INVALIDITA TŘETÍHO STUPNĚ
Jméno a příjmení pojištěného: | Rodné číslo: | |
Bydliště: | Telefon: | |
Úvěrová smlouva: | Škodná událost: | |
INVALIDITA TŘETÍHO STUPNĚ
část A. VYPLNÍ POJIŠTĚNÝ
Datum čerpání úvěru: | Datum přiznání invalidity 3. stupně: |
Ošetřující (praktický) lékař: Příjmení, jméno: Telefon: Adresa lékaře: e-mail: | |
Žádám o výplatu pojistného plnění na bankovní účet: – / předčíslí (je-li uvedeno) číslo účtu kód banky | |
V souvislosti se vznikem pojištění a šetřením škodné události: • prohlašuji, že jsem byl/a seznámen/a s obsahem příslušné pojistné smlouvy* a souhlasím s pojištěním • souhlasím, aby Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s. získávala a přezkoumávala údaje o mém zdravotním stavu • zprošťuji lékaře, poskytovatele zdravotních služeb, zdravotní pojišťovny, policii a další orgány činné v trestním řízení povinnosti mlčenlivosti • prohlašuji, že mnou uvedené údaje jsou pravdivé * Příslušnou pojistnou smlouvou se rozumí v případě: – pojištění úvěrových splátek pojistná smlouva č. 19100683/2006 na skupinové pojištění dlužníků ze smlouvy o úvěru sjednané se společností Home Credit a.s. – pojištění výdajů pojistná smlouva č. 19100771/2009 na skupinové pojištění pravidelných výdajů ze spotřebitelských, hotovostních a revolvingových úvěrů a na skupinové pojištění výdajů vzniklých zneužitím kreditní či úvěrové karty, ztrátou dokladů nebo klíčů sjednaná se společností Home Credit a.s. Datum: Podpis pojištěného: | |
K vyplněnému a podepsanému formuláři přiložte prosím následující dokumenty a odešlete je na adresu ČP ZDRAVÍ. • Kopie Posudku o invaliditě vydaného příslušnou Okresní správou sociálního zabezpečení (OSSZ) • Kopie Rozhodnutí o přiznání invalidního důchodu pro invaliditu 3. stupně z České správy sociálního zabezpečení • Lékařem vyplněná část B. tohoto oznámení | |
Součástí tohoto formuláře je Stručná informace o zpracování osobních údajů při likvidaci pojistné události (viz poslední strana).
Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s. | tel.: 000 000 000 | IČ: 49240749 | Zapsaná v obchodním rejstříku |
Na Pankráci 1720/123 | DIČ: CZ49240749 | u Městského soudu v Praze, | |
140 00 Praha 4 | sp. zn. B 2044 |
LÉKAŘSKÁ ZPRÁVA
část B. VYPLNÍ LÉKAŘ
Pacient: Příjmení: Jméno: Rodné číslo: | |
Zdravotní stav pacienta: Invalidita 3. stupně přiznána od Diagnóza, pro kterou byla invalidita 3. stupně přiznána Datum prvního záchytu (v případě více diagnóz uveďte jejich procentní podíl) onemocnění/vzniku úrazu Diagnóza 1: Procentní podíl: Diagnóza 2: Procentní podíl: Diagnóza 3: Procentní podíl: Diagnóza 4: Procentní podíl: Diagnóza 5: Procentní podíl: | |
Datum vystavení: | Razítko a podpis lékaře: |
Náklady na vystavení tohoto potvrzení nese pojištěný (pacient).
Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s. | tel.: 000 000 000 | IČ: 49240749 | Zapsaná v obchodním rejstříku |
Na Pankráci 1720/123 | DIČ: CZ49240749 | u Městského soudu v Praze, | |
140 00 Praha 4 | sp. zn. B 2044 |
Stručná informace o zpracování osobních údajů při likvidaci pojistné události
Pojištění poskytuje Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s.
Dovolujeme si Vás stručně informovat o zpracování Xxxxxx osobních údajů v naší společnosti. Další podrobnosti naleznete na xxx.xxxxxx.xx v sekci Osobní údaje nebo Vám je rádi poskytneme na vyžádání na telefonním čísle 000 000 000 nebo na e-mailu xxxx@xxxxxx.xx.
1. Kdo je správcem Xxxxxx osobních údajů
Správcem Vašich osobních údajů je Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s., IČO 49240749, se sídlem Na Pankráci 1720/123, Nusle, 140 00 Praha 4.
2. Jaké údaje o Vás zpracováváme?
Při likvidaci pojistné události zpracováváme:
- Vaše identifikační a kontaktní údaje (e-mailová adresa a telefonní číslo nejsou povinné údaje, pokud nám je však poskytnete, bude naše komunikace rychlejší a efektivnější),
- údaje, které nám v rámci likvidace pojistné události sdělíte bez ohledu na to, zda komunikace probíhala osobně, písemně, telefonicky či jinak,
- platební údaje (např. číslo účtu pro účely výplaty pojistného plnění),
- údaje zjištěné v souladu s platnými právními předpisy při šetření pojistné události (údaje získáváme dle povahy pojistné události, a to vlastním šetřením, ale též od dalších subjektů, např. policie, hasičů, pojistníků, pojištěných, lékařů ale i z veřejně dostupných zdrojů, seznamů a evidencí).
