Internal
Internal
Приложение № 1 към
Правила на дружествата от групата на „Алианц България Холдинг“ АД
за възлагане на поръчки за доставка на стоки и услуги
ДЕКЛАРАЦИЯ
по т.6.4. от Правилата на дружествата от групата на „Алианц България Холдинг“ АД
за възлагане на поръчки за доставка на стоки и услуги
Подписаният/та,…………………………………………., в качеството ми на законен представител / пълномощник на …………….……………………………. с XXX ……………………. – кандидат за доставчик по договор за възлагане на поръчка за стоки / услуги; процедура …………………………………………………………………………………………………………….. (посочва се вида на възложената услуга)
I. А. Декларирам, че:
1.1. притежавам пряко или чрез свързани лица 10% и повече от 10% от капитала на:
………………., с XXX: ………………;
………………., с XXX: ………………;
………………., с XXX: ……………….
1.2. не притежавам пряко или чрез свързани лица 10% и повече от 10% от капитала на дружество.
2.1. притежавам друго участие, което прави възможно да се упражнява значително влияние върху ръководството на:
1) ………………., с XXX: ………………;
2) ………………., с XXX: ………………;
3) ………………., с XXX: ……………….
2.2. не притежавам друго участие, което прави възможно да се упражнява значително влияние върху ръководството на дружество.
Б. Декларирам, че съпругът/ата ми/ или лице, с което съм във фактическо съжителство или живея на семейни начала с ЕГН: ……………………:
1.1. притежава пряко или чрез свързани лица 10% и повече от 10% от капитала на:
1). ………………., с XXX: ………………;
2) ………………., с XXX: ………………;
3) ………………., с XXX: ……………….
1.2. не притежава пряко или чрез свързани лица 10% и повече от 10% от капитала на дружество.
2.1. притежава друго участие, което прави възможно да се упражнява значително влияние върху ръководството на:
1) ………………., с XXX: ………………;
2) ………………., с XXX: ………………;
3) ………………., с XXX: ……………….
2.2. не притежава друго участие, което прави възможно да се упражнява значително влияние върху ръководството на дружество.
В. Xxxxxxxxxx, че в посочените по-долу дружества детето ми/децата ми (до 18-годишна възраст, а ако продължава образованието си – до 26-годишна възраст, а ако е недееспособно или трайно неработоспособно – независимо от възрастта) …………………………………………………., с ЕГН: ……………………:
1.1. притежава пряко или чрез свързани лица 10% и повече от 10% от капитала на:
1). ………………., с XXX: ………………;
2) ………………., с XXX: ………………;
3) ………………., с XXX: ……………….
1.2. не притежава пряко или чрез свързани лица 10% и повече от 10% от капитала на дружество.
2.1. притежава друго участие, което прави възможно да се упражнява значително влияние върху ръководството на:
1) ………………., с XXX: ………………;
2) ………………., с XXX: ………………;
3) ………………., с XXX: ……………….
2.2. не притежава друго участие, което прави възможно да се упражнява значително влияние върху ръководството на дружество.
II. Декларирам, че:
1. съм/не съм член на управителен орган или контролен орган, длъжностно лице с ръководни функции или лице, оправомощено да управлява или представлява дружеството, в следните дружества:
1). ………………., с XXX: ………………;
2) ………………., с XXX: ………………;
3) ………………., с XXX: ……………….
2. Съпругът/ата ми/ или лице, с което съм във фактическо съжителство или живея на семейни начала член на управителен орган или контролен орган, длъжностно лице с ръководни функции или лице, оправомощено да управлява или представлява дружеството, в следните дружества:
1). ………………., с XXX: ………………;
2) ………………., с XXX: ………………;
3) ………………., с XXX: ……………….
3. Детето ми/децата ми или други мои роднини по права линия ( баба, дядо, внуци) или по съребрена до III степен ( брат, сестра, племенник / ца, чичо / леля) (над 18-годишна възраст до 26-годишна възраст, ако продължава/т образованието си, както и от 16-годишна възраст до 18-годишна възраст, ако имат сключен брак) са/не са членове на управителен орган или контролен орган, длъжностни лица с ръководни функции или лица, оправомощени да управляват или представляват дружеството, в следните дружества:
1). ………………., с XXX: ………………;
2) ………………., с XXX: ………………;
3) ………………., с XXX: ……………….
III. Декларирам, че е налице/не е налице родствена връзка или фактическо семейно съжителство със следните лица, които работят на граждански или на трудов договор в дружество от групата на „Алианц България Холдинг“ АД или в Генерално представителство/Представителство на дружество от групата на „Алианц България Холдинг“ АД:
Три имена Длъжност Дружество/ГП/П Връзка
....... ....... ....... ......
IV. Декларирам, че съм запознат/а и ще спазвам Правилата на дружествата от групата на Алианц България Холдинг“ АД за възлагане на поръчки за доставка на стоки и услуги.
Дата: Декларатор: