Contract
เลขที่.........../..................... กท. 5 หน้า 1
บันทึกข้อตกลง
เรื่อง การดําเนินโครงการเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตําบลห้วยทราย
...............................................................
บันทึกนี้ ทําขึ้นเพื่อเป็นข้อตกลงในการดําเนินงานโครงการxxxxxxรับเงินอุดหนุนจากกองทุน หลักประกันสุขภาพตําบลห้วยทราย ระหว่าง 1) นาย/นาง/นางสาว .
2) นาย/นาง/นางสาว และ 3)นาย/นาง/นางสาว ตัวแทนกลุ่ม ตําบลห้วยทราย อําเภอสันกําแพง จังหวัดเชียงใหม่ ในฐานะ “ผู้รับผิดชอบ/ผู้รับงบประมาณ” โครงการ ฝ่ายหนึ่ง กับ กองทุนหลักประกันสุขภาพตําบลห้วยทราย โดย นายวัยศักดิ์ ใจเทพ ตําแหน่งนายกเทศมนตรีตําบล ห้วยทราย ในฐานะ ประธานคณะกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพตําบลห้วยทราย ซึ่งต่อไปนี้ในบันทึก นี้ เรียกว่า “ผู้สนับสนุนโครงการ” อีกฝ่ายหนึ่ง
ทั้งสองฝ่ายได้ตกลงทําบันทึกข้อตกลงกัน ดังรายละเอียดต่อไปนี้
ข้อ 1. ผู้รับผิดชอบโครงการ ตกลงจะดําเนินการ โครงการ ใน บันทึกนี้ เรียกว่า “โครงการ” ตามที่กองทุนหลักประกันสุขภาพตําบลห้วยทราย ได้ให้เงินอุดหนุนจํานวนเงิน บาท ( ) ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์เป้าหมายแผนการดําเนินของโครงการตาม เอกสารแนบท้ายบันทึกนี้ตลอดจน หลักเกณฑ์ เงื่อนไข วิธีการ และตามกฎxxxxxxxของกองทุนหลักประกันสุขภาพ ห้วยทราย และหนังสือxxxxxxxของสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทุกประการ โดยเริ่มดําเนินการใน xxxxxx/ระหว่าง
โครงการได้รับการอนุมัติในที่ประชุมกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพตําบลห้วยทราย ในการประชุมครั้งที่ /2559 xxxxxx
ข้อ 2. หากผู้รับผิดชอบ โครงการ
ไม่ดําเนินการตามโครงการและหรือหลักเกณฑ์ เงื่อนไข วิธีการ วัตถุประสงค์ และระยะเวลาที่กําหนด เว้นแต่ การไม่ดําเนินการหรือดําเนินการไม่เป็นไปตามโครงการนั้นเกิดจากเหตุสุดวิสัยxxxxxxxxหรือเกิดภัยพิบัติ ซึ่งได้เกิดจาก การกระทําของผู้รับผิดชอบโครงการ ผู้รับผิดชอบโครงการยินยอมรับผิดชําระเงินxxxxxxรับหรือเบิกจ่ายไปแล้วรวมทั้ง ค่าเสียหายหรือค่าใช้จ่ายอื่นใดอันเกิดจากการดําเนินการหรือไม่ดําเนินการดังกล่าว ให้แก่ผู้สนับสนุนโครงการมิต้อง xxxxxxxxหรือxxxxxxเป็นหนังสือแต่อย่างใด
หากผู้รับผิดชอบโครงการฯ ไม่ชําระเงินxxxxxxรับหรือเบิกจ่ายไปแล้วรวมทั้งค่าเสียหายหรือค่าใช้จ่าย อื่นใด ให้แก่ ผู้สนับสนุนโครงการ ผู้รับผิดชอบโครงการยินยอมเสียดอกเบี้ยตามอัตราที่กฎหมายกําหนดนับแต่xxxxxx ได้รับเงินไปจากผู้สนับสนุนโครงการ รวมทั้งยินยอมให้ผู้สนับสนุนโครงการดําเนินคดีได้ตามกฎหมายโดยมีเงื่อนไข ดังนี้
/1. การดําเนิน..
กท. 5 หน้า 2
1. การดําเนินงานต้องเป็นไปตามกิจกรรมในโครงการxxxxxxรับอนุมัติ
2. การใช้จ่ายเงินงบประมาณในการดําเนินโครงการจะต้องมีหลักฐานการเบิกจ่าย(ใบเสร็จ/ใบสําคัญ รับเงิน) และให้ผู้ดําเนินการจัดส่งหลักฐานให้กรรมการกองทุน ฯ ไว้เพื่อการตรวจสอบ
2. ในกรณีที่มีการจัดซื้อ xxxxxxx หรือจัดหาวัสดุครุภัณฑ์ ให้ใช้ราคาตามบัญชีมาตรฐานครุภัณฑ์ ของทางราชการโดยอนุโลม ในกรณีขององค์กรภาคประชาชนให้มีการตั้งกรรมการตรวจรับ
4. หากมีเงินเหลือจ่ายจากการดําเนินงานดังกล่าว ให้ส่งคืนคณะกรรมการกองทุน ฯ
5. ให้กลุ่มผู้รับผิดชอบโครงการรายงานผลการดําเนินงานให้กองทุนหลักประกันสุขภาพตําบลห้วย ทราย ตามรูปแบบและระยะเวลาที่กองทุนกําหนด 30 วัน หลังจากเสร็จสิ้นโครงการแล้ว
6. งบประมาณที่สนับสนุนโครงการเป็นงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพตําบลห้วยทราย
7. การจัดทําเอกสาร คู่มือ ป้ายโครงการ ฯลฯ ให้ระบุข้อความ “ได้รับสนับสนุนงบประมาณจาก กองทุน👉ลักประกันสุขภาพตําบล👉้วยทราย” ในจุดที่เห็นได้อย่างเด่นชัด
กองทุนฯ ขอxxxxxxxxxxที่จะดําเนินการแก้ไขเปลี่ยนแปลงให้ปฏิบัติตามxxxxxxxของกองทุน หลักประกันสุขภาพตําบลห้วยทราย ถ้าผู้รับผิดชอบโครงการได้รับแจ้งเปลี่ยนแปลงแก้ไขให้ปฏิบัติตามแนวทางที่ กองทุนกําหนด
บันทึกนี้ ทําขึ้นเป็นสองฉบับมีข้อความถูกต้องตรงกันโดยมอบให้ผู้รับผิดชอบโครงการหนึ่งฉบับ และผู้สนับสนุนโครงการหนึ่งฉบับ
ทั้งสองฝ่ายได้อ่านและมีความเข้าใจในเนื้อความตามบันทึกนี้โดยตลอดแล้ว จึงลงลายมือชื่อไว้เป็น หลักฐานต่อหน้าพยาน
(ลงชื่อ) ผู้รับผิดชอบโครงการ
( )
ตําแหน่ง
(ลงชื่อ) ผู้สนับสนุนโครงการ
(นายวัยศักดิ์ ใจเทพ) ประธานกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพตําบลห้วยทราย
(ลงชื่อ) | พยาน | (ลงชื่อ) | พยาน |
( | ) | ( ) |