Bērnu, skolēnu un studentu nelaimes gadījumu apdrošināšanas noteikumi NGA10/BSS
Bērnu, skolēnu un studentu nelaimes gadījumu apdrošināšanas noteikumi NGA10/BSS
Spēkā no 2010. gada 10. maija
1. TERMINI
1.1. Apdrošinātājs – Seesam Insurance AS Latvijas filiāle.
1.2. Apdrošinājuma ņēmējs – fiziska vai juridiska persona, kura noslēdz ap- drošināšanas līgumu savā vai citas fiziskas personas labā.
1.3. Apdrošinātais – mazgadīgs bērns, pirmsskolas vai skolas vecuma bērns, jaunietis vai students līdz 22 gadu vecumam, ieskaitot, kura labā ir noslēgts apdrošināšanas līgums; apdrošināšanas līguma saistības un pienākumi attie- cas gan uz apdrošināto, gan uz apdrošinājuma ņēmēju.
1.4. Apdrošināšanas līgums – apdrošinātāja un apdrošinājuma ņēmēja vie- nošanās par apdrošināšanas nosacījumiem. Apdrošināšanas līgums sastāv no pieteikuma apdrošināšanai, apdrošināšanas polises, apdrošināšanas polises pielikumiem, grozījumiem un apdrošināšanas noteikumiem.
1.5. Apdrošināšanas polise – dokuments, kas apliecina apdrošināšanas līgu- ma noslēgšanu. Apdrošināšanas polise ir neatņemama apdrošināšanas līguma sastāvdaļa.
1.6. Apdrošināšanas periods – apdrošināšanas līguma darbības laiks, kurš ir ne mazāks kā 1 (viens) gads.
1.7. Apdrošināšanas līguma darbības teritorija un laiks – apdrošinātie riski ir spēkā visā pasaulē 24 stundas diennaktī, ieskaitot skolēnu/studentu mācību brīvlaiku.
1.8. Apdrošinātais risks – apdrošināšanas līgumā paredzētais no apdrošinātā gribas neatkarīgs notikums, kura iestāšanās iespējama nākotnē.
1.9. Apdrošināšanas gadījums – ar apdrošināto risku cēloņsakarīgi saistīts pēkšņs un iepriekš neparedzams, no apdrošinātā gribas neatkarīgs notikums, kas ārēju apstākļu iedarbības rezultātā radies apdrošinātajam viņa nelaimes gadījumu apdrošināšanas perioda laikā un kuram iestājoties, paredzēta apdro- šināšanas atlīdzības izmaksa saskaņā ar noslēgtā apdrošināšanas līguma no- teikumiem. Civiltiesiskās atbildības apdrošināšanā apdrošināšanas gadījums ir kaitējums, ko nodarījis apdrošinātais trešās personas veselībai, dzīvībai, fiziskajam stāvoklim, un/vai trešai personai nodarītie materiālie zaudējumi
1.10. Trešā persona civiltiesiskās atbildības apdrošināšanā – fiziska vai juri- diska persona, kurai apdrošinātā darbības un/vai bezdarbības rezultātā noda- rīti zaudējumi/kaitējums un ir paredzēta apdrošināšanas atlīdzība saskaņā ar apdrošināšanas līguma nosacījumiem.
1.11. Kaitējums veselībai, dzīvībai, fiziskajam stāvoklim – traumas guvums vai slimība trešajām personām, neatkarīgi no tā, vai traumai/slimībai ir nāvē- jošas sekas vai nav.
1.12. Materiālie zaudējumi – trešās personas īpašuma bojājums vai īpašuma pilnīga/daļēja bojāeja.
1.13. Apdrošinājuma summa – apdrošināšanas polisē noteikta naudas sum- ma, par kuru, iestājoties nelaimes gadījumam, tiek izmaksāta apdrošināšanas atlīdzība saskaņā ar apdrošināšanas noteikumiem.
1.14. Apdrošināšanas prēmija – apdrošināšanas polisē noteiktais maksājums par apdrošināšanu.
1.15. Apdrošināšanas atlīdzība – apdrošinājuma summa vai tās daļa, kas izmaksājama par apdrošināšanas gadījumu atbilstoši apdrošināšanas polisei.
1.16. Apdrošināšanas objekts – personas dzīvība vai fiziskais stāvoklis.
1.17. Pieteikums apdrošināšanai – apdrošinātāja noteiktas formas un satura dokuments, kuru apdrošinājuma ņēmējs un/vai apdrošinātais aizpilda un ie- sniedz apdrošinātājam, lai informētu par apdrošināšanas objektu, tā stāvokli, kā arī citiem faktiem un apstākļiem; pieteikums apdrošināšanai ir neatņema- ma apdrošināšanas līguma sastāvdaļa.
1.18. Apdrošināšanas piedāvājums – piedāvājums, kuru apdrošinātājs saga- tavo, lai informētu apdrošinājuma ņēmēju par apdrošināšanas līguma notei- kumiem un/vai izmaiņām tajos.
1.19. Distances saziņas līdzeklis – elektronisks saziņas līdzeklis, ar kura palī- dzību ir iespējams noslēgt apdrošināšanas līgumu, pusēm neatrodoties klātienē.
1.20. Labuma guvējs – persona, kurai ir tiesības saņemt apdrošināšanas atlī- dzību apdrošinātā nāves gadījumā saskaņā ar apdrošināšanas līguma nosacī- jumiem un ievērojot Latvijas Republikas normatīvajos aktos noteiktās proce- dūras šādiem gadījumiem.
1.21. Atlīdzības saņēmējs – apdrošināšanas polisē minēto apdrošināto risku, izņemot nāves riska, iestāšanās gadījumā atlīdzības saņēmējs ir apdrošinātais, bet apdrošinātā nāves gadījumā atlīdzības saņēmējs ir labuma guvējs. Ja ap- drošinātais ir nepilngadīgs, tad apdrošināšanas atlīdzību apdrošinātā vietā un viņa klātbūtnē saņem apdrošinājuma ņēmējs.
1.22. Nelaimes gadījums – noteiktu ārēju faktoru (fizisku, mehānisku, ķī- misku, siltuma vai citu) pēkšņa, no apdrošinātā gribas neatkarīga un iepriekš neparedzama, īslaicīga, ārēja iedarbība uz apdrošinātā ķermeni, kā sekas ir apdrošinātās personas ķermeņa fiziska trauma un/vai apdrošinātā nāve. Šo noteikumu izpratnē par nelaimes gadījumu tiek uzskatīta arī nejauša, akūta apdrošinātā saindēšanās ar indīgiem augiem vai ķīmiskām vielām, ja tā iz- raisījusi noteiktas ķermeņa daļas fizisku vai funkcionālu zaudējumu, redzes, dzirdes vai valodas pilnīgu un neatgriezenisku zaudējumu.
1.23. Neatgriezenisks sakropļojums, invaliditāte – fizisks ievainojums, kas nelaimes gadījuma rezultātā radies apdrošinātajam un izraisījis noteiktas ķer- meņa daļas fizisku vai funkcionālu bojājumu vai zaudējumu, redzes, dzirdes vai valodas pilnīgu un neatgriezenisku zaudējumu.
1.24. Atkārtots kaula lūzums – lūzums vietā, kur apdrošinātajam iepriekš jau bijis kaulu lūzums un kaula nepilnīgas sadzīšanas vai apdrošinātā pārāk ātri atsāktas fiziskas slodzes rezultātā samazinājies kaula stiprums.
1.25. Patoloģisks lūzums – kaula lūzums vietā, kur iepriekšēja slimība ir izraisījusi kaula stiprības samazināšanos.
1.26. Dienas stacionārs – ārsta norīkota ārstēšanās slimnīcā vai poliklīnikā ar atsevišķu ārstēšanās nodaļu, kas paredzēta ambulatoro pakalpojumu sniegša- nai un procedūru veikšanu pacientiem dienā (ar “dienas gultu”), neuzturoties medicīnas iestādē visu diennakti, kā arī ne brīvdienās un svētku dienās.
1.27. Apdrošināšanas gadījuma datums – datums, kad apdrošinātais cietis nelaimes gadījumā, un to dokumentāli apstiprina attiecīgās pirmās instances medicīniskās iestādes izsniegta izziņa. Civiltiesiskās apdrošināšanas gadījumā apdrošināšanas gadījuma datums ir datums, kad noticis konkrētais gadījums un to dokumentāli apstiprinājusi kompetenta iestāde.
1.28. Sports – plānveidīgs un mērķtiecīgs fizisko aktivitāšu komplekss, ko apdrošinātais veic regulāri ilgākā laika periodā treniņu veidā individuāli vai komandā ar vai bez pretinieka un kuru raksturo biežāka vai retāka sasniegto rezultātu praktiska pārbaude un/vai piedalīšanās sacensībās kāda mērķa sa- sniegšanai vai fiziskās formas uzturēšanai, neatkarīgi no tā, vai tās kvalificē- jamas kā amatieru vai profesionālu sportistu aktivitātes.
1.29. Globāla dabas katastrofa – no cilvēka gribas un darbības neatkarīga dabas stihija, kura rodas pēkšņi, nodara plašus postījumus dabai un apbūvēm un kuras laikā cieš cilvēku dzīvības, veselība vai fiziskais stāvoklis.
2. INFORMĀCIJA PAR APDROŠINĀMO RISKU
2.1. Noslēdzot apdrošināšanas līgumu, apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdro- šinātā pienākums ir sniegt visu informāciju, kas nepieciešama apdrošinātājam apdrošināmā riska izvērtēšanai. Apdrošinātājs saņemto informāciju apstrādās un glabās saskaņā ar normatīvo aktu prasībām.
2.2. Apdrošinājuma ņēmējs un/vai apdrošinātais ir atbildīgs par sniegtās in- formācijas patiesīgumu un pilnīgumu. Jebkurš viltojums, nepareizs apgalvo- jums un/vai noklusēšana var būt par iemeslu apdrošināšanas līguma izbeigša- nai un/vai atteikumam izmaksāt apdrošināšanas atlīdzību, izņemot, ja likums “Par apdrošināšanas līgumu” to nepieļauj gadījumā, kad informācija sniegta vieglas neuzmanības rezultātā.
3. IZMAIŅAS SĀKOTNĒJĀ INFORMĀCIJĀ
Apdrošinājuma ņēmējam un/vai apdrošinātajam ir pienākums nekavējoties, tiklīdz tas ir iespējams, rakstiski paziņot apdrošinātājam par visiem apstāk- ļiem, kuri var palielināt apdrošinātā riska iestāšanās iespējamību vai izraisītās sekas, kā arī paziņot par jebkādām izmaiņām sākotnējā, apdrošināšanas pie- teikumā sniegtajā informācijā.
Attiecībā uz šādu paziņojumu apdrošinātājs patur sev tiesības neiekļaut šīs iz- maiņas apdrošināšanas līgumā vai iekļaut, aprēķinot papildus apdrošināšanas prēmiju, ja šo izmaiņu rezultātā apdrošinātais risks palielinās.
4. APDROŠINĀŠANAS LĪGUMA NOSLĒGŠANAS UN SPĒKĀ STĀŠANĀS KĀRTĪBA
4.1. Apdrošināšanas līgums tiek noslēgts, pamatojoties uz informāciju, ko apdrošinājuma ņēmējs pirms apdrošināšanas līguma noslēgšanas sniedzis apdrošinātājam.
4.2. Apdrošinātājs pirms apdrošināšanas līguma var sagatavot apdrošināša- nas piedāvājumu. Gadījumā, ja apdrošinājuma ņēmējs iemaksā apdrošinātāja bankas kontā apdrošināšanas piedāvājumā norādīto apdrošināšanas prēmiju, apdrošināšanas līgums netiek uzskatīts par noslēgtu, ja apdrošināšanas piedā- vājumā nav norādīts savādāk.
4.3. Apdrošināšanas līgums tiek uzskatīts par noslēgtu un stājas spēkā nā- kamajā dienā pēc apdrošināšanas polisē noteiktās apdrošināšanas prēmijas saņemšanas apdrošinātāja kasē vai bankas kontā, bet ne ātrāk kā apdrošinā- šanas polisē norādītajā apdrošināšanas perioda pirmajā dienā.
4.4. Ja puses rakstiski vienojas par to, ka apdrošināšanas prēmija tiek samak- sāta pēc apdrošināšanas līguma noslēgšanas datuma, tad, gadījumā, ja apdro- šināšanas prēmija tiek samaksāta apdrošinātāja noteiktajā termiņā un apmērā, tiek uzskatīts, ka apdrošināšanas līgums ir stājies spēkā ar apdrošināšanas polisē norādīto apdrošināšanas perioda sākuma datumu.
4.5. Ja, pretēji apdrošināšanas polisē norādītajam, apdrošināšanas prēmija netiek samaksāta noteiktajā termiņā un apmērā, tad tiek uzskatīts, ka apdro- šināšanas līgums nav stājies spēkā no tā noslēgšanas dienas. Atsevišķs pazi- ņojums par to, ka apdrošināšanas līgums nav stājies spēkā, apdrošinājuma ņēmējam nosūtīts netiek.
4.6. Apdrošināšanas prēmijas samaksa pēc apdrošināšanas polisē norādītā apmaksas termiņa neuzliek apdrošinātājam pienākumu uzņemties jebkādas saistības.
4.7. Noslēdzot apdrošināšanas līgumu, izmantojot distances saziņas līdzekli, spēkā ir tāda pati apdrošināšanas līguma spēkā stāšanās kārtība kā līgumu noslēdzot apdrošinātāja birojā, izņemot gadījumu, kad apdrošinātājs ir pare- dzējis savādāk.
5. APDROŠINĀŠANAS LĪGUMA IZBEIGŠANA
Apdrošinātājam vai apdrošinājuma ņēmējam ir tiesības izbeigt apdrošināša- nas līgumu pēc apdrošināšanas gadījuma iestāšanās. Apdrošināšanas līgums ir izbeigts 15 (piecpadsmitajā) dienā pēc rakstiskā paziņojuma par apdrošinā- šanas līguma izbeigšanu nosūtīšanas.
6. APDROŠINĀJUMA ŅĒMĒJA UN/VAI APDROŠINĀTĀ PIENĀKUMI
Apdrošinājuma ņēmējs un/vai apdrošinātais, noslēdzot apdrošināšanas līgu- mu, apņemas ievērot un izpildīt visas prasības, kuras ir izvirzījis apdrošinā- tājs, kā arī ievērot un izpildīt papildus prasības, kuras apdrošinātājs rakstiski izvirzīs pret apdrošināto objektu.
7. APDROŠINĀJUMA ŅĒMĒJA UN APDROŠINĀTĀ SAVSTARPĒJIE PIENĀKUMI
Apdrošinājuma ņēmēja pienākums ir informēt apdrošināto par to, ka apdroši- nātais tiek apdrošināts saskaņā ar noteiktu apdrošināšanas līgumu, par kura nosacījumiem apdrošinājuma ņēmējs ir vienojies ar apdrošinātāju un apdroši- nātajam šie nosacījumi ir saistoši, tie ir jāievēro un jāpilda, kā arī jāizskaidro, kādas sekas iestājas gadījumā, ja apdrošinātais neizpilda un/vai nepienācīgi izpilda kādu no apdrošināšanas līguma noteikumiem.
8. APDROŠINĀJUMA ŅĒMĒJA UN/VAI APDROŠINĀTĀ VAI LABUMA GUVĒJA, VAI MANTINIEKA PIENĀKUMI
PĒC APDROŠINĀTĀ RISKA IESTĀŠANĀS
8.1. Par apdrošinātā riska iestāšanos apdrošinājuma ņēmējs un/vai apdroši- nātais, labuma guvējs, apdrošinātā pārstāvis vai radinieki nekavējoties, tiklīdz tas iespējams, paziņo apdrošinātājam un veic visu iespējamo, lai samazinātu nelaimes gadījumā radušos seku apmēru.
8.2. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā, vai apdrošinātā nāves gadī- jumā – labuma guvēja vai apdrošinātā mantinieka, pienākums ir nodrošināt apdrošinātāja prasību konstatēt un novērtēt nelaimes gadījumā radušos zau- dējumus un to rašanās apstākļus.
8.3. Apdrošinātais vai apdrošinātā nāves gadījumā labuma guvējs vai apdro- šinātā mantinieks, ja labuma guvējs nav norādīts, iesniedz apdrošinātājam visus dokumentus, kas raksturo apdrošinātā riska iestāšanos un tā izraisītos zaudējumus, kā arī iesniedz jebkādu citu informāciju un/vai dokumentāciju, kuru pieprasa apdrošinātājs.
8.4. Ja to prasa apdrošinātā riska specifika, par riska iestāšanos informēt poli- ciju un/vai ugunsdzēsējus un/vai citas institūcijas.
8.5. Apdrošināšanas gadījuma iestāšanās pierādīšanas pienākums gulstas uz apdrošināto, labuma guvēju vai mantinieku.
9. APDROŠINĀJUMA ŅĒMĒJA UN/VAI
APDROŠINĀTĀ PIENĀKUMU NEPILDĪŠANAS SEKAS
9.1. Ja apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā jebkāda darbība vai bezdar- bība ir bijusi vai būs par iemeslu apdrošinātāja maldināšanai, apdrošināšanas līgums tiks atzīts par spēkā neesošu no tā noslēgšanas dienas, izņemot, ja likums “Par apdrošināšanas līgumu” to aizliedz gadījumā, kad maldināšana pieļauta vieglas neuzmanības rezultātā. Iemaksāto apdrošināšanas prēmiju apdrošinātājs neatmaksā.
9.2. Apdrošinātājs, pēc saviem ieskatiem, var atteikties izmaksāt apdrošinā- šanas atlīdzību vai samazināt atlīdzības izmaksu par 50 %, ja apdrošinājuma ņēmējs un/vai apdrošinātais nav izpildījis vai ir izpildījis daļēji kādu no apdro- šināšanas līgumā noteiktajām prasībām, kā arī, ja apdrošinājuma ņēmējs un/ vai apdrošinātais ir pārkāpis jebkāda Latvijas Republikā spēkā esoša norma- tīvā akta prasības, kuras ir attiecināmas uz konkrēto apdrošināšanas gadīju- mu. Izņēmums ir, ja šāda apdrošināšanas līguma noteikumu prasību neizpilde notikusi vieglas neuzmanības rezultātā – šādā gadījumā apdrošinātājs rīkojas saskaņā ar likuma “Par apdrošināšanas līgumu” normu noteikumiem.
9.3. Apdrošinātājs apdrošināšanas atlīdzību neizmaksā, ja apdrošinātā riska iestāšanos ir izraisījis apdrošinājuma ņēmēja, apdrošinātā, labuma guvēja ļauns nolūks vai rupja neuzmanība. Iemaksāto apdrošināšanas prēmiju ap- drošinātājs neatmaksā.
9.4. Apdrošinātājs neizmaksā apdrošināšanas atlīdzību par zaudējumiem, kuri nebūtu radušies, ja nebūtu noslēgts apdrošināšanas līgums.
10. APDROŠINĀŠANAS ATLĪDZĪBAS IZMAKSAS KĀRTĪBA
10.1. Apdrošinājuma ņēmējs un/vai apdrošinātais vai labuma guvējs iesniedz apdrošinātājam rakstisku iesniegumu par apdrošinātā riska iestāšanos.
10.2. Apdrošinātājs 1 (viena) mēneša laikā izvērtē saņemto iesniegumu un citus dokumentus, lai konstatētu, vai apdrošinātā riska iestāšanās gadījums ir apdrošināšanas gadījums:
10.2.1. ja tiek konstatēts apdrošināšanas gadījums un puses ir vienojušās par apdrošināšanas atlīdzības apmēru, tad:
• apdrošinātājs pieņem lēmumu par apdrošināšanas atlīdzības izmaksu;
• ja puses par to savstarpēji vienojas, tad apdrošināšanas atlīdzības izmak- sas kārtība var tikt noformēta rakstiski, sastādot un abām pusēm paraks- tot zaudējumu noregulēšanas protokolu;
• apdrošinātājs izmaksā apdrošināšanas atlīdzību 5 (piecu) darba dienu laikā pēc lēmuma pieņemšanas.
