ir bijusi vai būs par iemeslu Apdrošinātāja maldināšanai, apdro- šināšanas līgums tiks atzīts par spēkā neesošu no tā noslēgšanas dienas, izņemot, ja likums “Par apdrošināšanas līgumu” to aizliedz gadījumā, kad maldināšana pieļauta vieglas neuzmanības rezultātā. Iemaksāto apdrošinā- šanas prēmiju Apdrošinātājs neatmaksā.
8.2. Apdrošinātājs, pēc saviem ieskatiem, var atteikties izmaksāt apdrošinā- šanas atlīdzību vai samazināt atlīdzības izmaksu par 50 (piecdesmit) %, ja Apdrošinājuma ņēmējs un/vai Apdrošinātais nav izpildījis vai ir izpildījis daļēji kādu no apdrošināšanas līgumā noteiktajām prasībām, kā arī, ja Apdroši- nājuma ņēmējs un/vai Apdrošinātais ir pārkāpis jebkāda Latvijas Republikā spēkā esoša normatīvā akta prasības, kuras ir attiecināmas uz konkrēto ap- drošināšanas gadījumu. Izņēmums ir, ja šāda apdrošināšanas līguma notei- kumu prasību neizpilde notikusi vieglas neuzmanības rezultātā – šādā gadī- jumā Apdrošinātājs rīkojas saskaņā ar likuma “Par apdrošināšanas līgumu” normu noteikumiem.
8.3. Gadījumā, ja Apdrošinājuma ņēmējs vai Apdrošinātais savas darbības vai bezdarbības rezultātā ir negatīvi ietekmējis Apdrošinātāja jebkuru tiesību iz- lietojumu, tad Apdrošinātājam ir tiesības samazināt apdrošināšanas atlīdzību par 50 (piecdesmit) % vai atteikt apdrošināšanas atlīdzības izmaksu pilnībā.
8.4. Apdrošinātājs apdrošināšanas atlīdzību neizmaksā, ja apdrošinātā riska iestāšanos ir izraisījis Apdrošinājuma ņēmēja, Apdrošinātā, labuma guvēja ļauns nolūks vai rupja neuzmanība. Iemaksāto apdrošināšanas prēmiju Ap- drošinātājs neatmaksā.
9. Apdrošinātāja pienākumi un tiesības
9.1. Apdrošinātāja pienākumi:
9.1.1. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas gadījumā, izsniegt Apdrošinājuma ņēmējam to dokumentu kopumu, kas ir līguma neatņemama sastāvdaļa – apdrošināšanas polisi, apdrošināšanas polises pielikumus, apdrošināšanas programmu aprakstus.
9.1.2. Saskaņā ar noslēgto apdrošināšanas līgumu, iestājoties apdrošināša- nas gadījumam, veikt apdrošināšanas atlīdzības izmaksu Apdrošinātajam vai labuma guvējam, saskaņā ar apdrošināšanas līgumu.
9.2. Apdrošinātāja tiesības:
9.2.1. Pieprasīt katrai fiziskai personai individuāli aizpildīt veselības deklarāciju, pirms apdrošināšanas piedāvājuma sagatavošanas, un noteikt papildu medi- cīniskos izmeklējumu veikšanu Apdrošinātāja norādītajā medicīnas iestādē, lai izvērtētu risku un noteiktu apdrošināšanas prēmijas.
9.2.2. Pārliecināties par iesniegto ziņu patiesumu, apdrošināšanas gadījuma iestāšanos un apdrošināšanas atlīdzības izmaksāšanas pamatotību, iepa- zīstoties ar medicīnisko dokumentāciju, kas atrodas ārstniecības iestāžu un ārstniecības personu rīcībā, un/vai neskaidrību gadījumā vērsties pie Apdro- šinātāja izvēlēta neatkarīga sertificēta ārsta eksperta Apdrošinātā veselības stāvokļa un/vai apdrošināšanas gadījuma iestāšanās pamatotības pārbau- dei.
