Aros Ulykkesforsikring
Aros Ulykkesforsikring
Forsikringsbetingelser U03-01
I tilslutning til Lov om Forsikringsaftaler samt selskabets til enhver tid gældende vedtægter, der udleveres efter ønske.
AP Børneforsikring er oprettet på grundlag af aftale mellem Aros Forsikring, hvor forsikrede barn har tegnet forsikringen, og AP Pension.
Ungdomstandforsikringen er oprettet på grundlag af aftalen med Aros Forsikring, hvor forsikrede barn har tegnet forsikringen, og Dansk Tandforsikring.
Indholdsfortegnelse
Fællesbetingelser
4. Hvad dækker forsikringen ikke 3
6. Forsikringens varighed, forlængelse og ophør 3
7. Indeksregulering af summer og præmier 4
9. Ændring af forsikringsdækning og præmie 4
12. Udvidet tandskadedækning 5
13. Behandlingsudgifter og andre udgifter 5
14. Dødsfald (gælder forsikrede over 18 år) 6
15. Begravelseshjælp (Gælder forsikrede under 18 år) 6
16. AP Børneforsikring (Gælder forsikrede under 18 år) 6
17. Ungdomstandforsikring (Gælder forsikrede mellem 18-29 år) 11
19. Fritidsulykke 13
20. Ved uoverensstemmelser 14
Fællesbestemmelser
Fortrydelsesret 14
Fortrydelsesfristen 14
Hvordan fortryder du? 14
Fællesbetingelser
1. Hvem er forsikrede
1.1
Forsikringen omfatter alene den forsikrede person, der er nævnt på policens forside.
1.2
Barn af forsikringstager er gratis dækket indtil det fyldte 2. år med en invaliditetssum på kr. 1.000.000, udvidet tand- skade, behandlingsudgifter og begravelseshjælp på sum kr.
25.000. Dækningen træder i kraft fra fødselstidspunktet. Barnet får en selvstændig police.
1.3
Ønskes en højere invaliditetssum på barnet end angivet i punkt 1.2, betales særskilt præmie for den højere sum.
1.4
Efter det fyldte 2. år bortfalder den gratis dækning i hen- hold til punkt 1.2, og der opkræves præmie.
2.1
Forsikringen dækker i Norden, Grønland, på Færøerne og i alle EU medlemslandene samt under rejser og ophold i indtil 12 måneder i den øvrige del af verden.
3.1
Forsikringen dækker direkte følger af ulykkestilfælde.
3.2
Ved et ulykkestilfælde forstås en pludselig hændelse, der forårsager personskade.
4. Hvad dækker forsikringen ikke
4.1 Manglende årsagssammenhæng
For at opnå dækning skal der være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Ved vurderingen bliver der blandt andet lagt vægt på, om hændelsen er egnet til at forårsage personskade. Det vil sige, om hændelsen i sig selv er nok til at forårsage/forklare skaden.
4.2 Sygdom m.m.
• Følger af ulykkestilfælde, hvis hovedårsag er bestå- ende sygdomme eller sygdomsanlæg (bortset fra ilde- befindende eller besvimelse)
• Forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom
• Skader på kroppen sket som følge af nedslidning og almindelige dagligdagsbevægelser
• Skader på kroppen sket som følge af en overbelast- ning, der ikke er pludselig
• Skader på kroppen som følge af en overbelastning af andre legemsdele end dem, der er beskadiget ved ulykken
• Skader, der skyldes smitte med sygdomme, vira (vi- rus), bakterier, andre mikroorganismer eller lignende
• Forgiftninger fra mad, drikke, nydelsesmidler og me- dicin
• Forsikringen dækker kun psykiske skader, hvis disse er en følge af en egentlig fysisk skade på den forsikrede person, eller hvis der har været fare for egentlig fysisk skade på den forsikrede person
3.3
Som ulykkestilfælde anses også solstik, insektstik, hede- slag, forfrysninger og drukning.
3.4
Forsikringen dækker også farlig sport, medmindre forholdet er undtaget under pkt. 4.5.
• Følger efter tandlæge-, læge-, og andre behandlinger, som ikke er nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde
4.3 Grov uagtsomhed, beruselse m.m.
Følger af ulykkestilfælde:
• der er fremkaldt af forsikrede med vilje eller ved grov uagtsomhed, uanset forsikredes sindstilstand eller tilregnelighed
• der skyldes deltagelse i slagsmål
• som følge af forsikredes strafbare handlinger
• der skyldes selvforskyldt beruselse
• som følge af selvforskyldt påvirkning af narkotika
• som følge af selvforskyldt påvirkning af andre rusmid- ler
• efter selvmordsforsøg
4. Hvad dækker forsikringen ikke...fortsat
4.4 Krig og lignende
Følger af ulykkestilfælde, der skyldes:
• udløsning af atomenergi
• kerneeksplosion
• radioaktiv stråling
• bestråling fra radioaktivt brændstof eller affald.
• borgerlige uroligheder
• oprør
• krig
• jordskælv
Uanset forannævnte dækker forsikringen ulykkestilfælde som følge af krig uden stormagtsindblanding, oprør eller borgerlige uroligheder, der indtræffer i det land, hvori den forsikrede opholder sig på ferierejse udenfor Danmark i indtil 1 måned fra konfliktens udbrud under forudsætning af:
• at der ikke foretages ferierejse til et land, der befinder sig i en af de ovennævnte situationer
• at den forsikrede ikke selv deltager i handlingerne
• at ulykkestilfældet ikke skyldes frigørelse af atomkraft.
4.5 Undtagelser til farlig sport:
• Professionel sport (sport, der udøves mod betaling)
• Bjergbestigning og bjergklatring
• Motorcrosskørsel (herunder også træning og deltagelse i løb på bane)
• Kørsel på godkendt bane (f.eks. kørsel på Nürburgring eller bane, der kan sidestilles hermed)
4.6 Ekspeditioner
Ulykkestilfælde indtruffet under deltagelse i ekspeditioner i polaregne eller andre uciviliserede områder.
5.1
Enhver skade skal hurtigst muligt anmeldes til Aros Forsik- ring. Dette gælder også skader af beskeden karakter.
5.2
Har ulykkestilfældet medført døden, skal dette meddeles Aros Forsikring inden 48 timer.
5.3
Tilskadekomne skal være under stadig behandling af læge og følge dennes forskrifter. Aros Forsikring er berettiget til at indhente oplysninger hos enhver læge, der behandler eller har behandlet tilskadekomne og til at lade tilskade- komne undersøge af en af Aros Forsikring og skadelidte i fællesskab valgt læge.
5.4
Ved tandskader skal behandling og pris godkendes af Aros Forsikring, inden en behandling påbegyndes, medmindre der er tale om akut nødbehandling.
5.5
Aros Forsikring betaler for lægeattester som vi ønsker ind- hentet.
5.6
For dækning af skader gælder de almindelige bestemmel- ser i §29 i Lov om Forsikringsaftaler og dansk rets alminde- lig forældelsesregler.
6. Forsikringens varighed, forlængelse og ophør
6.1
Forsikringen gælder for et år ad gangen og fortsætter indtil den skriftligt opsiges af forsikringstageren eller Aros For- sikring. Forsikringstageren kan opsige forsikringen med
30 dages varsel til udgangen af en måned, mens Aros For- sikring kan opsige forsikringen med en måneds varsel til hovedforfaldsdatoen.
6.2
I forbindelse med forsikringstagerens opsigelse af forsik- ringen til en anden dato end hovedforfaldsdatoen, er Aros Forsikring berettiget til at opkræve et gebyr.
6.3
Efter enhver anmeldt skade kan såvel forsikringstageren som Aros Forsikring indtil 14 dage efter erstatningens be- taling eller afvisning af skaden opsige hele forsikringen med 14 dages varsel. I stedet for at opsige forsikringen kan Aros Forsikring, også med 14 dages varsel, ændre
forsikringens vilkår f.eks. ved at begrænse dækningen eller forhøje præmien.
6.4
Forsikringen ophører ved første hovedforfaldsdato efter at barnet er fyldt 18 år.
7. Indeksregulering af summer og præmier
7.1
Forsikringssum og præmie indeksreguleres hvert år pr. forfaldsdatoen. Ved faldende reguleringspristal sker dog ingen ændring.
