ทรอกนิกส์ (Online))
กรมธรรม์ประกันภัยอุบ
ิเหตุส่วนบุคคลทูนโพรเทค พเี อ (ขายผ่านทางอเลก
ทรอกนิกส์ (Online))
โดยการเชื่อถือขอ
แถลงในใบคา˚ ขอเอาประกน
ภยซ่ึงเป็ นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป
ระกน
ภยน้ีและเพื่อเป็ น
การตอบแทนเบ้ียประกันภัยxxxxxxxxxxxxxxxxxxต้องช˚าระภายใต้ข้อบังคับ เงื่อนไขท่ัวไปและข้อก˚ำหนด
ขอตกลงคุม
ครอง ขอ
ยกเวน
และเอกสารแนบทา้ ยแห่งกรมธรรม์ประกนภย
บริษท
ให้สัญญากับผูเ้ อาประกันภย
ดงั ต่อไปน้
xxxxxxx 1 ค˚ำจ˚ำกดควำม
ถอยคำ˚ และคำ˚ บรรยำยซ่ึงมีควำมหมำยเฉพำะxxxxxใ
ห้ไวใ้ นส่วนใดก็ตำมของกรมธรรม์ประกน
ภยจะถือ
เป็นควำมหมำยเดียวกน ประกนภยั
ท้งั หมด ไม่วำ่ จะปรำกฎในส่วนใดก็ตำม เวนแต่จะไดก
ำหนดไวเป็ นอย่ำงอื่นในกรมธรรม
1.1 กรมธรรม์ประกันภัย หมำยถึง ตำรำงกรมธรรม์ประกันภัย เงื่อนไขท่
ไปและขอ
กำ˚ หนด
ขอตกลงคุม
ครอง ขอ
ยกเวน
เอกสำรแนบทำ้ ย ขอ
ระบุพิเศษ
ใบสลักหลังกรมธรรม์ประกันภัย และเอกสำรสรุ ป
สำระส˚ำคญ
ตำมกรมธรรมป
ระกน
ภยน้ี ซ่ึงถือเป็ นส่วนหน่ึง
แห่งสัญญำประกนภยเดียวกน
1.2 บริษัท หมายถึง บริษท
ทูนประกนภย
จำกด
(มหำชน)
1.3 ผู้เอาประกน
ภยั หมำยถึง บุคคลที่ระบุชื่อเป็ นผู้เอำประกันภัยในตำรำงxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxx และ/หรือเอกสำรแนบ ซ่ึงเป็ นบุคคลxxxxxxรับ
ควำมคุม
ครองตำมกรมธรรมป
ระกน
ภยน้
1.4 ผู้รับประโยชน์ หมำยถึง บุคคลที่ระบุชื่อเป็ นผู้รับประโยชน์ในตำรำงกรมธรรม
ประกนภยน้ี และ/หรอเอกสื ำรแนบ
1.5 อุบ
ิเหตุ หมำยถึง เหตุกำรณ์ท่ีเกิดข้ึนอย่ำงฉับพลน
จำกปัจจย
ภำยนอกร่ำงกำย
และทำใหxxxxxxที่ผเ้ อำประกนภยมิไดเ้ จตนำหรือมุ่งหวง
1.6 การบาดเจ็บ หมำยถึง กำรบำดเจ็บทำงร่ำงกำย อน
เป็ นผลโดยตรงจำกอุบต
ิเหตุซ่ึง
1.7 ความสูญเสียหรือความ
เกิดข้ึนโดยเอกเทศ และโดยxxxxxจำกเหตุอื่น
หมำยถึง กำรบำดเจ็บทำงร่ำงกำยของผูเ้ อำประกันภัยโดยอุบัติเหตุ
เสียหายใดๆ
และท˚ำให้ผูเ้ อำประกันภัยเสียชีวิต สูญเสียอวย
วะ สำยตำ
xxxxxภำพ หรือไดรับบำดเจ็บ หรือควำมสูญเสียหรือควำม
เสียหำยต่อทรัพยสินของผเ้ อำประกนภย
1.8 ความรับผิดส่วนแรก หมำยถึง ควำมเสียหำยส่วนแรกที่ผูเ้ อำประกันภย
เองต่อเหตุกำรณ์แต่ละคร้ัง
จะตอ
งรับผิดชอบ
1.9 แพทย์ หมายถึง ผxx
xxส˚ำเร็จกำรศึกษำไดร
ับปริญญำแพทยศำสตรบณ
ฑิตไดข
้ึน
ทะเบียนอย่ำงถูกตอ
งจำกแพทยสภำ และไดร
ับอนุญำตให
ประกอบวิชำชีพสำขำเวชกรรมในxxxxxxxxxxxให้บริกำร
ทำงกำรแพทย์ หรือทำงดำนศลยกรรม
1.10 พยาบาล หมำยถึง ผxx xxxxร้ ับใบอนญำตประกุ อบวิชำชีพพยำบำลตำมกฎหมำย
1.11 โรงพยำบำล หมายถึง สถำนพยำบำลใดๆ ซ่ึงจัดให้บริกำรทำงกำรแพทย์ โดย
สำมำรถรับผูป่ วยไว้ค้ำงคืนและมีองค์ประกอบทำงด้ำน
สถำxxxxและมีจ˚ำนวนบุคลำกรทำงกำรแพทย์xxxxxxxxxx
ตลอดจนกำรจด
กำรให้บริกำรที่ครบถว
น โดยเฉพำะอยำ่ งย่ิง
มีห้องส˚ำหรับกำรผ่ำตัดใหญ่ และได้รับอนุญำตให้จด ทะเบี ยนด˚ำเนิ นกำรเป็ นโรงพยำบำลตำมกฎหมำย
สถำนพยำบำลของอำณำเขตน้นๆ
1.12 สถำนพยำบำลเวชกรรม หมายถึง สถำนพยำบำลใดๆ ซ่ึงจัดให้บริกำรทำงกำรแพทย์ โดย
สำมำรถรับผูป้ ่ วยไวค
ำงคืนและไดร
ับอนุญำตให้จดทะเบียน
ดำ˚ เนินกำรเป็ นสถำนพยำบำลเวชกรรมตำมกฎหมำยของ
อำณำเขตน้นๆ
1.13 คลนิก หมายถึง สถำนพยำบำลแผนปัจจุบันxxxxxxรับอนุญำตตำมกฎหมำย
xxxxxxกำรโดยแพทยทำกำรรกั ษำพยำบำล ตรวจวินิจฉัยโรค
และไม่สำมำรถรับผูป้ ่ วยไวค
ำ้ งคืนได้ และไดร
ับอนุญำตให
จดทะเบียนxxxxxxกำรเป็ นคลินิกตำมกฎหมำยของอำณำเขต
น้นั
1.14 มำตรฐำนทำงกำรแพทย์ หมายถึง หลก
ๆ
เกณฑห
รือแนวทำงปฏิบต
ิทำงกำรแพทยแผนปัจจุบน
ที่
เป็ นสำกล และนำ˚ มำซ่ึงแผนกำรรักษำที่เหมำะสมกบผูป้ ่ วย
ตำมควำมจำ˚ เป็ นทำงกำรแพทยแ
ละสอดคล้องกับขอ
สรุป
จำกประวติกำรบำดเจ็บ กำรเจ็บป่ วย กำรตรวจพบผลกำร
1.15 ค่ำใช้จ่ำยที่จำเป็ นและ xxxxx
ชนสูตร หรืออื่นๆ (ถำมี)
หมายถึง ค่ำรักษำพยำบำล และ/หรือค่ำใช้จ่ำยใดๆ ที่ควรจะเป็ นเมื่อ เทียบกบกำรใหบริกำรที่โรงพยำบำล หรือสถำนพยำบำลเวช
กรรม หรือคลินิก เรียกเก็บกบ
ผูป้ ่ วยทว
ไปของโรงพยำบำล
หรือสถำนพยำบำลเวชกรรมหรือคลินิกซ่ึงผูเ้ อำประกันภยั เขำ้ รับกำรรักษำน้นั
1.16 ควำมจำเป็ นทำงกำรแพทย์ หมายxxx xxxบริการทางการแพทยต่างๆ ท่ีมีเง่ือนไข ดงั น้
(1) ต้องสอดคล้องกับกำรวินิ จฉัยและกำรรักษำตำม ภำวะกำรบำดเจ็บของผxxx xบบริกำร
(2) ตอ
งมีขอ
บ่งช้ีทำงแพทยอ
ย่ำงช
xxxตำมมำตรฐำนเวช
ปฎิบติปัจจxx x
(3) ต้องมิใช่เพื่อควำมสะดวกของผู้รับบริกำรหรือของ ครอบ ค รั วผู้รั บ บ xx x ำร ห รื อของผู้ให้ บ xx x ำร รักษำพยำบำลเพียงฝ่ ำยเดียว และ
(4) ต้องเป็ นกำรบริกำรรักษำพยำบำลตำมมำตรฐำนกำร
ดูแลผูป่ วยที่เหมำะสมตำมควำมจำ˚ เป็ นของภำวะกำร
บำดเจ็บของผxxx xบบริกำรน้นๆ
1.17 ปี กรมธรรม์ประกนภัย หมายถึง ระยะเวลาหน่ึ งปี นั บแต่xxxxxx กรมธรรม์ประกันภัย
มีผลบังคับหรือนับแต่วน ปี ต่อๆ ไป
ครบรอบปี กรมธรรม์ประกันภัย
1.18 กำรก่อกำรร้ำย หมายถึง กำรกระทำ˚ ซ่ึงใชกำลงั หรอื ควำมรุนแรง และ/หรือxxxxรข่มข่
โดยบุคคลหรือกลุ่มบุคคลใด ไม่ว่ำจะเป็ นกำรกระทำ˚ เพียง
ลำพงั กำรกระทำกำรแทนหรือที่เกี่ยวเนื่องกบ
องคก
รใดหรือ
รัฐบำลใด ซ่ึงกระทำ˚ เพื่อผลทำงกำรเมือง ศำสนำ ลทธิxxxx
หรือจุดประสงคท
ี่คลำ้ ยคลึงกน
รวมท้งั เพ่ือตอ
งกำรส่งผลให
รัฐบำลและ/หรือสำธำรณชนหรือส่วนหน่ึงส่วนใดของ สำธำรณชนตกอยในภำวะตื่นตระหนกหวำดกลวั
xxxxxxx 2 เงื่อนไขทั่วไปและข้อกำหนด
2.1 สัญญำประกนภัย
