Телефон за връзка: , e – mail:

Приложение № 1

До

Изпълнителния директор на ЕРМ Запад

З А Я В Л Е Н И X

От                                       

Адрес:                                

Телефон за връзка:                          , e – mail:                   

Уважаеми г-н Изпълнителен директор,

Моля да ми бъде предоставен договор при Общи условия на договорите за предоставяне на достъп до физическа инфраструктура - подземната тръбна и стълбовната мрежа на ЕРМ Запад за целите на разполагане и използване на електронни съобщителни мрежи за обект:

……………................................................................................................................................................,

находящ се в гр. ..............................., ул. ...........................................................................................

квартал .............................................................., район ............................. за срок от …………….……

Декларирам, че ползвам/ще ползвам (вярното се подчертава):

⬜ бр. стълбове от мрежа НН

⬜ метра кабел в подземната мрежа.

Декларирам, че посочената по-горе електронна съобщителна мрежа:

⬜ Е маркирана;

⬜ Не е маркирана.

Прилагам следните документи:

1. Изрично пълномощно, с което на упълномощеното лице се предоставят права по сключване на Договор с ЕРМ Запад - в случай че преддоговорните отношения се провеждат от пълномощник, както и когато Договорът се подписва от пълномощник - изрично пълномощно.

2. Ползвани трасета и дължини от подземната тръбна мрежа и местоположението им.

3. Документация в цифров графичен и писмен вид на реализирана ЕСМ при използване на физическа инфраструктура на ЕРМ Запад за разполагане на ЕСМ.

4. Проект на кабелната оптична мрежа или картен материал с нанесена кабелната оптична мрежа съвместно с подземната тръбна мрежа (при наличие на такъв).

5. Удостоверение от съответната общинска администрация на населеното място относно броя на жителите и/или за това, че същото е с ниско застрояване (за стълбовна мрежа).

6. Разрешение за ползване на строежа, представляващ кабелна съобщителна мрежа, издадено от компетентните органи по реда на ЗУТ, в случай, че строежът е изграден преди влизане в сила на ЗЕСМФИ (при наличие на такова).

7. Документ за право/начина на ползване на електрическа енергия за захранване апаратурата на кабелната съобщителна мрежа, съгласно Наредба № 6 от 24.02.2014 г. за присъединяване на производители и потребители на електрическа енергия към преносната и разпределителните електрически мрежи (в сила от 04.04.2014 г.).

8. (отм. С Решение № 265/10.07.2019г. на КРС, в сила от 06.08.2019г.)

Запознат съм, че:

- предоставените с това заявление лични данни се използват за целите на неговата обработка в съответствие с изискванията на приложимата нормативна уредба за обработка на лични данни, Политиката за поверителност и вътрешно организационните документи на дружеството.

- Подробна информация може да бъде получена от служителите на дружеството и на адрес xxx.xxxxxxxx.xx в секция „Защита на данните“.

ЗА ЕРМ Запад
ИМЕ И ФАМИЛИЯ	ДАТА	ПОДПИС
ЗА КЛИЕНТА
ИМЕ И ФАМИЛИЯ	ДАТА	ПОДПИС