ŽÁDOST O VYDÁNÍ PLZEŇSKÉ KARTY V MARIÁNSKO- LÁZEŇSKÉ EDICI / SMLOUVA O VYDÁNÍ A UŽÍVÁNÍ ELEK- TRONICKÉHO PENĚŽNÍHO PROSTŘEDKU (DÁLE JEN EPP)
ŽÁDOST O VYDÁNÍ PLZEŇSKÉ KARTY V MARIÁNSKO- LÁZEŇSKÉ EDICI / SMLOUVA O VYDÁNÍ A UŽÍVÁNÍ ELEK- TRONICKÉHO PENĚŽNÍHO PROSTŘEDKU (DÁLE JEN EPP)
Číslo žádosti
Společnost Plzeňské městské dopravní podniky, a.s., se sídlem Denisovo nábřeží č. p. 920/12, Východní Předměstí, 301 00 Plzeň, IČ: 25220683, zapsaná v Obchodním rejstříku vedeném Krajským soudem v Plzni, sp. zn. B 710, (dále jen „Vydavatel“) zastoupena společností MĚSTSKÁ DOPRAVA Mariánské Lázně s.r.o., se sídlem Tepelská 871/5b, Úšovice, 353 01 Mariánské Lázně, IČO: 26412501, zapsaná v Obchodním rejstříku vedeném Krajským soudem v Plzni sp. zn. C 18572 (dále jen „MDML“).
FOTO žadatele / držitele EPP
Zde nalepte průkazovou fotografii 35x45 mm
Vyplňujte hůlkovým písmem / Povinné údaje jsou orámovány
ŽADATEL A DRŽITEL EPP (JAKO DRUHÁ SMLUVNÍ STRANA):
Příjmení
Jméno
Titul
ŽADATEL(KA)
Datum narození
Ne
Ano
Tyto údaje budou vytištěny na Plzeňské kartě Souhlasím s uchováním fotografie v elektronické podobě
Číslo
Ulice
Adresa trvalého bydliště
Obec
PSČ
Stát
Korespondenční adresa
Ulice Obec Stát
Číslo PSČ
Telefon Mobil
Otázka
Kontrolní údaje
ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE
Jméno
Titul
Datum narození
Příjmení
nejpozději do 1 měsíce
nejpozději do 1 měsíce
Razítko prodejny
Číslo žádosti
V prodejně
Plzeňskou kartu si vyzvedněte ode dne
V prodejně
Plzeňskou kartu si vyzvedněte ode dne
INFORMACE PRO ŽADATELE
ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE
VYZVEDNUTÍ
PMDP-ZVML-1
Odpověď
SMLOUVA O VYDÁNÍ A UŽÍVÁNÍ EPP
ÚVODNÍ USTANOVENÍ
Smluvní vztah mezi Vydavatelem a držitelem vzniká okamžikem řádného podání této Žádos- ti o vydání Plzeňské karty v Mariánskolázeňské edici/Smlouvy o vydání a užívání elektro- nického peněžního prostředku ve smyslu § 53 zákona č. 284/2009 Sb., o platebním styku, (dále jen Žádost/Smlouva).
PŘEDMĚT ŽÁDOSTI/SMLOUVY O VYDÁNÍ A UŽÍVÁNÍ EPP
Žadatel tímto žádá o vydání a možnosti užívání Plzeňské karty v Mariánskolázeňské edici, a to včetně elektronické peněženky, kdy elektronická peněženka bude sloužit k úhradě jízdného a do- vozného v systému Integrované dopravy Plzeňska, MDML, dalších dopravců, s nimiž Vydavatel spolupracuje v rámci jednotného odbavovacího systému, a dále na nákup produktů nebo slu- žeb i u dalších subjektů zapojených do systému provozovaném Vydavatelem. Aktuální seznam subjektů zapojených do systému provozovaného Vydavatelem je zveřejněn na internetových stránkách xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx, xxx.xxxx.xx a na všech prodejních místech MDML. Vydavatel se zavazuje vydat žadateli, a to na základě řádně podané Žádosti/Smlouvy a za- placení manipulačního poplatku dle platného Ceníku Vydavatele, Plzeňskou kartu v Xxxxxx- skolázeňské edici a umožnit žadateli užívání Plzeňské karty v Mariánskolázeňské edici včetně elektronické peněženky v souladu s touto Žádostí/Smlouvou.
