የካሳ ክፍያ ጥያቄ እና ከተጠያቂነት ነፃ ማድረጊያ ስምምነት Release and Indemnification Agreement

በህክምና የታዘዘ መድሐኒት ለመስጠት የሚሰጥ መተማመኛ/ፈቃድ

የካሳ ክፍያ ጥያቄ እና ከተጠያቂነት ነፃ ማድረጊያ ስምምነት Release and Indemnification Agreement

የሞንጎመሪ ካውንቲ የሕዝብ ት/ቤቶች (MCPS) የ MCPS ቅጽ 525-12 የሞንትጎመሪ ካውንቲ የጤና እና ሰብአዊ አገልግሎቶች መምሪያ (DHHS) ፌብሩዋሪ 2019 Rockville፣ Maryland 20850 ከ2 ገጽ 1ኛው

ክፍል I :- በወላጅ/አሳዳጊ የሚሞላ

የሞንትጎመሪ ካውንቲ ፐብሊክ ስኩልስ (MCPS) እና የጤና እና ሰብኣዊ ኣገልግሎቶች መምርያ (DHHS) ባልደረቦች ፈቃድ ባለው/ባላት የህክምና ባለሙያ አማካይነት የታዘዘ (ከዚህ በታች፣በክፍል 2 ያለውን) የህክምና መድሃኒት እንዲሰጡ እየጠየቅሁ ስልጣኑንም ሰጥቻቸዋለሁ። የ MCPS እና የ DHHS ባልደረቦች በክፍል ሁለት/Part II ላይ በተፈቀደለት/ላት የህክምና ባለሙያ ትእዛዝ በተጻፈው መሠረት ለዚህ(ች) ተማሪ ህክምና በመስጠታቸው ምክንያት፣ ክስ/ክርክር፣ ይገባኛል፣ ጥያቄ፣ ወይም በእነርሱ ላይ እርምጃ ላለመውሰድ እና MCPS እና DHHS እና ማናቸውንም የእነርሱን ኃላፊዎች፣ የሥራ ባልደረቦች፣ ወይም ተወካዮቻቸውን ጉዳት ከሚያስከትል ተጠያቂነት ነፃ በማድረግ የጉዳት ካሣ እንደማልጠይቅ፣ ተስማምቻለሁ። የህክምና እርዳታው የጤና ባለሙያ ያልሆነ(ች) ፈቃድ ካለው/ካላት ባለሙያ ስልጠና በወሰደ/ች ኦፊሰር፣ የስራ ባልደረባ፣ ተቀጣሪ፣ ወይም በ MCPS እና/ወይም DHHS ተጠሪ ሊሰጥ እንደሚችል ተገንዝቤኣለሁ።

የተማሪው(ዋ) ስም፡                                                          የአያት ስም                                  መጠሪያ ስም የአባት ስም የመጀመሪያው ፊደል የመታወቂያ ቁጥር/MCPS ID#     የትውልድ ቀን    / / የት/ቤት ስም                        ፊርማ፦ ወላጅ/ሞግዚት   ስልክ    -   - ቀን    /   /  

ክፍል II ፡- መድሃኒት የማዘዝ ፈቃድ ባለው/ባላት የጤና ባለሙያ የሚሞላ

የህክምና እርዳታዎቹ የጤና ባለሙያ ያልሆኑ ባለሙያዎች በ MCPS ዉስጥ ሊሰጥ እንደሚችል እረዳለሁ። እነኝህ ግለሰቦች የህክምና እርዳታውን/(ዎችን)፣ እን ዲያደርጉ የተመደቡ የ MCPS ተቀጣሪዎች፣ ወይም የDHHS የት/ቤት ጤና ክፍል ቴክኒሻን ሊሆኑ ይችላሉ። እነኝህ ግለሰቦች የተወሰነ/የተለየ የህክምና እርዳታ መስጠት እንዲችሉ በት/ቤቱ የማህበረሰብ ጤና ነርስ (SCHN) ይሰለጥናሉ።

የህክምና _______________________________________________________ ምርመራ ____________________________

በምን ያክል ጊዜ እንደሚሰጥ (ተቀባይነት የማይኖረው የጊዜ ገደብ፣ ይኼውም፦ በየ 2 እስከ 4 ሠዓታት) _________________________

PRN ከሆነ ሲገለጽ ይለይ (ፍንጮች/ምልክቶች) _____________________________________________________________

ህክምና የሚጀምረው ❏ በዚህኛው የትምህርት ዓመት፣ ወይም ❏ ተግባራዊ የሚደረግባቸው ቀኖች  __/__ /___ እስከ __ /__ /  

