รายชื่อจังหวัดภูมิลําเนาที่ต้องชดใช้ทุนตามพื้นที่การรับของมหาวิทยาลัยที่ใช้ในกา รสมัครเข้าร่วม โครงการผลิตแพทย์เพิ่มเพื่อชาวชนบท ณ วันที่สมัครโครงการผลิตแพทย์เพิ่มเพื่อชาวชนบท (CPIRD)

(ตัวอย่าง สังกัด รพ.เชียงราย)

สัญญาการเป็นนักศึกษาเพื่อศึกษาวิชาแพทยศาสตร์ ตามโครงการร่วมผลิตแพทย์xxxxxเพื่อชาวชนบท

สัญญาเลขที่        

xxxxxxxxxxxxทําขึ้น ณ..สํานักงานสาธารณสุขจังหวัดเชียงราย..ตําบล / แขวง.....ท่าสาย..................

อําเภอ / เขต..........เมือง......................จังหวด.................เชยงราย.......................................................................

เมื่อxxxxxx........................เดือน............................................พ.ศ..............................ระหว่าง กระทรวงสาธารณสุข

โดย ผู้ว่าราชการจังหวัดเชียงราย ผู้รับมอบอํานาจจากปลัดกระทรวงสาธารณสุขตามคําสั่งกระทรวง สาธารณสุขที่ 1649/2561 ลงxxxxxx 28 ธันวาคม 2561 โดย นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดเชียงราย ผู้รับมอบ อํานาจจากผู้ว่าราชการจังหวัดเชียงราย ตามคําสั่งจังหวัดเชียงรายที่ 5742/2563 ลงxxxxxx 30 xxxxxx2563 ซึ่งต่อไปในสัญญานี้ เรียกว่า“ผู้รับสัญญา”ฝ่ายหนึ่งกับ นาย, นาง, xxxxxx      xxxxxx สัญญามั่น    .

เกิดxxxxxx 21 เดือน   สิงหาคม พ.ศ. 2546 อายุ 18 ปี บัตรประจําตัวประชาชนเลขที่ 0 0000 00000 00 0 วันออกบัตร 21 สิงหาคม 2560 วันหมดอายุบัตร 21 สิงหาคม 2567 อยู่บ้านเลขที่   204   ตรอก      -      ซอย      -      . ถนน...........................................ตําบล/แขวง   เวียง อําเภอ/เขต     เมือง      . จังหวัด    เชียงราย   บิดาชื่อ    นายxxxxx สัญญามั่น          .

xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx .

ซึ่งxxxxxxxจะเข้าศึกษาวิชาแพทยศาสตร์ เพื่อxxxxความต้องการของxxxxxxxxxx ตามโครงการร่วมผลิต แพทย์xxxxxเพื่อชาวชนบท ซึ่งต่อไปในสัญญานี้ เรียกว่า “ผู้ให้สัญญา” อีกฝ่ายหนึ่ง

โดยที่รัฐบาลมีเจตจํานงxxxxxxxxxxxจะให้นักศึกษาแพทย์ทุกคน ทํางานหรือรับราชการเพื่อชาว ชนบท อันเป็นการxxxxความต้องการของxxxxxxxxxxภายหลังสําเร็จการศึกษาแล้ว รัฐบาลจึงมีนโยบาย สนับสนุนงบประมาณค่าใช้จ่าย ในการจัดการเรียนการสอนให้กับนักศึกษาแพทย์เพื่อให้ได้คุณภาพและ มาตรฐานของการจัดการศึกษาวิชาแพทย์ ตามโครงการร่วมผลิตแพทย์xxxxxเพื่อชาวชนบทและคณะรัฐมนตรี ได้มีมติเมื่อxxxxxx 14 xxxxxx 2540 อนุมัติให้กระทรวงสาธารณสุขดําเนินการตามโครงการร่วมผลิตแพทย์xxxxx เพื่อชาวชนบทดังกล่าวได้ โดยให้นักศึกษาแพทย์ตามโครงการนี้เป็นคู่สัญญากับกระทรวงสาธารณสุขได้

xxxxxxxxxxxxสองฝ่ายจึงได้ตกลงกันมีข้อความดังต่อไปนี้

ข้อ 1. ผู้รับสัญญาตกลงยินยอมให้ผู้ให้สัญญาเข้าศึกษาวิชาแพทยศาสตร์ ณ        .