7.2
Forsikringssum og præmie reguleres i overensstemmelse med det af Danmarks Statistik hvert år offentliggjorte løn- tal. Basis for reguleringen er løntallet for første kvartal i kalenderåret før forsikringens ikrafttræden.
7.3
Erstatning beregnes på grundlag af forsikringssummens størrelse på det tidspunkt ulykkestilfældet indtraf.
7.4
Invaliditetssummen på kr. 1.000.000 og begravelseshjælp på sum kr. 25.000 i henhold til punkt 1.2 indeksreguleres ikke.
7.5
Ophører udgivelsen af det i pkt. 7.1. nævnte indeks, er selskabet berettiget til at fortsætte indeksreguleringen på grundlag af et andet af Danmarks Statistik offentliggjort indeks.
8.1
Første præmie forfalder til betaling ved forsikringens ikraft- træden og senere præmier på de anførte forfalds dage.
Præmie opkræves på indbetalingskort eller via Betalings- service.
8.2
Lovpligtige afgifter opkræves sammen med præmien. Der opkræves tillige administrationsomkostning.
8.3
Betales præmien ikke, sender Aros Forsikring en påmin- delse af betaling af præmie. Påmindelsen sendes tidligst
14 dage efter forfaldsdagen. Denne påmindelse indeholder oplysninger om, at forsikringen ophører, hvis præmien ikke er betalt senest 21 dage efter afsendelsen. Aros Forsikring er berettiget til at opkræve et ekspeditionsgebyr for påmin- delsen.
8.4
Påkrav om betaling sendes til den opgivne betalingsadres- se. Hvis du har ændret adresse, skal du straks give Xxxx Forsikring besked.
9. Ændring af forsikringsdækning og præmie
9.1
Aros Forsikring kan med en måneds skriftlig varsel til ho- vedforfaldsdatoen ændre forsikringsdækning og/eller præ- mie.
9.2
Ændrer Aros Forsikring forsikringsdækning og/eller præ- mie, har forsikringstageren ret til at opsige forsikringen
10.1 Aros Forsikring skal have besked hvis:
• Forsikrede har en heltidsulykkesforsikring og ændrer beskæftigelse eller bibeskæftigelse. Ved bibeskæftigel- se forstås at forsikrede i gennemsnit arbejder 10 timer eller mere om ugen i en periode på 3 måneder ved en anden beskæftigelse end hovedbeskæftigelsen.
• Forsikrede er studerende og studiet afsluttes
• Forsikrede bliver selvstændig erhvervsdrivende – uan- set timetal
• Forsikrede ophører med erhvervsmæssig beskæftigelse i mere end 12 måneder, eller overgår til efterløn, flex- job eller pension
med 14 dages skriftlig varsel til forfaldsdatoen.
9.3
Indeksregulering er ikke ændring af præmie.
• Der er tegnet fritidsulykkesforsikring og forsikrede ikke længere arbejder mindst 25 timer om ugen
• Forsikringstageren flytter.
Når der er givet besked om ændringen, tager Xxxx Xxxxxx- ring stilling til om, og på hvilke vilkår forsikringen kan fort- sætte. Hvis Xxxx Forsikring ikke får besked om ændringen, risikerer forsikrede, at miste retten til erstatning helt eller delvist. Det kan desuden betyde, at præmien for forsikrin- gen ændrer sig.
Dækninger (Fremgår af policens forside)
11. Varigt mén
11.1
Såfremt ulykkestilfældet har medført en méngrad på mindst 5%, har forsikrede ret til en méngodtgørelse. Mén- graden fastsættes, når de endelige helbredsmæssige følger efter ulykkestilfældet kan bestemmes. Et varigt mén kan som udgangspunkt først fastsættes, når den helbredsmæs- sige tilstand er varig. Det betyder, at helbredstilstanden ikke kan forventes at blive bedre eller dårligere.
11.2
Mèngraden fastsættes efter den tilskadekomnes medicinske mèngrad, dvs. uden hensyn til specielle erhverv eller færdigheder, og grundlaget for fastsættelsen er Arbejdsskadestyrelsens méntabel.
Ved varigt mèn, som ikke umiddelbart kan fastsættes efter den ovenfor nævnte méntabel, ansættes mèngraden for- holdsmæssigt uden hensyntagen til forsikredes erhverv.
Grundlaget for godtgørelsen er således en medicinsk mén- gradsbedømmelse, og ikke en erhvervsevnetabsvurdering. Den samlede méngrad ved et ulykkestilfælde kan ikke overstige 100%.
11.3
Et før ulykkestilfældet bestående varigt mèn berettiger ikke til godtgørelsen og kan ikke bevirke, at godtgørelsen an- sættes højere, end hvis et sådan varigt mén ikke havde bestået.
11.4
Udbetaling af godtgørelsen sker på grundlag af forsikrings- summens størrelse på ulykkestidspunktet, og udbetales med et engangsbeløb.
11.5
Der udbetales dobbelterstatning ved et dækningsberettiget ulykkestilfælde, som medfører en méngrad på 30% eller derover.
11.6
Godtgørelsen til et barn under 18 år tilfalder det forsikrede barn. Godtgørelsen anbringes i overensstemmelse med reglerne for anbringelse af umyndiges midler.
12.1
Forsikringen dækker rimelige og nødvendige udgifter til tandbehandling som følge af ulykkestilfælde. Ved rimelige og nødvendige udgifter forstås udgifter til genopretning af tandsættet til samme stand, som før skaden. Dækningen omfatter også proteser, der beskadiges i de naturlige tæn- ders sted, forudsat ulykkestilfældet i øvrigt har medført legemsbeskadigelse.
12.2
Behandlingen skal godkendes af Aros Forsikring inden den påbegyndes. Akutte nødbehandlinger er dog undtaget.
Forsikringen dækker én endelig behandling. Det betyder, at der ikke ydes erstatning, hvis behandlingen senere skal genoptages som følge af:
• slid
• aldersbetingede forhold
• dårlig holdbarhed af den udførte behandling
• andre forhold der kan sidestilles hermed.
12.3
Tandskader opstået i forbindelse med tygning, uanset årsa- gen til skaden, er ikke omfattet af forsikringen.
12.4
Det forhold, at en beskadiget tand er et led i en bro, at nabotænder mangler, eller at en beskadiget tand i forvejen er svækket som følge af sygdom, genopbygning eller rodbehandling, kan ikke medføre større erstatning end svarende til den nødvendige behandling af en sund tand.
12.5
Følgeudgifter i form af udgifter til medicin, forbindinger, bandager, bideskinner, tandbøjler, hjælpemidler eller lig- nende dækkes ikke.
12.6
Det er en betingelse, at forsikrede ikke har ret til godtgø- relse af udgifterne fra anden side.
12.7
Er skadelidte et barn, bortfalder erstatningen for enhver tandbehandling, som finder sted, efter at barnet er fyldt 25 år.
13. Behandlingsudgifter og andre udgifter
13.1
Forsikringen dækker de af forsikrede afholdte udgifter til lægebehandling (herunder plastiske operationer), rimelige udgifter til kiropraktiker eller lægeordineret fysioterapeut- behandling, akupunktur og zoneterapi samt sygehusop- hold, når sådanne udgifter er foranlediget af en dæknings- berettiget skade.
13.2
Forsikringen dækker desuden rimelige og nødvendige ud- gifter til behandling hos psykolog, når sådanne udgifter er foranlediget af en dækningsberettiget skade. Der dækkes maksimalt 10 behandlinger. Det er en betingelse for dæk- ningen, at der foreligger en lægehenvisning.
13.3
Dækningen vil i øvrigt også omfatte nødvendige befor- dringsudgifter fra ulykkesstedet til første behandlingssted.
13.4
Der betales kun for udgifter til behandling indtil den hel- bredsmæssige tilstand er varig, eller méngraden er fastsat
- dog maksimalt 12 måneder fra skadedatoen.
13.5
Det er en betingelse, at forsikrede ikke har ret til godtgø- relse af udgifterne fra anden side, f.eks. fra en ansvarlig skadevolder eller ret til behandling i offentligt regi.