10.2.2. ja tiek konstatēts apdrošināšanas gadījums, bet puses nav vienojušās par apdrošināšanas atlīdzības apmēru:
• apdrošinātājam ir tiesības pieprasīt papildus dokumentus apdrošināšanas atlīdzības apmēra noteikšanai;
• apdrošinātājam ir tiesības vienpersoniski izlemt un pieaicināt ekspertu apdrošināšanas atlīdzības apmēra noteikšanai; eksperta slēdziens būs saistošs gan apdrošinājuma ņēmējam, gan apdrošinātajam;
• izvērtējot eksperta atzinumu, apdrošinātājs pieņem lēmumu par apdroši- nāšanas atlīdzības apmēru un citiem strīdīgajiem jautājumiem.
• apdrošinātājs izmaksā apdrošināšanas atlīdzību 5 (piecu) darba dienu laikā pēc parakstītā zaudējumu noregulēšanas protokola saņemšanas;
10.2.3. ja apdrošināšanas gadījums netiek konstatēts:
• tad apdrošinātājs pieņem lēmumu par atteikumu izmaksāt apdrošināša- nas atlīdzību;
• par pieņemto lēmumu apdrošinātājs paziņo apdrošinātajam, apdrošinātā mantiniekam, labuma guvējam vai trešai personai 5 (piecu) darba dienu laikā pēc lēmuma pieņemšanas.
10.3. Apdrošinātājs apdrošinātajam, apdrošinātā mantiniekam, labuma gu- vējam vai trešai personai civiltiesiskās atbildības apdrošināšanas gadījumā kompensē tikai tos zaudējumus, kuri ir radušies saistībā ar apdrošināšanas gadījumu un ir pierādīti ar attiecīgiem dokumentiem.
10.4. Rakstisko iesniegumu izskata Latvijas Republikā, pamatojoties uz ap- drošināšanas līgumu latviešu valodā, saskaņā ar Latvijas Republikā spēkā esošajiem normatīvajiem aktiem. Ja apdrošināšanas noteikumi ir tulkoti un domstarpības rodas tulkojuma dēļ, tad par noteicošajiem tiks uzskatīti apdro- šināšanas noteikumi latviešu valodā.
11. KOMPENSĀCIJAS PRINCIPS
11.1. Kompensēti tiek tikai apdrošināšanas līguma periodā notikušie, pierādī- tie zaudējumi.
11.2. Netiek kompensēti zaudējumi, kas radušies pirms/pēc apdrošināšanas perioda.
12. DOMSTARPĪBU ATRISINĀŠANAS KĀRTĪBA
12.1. Jebkuras domstarpības tiks risinātas pārrunu ceļā.
12.2. Ja domstarpības radušās, pamatojoties uz to, ka kāds jautājums netiek regulēts apdrošināšanas noteikumos, tad šī jautājuma atrisināšanai puses pie- mēros Latvijas Republikas likumus, tai skaitā Likumu “Par apdrošināšanas līgumu” un “Patērētāju tiesību aizsardzības likumu”.
12.3. Ja pusēm neizdosies atrisināt domstarpības pārrunu ceļā, tad lieta tiks nodota izskatīšanai Latvijas Republikas tiesā saskaņā ar Latvijas Republikas likumiem.
12.4. Apdrošināšanas līguma dalījums punktos, apakšpunktos un to nosauku- mos neietekmē teksta juridisko skaidrojumu.
13. VISPĀRĒJIE IZŅĒMUMI
13.1. Apdrošinātāja atbildība kompensēt zaudējumus neiestājas tajā gadīju- mā, ja zaudējumi radušies izņēmumu rezultātā, kas paredzēti Latvijas Repub- likas normatīvajos aktos vai apdrošināšanas līgumā.
13.2. Vispārējie izņēmumi ir:
13.2.1. terorisms – terora akti vai to rezultāts, neatkarīgi no jebkādiem citiem cēloņiem, kas sagadīšanās dēļ vai kā citādi ir veicinājuši zaudējumus, bojāju- mus vai izdevumu rašanos; šā nosacījuma kontekstā ar terorismu saprotama vardarbība vai bīstama darbība, kas apdraud cilvēka dzīvību, materiālu vai nemateriālu īpašumu vai infrastruktūru, ar nolūku ietekmēt jebkuru valdību vai turēt sabiedrību vai kādu tās daļu baiļu varā;
13.2.2. karš, militārs iebrukums, pilsoņu karš, sacelšanās, revolūcija, dumpis, militāras vai citādas varas uzurpācijas gadījumā;
13.2.3. globālas dabas katastrofas un dabas stihijas.
13.3. Papildus augstāk minētajiem izņēmumiem apdrošinātāja saistības neie- stājas arī, ja nāves, jebkura fiziska ievainojuma vai apdrošināšanas gadījuma cēlonis ir:
• alkohola reibums virs 0.5 ‰ vai jebkuras pakāpes jebkāds narkotisko vai citu vielu intoksikācijas stāvoklis;
• apdrošinātā tīši sev nodarīti ievainojumi, pašnāvība vai tās mēģinājums;
• infekcija, kas iekļuvusi apdrošinātās personas ķermenī caur brūci, vai infekcija no kukaiņu kodumiem, izņemot ērču encefalītu ar nosacījumu, ka apdrošinātais pirms nelaimes gadījuma ir saņēmis encefalīta vakcinā- ciju paredzētajos termiņos, un izņemot inficēšanos ar trakumsērgu audu traumatiska bojājuma dēļ;
• apdrošinātā saslimšana ar infekcijas slimību vai apdrošinātā vispārēja ve- selības stāvokļa pasliktināšanās, ja cēlonis nav nelaimes gadījums;
• cilvēka imūndeficīta vīruss (HIV) vai iegūtais imūndeficīta sindroms (AIDS) un jebkuri to atvasinājumi vai citas slimības pēc inficēšanās ar HIV;
• ceļu satiksmes negadījums, ja apdrošinātais vadījis transportlīdzekli bez tiesībām vadīt attiecīgās kategorijas transporta līdzekli,
• psihiski vai garīgi traucējumi, kuru sekas ir trieka, krampji, epilepsijas vai citas spazmatiskas lēkmes;
• apdrošinātā regulāra nodarbošanās ar kādu sporta veidu, piedalīšanās treniņos un sacensībās; šis izņēmums nav spēkā, ja puses pirms apdroši- nāšanas līguma stāšanās spēkā ir vienojušās par šī punkta izslēgšanu no apdrošināšanas līguma un tas minēts apdrošināšanas polisē kā papildus nosacījums.
14. APDROŠINĀTIE RISKI
14.1. Apdrošinātie riski ir norādīti apdrošināšanas polisē.
14.2. Nāves gadījuma risks
14.2.1. Ja nelaimes gadījumā ārēju, no apdrošinātā gribas neatkarīgu faktoru iedarbībā apdrošinātais iegūst miesas bojājumus, saindējas ar ķīmiskām vai indīgām vielām, kuru rezultāts ir nāve, kas iestājusies ne vēlāk kā 1 (viena) gada laikā pēc nāvi izraisošā nelaimes gadījuma, labuma guvējam tiek iz- maksāta apdrošinājuma summa, no kuras, saskaņā ar apdrošināšanas līgumu, atskaitītas iepriekš izmaksātās apdrošināšanas atlīdzības par to pašu apdroši- nāšanas gadījumu.
14.2.2. Ja apdrošinātā līķis pazūd sakarā ar satiksmes līdzekļa, kurā viņš atra- dās, piespiedu nolaišanos, uzskriešanu uz sēkļa, nogrimšanu vai avāriju, tad apdrošināšanas atlīdzība tiek izmaksāta, ievērojot Latvijas Republikas likum- došanā noteiktās procedūras šādiem gadījumiem.
14.2.3. Ja apdrošinātais iet bojā nelaimes gadījumā, sabiedriskā transporta līdzeklī, skolas autobusā, privātā automašīnā ceļu satiksmes negadījumā, var- mācīgā uzbrukuma gadījumā vai krimināli sodāma nodarījuma gadījumā ceļā no/uz bērnudārzu (pirmsskolas vecuma bērns), skolu (skolas vecuma bērns/ jaunietis), mācību iestādi (students), tad atlīdzības saņēmējam tiek izmaksāta attiecīgajā apdrošināšanas polisē nāves gadījumam norādītā apdrošinājuma summa dubultā apmērā.
14.3. Neatgriezenisks sakropļojums vai invaliditāte
14.3.1. Ja apdrošinātā neatgriezenisks sakropļojums vai invaliditāte iestājas ne ātrāk kā 1 (viena) gada laikā no sakropļojuma vai invaliditāti izraisošā nelaimes gadījuma, apdrošinātājs izmaksā vienu apdrošināšanas atlīdzību (vai nu par sakropļojumu, vai par invaliditāti), ko aprēķina, apdrošinājuma summu reizinot ar iegūtajam sakropļojumam atbilstošo procentu saskaņā ar apdrošināšanas polisē norādīto apdrošināšanas noteikumu attiecīgo pieliku- mu vai apdrošinājuma summu reizinot ar piešķirtajai invaliditātes grupai at- bilstošo procentu saskaņā ar apdrošināšanas noteikumu pielikumu.
14.3.2. Apdrošināšanas atlīdzība par sakropļojumu vai invaliditāti netiek iz- maksāta gadījumā, ja līdz paredzētajam apdrošināšanas atlīdzības izmaksas brīdim ir iestājusies apdrošinātā nāve. Tādā gadījumā tiek izmaksāta apdro- šināšanas atlīdzība tikai nāves gadījumā saskaņā ar šo apdrošināšanas notei- kumu punktu 14.2.
