Sundhedssikring og Sundhedssikring Plus

Sundhedssikring og Sundhedssikring Plus

for FirmaPension

Forsikringsbetingelser 7880-1 November 2012

Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4

2750 Ballerup

Telefon 00 00 00 00 xxx.xxxxxxxxxx.xx Indholdsfortegnelse

Fortrydelsesret

Personoplysninger mv.

Når du vil benytte din Sundhedssikring

1 Introduktion til forsikringsbetingelserne 4

2 Maksimal udbetaling 4

3 Dækning 5

4 Dækningsberettiget behandling 6

5 Behandlingssteder og transport 9

6 Undtagelser i dækningen 10

7 Anmeldelse og godkendelse 11

8 Udbetaling 11

9 Præmie 11

10 Indeksregulering 12

11 Ændring af forsikringsbetingelser 12

12 Aftalegrundlag 12

13 Ikrafttræden 13

14 Ophør 13

15 0psigelse 14

16 Fortsættelse af sundhedssikringen 14

17 Urigtige oplysninger 14

18 Rådighedsforhold 14

19 Forældelse 14

20 Tavshedspligt 14

21 Lovvalg og tilsyn 14

22 Klageadgang 15

23 Ordliste 16

Fortrydelsesret

Oplysning om fortrydelsesret ved etablering (nytegning) af frivillige forsikringsaftaler. Even- tuelle ændringer er ikke omfattet af fortrydelsesretten.

Du kan fortryde din aftale i 30 dage. Vi regner fristen fra den dag, du modtager dokumentati- on for forsikringen i form af en forsikringsmeddelelse, der viser dækninger, udløbstidspunkt

m.v. Fristen regnes dog tidligst fra det tidspunkt, hvor du har modtaget underretning om, at forsikringen er etableret. Hvis du fx modtager dokumentation mandag den 1. og har fået de nævnte oplysninger, kan du fortryde aftalen til og med onsdag d. 31. Hvis fristen udløber på en helligdag, lørdag, grundlovsdagen (5. juni), juleaftensdag eller nytårsaftensdag, kan du vente med at fortryde til den følgende hverdag.

Du skal give besked til:

Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4

2750 Ballerup

Personoplysninger mv.

I Topdanmark behandler vi personoplysninger i henhold til gældende lovgivning, herunder Persondataforordningen og databeskyttelsesloven.

Det primære formål med behandlingen af personoplysninger er, at Topdanmark kan varetage dine forsikringer, herunder håndtere skadebehandlinger og pensionsordninger. I Topdanmark behandler vi følgende kategorier af personoplysninger, når de er nødvendige og relevante for dine forsikringer:

• Kontakt- og identifikationsoplysninger

• Personnummer

• Police- og indtegningsoplysninger

• Skadeoplysninger

• Betalingsoplysninger

• Helbredsoplysninger

• Indtægt- og formueforhold

• Fagforening

Du kan læse mere om, hvordan vi behandler personoplysninger i Topdanmarks persondatapo- litik, som du finder på xxx.xxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxx herunder om videregivelse af personoplysninger til relevante tredjeparter. Her kan du også læse mere om dine rettigheder som fx retten til altid at få at vide, hvilke oplysninger vi har om dig samt at få rettet oplysnin- ger, der er urigtige. Hvis du ikke har adgang til internettet, kan du få tilsendt en fysisk kopi af persondatapolitikken ved at ringe eller skrive til os.

Når du vil benytte din Sundhedssikring

Du skal ringe til os på tlf. 00 00 00 00 eller skrive til os på xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx, når du vil benytte din Sundhedssikring. Her skal du oplyse os om hvilken behandling, du ønsker at bruge din Sundhedssikring til. Du kan også anmelde din skade på xxx.xxxxxxxxxx.xx. Husk du skal altid kontakte os før du påbegynder behandling.

I punkt 4 og 6 Dækningsberettiget behandling og Undtagelser i dækningen, kan du se, hvilke behandlinger der er dækket af din Sundhedssikring og hvilke undtagelser der er i dækningen. Det er en god idé at tjekke om den behandling, du ønsker er dækket, før du kontakter os.

I punkt 5 Behandlingssteder og transport kan du se, hvornår dine transportomkostninger i forbindelse med behandling er dækket, og hvornår du har mulighed for behandling i henholds- vis Norden, Tyskland og i resten af Europa.

1 Introduktion til forsikringsbetingelserne

Stk. 1. Disse forsikringsbetingelser gælder for Topdanmark Sundhedssikring og Topdanmark Sundhedssikring Plus oprettet i Topdanmark Livsforsikring A/S, i det følgende kaldet Top- danmark.

Stk. 2. Det fremgår af din forsikringsmeddelelse eller dækningsoversigt, hvilken forsikring du har. Du er som udgangspunkt dækket for forsikringsbegivenheder relateret til både arbejdsti- den og fritiden, medmindre det fremgår af din forsikringsmeddelelse eller dækningsoversigt, at du alene er dækket for forsikringsbegivenheder der er relateret til arbejdstiden eller fritiden. I forsikringsbetingelserne er der nogle afsnit som er generelle og gælder for alle samt nogle afsnit som er specifikke for den valgte dækning. Hvis du fx har en Topdanmark Sundhedssik- ring der dækker forsikringsbegivenheder relateret til arbejdstiden gælder de generelle afsnit samt de afsnit, hvor der står noget særligt for kunder, hvor der er dækning for forsikringsbegi- venheder relateret til arbejdstiden.

Forsikringsbetingelserne gælder for følgende dækninger:

• Topdanmark Sundhedssikring der dækker forsikringsbegivenheder relateret til ar- bejdstiden

• Topdanmark Sundhedssikring der dækker forsikringsbegivenheder relateret til fri- tiden

• Topdanmark Sundhedssikring der dækker forsikringsbegivenheder relateret til bå- de arbejdstiden og fritiden

• Topdanmark Sundhedssikring Plus der dækker forsikringsbegivenheder relateret til fritiden

• Topdanmark Sundhedssikring Plus der dækker forsikringsbegivenheder relateret til arbejdstiden og fritiden

Stk. 3. For at være dækket af forsikringen er det et krav, at

• man er ansat i en virksomhed, eller

• er medlem af en forening eller organisation, der har indgået aftale med Topdanmark om sundhedssikring, eller

• man er ægtefælle, samlever eller barn til en sådan person, eller

• man har etableret Indehaverpension eller Privatpension i Topdanmark.

Stk. 4. Det er et krav for ansatte, at man har folkeregisteradresse i Norden eller Tyskland, medmindre man er udstationeret, se punkt 23 for definition.

Stk. 5. For ægtefælle, samlever eller børn er det et krav, at man har folkeregisteradresse i Danmark. Det gælder dog ikke hvis ægtefællen, samleveren eller børn udstationeres sammen med den ansatte.