14. Dødsfald (Gælder forsikrede over 18 år)
14.1
Forsikringen giver ret til erstatning ved dødsfald, der er en direkte følge af et ulykkestilfælde, når dødsfaldet sker in- den for et år efter ulykkestilfældet. Udbetaling af erstatning sker på grundlag af forsikringssummens størrelse på ulyk- kestidspunktet, og udbetalingen sker som et engangsbeløb.
14.2
Erstatningen udbetales til forsikredes nærmeste pårørende, i henhold til reglerne i Lov om Forsikringsaftaler, med min- dre andet skriftligt er meddelt Aros Forsikring, og dette fremgår af policen.
14.3
Er der i anledning af ulykkestilfældet allerede udbetalt in- validitetserstatning, nedsættes dødsfaldserstatningen med det udbetalte beløb.
14.4
Ved dødsfald har Xxxx Forsikring ret til at kræve obduktion.
14.5
Forsikringen dækker ikke dødsfald, der har naturlige årsa- ger, eller hvor årsagen til dødsfaldet er ukendt.
15. Begravelseshjælp (Gælder forsikrede under 18 år)
15.1
Forsikringen giver ret til begravelseshjælp i tilfælde af dødsfald, som følge af et ulykkestilfælde. Begravelseshjælp udgør kr. 25.000, og beløbet indeksreguleres ikke. Udbeta- lingen sker som et engangsbeløb.
15.2
Begravelseshjælp udbetales til forsikredes nærmeste pårø- rende.
15.3
Forsikringen dækker ikke begravelseshjælp efter dødsfald, der har naturlige årsager, eller hvor årsagen til dødsfaldet er ukendt.
16. AP Børneforsikring (Gælder forsikrede under 18 år)
16.1
AP Børneforsikring er oprettet på grundlag af aftale mellem Aros Forsikring, hvor forsikrede barn har tegnet forsikrin- gen, og AP Pension.
AP Pension livsforsikringsaktieselskab (AP Pension)
Xxxxxxxxxxx 000
2100 København Ø
CVR-nr. 18530899
Forsikringen består af følgende forsikringsdækninger:
• Dødsfaldssum til børn efter det fyldte 1. år
• Visse kritiske sygdomme
• Méngradserstatning ved sygdom
Forsikrede bliver optaget i, og omfattet af forsikringsdæk- ningen på baggrund af de oplysninger Aros Forsikring mod- tager fra forsikrede og dennes værge.
16.2
Forsikrede, dennes værge eller andre berettigede skal anmelde dækningsberettigede skade til Aros Forsikring hurtigst muligt. Hvis tilstanden efter en sygdom forvær- res, skal forsikrede, dennes værge eller andre berettigede anmelde forværringen til Aros Forsikring hurtigst muligt. Skadebehandling foretages i AP Pension.
16.3
Forsikrede, dennes værge eller andre berettigede skal give AP Pension adgang til oplysninger som er nødvendige for, at AP Pension kan vurdere retten til udbetaling. Hvis oplys- ningerne er ufuldstændige, kan udbetaling ikke finde sted. Det kan blandt andet være nødvendigt, at forsikrede, den- nes værge eller andre berettigede samtykker og medvirker til, at AP Pension indhenter, opbevarer, registrerer og vide- regiver oplysninger, erklæringer mv. (Det kan f.eks. være tale om, at AP Pension indhenter attester hos læger, der behandler eller har behandlet forsikrede).
AP Pension behandler alle oplysninger efter regler, som findes i lovgivningen. AP Pension og Aros Forsikring har tavshedspligt om forsikredes forhold og må kun videregive oplysninger herom, hvis forsikrede, dennes værge eller andre berettigede har godkendt, at der sker videregivelser, eller hvis lovgivningen giver adgang til at videregive oplys- ninger.
16.4
Forsikringen kan ikke, udover hvad der fremgår i disse forsikringsbetingelser, overdrages, afhændes, pantsættes eller på anden måde gøres til genstand for omsætning eller retsforfølgning.
16.5
AP Pension fratrækker eventuelle skatter eller afgifter, herunder boafgift, inden udbetaling. Det sker i henhold til gældende lovgivning.
16.6
Forsikringen giver ikke ret til præmiefri dækning.
Forsikringen er tegnet i tilknytning til Aros Forsikrings ulyk- kesforsikring. Hvis Aros Forsikrings ulykkesforsikring ophø- rer, ophører AP Børneforsikring samtidigt.
Overgår værgemålet over forsikrede barn til en anden person efter ikrafttrædelsestidspunktet for forsikringen, skal dette meddeles til Aros Forsikring. Den nye værge kan overtage forsikringen, hvilket tilsvarende skal meddeles Aros Forsikring, af hensyn til følgerne ved manglende præ- miebetaling.
Hvis værgen afgår ved døden i forsikringstiden, kan forsik- ringen overtages af en eventuel ny værge, eller det forsik- rede barn, hvis barnet er myndigt.
Når dækningen ophører, vil forsikringen ikke have opnået nogen værdi.
16. AP Børneforsikring (Gælder forsikrede under 18 år)...fortsat
16.7
Hvis der opstår uoverensstemmelse mellem forsikrede, dennes værge eller andre berettigede og AP Pension, og fornyet henvendelse til AP Pension ikke fører til et tilfreds- stillende resultat, kan forsikrede, dennes værge eller andre berettigede klage til Ankenævnet for Forsikring.
16.8
Dødsfaldssum til børn efter det fyldte 1. år Dødsfaldssum til børn er oprettet som en gruppelivsfor- sikring uden opsparing, en såkaldt risikoforsikring hvor forsikringssummen alene udbetales ved forsikredes død, så længe denne er omfattet af forsikringen. Det er uden be- tydning, om døden skyldes ulykke eller sygdom.
Gruppelivsforsikring dækker hele døgnet og i hele verden. AP Pension udbetaler forsikringssummen til værgen. Hvis forsikrede er myndig ved forsikringsbegivenhedens ind- træden, udbetaler AP Pension forsikringssummen til for- sikredes nærmeste pårørende efter reglerne i Forsikrings- aftaleloven, medmindre andet er skriftligt meddelt Aros Forsikring.
Retten til udbetaling bortfalder, hvis der ikke findes en be- rettiget, ifølge særlig begunstigelsesbestemmelse, gruppe- livsaftalens begunstigelsesbestemmelse, testamente eller legale arvinger.
Forsikringen dækker ikke ved død, som er en følge af:
• Selvmord eller følger efter selvmordsforsøg
• Psykiske lidelser
• Misbrug af alkohol eller narkotiske stoffer
• Krigstilstand, borgerlige uroligheder eller tilsvarende fareforøgelse
• Ved død uden for dansk område gælder begrænsnin- gen kun, hvis forsikrede har deltaget aktivt i krigs- handlinger mv. På dansk område følges bekendtgø- relse fra den minister, som er ansvarlig for livs- og pensionsforsikring, herunder bekendtgørelse om start- og sluttidspunkt for tilstanden
• Udløsning af atomenergi eller radioaktive kræfter.
Endvidere dækker forsikringen ikke:
• Dødsfald, der indtræder i forsikringstiden inden, at forsikrede er fyldt 1 år
• Dødsfald, som skyldes medfødte sygdomme og/eller syg- domme, der er indtrådt inden, at forsikrede er fyldt 1 år.
Gruppelivsforsikring opgøres på grundlag af dækningen ved dødsfaldet.
16.9
Visse kritiske sygdomme
Forsikringen dækker visse kritiske sygdomme, hvis forsik- rede i forsikringstiden, har fået stillet en diagnose, som beskrevet under punkt 16.9 A-R. Det er diagnosetidspunk- tet, der er afgørende, og ikke det tidspunkt, forsikrede får kendskab til diagnosen.
Forsikringssummen udbetales til forsikrede. Hvis forsikrede er umyndig, udbetales i henhold til gældende lov. Udbeta- lingen udgør forsikringssummen på tidspunktet for diag- nosticeringen og for punkt 16.9.R, når betingelserne for terminal sygdom er opfyldt.
Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn dækker hele døgnet og i hele verden.
Følgende diagnoser er omfattet af forsikring ved visse kriti- ske sygdomme til børn:
A. Kræft, leukæmi og lymfomer
En ondartet (malign) svulst (tumor), diagnosticeret histo- logisk og karakteriseret ved ukontrolleret vækst med infil- tration af omkringliggende væv og tendens til lokalt recidiv og spredning til regionale lymfeknuder og andre organer (metastaser).