14.3.3. Ja pēc nelaimes gadījuma, kurā apdrošinātais ieguvis neatgriezenisku sakropļojumu vai invaliditāti un apdrošinātājs ir izmaksājis apdrošināšanas atlīdzību saskaņā ar attiecīgo apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabulu, 1 (viena) gada laikā pēc apdrošināšanas atlīdzības izmaksas iestājas apdro- šinātā nāve, tad apdrošināšanas atlīdzība par iestājušos nāves gadījumu tiek aprēķināta sekojoši:
a) ja apdrošinātajam par sakropļojumu vai invaliditāti izmaksātā apdrošināša- nas atlīdzība ir mazāka par apdrošināšanas polisē minēto apdrošinājuma summu nāves gadījumā, tad labuma guvējam tiek izmaksāta summa, ko veido starpība starp nāves gadījumā paredzēto apdrošinājuma summu un par sakropļojumu vai invaliditāti jau izmaksāto apdrošināšanas atlīdzību;
b) ja apdrošinātajam par sakropļojumu vai invaliditāti izmaksātā apdrošināša- nas atlīdzība ir vienāda vai lielāka par apdrošināšanas polisē minēto apdro- šinājuma summu nāves gadījumā, tad nekāda izmaksa par nāves gadījumu netiek veikta.
14.3.4. No apdrošināšanas atlīdzības, kas izmaksājama apdrošinātā sakrop- ļojuma vai invaliditātes gadījumā, tiek atskaitītas par šo nelaimes gadījumu iepriekš izmaksātās apdrošināšanas atlīdzības.
14.4. Kaulu lūzumi un traumas
14.4.1. Ja nelaimes gadījuma rezultātā apdrošinātais iegūst kaulu lūzumu vai traumu, vai saindējas ar ķīmiskām vai indīgām vielām, kā rezultātā tiek traucēta apdrošinātās personas organisma normāla funkcionēšana, apdro- šinātājs izmaksā apdrošināšanas atlīdzību, kuru aprēķina, apdrošinājuma summu reizinot ar kaulu lūzumam vai traumai atbilstošo procentu, kas no- rādīts attiecīgajā kaulu lūzumu un traumu apdrošināšanas atlīdzības aprē- ķināšanas tabulā
14.4.2. Ja apdrošināšanas perioda laikā apdrošinātajam ir iestājušies vairāki nesaistīti kaulu lūzumu vai traumu gadījumi, par katru no tiem aprēķina ap- drošināšanas atlīdzību, bet kopējā apdrošināšanas atlīdzība par kaulu lūzu- miem un traumām par vienu gadījumu un/vai apdrošināšanas perioda laikā nedrīkst pārsniegt apdrošināšanas polisē norādīto apdrošinājumu summu, kas attiecas uz apdrošināšanu kaulu lūzumu un traumu gadījumā.
14.4.3. Par lūzumiem un traumām, kas nav norādīti kaulu lūzuma apdroši- nāšanas atlīdzības aprēķināšanas tabulā, izmaksā apdrošināšanas atlīdzību atbilstoši lūzuma vai traumas pakāpei salīdzinājumā ar norādītajiem. Tādā gadījumā pirms apdrošināšanas atlīdzības izmaksāšanas starp apdrošinātāju un atlīdzības saņēmēju tiek panākta rakstiska vienošanās par atlīdzības iz- maksas summu.
14.4.4. Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par atkārtotiem un patolo- ģiskiem lūzumiem
14.5. Slimnīcas nauda
14.5.1. Apdrošinātais risks “Slimnīcas nauda” nozīmē apdrošināšanas atlīdzī- bas izmaksu, ja nelaimes gadījuma rezultātā apdrošinātais nokļuvis slimnīcā un kā pacients pavadījis tur ne mazāk kā 3 (trīs) kalendārās dienas pēc kārtas. Slimnīcas naudas apmērs par katru slimnīcā pavadītu dienu ir norādīts kon- krētajā nelaimes gadījumu apdrošināšanas polisē.
14.5.2. Apdrošināšanas atlīdzība par ārstēšanos stacionārā (slimnīcas nauda) netiek izmaksāta par ārstēšanās laiku rehabilitācijas iestādēs, dienas stacionā- ros, sanatorijās un atpūtas namos.
14.5.3. Apdrošinātājs slimnīcas naudu aprēķina pēc apdrošinātā izrakstīšanās no slimnīcas, pamatojoties uz iesniegtajiem dokumentiem par uzturēšanos slimnīcā. Apdrošināšanas atlīdzību izmaksā kā vienu kopējo summu par vi-
sām slimnīcā pavadītām dienām kopā. Maksimālais periods, par kuru izmaksā slimnīcas naudu, ir 30 (trīsdesmit) kalendārās dienas par vienu gadījumu.
14.6. Ārstēšanās izdevumi
14.6.1. Apdrošinātais risks “Ārstēšanās izdevumi” ir spēkā, ja tas minēts kon- krētajā apdrošināšanas polisē.
14.6.2. Ja apdrošinātais cietis nelaimes gadījumā, kura rezultātā guvis traumu vai kaulu lūzumu, un saskaņā ar ārsta norādījumiem viņam nepieciešama ārstēšanās ambulatori, apdrošinātājs apmaksā apdrošinātā ārstēšanās un ar to saistītos izdevumus.
14.6.3. Apdrošināšanas atlīdzību par ārstēšanās izdevumiem izmaksā kop- summā par vienu vai vairākiem apdrošināšanas līguma perioda laikā noti- kušiem nelaimes gadījumiem, nepārsniedzot apdrošināšanas polisē minēto apdrošinājuma summu riskam “Ārstēšanās izdevumi”.
14.6.4. Tiek atlīdzināti tikai tie izdevumi, par kuriem ir iesniegti izdevumus apliecinoši finanšu un medicīniskie dokumenti.
14.6.5. Ar notikušo nelaimes gadījumu saistītie ārstēšanās izdevumi šo notei- kumu kontekstā ir:
• pacienta iemaksa,
• maksas medicīniskie pakalpojumi, taču tikai tādā gadījumā, ja saņema- mais pakalpojums nav iekļauts valsts apmaksājamo pakalpojumu saraks- tā,
• par ārstējošā ārsta nozīmēto fizikālo terapiju pēc nelaimes gadījuma, kur terapijas kurss nepārsniedz desmit procedūras apdrošināšanas perioda laikā,
• ārstējošā ārsta izrakstītu, LR zāļu reģistrā reģistrētu medikamentu iegāde (nepieciešama zāļu receptes kopija),
• maksas neatliekamā medicīniskā palīdzība, iepriekš saskaņojot izdevu- mus ar apdrošinātāju,
• nepieciešamo tehnisko palīglīdzekļu iegāde vai īre (kruķi vai ratiņkrēsls),
• pirmā palīdzība akūtas zobu traumas gadījumā.
14.6.6. Netiek apmaksāti sekojoši izdevumi:
• par ārstēšanos, kas nav saistīta ar notikušo nelaimes gadījumu;
• par ārstēšan(u)os ar netradicionālajām ārstniecības metodēm un diagnos- tiku, x.xx., homeopātiju, ajūrvēda pakalpojumiem, akupunktūru, aroma- terapiju, ergoterapijas un reiki pakalpojumiem, reitterapiju, osteopātiju;
• par pakalpojumiem, kurus sniegusi ārstniecības iestāde, kura nav saņē- musi sertifikātu par tiesībām praktizēt noteiktā specialitātē un pielietot ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju;
• par ārstēšanos ar medicīnisko tehnoloģiju valsts reģistrā nereģistrētu me- todi;
• par zobu protezēšanu, implantiem, protēžu ortopēda pakalpojumiem, protezēšanas operācijām, plastisko ķirurģiju;
• par psihoterapeitisko palīdzību;
• par tehniskiem palīglīdzekļiem (protēzēm, ortēzēm), izņemot kruķus un ratiņkrēslu;
• par medicīnas precēm;
• par ārstēšanos sakarā ar komplikācijām pēc veiktas operācijas;
• par izdevumiem, kas radušies pēc apdrošināšanas līguma darbības bei- gām, neskatoties uz to, ka tie saistīti ar apdrošināšanas līguma darbības laikā iestājušos apdrošināšanas gadījumu.
14.6.7. Šo apdrošināšanas noteikumu kontekstā apdrošinātājs atlīdzina pun- ktā 14.6.5 minētos ārstēšanās izdevumus par ārstniecības pakalpojumiem, kuri sniegti apdrošinātajam pēc notikušā nelaimes gadījuma tikai Latvijas Re- publikas ārstniecības iestādēs vai uzņēmumu un ārsta prakšu reģistrā reģistrē- tās ārstniecības iestādēs un Latvijas Republikas teritorijā atrodošās aptiekās.
14.7. Apdegumi
14.7.1. Ja nelaimes gadījuma rezultātā apdrošinātais guvis ķermeņa apde- gumus, kurus izraisījusi augsta temperatūra, elektriskā strāva vai ķīmiskas vielas, apdrošinātājs izmaksā apdrošināšanas atlīdzību, pamatojoties uz ārstē- jošā ārsta, Valsts apdegumu centra vai stacionāra izsniegtu izziņu, kas satur sekojošu informāciju:
• apdeguma virsmas laukums attiecībā pret ķermeņa virsmas platību,
• apdeguma lokalizācija,
• bojājuma dziļums.
14.7.2. Apdrošināšanas atlīdzības lielumu aprēķina, klasificējot bojājumu pēc apdrošināšanas noteikumu pielikuma apdrošināšanas atlīdzību tabulas un rei- zinot tabulā minēto attiecīgo apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas bāzes procentu ar medicīnas izziņā norādīto bojājumu, izteiktu procentos.
14.7.3. Maksimālā apdrošināšanas atlīdzība par vienu vai vairākiem apdroši- nāšanas periodā notikušiem apdrošināšanas gadījumiem nevar pārsniegt ap- drošināšanas līgumā minēto apdrošinājuma summu apdegumu riskam.