  มหาวิทยาลัยเชียงใหม่          ตามโครงการร่วมผลิตแพทย์xxxxxเพื่อชาวชนบท โดยมีหลักสูตรการศึกษา 6 (หก) ปี นับตั้งแต่ปีการศึกษา 25 64 เป็นต้นไป จนกว่าจะสําเร็จการศึกษา ตามหลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxx

/ในระหว่าง...

(ลงชื่อ) ลงนามต่อหน้าเจ้าหน้าที่ นักศึกษาผู้ให้สัญญา

ในระหว่างที่ผู้ให้สัญญาศึกษาวิชาแพทยศาสตร์xxxxxxxxนี้ ผู้ให้สัญญาจะต้องประพฤติ ปฏิบัติ ตามxxxxxxxข้อบังคับหรือคําสั่งของทางราชการผู้รับสัญญาและของสถานศึกษาที่ผู้ให้สัญญาศึกษาอยู่ทั้งxxx xxxออกใช้บังคับอยู่แล้ว ก่อนหรือภายหลังxxxxxxลงนามในสัญญานี้ โดยเคร่งครัด

ข้อ 2. ในระหว่างที่ผู้ให้สัญญาศึกษาหลักสูตรxxxxxxxxนี้ ผู้ให้สัญญาต้องตั้งใจและxxxxxxxxxxx อย่างดีที่สุดในการศึกษาเล่าเรียน โดยจะไม่หลีกเลี่ยง ละเลย xxxxxxx xxx ยุติ เลิกหรือลาออกจาก สถานศึกษาที่ผู้ให้สัญญาได้รับอนุญาตให้ไปศึกษาก่อนสําเร็จการศึกษาตามหลักสูตรดังได้ระบุไว้ใน ข้อ 1 ของสัญญานี้ และจะต้องรายงานผลการศึกษาให้ผู้รับสัญญาทราบทุกภาคเรียนตามแบบรายงาน และตามระยะเวลาที่ผู้รับสัญญาหรือทางราชการกําหนดภายในกําหนดระยะเวลา 30   ( สามสิบ ) วัน นับแต่วันทราบผลการศึกษาของแต่ละภาคเรียน

ข้อ 3. ภายหลังจากที่สําเร็จการศึกษาตามหลักสูตรแล้ว ผู้ให้สัญญาต้องปฏิบัติตามคําสั่งของผู้รับ สัญญาที่สั่งให้ผู้ให้สัญญาเข้ารับการศึกษาหรืออบรมเพิ่มเติม ณ สถานที่ใด ๆ หรือเข้ารับราชการหรือทํางาน ในสถานศึกษา หรือส่วนราชการใด ๆ ในภูมิลําเนาเดิมของผู้ให้สัญญาหรือในส่วนภูมิภาคตามแต่ผู้รับสัญญา จะมีคําสั่งต่อไป

ในกรณีผู้รับสัญญาสั่งให้ผู้ให้สัญญาเข้ารับราชการหรือทํางาน ตามวรรคแรกผู้ให้สัญญาจะต้องรับ ราชการหรือทํางานนั้นเป็นเวลาไม่น้อยกว่า 3 (สาม) ปีติดต่อกันไป นับตั้งแต่xxxxxxได้กําหนดไว้ในคําสั่ง โดยผู้ให้สัญญาจะไม่xxxxxxxxxxว่าด้วยเหตุใด ๆ ทั้งสิ้น

ในกรณีผู้รับสัญญาสั่งให้ผู้ให้สัญญาเข้ารับการศึกษาอบรมเพิ่มเติมเสร็จแล้ว หรือxxxxxxทํา การ ศึกษาอบรมเพิ่มเติมต่อไปจนสําเร็จไม่ว่าจะด้วยเหตุใด ๆ ก็ตาม ผู้ให้สัญญาต้องเข้ารับราชการหรือทํา งาน ณ แห่งใด ตามที่ผู้รับสัญญาจะมีคําสั่ง และจะต้องรับราชการหรือทํางานนั้นเป็นเวลาไม่น้อยกว่า 3 (สาม) ปี ติดต่อกันไปนับแต่xxxxxxได้กําหนดไว้ในคําสั่ง โดยผู้ให้สัญญาจะไม่xxxxxxxxxxว่าด้วยเหตุใด ๆ ทั้งสิ้น