Desuden dækkes akut leukæmi, kronisk leukæmi i acce- lereret fase eller blastkrise, behandlingskrævende kronisk lymfatisk leukæmi, non-Hodgkin’s lymfomer stadie II-IV, Hodgkin’s sygdom stadie II til IV samt Burkitts lymfom (alle stadier).
Herudover dækkes højrisiko myelodysplastisk syndrom (MDS), kronisk myelomonocystisk leukæmi (CMML) type 2 samt behandlingskrævende myelomatose/ solitært my- elom.
Med behandlingskrævende forstås celledræbende behand- ling (kemoterapi) og/eller allogen knoglemarvstransplanta- tion.
Undtaget fra forsikringsdækningen er:
• Ikke-infiltrerende forstadier til kræft (carcinoma in situ, borderline eller med lavt malignt potentiale) i for eksempel livmoderhals, bryst eller testes (uanset valgt behandling)
• Alle former for hudkræft, bortset fra modermærke- kræft stadie 1-4 (malignt melanom)
• Blærepapillomer
• Hodgkin’s lymfom stadie I
• Prostatatumorer med en Gleason score på 6 eller derun- der (klinisk spredning svarende til T2NoMo er dækket)
• Tumorer på baggrund af hvilken, der allerede er udbe- talt erstatning efter punkt 16.9.F, og som udvikler sig til en diagnose under punkt 16.9.A.
B: Hjerteklapoperation på grund af hjerteklapfejl Planlagt eller gennemført hjertekirurgisk behandling for hjerteklapfejl (forsnævring eller utæthed), med indsættelse af mekanisk eller biologisk hjerteklapprotese samt homeo- graft eller klapplastik.
Ved planlagt operation skal forsikrede være accepteret på venteliste.
C: Kronisk hjertesvigt med svære symptomer i hvile og nedsat funktionsevne
Kronisk hjerteinsufficiens med en vedvarende nedsat ud- drivningsfraktion (EF) i venstre ventrikel på 30% eller derunder, som medfører funktionel begrænsning hvile (for eksempel ved dyspnø, træthed, palpitationer) og som for- værres ved enhver form for aktivitet (jf. New York Heart Associations klassifikation (NYHA) gruppe III og IV).
Diagnosen skal være stillet på en kardiologisk afdeling. Påvirkningerne af funktionsniveau skal være til stede på trods af behandling i mere end 6 måneder, eller der skal være gennemført indoperation af cardioverter defibrillator (ICD-enhed).
D: Hjerneblødning eller blodprop i hjernen (apoplek- si) med blivende følger
En akut beskadigelse af hjernen eller hjernestammen, med samtidig opståede objektive neurologiske udfaldssympto- mer af mere end 24 timers varighed, og som enten skyl- des; en spontant eller traumatisk opstået blodansamling i hjernen eller mellem hjernehinderne, som følge af et bri- stet blodkar eller en misdannelse i hjernens kar, eller
16. AP Børneforsikring (Gælder forsikrede under 18 år)...fortsat
en forsnævring eller tillukning af en pulsåre opstået i hjer- nen pga. en emboli eller trombose.
Hjernebeskadigelsen skal have medført blivende neuro- logiske udfald svarende til hjernebeskadigelsen, og være påvist ved en hjernescanning (CT/MR).
Tilfælde hvor en blodprop i hjernen ikke er påvist ved CT/ MR-scanning er omfattet af forsikringsdækningen, hvis samtlige klassiske kliniske tegn på blodprop i hjernen er opfyldt, og der er blivende neurologiske udfald svarende til hjernebeskadigelsen (vurderet tidligst efter 3 måneder) i form af lammelser, føleforstyrrelser, synsforstyrrelser, tale- forstyrrelser, gangbesvær, koordinations- eller bevidstheds- forstyrrelse.
Diagnosen skal være stillet på en neurologisk eller neuro- kirurgisk afdeling eller være bekræftet af en neurologisk speciallæge, og anden årsag til de neurologiske følger skal være udelukket.
Undtaget fra forsikringsdækningen er transitorisk cerebral iskæmi (TCI)/transitorisk iskæmisk attak (TIA), tidligere hjerneinfarkter påvist tilfældigt ved hjernescanning (CT/ MR) og blodpropper eller blødninger i den perifere del af nervevævet, dvs. uden for hjernen (f.eks. øjne, øre, hypo- fyse).
E: Sækformet udvidelse af hjernens pulsårer (aneurisme) eller intrakraniel arteriovenøs karmisdannelse(AV-malformation) med behov for operation
Planlagt eller gennemført operation for en defekt i hjernens kar, med en eller flere sækformede udvidelser af hjernens pulsårer eller arteriovenøse karmisdannelser (inklusive kavernøst angiom), som skal være påvist ved røntgen af hjernens pulsårer(angiografi) eller CT/MR-scanning.
Defekten skal være diagnosticeret på en neurologisk eller neurokirurgisk afdeling eller være bekræftet af neurologisk speciallæge, og anden årsag til de neurologiske følger skal være udelukket.
Forsikringsdækningen omfatter også tilfælde hvor operatio- nen ikke kan gennemføres af tekniske grunde.
F: Visse godartede svulster i hjerne og rygmarv med aggressivt forløb (behov for operation) og svære blivende følger
Godartede (benigne) svulster (tumorer) opstået i og udgå- et fra hjerne, hjernestamme, rygmarv eller disse organers hinder (centralnervesystemet), som efterlader betydelige neurologiske følger (dysfunktion) og nedsat førlighed sva- rende til mindst 15%, vurderet efter Arbejdsskadestyrel- sens méntabel.
Forsikringssummen udbetales først når følgetilstanden kan vurderes som rimelig stabil, det vil sige tidligst 3 måneder efter diagnosticering eller operation.
Undtaget fra forsikringsdækningen er cyster, granulomer, hypofyseadenomer og Acusticus neurinomer (Schwano- mer).
Endvidere undtages svulster der er opstået i eller på en eller flere hjerne- eller kranienerver, herunder syns- eller hørenerven.
G: Multipel (dissemineret) sklerose (MS)
En kronisk sygdom i centralnervesystemet, der har vist sig ved:
• to eller flere (gentagne) veldefinerede episoder af neurologiske udfaldssymptomer, fra forskellige dele af centralnervesystemet, som er efterfulgt af hel eller
delvis remission, i kombination med mindst to karakte- ristiske læsioner i hjernens hvide substans (med påvist disseminering i tid og sted) på MR-scanning, eller
• et attack med klart fremadskridende forløb (Primær Progressiv MS) eller et svært attack, hvor de diagno- stiske kriterier for MS eller McDonald er opfyldte.
Diagnosen skal være stillet af en neurologisk speciallæge. Undtaget fra forsikringsdækningen er tilfælde med syns- nerveudfald (opticusneurit) alene.
H: Hjerne- eller hjernehindebetændelse (inkl. Bor- realia og TBE) medførende svære neurologiske følger En infektion i hjerne, hjernenerverødder eller hjernehinder forårsaget af bakterier, vira, svampe mv., som har medført vedvarende objektive neurologiske følger, svarende til en méngrad på 15% eller mere efter Arbejdsskadestyrelsens tabel (vurderet af en neurologisk speciallæge).
Diagnosen skal være stillet på neurologisk eller infektions- medicinsk afdeling ud fra:
• Påvisning af mikrober i spinalvæsken, eller
• En rygmarvsvæskeundersøgelse med påvisning af ty- delig inflammatorisk reaktion (pleocytose) med forhø- jet antal hvide blodlegemer, eventuelt suppleret med MR/CT scanning.
Ved en neuroborreliose som følge af flåtbid skal diagnosen være stillet ud fra undersøgelser for borreliaspecifikke anti- stoffer i serum og spinalvæske (lgG, lgM).
Ved Tick-Borne-Encephalitis (TBE) skal diagnosen være verificeret ved påvisning af virusantistoffer i serum og spi- nalvæske.
De neurologiske følger kan i alle tilfælde tidligst vurderes efter 3 måneder og skal være bekræftet af neurologisk speciallæge.
I: Creutzfeldt-Jacobs sygdom (CJD og vCJD)
En progressiv degenerativ sygdom i centralnervesystemet, forårsaget af prioner.