9.2.3. Pirms lēmuma pieņemšanas atlīdzību lietā, pieprasīt iesniegt doku- mentus, kas apliecina apdrošināšanas gadījuma iestāšanos.
9.2.4. Atteikt izmaksāt vai samazināt apdrošināšanas atlīdzību atbilstoši ša- jos noteikumos un Latvijas Republikas normatīvajos aktos noteiktajai kārtī- bai.
9.2.5. Apstrādāt Apdrošinājuma ņēmēja, Apdrošinātā un labuma guvēja da- tus, tai skaitā sensitīvos datus. Datu apstrāde tiek veikta saskaņā ar Fizisko personu datu aizsardzības likumu. Apdrošinātājs nodrošina personu datu drošu glabāšanu.
9.2.6. Pieņemto lēmumu apdrošināšanas atlīdzību lietā nosūtīt elektroniski Apdrošinātajam, izmantojot Apdrošinātā norādītos kontaktus.
10. Apdrošināšanas atlīdzības izmaksas kārtība
10.1. Apdrošinājuma ņēmējs un/vai Apdrošinātais, labuma guvējs vai man- tinieks iesniedz Apdrošinātājam rakstisku iesniegumu par apdrošinātā riska iestāšanos.
10.2. Apdrošinātājs 30 (trīsdesmit) dienu laikā izvērtē visu saņemto doku- mentāciju, un pieņem lēmumu vai apdrošinātā riska iestāšanās gadījums ir apdrošināšanas gadījums:
10.2.1. ja tiek konstatēts apdrošināšanas gadījums un puses ir vienojušās par apdrošināšanas atlīdzības apmēru, tad:
10.2.1.1. Apdrošinātājs pieņem lēmumu par apdrošināšanas atlīdzības izmaksu;
10.2.1.2. Apdrošinātājs izmaksā apdrošināšanas atlīdzību 5 (piecu) darba dienu laikā pēc lēmuma pieņemšanas;
10.2.1.3. ja puses par to savstarpēji vienojas, tad apdrošināšanas atlī- dzības izmaksas kārtība var tikt noformēta rakstiski, sastādot un abām pusēm parakstot zaudējumu noregulēšanas protokolu.
10.2.2. ja tiek konstatēts apdrošināšanas gadījums, bet puses nav vienojušās par apdrošināšanas atlīdzības apmēru:
10.2.2.1. Apdrošinātājam ir tiesības pieprasīt papildu dokumentus apdro- šināšanas atlīdzības apmēra noteikšanai;
10.2.2.2. Apdrošinātājam ir tiesības vienpersoniski izlemt un pieaicināt ārstu ekspertu apdrošināšanas atlīdzības apmēra noteikšanai. Ārsta ek- sperta slēdziens būs saistošs gan Apdrošinājuma ņēmējam, gan Apdro- šinātajam;
10.2.2.3. izvērtējot ārsta eksperta atzinumu, Apdrošinātājs pieņem lēmu- mu par apdrošināšanas atlīdzības apmēru un citiem strīdīgajiem jautā- jumiem;
10.2.2.4. Apdrošinātājs izmaksā apdrošināšanas atlīdzību 5 (piecu) dar- ba dienu laikā pēc parakstītā zaudējumu noregulēšanas protokola sa- ņemšanas.
10.2.3. ja apdrošināšanas gadījums netiek konstatēts:
10.2.3.1. tad Apdrošinātājs pieņem lēmumu par atteikumu izmaksāt ap- drošināšanas atlīdzību;
10.2.3.2. par pieņemto lēmumu Apdrošinātājs paziņo Apdrošinātajam, Apdrošinātā mantiniekam vai labuma guvējam 5 (piecu) darba dienu lai- kā pēc lēmuma pieņemšanas.
10.3. Apdrošinātājs izmaksā apdrošināšanas atlīdzību Apdrošinātajam, ap- drošinātā mantiniekam vai labuma guvējam tikai par tādu apdrošināšanas gadījumu, kas pierādīts ar attiecīgiem dokumentiem.