Stk. 6. For forsikrede der har etableret en Privatpension eller Indehaverpension uden for ansættelsesforhold er det et krav, at man har folkeregisteradresse i Danmark, på tidspunktet for etablering af forsikringen.

2 Maksimal udbetaling

Stk. 1. Den maksimale udbetaling pr. kalenderår, medmindre andet fremgår af forsikrings- meddelelsen eller dækningsoversigten, udgør:

Topdanmark Sundhedssikring der dækker forsikringsbegivenheder relateret til arbejdstiden	912.000 kr.* (2012)
Topdanmark Sundhedssikring der dækker forsikringsbegivenheder relateret til fritiden	912.000 kr.* (2012)
Topdanmark Sundhedssikring der dækker forsikringsbegivenheder relateret til både arbejdstiden og fritiden	912.000 kr.* (2012)
Topdanmark Sundhedssikring Plus der dækker forsikringsbegiven- heder relateret til fritiden	1.824.000 kr.* (2012)
Topdanmark Sundhedssikring Plus der dækker forsikringsbegiven- heder relateret til både arbejdstiden og fritiden	1.824.000 kr.* (2012)

*) For enkelte dækninger gælder dog særlige grænser, se punkt 4 og 5.

Stk. 2. Til behandling af den samme sygdom eller ulykke, eller lidelser, der direkte eller indirekte har sammenhæng hermed, kan der dog i forsikringstiden maksimalt udbetales

2.736.000 kr. (2012).

3 Dækning

Stk. 1. Forsikringen dækker forsikredes udgifter til behandling i forsikringstiden af sygdomme og ulykker (forsikringsbegivenheden). Forsikringstiden starter, når forsikringen træder i kraft og slutter, når forsikringen ophører, uanset årsagen. Dækningsskemaet specificerer, hvilke udgifter til behandling sundhedssikringen dækker og punkt 6 specificerer undtagelser i dæk- ningen.

Stk. 2. Sygdomme og ulykker er ikke dækningsberettigede, hvis:

• de er opstået før forsikringstidens ikrafttrædelsesdato

• første symptom har vist sig før forsikringens ikrafttrædelsesdato

• de er opstået efter forsikringstidens ophørstidspunkt

Stk. 3. Forsikringen kan have følgende karens, medmindre andet fremgår af forsikringsmed- delelsen eller dækningsoversigten:

Karens
Ansatte, gruppemedlemmer eller forsikrede der har etableret en Inde- haverpension eller Privatpension	Når forsikringen har været i kraft i 2 år, er behand- ling af sygdomme og ulykkestilfælde, der er opstået før forsikringens ikrafttrædelsesdato, også dæk- ningsberettigede. Forsikringen dækker aldrig be- handling af en kronisk sygdom, der opstået før for- sikringens ikrafttrædelsesdato.
Ægtefæller, samlevere og børn eller gruppemedlemmer	Når forsikringen har været i kraft i 2 år, er sygdom- me og ulykker, der er opstået før forsikringens ikraft- trædelsesdato, også dækningsberettigede. Dog forud- sættes det, at de er færdigbehandlede inden forsik- ringens ikrafttrædelsesdato og at forsikrede har været raskmeldt og symptom- og behandlingsfri i mindst 2 år fra forsikringens ikrafttrædelsesdato. Forsikringen dækker aldrig behandling af en kronisk sygdom, der opstået før forsikringens ikrafttrædelsesdato.

Hvis forsikrede har været omfattet af en tilsvarende forsikring med tilsvarende karens i min- dre end 2 år umiddelbart forud for ikrafttrædelsesdatoen for forsikringen i Topdanmark, fra- trækkes perioden i den nye karens. Har forsikrede været omfattet i 2 år eller mere, bortfalder karensperioden helt.

Stk. 4. Al undersøgelse og behandling efter denne forsikring er betinget af en lægehenvisning. For så vidt angår behandling for ludomani og misbrug af alkohol, medicin og andre rusmidler, er det dog tilstrækkeligt med en skriftlig lægeerklæring om, at forsikrede har behov for be- handlingen. Ved kiropraktorbehandling kræves ikke lægehenvisning, men Topdanmark kan kræve en skriftlig erklæring fra en kiropraktor om, at forsikrede har behov for behandlingen. Ved akupunktur- og zoneterapibehandling kræves ikke lægehenvisning, men Topdanmark kan kræve en skriftlig lægeerklæring om, at forsikrede har behov for behandlingen. I øvrigt gælder for enhver behandling herunder efterkontrol, at den skal godkendes af Topdanmark, se punkt 7 stk. 2.

Stk. 5. Det er derudover en forudsætning for dækning, at:

a. der er tale om sygelige tilstande eller lidelser, der via behandlingen kan forventes kureret eller væsentligt og varigt forbedret, efter en almen dansk lægelig vurdering, eller

b. der er tale om kronisk sygdom, lidelse eller tilstand opstået efter forsikringens ikrafttræ- den, hvor behandlingen blot skal være lindrende, se punkt 4 stk. 4 afsnit n.

Stk. 6. Behandleren skal være autoriseret efter dansk ret, eller hvis behandleren er etableret i udlandet, skal denne have tilsvarende kvalifikationer. Behandlingen skal være lægeordineret og lægeligt godkendt af Topdanmark for at være dækket. Om alternative behandlingsformer, se punkt 6 stk. 2 afsnit q.

Stk. 7. Alle udgifter skal efter Topdanmarks skøn være rimelige og nødvendige i forhold til det forventede resultat.

Stk. 8. Forsikringen dækker ikke udgifter til behandling af sygdomme og ulykker efter forsik- ringens ophør, se dog punkt 14 stk. 5.

4 Dækningsberettiget behandling

Stk. 1. I dækningsskemaet nedenfor har vi beskrevet, hvilke udgifter til behandling sundheds- sikringen dækker, herunder operation og hermed direkte forbundne udgifter på offentlige sygehuse, hvor det offentlige opkræver egenbetaling, og på private hospitaler eller klinikker, forudsat at behandlingen er lægeligt godkendt.

Stk. 2. I tilslutning til lægeordineret behandling dækker forsikringen udgifter til forundersø- gelse og efterkontrol.

Stk. 3. Ved indlæggelse er udgifter til egen normal kost, forplejning og pleje fra hospitalet eller klinikken også dækket af forsikringen.

Stk. 4. Forsikringen dækker rimelige og nødvendige udgifter til:

	Behand- ling	Hvad dækker vi?	Dækket af Topdanmark Sundhedssik- ring hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til arbejdstiden?	Dækket af Topdanmark Sundhedssik- ring hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til fritiden?	Dækket af Topdanmark Sundhedssik- ring hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til både arbejdsti- den og fritiden?	Dækket af Topdanmark Sundhedssik- ring Plus hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til fritiden?	Dækket af Topdanmark Sundhedssik- ring Plus hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til både arbejdsti- den og fritiden?
A	Lægeordi- neret undersø- gelse og behandling	Lægeordineret undersøgelse og behandling under indlæggelse eller i forbindelse med dækningsberettigede ambulante operationer samt diagnostisk udredning, indtil diagnose og behandlingsmuligheder er afklaret, herunder røntgenfotografering og laborato- rieundersøgelser, samt kontrol af udført behandling.	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja
B	Kirurgisk behandling	Lægeordineret kirurgisk behandling	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja
C	Medicin	Lægeordineret medicin under indlæggelse pga. en dækningsberettiget behandling betalt af Topdanmark, samt lægeordineret medicin i op til 6 måneder i tilslutning til en dækningsberettiget indlæggelse eller opera- tion betalt af Topdanmark. De 6 måneder regnes fra 1. behandlingsdag.	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja
D	Genoptræ- ning	Lægeordineret genoptræning i op til 6 måneder, når genoptræning er nødvendig for den iværksatte behandling, forudsat at der følges en genoptræningsplan, og at genoptræningen udføres af fagligt uddannet personale som eksempelvis fysioterapeut, ergoterapeut eller talepædagog. Genoptræ- ningen skal finde sted i direkte forlængelse af en dækningsberettiget indlæggelse eller operation.	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja
E	Anden lægeordi- neret behandling	Anden lægeordineret behandling end medi- cinsk og kirurgisk behandling under ind- læggelse, fx fysiurgisk behandling.	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja
F	Kosmetisk behandling	Kosmetisk behandling, når der er tale om rekonstruktion af bryst efter fjernelse af tumor eller behandling af direkte følger af et ulykkestilfælde.	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja
G	Midlertidi- ge hjæl- pemidler	Midlertidige hjælpemidler, herunder kirur- giske, i forbindelse med operation i op til 6 måneder efter afsluttet behandling, når hjælpemidlerne er lægeordinerede og nødvendige for den iværksatte behandling, med det formål at skabe yderligere forbed- ring af den påbegyndte behandling eller at forhindre forringelse af det resultat, der er opnået ved behandlingen. Ved kirurgiske hjælpemidler forstås fx gangstativ eller krykker.	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja

	Behand- ling	Hvad dækker vi?	Dækket af Topdanmark Sundhedssik- ring hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til arbejdstiden?	Dækket af Topdanmark Sundhedssik- ring hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til fritiden?	Dækket af Topdanmark Sundhedssik- ring hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til både arbejdsti- den og fritiden?	Dækket af Topdanmark Sundhedssik- ring Plus hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til fritiden?	Dækket af Topdanmark Sundhedssik- ring Plus hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til både arbejdsti- den og fritiden?
H	Konsulta- tion hos speciallæ- ge	Konsultation hos speciallæge, se dog punkt 6 stk. 2 afsnit a	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja
I	Psykolog og psykia- ter	Konsultation hos psykolog eller psykiater for psykisk sygdom eller lidelse, dog mak- simalt 12 behandlinger à 60 minutters varighed pr. kalenderår. Hver påbegyndt 60 minutters behandling betragtes som én behandling. For konsultation his psykolog gælder, at behandlingen maksimalt må koste 1.100 kr. (2012) pr. gang.	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja
J	Akut psykisk krise	Konsultation hos psykolog ved akut psykisk krise inden for 24 timer efter anmeldelse til Topdanmark. Der gives maksimalt 10 timers behandling pr. forløb ved akut psykisk krise. Topdanmark anviser psyko- log.	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja
K	Fysioterapi og kiro- praktor	Lægeordinerede fysioterapi- og kiroprak- torbehandlinger dog maksimalt 10 behand- linger og 1 røntgenundersøgelse pr. kalen- derår, se punkt 3 stk. 5 a.	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja
L	Zoneterapi	Zoneterapi, dog maksimalt 10 lægeordine- rede behandlinger pr. kalenderår. Zonetera- peuten skal være Registreret Alternativ Behandler (RAB).	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja
M	Akupunk- tur	Akupunktur, dog maksimalt 10 lægeordine- rede behandlinger pr. kalenderår. Behandle- ren skal være læge eller Registreret Alterna- tiv Behandler (RAB).	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja
N	Kronisk sygdom	Lægeordineret behandling af kronisk syg- dom, lidelse eller tilstand i op til 3 måneder efter at den er opstået, når den er opstået efter forsikringens ikrafttrædelse. Behand- lingen skal alene være lindrende for at være dækket af forsikringen, men er kun dækket, hvis behandlingen er omfattet af forsikrin- gen. Følgesygdomme efter en kronisk sygdom er dækket i det omfang, de opfylder betingelsen i punkt 3 stk. 5 a.	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja
O	Rekreati- onsophold	Lægeordineret rekreationsophold i op til 30 dage inden for 3 måneder efter et kirurgisk indgreb efter nærmere aftale med Topdan- mark, dog maksimalt op til samlet 53.000 kr. (2012) i hele forsikringstiden.	Nej	Ja	Ja	Ja	Ja
P	Alkoholaf- vænning	Lægeordineret alkoholafvænning, hvis dette sker efter lægelig anerkendt behandlingsme- tode. Dækning efter denne bestemmelse, inklusiv dækning efter afsnit Q, samt R (hvis man har en Sundhedssikring Plus), er maksimeret til 2 behandlingsforløb i hele forsikringstiden, hvor der skal gå mindst 12 måneder mellem hvert forløb. Den maksimale udbetaling pr. behandlings- forløb er 75.000 kr. (2012). Når der har været påbegyndt 2 behandlingsforløb, kan der ikke senere udbetales for nogen ny alkoholafvænning. Der gælder en karenstid på 6 måneder fra forsikringens ikrafttræden til at forsikrede kan få dækket behandling. Den 6 måneders karens går forud for andre karensaftaler og eventuelle anciennitetsbe- stemmelser, se punkt 3 stk. 3.	Nej	Ja	Ja	Ja	Ja
Q	Ludomani og spise- forstyrrelse	Lægeordineret behandling for ludomani eller spiseforstyrrelse (anoreksi, bulimi og overspisning), hvis dette sker efter lægeligt anerkendt behandlingsmetode. Dækning	Nej	Ja	Ja	Ja	Ja