ZÁVĚREČNÁ USTANOVENÍ
Nedílnou součástí této Žádosti/Smlouvy jsou OBECNÉ OBCHODNÍ PODMÍNKY PRO VYDÁ- VÁNÍ A POUŽÍVÁNÍ ČIPOVÝCH NOSIČŮ VYDANÝCH NEBO EVIDOVANÝCH V KARTOVÉM ODBAVOVACÍM SYSTÉMU SPOLEČNOSTI PLZEŇSKÉ MĚSTSKÉ DOPRAVNÍ PODNIKY,
A. S./OBCHODNÍ PODMÍNKY PRO VYDÁVÁNÍ A UŽÍVÁNÍ ELEKTRONICKÉHO PENĚŽNÍ- HO PROSTŘEDKU PRO SLUŽBU PLZEŇSKÁ KARTA V MARIÁNSKOLÁZEŇSKÉ EDICI (dále i jen Obchodní podmínky). Žadatel podpisem této Žádosti/Smlouvy výslovně potvrzuje, že se s Obchodními podmínkami před podpisem této Žádosti/Smlouvy řádně seznámil, a to zcela v souladu s ust. §1751 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, v platném znění.
Právní vztahy vzniklé ze Žádosti o vydání Plzeňské karty v Mariánskolázeňské edici /Smlouvy o vydání a užívání elektronického peněžního prostředku se řídí zákonem č. 89/2012 Sb., občanský zákoník a zákonem č. 284/2009 Sb., o platebním styku, ve znění pozdějších předpisů.
Účinnost této Žádosti o vydání Plzeňské karty v Mariánskolázeňské edici /Smlouvy o vydání a užívání elektronického peněžního prostředku se sjednává na dobu neurčitou a může být ukončena z důvodů a dle podmínek uvedených v Obchodních podmínkách.
PROHLÁŠENÍ ŽADATELE O UDĚLENÍ SOUHLASU S UCHOVÁNÍM A ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ
Podpis oprávněné osoby (za Vydavatele)
V Mariánských Lázních dne
Svým níže uvedeným podpisem já, coby žadatel o Plzeňskou kartu v Mariánskolázeňské edici a držitel EPP, uděluji souhlas, aby mnou poskytnuté osobní údaje (zejm. jméno, pří- jmení, bydliště, datum narození), obsažené v této Žádosti/Smlouvě byly Vydavatelem, coby
DOPLŇUJÍCÍ INFORMACE
POVINNÉ ÚDAJE
Údaje, bez jejichž uvedení není možno Plzeňskou kartu v Mariánskolázeňské edici žada- teli vydat, nebo jejichž uvedení je nutné pro určitou administrativní operaci, jsou na všech formulářích orámovány. Pokud jsou tyto údaje zákonem definovány jako osobní údaje, je Vydavatel povinen dodržet podmínky stanovené zákonem č. 101/2000 Sb.
UCHOVÁNÍ FOTOGRAFIE V ELEKTRONICKÉ PODOBĚ
Ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb. je považováno povinné vyslovení souhlasu či nesouhlasu s uchováním fotografie v elektronické podobě. Plzeňská karta v Mariánskolázeňské edici bude vydána i žadateli, který s uchováním fotografie nesouhlasí. Uchování fotografie v elek- tronické podobě může mít v budoucnu vliv na dobu vydání duplikátu či nové karty.
XXXXXXXX XXXXXX 15 LET
Za děti mladší 15 let vyřizuje podání žádosti i vyzvednutí karty zákonný zástupce, většinou tedy rodič. Spolu s vyplněnou žádostí předloží svůj občanský průkaz, v němž je dítě zapsá- no. Nemá-li zákonný zástupce dítě zapsáno v občanském průkazu, předloží rodný list dítěte.
