JAN MACH

P r á v o

Změny v síti poskytovatelů zdravotních služeb a transparentnost

XXX XXXX

advokát

V současné době je jedním z nejaktuálněj‰ích problémÛ, kter˘mi se zab˘vají zatím poskytovatelé lÛžkov˘ch zdravotních služeb, ale do budoucna, zejména v roce 2014, kdy končí vět‰ině ambulantních poskytovatelÛ smlouvy se zdravotními poji‰ťovnami, bude tato problematika velmi aktuální i pro poskytovatele ambulantních zdravotních služeb, otázka nové „tvorby sítě smluvních poskytovatelÛ zdravotních služeb“, které budou mít na dal‰í období uzavřeny smlouvy se zdravotními poji‰ťovnami.

Vedení zdravotních pojišťoven se netají tím, že jejich ře- ditelé se setkali na neveřejné schůzce, kde bez účasti zá- stupců poskytovatelů zdravotních služeb i zástupců krajů rozhodli o tom, které zdravotní služby, ve kterých ne- mocnicích budou pro další období nasmlouvány a ve kte- rých nemocnicích, některé, dosud probíhající zdravotní služby, již nasmlouvány nebudou. Mezi rozhodnutí patří i to, že s některými nemocnicemi bude uzavřena smlouva na kratší dobu než 5 let, s jinými na celých 5 let, s někte- rými bude uzavřena smlouva pouze za podmínky, že bu- dou souhlasit se zrušením některých oddělení nebo úseků zdravotní péče (např. ortopedie nebo porodnice) a s jiný- mi nemocnicemi bude uzavřena smlouva na celých 5 let ve stejném rozsahu jako dosud.

Není jasné, kdo a na základě čeho oprávnil zdravotní pojišťovny k takovému postupu, na základě čeho zdra- votní pojišťovny rozhodují, ve které nemocnici bude pro občany omezena a ve které ponechána příslušná zdravot- ní péče. V této souvislosti je i otázkou, kdo rozhoduje. Kdo jsou zdravotní pojišťovny? Zaměstnanci – úředníci? Oblastní ředitelé? Ředitelé na ústřední úrovni? Nebo čle- nové správních rad, kteří například v největší pojišťovně, VZP ČR, jsou složeni ze zástupců politických stran za- stoupených v Parlamentu a z vlády? A je vůbec přípustné, aby se všechny zdravotní pojišťovny sešly na společném jednání a uzavřely jakousi společnou dohodu, co se kte- rou společností nasmlouvají a se kterou nikoli? Opravdu lze přijmout tezi, že pracovníci zdravotních pojišťoven nejlépe znají potřeby pacientů v jednotlivých nemocni- cích a mohou tedy kompetentně rozhodovat o tom, kde bude hrazená zdravotní péče omezena?

Z nového občanského zákoníku, který se zabývá pro- blematikou zdravotních služeb jako ryze soukromopráv- ním vztahem, by se dalo vyrozumět, že občan-pacient má právo na svébytnost, spočívající mimo jiné i v právu vy- brat si poskytovatele zdravotních služeb i zdravotní pojiš- ťovnu. Výběr zdravotní pojišťovny je ovšem v současné době zákonem zcela nepřiměřeně omezen. Pokud se ně- kdo rozhodne pro změnu zdravotní pojišťovny v červen- ci, může ke změně dojít až za rok a půl. Do 30. 6. kalen- dářního roku je nutno změnu ohlásit, k 1. lednu

2 Zdravotnické fórum 1/2013

následujícího kalendářního roku se změna zdravotní po- jišťovny poté uskuteční.

Za první republiky bylo v Československé republice právo svobodné volby lékaře neomezeno. Pokud soukro- mý lékař měl oprávnění k výkonu soukromé lékařské pra- xe, mohl si ho zvolit kterýkoli pojištěnec kterékoli zdra- votní pojišťovny (zdravotní pojištění tehdy nebylo pro všechny povinné) a příslušná zdravotní pojišťovna zvole- nému lékaři péči automaticky uhradila bez existence ja- kékoli smlouvy. V řadě zemí západní Evropy je stav v současné době rovněž takový – volba pacienta-pojiš- těnce znamená kontraktační povinnost pro jeho zdravotní pojišťovnu. Pacient si zvolil lékaře, kterému důvěřuje, a zdravotní pojišťovna je povinna poskytnutou zdravotní péči uhradit. Regulátorem trhu je spokojenost či nespo- kojenost pacientů-pojištěnců. Krachuje soukromý lékař, který ztratil důvěru pacientů, ať již z důvodů odborných nebo etických. Kdo se špatně stará o své pacienty a ne- vhodně s nimi jedná, pacienti od něho odcházejí a může zkrachovat. Kdo má dobrou pověst, je ekonomicky úspěšnější. Svobodná volba poskytovatele platí.