14.7.4. Apdrošināšanas atlīdzību izmaksā, sākot ar 2. pakāpes apdegumu.
14.7.5. Ja nelaimes gadījuma rezultātā apdrošinātais guvis ķermeņa apdegu- mus un apdrošinātājs izmaksājis apdrošināšanas atlīdzību, taču apdrošinātais šī apdegumu gadījuma rezultātā ne ātrāk kā 1 (viena) gada laikā iegūst sa- kropļojumu/invaliditāti vai 1 (viena) gada laikā nomirst, tad apdrošināšanas atlīdzība par iestājušos nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumu tiek aprēķināta sekojoši:
a) ja apdrošinātajam par apdegumu izmaksātā apdrošināšanas atlīdzība ir mazāka par apdrošināšanas polisē minēto apdrošinājuma summu nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumā, tad labuma guvējam (apdrošinātā nāves gadījumā) vai pašam apdrošinātajam (viņa sakropļojuma/invalidi- tātes gadījumā) tiek izmaksāta summa, ko veido starpība starp nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumā paredzēto apdrošinājuma summu un par apdegumu jau izmaksāto apdrošināšanas atlīdzību;
c) ja apdrošinātajam par apdegumu izmaksātā apdrošināšanas atlīdzība ir vie- nāda vai lielāka par apdrošināšanas polisē minēto apdrošinājuma summu nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumā, tad nekāda izmaksa par nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumu netiek veikta.
14.8. Apsaldējumi
14.8.1. Ja no apdrošinātā gribas neatkarīgu, ārēju apstākļu iedarbības rezultā- tā apdrošinātais iegūst ķermeņa apsaldējumus, apdrošināšanas atlīdzība tiek izmaksāta tikai par apsaldējumiem ar dziļiem audu bojājumiem – nekrozi.
14.8.2. Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par virspusējiem apsaldē- jumiem.
14.8.3. Izmaksājamās apdrošināšanas atlīdzības aprēķins tiek veikts saskaņā ar apdrošināšanas noteikumu pielikuma apsaldējumu atlīdzību tabulā minēto atlīdzību procentu no apdrošinājuma summas.
14.8.4. Ja apdrošinātais guvis ķermeņa apsaldējumus un apdrošinātājs izmak- sājis apdrošināšanas atlīdzību, taču apdrošinātais šo apsaldējumu rezultātā mirst vai iegūst sakropļojumu/invaliditāti, tad apdrošināšanas atlīdzība par iestājušos nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumu tiek aprēķināta se- kojoši:
a) ja apdrošinātajam par apsaldējumu izmaksātā apdrošināšanas atlīdzība ir mazāka par apdrošināšanas polisē minēto apdrošinājuma summu nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumā, tad labuma guvējam (apdrošinātā nāves gadījumā) vai pašam apdrošinātajam (viņa sakropļojuma/invalidi- tātes gadījumā) tiek izmaksāta summa, ko veido starpība starp nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumā paredzēto apdrošinājuma summu un par apsaldējumu jau izmaksāto apdrošināšanas atlīdzību;
b) ja apdrošinātajam par apsaldējumu izmaksātā apdrošināšanas atlīdzība ir vienāda vai lielāka par apdrošināšanas polisē minēto apdrošinājuma sum- mu nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumā, tad nekāda izmaksa par nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumu netiek veikta.
14.9. Somas apdrošināšana
14.9.1. Ja apdrošinātais ceļā uz/no bērnudārza (pirmsskolas vecuma bērns), skolas (skolnieks) vai augstskolas/koledžas (students) cieš nelaimes gadīju- mā, kā rezultātā tiek sabojāta viņa līdzi ņemtā soma un somā atrodošās lietas, neatkarīgi no tā, vai tā ir mugursoma vai plecu soma, apdrošinātājs apmaksā apdrošinājuma ņēmēja izdevumus par jaunas somas un/vai atsevišķu lietu iegādi sabojāto vietā.
14.9.2. Izdevumi par jaunas somas un/vai somā esošo lietu pirkumiem, lai aizvietotu sabojātos, tiek apmaksāti tikai tādā gadījumā, ja attiecīgās lietas nelaimes gadījumā ir sabojātas pilnīgi un neatgriezeniski un turpmāka to lie- tošana paredzētajiem mērķiem vairs nav iespējama.
14.9.3. Sabojātā soma un sabojātās lietas jāuzrāda apdrošinātājam.
14.9.4. Izdevumi par jaunas somas un/vai somā esošo lietu pirkumiem, lai aizvietotu sabojātos, tiek apmaksāti, ja noticis nelaimes gadījums, kurā cietis arī pats apdrošinātais, ko apliecina medicīnas iestādes izsniegta izziņa.
14.10. Civiltiesiskās atbildības apdrošināšana
14.10.1. Apdrošinātais risks “Civiltiesiskās atbildības apdrošināšana” ir spēkā, ja tas minēts konkrētajā apdrošināšanas polisē.
14.10.2. Apdrošinātājs atlīdzina zaudējumus par traumu, sakropļojumu vai nāves gadījumu vai par īpašuma/mantas bojājumu, ko apdrošinātais kā pri- vātpersona izraisījusi/radījusi trešajai personai un par ko apdrošinātais ir at- bildīgs saskaņā ar Latvijas Republikas normatīvajiem aktiem, ar nosacījumu, ka atbildība cēlusies apdrošinātā darbības vai bezdarbības rezultātā apdroši- nāšanas perioda laikā.
14.10.3. Civiltiesiskas atbildības apdrošināšanas segums attiecas uz apdroši- nātā atbildību:
a) saistībā ar ikdienas riskiem (kā gājējam, sabiedrisko pakalpojumu saņē- mējam u. c.);
b) kas izriet no apdrošinātā konkrētās mācību iestādes ikdienas apmeklēju- miem izglītības iegūšanai, uzturoties šajā mācību iestādē un nodarot kaitē- jumu trešai personai vai mācību iestādei; šis segums nav spēkā brīvdienu un ārpusmācību laikā;
c) kas izriet no apdrošinātā aktīvās atpūtas (braukšanas ar velosipēdu, skrituļ- dēli, sniega dēli, slēpošanas u. c.);
d) kas izriet no apdrošinātā piedalīšanās treniņos un sacensībās, nodarbojoties ar konkrētu sporta veidu, taču ar nosacījumu, ka pirms apdrošināšanas līguma noslēgšanas apdrošinājuma ņēmējs un apdrošinātājs ir vienojušies par konkrētā sporta veida iekļaušanu segumā un tas minēts apdrošināšanas polisē;
e) par zaudējumu nodarīšanu trešās personas mājdzīvniekiem – suņiem, ka- ķiem, kanārijputniņiem, papagaiļiem, jūrascūciņām, maziem grauzējiem, dekoratīvajiem trušiem; segums neattiecas uz savvaļas un lauksaimniecībā izmantojamo dzīvnieku un lopu turēšanu, kā arī uz paša apdrošinātā un/ vai apdrošinājuma ņēmēja mājdzīvniekiem.
14.10.4. Visi zaudējumi un izdevumi, kas izriet no un attiecas uz vienu un to pašu gadījumu vai notikumu, tiek uzskatīti par vienu apdrošināšanas ga- dījumu.
14.10.5. Ja vairākas personas ir kopīgi atbildīgas par zaudējumu vai bojājumu, apdrošinātājs atlīdzina tikai tos zaudējumus vai bojājumus, kas ir pierādīti un tos nodarījis tieši apdrošinātais.
14.10.6. Papildus šo noteikumu 13. punktā minētiem izņēmumiem, apdrošinā- šanas atlīdzība netiek izmaksāta šādos gadījumos:
• par jebkura veida un rakstura finansiāliem zaudējumiem,
• ja apdrošinātais nodarījis zaudējumus vai miesas bojājumus trešai per- sonai, atrodoties alkohola reibuma pakāpē, vai narkotisku vai toksisku vielu jebkurā intoksikācijas pakāpē,
• ja tiesiskā atbildība ir tieši vai netieši saistīta ar transporta līdzekli vai citu ar motoru darbināmu iekārtu, sauszemes, gaisa vai ūdens transporta līdzekli,
• par zaudējumiem nekustamam īpašumam (dzīvoklim, privātmājai), kurā pastāvīgi vai īslaicīgi dzīvo apdrošinātais, un šajā īpašumā esošajam kus- tamajam īpašumam,
• par zaudējumiem, kurus apdrošinātais nodarījis tuvā radniecībā sastā- vošām personām (vecākiem, brāļiem, māsām, vecvecākiem) vai citām radniecībā vai svainībā sastāvošām personām, ja apdrošinātajam ar tām ir kopīga saimniecība
• ja apdrošinātais nodara zaudējumu vai bojājumu sev vai sev piederošai mantai,
• par jebkuriem zaudējumiem sakarā un saistībā ar jebkāda nomas līgumu vai jebkādu citu līgumu, ko apdrošinātais noslēdzis ar trešo personu,
• par zaudējumiem, kas atkārtoti radušies viena un tā paša iemesla dēļ, kas jau iepriekš radījis zaudējumus, kurus apdrošinātājs atlīdzinājis šīs apdrošināšanas polises vai iepriekšējo apdrošināšanas polišu periodu darbības laikā,
• ja apdrošinātais apzināti rīkojas prettiesiski vai ar rupju neuzmanību no- darot kaitējumu trešai personai,
• par zaudējumiem vai bojājumiem, kas tiek segti ar jebkuru citu apdro- šināšanas polisi, kas ir spēkā un izdota pirms šīs polises spēkā stāšanās datuma.