10.4. Apdrošināšanas perioda laikā Apdrošinātajam tiek izmaksāta tikai 1 (viena) apdrošināšanas atlīdzība.
10.5. Gadījumā, ja Apdrošinājuma ņēmējam – fiziskai personai – apdrošinā- šanas prēmijai piemērots dalītais maksājums, tad no izmaksājamās apdroši- nāšanas atlīdzības Apdrošinātājam ir tiesības ieturēt starpību starp samak- sāto un pilno apdrošināšanas prēmiju.
10.6. Gadījumā, ja objektīvu iemeslu dēļ Apdrošinātājam, nav iespējams ie- vērot iepriekš noteikto termiņu, tad termiņš tiek pagarināts līdz sešiem mēne- šiem, par to informējot Atlīdzību saņēmēju.
11. Domstarpību atrisināšanas kārtība un konfidencialitāte
11.1. Jebkuras domstarpības tiks risinātas pārrunu ceļā.
11.2. Ja domstarpības radušās, pamatojoties uz to, ka kāds jautājums netiek regulēts apdrošināšanas noteikumos, tad šī jautājuma atrisināšanai puses piemēros Latvijas Republikas likumus, tai skaitā Likumu “Par apdrošināšanas līgumu” un “Patērētāju tiesību aizsardzības likumu”.
11.3. Ja pusēm neizdosies atrisināt domstarpības pārrunu ceļā, tad lieta tiks nodota izskatīšanai Latvijas Republikas tiesā saskaņā ar Latvijas Republikas likumiem.
11.4. Apdrošināšanas līguma dalījums punktos, apakšpunktos un to nosauku- mos neietekmē teksta juridisko skaidrojumu.
11.5. Ja vien likums nenosaka citādi, Apdrošinātājs, Apdrošinātais un Apdro- šinājuma ņēmējs apņemas bez rakstiskas piekrišanas neizpaust trešajām pusēm informāciju, kura kļuvusi zināma apdrošināšanas līguma darbības perioda laikā, vai pēc darbības beigām. Konfidencialitāte ievērojama neiero- bežotu laika periodu neatkarīgi no šī līguma spēkā esamības. Par konfidenci- ālu informāciju nav uzskatāma tāda informācija, kas ir publiski pieejama un par tādu nav kļuvusi, pārkāpjot likumu vai līguma saistības.
12. Vispārējie izņēmumi
12.1. Apdrošinātāja atbildība izmaksāt apdrošināšanas atlīdzību par apdro- šināšanas gadījumu neiestājas tajā gadījumā, ja zaudējumi radušies izņē- mumu rezultātā, kas paredzēti Latvijas Republikas normatīvajos aktos vai apdrošināšanas līgumā.
12.2. Apdrošinātājs neizmaksā apdrošināšanas atlīdzību, ja:
12.2.1. nav ievēroti apdrošināšanas noteikumos un programmā norādītie no- sacījumi un instrukcijas;
12.2.2. nav diagnosticēta apdrošināšanas programmā noteiktā kritiskā sa- slimšana atbilstoši noteiktajiem kritērijiem;
12.2.3. Apdrošinātais maldinājis Apdrošinātāju, sniedzot nepatiesas ziņas par savu veselības stāvokli;
12.2.4. cēlonis saslimšanai ir:
12.2.4.1. alkohola vai jebkuru narkotisko vai citu toksisko vielu lietošanas rezultāts;
12.2.4.2. Apdrošinātā tīši sev nodarīti ievainojumi, pašnāvība vai tās mē- ģinājums;
12.2.4.3. apdrošinātā prettiesiska rīcība, soda izciešana brīvības atņem- šanas iestādē;
12.2.4.4. medikamentu un līdzīgu preparātu lietošana vai Apdrošinātā da- lība zāļu izmēģinājumos;
12.2.4.5. cilvēka imūndeficīta vīruss (HIV), izņemot iegūtu asins pārlie- šanas rezultātā, vai iegūtais imūndeficīta sindroms (AIDS) un jebkuri to atvasinājumi vai citas slimības pēc inficēšanās ar HIV;
12.2.4.6. psihiski vai garīgi traucējumi, kuru sekas ir trieka, krampji, epi- lepsijas vai citas spazmatiskas lēkmes;
12.2.4.7. ilgstošas hroniskas slimības rezultāts;
12.2.4.8. apdrošināšanas programmā diagnosticētā saslimšana/stadija ir norādīta kā izņēmums (nav apdrošināšanas gadījums).
12.2.5. ir vispārīgie izņēmumi:
12.2.5.1. terorisms – terora akti vai to rezultāts, neatkarīgi no jebkādiem citiem cēloņiem, kas sagadīšanās dēļ vai kā citādi ir veicinājuši zaudēju- mus, bojājumus vai izdevumu rašanos; šā nosacījuma kontekstā ar tero- rismu saprotama vardarbība vai bīstama darbība, kas apdraud cilvēka dzīvību, materiālu vai nemateriālu īpašumu vai infrastruktūru, ar nolūku ietekmēt jebkuru valdību vai turēt sabiedrību vai kādu tās daļu baiļu varā;
12.2.5.2. karš, militārs iebrukums, pilsoņu karš, sacelšanās, revolūcija, dumpis, militāras vai citādas varas uzurpācijas gadījumā;
12.2.5.3. globālas dabas katastrofas un dabas stihijas.
12.2.6. individuāla apdrošināšanas līguma gadījumā kritiskas saslimšanas gadījums iestājas nogaidīšanas perioda laikā pēc apdrošināšanas līguma spēkā stāšanās datuma;
12.2.7. grupas līguma darbības laikā, tiek pievienots papildu Apdrošinātais un tam kritiskas saslimšanas gadījums iestājas nogaidīšanas perioda laikā;
12.2.8. Apdrošinātais nomirst izdzīvošanas perioda laikā, pēc kritiskas sa- slimšanas gadījuma diagnosticēšanas;
12.2.9. netiek ievēroti ārsta dotie norādījumi;
12.2.10. Apdrošinātajam bērnam kritiskās saslimšanas gadījums iestājas tīšu vai netīšu darbību rezultātā, ko izraisījuši vecāki, aizbildņi vai polisē norādī- tais Apdrošinājuma ņēmējs, labuma guvējs;
12.2.11. Apdrošinātais ir saņēmis medicīnisku konsultāciju un/vai ārstēšanu, vai arī zinājis par diagnosticēto kritisko saslimšanu pirms apdrošināšanas perioda sākuma datuma.
13. Kritiskās saslimšanas programma
13.1. Apdrošināšanas programmu veido apdrošināšanas programmā ietvertie apdrošinātie riski – kritiskās saslimšanas, kuras tiek diagnosticētas Latvijas Republikas veselības aprūpes iestāžu, uzņēmumu, prakšu un sertifikācijas reģistrā un/vai Latvijas Republikas Uzņēmumu reģistra Komercreģistrā reģis- trētās ārstniecības iestādēs.