สัญญำประกน
ภยน้ีเกิดข้ึนจำกกำรที่บริษท
เชื่อถือขอ
แถลงของผูเ้ อำประกน
ภยในใบคำ˚ ขอเอำประกนภย
และขอ
แถลงxxxxxเติม(ถำ้ มี) ท่ีผเู้ อำประกนภย
ลงลำยมือชื่อใหไวเป็นหลกฐำนในกำรตกลงรับประกน
ภยตำมสัญญำ
ประกันภัย บริษท
จึงได้ออกกรมธรรม์ประกันภัยและเอกสำรสรุปสำระส˚ำคัญ เงื่อนไขท
ไปและข้อกำ˚ หนด
ขอตกลงคุม
ครอง และขอ
ยกเวน
ตำมกรมธรรมป
ระกน
ภยน้ีไวใ้ ห
ในกรณีที่ผู้เอำประกันภัยรู้อยู่แล้ว แต่แถลงข้อควำมอันเป็ นเท็จในข้อแถลงตำมวรรคหน่ึง หรื อ
รู้อยู่แลว
ในขอ
ควำมจริงใดแต่ปกปิ ดขอ
ควำมจริงน้น
ไวโ
ดยไม่แจง้ ให้บริษท
ทรำบซ่ึงถำบริษท
ทรำบ ขอ
ควำมจริง
น้ันๆ อำจจะได้จูงใจให้บริ ษัท เรี ยกเบ้ี ยประกันภัยสู งข้ึนหรื xxxxxxxxxxยอมท˚ำสัญญำประกันภัย
สัญญำประกน
ภยน้ีจะตกเป็ นโมฆียะตำมมำตรำ 865 แห่งxxxxxxกฎหมำยแพ่งและพำณิชย์ บริษท
มีxxxxxบอกลำ้ ง
สัญญำประกนภยได
บริษทั ตำมวรรคหน่ึง
จะไม่ปฏิเสธควำมรับผิดโดยอำศยขอ
แถลงนอกเหนือจำกที่ผูเอำประกน
ภยไดแ
ถลงไว้ในเอกสำร
2.2 การไม่โต้แย้งหรือคัดค้านความไม่xxxxxxxของสัญญาประกนภัย
บริษท
จะไม่โตแ
ยง้ หรือคด
คำ้ นเรื่องควำมไม่xxxxxxxของสัญญำประกน
ภยน้ี เม่ือกรมธรรมป
ระกน
ภยมี
ผลบงคบ แรก เวน้
มำเป็นเวลำ 2 ปี กรมธรรมป แต่กำรขำดชำ˚ ระเบ้ียประกนั
ระกน ภยั
ภยติดต่อกน
ข้ึนไป นบ
แต่วน
ที่กรมธรรมป
ระกน
ภยมีผลบงั คบ
เป็ นคร้ัง
ในกรณีที่บริษัทได้ทรำบข้อมูลอันจะบอกล้ำงสัญญำประกันภัยได้ แต่มิได้ใช้xxxxxบอกล้ำงสัญญำ
ประกน
ภยภำยในกำ˚ หนด 1 เดือนนบ
แต่ทรำบขอ
มูลน้น
บริษท
ไมอ่ ำจบอกลำ้ งควำมxxxxxxxของสัญญำประกนภย
ในกรณีน้ีได้
2.3 ควำมxxxxxxxแห่งสัญญำและกำรเปลย
นแปลงข้อควำมในสัญญำประกน
ภัย
กรมธรรมป
ระกน
ภยน้ี รวมท้งั ขอ
ตกลงคุม
ครองและเอกสารแนบทา้ ย ประกอบกน
เป็ นสัญญาประกนภย
การเปลี่ยนแปลงข้อความใดๆ ในxxxxxxxxxxxxxxจะต้องได้รับความยินยอมจากบริษัทและได้บันทึกไว
ในกรมธรรมป
ระกน
ภยน้ี หรือในเอกสารแนบทา้ ยแลว
จึงจะxxxxxxx
2.4 กำรแจ้งอุบ ิเหต
xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx หรือตัวแทนของบุคคลดังกล่าว แล้วแต่กรณี จะต้องแจ้งให้บริษัท
ทราบxxxxxxบาดเจ็บโดยไม่ชกชา
ในกรณีที่มีการเสียชีวิตตอ
งแจงใหบ
ริษททราบทน
xxxxxแต่จะxxxxxxxxxx
ำมีเหตุ
จ˚ำเป็ นอันxxxxxxxxไม่อำจแจ้งให้บริ ษัททรำบดังxxx xxxกล่ำวมำแล้วข้ำงต้นได้ แต่ได้แจ้งโดยเร็ ว
ที่สุดเท่าที่xxxxxxจะกระทาไดแลว้
2.5 กำรเรียกร้องและกำรส่งหลกฐำนควำมเสียหำย
ในกรณีเรียกร้องค่าxxxxx ผูเอาประกนภย
ผูร้ ับประโยชน์ หรือตว
แทนของบุคคลดงั กล่าวแลว
แต่กรณี
จะตอ
งส่งหลกฐานตามที่บริษทตx
xxxxตามความจาเป็น ใหแ
ก่บริษท
โดยค่าใชจ
่ายของตนเอง
ในกรณีเรียกxxxxxxxxxxxxเนื่องจำกเสียชีวิต หรือxxxxxภำพ ให้ส่งหลก
ฐำนดังกล่ำวขำ้ งตน
ภำยใน
30 วน
นับแต่วน
เสียชีวิตหรือวน
ที่เร่ิมเกิดxxxxxภำพ ส่วนในกรณีเรียกxxxxxxxxxxxxอย่ำงอ่ืนให้ส่งหลก
ฐำน
ภำยใน 180 วน
นบแต่วน
ที่เกิดอุบต
ิเหตุแต่กำรไม่เรียกร้องภำยในกำ˚ หนดดงั กล่ำว ไม่ทำ˚ ให้xxxxxกำรเรียกร้องเสีย
ไปหำกแสดงให้เห็นว่ำมีเหตุxxxxxxxxไม่สำมำรถเรียกร้องไดx xxxxxxxสำมำรถจะกระทำไดแลว้
2.6 กำรตรวจทำงกำรแพทย์
ำยในกำ˚ หนดและไดท
ำ˚ กำรเรียกร้องโดยเร็วที่สุด
บริษท
มีxxxxxตรวจสอบประวต
ิกำรรักษำพยำบำลและกำรตรวจxxxxxฉยของผเ้ อำประกนภย
xxxxxxxจำ˚ เป็นกบ
กำรประกันภยั น้ีและมีxxxxxทำ˚ กำรชันสูตรพลิกศพในกรณีที่มีเหตุจำ˚ เป็ นและไม่เป็ นกำรขัดต่อกฎหมำยโดย
ค่ำใชจ่ำยของบรษิ ท
2.7 กำรจ่ำยค่ำxxxxx
บริษท
จะจ่ายค่าxxxxxภายใน 15 วนั นบ
แต่วน
ที่บริษท
ไดร
ับหลก
ฐานแสดงความสูญเสียหรือxxxxxxxxxx
ครบถว
นและถูกต้องแลว
โดยค่าxxxxxส˚าหรับการเสียชีวิตบริษท
จะจ่ายให้แก่ผูร้ ับประโยชน์ส่วนค่าxxxxx
อยำงอื่นจะจ่ายใหแก่ผเู้ อาประกนภย
ในกรณีมีเหตุอนควรสงสัยวาการเรียกร้องเพื่อให้บริษท
ชดใชต
ามกรมธรรมป
ระกนภยดงั กล่าวขางตนไม่
เป็ นไปตามข้อตกลงคุ้มครองในกรมธรรม์ประกันภัยระยะเวลาที่กา˚ หนดไวอาจขยายออกไปอีกได้ตามความ
จำเป็นแต่ท้งั น้ีจะไม่เกิน 90 วน นบแต่วนทบรษิี่ ทไดร้ ับเอกสารครบถวนแลว
หากบริษท
xxxxxxจ่ายค่าxxxxxให้แลว
เสร็จ ภายในกา˚ หนดระยะเวลาขา้ งตน
บริษท
จะรับผิดชดใช
ดอกเบ้ียใหอ
ีกในอต
ราร้อยละ 15 ต่อปี ของจานวนเงินที่ตอ
งจ่าย ท้งั น้ีนบแต่วนที่ครบกาหนดชาระ
2.8 ผู้รับประโยชน์ตำมกรมธรรม์ประกนภัย
ผูเอาประกน
ภยxxxxxxระบุxxxx xxxxxxxxxxxxxเมื่อผูเ้ อาประกน
xxxxxxxxxxxxxxxx
จะจ่ายเงินxxxxxxxxxx
ใดๆ ภายใตข
อกา˚ หนดกรมธรรม์ประกน
ภยให้แก่ผูร้ ับประโยชน์ตามที่ระบุน้ันหากมิได้ ระบุชื่อผูร้ ับประโยชน์
บริษท
จะจ่ายเงินxxxxxxxxxxใหแ
ก่กองมรดกของผเ้ อาประกนภย
ในกรณีที่ผูเ้ อำประก ภยระบุชื่อผูร้ ับประโยชน์เพียงคนเดียวและผูร้ ับประโยชน์ไดเ้ สียชีวิตก่อนผูเ้ อำ
ประกน
ภยหรือพร้อมกบ
ผูเ้ อำประกนภย
ผูเอำประกน
ภยจะตอ
งแจง้ ให้บริษท
ทรำบเป็ นหนังสือถึงกำรเปลี่ยนตว
ผูร้ ับประโยชน์ หำกผูเ้ อำประกันภย
มิได้แจ้งหรือไม่สำมำรถแจ้งให้บริษท
ทรำบถึงกำรเปลี่ยนแปลงดังกล่ำว
ขำ้ งตน
เม่ือผเู้ อำประกน
xxxxxxxxxxx xxxxx
จะจ่ำยเงินxxxxxxxxxxใหแ
ก่กองมรดกของผเู้ อำประกนภย
ในกรณีที่ผูเ้ อาประกนภยระบุชื่อผูรับประโยชน์มากกว่าหนึ่งคนและผูร้ ับประโยชน์รายใดเสียชีวิตก่อน
ผูเอาประกน
ภยหรือพร้อมกบ
ผูเอาประกนภย
ผเู้ อาประกน
ภยตอ
งแจง้ ให้บริษท
ทราบเป็ นหนงั สือถึงกำรเปลี่ยนตว
ผูร้ ับประโยชน์น้น