15. DOKUMENTI, KAS NEPIECIEŠAMI APDROŠINĀŠANAS ATLĪDZĪBAS IZMAKSAI
15.1. Lai izvērtētu un konstatētu, vai apdrošinātā riska iestāšanās gadījums ir apdrošināšanas gadījums, atlīdzības saņēmējam jāiesniedz:
visos gadījumos:
• apdrošinātā, apdrošinātā pārstāvja, mantinieka, labuma guvēja vai apdro- šinājuma ņēmēja rakstisks iesniegums par apdrošinātā riska iestāšanos,
• apdrošināšanas polises kopija,
• pases vai cita personību apliecinoša dokumenta kopija, uzrādot oriģinālu;
jāiesniedz arī:
• policijas izziņa, ja noticis ceļu satiksmes negadījums vai vardarbīgs uz- brukums, kurā cietis apdrošinātais,
• Veselības un darbaspēju ekspertīzes ārstu Valsts komisijas slēdziens, kas apstiprina invaliditātes grupas piešķiršanu (invaliditātes gadījumā) vai sakropļojuma atzīšanu kā neatgriezenisku un paliekošu (sakropļojuma gadījumā),
• medicīnas izziņa, kurā norādīts traumas vai kaulu lūzuma veids un pre- cīza diagnoze, kā arī rentgena uzņēmums (kaulu lūzumu un traumu ga- dījumā),
• izziņa par uzturēšanos stacionārā, kurā norādīta precīza diagnoze un sta- cionēšanas ilgums (stacionārās ārstēšanās gadījumā),
• EKA čeka un/vai stingrās uzskaites kvīts oriģināls, kurā jābūt norādītam: pakalpojumu sniedzēja nosaukums, reģistrācijas Nr., juridiskā adrese; ap- drošinātā vārds, uzvārds, personas kods; saņemtā pakalpojuma datums un pakalpojuma nosaukums (detalizēts atšifrējums) un skaits; saņemtā pakalpojuma cena (ārstēšanās izdevumu gadījumā),
• medikamentu iegādi apstiprinoši EKA čeka un/vai stingrās uzskaites kvīts oriģināls, kurā jābūt norādītam: pakalpojumu sniedzēja nosau- kums, reģistrācijas Nr., juridiskā adrese; apdrošinātā vārds, uzvārds, per- sonas kods; medikamenta nosaukums un cena, iegādes datums; receptes kopija,
• tehnisko palīglīdzekļu iegādi vai īri apstiprinoša EKA čeka un/vai stingrās uzskaites kvīts oriģināls, kurā jābūt norādītam: pakalpojumu sniedzēja nosaukums, reģistrācijas Nr., juridiskā adrese; apdrošinātā vārds, uz- vārds, personas kods; palīglīdzekļa nosaukums un cena, iegādes datums vai īrēšanas periods;
• apdrošinātā miršanas apliecības kopija, uzrādot oriģinālu (nāves xxxx- xxxx),
• zvērināta notāra vai tiesas lēmums par mantojuma tiesību sadali (nāves gadījumā),
• ārstējošā ārsta, Valsts apdegumu centra vai stacionāra izsniegta izziņa, kurā norādīta ķermeņa apdeguma pakāpe (apdegumu gadījumā),
• čeku oriģināli, kas apstiprina nelaimes gadījumā somas un/vai lietu iegā- di (somas apdrošināšanā),
• nelaimes gadījuma rezultātā sabojāto lietu saraksts ar norādītu aptuveno pirkumu cenu
• pēc apdrošinātāja pieprasījuma – citi dokumenti, kas pierāda apdrošinā- šanas gadījuma iestāšanos.
Sakropļojums | Apdrošināšanas atlīdzība % no apdrošinājuma summas | |
Pilnīgs redzes zaudējums ar abām acīm, kā arī tāds stāvoklis, kad pēc korekcijas redze ir 3/60 vai mazāk pēc Šnellera skalas | 100 % | |
Pilnīgs, neārstējams vājprāts (plānprātība) | 100 % | |
Pilnīgs abu delnu vai roku zaudējums | 100 % | |
Traumatiskas izcelsmes pilnīgs kurlums ar abām ausīm | 100 % | |
Apakšžokļa amputācija | 100 % | |
Pilnīgs valodas zaudējums | 100 % | |
Pilnīgs vienas rokas un kājas zaudējums | 100 % | |
Pilnīgs vienas rokas un vienas pēdas zaudējums | 100 % | |
Pilnīgs vienas plaukstas un vienas pēdas zaudējums | 100 % | |
Pilnīgs vienas plaukstas un vienas kājas zaudējums | 100 % | |
Pilnīgs abu kāju zaudējums | 100 % | |
Pilnīgs abu pēdu zaudējums | 100 % | |
Galva | ||
Galvaskausa kaula masas zaudējums visā virsmas biezumā virsma virs 6 cm² virsma 3-6 cm² virsma mazāka kā 3 cm² | 40 % 20 % 10 % | |
Daļēja apakšžokļa amputācija, pilnīgs vai daļējs augšžokļa kaula bojājums | 40 % | |
Pilnīgs vienas acs zaudējums | 40 % | |
Pilnīgs kurlums ar vienu ausi | 30 % | |
Pilnīgs un neatgūstams ožas vai garšas zaudējums | 5 % | |
Augšējās ekstremitātes | Labā* | Kreisā* |
Vienas rokas vai delnas zaudējums | 60 % | 50 % |
Ievērojams rokas kaulu masas zaudējums (noteikts un neārstējams bojājums) | 50 % | 40 % |
Augšējās ekstremitātes pilnīga paralīze (neārstējams nervu bojājums) | 65 % | 55 % |
Pilnīga musculocutanous nerva paralīze | 20 % | 15 % |
Pleca locītavas ankiloze | 40 % | 30 % |
Elkoņa locītavas ankiloze fizioloģiski labā pozīcijā (15 % taisnā leņķī) fizioloģiski sliktā pozīcijā | 25 % 40 % | 20 % 35 % |
Masīvs apakšdelnas abu kaulu zaudējums (pastāvošs un neārstējams bojājums) | 40 % | 30 % |
Pilnīga mediānā nerva paralīze | 45 % | 35 % |
Pilnīga spieķa nerva paralīze, ar nokārušos plaukstu | 40 % | 35 % |
Pilnīga apakšdelnas spieķa nerva paralīze | 30 % | 25 % |
Pilnīga rokas spieķa nerva paralīze | 20 % | 15 % |
Pilnīga ulnārā nerva paralīze | 30 % | 25 % |
Delnas locītavas ankiloze fizioloģiski labā pozīcijā (taisnā un pronācijas stāvoklī) | 20 % | 15 % |
Plaukstas locītavas ankiloze fizioloģiski neizdevīgā pozīcijā (fleksija, pārmērīga ekstensija vai supinācija) | 30 % | 25 % |
Pilnīgs īkšķa zaudējums | 20 % | 15 % |
Daļējs īkšķa zaudējums (naga falanga) | 10 % | 5 % |
Pilnīga īkšķa ankiloze | 20 % | 15 % |
Pilnīga rādītājpirksta amputācija | 15 % | 10 % |
Pilnīgs divu falangu zaudējums no rādītājpirksta | 10 % | 8 % |
Pilnīgs rādītājpirksta naga falangas zaudējums | 5 % | 3 % |
Vienlaicīga īkšķa un rādītājpirksta amputācija | 35 % | 25 % |
Pilnīgs īkšķa un kāda cita pirksta (izņemot rādītājpirkstu) zaudējums | 25 % | 20 % |
Neatgriezeniska sakropļojuma apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabula
Sakropļojums | Apdrošināšanas atlīdzība % no apdrošinājuma summas | |
Pilnīgs divu pirkstu zaudējums (izņemot īkšķi un rādītājpirkstu) | 12 % | 8 % |
Pilnīgs trīs pirkstu zaudējums (izņemot īkšķi un rādītājpirkstu) | 20 % | 15 % |
Pilnīgs četru pirkstu zaudējums, ieskaitot īkšķi | 45 % | 40 % |
Pilnīgs četru pirkstu zaudējums, izņemot īkšķi | 40 % | 35 % |
Pilnīgs vidējā pirksta zaudējums | 10 % | 8 % |
Pilnīgs jebkura pirksta zaudējums (izņemot īkšķi, rādītājpirkstu vai vidējo pirkstu) | 7 % | 3 % |
Jebkura pirksta, izņemot rādītājpirksta un īkšķa, naga falangas zaudējums | 2 % | 1 % |
* Ja apdrošinātais ir kreilis, tad noteiktie procenti apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanai par kreiso un labo locekļu traumām tiek attiecīgi mainīti.
Apakšējās ekstremitātes | |
Pilnīgs kājas zaudējums | 60 % |
Pilnīgs kājas zaudējums līdz augšstilba pusei | 50 % |
Pilnīgs pēdas zaudējums (tibio tarsālā locītavā – potītes locītavā) | 45 % |
Daļējs pēdas zaudējums (distāli no potīšu locītavas submalleolārā disartikulācijā) | 40 % |
Daļējs pēdas zaudējums (medio-tarsālajā disartikulācijā) | 35 % |
Daļējs pēdas zaudējums (tarso-metatarsālajā locītavā) | 30 % |
Pilnīga apakšējās ekstremitātes paralīze (neārstējams nervu bojājums) | 60 % |
Pilnīga ārējā apakšstilba sēžas nerva paralīze | 30 % |
Pilnīga iekšējā apakšstilba sēžas nerva paralīze | 20 % |
Pilnīga 2 nervu paralīze (ārējā un iekšējā apakšstilba sēžas) | 40 % |
Gūžas locītavas ankiloze | 40 % |
Ceļa locītavas ankiloze | 20 % |
Gūžas kaula masas zaudējums vai abu kaulu masas zaudējums apakšstilbā (neārstējams stāvoklis) | 60 % |
Kaulu masas zaudējums, ceļa locītavā ar ievērojamu kaulu fragmentāciju un grūtībām sasprindzināt un nostiept kāju | 40 % |
Ceļa locītavas kaulu masas zaudējums saglabājot kustības | 20 % |
Apakšējās ekstremitātes saīsinājums vismaz par 5 cm | 30 % |
Apakšējās ekstremitātes saīsinājums par 3-5 cm | 20 % |
Apakšējās ekstremitātes saīsinājums par 1-3 cm | 10 % |
Pilnīga kāju pirkstu amputācija | 25 % |
Četru kāju pirkstu amputācija, ieskaitot lielo pirkstu | 20 % |
Pilnīgs četru pirkstu zaudējums, izņemot lielo pirkstu | 10 % |
Pilnīgs lielā pirksta zaudējums | 10 % |
Pilnīgs divu pirkstu zaudējums | 5 % |
Pirksta amputācija | 3 % |
Par apdrošinātā rokas pirkstu (izņemot īkšķi un rādītājpirkstu) un kāju pirkstu (izņemot īkšķi) ankilozi saņem 50% no apdrošināšanas atlīdzības summas, kas būtu jāsaņem, šos locekļus zaudējot.