3. Kdy zpracováváme údaje o Vašem zdravotním stavu?
Údaje o zdravotním stavu budeme zpracovávat, pokud je to nezbytné pro určení, výkon nebo obhajobu právních nároků, tedy zejména pro účely likvidace pojistných událostí z pojištění pro případ nemoci či z pojištění finančních ztrát.
4. Potřebujeme ke zpracování osobních údajů Váš zvláštní souhlas?
Xxx souhlas ke zpracování osobních údajů při likvidaci pojistných událostí nepotřebujeme.
5. Proč budeme Vaše údaje zpracovávat?
• Plnění právní povinnosti
Povinnost zpracovávat Vaše osobní údaje (v různém rozsahu) nám ukládá mnoho právních předpisů. Vaše údaje potřebujeme například při plnění povinností, které nám ukládají předpisy upravující distribuce pojištění a pojišťovnictví či na úseku opatření proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu. Také jsme povinni poskytnout součinnost soudům, orgánům činným v trestním řízení, správci daně, České národní bance jako orgánu dohledu, exekutorům apod. Pojišťovací činnost jsme povinni provozovat s odbornou péčí, proto zpracováváme osobní údaje pro řádnou správu pojistné smlouvy, správu pojištění včetně změn, likvidaci pojistných událostí včetně případného poskytování asistenčních služeb, bylo-li sjednáno, a pro naši vzájemnou komunikaci.
• Ochrana našich oprávněných zájmů či oprávněných zájmů třetí strany
Osobní údaje můžeme v souvislosti s likvidací pojistné události zpracovávat též z důvodu oprávněných zájmů spočívajících:
- ve vyhodnocování a řízení rizik,
- v řízení kvality poskytovaných služeb a vztahů se zákazníky,
- v plnění smlouvy ve Váš prospěch,
- ve vnitřních administrativních účelech (např. interní evidence, reporting),
- v ochraně našich právních nároků (např. při vymáhání našich pohledávek souvisejících s pojistnou událostí a sjednaným pojištěním, dále v rámci soudních řízení či řízení před orgány mimosoudního řešení sporů, před Českou národní bankou či dalšími orgány veřejné moci),
- v prevenci a odhalování pojistného podvodu a dalšího protiprávního jednání.
6. Dochází k plně automatizovanému rozhodování?
V rámci povinnosti postupovat obezřetně a pro ochranu našich oprávněných zájmů posuzujeme rizika též na základě analýz Vašich údajů (tzv. profilování), např. jaká je pravděpodobnost vzniku pojistné události. V rámci těchto analýz však nikdy nedochází k plně automatizovanému rozhodování.
7. Kdo je příjemcem osobních údajů?
Vaše osobní údaje předáváme v odůvodněných případech a pouze v nezbytném rozsahu těmto kategoriím příjemců:
- jiným pojišťovnám v souladu se zákonem za účelem prevence a odhalování pojistného podvodu a dalšího protiprávního jednání, a to i prostřednictvím k tomuto účelu zřízeného systému,
- našim smluvním partnerům, ať už se jedná o další společnosti skupiny Generali nebo mimo ni, např. našim distributorům, asistenčním službám, samostatným likvidátorům pojistných událostí, lékařům, znalcům, dodavatelům informačních technologií, poskytovatelům poštovních služeb,
- jiným subjektům v případech, kdy nám poskytnutí Vašich údajů ukládají právní předpisy, nebo pokud je to nutné pro ochranu našich oprávněných zájmů (např. soudům, exekutorům),
- v omezeném rozsahu akcionáři.
8. Jak dlouho budou u nás Vaše údaje uloženy?
Vaše osobní údaje zpracováváme po dobu trvání pojištění. Po ukončení pojištění uchováváme Vaše osobní údaje dále po dobu trvání promlčecí doby, kdy je možné uplatnit jakýkoliv nárok z ukončeného pojištění a dále po dobu jednoho roku po marném uplynutí promlčecí doby jakéhokoliv nároku. Kromě toho zpracováváme Vaše osobní údaje též v případě pokračujícího nebo opakovaného finančního plnění ze sjednaného pojištění a po dobu trvání případných soudních sporů či jiných řízení.
9. Jaká máte práva?
Máte zejména právo na přístup k osobním údajům, které o Vás zpracováváme, právo na opravu nepřesných či neúplných údajů a právo podat stížnost u Úřadu pro ochranu osobních údajů, Pplk. Sochora 27, 170 00 Praha 7, xxx.xxxx.xx. V situacích předvídaných právní úpravou máte dále právo na výmaz osobních údajů, které se Vás týkají, nebo na omezení jejich zpracování; na přenositelnost svých údajů a právo vznést námitku proti zpracování údajů.
Máte právo kdykoli bezplatně vznést námitku proti zpracování Vašich osobních údajů, které provádíme z důvodů našich oprávněných zájmů, včetně profilování.
10. Jak můžete kontaktovat našeho pověřence pro ochranu osobních údajů?
Našeho pověřence pro ochranu osobních údajů můžete se svými žádostmi, dotazy či stížnostmi kontaktovat na adrese: Xxxxx xxxxxxxxxx XXXXXX x.x., Xx Xxxxxxxx 0000/000, 000 00 Xxxxx 0, xxx@xxxxxx.xx.
Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s. | tel.: 000 000 000 | IČ: 49240749 | Zapsaná v obchodním rejstříku |
Na Pankráci 1720/123 | DIČ: CZ49240749 | u Městského soudu v Praze, | |
140 00 Praha 4 | sp. zn. B 2044 |