Motors / Motorfietse/ Sleepwaens / Karavane

Effektiewe Datum:
Kliënt Naam:
Polisnommer:
Kontak Persoon:
Kontak Nommer:
Xxxxxx Xxxxx:

			Poskode:
Vervang 'n bestaande voertuig?	Ja:	Nee:	Item nommer indien Ja:
Versekerde Bedrag:
GEB:
Huurkoop Kontrak:	Ja:	Nee:		Bank:
	Kontrak Nr:		Verval Datum:
Bevestiging Aan:
Epos / Faks Nommer:
Kontak Nommer:
Jaar, Maak, Model:
Registrasie Nommer:
Engin Nommer:
Vin Nommer:
Voertuig Sekuriteit:	Alarm:	VESA Vlak 3/4 Immobiliseerder:	Opsporing Toestel:		Ratslot:
Is die Enjin Opgegradeer?	Ja:	Nee:
Xxxx Xxxxxxx:	Omvattend:	Derde Party, Brand en Diefstal:	Derde Party Alleen:
Gebruiksklas:	Privaat:	Besigheid:
Geregistreerde Eienaar:			ID Nommer:
Gereelde Bestuurder:			ID Nommer:
	Datum van uitreiking:		Lisensie Kode: (EB, B ens)
Oornag Parkering:
Ekstras en waardes:
Radio Gespesifiseer?	Ja/Nee	Model, Serie Nr en Waarde: Afkoop van Bybetaling:
Addisionele Dekking:			Motorhuur:
		Padbystand:	Top-Up:		Bedrag:

Vir Kantoor Gebruik Alleenlik

Document Metadata