Diagnosen skal være stillet på relevant sygehusafdeling og vurderes overvejende sandsynlig ud fra:
• Typiske kliniske symptomer, med fremadskridende demens, påvirket koordination, nedsat syn, påvirket taleevne, stivhed mv.
• Forandringer på EEG, MR/CT scanning samt
• Laboratorieundersøgelser af spinalvæske (stærkt for- højet total-tau protein uden ændringer af Alzheimer- markører og prionmarkører (herunder PrP mutationer, 14-3-3 proteinet, neuronspecifik enolase mv.).
J: Muskelsvind (myopati og neuropati) med vedva- rende fremadskridende symptomer
Arvelig muskeldystrofi kendetegnet ved progressivt tab af muskelmasse og kraft (f.eks. Du-chennes muskeldys- trofi, Beckers muskeldystrofi, Limb Girdle muskeldystrofi (LGMD), Facio-scapulo-humeral muskeldystrofi (FSHD), Okulopharyngeal-muskeldystrofi (OPMD) eller Dystrofia myotonica).
Dækningen forudsætter, at det kan dokumenteres, at symptomerne er debuteret i forsikringstiden, og at diagno- sen er stillet på en neurologisk afdeling ved klinisk under- søgelse, blodprøve (enzym CK eller gentest) samt muskel- biopsi.
K: Kronisk nyresvigt med behov for varig dialyse el- ler transplantation
Dobbeltsidigt nyresvigt, hvor begge nyrer kronisk og uigen- kaldeligt er holdt op med at fungere, hvilket medfører be- hov for varig dialysebehandling eller nyretransplantation.
Ved planlagt transplantation skal forsikrede være accepte- ret på venteliste.
16. AP Børneforsikring (Gælder forsikrede under 18 år)...fortsat
L: Større organtransplantation
Planlagt eller gennemført modtagelse af hjerte, lunge, le- ver, bugspytkirtel, hjertelunge eller hjertelunge lever trans- plantat, på grund af organsvigt hos forsikrede.
Ved planlagt transplantation skal forsikrede være accepte- ret på venteliste.
Dækningen omfatter også gennemført transplantation med stamceller/knoglemarv fra et andet individ (allogen knogle- marvstransplantation) for andre tilstande end anført under dækning for punkt 19.6.A.
Dækningen omfatter ikke transplantation af andre organer, dele af organer, væv eller celler.
M: AIDS
Erhvervet immundefektsyndrom som følge af infektion med human immundefekt virus (HIV), erhvervet efter forsikrin- gens ikrafttrædelsestidspunkt.
Det skal kunne dokumenteres, at forsikrede er blevet smit- tet med HIV i forsikringstiden. Diagnosen skal være stillet på en infektionsmedicinsk afdeling og opfylde Sundheds- styrelsens kriterier for anmeldelsespligtig AIDS.
N: HIV-infektion ved blodtransfusion eller arbejdsbe- tinget smitte
Infektion med HIV som følge af blodtransfusion eller anden lægelig behandling, modtaget efter forsikringens ikrafttræ- delsestidspunkt.
Det kræves, at forsikrede er berettiget til godtgørelse for transfusionsoverført HIV-infektion af Sundhedsstyrelsen. Infektion med HIV efter forsikringens ikrafttrædelsestids- punkt, som følge af en arbejdsbetinget læsion eller smitte- udsættelse på slimhinderne under udførelse af forsikredes professionelle erhverv.
Det kræves som dokumentation for smitteoverførelsen, at uheldet er anmeldt som arbejdsskade, og at der foreligger en negativ HIV-test udført inden for den første uge efter smitteudsættelsen, efterfulgt af en positiv test inden for de næste 12 måneder.
O: Større forbrænding (ambustio)
Brandsår (inklusive forfrysninger eller ætsninger) af tredje grad, der dækker mindst 20% af den forsikredes legems- overflade.
Diagnosen skal fremgå af journaludskrift eller epikrise fra en brandsårsafdeling.
P: Praktisk blindhed
Permanent og irreversibelt synstab på begge øjne, hvor synstyrken på bedste øje er 1/60 (0,01666) eller derunder, eller såfremt der er synsfeltindskrænkning til under 10% (kikkert-syn).
Diagnosen stilles hos øjenlæge med angivelse af årsag.
Q: Total døvhed
Totalt permanent og irreversibelt høretab på begge ører, med en høretærskel på 100dB eller derover på alle fre- kvenser.
Diagnosen stilles hos ørelæge med angivelse af årsag.
R: Terminal sygdom - alle diagnoser, der ikke er om- fattet af punkt 16.9.A-Q, hvor levetiden er højst 12 måneder
Ved terminal sygdom forstås en fremskreden eller hurtigt udviklende uhelbredelig sygdom, hvor forventet restlevetid
trods lægelig behandling maksimalt er 12 måneder. De 12 måneder regnes fra diagnosedatoen.
Det er en betingelse, at der foreligger lægefaglig dokumen- tation for, at ovenstående betingelser er opfyldt. Dokumen- tation skal være fra en relevant, dansk specialafdeling eller fra en relevant speciallæge, der har opnået speciallægea- nerkendelse fra de danske sundhedsmyndigheder, og som ikke alene er speciallæge i almen medicin.
Der kan alene ske udbetaling, når alle lægelige anvisninger i relation til den dækningsberettigede sygdom er blevet fulgt.
Forsikringen dækker ikke tilfælde, der direkte eller indi- rekte skyldes:
• en sygdom, som forsikrede inden forsikringstidens begyndelse har fået diagnosticeret eller modtaget be- handling for (det er diagnosetidspunktet, der er afgø- rende)
• en sygdom, der har medført eller medfører udbetaling efter en af diagnoserne i punkt 16.9.A-Q eller sygdom- me, der skyldes den lægelige behandling heraf
• et ulykkestilfælde, hvorved forstås legemsbeskadi- gelse, som rammer den forsikrede ufrivilligt gennem pludselig udefrakommende hændelse
• infektioner eller epidemier.
Forsikringen giver ikke ret til udbetaling:
• hvis diagnosen er stillet tidligere end 3 måneder efter forsikringens ikrafttræden
• hvis forsikrede inden forsikringstidens begyndelse har fået diagnosticeret samme kritiske sygdom, som be- skrevet i punkt 16.9.A-R.
• Hvis forsikrede inden forsikringstidens begyndelse har fået diagnosticeret sygdom som defineret i punkt
16.9.A, vil der dog være ret til udbetaling ved ny diag- nose efter punkt 16.9. A
• hvis denne indtræder i forsikringstiden, og der er gået mindst 10 år, siden diagnosen i punkt 16.9.A blev stil- let, og der ikke er konstateret tilbagefald (recidiv) i denne periode
• ved diagnoser som beskrevet i punkt 16.9.B og C, hvis forsikrede tidligere har fået stillet diagnose, som be- skrevet i punkt 16.9.B eller C
• ved diagnoser som beskrevet i punkt 16.9.H og I, hvis forsikrede tidligere har fået stillet diagnose, som be- skrevet i punkt 16.9.H eller I, mere end én gang for hver diagnose, som beskrevet i punkt 16.9.A-R. Hvis forsikrede tidligere har fået udbetaling efter punkt 16.9.A, vil der være ret til udbetaling ved ny diagnose efter punkt 16.9.A, hvis denne indtræder i forsikrings- tiden, og der er gået mindst 10 år, siden diagnosen i punkt 16.9.A blev stillet, og der ikke er konstateret tilbagefald (recidiv) i denne periode
• hvis forsikrede får stillet en ny diagnose mindre end 6 måneder efter, at forsikrede har fået stillet en diagnose som har givet ret til udbetaling efter punkt 16.9.A-R
• ved kritisk sygdom, der er en følge af misbrug af medicin eller indtagelse af medicin, der ikke er læge- ordineret, eller som er en følge af misbrug af alkohol, euforiserende stoffer og lignende giftstoffer
• ved kritisk sygdom, der er en følge af krigstilstand, borgerlige uroligheder, oprør, terrorhandlinger eller anden fareforøgelse af tilsvarende art med virkning på dansk område
• hvis forsikrede ikke har anmeldt kritisk sygdom inden sin død
• ved kritisk sygdom omfattet af diagnoserne i punkt 16.9B, C, D, E, F, K, L, P og Q, hvor diagnosen er stil- let før forsikrede er fyldt 1 år.
