ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE Z PROGRAMU MĚSTA MOHELNICE NA PODPORU
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE Z PROGRAMU MĚSTA MOHELNICE NA PODPORU
JEDNORÁZOVÝCH NEBO OPAKUJÍCÍCH SE AKCÍ/PROJEKTŮ Z ROZPOČTU V ROCE 2024
(dále jen Žádost“)
1. Název žadatele, právní forma (příp. jméno a příjmení, datum narození)
Název: …………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….……………………………………………………………….
Adresa sídla: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Obec: ………………………………………………………………………………………….……………………………..… PSČ: ……………………………………………........................................
Bankovní spojení: …………………………………………..……………………………………………….… IČ …………….…………….……………. DIČ ………………….…………………….
Telefon: …………………………………………………………………………………………………. e-mail: …………………………………………………………………………………………………..
Webové stránky: ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………
Právní forma (spolek, o.p.s., příspěvková organizace atd.)……………………………………………..………………………………………………………………..
2. Statutární zástupce žadatele
Xxxxx a příjmení, titul: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Datum narození: ……………………………………………………………………………………………… telefon: …………………….……………………………………………………………
Adresa: …………………………………………………………………………………………………….……………..… e-mail: …………………………………….…………………………………………
V případě zastoupení na základě plné moci musí být přílohou žádosti i plná moc.
3. Veřejná podpora
V případě, že půjde o veřejnou podporu v režimu de minimis o provázaných podnicích, vyplní žadatel současně přílohu č. 1, která je součástí této Žádosti.
4. Oblast, na kterou je dotace žádána
🞏 A. KULTURA A HISTORIE
🞏 B. TĚLOVÝCHOVA A SPORT
🞏 C. TURISTICKÝ RUCH A PROPAGACE MĚSTA MOHELNICE
🞏 D. OCHRANA ŽIVOTNÍHO PROSTŘEDÍ
5. Název a popis akce/projektu a stručná anotace potřeb dotace/účel
Název akce/projektu: ………………………………………………………………………………………………………………………………….....................................................
Požadovaná výše dotace od města Mohelnice: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Stručný způsob realizace akce/projektu, a to včetně časového harmonogramu
6. Rozpočet akce/projektu
Uveďte plánovaný rozpočet, tj. celkový plánovaný rozpočet akce/projektu, z něhož budou patrné celkové
příjmy a celkové výdaje (náklady) akce/projektu. Uveďte požadovanou výši dotace v jednotlivých položkách – viz níže podrobněji.
Případný podrobný rozpočet zpracujte jako přílohu č. ………………
ROZPOČTOVANÉ VÝDAJE (NÁKLADY) AKCE/PROJEKTU V ROCE 2024 | ||||
Název položky (název výdaje či nákladu) | Celková výše v Kč | Z toho požadavek z rozpočtu města Mohelnice | Název zdroje | Předpoklad 2024 |
Požadovaná dotace z rozpočtu města Mohelnice | ||||
Vlastní zdroje: | ||||
Dary | ||||
Jiné (uveďte jaké) | ||||
Ostatní zdroje: | ||||
Příspěvek od zřizovatele | ||||
Státní dotace | ||||
Dotace z jiných obcí | ||||
Krajské dotace | ||||
Nadační fondy | ||||
Ostatní dotace a příspěvky | ||||
Celkové výdaje (náklady) | CELKEM | |||
Pozn.:
Celkový roční rozpočet žadatele na činnost spolku. Zdroje financování rozepište dle typu poskytovatele.
7. Prohlášení žadatele o dotaci na akci/projekt v roce 2024
Prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v předložené žádosti jsou pravdivé, přičemž uvedení nepravdivých údajů může vést k zamítnutí žádosti. Zavazuji se, že v případě přidělení dotace na činnost dětí a mládeže předložím po skončení čerpání Městu Mohelnice podrobné vyúčtování. Jsem si vědom/a toho, že dotace na činnost dětí a mládeže nesmí být použita na jinou činnost. Finanční částka z přidělené dotace na podporu jednorázových nebo opakujících se akcí/projektů, která by byla použita na jiné účely nebo která by nebyla čerpána, bude vrácena Městu Mohelnice dle pravidel.
8. Doba a stručné odůvodnění žádostí o poskytnutí dotace na akci/projekt v roce 2024
Termín použití dotace do 2024
Stručné odůvodnění podání žádosti o dotaci na akci/projekt v roce 2024:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………….