Apdrošināšanas atlīdzību neizmaksā, pirms sakropļojums netiek atzīts kā pa- stāvīgs un neatgriezenisks zaudējums.
Apdrošinātā sakropļojumu, tā progresu vai uzlabojumus apstiprina Veselības un darbaspēju ekspertīzes ārstu Valsts komisija.
Apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabula invaliditātes gadījumā
Invaliditāte | Apdrošināšanas atlīdzība procentos no apdrošinājuma summas |
I invaliditātes grupa | 100 % |
II invaliditātes grupa | 50 % |
III invaliditātes grupa | 25 % |
Apdrošināšanas atlīdzību izmaksā pēc tam, kad apdrošinātās personas invali- ditāte ir atzīta kā pastāvīgs un neatgriezenisks fiziskais stāvoklis. Apdrošinā- tās personas sakropļojumu, tā progresu vai uzlabojumus apstiprina Veselības un darbaspēju ekspertīzes ārstu Valsts komisija.
Apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabula apdegumu gadījumā
Bojājuma pakāpe | Apdeguma pakāpe | Klasifikācijas kritērijs | Bāzes % |
1 % - <15 % pieaugušajiem <40 gadu vecumam | |||
Viegls bojājums apdeguma rezultātā | II apdeguma pakāpe | 1 % - <10 % pieaugušajiem >40 gadu vecuma 1 % - <10 % bērniem <10 gadu vecumam | 2 % |
III apdeguma pakāpe | <2% bez kosmētiska vai funkcionāla defekta | ||
15 % - 25 % pieaugušajiem <40 gadu vecumam | |||
Vidējs bojājums apdeguma rezultātā | II apdeguma pakāpe | 10 % - 20 % pieaugušajiem >40 gadu vecuma 10 % - 20 % bērniem <10 gadu vecumam | 3 % |
III apdeguma pakāpe | <10 % bez kosmētiska vai funkcionāla defekta, ja cietusi seja, acis, ausis, rokas, pēdas, starpene | ||
>25 % pieaugušajiem <40 gadu vecumam | |||
>20 % pieaugušajiem >40 gadu vecuma | |||
>20 % bērniem <10 gadu vecumam | |||
Smags bojājums apdeguma rezultātā | III apdeguma pakāpe | vai >10 % jebkura vecuma cilvēkam vai bojājumi sejai, acīm, ausīm, rokām, pēdām, starpenei ar tiem sekojo- šiem funkcionāliem vai kosmētiskiem defektiem | 4 % |
vai augstsprieguma elektrības radīti apdegumi | |||
vai visa veida apdegumu bojājumi reizē ar inhalācijas bojājumiem |
* Apdrošināšanas atlīdzību aprēķina, klasificējot apdegumu pēc bojājuma pa- kāpes un apdeguma pakāpes, un attiecīgo klasifikācijas kritērija procentu reizinot ar bāzes procentu.
Apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabula apsaldējumu gadījumā
Apsaldējums ar nekrozi | Apdrošināšanas atlīdzība procentos no apdrošinājuma summas |
Vienas rokas pirksta apsaldējums | 5 % |
Vienas rokas piecu pirkstu apsaldējums | 25 % |
Vienas rokas plaukstas apsaldējums | 50 % |
Vienas rokas plaukstas un plaukstas locītavas apsaldējums | 55 % |
Viena kājas pirksta apsaldējums | 3 % |
Vienas kājas piecu pirkstu apsaldējums | 20 % |
Vienas pēdas apsaldējums | 60 % |
Vienas pēdas un kājas līdz celim apsaldējums | 80 % |
II pakāpes ausu, deguna vai sejas apsaldējums | 1 % - 5 % |
Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par virspusējiem apsaldējumiem.
Vairāku locekļu apsaldēšanas gadījumā apdrošināšanas atlīdzība tiek aprē- ķināta, summējot atlīdzības procentus par katra locekļa apsaldējumu, taču kopējā apdrošināšanas atlīdzība par vienu vai vairākiem gadījumiem apdroši- nāšanas perioda laikā nevar pārsniegt apdrošināšanas līgumā minēto apsaldē- jumu riska apdrošinājuma summu.
Apsaldējumu gadījumā nepieciešams iesniegt ārstējošā ārsta, Valsts apdegumu centra vai stacionāra izsniegtu izziņu, kas apstiprina apsaldējuma faktu un kur norādīts apsaldētais loceklis un apsaldējuma pakāpe.
Kaulu lūzumu un traumu apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabula
Nr.p.k. Kaulu lūzums vai trauma | Apdroši- nāšanas atlīdzība, % | Nr.p.k. Kaulu lūzums vai trauma | Apdroši- nāšanas atlīdzība, % | |
I. Galvaskauss, centrālā un perifērā nervu sistēma | 5. Elkoņa locītavas (spieķa un elkoņa kaula) lūzums | 10 % | ||
6. Elkoņa locītavas mežģījums | 5 % | |||
1. Galvaskausa mugurējās (smadzeņu) daļas kaulu lūzums: | ||||
7. Apakšdelma (izņemot locītavu) viena kaula lūzums bez dislokācijas | 7 % | |||
1.1. velves kaulu ārējās plātnītes lūzums | 10 % | |||
1.2. velves kaula lūzums | 20 % | |||
8. Apakšdelma viena kaula lūzums ar dislokāciju, viena kaula dubultlūzums vai abu kaulu lūzums | 10 % | |||
1.3. pamatnes | 30 % | |||
1.4. pamatnes un velves kaula lūzums | 50 % | |||
9. Apakšdelma traumatiska amputācija | 50 % | |||
2. Galvas smadzeņu trauma: | ||||
10. Plaukstas perilunārs mežģījums | 6 % | |||
2.1. galvas smadzeņu satricinājums ar ārstēšanos ambulatori ilgāk kā 10 kalendārās dienas | 1 % | |||
11. Viens plaukstas pamata vai delnas kaula lūzums (izņemot laivveida kaulu) | 3 % | |||
2.2. galvas smadzeņu satricinājums ar ārstēšanos stacionāri | ||||
12. Divu vai vairāku plaukstas pamata vai delnas kaulu lūzumi, laivveida kaula lūzums | 6 % | |||
2.2.1. ne mazāk kā 7 kalendārās dienas | 3 % | |||
2.2.2. ilgāk kā 14 kalendārās dienas | 5 % | |||
13. Plaukstas I pirksta bojājums: | ||||
2.2.3. ilgāk kā 21 kalendārā diena | 7 % | |||
13.1. naga plātnītes atrāvums | 1 % | |||
2.3. galvas smadzeņu sasitums | 15 % | |||
13.2. lūzums, mežģījums, ievainojums ar falangas mīksto audu bojājumu, cīpslas kapsulas pārrāvums, cīpslu, locītavas, kaula panarīcijs | 3 % | |||
2.4. galvas smadzeņu sasitums ar smadzeņu kontūziju | 40 % | |||
3. Intrakraniāli traumatiski asinsizplūdumi: | ||||
3.1. epidurālā hematoma | 10 % | 13.3. amputācija | 5 – 15 % | |
3.2. subdurāla intracerebrāla hematoma | 20 % | 14. Xxxxxxxxx XX, III, IV vai V pirksta bojājums: | ||
3.3. epidurālā un subdurāla hematoma | 25 % | 14.1. naga plātnītes atrāvums | 0,5 % | |
4. Nervu bojājumi: | 14.2. lūzums, mežģījums, ievainojums ar falangas mīksto audu bojājumu, cīpslas kapsulas pārrāvums, cīpslu, locītavas, kaula panarīcijs | 1,5 % | ||
4.1. viena vai vairāku galvas smadzeņu nervu perifēru bojājums | 10 % | |||
14.3. amputācija | 2,5 – 10 % | |||
4.2. traumatisks muguras smadzeņu bojājums: | ||||
IV. Krūšu kurvis, ribas, iegurnis, augšstilbs, apakšstilbs, pēda | ||||
4.2.1. asins izplūdums muguras smadzenēs, kā cēlonis ir satricinājums, sasitums, sastiepums, saspiedums | 10 % | |||
1. Krūšu kaula lūzums | 5 % | |||
2. Caururbjošs traumatisks krūšu kurvja ievainojums: | ||||
4.2.2. pilnīgs muguras smadzeņu pārrāvums | 90 % | |||
2.1. bez krūšu kurvja orgānu bojājuma | 10 % | |||
4.3. kakla, rokas, jostas un krustu pinumu bojājums | ||||
2.2. ar krūšu kurvja orgānu bojājumu | 15 % | |||
4.3.1. traumatisks pleksīts | 8 % | |||
3. Ribas lūzums | 1 % | |||
4.3.2. nervu pinuma daļējs pārrāvums | 20 % | |||
4. Iegurņa viena kaula (zarnu kauls, sēžas kauls, kaunuma kauls) lūzums | 6 % | |||
4.3.3. nervu pinuma pilnīgs pārrāvums | 30 % | |||
4.3.4. nerva pārrāvums pirkstu, pēdas vai plaukstas locītavas līmenī | 4 % | |||
5. Iegurņa viena kaula dubultlūzums, vairāku kaulu lūzums, viena savienojuma plīsums | 8 % | |||
4.3.5. nerva pārrāvums apakšdelma, apakšstilba līmenī | 10 % | |||
6. Iegurņa vairāku kaulu lūzums ar vienlaicīgu mazā iegurņa orgānu bojājumu | 16 % | |||
4.3.6. nerva pārrāvums augšdelma, elkoņa locītavas, augšstilba līmenī | 30 % | |||
7. Gūžas locītavas kaula fragmentu atrāvums | 3 % | |||