หรือแจง้ เปล่ียนแปลงกำรรับประโยชน์ของxxxx xxxxxxxxxxxxxเหลืออยู่ หำกผูเ้ อำประกน
ภยมิได
แจง
หรือไม่สำมำรถแจง
ให้บริษท
น้ันทรำบถึงกำรเปล่ียนตว
ผูร้ ับประโยชน์ดง
กล่ำวขำ้ งตน
เมื่อผูเ้ อำประกนภย
เสียชีวิตบริษท เท่ำๆ กนั
จะจ่ำยxxxxxxxxxxส่วนของผูร้ ับประโยชน์รำยที่เสียชีวิตให้แก่xxxx xxxxxxxxxxxxxเหลืออยู่คนละ
2.9 กำรเปลยนอำชีพ
ถ้าxxxx xxxxxxxxxxxxxxรับบาดเจ็บในขณะที่กระท˚าการโดยมีค่าตอบแทนในอาชีพอื่นที่มีการเสี่ยง
อนตรายมากกว่าอาชีพxxxxxxแจ
ไวแ
ต่เดิม บริษท
จะจ่ายค่าxxxxxให้เป็ นจา˚ นวนเงินเท่าที่เบ้ียประกันภย
xxxxx
รับชาระแลว
สำหรับอาชีพเดิมและจะซ้ือความคุม
ครองสา˚ หรับอาชีพใหม่ได
ถ้าผู้เอาประกันภัยเปลี่ยนอาชีพเป็ นอาชีพประเภทอื่นซ่ึงบริษัทก˚าหนดไว้ว่าเป็ นอาชีพที่มีการ เส่ียงภัยน้อยกว่าอาชีพประเภทที่แจ้งไว้กับบริษัท บริษัทจะลดเบ้ียประกันภัยลงและจะคืนเบ้ียประกันภัย ใหตามส่วนนบแต่วนที่บริษทไดร้ ับหลกฐานแสดงการเปลี่ยนอาชีพแลว้
2.10 การช˚าระเบียประกนภัย
กำรชำ˚ ระเบ้ียประก
ภยแบบรำยปี จะถึงกำ˚ หนดชำ˚ ระทน
ทีหรือก่อนควำมคุม
ครองจะเริ่มตน
โดยผูเ้ อำ
ประกนภย
และควำมคุมครองจะเริ่มมีผลบงั คบ
ตำมวน
xxxxxxระบุในตำรำงกรมธรรมป
ระกนภย
2.11 การบอกเลกกรมธรรม์ประกนภัย
2.11.1 บริษท
จะบอกเลิกกรมธรรมป
ระกนภยxxx
xxxไดด
วยกำรส่งหนงสือบอกกล่ำวล่วงหนำ้ ไม่นอ
ยกว่ำ
30 วน
โดยทำงไปรษณียล
งทะเบียนถึงผูเ้ อำประกน
ภยตำมที่อยู่คร้ังสุดทำ้ ยที่แจง้ ให
ริษท
ทรำบ ในกรณีน้ีบริษท
จะคืนเบ้ียประกน
ภยใหแ
ก่ผเู้ อำประกน
ภยโดยหก
เบ้ียประกน
ภยสำ˚ หรับระยะเวลำท่ีกรมธรรมประกนภยxxx
xxxได
ใชบ
งคบแลวออกตำมส่วน
2.11.2 ผูเอำประกนั
ภยจะบอกเลิกกรมธรรมป
ระกน
ภยxxx
xxxxxx
xยกำรแจง้ ให้บริษท
ทรำบเป็ นหนังสือ
และมีxxxxxxxร้ ับเบ้ียประกน
ภยคืนหลงั จำกหก
เบ้ียประกน
ภยส˚ำหรับระยะเวลำที่กรมธรรมป
ระกน
ภยxxx
xxxไดใ้ ช
บงคบมำแลว
ออกตำมอต
รำเบ้ียประกน
ภยระยะส้นตำมตำรำงที่ระบุไวด
งั ต่อไปน้
ตารางอตราเบียประกนภัยระยะสั้น
ระยะเวลาประกนภยั (ไม่เกิน/เดือน) | ร้อยละของ เบ้ียประกนั ภยั เตม็ ปี |
1 | 15 |
2 | 25 |
3 | 35 |
4 | 45 |
5 | 55 |
ระยะเวลาประกนภยั (ไม่เกิน/เดือน) | ร้อยละของ เบ้ียประกนั ภยั เตม็ ปี |
6 | 65 |
7 | 75 |
8 | 80 |
9 | 85 |
10 | 90 |
11 | 95 |
12 | 100 |
กำรบอกเลิกกรมธรรมประกนภยตำมเงื่อนไขในขอ
น้ี ไม่วำจะกระทำ˚ โดยฝ่ ำยใดก็ตำม ตอ
งเป็นกำรบอกเลิก
ท้งั xxx
xxxxน้น
ไม่สำมำรถเลือกยกเลิกควำมคุม
ครองเพียงส่วนหน่ึงส่วนใดระหวำ่ งปี กรมธรรมป
ระกน
ภยได
2.12 กำรสิ้นสุดของสัญญำประกน
ภัยโดยอต
โนมัติ
ควำมคุม
ครองของผูเ้ อำประกน
ภยตำมxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxจะสิ้นสุดลงเมื่อมีเหตุกำรณ์ใดเหตุกำรณ์
หน่ึงเกิดข้ึนดงั ต่อไปน้ี แลวแตเหตกุ่ ำรณ์ใดจะเกิดข้ึนก่อน
2.12.1 ณ วน
ท่ีกรมธรรมป
ระกน
ภยสิ้นผลบงั คบ
ดงั ที่ระบุในตำรำงกรมธรรมประกนภย
(กรณีที่ไม่มีกำร
ต่ออำยกรมธรรมประกนภย)
2.12.2 เมื่อปี เอำประกนภยที่ผูเ้ อำประกนภย
มีอำยครบ ….80…. ปีxxxxxxxx
2.12.3 เมื่อผเู้ อำประกน
ภยไม่ชำ˚ ระเบ้ียประกน
ภยตำมเง่ือนไขทว
ไปและขอ
กำ˚ หนดในขอ
2.10
2.12.4 เมื่อผเ้ อำประกนภยเสียชีวิต จำกสำเหตุxxxxxxไดร้ ับควำมคุมครอง
2.12.5 เมื่อผเ้ อำประกนภยถูกจองจำ˚ อยในเรือนจำหรือทณฑสถำน
ส˚ำหรับกำรสิ้นสุดควำมคุม
ครองตำมขอ
2.12.4 หรือ 2.12.5 บริษท
จะคืนเบ้ียประกน
ภยให้แก่
ผเู้ อำประกน
ภยหรือผูร้ ับประโยชน์ โดยหักเบ้ียประกน
ภยส˚ำหรับระยะเวลำท่ีกรมธรรมป
ระกน
ภยxxxน้
ไดใชบงคบมำแลวออกตำมส่วน
2.12.6 ควำมคุ้มครองภำยใต้xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx แต่ละควำมคุ ครองจะส้ินสุดเมื่อบริษัทได้จ่ำย
ค่ำxxxxx ตำมจำ˚ นวนเงินเอำประกน
ภยสูงสุดที่ระบุไวใ้ นตำรำงกรมธรรมป
ระกน
ภยของควำม
คุ ครองน้ันๆ ครบถ้วนแล้ว โดยบริษ จะให้ควำมคุ้มครองต่อไป จนส้ินสุดระยะเวลำเอำ
ประกนภย
เฉพำะจำนวนเงินเอำประกนภยของควำมคุม
ครองอื่นท่ีเหลืออยเู่ ท่ำน้น
2.12.7 กรมธรรม์ประกน
ภยน้ี และกำรประกน
ภยท้ง
หลำยตำมกรมธรรม์ประก
ภยจะสิ้นสุดในเวลำ
24.00 น. ตำมเวลำประเทศไทยในวนท่ีส้ินสุดของกรมธรรมประกนภย
2.13 กำรระงับข้อพพำทโดยอนญำุ โตตุลำกำร
ในกรณีที่มีขอ
พิพำท ขอขด
แยง
หรือขอ
เรียกร้องใดๆ ภำยใตก
รมธรรมป
ระกน
ภยxxx
xxxระหวำ่ งผูม
ีxxxxx
เรียกร้องตำมกรมธรรม์ประกน
ภยกบ
บริษท
และหำกผูม
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxและเห็นควรยุติขอ
พิพำทน้ันโดย
วิธีกำรอนุญำโตตุลำกำร บริษัทตกลงยินยอมและให้ท˚ำกำรวินิจฉัยช้ีขำดโดยอนุญำโตตุลำกำรตำมxxxxxxx
สำนกงำนคณะกรรมกำรกำกบและxxxxxxxxกำรประกอบธุรกิจประกนภย (คปภ.) วำดวยอนญำโตุ ตุลำกำร
2.14 การต่ออายุโดยอตโนม
ภำยใตบ
งั คบ
แห่งเงื่อนไขทว
ไปและขอ
กำ˚ หนดของกรมธรรมป
ระกน
ภยน้ี กำรชำ˚ ระเบ้ียประกน
ภยเมื่อถึง
กำหนดจะเป็นกำรต่ออำยกรมธรรมป
ระกน
ภยน้ีโดยอตโนมต
บริษท
ตองแจง
ให้ผูเ้ อำประกน
ภยทรำบ กรณีxxxxรเปลี่ยนแปลง xxxxxเติม หรือขยำยควำมคุม
ครองใดๆ
ของเงื่อนไข ควำมคุมครอง ขอ
2.15 xxxxxxxxxxxxxxxxxx
ยกเวน
เอกสำรแนบทำย หรืออื่นๆ ที่เป็ นสำระสำ˚ คญ
ตำมกรมธรรมป
ระกน
ภยน้
บริษท
อำจจะไม่รับผิดชดใชค่ำxxxxxตำมกรมธรรมป
ระกน
ภยน้ี เวน
แต่ผูเ้ อำประกนภย
ผูร้ ับประโยชน์
หรือตว
แทนของบุคคลดังกล่ำวแลว
แต่กรณี ได้ปฏิบต
ิถูกตอ
งครบถว
นตำมสัญญำประกันภย
และเงื่อนไขแห่ง
กรมธรรมประกนภยั