ในกรณีที่ผู้ให้สัญญาเข้ารับการศึกษาอบรมเพิ่มเติม ในระหว่างที่รับราชการหรือทํางานตามคําสั่ง ของผู้รับสัญญา เมื่อผู้ให้สัญญาได้ศึกษาอบรมเพิ่มเติมเสร็จแล้วหรือxxxxxxทําการศึกษาอบรมเพิ่มเติมต่อไป จนสําเร็จไม่ว่าจะด้วยเหตุใด ๆ ก็ตาม ผู้ให้สัญญาต้องกลับเข้ารับราชการหรือทํางานต่อไปตามคําสั่งของผู้รับ สัญญาจนกว่าครบกําหนดระยะเวลาไม่น้อยกว่า 3 (สาม) ปี โดยไม่นับระยะเวลาระหว่างเข้ารับการศึกษา อบรมเพิ่มเติมรวมคํานวณเข้าด้วย

ระยะเวลาการเข้ารับราชการหรือทํางานดังกล่าวในวรรคสามและสี่ อาจเปลี่ยนแปลงให้นานกว่าที่ กําหนดไว้ก็ได้ แล้วแต่จะตกลงเพิ่มเติมกันเป็นหนังสือ ในกรณีxxxxนี้ให้xxxxxxข้อตกลงเพิ่มเติมดังกล่าวเป็นส่วน หนึ่งของสัญญานี้

/ข้อ 4. ในกรณี...

(ลงชื่อ) ลงนามต่อหน้าเจ้าหน้าที่ นักศึกษาผู้ให้สัญญา

ข้อ 4. ในกรณีที่ผู้ให้สัญญาไม่ยอมเข้ารับราชการหรือทํางานตามที่กล่าวใน ข้อ 3 วรรคแรกหรือ วรรคสอง ผู้ให้สัญญาจะต้องรับผิดชดใช้เงินให้แก่ผู้รับสัญญา เป็นเงินจํานวน 400,000 บาท (xxxxxxบาท ถ้วน) ภายในกําหนด 15 (สิบห้า) วัน นับจากxxxxxxได้รับแจ้งจากผู้รับสัญญา หากผู้ให้สัญญาไม่ชําระภายใน กําหนดดังกล่าว หรือชําระให้แต่ไม่ครบถ้วน ผู้ให้สัญญาจะต้องชําระดอกเบี้ยในจํานวนเงินที่ยังมิได้ชําระใน อัตราร้อยละ 15 (สิบห้า) ต่อปี นับจากวันถัดจากวันครบกําหนดดังกล่าวจนกว่าจะชําระครบถ้วนอีกด้วย

ในกรณีผู้ให้สัญญารับราชการหรือทํางานไม่ครบกําหนดเวลาตามที่กล่าวไว้ในข้อ 3 วรรคสอง ผู้ให้สัญญายินยอมรับผิดชดใช้เงินจํานวนดังกล่าวในวรรคแรกให้แก่ผู้รับสัญญา ตามระยะเวลาxxxxxxครบ กําหนดนั้นโดยคิดคํานวณลดลงตามส่วนของระยะเวลาที่ผู้ให้สัญญาเข้ารับราชการ หรือทํางาน

ในกรณีที่ผู้ให้สัญญาได้เข้ารับการศึกษาอบรมเพิ่มเติมไม่ว่าจะสําเร็จหรือไม่ดังกล่าวในข้อ 3 วรรค สามหรือวรรคสี่ หากผู้ให้สัญญาปฏิบัติผิดสัญญาดังกล่าวในข้อ 4 วรรคแรกและวรรคสองแล้ว นอกจากผู้ให้ สัญญาต้องรับผิดดังกล่าวในวรรคแรกและวรรคสองแล้ว ผู้ให้สัญญายังต้องรับผิดชดใช้ ค่าใช้จ่ายทั้งปวงใน การศึกษาอบรมเพิ่มเติมภายใต้เงื่อนไขดังกล่าวในวรรคแรกให้แก่ผู้รับสัญญาด้วย

