Výpověď pojistné smlouvy pojištění osob ze strany pojistníka
Výpověď pojistné smlouvy pojištění osob ze strany pojistníka
číslo pojistné smlouvy
Vypovídám tímto pojistnou smlouvu ke konci pojistného období. V takovém případě je nutno tuto výpověď doručit nejpozději 6 týdnů před uplynutím pojistného období.
Vypovídám tímto pojistnou smlouvu před uplynutím 6 týdenní výpovědní doby k datu , a to z důvodu uzavření nové pojistné smlouvy životního pojištění u Generali České pojišťovny a.s. Požaduji, aby k ukončení této pojistné smlouvy došlo pouze v případě, že bude uzavřena nová pojistná smlouva životního pojištění číslo .
Pojistník
příjmení, jméno, titul (název právnické osoby)
rodné číslo / IČO
ulice
muž
č. popisné/orientační
žena
obec – část obce
PSČ
telefon
Identifikace pojistníka podle zákona č. 253/2008 Sb.
průkaz totožnosti pro identifikaci pojistníka (druh, číslo, vydán kým, kdy a doba platnosti)
místo narození pojistníka
Adresa trvalého pobytu (je-li odlišná od výše uvedené adresy)
ulice
č. popisné/orientační
obec – část obce
PSČ
Státní občanství ČR
Jiné
Odkupné
Nárok na odkupné vzniká u smluv kapitálového životního pojištění, investičního životního pojištění a u variabilního životního pojištění, byla-li vytvořena odkupní hodnota, jak je popsáno v příslušných pojistných podmínkách.
Odkupné neodpovídá celkově zaplacenému pojistnému. Aktuální výši odkupného Vám sdělíme na lince klientského servisu 241 114 114.
Odkupné prosím zaslat
(Musí být vždy vyplaceno 100 % hodnoty odkupného bez ohledu na to, zda si klient zvolí pouze jednu, nebo více než jednu z níže uvedených možností.)
A)
na pojistnou smlouvu
částka v Kč
ve prospěch nabídky / pojistné smlouvy číslo
Odkupné bude připsáno na uvedenou pojistnou smlouvu ve formě mimořádného pojistného.
B) na účet
částka v Kč
číslo účtu / kód banky / variabilní symbol / specifický symbol
C) do vlastních rukou na adresu
částka v Kč příjmení, jméno, titul
ulice
č. popisné/orientační
obec – část obce
PSČ
Prohlášení pojistníka
Prohlašuji, že
jsem
nejsem politicky exponovanou osobou ve smyslu zákona o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování
terorismu, a zavazuji se, že případnou změnu této skutečnosti okamžitě písemně sdělím společnosti Generali Česká pojišťovna a.s.*
Pojistník je
fyzická osoba Vyplněním zahraničního TIN / DIČ
prohlašuji, že jsem daňovým rezidentem mimo území České republiky.
Uveďte stát, jehož jste daňovým rezidentem
právnická osoba Prohlašuji, že
nejsem daňovým rezidentem mimo území České republiky
jsem osoba s platným daňovým identifikačním číslem mimo Českou republiku
jsem pasivní zahraniční nefinanční instituce.
V případě kladného prohlášení doplňte číslo TIN/DIČ
/
Uveďte stát, jehož jste daňovým rezidentem
99.5.00.008 04.2020 v02
TC45051000010 TG95013000018
Generali Česká pojišťovna a.s., Spálená 75/16, Nové Město, 110 00 Praha 1, IČO: 452 72 956, DIČ: CZ699001273, je zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, spisová značka B 1464, a je členem Skupiny Generali, zapsané v italském registru pojišťovacích skupin, vedeném IVASS. Klientský servis: x000 000 000 000, P. O. BOX 305, 659 05 Brno, xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx
1 z 2
Podpisy
Pojistník tímto vypovídá pojistnou smlouvu a pojištěný s tímto souhlasí. Pojistník a pojištěný dále svým podpisem potvrzují, že jsou si vědomi všech práv a povinností, které požadovanou výpovědí pojistné smlouvy vzniknou.