5. Galvaskausa priekšējās (sejas) daļas kaulu traumatisks bojājums: | ||||
8. Gūžas locītavas mežģījums | 6 % | |||
5.1. apakšžokļa izmežģījums | 1 % | |||
9. Gūžas kaula galviņas, kakliņa lūzums | 20 % | |||
5.2. apakšžokļa lūzums | 5 % | |||
10. Augšstilba kaula lūzums jebkurā līmenī, izņemot locītavu rajonu (dubultlūzuma gadījumā 30 %) | 25 % | |||
5.2. augšžokļa, vaiga kaula, orbītas vai pieres dobuma priekšējās sienas lūzums | 10 % | |||
11. Ceļa locītavas hemartroze (pierādīta ar punkciju) | 1 % | |||
5.3. deguna kaula vai skrimšļa lūzums | 2 % | |||
12. Ceļa locītava (meniska bojājums, kaula fragmentu atrāvumi) | 3 % | |||
5.4. zoba traumatisks lūzums | 0,5 % | |||
5.5. apakšžokļa daļējs vai pilnīgs zudums | 30 – 50 % | |||
13. Ceļa locītavas saišu pārrāvums, ceļa izmežģījums (izņemot patellu) | 3 % | |||
II. Mugurkauls | ||||
14. Ceļa skriemeļa, starpkondiļu izauguma, kaulu kondija lūzums | 5 % | |||
1. Mugurkaula skriemeļu ķermeņa, loka un locītavu izauguma lūzums vai mežģījums, izņemot astes kaulu (vairāku lūzumu gadījumā 10 %) | 5 % | |||
15. Kaula lūzums, kas veido ceļa locītavu (augšstilba distālās metafīzes, kondiļu lūzums kopā ar apakšstilba jebkura kaula proksimālu lūzumu | 15 % | |||
2. Mugurkaula skriemeļa šķērsizauguma vai smailā izauguma lūzums (vairāku lūzumu gadījumā 6 %) | 3 % | |||
16. Apakšstilba mazā liela kaula lūzums | 5 % | |||
3. Krustu kaula lūzums | 10 % | |||
17. Apakšstilba lielā liela kaula lūzums, (izņemot locītavu rajonus) | 8 % | |||
4. Astes kaula skriemeļa lūzums | 5 % | |||
5. Starpskriemeļu saišu pilnīgs pārrāvums | 5 % | |||
18. Apakšstilba abu kaulu lūzums, fibulas dubultlūzums (izņemot locītavu rajonus) | 12 % | |||
III. Pleca locītava, augšdelms, apakšdelms, plauksta | ||||
19. Apakšstilba vienas potītes lūzums (divu potīšu lūzuma gadījumā 5 %) | 4 % | |||
1. Atslēgas kaula vai lāpstiņas lūzums, akromioklavikulārā vai sternoklavikulārā savienojuma plīsums | 3 % | |||
20. Divu potīšu lūzums ar lielā liela kaula malas lūzumu, lielā liela kaula intraartikulārs lūzums | 7 % | |||
2. Pleca locītavas cīpslu, locītavas kapsulas plīsums, kaulu fragmentu atrāvums, locītavas mežģījums | 5 % | |||
3. Augšdelma lūzums (dubultlūzuma gadījumā 15%) | 12 % | |||
4. Elkoņa locītavas trīs kaulu intraartikulārs lūzums | 15 % | |||
Nr.p.k. Kaulu lūzums vai trauma | Apdroši- nāšanas atlīdzība, % |
VII. Mīksto audu bojājumi un citas traumas | |
1. Sejas, kakla, pazodes mīksto audu traumatiski bojājumi, kas radījuši paliekošu kosmētisku defektu | 1 – 40 % |
2. Ķermeņa, ekstremitāšu, galvas matainās daļas mīksto audu traumatisks bojājums, kas radījis rētas (brūce, sākot no 2 cm) veidošanos, izņemot pēcoperāciju un vaļējo kaulu lūzumu rētas | 1 – 15 % |
3. Traumatisks šoks, traumas izraisīts hemorāģisks šoks, anafilaktiskais šoks | 5 % |
4. Muskuļu plīsums, cīpslu plīsums, muskuļu trūce, pēctraumas periostīts | 2 % |
5. Akūta saindēšanās, kas izraisījusi toksisku hepatītu | 5 % |
6. Nejauša akūta saindēšanās | 3 % |
7. Apdrošinātajam nepiederoša suņa, savvaļas dzīvnieku (zīdītāju vai rāpuļu) kodiens | 5 % |
8. Ar trakumsērgu slima dzīvnieka kodiens | 20 % |
9. Ērču encefalīts, Laima slimība, ar nosacījumu, ka apdrošinātais veicis vakcināciju paredzētajos termiņos | 5 % |
10. Sīkās traumas (plaši ādas bojājumi, nobrāzumi) | 0,5 % |
Kopējā apdrošināšanas atlīdzība par kaulu lūzumiem vai traumām, kas attie- cas uz vienu un to pašu nelaimes gadījumu un sekas ir vairāki kaulu lūzumi vai traumas, veidojas no aprēķinātām apdrošināšanas atlīdzības summām par katru kaulu lūzuma vai traumas veidu, bet nedrīkst pārsniegt apdrošināšanas polisē norādīto apdrošinājuma summu kaulu lūzumu un traumu gadījumā. Ja vienai traumai vai lūzumam atlīdzības aprēķināšanas tabulā atbilst vairākas pozīcijas, tad apdrošināšanas atlīdzība tiek aprēķināta atbilstoši smagākajam
lūzumam vai traumai.
Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par patoloģiskiem kaulu lūzumiem un atkārtotiem kaulu lūzumiem.
Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par starpskriemeļu diska trūci, spondilozi, osteohondrozi, diskogēnu radikulītu.
Nr.p.k. Kaulu lūzums vai trauma | Apdroši- nāšanas atlīdzība, % |
21. Ahileja cīpslas bojājums: | |
21.1. ārstējot konservatīvi | 4 % |
21.2. ārstējot operatīvi | 7 % |
22. Pēdas locītavas saišu pārrāvums, sastiepums | 2 % |
23. Pēdas locītavas izmežģījums | 5 % |
24. Pēdas pamatnes viena kaula (izņemot papēža kaulu), pleznas kaula lūzums vai pēdas kaula mežģījums | 3 % |
25. Papēža kaula lūzums, trīs un vairāku pēdas kaulu, pēdas pleznas kaula lūzums | 7 % |
26. Traumatiska pēdas amputācija vai bojājums ar tam sekojošu amputāciju | 20 – 40 % |
27. Pēdas pirkstu lūzumi, mežģījumi, cīpslu pārrāvums (ja vairāki, atlīdzība nepārsniedz 4%) | 2 % |
V. Redzes un dzirdes orgāni | |
1. Vienas acs akomodācijas paralīze | 10 % |
2. Vienas acs asaru izvadceļu ievainojums, kas radījis funkciju traucējumu | 3 % |
3. Acs traumatisks ievainojums: | |
3.1. kas nav radījis redzes asuma pazemināšanos | 3 % |
3.2. kas radījis redzes asuma pazemināšanos ne agrāk kā 2 mēnešus pēc traumas | 5 – 50 % |
3.3. kas radījis abu vai vienīgās acs pilnīgu redzes zudumu | 80 % |
3.4. kā rezultātā veikta neredzīgās acs ābola izņemšana | 50 % |
4. Auss gliemežnīcas bojājums | 5 – 15 % |
5. Dzirdes pazemināšanās pēc auss traumatiska bojājuma | 5 – 15 % |
6. Vienas auss bungplēvītes plīsums traumas dēļ (bez dzirdes pazemināšanās) | 3 % |
VI. Iekšējo orgānu sistēmas | |
1. Sirds un lielo maģistrālo asinsvadu bojājums bez funkciju traucējumiem | 20 % |
2. Lielo perifēro asinsvadu bojājums, kā rezultātā radusies sirds un asinsrites mazspēja | 20 % |
3. Lielo perifēro asinsvadu bojājums bez asinsrites traucējumiem | 10 % |
4. Rīkles, barības vada, zarnu trakta traumatisks ievainojums, plīsums | 5 % |
5. Mēles traumatisks bojājums, kas radījis daļēju vai pilnīgu mēles zudumu (atkarībā no līmeņa) | 5 – 70 % |
6. Xxxxx, zarnu, aizkuņģa dziedzera traumatisks bojājums: | |
6.1. kam seko sašūšana, nekroze | 15 % |
6.2. xxxxx, zarnu, aizkuņģa dziedzera daļēja vai pilnīga izoperēšana | 20 – 30 % |
7. Vēdera priekšējās sienas vai diafragmas traumatiska trūce, izņemot trūces, kas radušās smaguma celšanas rezultātā | 5 % |
8. Aknu traumatisks bojājums, aknu plīsums, kā rezultātā veikta ķirurģiska iejaukšanās | 25 % |
9. Žultspūšļa traumatisks bojājums, kā rezultātā veikta ķirurģiska iejaukšanās | 15 % |
10. Liesas traumatisks plīsums: | |
10.1. bez ķirurģiska iejaukšanās | 5 % |
10.2. liesas izoperēšana | 15 % |
11. Nieres traumatisks bojājums: | |
11.1. xxxxxxxx, plīsums bez ķirurģiskas iejaukšanās | 5 % |
11.2. ar nieres daļēju vai pilnīgu izoperēšanu | 10 – 30 % |
12. Urīnvadu, urīnpūšļa, urīnceļu traumatisks bojājums | 3 – 10 % |
13. Dzimumorgānu traumatisks bojājums, kas radījis | |
13.1. vienas olnīcas, olvada, viena sēklinieka, daļēju dzimumlocekļa zudumu | 15 % |
13.2. abu olnīcu, abu olvadu, abu sēklinieku, dzemdes, daļēju dzimumlocekļa zudumu | 40 % |
14. Balsenes un trahejas traumatisks bojājums | 10 % |