Faglige indsatser og opgavefordeling. 2.1 Forløbsstadier hos patienter med type 2 diabetes (resume) Med nedenstående stadieinddeling, som afspejler T2DMs progressive natur, vil enhver patient kunne rubriceres på ét og kun ét sygdomsstadium. Det over- ordnede formål vil være at afhjælpe patientens behov på ethvert stadium og i øvrigt at sikre, at patienten forbliver længst muligt på lavest mulige stadium. For hvert stadium beskrives det, hvad der karakteriserer patienten på dette stadium, hvad formålet er med indsatsen samt opgave og ansvarsfordelingen imellem de involverede aktører. Af nedenstående tabeller fremgår et overblik over stadierne, mens der i afsnittet ”Stadieinddeling” vil blive gået i dybden med de enkelte stadier.
Faglige indsatser og opgavefordeling. Stadium 1: T2DM uden komplikationer
Faglige indsatser og opgavefordeling. Stadium 2: T2DM med ikke-symptomgivende komplikationer
Faglige indsatser og opgavefordeling. Stadium 3: T2DM med symptomgivende komplikationer og behov for hospitalstilknytning
Faglige indsatser og opgavefordeling. Stadium 4: T2DM med komplikationer og væsentligt funktionstab o/e betydelig komorbiditet, hvor fortsat hospitalstilknytning ikke er nødvendigt Karakteristika Formål Intervention og behandlings- mål
Faglige indsatser og opgavefordeling. Det er den enkelte praktiserende læges opgave − sammen med den enkelte patient − at vurdere, hvorvidt udredning for diabetes og/eller øget risiko for hjerte-kar-sygdom er relevant. Når læge og patient beslutter sig for at undersøge for diabetes, skal man altid samtidig vurdere den samlede kardiovaskulære risikoprofil. Dette kræver opda- terede oplysninger om: • HbA1c • Lipider (total-, LDL- og HDL-kolesterol samt triglycerid) • Blodtryk • Rygestatus. Flertallet af patienter behøver ikke faste i relation til HbA1c og lipider. Som arbejdsredskab til en vurdering af den enkelte patients samlede kardiovasku- lære risikoprofil anbefales SCORE-systemet. Uanset om patienten viser sig at have diabetes eller ej, skal øvrige oplysninger om kardiovaskulær risikoprofil bruges, enten som led i opfølgning på diabetes eller til vurdering af den samlede risiko for hjerte-kar-sygdom.
Faglige indsatser og opgavefordeling. Den praktiserende læge vælger i samarbejde med borgeren det rette tilbud for den enkelte. Det kan eksempelvis være patientuddannelse i diabetesam- bulatoriet, kommunen og/eller samtaler i almen praksis. Muligheder varierer lokalt, så man bør kende de lokale sundheds- og forebyggelsestilbud (SOFT) i borgerens kommune (se xxx.xxxxxxx.xx). Det er væsentligt, at tilbuddet tilpasses borgerens aktuelle behov, og at der findes tilbud som tilgodeser alle borgere med T2DM. Et patientuddannelsestil- bud kan være relevant på alle stadierne og bør gives, når borgeren er motiveret for at modtage det. Det bør således ikke udelukkende tilbydes på diagnose- tidspunktet. Nogle borgere har færre ressourcer og lavere egenomsorgsniveau og kan have behov for ekstra støtte. Det kan fx skyldes multisygdom, begrænsede danskkundskaber, manglende netværk eller socioøkonomisk baggrund. I disse tilfælde kan støtte fra en mentor/støtteperson være relevant, og der kan være behov et individuelt forløb. For yderligere information om konkrete anbefalinger i forhold til patientuddan- nelse – herunder træning, diætbehandling mv. - henvises der til Sundhedssty- relsens ’National kliniske retningslinje for rehabiliterende sundhedsindsatser til patienter med type 2 diabetes’ og publikation vedrørende ’Kvalitetssikring af patientuddannelse’ (2). Dokumenterne er tilgængelige elektronisk i forløbspro- grammets materialebank.