podpis pojistníka
datum místo příjmení, jméno pojistníka
podpis pojištěného
datum
místo
příjmení, jméno pojištěného
příjmení, jméno zákonného zástupce u nezletilého pojištěného
podpis zákonného zástupce
adresa zákonného zástupce u nezletilého pojištěného
osoba oprávněná jednat za Generali Českou pojišťovnu a.s.
příjmení, jméno, titul (název právnické osoby)
IČO
agenturní číslo / osobní číslo telefon
Osoba oprávněná jednat za pojistitele svým podpisem stvrzuje, že provedla identifikaci pojistníka a že podoba identifikované osoby – pojistníka – je shodná s vyobrazením na průkazu totožnosti.
datum místo identifikace podpis osoby oprávněné jednat za Generali Českou pojišťovnu a.s.
Vysvětlivky:
* Politicky exponovanou osobou se pro účely zákona č. 253/2008 Sb. rozumí:
a) fyzická osoba, která je nebo byla* ve významné veřejné funkci s celostátním nebo regionálním významem, jako je zejména hlava státu, předseda vlády, vedoucí ústředního orgánu státní správy a jeho zástupce (náměstek, státní tajemník), člen parlamentu, člen řídícího orgánu politické strany, vedoucí představitel územní samosprávy, soudce nejvyššího soudu, ústavního soudu nebo jiného nejvyššího justičního orgánu, proti jehož rozhodnutí obecně až na výjimky nelze použít opravné prostředky, člen bankovní rady centrální banky, vysoký důstojník ozbrojených sil nebo sboru, člen nebo zástupce člena, je-li jím právnická osoba, statutárního orgánu obchodní korporace ovládané státem, velvyslanec nebo vedoucí diplomatické mise, anebo fyzická osoba, která obdobnou funkci vykonává nebo vykonávala v jiném státě, v orgánu Evropské unie anebo v mezinárodní organizaci,
b) fyzická osoba, která je
1. osobou blízkou** k osobě uvedené v písmenu a),
2. společníkem nebo skutečným majitelem stejné právnické osoby, popřípadě svěřenského fondu nebo jiného právního uspořádání bez právní osobnosti jako osoba uve- dená v písmenu a), nebo je o ní povinné osobě známo, že je v jakémkoli jiném blízkém podnikatelském vztahu s osobou uvedenou v písmenu a), nebo
3. skutečným majitelem právnické osoby, popřípadě svěřenského fondu nebo jiného právního uspořádání bez právní osobnosti, o kterých je povinné osobě známo, že byly vytvořeny ve prospěch osoby uvedené v písmenu a).
* Osoba, která v posledních 12 měsících zastávala významnou veřejnou funkci s celostátním nebo regionálním významem.
** Osoba blízká je definována v § 22 zákon. č. 89/2012 Sb. občanský zákoník jako příbuzný v řadě přímé, sourozenec a manžel nebo partner podle jiného zákona upravujícího registrované partnerství (dále jen „partner”); jiné osoby v poměru rodinném nebo obdobném.
FATCA – Foreign Account Tax Compliance Act – je platný zákon Spojených států amerických, dle kterého se sleduje, zda klienti jsou, či nejsou daňově povinní vůči Spojeným státům americkým. Pokud je klient daňově povinný, je označován jako daňový rezident, což znamená, že má povinnost přiznávat daně na území Spojených států amerických. V takovém případě je nezbytné do nabídky vyplnit číslo TIN. V případě, že americký rezident odmítne vyplnit TIN, nabídka nemůže být akceptována pojistitelem.
TIN – Tax identification number – daňové identifikační číslo daňového rezidenta USA. Potřebné pro FATCA identifikaci klienta.
CRS – Common Reporting Standard – mezinárodní dohoda o automatické výměně informací o finančních účtech.
DIČ – daňové identifikační číslo klienta v konkrétní zemi (mimo ČR).
Daňový rezident – daňově povinná osoba, která má povinnost přiznávat daně na území konkrétního státu. Ve státě, kde je osoba daňovým rezidentem, zdaňuje své veškeré příjmy. Potvrzení o daňovém domecilu (příslušnosti) může na požádání vystavit daňový úřad v zemi, kde je klient daňovým rezidentem.
99.5.00.008 04.2020 v02
Výpověď pojistné smlouvy pojištění osob ze strany pojistníka 2 z 2