xxxxxxx 3 ข้อยกเว้นทั่วไป
กำรประกนภัยนไี้ ม่คุ้มครอง
3.1 ควำมสูญเสีย หรือควำมเสียหำยใดๆ อนxxxจำกหรือxxxxxxxxxจำกสำเหตุดังต่อไปนี้
3.1.1 กำรกระท˚ำของผู้เอาประกันภัยขณะอยู่ภำยใต้ฤทธ์ิสุรำ สำรเสพติด หรือ ยำเสพติดให้โทษ จนไม่สำมำรถครองสติได้ ค˚ำว่ำ “ขณะอยู่ภำยใต้ฤทธ์ิสุรำ” น้ัน ในกรณีxxxxxxxรตรวจเลือดให้ถือเกณฑ์มีระดับ แอลกอฮอล์ในเลือดต้งแต่ 150 มิลลกรัมเปอร์เซ็นต์ขึนไป
3.1.2 กำรฆ่ำตัวตำย พยำยำมฆ่ำตัวตำย หรือกำรท˚ำร้ำยร่ำงกำยตนเอง
3.1.3 กำรได้รับเชื้อโรค ปรสิต เว้นแต่กำรติดเชื้อโรค หรือบำดทะยัก หรือโรคกลัวน˚้ำ ซึ่งเกิดจำก บำดแผลxxxxxxรับมำจำกอุบัติเหตุ
3.1.4 กำรรักษำทำงเวชกรรมหรือศัลยกรรม เว้นแต่ที่จ˚ำเป็ นจะต้องกระท˚ำ เนื่องจำกได้รับบำดเจ็บ ซ่ึงได้ รับควำมคุ้มครองภำยใต้xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx และได้กระท˚ำภำยในระยะเวลำที่ก˚ำหนดไว้ใน กรมธรรม์ประกนภัย
3.1.5 กำรแท้งลูก
3.1.6 การรักษาxxxหรือการรักษารากฟันเว้นแต่การรักษาxxxxxxเกิดขึ้นภายใน 7 วันนับจากวันเกิด
อุบัติเหต
3.1.7 กำรเปลยนหรือใส่xxxปลอม กำรครอบxxx ทันตกรรมประดษฐ์
3.1.8 อำหำรเป็ นพษิ
3.1.9 กำรปวดหลัง xxxxxสำเหตุมำจำก หมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อนxxxxxx xประสำท (Disc
herniation) กระดูกสันหลังเคลื่อน (Spondylolisthesis) หมอนรองกระดูกสันหลังเส่ือม (Degenerative disc disease) ก ร ะ ดู ก สั น ห ลั ง เ สื่ อ ม ( S p o n d y l o s i s ) แ ล ะ ภ ำ ว ะ ที่ มี ร อ ย แ ต ก ( D e f e c t ) หรือพยำธิสภำพที่กระดูกสันหลงั ส่วน Pars interarticularis (Spondylolysis) เว้นแต่xxxxรแตกหัก (Fracture)
หรือเคลื่อน (Dislocation) ของกระดูกสันหลงอนเนอื่ งมำจำกอุบัติเหต
3.1.10 สงครำม กำรรุกรำน กำรกระท˚ำที่มุ่งร้ำยของศัตรูต่ำงชำติ หรือกำรกระท˚ำท่ีมุ่งร้ำยคล้ำย สงครำม ไม่ว่ำจะxxxxxxxรประกำศสงครำมหรือxxxxxตำม หรือสงครำมกลำงเมือง กำรxxxxxxx กำรกบฏ กำรจลำจล กำรนัดหยุดงำน กำรก่อควำมวุ่นวำย กำรxxxxxxx กำรรัฐประหำร กำรประกำศกฎอัยกำรศึก หรือเหตุกำรณ์ใดๆ
ซึ่งจะเป็ นเหตุให้xxxxรประกำศหรือxxไว้ซึ่งกฎอย
3.1.11 กำรก่อกำรร้ำย
กำรศึก
3.1.12 กำรแผ่รังสี หรือกำรแพร่กัมมันตภำพรังสีจำกเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ หรือจำกกำกนิวเคลียร์ใดๆ อันเนื่องมำจำกกำรเผำไหม้ของเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ และจำกกรรมวิธีใดๆ แห่งกำรแตกแยกตัวทำงนิวเคลียร์ ซึ่งด˚ำเนินติดต่อไปด้วยตัวเอง
3.1.13 กำรระเบิดของกัมมันตภำพรังสี หรือส่ วนxxxxxxxxxนิวเคลียร์ หรือวัตถุอันตรำยอ่ืนใด ที่อำจxxxกำรระเบิดในกระบวนกำรxxxxxxยร์ได้
3.2 ควำมสูญเสีย หรือควำมเสียหำยใดๆ ที่เกิดขึ้นในเวลำต่อไปนี้ (เว้นแต่จะxxxxxxxรขยำยควำมคุ้มครอง และxxxxรออกเอกสำรแนบท้ำยเพ่ือขยำยควำมคุ้มครองดังกล่ำว)
3.2.1 ขณะxxxxxxxxxxxxxxxxxxแข่งรถหรือแข่งเรือทุกชนิด แข่งม้ำ แข่งสกีทุกชนิดรวมถึง เจ็ตสกีด้วย
แข่งสเกต ชกมวย โดดร่ม (เวนแ้ ต่กำรโดดรม่ เพื่อรักษำชีวิต) ขณะก˚ำลงขึนหรอกำื ˚ ลงลงหรือ โดยสำรอยู่ในบอลลูน
หรือxxxxxxxxxxx xxxxบันจีจั๊มพ์ ด˚ำน˚้ำที่ต้องใช้ถังอำกำศและxxxxxช่ื่ วยหำยใจใต้น˚้ำ
3.2.2 ขณะที่ผู้เอาประกนภ ขับขี่ หรอโดยสำรรถจื ักรยำนยนต์
3.2.3 ขณ ะxxx xxx xxxxxxxxxxxxก˚ำลังขึ้น หรื อก˚ำลังลงหรื อโดยสำรอยู่ใน อำกำศยำxxxx xx xxx จดทะเบียนเพื่อบรรทุกผู้โดยสำร และมิได้ประกอบกำรโดยสำยกำรบินพำณิชย์
3.2.4 ขณะที่ผู้เอาประกนภัยขับขี่หรือปฏิบัติหน้ำที่เป็ นพนักงำนประจ˚ำอำกำศยำนใดๆ
3.2.5 ขณะที่ผู้เอาประกน
ภ เข้ำร่วมทะเลำะวิวำทหรือมีส่วนย่
ยุให้xxx
กำรทะเลำะวิวำท
3.2.6 ขณะxxxxxxxxxxxxxxxxxxก่ออำชญำกรรมที่มีควำมผิดสถำนหนัก หรือขณะถูกจับกุม หรือ หลบหนีกำรจบั กุม
3.2.7 ขณะxxxxxxxxxxxxxxxxxxปฏิบัติหน้ำที่เป็ น ทหำร ต˚ำรวจ หรืออำสำสมัคร และเข้ำปฏิบัติกำร ในสงครำม หรือปรำบปรำม แต่หำกกำรเข้ำปฏิบัติกำรนั้นเกิน 30 วัน บริษัท จะคืนเบี้ยประกันภัยต้ังแต่ ระยะเวลำxxxxxxxปฏิบัติกำรสงครำม หรือปรำบปรำมนั้นจนถึงวันสิ้นสุดกำรปฏิบัติกำรน้ันส่ วนหลังจำกนั้น
ให้กรมธรรม์ประกน
ภัยมีผลบังคับต่อไปจนสิ้นสุดระยะเวลำประกน
ภัยที
ำ˚ หนดไว้ในตำรำงกรมธรรม์ประกน
ภัย
xxxxxxx 4 ข้อตกลงคุ้มครอง
ภายใตข
อบงคบ
ขอตกลงคุม
ครอง ขอ
ยกเวน
เง่ือนไขทว
ไปและขอ
กำ˚ หนด และเอกสารแนบทา้ ยแห่ง
กรมธรรม์ประกันภัย และเพื่อเป็ นการตอบแทนเบ้ียประก
x xxxxxxx xxxxxxxxxxxต้องชา˚ ระบริษท
ตกลงจะให
ความคุมครองดงั ตอไ่ ปน้
ข้อตกลงคุ้มครอง (อ.บ.1)
xxxxxxxxxxกำรเสียชีวิต กำรสูญเสียอว
ค˚ำจ˚ากดความเฉพาะ
วะ สำยตำ หรือxxxxxภำพถำวรสิ้นเชิง
การสูญเสียอว
วะ หมำยถึง กำรถูกตด
ออกจำกร่ำงกำยต้ง
แต่ขอ
มือ หรือขอ
เทำ
และให้หมำยรวมถึง
กำรสูญเสียxxxxxภำพในกำรใช้งำนของอวยวะดังกล่ำวข้ำงต้น โดย
สิ้นเชิงและมีขอ อีกตลอดไป
บ่งช้ีทำงกำรแพทย์ ชดxxxว่ำไม่สำมำรถกลบมำใชงำนได
การสูญเสียสายตา หมำยถึง ตำบอดสนิท และไม่มีทำงรักษำใหหำยไดตลอดไป
ทุพพลภาพxxxxxxxxxxxx หมำยถึง xxxxxภำพถึงขนำดไม่สำมำรถประกอบหน้ำที่กำรงำนใดๆ ในอำชีพ
ควำมคุ้มครอง
ประจำ
และอำชีพอื่นๆ xxx
xยสิ้นเชิงตลอดไป
กำรประกันภัยน้ีคุ้มครองควำมสูญเสี ยหรือควำมเสียหำยอันเกิดจำกกำรบำดเจ็บทำงร่ำงกำยของ
ผเ้ อำประกน
ภยโดยอุบต
ิเหตุและทำ˚ ให้ผเู้ อำประกน
ภยเสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ สำยตำ หรือxxxxxภำพถำวรสิ้นเชิง
ภำยใน 180 วน
นับแต่วน
ที่เกิดอุบต
ิเหตุ หรือกำรบำดเจ็บxxxxxร
ับทำ˚ ให้ผูเ้ อำประกน
ภยตอ
งรักษำตว
ติดต่อกนใน
ฐำนะผปู้ ่ วยในในโรงพยำบำล หรือสถำนพยำบำลเวชกรรม และเสียชีวิตเพรำะกำรบำดเจ็บน้น จ่ำยค่ำxxxxxให้ ดงั น้ี
เมื่อใดก็ดี บริษทจะ
1. 100% ของจา˚ นวนเงินเอาประกนภย
2. 100% ของจำ˚ นวนเงินเอำประกนภยั
สาหรับการเสียชีวิต
ส˚ำหรับกำรตกเป็ นบุคคลxxxxxภำพถำวรสิ้นเชิงและกำร
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
ไดเ้ ป็ นไปติดต่อกน
ไม่นอ
ยกว่ำ 12
เดือน นับแต่วน
ที่เกิดอุบ
ิเหตุหรือมีข้อบ่งช้ีทำงกำรแพทย
ชดxxxวำ่ ผเู้ อำประกนภยตกเป็ นบุคคลxxxxxภำพถำxxxxxxเชิง
3. 100% ของจา˚ นวนเงินเอาประกนภย
ส˚าหรับมือสองขา้ งต้งั แต่ขอ หรือสายตาสองขาง
มือ หรือเทา้ สองขา้ ง ต้งั แต่ขอ
เทา
4. 100% ของจา˚ นวนเงินเอาประกนภย
5. 100% ของจา˚ นวนเงินเอาประกนภย
สาหรับมือหน่ึงขางต้งั แต่ขอ สาหรับมือหน่ึงขา้ งต้งั แต่ขอ
มือ และเทา้ หน่ึงขา้ ง ต้งั แต่ขอ มือ และสายตาหน่ึงขาง
เทา
6. 100% ของจา˚ นวนเงินเอาประกนภย
7. 60% ของจา˚ นวนเงินเอาประกนภย
8. 60% ของจา˚ นวนเงินเอาประกนภย
9. 60% ของจา˚ นวนเงินเอาประกนภย
สา˚ หรับเทา้ หน่ึงขา้ งต้งั แต่ขอ สาหรับมือหน่ึงขา้ งต้งั แต่ขอ้ สา˚ หรับเทา้ หน่ึงขา้ งต้งั แต่ขอ สาหรับสายตาหน่ึงขาง
เทา้ มือ เทา้
และสายตาหน่ึงขา้ ง
บริษท
จะจ่ายค่าxxxxxตามขอ
น้ีเพียงรายการที่สูงสุดรายการเดียวเท่าน้น
ตลอดระยะเวลำประกนภย
บริษท
จะจ่ำยค่ำxxxxxส˚ำหxxxxxท่ีเกิดข้ึนตำมขอ
ตกลงคุม
ครองน้ี รวมกน
ไม่เกินจำนวนเงินดงระบุไวใ้ นตำรำงกรมธรรมป
ระกนภย
หำกบริษท
จ่ำยค่ำxxxxxตำมขอ
ตกลงคุม
ครองน้ียงั ไม
เต็มจำ˚ นวนเงินเอำประกนภย
บริษท
จะยงั xxให้ควำมคุม
ครองจนสิ้นสุดระยะเวลำเอำประกน
ภยเท่ำกบ
จำ˚ นวนเงิน
เอำประกนภยท่ีเหลืออยเู่ ท่ำนน้
กำรเรียกร้องxxxxxxxxxxกำรเสียชีวิต
ผูร้ ับประโยชน์จะตอ
งส่งหลก
ฐำนดังต่อไปน้ีให้แก่บริษท
ภำยใน 30 วน
นับจำกวน
ที่ผูเ้ อำประกันภัย
เสียชีวิตโดยค่ำใชจ่ำยของผxxx xบประโยชน์
1. แบบฟอร์มการเรียกร้องxxxxxxxxxxxxxxxxxกาหนดโดยบริษทั
2. ใบมรณบตร
3. สาเนารายงานชนสูตรxxxxxx รับรองโดยร้อยเวรเจา้ ของคดีหรือหน่วยงานที่ออกรายงาน
4. สาเนาบนทึกประจาวนของตารวจ รับรองโดยร้อยเวรเจาของคดี
5. สาเนาบตรประจาตวประชาชน และสาเนาทะเบียนบานประทบ “ตาย” ของผเ้ อาประกนภย
6. สาเนาบตรประจาตวประชาชน และสาเนาทะเบียนบานของผxxx xบประโยชน์
กำรเรียกร้องxxxxxxxxxxกำรสูญเสียอวยั วะ สำยตำ หรือxxxxxภำพถำวรxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxจะต้องส่ งหลักฐานดังต่อไปน้ี ให้แก่บริ ษัท ภายใน 30 วัน นับจากxxxxxxแพทย
ลงความเห็นวา่ ทุพพลภาพxxxxxxxxxxxx หรือสูญเสียอวยั วะโดยค่าใชจ่ายของผเ้ อาประกนภย
1. แบบฟอร์มการเรียกร้องxxxxxxxxxxxxxxxxxกาหนดโดยบริษท
2. ใบรายงานแพทยท
ี่ยนยน
กำรสูญเสียอวยั วะ สำยตำ หรือxxxxxภำพถำวรสิ้นเชิง
3. สำเนำบตรประจำตวประชำชนของผเ้ อำประกนภย
การไม่ส่งหลกฐานภายในระยะเวลาดังกล่าว ไม่ทา˚ ให้xxxxxในการเรียกร้องเสียไป หากแสดงให้เห็น
ได้ว่ามีเหตุอันxxxxxxxxไม่xxxxxxส่งหลักฐานดังกล่าวได้ภายในระยะเวลาที่กา˚ หนด แต่ได้ส่งโดยเร็วที่สุด เท่าที่จะกระทาไดแลว้
ค˚าจ˚ากดความเฉพาะ
ข้อตกลงคุ้มครอง xxxxxxxxxxกำรรักษำพยำบำล
ค่าห้องส˚าหรับผู้ป่ วยใน หมำยถึง ค่ำห้องxxxผูป่ วย ค่ำอำหำรผูป่ วย ค่ำบริกำรพยำบำล และค่ำบริกำรใน
โรงพยำบำล ที่โรงพยำบำล หรือสถำนพยำบำลเวชกรรมจดใหในแต่ละวน
ผู้ป่ วยใน หมำยถึง ผxx
xxจำ˚ เป็ นตอ
งเขำ้ รับกำรรักษำในโรงพยำบำล หรือสถำนพยำบำลเวชกรรม
ติดต่อกน
ไม่น้อยกว่ำ 6 ชว
โมง ซ่ึงตอ
งลงทะเบียนเป็ นผูป้ ่ วยในโดยได้รับ
กำรวินิจฉัยและค˚ำแนะน˚ำจำกแพทย์ตำมข้อบ่งช้ีซ่ึงเป็ นมำตรฐำนทำง
กำรแพทยและในระยะเวลำที่เหมำะสมส˚ำหรับกำรรักษำกำรบำดเจ็บน้ันๆ
และให้รวมถึงกรณีรับตัวไว้เป็ นผูป่ วยในแล้วต่อมำเสียชีวิตก่อนครบ
6 ชวโมง
แพทย์ทางเลือก หมำยถึง กำรตรวจวินิจฉัย กำรรักษำพยำบำลหรือกำรป้องกน
โรคดว
ยวิธีกำรแพทย
ควำมคุ้มครอง
แผนไทย กำรแพทยพ์ กำรแพทยแผนปัจจุบน
้ืนบำ้ นไทย กำรแพทยแ
ผนจีน หรือวิธีกำรอื่นๆ ที่มิใช่
ถำกำรบำดเจ็บxxxxxร
ับทำให้ผเ้ อำประกนภยตอ
งรับกำรรักษำพยำบำลโดยแพทยหรือตอ
งไดร้ ับกำรพยำบำล
โดยพยำบำล ซ่ึงเกิดข้ึนภำยใน 52 สัปดำห์นับแต่วน
ที่เกิดอุบ
ิเหตุบริษท
จะจ่ำยค่ำxxxxxส˚ำหรับค่ำใช้จ่ำยที่
จำ˚ เป็ นและxxxxxซ่ึงเกิดข้ึนจำกกำรรักษำพยำบำลตำมควำมจำ˚ เป็ นทำงกำรแพทยและ มำตรฐำนทำงกำรแพทย
สำหรับค่ำห้องสำ˚ หรับผูป้ ่ วยใน ค่ำหองสังเกตอำกำร ค่ำรักษำพยำบำล และxxxxxรพยำบำลใหตำมจำนวนเงินที่จำ่ ย
จริงท้งั น้ีไม่เกินจำ˚ นวนเงินเอำประกน (ถำมี)
ภยที่ระบุไวในหนำ้ ตำรำงกรมธรรมป
ระกน
ภยหักดวยควำมรับผิดส่วนแรก
แต่หำกผูเอำประกนภย
ไดร
ับกำรชดใชจำกสวส
ดิกำรของรัฐ หรือสวส
ดิกำรอื่นใดหรือจำกกำรประกนภย
อื่นมำแลว บรษิ ทจะรบผิดชอบเพียั งจำนวนxxxxxxxรกั ษำพยำบำล และxxxxxรพยำบำลส่วนที่ขำดเท่ำนน้
กำรเรียกร้องxxxxxxxxxxกำรรักษำพยำบำล
ผูเอำประกน
ภยจะตอ
งส่งหลก
ฐานดงั ต่อไปน้ีให้แก่บริษท
ภายใน 30 วน
นับจากวน
ที่ออกจากโรงพยาบาล
สถานพยาบาลเวชกรรม หรือวนที่รับการรักษาจากคลินิก โดยค่าใชจ่ายของผเ้ อำประกนภย
1. แบบฟอร์มการเรียกร้องxxxxxxxxxxxxxxxxxกาหนดโดยบริษท
2. ใบรายงานแพทยท
ี่ระบุอาการสาคญ
ผลการxxxxxฉย
