Příloha č. 4 Výzvy – Ostatní čestná prohlášení a formuláře

Příloha č. 4 Výzvy – Ostatní čestná prohlášení a formuláře

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ – SEZNÁMENÍ SE ZADÁVACÍMI PODMÍNKAMI
Název veřejné zakázky	„Nábytek do domova pro seniory“ veřejná zakázka malého rozsahu na dodávky
Identifikační údaje zadavatele	Zadavatel: Centrum sociálních služeb Tachov, příspěvková organizace Sídlo: Xxxxxxxx 000, 000 00 Xxxxxx XXX: 00377805 Zastoupený: Xx. Xxxxx Xxxxxx, ředitel Kontakt: xxxxxxx@xxxxxxxxx.xx
IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE UCHAZEČE
Obchodní firma/název/jméno, příjmení		=VYPLNÍ UCHAZEČ=
Právní forma (popř. údaj o zápisu v OR)		=VYPLNÍ UCHAZEČ=
Identifikační číslo		=VYPLNÍ UCHAZEČ=
Sídlo/místo podnikání/místo trvalého pobytu		=VYPLNÍ UCHAZEČ=
Oprávněná osoba jednat jménem či za uchazeče		=VYPLNÍ UCHAZEČ= Jméno a příjmení: Funkce: Kontakt (e-mail, tel.): Oprávnění zastupovat (odkaz na OR, popř. na plnou moc):
Jako oprávněný zástupce čestně prohlašuji, že výše uvedený uchazeč se v plném rozsahu seznámil se zadávacími podmínkami (Výzvou), rozsahem a povahou veřejné zakázky, na kterou podává nabídku, že jsou mu známy veškeré podmínky nezbytné k její realizaci, před podáním nabídky si vyjasnil všechna sporná ustanovení či nejasnostmi a že se zadávacími podmínkami (Výzvou) souhlasí a respektuje je, veškeré údaje, informace, doklady a dokumenty, které uvedl v nabídce, jsou pravdivé a odpovídají skutečnosti, nabídka podaná na výše uvedenou veřejnou zakázku má =VYPLNÍ UCHAZEČ= stránek.
Datum: V =VYPLNÍ UCHAZEČ= dne =VYPLNÍ UCHAZEČ=		Svým podpisem stvrzuji, že výše uvedené údaje v čestném prohlášení jsou pravdivé. Podpis oprávněné osoby jednat jménem či za uchazeče: =VYPLNÍ A PODEPÍŠE UCHAZEČ= Jméno a příjmení: Funkce, oprávnění:

SEZNAM SUBDODAVATELŮ

Název veřejné zakázky

„Nábytek do domova pro seniory“

veřejná zakázka malého rozsahu na dodávky

Identifikační údaje zadavatele

Zadavatel: Centrum sociálních služeb Tachov, příspěvková organizace

Sídlo: Xxxxxxxx 000, 000 00 Xxxxxx

XXX: 00377805

Zastoupený: Xx. Xxxxx Xxxxxx, ředitel

Kontakt: xxxxxxx@xxxxxxxxx.xx

IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE UCHAZEČE

Obchodní firma/název/jméno, příjmení

=VYPLNÍ UCHAZEČ=

Právní forma (popř. údaj o zápisu v OR)

=VYPLNÍ UCHAZEČ=

Identifikační číslo

=VYPLNÍ UCHAZEČ=

Sídlo/místo podnikání/místo trvalého pobytu

=VYPLNÍ UCHAZEČ=

Oprávněná osoba jednat jménem či za uchazeče

=VYPLNÍ UCHAZEČ=

Jméno a příjmení:

Funkce:

Kontakt (e-mail, tel.):

Oprávnění zastupovat (odkaz na OR, popř. na plnou moc):

1. Jako oprávněný zástupce čestně prohlašuji, že výše uvedený uchazeč bude plnit veřejnou zakázku prostřednictvím následujících subdodavatelů:

	Identifikační údaje subdodavatele	Kontaktní údaje subdodavatele (e-mail, tel.)	Popis věcného plnění, které bude subdodavatel zajišťovat
1.	=VYPLNÍ UCHAZEČ=	=VYPLNÍ UCHAZEČ=	=VYPLNÍ UCHAZEČ=
2.	=VYPLNÍ UCHAZEČ=	=VYPLNÍ UCHAZEČ=	=VYPLNÍ UCHAZEČ=
3.	=VYPLNÍ UCHAZEČ=	=VYPLNÍ UCHAZEČ=	=VYPLNÍ UCHAZEČ=

2. Jako oprávněný zástupce čestně prohlašuji, že výše uvedený uchazeč provede veřejnou zakázku vlastními silami bez využití subdodavatelů.

Poznámka: uchazeč podle skutečnosti vybere variantu A) nebo B) a neplatnou variantu vymaže

Datum:

V =VYPLNÍ UCHAZEČ=

dne =VYPLNÍ UCHAZEČ=

Svým podpisem stvrzuji, že výše uvedené údaje v čestném prohlášení jsou pravdivé.

Podpis oprávněné osoby jednat jménem či za uchazeče:

=VYPLNÍ A PODEPÍŠE UCHAZEČ=

Jméno a příjmení:

Funkce, oprávnění:

SOUHLAS S UVEŘEJNĚNÍM SMLOUVY NA PROFILU ZADAVATELE A V REGISTRU SMLUV
Název veřejné zakázky	„Nábytek do domova pro seniory“ veřejná zakázka malého rozsahu na dodávky
Identifikační údaje zadavatele	Zadavatel: Centrum sociálních služeb Tachov, příspěvková organizace Sídlo: Xxxxxxxx 000, 000 00 Xxxxxx XXX: 00377805 Zastoupený: Xx. Xxxxx Xxxxxx, ředitel Kontakt: xxxxxxx@xxxxxxxxx.xx
IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE UCHAZEČE
Obchodní firma/název/jméno, příjmení		=VYPLNÍ UCHAZEČ=
Právní forma (popř. údaj o zápisu v OR)		=VYPLNÍ UCHAZEČ=
Identifikační číslo		=VYPLNÍ UCHAZEČ=
Sídlo/místo podnikání/místo trvalého pobytu		=VYPLNÍ UCHAZEČ=
Oprávněná osoba jednat jménem či za uchazeče		=VYPLNÍ UCHAZEČ= Jméno a příjmení: Funkce: Kontakt (e-mail, tel.): Oprávnění zastupovat (odkaz na OR, popř. na plnou moc):
Jako oprávněný zástupce čestně prohlašuji, že souhlasím s tím, aby smlouva uzavřená na tuto veřejnou zakázku, včetně případných dodatků, byla za účelem provádění zásady transparentnosti uveřejněna v Registru smluv a na profilu zadavatele, a to na URL adrese: xxxxx://xxxx.xxxx.xx/ v detailu výše uvedené veřejné zakázky.
Datum: V =VYPLNÍ UCHAZEČ= dne =VYPLNÍ UCHAZEČ=		Svým podpisem stvrzuji, že výše uvedené údaje v čestném prohlášení jsou pravdivé. Podpis oprávněné osoby jednat jménem či za uchazeče: =VYPLNÍ A PODEPÍŠE UCHAZEČ= Jméno a příjmení: Funkce, oprávnění:

Stránka 4 z 4