ข้อ 5. ในกรณีที่ผู้ให้สัญญาไม่เข้ารับราชการหรือทํางานตามข้อ 3 วรรคแรก หรือเข้ารับราชการ หรือทํางานไม่ครบกําหนดเวลาตามข้อ 3 วรรคสอง, วรรคสาม, วรรคสี่และวรรคห้าเพราะถึงแก่ความตาย เจ็บป่วย พิการ ทุพพลภาพ หรือจิตฟั่นเฟือนxxxxxxxxxxx และผู้รับสัญญาได้พิจารณาแล้วเห็นว่า ผู้ให้ สัญญาxxxxxxหรือไม่xxxxxxxxxจะรับราชการ หรือทํางานได้ ผู้ให้สัญญาไม่ต้องรับผิดตามความในข้อ 4

ข้อ 6. ในระหว่างที่ผู้ให้สัญญาปฏิบัติราชการตามความในข้อ 3 วรรคสองถึงวรรคห้า หากผู้ให้ สัญญาประพฤติผิดxxxxxอย่างร้ายแรงจนถูกลงโทษไล่ออกหรือปลดออกจากราชการ ผู้ให้สัญญาจะต้องชดใช้ เงินให้แก่ผู้รับสัญญาตามที่กําหนดไว้ในข้อ 4

ข้อ 7. ในกรณีที่ผู้ให้สัญญามีพันธะต้องชําระเงินให้แก่ผู้รับสัญญาxxxxxxxxนี้ ผู้ให้สัญญายินยอม ให้ผู้รับสัญญาหักเงินใด ๆ ที่ผู้ให้สัญญามีxxxxxxxxรับจากทางราชการ เพื่อนําไปชดใช้เงินที่ผู้ให้สัญญาต้องรับ ผิดxxxxxxxxนี้ได้โดยมิxxxต้องxxxxxxxxให้แก่ผู้ให้สัญญาทราบล่วงหน้าแต่อย่างใด

ข้อ 8. ในวันทําสัญญานี้ ผู้ให้สัญญาได้จัดให้   นายxxxxx สัญญามั่น ทําสัญญาค้ําประกัน ความรับผิดและการปฏิบัติxxxxxxxxนี้ของผู้ให้สัญญาด้วยแล้ว

ในกรณีผู้ค้ําประกันถึงแก่กรรม หรือถูกศาลมีคําสั่งให้xxxxxxxxxxxxxเด็ดขาด หรือมีคําพิพากษาให้

ล้มละลาย หรือผู้รับสัญญาเห็นxxxxxให้ผู้ให้สัญญาเปลี่ยนผู้ค้ําประกัน ผู้ให้สัญญาจะต้องจัดให้มีผู้ค้ํา ประกันรายxxxxxxทําสัญญาค้ําประกนแทน ภายในกําหนด   30 ( สามสิบ ) วัน นับแต่xxxxxxผู้ค้ําประกันเดิม ถึงแก่กรรม หรือถูกศาลมีคําสั่งxxxxxxxxxxxxxเด็ดขาดหรือมีคํา พิพากษาให้ล้มละลาย หรือxxxxxxผู้ให้ สัญญาได้รับแจ้งจากผู้รับสัญญาให้เปลี่ยนผู้ค้ําประกันแล้วแต่กรณี ถ้าผู้ให้สัญญาไม่จัดให้มีผู้ค้ําประกันราย xxxxxxทําสัญญาค้ําประกันแทนภายในกําหนดเวลาดังกล่าว ผู้รับสัญญามีxxxxxเพิกถอนการอนุญาตxxx xxxxxนี้ได้ และผู้ให้สัญญายินยอมให้นําความในสัญญา ข้อ 4 มาใช้โดยอนุโลมในทํานองเดียวกัน

/ข้อ 9. xxxxxxx...

(ลงชื่อ) ลงนามต่อหน้าเจ้าหน้าที่   นักศึกษาผู้ให้สัญญา

ข้อ 9. xxxxxxxข้อบังคับหรือคําสั่งของทางราชการของผู้รับสัญญาและ/หรือของสถานศึกษา ที่ผู้ให้สัญญาศึกษาอยู่ที่ใช้บังคับอยู่ในปัจจุบันหรือจะมีการแก้ไขเพิ่มเติมในภายหน้าให้ถือเป็น ส่วนหนึ่งของสัญญานี้ด้วย

สัญญานี้ทําขึ้นเป็น 4 ( สี่ ) ฉบับ มีข้อความถูกต้องตรงกัน xxxxxxxxxxxอ่านและเข้าใจโดยละเอียดตลอด แล้ว จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสําคัญต่อหน้าพยานและคู่สัญญาต่างยึดถือไว้ฝ่ายละฉบับ

(ลงชื่อ)   ลงนามต่อหน้าเจ้าหน้าที่   ผู้ให้สัญญา ( xxxxxxxxxxxx สัญญามั่น )

(ลงชื่อ). ผู้รับสัญญา

(...........................................................)