•16. AP Børneforsikring (Gælder forsikrede under 18 år)...fortsat
16.10
Méngradserstatning ved sygdom
Sygdom betragtes i denne forsikring som en konstateret forværring af helbredstilstanden, der ikke kan henføres til et ulykkestilfælde.
Følgende betragtes ikke som sygdom i henhold til denne forsikring:
• Fysiske skavanker eller psykiske udviklingsforstyrrel- ser, herunder følger af sådanne tilstande, hvor symp- tomerne viser sig, før forsikringen træder i kraft.
• Ordblindhed, talblindhed og væksthæmning.
Når en sygdom er direkte årsag til, at forsikredes medicin- ske invaliditet (dvs. mén) fastsættes til mindst 5% udbeta- les der erstatning. Sygdom betragtes som indtruffet på det tidspunkt, hvor forværringen af helbredstilstanden første gang påvises af en læge. Dette er ikke altid sammenfal- dende med tidspunktet for diagnosticeringen af sygdom- men. Der skal være tale om varigt mén.
Følgende sygdomme dækker først ved en méngrad på mindst 25%:
• Mén som følge af medfødte stofskiftesygdomme ICD E70-E90 (f.eks. Cystisk fibrose, Phenylketonuri).
• Mén som følge af Epilepsi ICD G40.
• Mén som følge af sygdomme i det centrale nerve- og muskelsystem ICD G11, G12, G60, G71 og G80 (f.eks. CP, muskeldystrofi).
• Mén som følge af misdannelser og kromosomafvigelser ICD Q00-Q99 (f.eks. misdannel-ser af de indre orga- ner).
Fastsættelse af mén
Ret til udbetaling fastsættes, så snart sygdommens ende- lige følger kan bestemmes, dog senest 3 år efter at syg- domstilfældet er anmeldt til Aros Forsikring.
AP Pension fastsætter méngraden efter samme méntabel, som Arbejdsskadestyrelsen benytter på skadetidspunktet og med de begrænsninger, der er anført i disse forsikrings- betingelser.
Hvis méngraden ikke direkte kan fastsættes efter Arbejds- skadestyrelsens méntabel, fastsætter AP Pension forsik- redes méngrad efter tilsvarende principper, som er lagt til grund for méntabellen, på baggrund af den fysiske funkti- onshæmning.
I alle tilfælde fastsætter AP Pension méngraden på et rent medicinsk grundlag uden hensyntagen til en eventuel ned- sættelse af erhvervsevnen, forsikredes specielle erhverv eller andre individuelle forhold.
Et bestående mén kan ikke medføre, at méngraden ansæt- tes højere, end hvis det ikke havde været til stede.
Erstatningen udgør den procent af forsikringssummen, der svarer til den fastsatte méngrad.
Forsikringens størrelse
Ved en dækningsberettiget forsikringsbegivenhed udbetaler AP Pension på baggrund af den sum, som var gældende ved forsikringsbegivenhedens indtræden til værgen eller andre berettigede.
Forsikringssummen udbetales til forsikrede. Hvis forsikrede er umyndig, udbetales i henhold til gældende lov.
Når en forsikringsbegivenhed giver ret til udbetaling i hen- hold til sygdomsforsikring til børn, kan der ikke senere ske udbetaling på grundlag af samme sygdomstilfælde, selvom méngraden øges.
Dækningen omfatter ikke:
• Sygdom eller følger deraf, der er indtruffet før forsik- ringen træder i kraft
• Mén som følge af psykisk sygdom
• Mén som følge af selvmordsforsøg eller sygdom, der er selvpåført forsætligt eller ved grov uagtsomhed. Dette gælder uanset forsikredes sindstilstand ved fremkal- delsen af sådan sygdom
• Følger af lægelig behandling, som ikke er nødvendig- gjort af den sygdom, der er dækket af forsikringen
• Mén efter sygdom, der er fremkaldt af den forsikrede ved deltagelse i slagsmål, selvforskyldt beruselse, misbrug af alkohol, narkotika og/eller giftstoffer samt kriminelle handlinger.
Sygdomme, der er defineret af nedenstående ICD-koder, dækkes aldrig af forsikringen, ligesom der heller ikke ydes erstatning for følger af disse sygdomme:
• Psykiske sygdomme ICD F00-F69 (f.eks. psykose, neu- rose, anoreksi, bulimi, skizofreni og depression).
• Neuropsykiatriske forstyrrelser ICD F70-F99 (f.eks. ADHD, autisme, udviklingshæmning).
Senere diagnoser eller ændrede diagnosebetegnelser med de ovenfor angivne ICD-koder er også omfattet af undta- gelserne.
Forsikringen dækker ikke ved mén efter sygdom, som er en følge af:
• Krigstilstand, borgerlige uroligheder eller tilsvarende fareforøgelse. Uden for dansk område gælder be- grænsningen kun, hvis Forsikrede har deltaget aktivt i krigshandlinger mv. På dansk område følges bekendt- gørelse fra den minister, som er ansvarlig for livs- og pensionsforsikring, herunder bekendtgørelse om start- og sluttidspunkt for tilstanden
• Udløsning af atomenergi eller radioaktive kræfter.
Et mén, der bestod før sygdommen, giver ikke ret til ud- betaling. Tilsvarende ydes der ikke erstatning for følger af sygdom, der forværres på grund af anden eksisterende sygdom eller sygelige forandringer eller handicap, der al- lerede bestod, da sygdommen indtraf.
Et bestående mén kan ikke medføre, at erstatningen fast- sættes højere, end hvis et sådant mén ikke havde været til stede. Ved skade på parvise organer medfører dette, at méngraden, uanset forudbestående mén, fastsættes, som om der alene foreligger mén på det senest beskadigede organ.
Dækning kan endvidere bortfalde, hvis forsikrede ikke er under stadig behandling af en læge og følger dennes for- skrifter.
Uenighed om méngraden
Såvel forsikrede, dennes værge og andre berettigede som AP Pension kan indbringe enhver uenighed om fastsættelse af méngraden for Arbejdsskadestyrelsen under hensynta- gen til forsikringsbetingelsernes punkt 16.10.
Er sagen indbragt af forsikrede, dennes værge eller andre berettigede, og ændrer Arbejdsskadestyrelsen méngraden til fordel for forsikrede, refunderer AP Pension forsikrede de omkostninger, som er direkte forbundet med Arbejdsska- desstyrelsens behandling af sagen.
17. Ungdomstandforsikring (Gælder forsikrede mellem 18-29 år)
Ungdoms tandforsikringen er etableret som en obligatorisk ungdomstandforsikring tegnet i samarbejde med Dansk Tandforsikring A/S (herefter kaldet DT).
Dækningen omfatter følgende tandbehandlingsområder:
Protetik (kroner, broer og implantater) ud over det ovenfor angivne, vil ikke være dækket.
Forsikringen gælder efter dansk lovgivning, hvis denne ikke er fraveget i forsikringsbetingelserne.
17.1 Risikooplysninger
Forsikrede giver DT fuld adgang til journal- og røntgenma- teriale i det omfang DT finder det nødvendigt for at sikre, at en erstatningsudbetaling sker i henhold til bestemmel- serne i denne aftale.
17.2 Hvem kan tegne forsikringen?
Ordningen er etableret som en obligatorisk forsikring for forsikrede personer mellem 18 - 29 år.
17.3 Informationer
Information fra DT til forsikrede vil ske via e-boks med mindre vi får oplyst forsikredes e-mail. I så tilfælde vil al information blive sendt til den oplyste e-mail.
17.4 Hvad dækker forsikringen
Forsikringen dækker de ydelsesområder, der fremgår af ovenstående skema i pkt. 17.
De dækningsberettigede ydelsesområder er desuden defi- neret i ydelsesoversigten for Erhverv og findes på:
xxxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xx-xxxxxxx/ uploads/2017/08/Erhverv-med-og-uden-US-TR.pdf
For protetiske behandlinger (kroner, broer og implantater og lign.) dækkes der i henhold til den vedhæftede ydel- sesliste. Bemærk regler vedrørende omlavning under pkt 17.5.7.