Kdo u nás volí lékaře? Podle zákona o zdravotních službách je to pacient. Podle zákona o veřejném zdravot- ním pojištění si však pacient může zvolit pouze toho po- skytovatele zdravotních služeb, který je ve smluvním vztahu s jeho zdravotní pojišťovnou. V opačném případě je sice volba lékaře rovněž platná, ale nebude zdravotní pojišťovnou, s výjimkou nutné a neodkladné péče, hraze- na. Nebudou hrazeny nejen provedené lékařské výkony, ale ani recepty napsané nesmluvním lékařem a indikova- ná doporučená péče (laboratoře, zobrazovací metody), pokud ji doporučil nesmluvní lékař zdravotní pojišťovny pacienta. Kromě výkonů, které zpravidla nejsou hrazeny ze zdravotních pojištění, a kromě případů multimilionářů, je tedy prakticky vyloučeno, aby poskytovatel poskytoval zdravotní služby pojištěncům, s jejichž zdravotní pojišťo- vnou nemá smluvní vztah.

Ovšem ten, kdo může dát poskytovateli „červenou kartu“ a svým pojištěncům-pacientům „vzít jejich léka- ře“, je zpravidla neznámý anonymní úředník zdravotní pojišťovny. Je to transparentní?

P r á v o

Podle nálezu pléna Ústavního soudu ČR ze dne 25. 9. 2007, sp. zn. Pl ÚS 5/04 kraj odpovídá v přenesené pů- sobnosti za dostupnost zdravotní péče na svém území. Je proto oprávněn rušit a zřizovat zdravotnická zařízení. Zdravotní pojišťovny tuto kompetenci nemají. Odpovída- jí sice podle zákona za zajištění zdravotních služeb svým pojištěncům, nemají však kompetenci rušit či zřizovat zdravotnická zařízení nebo jejich jednotlivá oddělení či úseky. Fakticky to však činí v rozporu s uvedeným nále- zem Ústavního soudu, neboť pokud společně všechny v ČR existující zdravotní pojišťovny rozhodnou o tom, že do budoucna nenasmlouvají některé nemocnici porodni- ci, jiné ortopedii nebo urologii a jinde nenasmlouvají zdravotní služby žádné, rozhodují o rušení zdravotnické- ho zařízení, které zůstane-li bez smlouvy se zdravotními pojišťovnami, těžko může dále existovat. Je otázkou, zda nejde o skrytý zásah do kompetencí krajů, který je v roz- poru s uvedeným nálezem Ústavního soudu.

Další otázkou je, zda jednání ve shodě, kdy všechny zdravotní pojišťovny na základě předchozí vzájemné do- hody ukončily smlouvu všem poskytovatelům zdravot- ních služeb poskytujícím lůžkovou péči, společně se se- šly, jak samy veřejně oznamují, a rozhodly, ve které nemocnici nasmlouvají a ve které nenasmlouvají které zdravotní služby, by mohlo svědčit pro kartelovou dohodu na trhu soutěžitelů. Celý trh zdravotního pojištění se do- mlouvá na společném postupu vůči poskytovatelům zdra- votních služeb. Případem se loni zabýval Úřad pro ochra- nu hospodářské soutěže a dospěl k zajímavému závěru. Zjednodušeně: kartelová dohoda by to nepochybně byla, pokud by bylo možno zdravotní pojišťovny považovat za soutěžitele. Současný trh na úseku zdravotního pojištění však nesvědčí o tom, že by zdravotní pojišťovny byly ty- pickými soutěžiteli, kterým je kartelová dohoda zakázána. Stanovisko Úřadu pro ochranu hospodářské soutěže obsahuje rovněž dovětek, že pokud se situace na trhu zdravotních pojištění změní, může se Úřad pro ochranu hospodářské soutěže znovu zabývat otázkou, zda případ- né jednání ve shodě všech zdravotních pojišťoven vůči poskytovatelům lůžkových zdravotních služeb je či není

kartelovou dohodou.