14. Dokumenti, kas nepieciešami apdrošināšanas atlīdzības izmaksai
14.1. Lai izvērtētu un konstatētu, vai ir iestājies apdrošināšanas gadījums, at- līdzības saņēmējam jāiesniedz:
14.1.1. Apdrošinātāja noteiktas formas pieteikums par apdrošinātā riska ie- stāšanos xxx.xxxxxx.xx;
14.1.2. pases vai cita personību apliecinoša dokumenta kopija;
14.1.3. dokumenti par konkrētā apdrošinātā riska iestāšanās gadījumu, kas norādīti programmu aprakstos atbilstošajam riskam;
14.1.4. dokumenti, kas apstiprina un pierāda Apdrošinātā dzīvē pirmo sākot- nējo pozitīvo diagnozi, un galīgo pozitīvo diagnozi saslimšanai ar kādu no kritiskajām saslimšanām, ko apstiprinājis ārsts, kurš norādīts programmu aprakstos diagnosticētajai saslimšanai;
14.1.5. Apdrošinātā slimības vēstures noraksts un rakstisks slēdziens, kuru izsniegusi ārstu ekspertīzes komisija, kurā norādīta precīza diagnoze un galī- gās diagnozes noteikšanas datums;
14.1.6. Apdrošinātā miršanas apliecības kopiju (apdrošinātā nāves gadījumā);
14.1.7. zvērināta notāra vai tiesas lēmums par mantojuma tiesību sadali (ap- drošinātā nāves gadījumā);
14.1.8. izziņa par uzturēšanos stacionārā, kurā norādīta precīza diagnoze un stacionēšanās ilgums;
14.1.9. pēc Apdrošinātāja pieprasījuma papildu dokumenti, kas pierāda ap- drošināšanas gadījuma iestāšanos;
14.1.10. ārsta eksperta slēdziens, pēc Apdrošinātāja pieprasījuma;
14.1.11. mirušā sekciju, pēc Apdrošinātāja pieprasījuma (apmaksu par izdevu- miem sedz Apdrošinātājs).
15. Noteikumos lietotie termini
15.1. Apdrošināšanas objekts – personas dzīvība vai veselība.
15.2. Apdrošinājuma summa – apdrošināšanas līgumā noteiktā naudas summa, kas iestājoties apdrošināšanas gadījumam, apdrošināšanas perio- da laikā, tiek izmaksāta atbilstoši apdrošinātajam riskam.
15.3. Apdrošināšanas prēmija – apdrošināšanas polisē noteiktais maksā- jums par apdrošināšanu.
15.4. Pieteikums apdrošināšanai – Apdrošinātāja noteiktas formas un sa- tura dokuments, kuru Apdrošinājuma ņēmējs un/vai Apdrošinātais aizpilda un iesniedz Apdrošinātājam, lai informētu par apdrošināšanas objektu, tā stāvokli, kā arī citiem faktiem un apstākļiem.
15.5. Apdrošināšanas piedāvājums – piedāvājums, kuru Apdrošinātājs sagatavo pirms apdrošināšanas līguma noslēgšanas, lai informētu Apdro- šinājuma ņēmēju par apdrošināšanas līguma noteikumiem un/vai izmaiņām tajos.
15.6. Apdrošinātais risks – apdrošināšanas līgumā paredzētais no Apdro- šinātā gribas neatkarīgs notikums, kura iestāšanās iespējama nākotnē. Ap- drošināšanas līgums ir spēkā tikai attiecībā uz tiem apdrošinātajiem riskiem, kuri norādīti attiecīgajā apdrošināšanas polisē.
15.7. Apdrošināšanas gadījums – ar apdrošināto risku cēloņsakarīgi saistīts pēkšņs un iepriekš neparedzams, no Apdrošinājuma ņēmēja vai Apdrošinātā gribas neatkarīgs notikums, kuram iestājoties, paredzēta apdrošināšanas atlīdzības izmaksa saskaņā ar apdrošināšanas līgumā atrunāto.
15.8. Apdrošināšanas gadījuma datums – kad Apdrošinātajam tiek diag- nosticēta pirmā, pozitīvā slimības diagnoze, ko pēc papildu izmeklēšanas veikšanas izdzīvošanas perioda laikā kā pozitīvo, galīgo diagnozi apstiprina attiecīgie katrā apdrošināšanas gadījumā nepieciešamie, apdrošināšanas noteikumos minētie dokumenti.
15.9. Sākotnējā slimības diagnoze – pozitīva kritiskās slimības diagnoze apdrošinātajam riskam, kuram nepieciešams galīgās diagnozes apstiprinā- jums.