9. Čestné prohlášení žadatele
✓ Osoba uvedená v bodě 1. a 2. v Žádosti je oprávněna k jednání za žadatele o dotaci.
✓ Žadatel vede: a) daňovou evidenci
b) účetnictví
✓ Žadatel má ke dni podání žádosti o dotaci vyrovnány veškeré finanční závazky vůči městu Mohelnice včetně jím zřizovaným a zakládaným organizacím.
✓ Číslo bankovního účtu uvedené v bodě 1. Žádosti o dotaci, na které budou finanční prostředky poskytnuty, je ve vlastnictví žadatele.
10. Údaje o žadateli (pouze právnické osoby):
a) Informace o identifikaci osob jednajících jménem žadatele s uvedením, zda tyto jednají jako jeho statutární orgán nebo zda tyto osoby jednají na základě udělené plné moci.
Osoby jednající jménem žadatele: ANO NE
V případě osob jednajících jménem žadatele, doložte:
Jménem žadatele jedná:…………………., která jedná jako statutární orgán (viz přiložený výpis
z obchodního rejstříku / stanovy / zakládací smlouva obecně prospěšné společnosti).
nebo*
Jménem žadatele jedná tato osoba: ……………………, která jedná na základě udělené plné moci (viz přiložený výpis z obchodního rejstříku / stanovy / zakládací smlouva obecně prospěšné společnosti a přiložená plná moc v originále / úředně ověřené kopii).
*Vyberte jednu z variant, druhou z nich škrtněte či z textu formuláře přímo odstraňte. Jméno osoby (či osob
v případě společného podpisového práva) je nutné doplnit.
b) Údaje o skutečném majiteli právnické osoby podle zákona upravujícího evidenci skutečných majitelů,
je-li žadatel evidující osobou.
Příloha ve formě úplného výpisu platných údajů a údajů, které byly vymazány bez náhrady nebo s nahrazením novými údaji – Výpis z evidence skutečných majitelů - tuto přílohu opatří pro účely vedení řízení o poskytnutí dotace poskytovatel.
Tato příloha je povinná pro všechny právnické osoby vyjma osob uvedených v zák. č. 37/2021 Sb. Zákon o evidenci skutečných majitelů.
c) Informace o identifikaci osob, v nichž má tato právnická osoba podíl, a o výši tohoto podílu.
Osoby, v nichž má žadatel přímý podíl: ANO NE
V případě osob, v nichž má žadatel přímý podíl, vyplňte:
Název, právní forma a IČ:
Sídlo právnické osoby:
Telefon:
Mobil:
Fax:
E-mail:
Výše podílu v %:
Datum ………………………………………………………….
Příjmení, jméno předkladatele ………………………………………..……………………………………………………. podpis ………………………………………………………
Příjmení, jméno zástupce …………………………………………………..………………………………………………….... podpis …………………….………………..................
Razítko subjektu:
Příloha č. 1
Čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis
Obchodní jméno / Jméno žadatele | |
Sídlo / Adresa žadatele | |
IČ / Datum narození |
1. Žadatel prohlašuje, že jako účetní období používá
kalendářní rok.
hospodářský rok (začátek ……………………., konec ).
V případě, že během předchozích dvou účetních období došlo k přechodu z kalendářního roku na rok hospodářský anebo opačně, uveďte tuto skutečnost vypsáním účetních období, která byla použita (např. 1. 4. 2012 - 31. 3. 2013; 1. 4. 2013 - 31. 12. 2013):
………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Podniky1 propojené s žadatelem o podporu
Žadatel o podporu se považuje za propojený2 s jinými podniky, pokud i tyto subjekty mezi sebou mají některý z následujících vztahů:
a) jeden subjekt vlastní více než 50 % hlasovacích práv, která náležejí akcionářům nebo společníkům, v jiném subjektu;
b) jeden subjekt má právo jmenovat nebo odvolat více než 50 % členů správního, řídícího nebo dozorčího orgánu jiného subjektu;
c) jeden subjekt má právo uplatňovat více než 50% vliv v jiném subjektu podle smlouvy uzavřené s daným subjektem nebo dle ustanovení v zakladatelské smlouvě nebo ve stanovách tohoto subjektu;
d) jeden subjekt, který je akcionářem nebo společníkem jiného subjektu, ovládá sám, v souladu s dohodou uzavřenou s jinými akcionáři nebo společníky daného subjektu, více než 50 % hlasovacích práv, náležejících akcionářům nebo společníkům, v daném subjektu.