DT dækker dog ikke kronebehandling på klinisk sunde tæn- der, der indgår som bropiller i en brokonstruktion, hvis der ikke er anden indikation for behandlingen.
Det er en betingelse, at protetikbehandlinger foretages af en praktiserende tandlæge i et EU/EØS-land.
Hvis behandlinger foretages udenfor Danmark, kan DT stille krav om, at dokumentation for behandling, herun- der regning, journal og lignende materiale, oversættes til dansk af en autoriseret oversætter og for forsikredes egen regning, før erstatning kan udbetales.
17.5 Forsikringen dækker ikke
Forsikringen dækker ikke udgifter til følgende behandlinger af forsikredes tandsæt (ved tandsæt forstås forsikredes tænder, tandkød, støttevæv, kæbeknogler og kæbeled):
17.5.1
Kosmetiske tandbehandlinger
Alle former for kosmetiske behandlinger.
Som kosmetiske behandlinger betragtes behandlinger, hvis primære formål er at give forsikredes tandsæt et bedre udseende, uden, at der er tale om behandling af egentlig sygdom i tandsættet, herunder:
▪ afblegning af tænder,
▪ anden behandling af misfarvede tænder,
▪ udskiftning af tandfyldning, der ikke er defekt,
▪ tandregulering, og
▪ plast- og porcelænsfacader
▪ samt andre typer behandlinger, der kan sidestilles her- med.
17.5.2
Allerede diagnosticerede, igangværende, planlagte eller anbefalede behandlinger
Hvis der ved protetiske skader (kroner, broer o.lign) ikke foreligger tilfredsstillende journal-/røntgen dokumentation bagud i tid (min. 3 år), vil det være DT’s tandlægekonsu- lent, der ud fra en tandlægefaglig betragtning, vurderer om en skade reelt allerede var eksisterende på tegningstids- punktet. Hermed menes at behandlingsbehovet, hvis der havde foreligget en tilfredsstillende journal (efter dansk standard), må antages at have været anbefalet eller diag- nosticeret.
Rodbehandlede tænder uden krone samt tænder, hvor det fremgår af journal-/røntgenmateriale, at der er infraktioner (revner) eller fyldninger i 3 flader eller mere, vil ligeledes ikke være omfattet af dækning vedrørende protetik.
DT dækker ikke protetisk behandling, der af tandlægen anses for dubiøs (tvivlsom) eller følgebehandling heraf.
Visdomstænder, hvor der allerede før tegningstidspunkt er diagnosticeret behandlingskrævende tilstande.
Bidhævning i form af kroner/plastopbygning, som følge af markante slid-/ætseskader, der allerede eksisterede på tegningstidspunktet, er ikke omfattet af forsikringen.
17.5.3
Manglende efterlevelse af tandlægens anbefaling Tilstande, der forværres, hvis det skyldes manglende efterlevelse af tandlægens/tandplejers anbefaling. Diag- nosticerede tilstande skal således behandles indenfor 3-6 måneder. Dette kan eksempelvis være caries, rodspids- betændelse eller manglende protetisk behandling (krone, bro el. lign.), hvor behov herfor fremgår af journal og/eller røntgen.
17.5.4
Manglende/ikke fuldt frembrudte tænder
Tænder der inden tegningstidspunktet ikke eksisterer i forsikredes tandsæt (herunder områder med implantater) eller ikke fuldt frembrudte tænder. Erstatning af mælke- tænder vil ligeledes heller ikke være dækket.
17.5.5
Oversete behandlinger
Oversete behandlinger eller uhensigtsmæssige behandlin- ger, der ikke følger normale tandlægefaglige retningslinier. Eksempelvis påsættelse af implantat i et område med pa- rodontose, udiagnosticeret/ubehandlet caries, rodspidsbe- tændelse og lignende.
17.5.6
Overbehandling
Overbehandling forstås som behandling, hvor:
- der ikke er indikation for behandling vurderet ud fra det fremsendte røntgen- og journalmateriale
- behandlingen ikke er tilstrækkeligt velbegrundet vurderet ud fra almindelig anerkendt tandlægefaglig standard.
17.5.7
Omlavning af protetisk arbejde
Holdbarheden for protetisk arbejde (kroner, broer og lign.), der helt eller delvist er dækket af DT, skal være minimum 5 år for at berettige til dækning af omlavning.
For implantatbehandlinger, dækket af DT, dækkes ikke en ny implantatbehandling.
Omlavning af behandlinger, som DT har dækket tidligere, dækkes ikke, hvis omlavningen skyldes mangelfuld kvalitet af det udførte arbejde.
17.5.8
Følgeskader fra smykker og lignende
Alle skader på tandsættet, der er opstået som følge af for- sikredes brug af smykker, som limes på tænderne, piercin- ger i og omkring munden samt andre typer udsmykninger, der kan sidestilles hermed.
17.5.9
Garantiarbejde og fejlbehandling
Behandling, som er omfattet af garantiordning aftalt mel- lem tandlægen og den forsikrede, samt fejlbehandling, som tandlægen er forpligtet til at erstatte eller udbedre.
17.5.10
Fortsæt, grov uagtsomhed og andet
Skader på forsikredes tandsæt, som er forvoldt:
▪ med fortsæt/vilje,
▪ ved grov uagtsomhed,
▪ under påvirkning af alkohol, narkotika, medicin eller an- dre rusmidler og/eller giftstoffer, og
▪ under slagsmål og/eller håndgemæng.
17.5.11
Uroligheder og andre særlige situationer
Alle behandlinger, som er en direkte eller indirekte følge af krig, krigslignende forhold, terroraktioner, optøjer, oprør, borgerlige uroligheder, epidemier, nuklear påvirkning eller andre former for force majeure.
17.6. Forsikringssum
Forsikringssummen udgør kr. 20.000, og indeksreguleres ikke.
Den samlede erstatning for et forsikringsår kan ikke over- stige forsikringssummen, uanset antallet af behandlinger.
17.7. Selvrisiko
Selvrisiko pr. forsikringsår udgør kr. 1.995 og indeksregu- leres ikke.
17.8. Anmeldelse af skade
Forsikrede skal hurtigst muligt efter udført behandling anmelde krav om erstatning til DT. I de enkeltstående til-
fælde, hvor DT måtte finde det nødvendigt for at vurdere dækningsberettigelse, vil det være en betingelse, at for- sikrede indsender kopi af tandlægejournal inklusiv relevant røntgenmateriale og betalt faktura for behandlingen.
DT forbeholder sig, på baggrund af det modtagne materi- ale, ret til at udarbejde og fremsende et tandstatusskema, som angiver, hvorledes den forsikredes tandsæt i fremtiden vil være dækket.
Forefindes den nødvendige dokumentation ikke, eller er dokumentationen ikke læsbar, er DT berettiget til at afvise en anmeldelse.
17.9. Beregning af erstatning
Forsikredes udgifter til behandlinger erstattes med op til de beløb, som fremgår af den på behandlingstidspunktet gæl- dende erstatningsoversigt. Oversigten findes på:
xxxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xx-xxxxxxx/ uploads/2017/08/Erhverv-med-og-uden-US-TR.pdf
For behandlinger, hvor erstatningsbeløbet for behandlingen ikke fremgår af erstatningsoversigten, dækkes rimelige og nødvendige udgifter, som fastsættes af DT i det konkrete tilfælde.
Den samlede erstatning for et forsikringsår beregnes som summen af dækningsberettigede udgifter for behandlinger, der er diagnosticeret/journaliseret hos forsikredes tandlæ- ge i det pågældende forsikringsår, fratrukket selvrisikoen, jf. pkt. 17.7 eller ud fra den dækningsprocent, der gælder
i henhold til ydelsesoversigten for erhverv og som findes på
xxxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xx-xxxxxxx/ uploads/2017/08/Erhverv-med-og-uden-US-TR.pdf
Det er ikke afgørende, hvornår kravet fremsættes, eller behandlingen påbegyndes eller afsluttes, men alene, hvor- når den behandlingskrævende tilstand er diagnosticeret/ journaliseret.
Hvis en skade eller lidelse, ud fra en normal tandlægefaglig vurdering, kræver mere end én behandling, betragtes dette som én samlet skade, også selvom behandlingerne gen- nemføres over mere end et forsikringsår.
Erstatningen kan aldrig overstige de faktiske behandlings- udgifter.