Mám před sebou tzv. „edici ÚZ“, tedy úplná znění zá- konů vydávaná nakladatelstvím Sagit a.s. v Ostravě. Na přední straně je reklama: „Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, Vaše zdraví v bezpečí“. Otočíme-li tuto bro- žuru, je na zadní straně velké logo a nápis: „Česká prů- myslová zdravotní pojišťovna“. Dále je zde reklama „Šet- řete čas sobě i svému personálu, komunikujte s ČPZP elektronicky“. Je zcela nepochybné, že zdravotní pojiš- ťovny mezi sebou soutěží o získání pojištěnců. V minu- losti se o to snažily různými bezplatnými poukázkami na

plavecké stadiony s odůvodněním, že tím podporují pre- venci, protože pohyb je zdravý. Tvrzení, že nejsou soutě- žiteli na trhu zdravotního pojištění, ale shodně na základě vzájemné dělby zajišťují úhradu zdravotních služeb, se nezdá být adekvátním. Proti stanovisku, resp. nečinnosti Úřadu pro ochranu hospodářské soutěže lze podat žalobu u soudu. Kromě toho je Česká republika vázána předpisy Evropské unie o ochraně hospodářské soutěže a přísluš- nou stížnost lze podat rovněž k Evropské komisi.

V některých případech se krajské nemocnice, zřizova- né převážně jednotlivými kraji, postavily k tomuto spo- lečnému postupu zdravotních pojišťoven tak, že všechny nemocnice ve vlastnictví kraje odmítly uzavřít nové smlouvy se zdravotními pojišťovnami podle jimi nově na- diktovaných podmínek, dokud nebude se všemi nemocni- cemi uzavřena smlouva ve stejném rozsahu, jako byla smlouva dosavadní. Tedy jakési mušketýrské pravidlo

„Jeden za všechny, všichni za jednoho“. Právní prostřed- ky boje s netransparentností postupu zdravotních pojišťo- ven a eventuální kartelovou dohodou těchto pojišťoven jsou sice trochu jiné, ale tyto organizační prostředky jsou mnohdy rychlejší a účinnější. Je jen otázkou, zda se po- dobně budou moci eventuálním netransparentním roz- hodnutím a jednáním ve shodě zdravotních pojišťoven vůči ambulantním poskytovatelům bránit v roce 2014 ambulantní poskytovatelé, tedy zejména soukromí lékaři, z nichž většině bude v roce 2014 končit smlouva o po- skytování a úhradě zdravotních služeb.

Podle názoru autora by řešením byla novela zákona č. 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění, která by za- vedla trvalý smluvní vztah mezi oprávněnými poskytova- teli zdravotních služeb a zdravotními pojišťovnami s tím, že tvorbu trhu by tvořila, tak jako u nás za první republiky a jako v řadě evropských zemí, svobodná volba pojištěnců, nikoli rozhodování úředníků zdravotních pojišťoven.

Řešením by mohla být i obdoba rakouského modelu, kdy nesmluvní lékař zdravotní pojišťovny, který poskyt- ne pojištěnci této zdravotní pojišťovny zdravotní služby, získá úhradu pouze ve výši 60 % ceny zdravotních služeb a 40 % doplácí pojištěnec, který si zvolil nesmluvního lé- kaře. Zdravotní pojišťovna ovšem hradí veškerou preskripci ordinovanou nesmluvním lékařem, jakož i in- dukovanou péči. Po stránce ekonomické se to zřejmě vy- platí, protože část zdravotních služeb, které by jinak hra- dila zdravotní pojišťovna v plné míře, ze 40 % hradí pojištěnec ze svých prostředků, neboť se svobodně roz- hodl zvolit si poskytovatele, který není ve smluvním vzta- hu s jeho zdravotní pojišťovnou. I toto řešení by bylo při- jatelnější než to, že „zdravotní pojišťovna odebere pojištěnci jeho lékaře, případně i jeho nemocnici“.

■ ■ ■

Zdravotnické fórum 1/2013 3