(ลงชื่อ). พยาน

(...........................................................)

(ลงชื่อ). พยาน

(...........................................................)

สัญญาค ้าประกัน

อีก 3 ฉบับ ๆ ละ 5 บาท

สัญญาเลขที่...................../....................

ตามท

ทําที่..................................................................

xxxxxx………เดือน…………………….. พ.ศ…………………

xxxxxxxxxxxx สัญญามั่น ซึ่งต่อไปในสัญญานี้เรียกว่า “ผู้ให้สัญญา”

ได้รับอนุญาตเข้าศึกษา วิชาแพทยศาสตร์ตามโครงการร่วมผลิตแพทย์xxxxxเพื่อชาวชนบท ณ มหาวิทยาลัย เชียงใหม่ xxxxxxxxการเป็นนักศึกษาเพื่อศึกษาวิชาแพทยศาสตร์ ตามโครงการร่วมผลิตแพทย์xxxxxเพื่อชาว ชนบท สัญญาเลขที่……........…./……..…. ลงxxxxxx ดังปรากฏตามเอกสารแนบท้าย

สัญญา ซึ่งต่อไปในสัญญานี้เรียกว่า “สัญญาการเป็นนักศึกษา” นั้น

ข้าพเจ้า    นายxxxxx สัญญามั่น      อายุ 46 ปี อาชีพ รับราชการ ตําแหน่ง นักวิชาการศึกษาปฏิบัติการ สังกัด   กระทรวงสาธารณสุข . อยู่บ้านเลขที่ 159 ซอย   - ถนน     -                .

ตําบล/แขวง เวียง อําเภอ/เขต     เมือง    จังหวัด    เชียงราย    .

ดังปรากฏตามสําเนาบัตรประจําตัวประชาชน/บัตรประจําตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐ แนบท้ายสัญญานี้ ซึ่งต่อไปใน สัญญานี้เรียกว่า “ผู้ค้ําประกัน” ตกลงทําสัญญาค้ําประกันให้ไว้แก่ผู้รับสัญญา ดังมีข้อความต่อไปนี้

ข้อ 1 ผู้ค้ําประกันยอมตกลงผูกพันตนเข้าค้ําประกันผู้ให้สัญญาต่อผู้รับสัญญา กล่าวคือ ถ้า ผู้ให้สัญญาปฏิบัติผิดสัญญาการเป็นนักศึกษา ไม่ว่าข้อหนึ่งข้อใดด้วยประการใด ๆ และต้องชดใช้เงินให้แก่ผู้รับ สัญญา ผู้ค้ําประกันยินยอมชําระหนี้ไม่เกินกว่าจํานวนเงินที่ผู้ให้สัญญาต้องรับผิดตามข้อxxxxxxxxxระบุไว้ใน สัญญาการเป็นนักศึกษาดังกล่าวนั้นให้แก่ผู้รับสัญญาทันทีxxxxxxรับแจ้งเป็นหนังสือจากผู้รับสัญญา ภายในวงเงิน ค้ําประกันจํานวน 400,000 บาท (xxxxxxบาทถ้วน) และผู้ค้ําประกันจะรับผิดxxxxxxxxนี้จนกว่าจะมีการชําระ หนี้พร้อมดอกเบี้ยและค่าเสียหาย (ถ้าหากมี) ครบเต็มจํานวน ทั้งนี้ เว้นแต่หากเป็นกรณีตามประมวลกฎหมาย แพ่งและพาณิชย์ มาตรา 686 วรรคสอง วรรคสาม และ/หรือวรรคสี่ ก็ถือปฏิบัติตามที่บทบัญญัติดังกล่าว กําหนดแล้วแต่กรณี