	Behand- ling	Hvad dækker vi?	Dækket af Topdanmark Sundhedssik- ring hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til arbejdstiden?	Dækket af Topdanmark Sundhedssik- ring hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til fritiden?	Dækket af Topdanmark Sundhedssik- ring hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til både arbejdsti- den og fritiden?	Dækket af Topdanmark Sundhedssik- ring Plus hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til fritiden?	Dækket af Topdanmark Sundhedssik- ring Plus hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til både arbejdsti- den og fritiden?
		efter denne bestemmelse, inklusive dækning efter afsnit P, samt R (hvis man har en Sundhedssikring Plus), er maksimeret til 2 behandlingsforløb i hele forsikringstiden, hvor der skal gå mindst 12 måneder mellem hvert forløb. Den maksimale udbetaling pr. behandlingsforløb er 75.000 kr. (2012). Når der har været påbegyndt 2 behandlingsfor- løb, kan der ikke senere udbetales for nogen ny behandling.
R	Medicin- og rusmid- delmisbrug	Behandling for misbrug af medicin eller andre rusmidler, hvis behandling sker efter lægelig anerkendt behandlingsmetode. Dækning efter denne bestemmelse er, inklusive dækning efter afsnit P og Q ovenfor maksimeret til 2 behandlingsforløb i hele forsikringstiden, hvor der skal gå mindst 12 måneder mellem hvert behand- lingsforløb, og den maksimale udbetaling pr. behandlingsforløb er 75.000 kr. (2012). Når der har været påbegyndt 2 behandlings- forløb, kan der ikke senere udbetales for nogen ny behandling.	Nej	Nej	Nej	Ja	Ja
S	Diætist	Diætistkonsultationer ved BMI (Body Mass Index) på mindst 35 efter vejning hos læge, dog maksimalt 10 konsultationer pr. be- handlingsforløb og maksimalt 5 behand- lingsforløb i hele forsikringstiden. Der skal gå mindst 12 måneder mellem hvert be- handlingsforløb, før det er dækket af forsik- ringen.	Nej	Nej	Nej	Ja	Ja
T	Second opinion	Én uvildig ny vurdering (second opinion) af diagnose ved livstruende eller særlig alvor- lig sygdom eller skade, eller hvis forsikrede står foran valget om at udsætte sig for en særlig risikofyldt behandling. Topdanmark afgør om forsikrede kan få dækket udgifter- ne til en ny vurdering.	Nej	Nej	Nej	Ja	Ja
U	Hjemme- hjælp	Lægeordineret midlertidig hjemmehjælp eller hjemmesygepleje, børnepasning, rengøring eller indkøb i maksimalt 15 timer i direkte tidsmæssig tilknytning til en dækningsberettiget indlæggelse eller opera- tion.	Nej	Nej	Nej	Ja	Ja
V	Fysioterapi og kiro- praktor - ekstra	Lægeordinerede fysioterapi- og kiroprak- torbehandlinger dog maksimalt 5 behand- linger og 1 røntgenundersøgelse pr. kalen- derår, udover hvad der fremgår af afsnit K ovenfor.	Nej	Nej	Nej	Ja	Ja
W	Konserva- tiv behand- ling	Lægeordineret konservativ behandling af lumbal og cervikal prolapser i lænd og nakke samt instruktion i selv at træne, udført af fysioterapeut eller kiropraktor, såfremt der ikke er tale om kroniske tilstan- de. Dækning efter denne bestemmelse er maksimeret til 6 måneders behandling pr. skade. Topdanmark vurderer senest 3 måneder efter behandlingsforløbet er sat i gang, om behandlingsforløbet skal fortsæt- te.	Nej	Nej	Nej	Ja	Ja
X	Ledsager- transport	Såfremt forsikrede får dækket transportud- gifter efter punkt 5 stk. 5, dækkes rimelige og nødvendige transportudgifter til én ledsager.	Nej	Nej	Nej	Ja	Ja
Y	Ledsager ophold	Hvis forsikrede er over 21 år gammel dækkes rimelige og nødvendige udgifter til ophold for én ledsager i forbindelse med operative indgreb på privathospital der er	Nej	Nej	Nej	Ja	Ja

	Behand- ling	Hvad dækker vi?	Dækket af Topdanmark Sundhedssik- ring hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til arbejdstiden?	Dækket af Topdanmark Sundhedssik- ring hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til fritiden?	Dækket af Topdanmark Sundhedssik- ring hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til både arbejdsti- den og fritiden?	Dækket af Topdanmark Sundhedssik- ring Plus hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til fritiden?	Dækket af Topdanmark Sundhedssik- ring Plus hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til både arbejdsti- den og fritiden?
		dækket af Topdanmark, og som kræver mindst 4 overnatninger for forsikrede. Hvis forsikrede er under 21 år gammel dækker forsikringen rimelige og nødvendi- ge udgifter til ophold for én ledsager i forbindelse med operative indgreb på privathospital der er dækket af Topdan- mark, og som kræver overnatning.

5 Behandlingssteder og transport

Stk. 1. Forsikringen dækker indlæggelse på nordiske betalingshospitaler, samt behandling hos nordiske speciallæger. Forsikrede skal selv kontakte det ønskede behandlingssted, se dog stk. 3 og 4.

Stk. 2. Behandling uden for Norden dækkes ikke, hvis den er dækket af den offentlige danske sygesikring. Topdanmark kan ikke garantere, dels at der er plads, dels at den fornødne eksper- tise er til stede på privathospital i Norden. Derfor kan der efter forudgående aftale med Top- danmark ske indlæggelse på et betalingshospital i resten af Europa, hvis behandlingen ikke kan finde sted i Norden, eller ikke kan finde sted indenfor rimelig tid. Aftaler forsikrede med Topdanmark at få behandling m.v. uden for Norden, må den samlede udgift til behandling

m.v. skønsmæssigt ikke overstige den samlede udgift til lignende behandling m.v., foretaget på betalingshospital eller klinik i Danmark med mere end 30 %. Topdanmark foretager dette skøn.

Stk. 3. Ved anmeldelse af akut psykisk krise til døgnbemandet alarmcentral på telefonnummer 00 00 00 00 garanteres forsikrede kontakt med en psykolog inden for 1 time efter anmeldelsen. Første konsultation finder sted inden for 24 timer herefter.

Stk. 4. For andre behandlinger gælder, at Topdanmark kan anvise et egnet behandlingssted i Danmark og garanterer at forsikrede samme dag som sygdommen eller lidelsen anerkendes som dækningsberettiget, kontaktes med henblik på behandling. Endvidere tilstræbes, at under- søgelse eller behandling påbegyndes inden 10 arbejdsdage fra skaden er anerkendt som dæk- ningsberettiget, når det er lægeligt hensigtsmæssigt. Topdanmark anviser dog ikke behandlere til psykiske sygdomme samt behandling hos diætist, kiropraktor, fysioterapeut, akupunktør og zoneterapeut, se dog punkt 4 stk. 4 afsnit j og punkt 5 stk. 3.

Stk. 5. Betingelser for dækning af forsikredes transportomkostninger i Danmark:

• forsikrede må ikke selv kunne varetage transporten ud fra en lægelig vurdering

• transporten må ikke være dækket fra anden side

• skaden, der kræver transport, skal være betalt af Topdanmark

• alle transportomkostninger skal forhåndsgodkendes af Topdanmark

Hvis ovenstående betingelser er opfyldt dækkes følgende transportomkostninger i Danmark:

• til og fra indlæggelse eller operation på privathospital

• til og fra efterbehandling på privathospital

• til og fra genoptræning betalt af Topdanmark

• liggende transport mellem eget hjem og behandlingssted hvis lægeligt nødvendigt Stk. 6. Ved kørsel i egen bil dækkes efter statens laveste takst for kilometerpenge.

Stk. 7. Transport i resten af verden er ikke dækket.

6 Undtagelser i dækningen

Stk. 1. Har forsikrede etableret en Topdanmark Sundhedssikring er dækningerne for Topdan- mark Sundhedssikring Plus under ingen omstændigheder dækket.

Stk. 2. Uanset hvilken dækning forsikrede har valgt, så dækker forsikringen ikke:

	Undtagelse	Hvad dækker vi ikke?
A	Alment praktiserende	Konsultation eller behandling hos almen praktiserende læge, vagtlæge, skadestue eller speciallæge i almen medicin eller udenlandske læger, der kan sidestilles hermed, når udgiften til konsultationen i Danmark normalt vil være dækket af den offentlige sygesikrings sikringsgruppe 1.
B	Privat praktiserende	Konsultation eller behandling hos privat praktiserende læge, vagtlæge eller skadestue
C	Akutbehandling	Akutbehandling. Ved akutbehandling forstås behandling, der kræver hurtig assistance (fx vagtlæ- ge, skadestue eller lignende), og som af det offentlige defineres som akut og øjeblikkelig behand- lingskrævende (fx iskæmisk hjertesygdomme). Akut krisehjælp omfattes dog af forsikringen, se punkt 4 stk. 4 afsnit j.
D	HIV	Behandling af enhver tilstand, som skyldes at forsikrede er HIV-positiv eller lider af tilsvarende immundefekt. Dette gælder uanset, hvornår forsikrede er blevet HIV-positiv.
E	Forebyggelse	Undersøgelse eller behandling som udelukkende er af forebyggende karakter.
F	Fedme	Behandling eller operation for fedme.
G	Barnløshed	Behandling mod barnløshed.
H	Graviditet m.v.	Følgeskader af graviditet og fødsel samt behandling i forbindelse hermed, herunder spontan abort.
I	Provokeret abort	Provokeret abort medmindre fosterundersøgelse giver mistanke om abnormitet
J	Følgesygdomme/skader pga. selvforskyldt beruselse og misbrug	Behandling af følgesygdomme eller skader, der er opstået som følge af selvforskyldt beruselse, misbrug af alkohol, medicin eller ”hårde stoffer” (fx heroin, speed, kokain, ecstasy, LSD), hash, organiske opløsningsmidler, anabole stoffer eller andre rusmidler.
K	Organtransplantation.	Organtransplantation.
L	Kronisk dialysebehandling	Kronisk dialysebehandling
M	Kosmetisk behandling	Kosmetisk behandling, se dog punkt 4 stk. 4 afsnit f.
N	Tandbehandling	Tandbehandlinger af enhver art hos tandlæge eller specialtandlæge, herunder kirurgiske indgreb, tandproteser, paradentosebehandling og bideskinner. Dog dækkes lægeordineret tandbehandling af relevant speciallæge, når der er sket en skade på forsikredes tænder på grund af behandling af en dækningsberettiget skade som Topdanmark betaler, se dækningsskemaet i punkt 4. Forsikrin- gen dækker udgifter op til 16.000 kr. (2012) i hele forsikringstiden.
O	Syn	Operation for korrektion af nær- og langsynethed samt bygningsfejl.
P	Produkter relateret til syn og hørelse	Synsprøver, briller og kontaktlinser samt høreprøver og høreapparater.
Q	Alternativ behandling	Alternative behandlingsformer og behandling udført af faggrupper, der ikke har opnået Sundheds- styrelsens autorisation bortset fra zoneterapi og akupunktur. Alternative behandlingsformer dæk- kes heller ikke, hvis det udføres af lægefagligt personale fx praktiserende læge, se dog punkt 4 stk. 4 afsnit l og m.
R	Eksperimentel behandling	Eksperimentelle behandlinger, dvs. behandlinger som ikke er beskrevet i kliniske behandlingsvej- ledninger og/eller foregår rutinemæssigt på danske sygehuse.
S	Behandling og plejeudgifter til kroniske sygdomme	Behandling eller plejeudgifter relateret til kroniske sygdomme, lidelser eller tilstande udover hvad der følger af punkt 3 stk. 5 b og punkt 4 stk. 4 afsnit n.
T	Udeblivelse	Omkostninger, der debiteres Topdanmark for aftalt besøg m.v. , hvor den forsikrede er udeblevet.

Stk. 3. Endvidere dækker forsikringen ikke ved behandling m.v. af sygdomme eller ulyk- kestilfælde, der direkte eller indirekte er:

a. Xxxxxxxxx af forsikrede med forsæt eller ved grov uagtsomhed, herunder opstået som følge af selvmordsforsøg. Dette gælder uanset forsikredes sindstilstand på skadestids- punktet.

b. Opstået som følge af udøvelse af sport på et professionelt eller halvprofessionelt grund- lag. Ved sport på professionelt eller halvprofessionelt grundlag forstås sport, hvor mini- mum 50 % af forsikredes indtægt (vederlag eller subsidier, der kan sidestilles hermed) stammer fra sport.

c. Opstået som følge af udløsning af atomenergi, radioaktive kræfter eller kemisk udslip af enhver art.

d. Opstået som følge af rejser eller ophold udenfor Danmark i områder, hvor der officielt fra danske myndigheder er advaret mod sundhedsfare eller epidemiske tilstande.

Stk. 4. Under krigstilstand, borgerlige uroligheder, oprør eller anden fareforøgelse af tilsva- rende art, med virkning på dansk område, bortfalder dækningen efter forsikringen. Forsik- ring og Pension træffer i samråd med myndighederne bestemmelse om, hvorvidt den omtal- te tilstand skal anses for indtrådt og i bekræftende fald om det tidspunkt, hvorfra farefor- øgelsens indtræden og ophør skal regnes.

Stk. 5. Uden for dansk område dækker forsikringen ikke behandling, der er en følge af aktiv deltagelse i krig, oprør eller lignende, medmindre forsikrede kan bevise, at behovet for behandling ikke er en følge heraf.

7 Anmeldelse og godkendelse

Stk. 1. Anmeldelse af sygdom eller ulykke skal ske uden ophold til Topdanmark. Anmeldelse skal ske i forsikringstiden, se dog punkt 19.

Stk. 2. Det er en betingelse for dækning, at Topdanmark i forsikringstiden godkender under- søgelse eller behandling inden den påbegyndes.

Stk. 3. Vigtigt omkring anmeldelse, når forsikringen ophører

Topdanmark skal have anmeldelsen af krav om dækning eller refusion af udgifter for behand- ling i forsikringstiden inden 6 måneder efter forsikringens ophør, uanset årsagen. Ved udløb af fristen bortfalder retten til dækning eller refusion af forsikredes udgifter til behandling i forsikringstiden, jf. punkt 14 stk. 6.

Stk. 4. Den forsikrede er forpligtet til at give de oplysninger, samt give tilladelse til, at Top- danmark indhenter de lægelige oplysninger, som Topdanmark anser for nødvendige for at afgøre betalingspligten. Oplysningerne vedrører både perioden før og efter forsikringens etablering. Giver forsikrede ikke de nødvendige oplysninger og tilladelser, har forsikrede ikke ret til udbetaling.

Stk. 5. Ligeledes skal den forsikrede gennemgå de lægeundersøgelser, som Topdanmark skønner nødvendige for at vurdere retten til udbetaling.

Stk. 6. Topdanmark kan kræve, at der foretages en ny vurdering hos en af Topdanmark udpe- get læge i forhold til behandlingsbehovet med henblik på at fastslå, om behandlingen er rime- lig eller relevant eller eventuelt kan gennemføre billigere eller bedre hos en bestemt klinik eller betalingshospital. Vurderer Topdanmark, at behandlingen ikke er rimelig eller relevant eller at behandlingen kan gennemføres billigere eller bedre andetsteds, kan Topdanmark vælge at afvise dækning eller dække udgiften svarende til dette alternativ.

Stk. 7. Det er forsikredes faktiske udgifter, efter fradrag af tilskud fra det offentlige og efter fradrag af tilskud fra Sygeforsikringen ”danmark”, der er dækket af forsikringen.

Stk. 8. I sygdoms- eller ulykkestilfælde skal forsikrede informere Topdanmark, om der er etableret forsikring mod samme risiko i et andet selskab. Har dette selskab taget forbehold om, at dækningen falder bort eller indskrænkes, hvis der er etableret forsikring i et andet selskab, gælder det samme forbehold for denne forsikring. Selskaberne betaler herefter erstat- ningerne forholdsmæssigt, den samlede udbetaling kan dog aldrig overstige de faktiske udgif- ter.

8 Udbetaling

Stk. 1. Topdanmark betaler dækningsberettigede udgifter direkte til det pågældende privatho- spital eller klinik, se dog stk. 2.

Stk. 2. Topdanmark refunderer andre dækningsberettigede udgifter til fx kiropraktor, fysiote- rapeut, diætist og medicin samt transportudgifter mod fornøden dokumentation. Topdanmark kan ved forsikredes tilgodehavende på under 1.600 kr. (2012) vælge at udbetale beløbet en gang hvert halve år, dog således, at når forsikredes tilgodehavende overstiger 1.600 kr. (2012) udbetales tilgodehavendet med det samme.

9 Præmie

Stk. 1. Præmien fastsættes for et år ad gangen på grundlag af den til enhver tid gældende tarif. I præmiefastsættelsen indgår fx gruppens alders- og kønssammensætning, eventuelle branche-, beskæftigelses- eller virksomhedsspecifikke forhold samt skadesforløbet, indeksregulering og

eventuel anvendelse af indestående fra præmiereguleringskontoen. Ændring af præmien efter denne bestemmelse sker uden forudgående varsel.

Stk. 2. Præmien forfalder den første dag i hver præmiebetalingsperiode.

Stk. 3. Opkrævning på betaling af præmie sendes til den opgivne betalingsadresse. Hvis beta- lingsadressen ændres, skal Topdanmark straks underrettes.

Stk. 4. Betales første præmie ikke efter påkrav (opkrævning), ophører forsikringen og dermed Topdanmarks ansvar med virkning fra ikrafttrædelsesdatoen.

Stk. 5. Xxxxxxx en senere præmie ikke efter påkrav, sender Topdanmark en påmindelse. På- mindelsen indeholder oplysning om, at forsikringen ophører, hvis præmien ikke er blevet betalt inden for den angivne frist. Topdanmark forbeholder sig ret til at opkræve et gebyr, hvis Topdanmark udsender en sådan påmindelse.

Stk. 6. Har forsikringstageren valgt, at præmien skal betales via BetalingsService eller en lignende betalingsordning, og er præmien ikke betalt på forfaldsdatoen, gælder de ovenstående regler således, at Topdanmark ved første præmie sender en opkrævning efter stk. 4 og ved senere præmier sender en påmindelse efter stk. 5.

Stk. 7. Er forsikringen indgået som led i et ansættelsesforhold og forestår arbejdsgiveren ind- betaling af præmien for forsikringstageren, opkræver Topdanmark præmien hos arbejdsgive- ren. Virkningen af arbejdsgivers manglende betaling af præmie er, at forsikringen bortfalder.

Stk. 8. Er forsikringen indgået som en gruppeaftale opkræver Topdanmark præmien hos virk- somheden, organisationen eller foreningen som forsikringstager. Betales præmie ikke inden fristen på opkrævningen, bortfalder forsikringsdækningen pr. denne dato.

10 Indeksregulering

Stk. 1. Forsikringssummer og andre beløb, der er nævnt i forsikringsmeddelelse eller dæk- ningsoversigt eller forsikringsbetingelserne, bliver indeksreguleret en gang om året den 1. januar, hvis ikke der umiddelbart efter beløbet står, at det ikke bliver indeksreguleret.

Stk. 2. Præmien bliver indeksreguleret ved den første opkrævning i kalenderåret.

Stk. 3. Indeksreguleringen følger udviklingen i nettoprisindekset fra Danmarks Statistik. Ophører udgivelsen af dette indeks, kan Topdanmark bruge et andet indeks fra Danmarks Statistik.

11 Ændring af forsikringsbetingelser

Stk. 1. Topdanmark kan ændre forsikringsbetingelser for allerede etablerede forsikringer med 1 måneds skriftlig varsel.

Stk. 2. Ved skærpelse af betingelser kan forsikringstager opsige forsikringen til det tidspunkt, hvor ændringen skulle være trådt i kraft.

Stk. 3. Er forsikringen obligatorisk, fx fordi den er indgået som led i et ansættelsesforhold på baggrund af en aftale mellem arbejdsgiver og Topdanmark, kan forsikringen ikke opsiges ved ændringer.

Stk.4. Er forsikringen indgået som en gruppeaftale, sker varslingen over for virksomheden, organisationen eller foreningen, og virksomheden, organisationen eller foreningen kan som forsikringstager opsige aftalen i henhold til gruppeaftalen.

12 Aftalegrundlag

Stk. 1. Forsikringen er etableret, ændret eller sat i kraft på grundlag af de oplysninger, der er afgivet skriftligt i en tilmelding eller på anden måde.

Stk. 2. Som dokumentation for aftalen udstedes en forsikringsmeddelelse eller dækningsover- sigt. Aftalens indhold fremgår heraf sammenholdt med forsikringsbetingelserne, samt eventu- elle underliggende skriftlige aftaler.

13 Ikrafttræden

Stk. 1. Forsikringen træder i kraft den 1. i måneden efter tilmeldingen er underskrevet, med- mindre anden ikrafttrædelsesdato er aftalt, se dog stk. 4.

Stk. 2. For medlemmer af en forening eller organisation træder forsikringen i kraft på det tidspunkt, der følger af forsikringsaftalen for gruppen, se dog stk. 4.

Stk. 3. Hvis der efter etablering af forsikringen tilvælges Topdanmark Sundhedsikring Plus, behandles de nye dækninger som en nyetablering, således, at der begynder en ny karensperio- de, se punkt 3 stk. 3.

Stk. 4. Hvis forsikrede har ret til dækning hos tidligere leverandør af sundhedssikring, kan forsikrede ikke opnå dækning for samme skade, før den tidligere leverandørs forpligtelse ophører.

14 Ophør

Stk. 1. Forsikringen ophører ved udgangen af den måned, hvori:

a. Forsikrede (den ansatte) ophører med at have folkeregisteradresse i Norden eller Tyskland, medmindre forsikrede er udstationeret.

b. Forsikrede, når denne er ægtefælle, samlever eller barn ophører med at have folke- registeradresse i Danmark, medmindre forsikrede er bosat i udlandet pga. den ansat- tes udstationering, se punkt 1 stk. 5.

c. Forsikrede er optaget på plejehjem, beskyttet bolig, tidsubegrænset eller varigt er anbragt på døgninstitution, psykiatrisk hospital eller anden behandlingsinstitution.

d. Forsikrede udtræder af ordningen.

e. Forsikrede afgår ved døden.

f. Den aftalte udløbsdato opnås.

g. Præmien ikke betales.

h. Forsikrede fratræder.

Stk. 2. For ægtefæller, samlevere og børn til en ansat i en virksomhed eller til et medlem af en forening eller organisation bortfalder forsikringen med udgangen af den måned, hvor den ansatte eller medlemmet udtræder af ordningen. Forsikringen bortfalder ligeledes, hvis ægte- skabet eller samlivet til denne person ophører.

Stk. 3. For ægtefæller og samlevere ophører forsikringen endvidere med udgangen af den måned, hvor de fylder 65 år, medmindre en tidligere udløbsalder fremgår af den overordnede aftale om sundhedssikring. For børn ophører forsikringen med udgangen af den måned, hvor barnet fylder 21 år.

Stk. 4. Forsikringen ophører under alle omstændigheder på det tidspunkt hvor den overordne- de aftale om sundhedssikring mellem virksomheden, organisationen eller foreningen og Top- danmark ophører.

Stk. 5. Behandling, der er anmeldt i forsikringstiden, af sygdomme eller ulykker, der er opstå- et i forsikringstiden, er dækket i op til 3 måneder efter forsikringens ophør. Denne bestem- melse gælder uanset om det er den enkelte forsikredes forsikring der ophører eller det er den overordnede aftale om sundhedssikring mellem virksomheden, organisationen eller forenin- gen og Topdanmark ophører (fx pga. leverandørskifte).

Stk. 6. Krav om dækning eller refusion af udgifter for behandling i forsikringstiden skal frem- sættes inden 6 måneder efter forsikringens ophør. Ved udløb af fristen bortfalder retten til dækning eller refusion af udgifter til behandling i forsikringstiden.

15 0psigelse

Stk. 1. Forsikringer indgået på frivillig basis, herunder forsikringer etableret af ægtefæller, samlevere og børn, samt forsikringer etableret uden for ansættelsesforhold, kan opsiges skrift- ligt. Opsigelsen har virkning fra den 1. i måneden, efter opsigelsen er modtaget af Topdan- mark.

Stk. 2. Er forsikringsaftalen indgået som en gruppeaftale, kan Topdanmark eller virksomhe- den, organisationen eller foreningen som forsikringstager opsige aftalen i henhold til den indgåede forsikringsaftale.

16 Fortsættelse af sundhedssikringen

Stk. 1. Er forsikringsaftalen indgået som en gruppeaftale eller som led i et ansættelsesforhold, og bortfalder forsikringen som følge af fratrædelse, kan forsikrede vælge at etablere sund- hedssikring i Topdanmark under hensyntagen til de til enhver tid gældende etableringsregler og tilbudte virkemåder for private sundhedssikringer. Det vil sige regler om maksimal indtræ- delsesalder, dæknings størrelse, beregning af præmie m.v.

Stk. 2. Forsikrede skal senest 3 måneder efter forsikringens ophør kontakte Topdanmark for at udnytte muligheden for at fortsætte forsikringen.

17 Urigtige oplysninger

Stk. 1. Er der fortiet oplysninger eller afgivet urigtige oplysninger ved forsikringens etable- ring, ændring eller seneste ikraftsættelse, får det de konsekvenser, som følger af reglerne i Forsikringsaftaleloven. Efter den nuværende lov gælder blandt andet følgende:

a. Har forsikrede svigagtigt givet urigtige oplysninger, er der ingen forsikringsdækning.

b. Hvis forsikrede hverken vidste eller burde vide, at hans oplysning er urigtig, er der fuld forsikringsdækning.

c. Har forsikrede givet urigtige oplysninger, der ikke er omfattet af punkt a eller b, hæfter Topdanmark kun i et omfang svarende til, at de rigtige oplysninger havde foreligget ved etableringen. Dvs. forsikringsdækningen kan bortfalde.

Stk. 2. Er fortielsen eller den urigtige oplysning givet af forsikringstageren, forsikredes eller forsikringstagerens arbejdsgiver eller andre, har det samme virkning, som hvis oplysningen var givet af forsikrede.

18 Rådighedsforhold

Stk.1. Forsikringen kan ikke afhændes, pantsættes eller på anden måde gøres til genstand for omsætning, og vil i tilfælde af opsigelse eller anden ophør ikke have opnået nogen værdi.

19 Forældelse

Stk. 1. Krav om dækning eller refusion af udgifter for behandling og undersøgelse anmeldt i forsikringstiden, forældes 3 år efter forsikrede fik eller burde have fået kendskab til sit krav mod selskabet. Forældelse indtræder dog senest 10 år fra forsikringsbegivenhedens indtræden.