และการรักษา
3. สำเนำบตรประจำตวประชำชนของผเ้ อำประกนภย
4. ใบเสร็จรับเงินตนxxxxxxแสดงรายการค่าใชจ่าย หรอใื บสรปุ ปิ ดหนางบกบใบเสรจรบเงนิั็
ใบเสร็จรับเงินที่แสดงรำยกำรค่ำใชจ
่ำยตอ
งเป็นใบเสร็จรับเงินตนxxx
และบริษท
จะคืนตน
xxx
ใบเสร็จ
ที่รับรองยอดเงินที่จ่ำยไป เพื่อให้ผูเ้ อำประกน
ภยไปเรียกร้องส่วนที่ขำดจำกผูร้ ับประกน
ภยรำยอื่น แต่หำกผูเอำ
ประกน
ภยไดร
ับกำรชดใช้จำกสวส
ดิกำรของรัฐ หรือสวส
ดิกำรอื่นใด หรือจำกประกน
ภยรำยอื่นมำแลว
ให้ผูเ้ อำ
ประกน
ภยส่งส˚ำเนำใบเสร็จxxxxxxxรรับรองยอดเงินที่จ่ำยจำกสวส
ดิกำรของรัฐหรือหน่วยงำนอื่นเพื่อเรียกร้องส่วน
ที่ขำดจำกบริษทั
กำรรักษำนอกประเทศไทย
การรักษาพยาบาลเน่ืองจากการบาดเจ็บตามความคุ
ครองของxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx บริษัทจะจ่าย
ค่าxxxxxโดยใชอ
ข้อจ˚ำกัด
ตราแลกเปลี่ยนเงินตราต่างประเทศตามวนxxxxxxระบุไวในใบเสร็จรับเงินค่ารักษาพยาบาล
1. ค่าหองสาหรบั ผปู้ ่ วยใน จา˚ กดไม่เกิน วนละ ....10,000 บาท
ท้ังน้ี ข้อจ˚ากัดน้ีไม่ใช้บังคับกรณี เข้ารับการรักษาในห้องผู้ป่ วยหนัก (xx.xx.xx.) ตามมาตรฐาน ทางการแพทย์
2. ไม่ คุ้ม ครอง ค่ าxxxxพ xxxxxพิเศษ อุ xxxxx ค้˚ายัน ต่ างๆ (ยกเว้น ไม้ค้˚ายัน ) รถเข็นผู้ป่ วย อวยวะเทียมภายนอกร่างกาย แพทยทางเลือก (Alternative medicine) การฝังเขม็
ค˚าจ˚ากดความเฉพาะ
ข้อตกลงคุ้มครอง xxxxxxxxxxกำรชดเชยรำยได้ระหว่ำงกำรเข้ำรักษำตัวในโรงพยำบำล
ผู้ป่ วยใน หมำยถึง ผูท
ี่จำ˚ เป็ นตอ
งเข้ำรับกำรรักษำในโรงพยำบำล หรือสถำนพยำบำลเวชกรรม ติดต่อกัน
ไม่นอ
ยกวำ
6 ชว
โมง ซ่ึงตอ
งลงทะเบียนเป็ นผปู้ ่ วยใน โดยไดร้ ับกำรวินิจฉัยและคำแนะนำ
จำก แพทย์ตำมข้อบ่งช้ีซ่ึงเป็ นมำตรฐำนทำงกำรแพทย์ และในระยะเวลำที่เหมำะสม
ส˚ำหรับกำรรักษำกำรบำดเจ็บ น้ันๆ และให้รวมถึงกรณีรับตว
ไวเ้ ป็ นผูป
่ วยในแลว
ต่อมำ
ควำมคุ้มครอง
เสียชีวิตก่อนครบ 6 ชว
โมง
ถ้าการบาดเจ็บxxxxxxรับท˚าให้ผู้เอำประกันภัยต้องเข้ารักษาตัวเป็ นผู้ป่ วยในในโรงพยาบาลบริษัท จะจ่ายxxxxxxxxxxการชดเชยรายได้ระหว่างการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล……1,000…. บำทต่อวัน ตามจานวนเงินที่ระบุไวในหนาตารางกรมธรรมประกนภยั
ในกรณีที่มีความจ˚าเป็ นทางการแพทย์ต้องเข้าxxxรักษาตัวเป็ นผูป่ วยในห้องผูป่ วยหนัก (xx.xx.xx.) บริษัทจะจ่ายxxxxxxxxxxการชดเชยรายได้ระหว่างการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล ให้เป็ น …...2..… เท่า
ของxxxxxxxxxxการชดเชยรายไดระหวางการเขารกxx xตวในโรงพยาบำล
อย่างไรก็ตามบริษัทจะจ่ายxxxxxxxxxxการชดเชยรายได้ระหว่างการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล รวมกนสูงสุดไม่เกิน.........365 วนต่อปี
ในกรณีที่ผูเ้ อำประกันภย
บำดเจ็บ ซ่ึงกำรตรวจรักษำโดยกำรผ่ำตด
หรือหัตถกำรตำมควำมจำ˚ เป็ นทำง
กำรแพทยต
องตรวจรักษำในฐำนะผูป้ ่ วยใน แต่เนื่องจำกวิวฒ
นำกำรทำงกำรแพทยท
ำ˚ ให้กำรตรวจรักษำน้ันไม
จำ˚ เป็ นตอ
งพก
รักษำตว
โดยกำรผำ่ ตด
หรือห
ถกำร ดงั จะกล่ำวต่อไปน้ี โดยถือเสมือนว่ำผูเ้ อำประกน
ภยxxxxxx รับ
กำรตรวจรักษำในฐำนะผปู้ ่ วยใน ตำมควำมคุมxxxxxxประโยชน์ค่ำชดเชยรำยวนั
1. กำรสลำยน่ิว (ESWL : Extracorporeal Shock Wave Liththotripsy)
2. กำรตรวจเส้นเลือดหวใจโดยกำรฉีดสี (Coronary Angiogram / Cardiac Catheterization)
3. กำรผำตดตอกระจก (Extra Capsular Cataract Extraction With Intra Ocular Lens)
4. กำรผำตดโดยกำรส่องกลอ้
5. กำรผำตดโดยกำรส่องกลอ
ง (Laparoscopic) ทุกชนิด ง (Endoscope) ทุกชนิด
6. กำรผำตด
หรือxxxxxxนส
(Sinus Operations)
7. กำรตดกอนเนอxxxxx xxxx นม (Excision Breast Mass)
8. กำรตด
9. กำรตด
ชิ้นเน้ือจำกกระดูก (Bone Biopsy)
(Amputation) นิ้วมือหรือนิ้วเทำ้
10. กำรเจำะตบ (Liver Puncture/Liver Aspiration)
11. กำรเจำะไขกระดูก (Bone Marrow Aspiration)
12. กำรxxxxxxxxเยอ
หุมไขสันหลง
(Lumbar Puncture)
13. ก ำ ร xx x x xx x x เยื่ อ หุ้ ม ป อ ด ( Thoracentesis/Pleuracentesis /Thoracic Aspiration/Thoracic Paracentesis)
14. กำรxxxxxxxxเยอ
บุxxxxxx
x (Abdominal Paracentesis/Abdominal Tapping)
15. กำรขูดมดลูก (Curettage, Dilatation & Curettage, Fractional Curettage)
16. กำรตดช้ินเนอxxxx กปำกมดลูก (Colposcope, Loop diathermy)
17. กำรรักษำ Bartholin’s Cyst (Marsupialization of Xxxxxxxxx’x Cyst)
18. กำรรักษำโรคดวยรังสีแกมม่ำ (Gamma Knife)
กรณีตอ
งตรวจรักษำต้ง
แต่สองคร้ังหรือมำกกว่ำน้
(ไม่ว่ำจะเป็ นผูป้ ่ วยในหรือผูป้ ่ วยนอก) ดว
ยสำเหตุ
หรือโรคเดียวกน ดวย
โดยระยะเวลำห่ำงกน
แต่ละคร้ังไม่เกินกว่ำ ..30... วน
ก็ให้ถือว่ำเป็ นกำรตรวจรักษำคร้ังเดียวกน
การเรียกร้องxxxxxxxxxxการชดเชยรายได้ระหว่างการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล
ผู้เอำประกันภัย จะต้องส่งหลักฐำนดังต่อไปน้ีให้แก่บริ ษัทภำยใน 30 วน
นับจำกxxxxxxออกจำก
โรงพยำบำลหรือสถำนพยำบำลเวชกรรม โดยค่ำใชจ่ำยของผูเอำประกนภย
1. แบบฟอร์มกำรเรียกร้องxxxxxxxxxxที่กำหนดโดยบริษท
2. ใบรำยงำนแพทยท
ี่ระบุอำกำรสำคญ
ผลกำรxxxxxฉย
และกำรรักษำ
3. สำเนำบตรประจำตวประชำชนของผเ้ อำประกนภย
4. หลกฐำนอื่นๆ ที่บริษทร้องขอตำมควำมจำเป็น
กำรไม่ส่งหลกฐำนภำยในระยะเวลำดงกล่ำวไม่ทำ˚ ให้xxxxxในกำรเรียกร้องเสียไป หำกแสดงให้เห็นไดว่ำ
