OZNÁMENÍ POJISTNÉ UDÁLOSTI – ÚRAZ

Hasičská vzájemná pojišťovna, a.s.

Odbor likvidace, Xxxxxx 0000/00, 000 00 Xxxxx 0, tel.: 000 000 000, fax:000 000 000

IČ: 46973451, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 2742

do HVP, a.s. doručeno dne, hodina, podpis: číslo škody archivní číslo

OZNÁMENÍ POJISTNÉ UDÁLOSTI – ÚRAZ

Pokud chcete uplatnit právo na plnění z pojistné smlouvy, vyplňte tento dotazník a odešlete pojišťovně. V případě nedostatku místa připojte další list

Pojistná smlouva číslo:		(Bez uvedení čísla pojistné smlouvy nelze vyřídit.)
KDO?	Pojištěný jméno a příjmení (osoba, která utrpěla úraz)
	Adresa (ulice, obec, PSČ):
	Rodné číslo:
	Telefonní číslo/mobil :	email:
	Kdy je Vás možné zastihnout:
Rodič (opatrovník) v případě nezletilých a právně nezpůsobilých osob (jméno a příjmení / název firmy)
	Adresa/ sídlo firmy
	Rodné číslo / IČ
	Telefonní číslo/mobil :	email:
KAM?	Bankovní spojení na oprávněnou osobu:	VS/SS
KDY?	Datum události den/měsíc/rok:	hod.:
KDE?	Místo události:
CO?	Poškozená část těla / k jakému poškození došlo
JAK?	Příčina pojistné události (Stručně a výstižně uveďte způsob a okolnosti události. Ověřenou kopii úmrtního listu, potvrzení policie nebo svědka, případně další dokumenty připojte formou přílohy.)
	Byla-li činnost, při které došlo k úrazu organizována, plánována, nařízena, uveďte kým:
	došlo k úrazu při výkonu povolání		ANO x NE
	Potvrzujeme, že pojistná událost nastala tak, jak bylo popsáno:
		razítko a podpis zodpovědného pracovníka

V případě úrazu dopravované osoby motorovým vozidlem uveďte dále:
Druh a tovární značku motorového vozidla, v němž došlo k úrazu:
RZ:	číslo karoserie (VIN kód):
počet sedadel podle ORV	a počet skutečně dopravovaných osob v okamžiku úrazu:

Pojištěný prohlašuje, že (nehodící škrtněte, případně doplňte):

• Neuplatní nebo neuplatnil nároky z pojistné události/ uplatní nebo uplatnil nárok z této pojistné události u ..……………………………

• Nemá /má být pojistné plnění poskytnuto ve prospěch jiné osoby (věřitel, exekutor, opatrovník, pod.)…………………………………..…

• Není/ je pojistné plnění vinkulováno ve prospěch třetích osob.…………………………………………………………………………….…

• Jsou/ nejsou vyrovnány veškeré nároky vůči HVP, a.s, pokud ne jaké …………………………………………………………………….…

• Je / není plátcem DPH

• všechny písemné dotazy pojišťovny odpověděl(a) pravdivě a úplně a je si vědom(a) důsledků nepravdivých, nebo neúplných odpovědí

na povinnost pojišťovny plnit.

• byl(a) předem poučen(a) o svých právech a povinnostech v souvislosti s šetřením události.

Výslovně souhlasím s tím, aby Hasičská vzájemná pojišťovna, a.s. ve smyslu § 9 zákona č. 101/2000 Sb. O ochraně osobních údajů, zpracovávala citlivé osobní údaje a to v rámci činnosti v pojišťovnictví a činnosti související

s pojišťovací a zajišťovací činností, podle § 1 a 3 zákona č. 277/2009 Sb. o pojišťovnictví.

V	dne:
	Podpis pojištěného/pojistníka