กรณีผู้รับสัญญาจะเรียกให้ผู้ค้ําประกันชําระหนี้ก่อน ที่หนังสือxxxxxxxxxxxxxxผิดนัดของ ผู้ให้สัญญาจะไปถึงผู้ค้ําประกันมิได้ แต่ไม่ตัดxxxxxผู้ค้ําประกันที่จะชําระหนี้เมื่อหนี้ถึงกําหนดชําระ

ในกรณีที่ผู้ให้สัญญาได้รับอนุญาตจากผู้รับสัญญาให้ขยายเวลาเพื่อศึกษาต่อด้วยทุน หรือเงิน อื่นใดก็ตาม แม้การขอขยายเวลาต่อนั้นจะเป็นการเปลี่ยนแปลงสาขาวิชา ระดับการศึกษาหรือสถานศึกษาไป จากเดิม และผู้รับสัญญาได้แจ้งให้ผู้ค้ําประกันทราบแล้ว ให้xxxxxxผู้ค้ําประกันตกลงรับเป็นผู้ค้ําประกันผู้ให้ สัญญาต่อไปอีก ตลอดระยะเวลาที่ผู้ให้สัญญาได้ขยายเวลาอยู่ศึกษาต่อดังกล่าวด้วย

ข้อ 2 ในกรณีที่ผู้รับสัญญาผ่อนเวลาหรือผ่อนจํานวนเงินในการชําระหนี้xxxxxxxxการเป็น นักศึกษา โดยได้แจ้งให้ผู้ค้ําประกันทราบ และผู้ค้ําประกันได้ตกลงยินยอมในการผ่อนเวลา หรือผ่อนจํานวนเงิน ในการชําระหนี้นั้น ให้xxxxxx ผู้ค้ําประกันตกลงมิให้ถือเอาการผ่อนเวลาหรือผ่อนจํานวนเงินในการชําระหนี้ ดังกล่าวเป็นเหตุxxxxxxxxxxความรับผิดของผู้ค้ําประกันและจะรับผิดในฐานะผู้ค้ําประกันxxxxxxxxนี้ตลอดไป จนกว่าจะมีการชําระหนี้ พร้อมดอกเบี้ย และค่าเสียหาย (ถ้าหากมี) ครบเต็มจํานวน

(ลงชื่อ) ลงนามต่อหน้าเจ้าหน้าที่ ผู้ค้ําประกัน

ข้อ 3 ผู้ค้ําประกัน จะไม่เพิกถอนการค้ําประกัน ไม่ว่ากรณีใด ๆ xxxxxxxxxxxผู้ให้สัญญายัง ต้องรับผิดชอบตามเงื่อนไขในสัญญาการเป็นนักศึกษา

ข้อ 4 ระยะเวลาในการก่อหนี้ค้ําประกัน เริ่มตั้งแต่xxxxxxผู้ให้สัญญาทําสัญญาการเป็น นักศึกษาเพื่อศึกษาวิชาแพทยศาสตร์ ตามโครงการร่วมผลิตแพทย์xxxxxเพื่อชาวชนบท จนถึงxxxxxxผู้ให้สัญญา ได้ปฏิบัติราชการ หรือปฏิบัติงานครบถ้วนxxxxxxxxดังกล่าว

สัญญานี้ ทําขึ้น 4 (สี่) ฉบับ มีข้อความถูกต้องตรงกัน ผู้ค้ําประกันได้อ่านและเข้าใจข้อความ ในสัญญาฉบับนี้โดยละเอียดตลอดแล้ว จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสําคัญ ต่อหน้าพยาน และคู่สัญญา ต่างยึดถือ ไว้ฝ่ายละฉบับ

ลงชื่อ ลงนามต่อหน้าเจ้าหน้าที่ ผู้ค้ําประกัน (xxxxxxxx xxxxxxxxx)

ลงชื่อ ลงนามต่อหน้าเจ้าหน้าที่ คู่สมรสผู้ให้ความยินยอม (xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

ลงชื่อ พยาน

(……………….……………………….)

ลงชื่อ พยาน

( ........................................... )

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าไม่มีคู่สมรส (เป็นโสด/คู่สมรสตาย/หย่า) ในขณะที่ทําสัญญานี้

ลงชื่อ ผู้ค้ําประกัน

(…………….………………………….)

หนังสือแสดงความยินยอม

เขียนที่....................................................................

xxxxxx.............เดือน.............................พ.ศ. ..............