มีเหตุอันxxxxx xxxไม่สำมำรถส่งหลักฐำนดังกล่ำวได้ภำยในระยะเวลำที่กำ˚ หนด แต่ได้ส่งโดยเร็วที่สุดxxxxxxx สำมำรถจะกระทำไดแลว้
xxxxxxx 5 เอกสำรแนบท้ำย
ถ้าขอ
ความในเอกสารแนบทา้ ยดงั ต่อไปน้ีขด
หรือแยง้ กบ
ขอความในกรมธรรมป
ระกน
ภยให้ใช้ขอ
ควำม
ในเอกสารแนบทา้ ยดงั ต่อไปน้ีแทน ส่วนเงื่อนไขสัญญาประกนภยและขอ
ยกเวนอื่นๆ ในกรมธรรมประกนภยxxใชบ
งคบตามเดิม
เอกสำรแนบท้ำยขยายความคุ้มครอง xxxxxxxxxxเงินค่าปลงศพหรือค่าใช้จ่ายในการจัดการงานศพเนื่องจากการบาดเจ็บและ/หรือการเจ็บป่ วย
(ใชเฉxxxxxxxxxxสำรแนบทำยกรมธรรมป
ระกนภยอุบต
ิเหตุส่วนบุคคลทูนโพรเทค xxxx
(ขำยผำนทำงอิเลกทรอกนิกส์ (Online)))
เอกสำรแนบทำ้ ยเลขที่ | เป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรมประกนภยเลขที่ วนทำเอกสำร |
ชื่อผเ้ อำประกนภยั ตำมระบุไวในหนำตำรำงกรมธรรมฯ์ | |
ผxxx xบประโยชน์ ตำมระบุไวในหนำตำรำงกรมธรรมฯ์ ควำมสัมพนธ์กบั ผเ้ อำประกนภยั - | |
ระยะเวลำมีผลบงคบั : เร่ิมตน้ วนั ที่ เวลำ สิ้นสุดวนั ที่ เวลำ 24.00 น. | |
จำนวนเงินเอำประกนภยั 20,000 บำท | |
เบ้ียประกนั ภยั สุทธิ: - บำท อำกรแสตมป์ : - บำท ภำษี: - บำท เบ้ียประกนั ภยรวม: - บำท | |
ค˚าจ˚ากัดความเฉพาะ ค่าปลงศพหรือค่าใช้จ่ายใน
หมำยถึง ค่ำใช้จ่ำยที่เกี่ยวข้องกับกำรจด
กำรงำนศพ ซ่ึงหมำยรวมถึงค่ำโลงศพ
การจัดการงานศพ
กำรเผำศพ หรือฝังศพ และค่ำใชจ
่ำยอ่ืนๆ ที่จำ˚ เป็ นเพ่ือกำรน้น
ซ่ึงบริษท
การขยายความคุ้มครอง
จ่ำยให้แก่ผูร้ ับประโยชน์กรณีที่ผเู้ อำประกน และ/หรือกำรเจบป่ วย
ภยเสียชีวิตจำกกำรบำดเจ็บ
เป็ xxxxตกลงกน
ว่ำในระยะเวลำซ่ึงมีผลบงคบ
ดงั ระบุไวใ้ นเอกสำรแนบทำ้ ยภำยใต้กรมธรรมป
ระกน
ภยน้
ไดข
ยำยควำมคุม
ครองค่ำปลงศพหรือค่ำใชจ
่ำยในกำรจด
กำรงำนศพ กรณีผเู้ อำประกน
ภยเสียชีวิตจำกกำรบำดเจ็บจำก
อุบต
ิเหตุและ/หรือกำรxxxxxx xxxxxเกิดข้ึนระหว่ำงที่เอกสำรแนบทำยน้ีมีผลบงั คบ
โดยบริษท
ตกลงจะจ่ำยค่ำปลงศพ
หรือค่ำใช้จ่ำยในกำรจัดกำรงำนศพให้แก่ผูรับประโยชน์ตำมจำ˚ นวนเงินเอำประกันภัยที่ระบุไว้ในหน้ำตำรำง
กรมธรรมป
ระกน
ภยั และ/หรือเอกสำรแนบทำ้ ยน้ี แต่สูงสุดไม่เกิน 20,000 บำท ท้งั น้ี โดยถือว่ำเป็ นค่ำใชจ
่ำยที่แทจ
ริง
ตำมxxxxxในกำรจดกำรศพตำมสภำพกำรณในปั์ จจxx x
เงื่อนไขเฉพาะ (ใช้บังคับเฉพาะxxxxxxxxxxเงินค่าปลงศพหรือค่าใช้จ่ายในการจัดการงานศพเนื่องจากการ บาดเจ็บและ/หรือการเจ็บป่ วยเท่านั้น)
1. กำ˚ หนดระยะเวลำรอคอย 180 วน
นับจำกวน
ที่กรมธรรมป
ระกน
ภยน้ีเร่ิมมีผลบงั คบ
คร้ังแรก หำกผูเอำ
ประกน
ภยเสียชีวิตจำกกำรเจ็บป่ วยภำยในระยะเวลำ 180 วน
จำกวน
ที่กรมธรรม์ประกน
ภยน้ีเริ่มมีผลบงคบ
คร้ัง
แรก จะไม่มีxxxxxxxร
ับxxxxxxxปลงศพหรือค่ำใชจ
่ำยในกำรจด
กำรงำนศพแต่บริษท
จะคืนค่ำเบ้ียประกน
ภยในส่วน
ของขอ
ตกลงคุม
ครองน้ีโดยไม่หก
ค่ำใชจ
่ำยใหแ
ก่ผxxx xบประโยชน์
2. ผเู้ อำประกน
ภยที่ต่อxxxxxxxธรรมป
ระกน
ภยน้ีภำยใน 30 วน
นบจำกวน
สิ้นสุดควำมคุม
ครองจะยงั xx
ได้รับควำมคุม
xxxxxxประโยชน์xxxxxxxปลงศพหรือค่ำใช้จ่ำยในกำรจด
กำรงำนศพอย่ำงต่อเนื่อง แต่หำกผูเ้ อำ
ประกน
ภยต่อxxxxxxxธรรมป
ระกน
ภยน้ีหลงั จำก 30 วน
น จำกวน
สิ้นสุดควำมคุม
ครองจะตอ
งเริ่มนบ
ระยะเวลำ
รอคอยใหม่ การเรียกร้องxxxxxxxxxx เงินค่าปลงศพหรือค่าใช้จ่ายในการจัดการงานศพเนื่องจากการบาดเจ็บและ/หรือ การเจ็บป่ วย
ผูร้ ับประโยชน์ จะตอ
งส่งหลักฐำนดง
ต่อไปน้ีให้แก่บริษท
ภำยใน 30 วน
นับจำกวน
ท่ีผูเ้ อำประกนภย
เสียชีวิตโดยค่ำใชจ่ำยของผxxx xบประโยชน์เอง
1. ใบมรณะบตร
2. ใบรำยงำนแพทย์ (กรณีเสียชีวิตจำกกำรเจ็บป่ วย)
3. ส˚ำเนำรำยงำนชันสูตรพลิกศพ รับรองโดยร้อยเวรxxxxของคดีหรื อหน่วยงำxxxxออกรำยงำน (กรณี เสียชีวิตจำกกำรบำดเจ็บ)
4. สำเนำบนทึกประจำวนของตำรวจ รับรองโดยร้อยเวรxxxของคดี (กรณีเสียชีวิตจำกกำรบำดเจ็บ)
5. สำเนำบตรประจำตวประชำชน และสำเนำทะเบียนบำนประทบ “ตำย” ของผเ้ อำประกนภย
6. สำเนำบตรประจำตวประชำชน และสำ˚ เนำทะเบียนบำนผxxx xบประโยชน์
7. เอกสำรอื่นใดที่บริษทตองกำรตำมควำมจำเป็ นในกำรเรยกี xxxxxxxxxxxx (ถำมี)
กำรไม่ส่งหลกฐำนภำยในระยะเวลำดงกล่ำว ไม่ทำใหxxxxxในกำรเรยกี ร้องเสียไป หำกแสดงใหเห็นไดว่ำ
มีเหตุอน
xxxxxxxxไม่สำมำรถส่งหลก
ฐำนดังกล่ำวไดภ
ำยในระยะเวลำที่กำ˚ หนด แต่ไดส
่งโดยเร็วที่สุดxxxxxxxจะ
กระทำไดแลว้
เอกสารแนบท้ายการขยายความคุ้มครอง xxxxxxxxxxเงินชดเชยค่าเดินทางเพื่อไปท˚าการรักษาต่อเนื่องตามนัดหมายแพทย์
(ใชเฉxxxxxxxxxxสำรแนบทำยกรมธรรมป
ระกนภยอุบต
ิเหตุส่วนบุคคลทูนโพรเทค xxxx
(ขำยผำนทำงอิเลกทรอกนิกส์ (Online)))
เอกสำรแนบทำยเลขที่ เป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรมประกนภยเลขที่ วนทำเอกสำร |
ชื่อผเู้ อำประกนภยั ตำมที่ระบุไวในหนำตำรำงกรมธรรมฯ์ |
ระยะเวลำมีผลบงั คบั : เร่ิมวนั ที่ เวลำ น. สิ้นสุดวนั ท่ี เวลำ 24.00 น. |
เบ้ียประกนั ภยั สุทธิ: บำท อำกรแสตมป์ : บำท ภำษี: บำท เบ้ียประกนภยรวม: บำท |
การขยายความคุ้มครอง
เป็ xxxxตกลงกน
ว่ำ ในระยะเวลำซ่ึงมีผลบงคบ
ดงั ระบุไวใ้ นเอกสำรแนบทำยภำยใต้กรมธรรมป
ระกน
ภยน้
หำกผูเ้ อำประกันภัยได้รับกำรบำดเจ็บจำกอุบัติเหตุและเป็ นผลทำ˚ ให้ผูเ้ อำประกันภยได้รับควำมคุ้มครองตำม
ขอตกลงคุมxxxxxxประโยชน์กำรรักษำพยำบำลภำยใตก
รมธรรมป
ระกน
ภยน้
บริษท
จะจ่ำยเงินชดเชยค่ำเดินทำงเพื่อแบ่งเบำภำระค่ำใชจ
่ำยอน
เกิดจำกกำรเดินทำงเพื่อไปทำ˚ กำรรักษำ