ሊከሰቱ የሚችሉ ችግሮች እና/ወይም ልዩ አስተያየቶች/ግንዛቤዎች

ለህክምና እርዳታው የሚያስፈልጉ የመገልገያ እቃዎች፣ ማንኛውንም ልዩ ጥንቃቄ እና አያያዝ ያጠቃልላል

ሪፖርት የሚደረጉ የህመም ምልክቶች/ክትትሎች

ሠራተኞች ሊያዉቁት የሚገቡ ሌሎች የተማሪ ሁኔታ(ዎች)ን እና/ወይም ምርመራ(ዎች)ን ይዘርዝሩ

መድኃኒት ያዘዘ(ች)ው ኃላፊነት ያለው/ያላት ስም (ይጻፉ)                                     መድኃኒት ያዘዘ(ች)ው ፊርማ                                       ስልክ    -   - ቀን    / /  

ክፍል III፦ በት/ቤት ማህበረሰብ ነርስ ወይም በርእሰመምህር የሚሞላ/PART III: TO BE COMPLETED BY THE SCHOOL COMMUNITY HEALTH NURSE OR PRINCIPAL

❏ Parts I and II are complete, including signatures.

Signature, School Community Health Nurse (SCHN)/Principal                        Date    /   /  

የ MCPS ቅጽ 525-12

ከባለ 2 ገጾች 2ኛው

መግለጫዎች/መረጃ

በህክምና የታዘዘ ህክምና/እንክብካቤ/“Medically prescribed treatment” ማለት የህክምና አገልግሎቶች/“medical services” ማለት አይደለም በ Individuals with Disabilities Education Act{21}፣ 34 C.F.R. Section 300.13፣ እና/ወይም Code of Maryland Regulations{25}፣ 13A.05.01.02 በተደነገገው መሰረት። የሽንት ካቲተር ለማድረግ (urinary catheterization)፣ በጉሮሮ ቀዶ መመገብ (tracheostomy)፣ በሆድ ዕቃ በኩል መመገብ (gastrostomy feedings)፣ እና በአፍ ፈሳሽ/አየር መጥጦ ማስወጣት (oral suctioning) ለመሳሰሉ እንክብካቤዎች/ህክምና SCHN በማማከር ይህን ቅጽ መጠቀም ያስፈልጋል። እነዚህ የተወሰኑ ህክምናዎች ማሳያዎች ብቻ ናቸው እንጂ ሁሉን የሚያጠቃልል ዝርዝር ኣይደለም። ለበለጠ መረጃ/ኢንፎርሜሽን SCHN ያማክሩ።

1. ወላጅ/ኣሳዳጊው እዚህ ቅጽ/ፎርም ላይ የህክምና ትእዛዝ (ክፍል 2) ማግኘትና ፈርሞ (ክፍል 1) ለት/ቤት የመመለስ ሃላፊነት ኣለበት። የሚያገለግለው ለተፈረመበት የትምህርት ኣመት ብቻ ነው። በእያንዳንዱ ኣመት፣ እና በሚሰጠው የህክምና እርዳታ ወይም ህክምናው በሚሰጥበት ሁኔታዎች ለውጥ በኖረ ቁጥር ኣዲስ ቅጽ መቅረብ ኣለበት።

2. ርእስ መምህር እና/ወይም SCHN በፎርሙ ላይ የሚገኙት ሁሉም ነገሮች መሟላታቸውን ያረጋግጣሉ። ይህ ፎርም በተማሪው(ዋ) የጤና ፋይል ላይ መቀመጥ ኣለበት።

3. ህክምናውን ለማድረግ ኣስፈላጊ የሆነውን መገልገያ የማቅረብ እና መገልገያውን በጥሩ ሁኔታ መጠበቅ የወላጅ/ኣሳዳጊ ሃላፊነት ነው። በተጨማሪ፣ ማንኛውንም የቀረበውን መገልገያ የት/ቤት አመት በአለቀ ከአንድ ሳምንት ባልበለጠ ጊዜ መሰብሰብ የወላጅ/የኣሳዳጊ ሃላፊነት ነው።

4. የካሳ ክፍያ እና ከተጠያቂነት ነፃ ማድረጊያ ስምምነት እና የህክምናው ዓይነት በጤና ባለሙያ ስለመታዘዙ መግለጫ እና ወላጅ/የሞግዚት በፊርማ የተረጋገጠ ፈቃድ ካልተሰጠ በስተቀር በትምህርት ቤት ወይም ት/ቤት በሚደግፋቸው እንቅስቃሴዎች ህክምና አይሰጥም።

5. SCHN የ Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA) በሚፈቅደው መሠረት፣ ስለተማሪው(ዋ) ወይም እና/ወይም ለተማሪው(ዋ) ስለታዘዘው ህክምና ጥያቄ ከተነሣ ኃላፊነት ላለዉ መድሃኒት ላዘዘ(ች) ው አካል ይደውላል/ትደውላለች።