ข้าพเจ้า   นายxxxxx สัญญามั่น   อายุ 46 ปี อยู่บ้านเลขที่   159 . ถนน - ตําบล/แขวง    เวียง อําเภอ/เขต      เมือง     . จังหวัด เชียงราย เป็นผู้แทนโดยชอบธรรมตามกฎหมายของ   xxxxxxxxxxxx สัญญามั่น   .

........................................นักศึกษาวิชาแพทยศาสตร์ตามโครงการร่วมผลิตแพทย์xxxxxเพื่อชาวชนบทโดย

เกี่ยวข้องเป็น    บิดา   ได้อ่านและเข้าใจข้อความในสัญญาแก้ไขเพิ่มเติมสัญญาการเป็นนักศึกษาเพื่อ ศึกษาวิชาแพทยศาสตร์ที่      xxxxxxxxxxxx สัญญามั่น     ได้ทําให้ไว้ต่อกระทรวงสาธารณสุข xxxxxxxxแก้ไขเพิ่มเติมสัญญาการเป็นนักศึกษาวิชาแพทยศาสตร์ตามโครงการร่วมผลิตแพทย์xxxxxเพื่อชาว

ชนบท สัญญาเลขที่..............................ฉบับลงxxxxxx...................เดือน..................................พ.ศ. ......... .........

แล้วขอแสดงความยินยอมในการที่    xxxxxxxxxxxx สัญญามั่น   ได้ทําสัญญาดังกล่าวให้ไว้ต่อ กระทรวงสาธารณสุข ทุกประการ

(ลงชื่อ) ลงนามต่อหน้าเจ้าหน้าที่ ผู้แทนโดยชอบธรรมของนักศึกษาวิชาแพทยศาสตร์ (xxxxxxxx xxxxxxxxx)

(ลงชื่อ). พยาน

(................................................)

(ลงชื่อ). พยาน

(................................................)

(ลงชื่อ) ลงนามต่อหน้าเจ้าหน้าที่ นักศึกษาผู้ให้สัญญา

เอกสารแนบท้ายสัญญาผู้ให้สัญญา

(โปรดกรอกรายละเอียดxxxxxxเนาในการสมัครเข้าร่วมโครงการผลิตแพทย์xxxxxเพื่อชาวชนบท)

ข้าพเจ้า นาย/xxxxxx    xxxxxx   xxxxxxx    xxxxxxxxx    . เกิดเมื่อxxxxxx   21   เดือน    สิงหาคม   พ.ศ. 25   46 อายุ   18   ปี บัตรประจาตัวประชาชนเลขที่ 1 – 3299 – 00020 – 03 – 6 ออกให้ ณ   อ.เมือง จ.เชียงราย . วันออกบัตร    21 สิงหาคม 2560   วันหมดอายุบัตร    21 สิงหาคม 2567   . อยู่บ้านเลขที่ 204 หมู่ที่..........หมู่บ้าน ...................................................ตรอก …………...……………….…

ซอย.................................................ถนน………...................…….….ตําบล./แขวง     เวียง    .

อําเภอ/เขต          เมือง        จังหวัด        เชียงราย      . บิดาชื่อ นายxxxxx สัญญามั่น .

xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx .

หรือผู้xxxxxxโดยxxxxxxxตามกฎหมาย ชื่อ ....................................................................................... .............

รายชื่อจังหวัดภูมิลําxxxxxxต้องชดใช้ทุนตามพื้นที่การรับของมหาวิทยาลัยที่ใช้ในการสมัครเข้าร่วม โครงการผลิตแพทย์xxxxxเพื่อชาวชนบท ณ xxxxxxสมัครโครงการผลิตแพทย์xxxxxเพื่อชาวชนบท (CPIRD)

จังหวัด ............................................................... ..............

หมายเหตุ กรณีหากจังหวัดที่ต้องปฏิบัติงานชดใช้ทุนตามxxxxxxxเนา (ในแต่ละปีที่บรรจุ) มีอัตราแพทย์ ต่อประชากรเกินจ้านวนที่ก้าหนด จะต้องไปปฏิบัติงานที่จังหวัดชดใช้ทุนตามที่กระทรวง สาธารณสุขก้าหนด หรือตามแต่ผู้รับสัญญาจะมีค้าสั่งต่อไป

(ลงชื่อ) ลงนามต่อหน้าเจ้าหน้าที่ นักศึกษาผู้ให้สัญญา