ต่อเนื่องตำมนัดหมำยแพทย์ ณ โรงพยำบำลหรือสถำนพยำบำลเวชกรรมหรือคลินิกให้ตำมจ˚ำนวนเงินเอำ
ประกน
ภย.......1,000 บำทต่อวน
และรวมกน
ไม่เกินจำ˚ นวน.........5 วน
ต่ออุบต
ิเหตุแต่ละคร้ัง และอุบต
ิเหตุ
แต่ละคร้ังรวมกน
ต่อปี กรมธรรมป
ระกนภย
ไม่เกิน........15 วน
การเรียกร้องxxxxxxxxxxเงินชดเชยค่าเดินทางเพื่อไปท˚าการรักษาต่อเนื่องตามนัดหมายแพทย์
ผูเ้ อำประกันภย
จะตอ
งส่งหลก
ฐำนดง
ต่อไปน้ีให้แก่บริษท
ภำยใน 30 วน
นับจำกวน
ท่ีแพทยน
ัดหมำย
โดยค่ำใชจ่ำยของตนเอง
1. แบบฟอร์มกำรเรียกxxxxxxxสินไหมทดแทนที่กำหนดโดยบริษท
2. หลก
ฐำนกำรเรียกxxxxxxxสินไหมทดแทนตำมxxxxxxxxxxควำมคุม
ครองอน
พึงจ่ำยตำมขอ
ตกลง
คุมxxxxxxประโยชน์กำรรักษำพยำบำล
3. เอกสำรแสดงกำรรักษำต่อเนื่องตำมนดหมำยแพทย
4. หลกฐำนอื่นๆ ที่บริษทร้องขอตำมควำมจำเป็น
กำรไม่ส่งหลก
ฐำนภำยในระยะเวลำดงกล่ำว ไม่ทำใหx
xxxxในกำรเรียกร้องเสียไป หำกแสดงให้เห็นไดว่ำ
มีเหตุอน
xxxxxxxxไม่สำมำรถส่งหลก
ฐำนดังกล่ำวได้ภำยในระยะเวลำที่กำ˚ หนด แต่ไดส
่งโดยเร็ วที่สุดxxxxxxxจะ
กระทำไดแลว้
ถ้ำข้อควำมในเอกสำรแนบท้ำยน้ีขัดหรือแยง เอกสำรแนบทำ้ ยน้ีแทน
กับข้อควำมในกรมธรรม์ประกันภัยให้ใช้ข้อควำมใน
ส่วนเงื่อนไขสัญญำประกนภย
และขอ
ยกเวนอื่นๆ ในกรมธรรมประกน
ภยxxใชบ
งคบตำมเดิม
เอกสารแนบท้ายขยายความคุ้มครอง
xxxxxxxxxxอุบัติเหตุxxxxxx
ขึน
ในวันหยุดราชการ
(ใชเฉxxxxxxxxxxสำรแนบทำยกรมธรรมป
ระกนภยอุบต
ิเหตุส่วนบุคคลทูนโพรเทค xxxx)
(ขำยผำนทำงอิเลกทรอกนิกส์ (Online))
เอกสำรแนบทำยเลขที่ เป็ นส่วนหน่ึงของกรมธรรมประกนภยเลขที่ วนั ทำเอกสำร |
ชื่อผเู้ อำประกนภยั ตำมที่ระบุไวในหนำ้ ตำรำงฯ |
ระยะเวลำมีผลบงั คบั : เร่ิมวนั ท่ี เวลำ น. สิ้นสุดวนที่ เวลำ 24.00 น. |
เบ้ียประกนั ภยั สุทธิ: บำท อำกรแสตมป์ : บำท ภำษี: บำท เบ้ียประกนั ภยั รวม: บำท |
ค˚าจ˚ากดความเฉพาะ
วันหยุดราชการ หมำยถึง วันหยุดเสำร์-อำทิตย์ วันหยุดรำชกำรประจ˚ำปี หรื อวันหยุดพิเศษอื่น ๆ
การขยายความคุ้มครอง
ที่คณะรัฐมนตรีกำ˚ หนดให้เป็ นวน ประจำปี ดวย
หยุดรำชกำรนอกเหนือจำกวน
หยุดรำชกำร
เป็ xxxxตกลงกน
ว่ำ ในระยะเวลำซ่ึงมีผลบงคบ
ดงั ระบุไวใ้ นเอกสำรแนบทำ้ ยภำยใตก
รมธรรมป
ระกน
ภยน้
หำกผูเ้ อำประกน
ภยไดร
ับกำรบำดเจ็บจำกอุบต
ิเหตุในวน
หยุดรำชกำรและเป็ นผลทำ˚ ให้ไดร
ับควำมคุม
ครองตำม
ขอตกลงคุมครอง อ.บ.1
บริษท
จะจ่ำยxxxxxxxxxxเพิ่มเติมให้อีกเป็ นจำ˚ นวน....100...% ของจำ˚ นวนxxxxxxxxxxตำมขอ
ตกลง
คุม
ครอง อ.บ.1 ก็ต่อเมื่อบริษท
ได้รับหลก
ฐานที่ยืนยน
ได้ถึงความสูญเสียที่เกิดข้ึนในวน
หยุดราชการของผูเ้ อา
ประกนภยั
ในกรณี ที่การบาดเจ็บเกิดข้ึนในต่างประเทศและพบว่าxxxxxxเกิดอุบัติเหตุน้ันตรงกับxxxxxxเป็ น
วนหยุดราชการของประเทศไทยใหx
xxxxผูเอาประกนภย
มีxxxxxxxร้ ับความคุมครองตามเอกสารแนบทายน้
การเรียกร้องxxxxxxxxxxอุบตั ิเหตุท่ีเกิดขึ้นในวันหยุดราชการ
ผเ้ อำประกน
ภยและ/หรือผxxx xบประโยชน์จะตอ
งส่งหลก
ฐำนดงั ต่อไปน้ีใหแ
ก่บริษท
ภำยใน 30 วน
นบจำก
วนที่เกิดอุบต
ิเหตุ โดยค่ำใชจ
่ำยของตนเอง
1. แบบฟอร์มกำรเรียกxxxxxxxสินไหมทดแทนที่กำ˚ หนดโดยบริษท
2. หลก
ฐำนกำรเรียกxxxxxxxสินไหมทดแทนตำมxxxxxxxxxxควำมคุม
ครองอน
พึงจ่ำยส˚ำหรับขอ
ตกลง
คุม
ครอง/เอกสำรแนบทำ้ ยxxxxxร้ ับควำมคุม
ครองภำยใตเ้ อกสำรแนบทำ้ ยน้
3. หลกฐำนอื่นๆ ที่บริษทร้องขอตำมควำมจำเป็น
กำรไม่ส่งหลก
ฐำนภำยในระยะเวลำดงกล่ำว ไม่ทำใหx
xxxxในกำรเรียกร้องเสียไป หำกแสดงให้เห็นไดว่ำ
มีเหตุอน
xxxxxxxxไม่สำมำรถส่งหลก
ฐำนดังกล่ำวได้ภำยในระยะเวลำที่กำ˚ หนด แต่ไดส
่งโดยเร็วที่สุดxxxxxxxจะ
กระทำไดแลว้
ถ้ำข้อควำมในเอกสำรแนบท้ำยน้ีขัดหรือแยง เอกสำรแนบทำ้ ยน้ีแทน
กับข้อควำมในกรมธรรม์ประกันภัยให้ใช้ข้อควำมใน
ส่วนเงื่อนไขสัญญำประกนภย
และขอ
ยกเวนอื่นๆ ในกรมธรรมประกน
ภยxxใชบ
งคบตำมเดิม
เอกสำรแนบท้ำยขยายความคุ้มครอง การขับขี่หรือโดยสารรถจักรยานยนต์
(ใชเฉxxxxxxxxxxสำรแนบทำยกรมธรรมป
ระกนภยอุบต
ิเหตุส่วนบุคคลทูนโพรเทค xxxx
(ขำยผำนทำงอิเลกทรอกนิกส์ (Online)))
เอกสารแนบทายเลขที่ | เป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรมประกนภยั เลขที่ วนทาเอกสาร |
ชื่อผเู้ อาประกนภยั : ตำมที่ระบุไวในหนำ้ ตำรำงฯ | |
ระยะเวลามีผลบงคบั : เร่ิมตน้ วนั ท่ี เวลา สิ้นสุดวนั ที่ เวลา 24.00 น. | |
เบ้ียประกนั ภยั สุทธิ: บำท อำกรแสตมป์ : บำท ภำษี: บำท เบ้ียประกนภยรวม: บำท | |
การขยายความคุ้มครอง: เป็ xxxxตกลงกันว่า ในระยะเวลาซ่ึงมีผลบังคับดังระบุไว้ในเอกสารแนบท้ายน้ กรมธรรม์ประกันภัยดังกล่าวข้างต้น ได้ขยายไปคุ้มครองความสูญเสียหรือความเสียหายใดๆ อันเกิดจาก
หรือxxxxxxxxxหรือเกิดข้ึนในเวลาดงั ต่อไปน้ีท้งั น้ีเฉพาะในขอ
เท่ำน้นั
ตกลงคุม
ครองขอ
ที่มีจานวนเงินเอาประกน
ภยระบุไว
ข้อตกลงคุ้มครอง | กำรขยำยควำมคุ้มครองกำรขับขี่หรือโดยสำรรถxxxxยำนยนต์ | |
จ˚ำนวนเงินเอำประกนภัย (บำท) | เบียประกนภัย (บำท) | |
ตำมที่ระบุไวในหนำ้ ตำรำงฯ | ตำมที่ระบุไวในหนำตำรำงฯ | ตำมที่ระบุไวในหนำตำรำงฯ |
ความรับผิดของบริษทมีไม่เกินจานวนเงินเอาประกนภยที่ระบุไวใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้
ถ้าข้อความในเอกสารแนบท้ายน้ีขัดหรือแยง
เอกสำรแนบทา้ ยน้ีแทน
กับข้อความในกรมธรรม์ประกันภัยให้ใช้ข้อความใน
ส่วนเงื่อนไขสัญญาประกนภยและขอยกเวนอนๆื่ ในกรมธรรมประกนภยxxใช้บงคบตามเดมิ