VOLBA SBĚRNÉHO A VÝDEJNÍHO MÍSTA
Podpis žadatele/zákonného zástupce
V Mariánských Lázních dne
Stvrzuji svým vlastnoručním podpisem, že jsem převzal Plzeňskou kartu v Mariánskolázeňské edici č. a že údaje vytištěné na kartě souhlasí s údaji uvedenými v žádosti
PŘEVZETÍ
Aktuální seznam prodejen, v nichž je možné požádat o vydání Plzeňské karty v Xxxxxx-
správcem osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, uchovány, zpracovány a pou- žity v rámci celého fungování a provádění projektu jednotného kartového odbavovacího sys- tému, sloužícího k vydávání multifunkčních čipových karet určených pro odbavení ve veřejné dopravě a současně jako nosičů aplikací pro další funkce i mimo sféru dopravy vč. elektro- nické peněženky (dále jen „karta“), a to pro účely vydání karty a správy jejího životního cyklu, využívání karty v rámci provozu návazných systémů pracujících s číselnými identifikátory karty, využívání služeb zpřístupněných držiteli karty prostřednictvím jednotlivých kartových aplikací, které držitel využívá, vč. elektronické peněženky. Souhlasím, že mé osobní údaje budou zpracovávány manuálně v písemné formě a automatizovaně v elektronické formě.
SMLOUVA O VYDÁNÍ A UŽÍVÁNÍ EPP
Dále souhlasím, aby mé osobní údaje, které jsem poskytl Vydavateli, jako správci osobních údajů, byly užívány a zpracovány jak tímto správcem, tak ve shodném rozsahu a k totožnému účelu i MDML, coby zpracovatelem osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochra- ně osobních údajů a změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a ostatními smluvními partnery Vydavatele, kteří se účastní či budou účastnit projektu jednotného karto- vého odbavovacího systému, sloužícího k vydávání multifunkčních čipových karet, určených pro odbavení ve veřejné dopravě a současně jako nosičů aplikací pro další funkce i mimo sféru dopravy, vč. elektronické peněženky, či nabízejících využití karty v rámci svých služeb (např. knihovny, divadla, kina aj.).
Výslovně souhlasím s tím, že Vydavatel a MDML, případně i ostatní smluvní partneři, kteří se účastní nebo budou účastnit projektu jednotného kartového odbavovacího systému, slou- žícího k vydávání multifunkčních čipových karet, určených pro odbavení ve veřejné dopravě a současně jako nosičů aplikací pro další funkce i mimo sféru dopravy, vč. elektronické pe- něženky, či nabízejících využití karty v rámci svých služeb (např. knihovny, divadla, kina aj.), budou využívat jednu společnou databázi s osobními údaji svých zákazníků v rámci provozu jednotného kartového odbavovacího systému, v rámci kterého bude fungovat vzájemné uznávání karet a kde ke zpracování osobních údajů bude docházet pouze v rámci jediného, shora definovaného účelu. Dojde-li k rozhodnutí, že Vydavatel nebo MDML nadále nebudou participovat na jednotném kartovém odbavovacím systému, výslovně souhlasím s tím, aby mé osobní údaje nadále uchovával, zpracovával a užíval Vydavatel.
Výše uvedený souhlas poskytuji na dobu neurčitou.
Vlastnoruční podpis žadatele/zákonného zástupce
OVĚŘENÍ
skolázeňské edici, a prodejen, v nichž je možné vydanou kartu vyzvednout, je zveřejněn na internetu a ve všech prodejních místech Vydavatele a MDML
KONTROLNÍ ÚDAJE
DOPLŇUJÍCÍ INFORMACE
V žádosti jsou jako nepovinné údaje uvedeny Otázka a Odpověď. Ty slouží pro telefo- nický kontakt držitele karty se zákaznickou informační linkou. Obecné informace budou každému sděleny i bez hesla, pro konkrétní informace, případně pro některé administ- rativní úkony (např. předběžné telefonické zablokování karty při ztrátě) však bude ob- sluha informační linky vyžadovat identifikaci držitele karty, aby byla vyloučena možnost zneužití – bude tedy vyžadovat správnou odpověď na tuto vámi zadanou otázku. Pokud nebude odpověď tazatele správná, či pokud tazatel nemá kontrolní otázku uvedenu, ne- bude moci obsluha informační linky vyhovět.
Znění otázky je libovolné, délka otázky i odpovědi je však omezena na 30 znaků. Do- poručujeme zvolit takovou odpověď, kterou je možno si bez problémů zapamatovat a v případě potřeby není nutno ji nikde vyhledávat. Je samozřejmě možné jako otázku použít i slovo „heslo“ a za odpověď dosadit jakýkoliv řetězec alfanumerických znaků bez mezer.
PŘÍKLAD MOŽNÉHO VYPLNĚNÍ
Kontrolní otázka: nejoblíbenější film Odpověď na kontrolní otázku: Postřižiny nebo
Kontrolní otázka: Heslo Odpověď na kontrolní otázku: x25ky7