VÝPOVĚĎ SMLOUVY O DOPLŇKOVÉM PENZIJNÍM SPOŘENÍ (1904)

VÝPOVĚĎ SMLOUVY O DOPLŇKOVÉM PENZIJNÍM SPOŘENÍ (1904)

VYPOVÍDÁM TÍMTO SMLOUVU o doplňkovém penzijním spoření číslo:
Penzijní společnost:	Conseq penzijní společnost, a.s., se xxxxxx Xxxxx 000/00, Xxxxx Xxxxx, 000 00 Xxxxx 0, XXX: 27916430, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 12020 (dále jen „CPS“) Telefon: 000 000 000, Fax: 000 000 000, E-mail: xxxxx@xxxxxx.xx

A	ÚDAJE O ÚČASTNÍKOVI
Titul před jménem:	Xxxxx:	Příjmení:		Rodné příjmení:		Titul za jménem:
Vyberte jedno z uvedeného: Rodné číslo: Číslo pojištění:		Datum narození:		Pohlaví: muž žena	Státní občanství:
Průkaz totožnosti: Účastník Zástupce účastníka	OP pas jiné: .........................................................................	Číslo:	Datum vydání:	Platnost do:	Vydal:
Zástupce účastníka	Xxxxx a příjmení, titul:				Rodné číslo:
Trvalé bydliště	Ulice, město, PSČ:

B	KONTAKTNÍ ÚDAJE PRO ZASLÁNÍ VÝMĚRU, PŘÍPADNĚ PRO VÝPLATU DÁVKY
Ulice:	Číslo popisné:	Číslo orientační:
Obec:		PSČ:
Stát:	Kód země:	Telefon:

C

NÁROK NA VÝPLATU DÁVKY

Smlouva zaniká uplynutím 1 měsíční doby, která začíná běžet prvním dnem kalendářního měsíce následujícího po doručení výpovědi do sídla Conseq penzijní společnosti. spořící doba na mé smlouvě trvala méně než 24 měsíců, proto smlouvu ukončuji bez nároku na výplatu dávky spořící doba na mé smlouvě trvala 24 a více měsíců, proto smlouvu zároveň žádám o výplatu odbytného *) *) Výše odbytného představuje hodnotu prostředků Účastníka ke dni zániku závazků ze Smlouvy o Penzijním spoření určenému v dohodě Účastníka a Penzijní společnosti, nebo ke dni doručení výpovědi, po odečtení poskytnutých státních příspěvků. Připsané státní příspěvky jsou při výplatě odbytného vráceny Ministerstvu financí ČR.

D	ZPŮSOB VÝPLATY DÁVKY
výplata v hotovosti poštovní poukázkou na výše uvedenou kontaktní adresu (max. 270.000,00 Kč) - pouze v ČR výplata převodem na bankovní účet:
Předčíslí:	Číslo účtu:	Kód banky:	Specifický symbol:
V PŘÍPADĚ VÝPLATY DO ZAHRANIČÍ JE NUTNÉ UVÉST NÁSLEDUJÍCÍ ÚDAJE:
SWIFT kód:	IBAN:	Název a adresa banky (včetně země), ve které je účet veden:

Dne

V

Podpis účastníka/ zástupce účastníka

Místo pro ověření totožnosti a podpisu

(obecní úřad, matrika, notář nebo kont. místo Czech Point)

Účastník / zástupce účastníka svým podpisem stvrzuje správnost uvedených údajů.