Faglige indsatser og opgavefordeling. Det tværsektorielle samarbejde skal være smidigt, således at borgeren oplever sammenhæng i diabetesbehandlingen. Det er vigtigt, at der udvikles uddannelses- og rehabiliteringstilbud, som supplerer hinanden på tværs af sektorerne, og at de sundhedsprofessionelle er bevidste om disse tilbud. Det er væsentligt med et godt samarbejde, hvor alles ressourcer anvendes bedst muligt i forhold til borgeren med T2DM. I samarbejde med borgeren udarbejdes efter endt patientuddannelsesforløb et kort afslutningsnotat til den praktiserende læge, som beskriver hvilken støtte borgeren fremadrettet har brug for, og hvilke indsatsområder og mål der arbejdes med. Det er en god ide at styrke netværk med frivillige organisationer, f.eks. diabe- tesforeningen, selvhjælpsgrupper, frivilligcenter og idrætsforeninger.
Faglige indsatser og opgavefordeling. Ved henvisning til fodterapeut, foretager denne en grundig fodundersøgelse med kontrol for/af neuropati, kredsløb, mobilitet, hud- og negleforandringer, fejlstillinger og patientens nuværende fodtøj. Denne undersøgelse danner grundlag for en stratificering, der er afgørende for, hvor mange behandlinger patienten efterfølgende kan få tilskud til fra regionen. Fodterapeuten sender kopi af fodundersøgelsen og risikovurdering til den praktiserende læge. Udover regelmæssig systematisk fodundersøgelse af alle patienter med diabetes bør patienten undervises i forebyggende egenomsorg, faresignaler og valg af fodtøj. Denne undervisning bør finde sted i et tæt samarbejde mellem almen praksis, statsaut. fodterapeut og diabetesskolerne. Diabetiske fodsår defineres som “en huddefekt på foden hos en patient med T2DM” og opstår typisk på en neuropatisk og/eller iskæmisk sårbar fod, ofte som et resultat af fejlbelastning. Sårene heler ofte langsomt og kan komplice- res med infektion og i værste fald amputation til følge. Ved ukomplicerede fodsår (< wagner 2) kan den primære vurdering og under- søgelse ske i almen praksis. Almen praksis udreder for neuropati og henviser til distal blodtryksmåling, hvis der ikke er sikre fodpulse. Den indledende sårbe- handling omfatter aflastning, antibiotikaterapi samt behandling af risikofakto- rer. Patienten kan med fordel henvises til autoriseret fodterapeut med henblik på vejledning i fodtøj samt eventuelle indlæg til aflastning af fødderne og en kommunal sårsygeplejerske. Hvis den indledende behandling ikke resulterer i opheling indenfor 2-3 uger, henvises til multidisciplinært team (Sårklinik eller Center for den diabetiske fod). Ved komplicerede fodsår, dvs. dybe sår, tegn på nekrose, synlige sener eller knogle henvises til sårklinik/center for den diabetiske fod førstkommende hverdag. Patienter med påvirket almentilstand, tegn på kritisk iskæmi, vådt gangræn eller plantar absces henvises til akut hospitalsbehandling. For yderlige information vedrørende udredning og behandling af diabetiske fodsår henvises til National klinisk retningslinje for udredning og behandling af diabetiske fodsår xxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxxxx/0000/xxx- diabetiske-fodsaar
Faglige indsatser og opgavefordeling. 24 På dette stadium kan optimale behandlingsmål for blodsukker, blodtryk og lipider være opnået eller ikke opnået. En stor del af patienterne diagnosticeres først på dette stadium. Statusundersøgelse har vist tegn på ikke symptomgivende komplikationer såsom: • Simplex retinopati eller maculopati • Mikroalbuminuri • Neuropati Målet med indsatsen på dette stadium er at: • Styrke og støtte patientens egenomsorg • Optimere behandlingen af risikofaktorer • Forebygge progressionen af komplikationer Som ved stadium 1 foregår behandling og kontrol primært i almen praksis. Der kan være behov for hyppigere kontrol ved begyndende komplikationer. Patienten motiveres for optimal glykæmisk regulation og blodtrykskontrol. Overordnet set er god diabetesbehandling en multifaktoriel intervention, både når det gælder omlægning af livsstil og farmakologisk behandling. Rådgivnin- gen bør være kontinuerlig, og budskaberne gentages med jævne mellemrum. Patienter, der i en periode ikke har ressourcer eller motivation for medicin eller livsstilsændringer, kan ofte senere i en anden livsfase profitere af livsstilsråd- givning.