17.10. Hvornår ophører forsikringen?
17.10.1
Automatisk ophør af forsikringen Forsikringsdækningen ophører automatisk i følgende situa- tioner:
▪ Når forsikrede fylder 30 år,
▪ Ved forsikredes død.
17.11. Dækning af udgifter fra anden side
Dækkes behandlingsudgifterne helt eller delvist af det offentlige eller af en anden forsikring som f.eks. arbejds- skadeforsikring, patientforsikringen eller ulykkesforsikring, dækker DT kun sin forholdsmæssige andel.
12. Bortfald af krav
Ophører forsikringen, skal et krav om udbetaling af erstat- ning for en skade opstået eller konstateret i forsikrings- tiden, fremsættes skriftligt overfor DT inden 6 måneder herefter.
I øvrige situationer gælder den til enhver tid gældende lovgivning om forældelse.
Forsikringsomfang (fremgår af policens forside)
18. Heltidsulykke
18.1
Forsikrede voksne over 18 år er dækket hele døgnet. I arbejdstiden er forsikrede dækket under den beskæftigelse der er anført i policen.
18.2
Forsikrede barn under 18 år er dækket hele døgnet – også under arbejde. Forsikringen dækker indtil policens første hovedforfaldsdato efter barnet er fyldt 18 år i henhold til punkt 6.4.
19. Fritidsulykke
19.1
Forsikrede voksne over 18 år er dækket hele døgnet. I arbejdstiden er forsikrede dækket under den beskæftigelse der er anført i policen.
19.2
Fritidsulykkesforsikringen dækker ikke ulykkestilfælde, når:
• forsikrede er selvstændig erhvervsdrivende
• skaden er omfattet af den til enhver tid gældende Lov om Arbejdsskadesikring eller anden lov, der kan side- stilles hermed
• skaden sker under militær-, hjemmeværns- og bered- skabstjeneste, der er omfattet af Lov om Værnepligti- ge med flere eller anden lov, der kan sidstilles hermed.
20. Ved uoverensstemmelser
20.1
Opstår der uoverensstemmelser mellem forsikrede og Aros Forsikring, skal forsikrede klage til Aros Forsikring. Dette gælder blandt andet, hvis forsikrede ikke er enig i fastsæt- telsen af méngraden. Hvis forsikrede fortsat ikke kan ac- ceptere Aros Forsikrings afgørelse, kan forsikrede klage til Ankenævnet for Forsikring. Forsikrede må betale et mindre gebyr herfor, til Ankenævnet for Forsikring.
Klageskema og Ankenævnets vedtægter kan indhentes ved:
Aros Forsikring
Xxxx Xxxxxxx 0
8260 Viby J
Tlf. 0000 0000
xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx Ankenævnet for Forsikring Anker Xxxxxxxxx Xxxx 0, 0.
1572 København V
Tlf. 0000 0000
Yderligere oplysninger kan indhentes ved: xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx
Forbrugerrådet
Xxxxxxxxxx 00
1017 København K
Tlf. 0000 0000
18.3
Aros Forsikring skal til enhver tid være informeret om æn- dringer i forsikredes beskæftigelse i henhold til punkt 10.
i fritiden. Det er en forudsætning, at den forsikrede er løn- modtager mindst 25 timer pr. uge.
19.3
Såfremt forsikrede midlertidigt (maksimalt 12 måneder) bliver arbejdsløs, dækker forsikringen hele døgnet. Ved arbejdsløshed udover 12 måneder skal forsikringen omteg- nes til en heltidsulykkesforsikring.
.
Undlader forsikrede at omtegne forsikringen, nedsættes forsikringssummerne i forholdet mellem den betalte præ- mie, og den præmie der skulle være betalt for heltidsulyk- kesforsikringen
xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx Forsikringsoplysningen Xxxxxx Xxxxxxxx Alle 1
2900 Hellerup
Tlf. 0000 0000
20.2
Er forsikrede ikke enig i Aros Forsikrings fastsættelse af méngraden, kan forsikrede indbringe spørgsmålet om fast- sættelse af méngraden for Arbejdsskadestyrelsen.
Hvis forsikrede ønsker Arbejdsskadestyrelsens vurdering, skal forsikrede betale det gebyr som Arbejdsskadestyrelsen har fastsat.
Gebyret indbetales til Aros Forsikring, der forestår frem- sendelse
af sagen til Arbejdsskadestyrelsen. Hvis Arbejdsskadesty- relsen fastsætter en højere méngrad end den Aros Forsikring har fastsat, betaler Aros Forsikring gebyret.
20.3
For forsikringen gælder i øvrigt dansk lovgivning for forsik- ringsaftaler
og forsikringsvirksomhed
21. Fortrydelsesret
Gælder alene for private forbrugerforsikringer
Du har ret til at fortryde dit køb af private forsikringer, men fortrydelsesretten er afhængig af 3 forskellige situationer:
▪ Du har mødt vores repræsentant, da du købte forsikrin- gen
▪ Du har ikke mødt vores repræsentant fysisk, da du købte forsikringen (fjernsalg)
▪ Din forsikring er blevet ændret, og du har derfor ret til at fortryde ændringen.
▪ Du kan eventuelt læse mere om fortrydelsesretten i
▪ Forsikringsaftaleloven §34e og §34i.
Fortrydelsesfrist
Fortrydelsesfristen er altid 14 dage, og fristens begyndelse afhænger af, hvordan aftalen er indgået, punkt 1-3.
1. Har du mødt vores repræsentant, da du købte forsikringen,starter fristen på det seneste af følgende tids- punkter:
▪ Fra den dag, du har fået besked om, at du har købt for- sikringen
▪ Eller fra den dag, du har fået tydelig skriftlig besked om fortrydelsesretten.
2. Ved fjernsalg starter fristen på det seneste af følgende tidspunkter:
▪ Fra den dag, du har fået besked om, at du har købt for- sikringen
▪ Når du har fået de oplysninger, vi har pligt til at give dig enten på papir eller pr. mail.
3. Fristen ved ændringer følger reglerne, der er beskrevet under punkt 1 og 2. Du skal være opmærksom på, at det alene er ændringen, ved en udvidelse af dækningen, der kan fortrydes.
Fristen på 14 dage beregnes således:
Hvis du f.eks. køber din forsikring mandag den 1. og først har modtaget oplysningerne onsdag den 3., har du frist til og med onsdag den 17.
Hvis fortrydelsesfristen udløber på en helligdag, en lørdag, en søndag, grundlovsdag, juleaftensdag eller nytårsaftens- dag, udløber fristen først den følgende hverdag.
Hvordan fortryder du
Inden fortrydelsesfristens udløb, skal du give os besked om, at du har fortrudt dit køb. Du kan give os besked en- ten pr. brev eller mail. Hvis du vil have bevis for at du har sendt beskeden, inden fristen udløber, kan du sende et anbefalet brev og gemme kvitteringen, eller gemme den sendte mail.
Du skal sende besked, om at du har fortrudt købet til:
Aros Forsikring Xxxx Xxxxxxx 0
8260 Viby J
Hvis du fortryder
Hvis du fortryder dit køb af forsikringen, bliver købet op- hævet, og du skal ikke betale noget for forsikringen. Det betyder også, at hvis der sker en skade i perioden fra du har købt forsikringen, til du fortryder, så er skaden ikke dækket af forsikringen.
Hvis du har købt forsikringen ved fjernsalg, kan du ophæve købet, hvis du ikke har fået de øvrige relevante oplysninger fra os.
Købet bliver ophævet fra det tidspunkt, hvor du sender besked
til os om ophævelsen. Du skal dog være opmærksom på, at du skal betale din forsikring, indtil du ophæver købet,bortset fra de første 14 dage, som er den alminde- lige fortrydelsesfrist.
Vi beregner prisen i forhold til den tid, du har været forsik- retog ud fra den aftale, vi oprindeligt havde indgået om køb af forsikringer.
Aros Forsikring GS_02-2018
Aros Forsikring GS · Xxxx Xxxxxxx 0X, 0. · 8260 Viby J · Telefon 0000 0000 · Døgnvagt ved skade 8734 5099 www.aros xxxxxxxxxx.xx · aros@aros xxxxxxxxxx.xx · CVR-nr.: 35 99 27 15