15.10. Galīgā slimības diagnoze – sākotnējas diagnozes apstiprinājums, kas ir pierādīts ar laboratoriskiem un instrumentāliem izmeklējumiem, atbil- stoši apdrošinātā riska konstatēšanai noteiktajos nosacījumos.
15.11. Izdzīvošanas periods – 30 (trīsdesmit) dienu periods, sākot no ap- drošināšanas gadījuma datuma, kura laikā apdrošinātajam jābūt dzīvam. Ja Apdrošinātais nomirst izdzīvošanas perioda laikā, tad apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta.
15.12. Nogaidīšanas periods – pirmās 90 (deviņdesmit) dienas, sākot no ap- drošināšanas līguma spēkā stāšanās datuma, kad apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta, ja šajā laika periodā Apdrošinātais saņēmis pozitīvu sākot- nējo vai galīgo diagnozi saslimšanai ar kādu no kritiskām slimībām. Minētais nogaidīšanas perioda nosacījums nav spēkā, ja apdrošināšanas līgums bez pārtraukuma tiek pagarināts uz nākamo apdrošināšanas periodu, un netiek mainīti apdrošināšanas līguma nosacījumi.
15.13. Apdrošināšanas atlīdzība – apdrošinājuma summa, kas izmaksā- jama par apdrošināšanas gadījumu atbilstoši apdrošināšanas līgumam. Diagnosticētas kritiskās slimības gadījumā apdrošināšanas atlīdzība izmak- sājama tikai vienu reizi apdrošināšanas perioda laikā, un pēc apdrošināša- nas atlīdzības izmaksāšanas apdrošināšanas līgums attiecībā uz konkrēto apdrošināto tiek izbeigts.
15.14. Atlīdzības saņēmējs – apdrošinātā riska iestāšanās gadījumā atlī- dzības saņēmējs ir apdrošinātais, bet nāves iestāšanās gadījumā atlīdzības saņēmējs ir labuma guvējs vai apdrošinātā mantinieki, ievērojot Latvijas Republikas normatīvajos aktos noteiktās procedūras mantojuma sadalei, ja labuma guvējs apdrošināšanas polisē nav norādīts.
15.15. Labuma guvējs – persona, kurai ir tiesības saņemt apdrošināšanas atlīdzību Apdrošinātā nāves gadījumā saskaņā ar apdrošināšanas līguma nosacījumiem un ievērojot Latvijas Republikas normatīvajos aktos noteiktās proce-dūras šādiem gadījumiem, ar nosacījumu, ka apdrošinātā nāves ga- dījums iestājies pēc izdzīvošanas perioda.
15.16. Bērna apgādnieks – vecāki vai aizbildņi, kuriem Apdrošinātais bērns ir apgādībā atbilstoši Latvijas Republikas normatīvo aktu prasībām.
15.17. Ārsts eksperts – ārsts, kurš nosaka Apdrošinātajam galīgo slimības diagnozi.
Ievērībai!
Veselības apdrošināšana paredz apmaksāt apdrošinātajām personām viņu neparedzētos izdevumus, saņemot ārstniecības pa- kalpojumus. Apdrošinātājs apdrošināšanas atlīdzību izmaksā atbilstoši apdrošināšanas polisē noteiktai apdrošināšanas program- mai, nepārsniedzot apdrošināšanas polisē norādīto apdrošinājuma summu un/vai apdrošināšanas limitu.
Kritisko saslimšanu apdrošināšana ir personas apdrošināšanas veids, kas paredz vienreizēju apdrošināšanas līgumā atrunātās apdrošinājuma summas izmaksu apdrošinātajai personai, gadījumos, kad apdrošināšanas līguma periodā apdrošinātajai perso- nai tiek diagnosticēta kāda no apdrošināšanas līgumā iekļautajām kritiskajām saslimšanām un ir pagājis apdrošināšanas līguma paredzētais gaidīšanas periods, lai apdrošinātā persona izmaksāto apdrošināšanas atlīdzību varētu izmantot kritiskās slimības ārstēšanai vai ikdienas tēriņiem.