Subjekty, které mají s žadatelem o podporu jakýkoli vztah uvedený pod písm. a) až d) prostřednictvím jednoho nebo více dalších subjektů, se také považují za podnik propojený s žadatelem o podporu.
Žadatel prohlašuje, že
není ve výše uvedeném smyslu propojen s jiným podnikem.
je ve výše uvedeném smyslu propojen s následujícími podniky:
Obchodní jméno podniku/Jméno a příjmení | Sídlo/Adresa | IČ/Datum narození |
3. Žadatel prohlašuje, že podnik (žadatel) v současném a 2 předcházejících účetních obdobích
1 Podle pravidel veřejné podpory lze za podnik považovat jakýkoliv subjekt, který provádí hospodářskou činnost, tedy nabízí na trhu zboží nebo služby, a to bez ohledu na právní formu tohoto subjektu.
2 Bližší informace o propojeném podniku naleznete v METODICKÉ PŘÍRUČCE k aplikaci pojmu „jeden podnik“ z pohledu pravidel podpory de minimis.
nevznikl spojením podniků či nabytím podniku.
vznikl spojením (fúzí splynutím3) níže uvedených podniků:
nabytím (fúzí sloučením4) převzal jmění níže uvedeného/ých podniku/ů:
Obchodní jméno podniku | Sídlo | IČ |
Výše uvedené změny spočívající ve spojení či nabytí podniků
jsou již zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu.
nejsou zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu.
4. Žadatel prohlašuje, že podnik (žadatel) v současném a 2 předcházejících účetních obdobích
nevznikl rozdělením (rozštěpením nebo odštěpením5) podniku.
vznikl rozdělením níže uvedeného podniku:
Obchodní jméno podniku | Sídlo | IČ |
a převzal jeho činnosti, na něž byla dříve poskytnutá podpora de minimis použita6. Podniku (žadateli) byly přiděleny následující (dříve poskytnuté) podpory:
Datum poskytnutí | Poskytovatel | Částka v Kč |
Výše uvedené změny spočívající v rozdělení podniků
jsou již zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu.
nejsou zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu.
5. Žadatel níže svým podpisem
✓ potvrzuje, že výše uvedené údaje jsou přesné a pravdivé a jsou poskytovány dobrovolně;
✓ se zavazuje k tomu, že v případě změny předmětných údajů v průběhu administrativního procesu poskytnutí podpory de minimis bude neprodleně informovat poskytovatele dané podpory o změnách, které u něj nastaly;
✓ souhlasí se zpracováním svých osobních údajů obsažených v tomto prohlášení ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění p. p., za účelem evidence podpor malého rozsahu v souladu se zákonem č. 215/2004 Sb., o úpravě některých vztahů v oblasti veřejné podpory a o změně
3 Viz § 62 zákona č. 125/2008 Sb., o přeměnách obchodních společností a družstev, ve znění pozdějších předpisů.
4 Viz § 61 zákona č. 125/2008 Sb.
5 Viz § 243 zákona č. 125/2008 Sb.
6 Pokud by na základě převzatých činností nebylo možné dříve poskytnuté podpory de minimis rozdělit, rozdělí se podpora poměrným způsobem na základě účetní hodnoty vlastního kapitálu nových podniků k datu účinku rozdělení (viz čl. 3 odst. 9 nařízení č. 1407/2013, č. 1408/2013 a č. 717/2014).
zákona o podpoře výzkumu a vývoje, ve znění p. p. Tento souhlas uděluji správci7 a zpracovateli8, kterým je město Mohelnice pro všechny údaje obsažené v tomto prohlášení, a to po celou dobu 10 let ode dne udělení souhlasu. Zároveň si je žadatel vědom svých práv podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů.
Datum a místo podpisu | |||
Jméno a podpis osoby oprávněné zastupovat žadatele | Razítko (pokud je součástí podpisu žadatele) |
7 Správcem je koordinační orgán ve smyslu zákona č. 215/2004 Sb., o úpravě některých vztahů v oblasti veřejné podpory a o změně zákona o podpoře výzkumu a vývoje, ve znění p. p.
8 Zpracovatelem je poskytovatel podpory de minimis.