20 Tavshedspligt

Stk. 1. Oplysninger om forsikringsforholdet vil blive behandlet fortroligt. Uvedkommende vil således ikke kunne få adgang til disse oplysninger.

21 Lovvalg og tilsyn

Stk. 1. Dansk rets almindelige bestemmelser om forsikringsaftaler, samt dansk lovgivning i øvrigt, finder anvendelse i det omfang, denne lovgivning ikke er fraveget ved bestemmelser i forsikringsaftalen.

Stk. 2. Topdanmark er underlagt tilsyn af Finanstilsynet.

22 Klageadgang

Stk. 1. Hvis forsikrede er uenig eller utilfreds, med den afgørelse Topdanmark har truffet, kan forsikrede skrive til Topdanmark Livsforsikrings juridiske afdeling, der er klageansvarlig i Topdanmark Livsforsikring og få revurderet afgørelsen. Adressen er følgende:

Topdanmark Livsforsikring Liv Compliance Borupvang 4

2750 Ballerup

Stk. 2. Ønsker forsikrede fortsat at klage over den afgørelse den klageansvarlige har truffet, kan forsikrede klage til Ankenævnet for Forsikring. Det er ikke en betingelse for at klage til Ankenævnet for Forsikring, at man har henvendt sig til Topdanmarks klageansvarlige, se stk.

1. Adressen for Ankenævnet for Forsikring er følgende:

Ankenævnet for Forsikring Xxxxx Xxxxxxxxx Gade 2 1572 København V

Telefon 00 00 00 00

Stk. 3. Klager til Ankenævnet skal indsendes på et særligt klageskema, og der skal betales et gebyr. Gebyret betales tilbage, hvis forsikrede helt eller delvist får medhold i klagen, hvis klagen afvises, eller hvis klageren selv tilbagekalder klagen. Er forsikrede ikke tilfreds med ankenævnskendelsen, kan sagen forelægges for de almindelige domstole.

For yderligere information henvises til Ankenævnets hjemmeside xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx.

Ønsker du yderligere oplysninger eller har du spørgsmål til din forsikring, kan du ringe til Topdanmark på telefon 00 00 00 00. Du kan også læse mere på vores hjemmeside xxx.xxxxxxxxxx.xx

På hjemmesiden xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx kan du få mere generelle oplysninger om forsik- ring og forsikringsforhold. Forsikringsoplysningen er forsikringsselskabernes fælles informa- tionstjeneste.

23 Ordliste

Denne ordliste med definitioner er en del af forsikringsbetingelserne.

Ansættelsesforhold

Ved forsikringsaftaler indgået som led i et ansættelsesforhold på baggrund af en aftale mellem arbejdsgiveren og Topdanmark, anses den ansatte både som forsikringstager og forsikrede.

Børn

Ved børn forstås

• forsikredes biologiske og adopterede børn, uanset om de er tilknyttet husstanden

• plejebørn, der bor fast hos forsikrede, og som forsikrede har plejetilladelse til

• biologiske og adopterede børn af en ægtefælle, registreret partner eller samlever med hvem forsikrede på behandlingstidspunktet levede sammen i et ægteskabslignende forhold.

Forsikringstager

Forsikringstageren er den, der har indgået aftalen med Topdanmark. Ved forsikringsaftaler indgået som led i et ansættelsesforhold på baggrund af en aftale mellem arbejdsgiveren og Topdanmark, anses den ansatte for forsikringstager.

Forsikrede

Forsikrede er den, på hvis liv eller helbred forsikringen er etableret. Ved forsikringsaftaler indgået som led i et ansættelsesforhold på baggrund af en aftale mellem arbejdsgiveren og Topdanmark, anses den ansatte for forsikrede.

Forsikringsbegivenhed

Den begivenhed der giver ret til udbetaling af dækningen.

Forsikringsbegivenhed der relaterer sig til arbejdstiden

En dækningsberettiget sygdom eller ulykke som i hovedsagligt omfang kan henføres til at være sket eller opstået i arbejdstiden.

Forsikringsbegivenhed der relaterer sig til fritiden

En dækningsberettiget sygdom eller ulykke som ikke i hovedsagligt omfang kan henføres til at være sket eller opstået i arbejdstiden.

Forsikringstiden

Forsikringstiden strækker sig fra forsikringens ikrafttrædelsesdato til udløbsdatoen eller til forsikringens bortfald forinden.

Første symptom

Ved første symptom forstås det tidligste af følgende tidspunkter: forsikredes egne iagttagelser, første lægenotat eller kontakt til en læge. For børn gælder herudover, at det kan være barnets egne iagttagelser eller den voksnes iagttagelser. Ved den voksne forstås den med ansvar for barnet.

Gruppeaftale

Ved en gruppeaftale forstås en aftale mellem Topdanmark og en virksomhed, en organisation eller en forening (forsikringstager), hvor forsikringen dækker de ansatte, medlemmerne eller andre. De, der er dækket under en sådan gruppeaftale, benævnes gruppemedlemmer.

Karensperiode

En tidsperiode fra ikrafttrædelsesdatoen, hvor forsikringen ikke yder nogen dækning med- mindre andet er angivet i forsikringsmeddelelsen eller dækningsoversigten.

Kroniske sygdomme

Kroniske sygdomme har en eller flere af følgende karakteristika: De er varige, efterlader blivende følger, skyldes ikke-reversible patologiske forandringer (blivende sygelige tilstande), de kræver en særlig rehabiliteringsindsats eller må forventes at kræve langvarig overvågning, observation eller behandling.

Norden

Ved Norden forstås i disse forsikringsbetingelser Danmark, Norge, Sverige og Finland. Grøn- land og Færøerne hører ikke med til hverken Danmark eller Norden.

Udstationering

Ved udstationering forstås at en arbejdsgiver i Danmark udstationerer medarbejderen, der er ansat hos den pågældende arbejdsgiver til at udføre arbejde i et andet land, mens ansættelses- forholdet mellem den udstationerende arbejdsgiver og medarbejderen fortsat opretholdes.

Der foreligger ikke udstationering, når en medarbejder i en virksomhed i Danmark bliver ansat midlertidigt i den pågældende virksomheds datterselskab i et andet land. Dette gælder også, selv om medarbejderen ifølge aftale med sin hidtidige arbejdsgiver har krav på at vende tilba- ge til denne virksomhed, når arbejdet i det udenlandske datterselskab er færdiggjort.

Ulykkestilfælde

Ved ulykkestilfælde forstås en pludselig udefrakommende hændelse, der forårsager person- skade. Der skal være sammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Ved vurderingen lægges blandt andet vægt på, om hændelsen er egnet til at forårsage personskaden.