Samarbejdsaftale om fremskudt visitation til borgere med svære sindslidelser fra Hjørring Kommune indlagt på Brønderslev Psykiatriske Sygehus
Samarbejdsaftale om fremskudt visitation til borgere med svære sindslidelser fra Hjørring Kommune indlagt på Brønderslev Psykiatriske Sygehus
(Offentliggjort d. 14. juni 2011)
Baggrund for samarbejdsaftalen 2
Opgavebeskrivelse og afgrænsning af samarbejde om fremskudt visitation 3
Beskrivelse af det konkrete indhold af fremskudt visitation 5
Fremtidig dokumentation/projektevaluering 10
Arbejdsgruppens sammensætning 10
Baggrund for samarbejdsaftalen
Der er aftalt et projekt i sundhedsaftaleregi om fremskudt visitation, hvor Hjørring Kommune er forsøgskommune.
Der er konkret tale om et pilotprojekt om fremskudt visitation, der er udformet og planlagt i et samarbejde mellem Sundheds-, Ældre- og Handicapforvaltningen og afdelingsledelsen på Brønderslev Psykiatriske Sygehus. Pilotprojektet kører fra juni 2011 og evalueres i juni 2012.
Formål
Formålet med fremskudt visitation er at understøtte og sikre effektive og sam- menhængende patientforløb for voksne borgere med sindslidelse i Hjørring Kommune, der både har behov for psykiatrisk behandlingstilbud og et socialt til- bud. Samtidig styrkes samarbejdet mellem Hjørring Kommune og Brønderslev Psykiatriske Sygehus igennem tættere samarbejde og større tilgængelighed til sagsbehandler eller visitator. Tiltaget vurderes derfor også, at kunne medvirke til at nedbringe antallet af færdigbehandlingsdage i psykiatrien og være forebyg- gende i.f.t. genindlæggelser.
Tiltaget skal være med til yderligere at understøtte:
• at udskrivelsen starter ved indlæggelsen
• at sikre patienten en veltilrettelagt udskrivelse
• at sikre ligeværdig kommunikation mellem alle parter
• at sikre sammenhæng i overgang fra sygehus til hjem
• at mindske spildtid, da sagsbehandler/visitator kender til kommunens til- bud og kan give målrettet rådgivning til den enkelte patient tidligt i forløbet
• at lette kommunikationsvejen til kommunen
Behandlingspsykiatrien varetager opgaver i forhold til behandling af mennesker med sindslidelser i henhold til Sundhedsloven og Psykiatriloven. Psykiatrien har ansvar for at sikre koordinering af indsatsen i forhold til behandlingen af patien- ten, og samarbejder således i det enkelte patientforløb med eksempelvis kom- munen.
Kommunen varetager den socialpsykiatriske indsats i forhold til mennesker med en sindslidelse i henhold til serviceloven og har initiativforpligtigelsen i forhold til koordinering af samarbejdet vedrørende borgere, der skal henvises eller er ud- skrevet fra indlæggelse/har afsluttet ambulant behandling.
Kommunen varetager ligeledes misbrugsbehandlingen, hvis dette skulle være aktuelt samt andre ydelser, der ligger udenfor serviceloven herunder ydelser fra fx Jobcenter.
Der indgået en bilateral aftaledel mellem kommunerne og Region Nordjylland ”Aftale om indlæggelse og udskrivning”, hvor i det fremgår, hvem der har ansva- ret og initiativforpligtigelse i det enkelte patientforløb i forbindelse med indlæggel- se og udskrivning.
Denne er konkretiseret yderligere i konkretisering af ”samarbejdsaftale om ind- læggelse og udskrivning på sindslidendeområdet”1 i regi af kontaktudvalg. Her kan det også læses, at møderne i regi af fremskudt visitation kaldes planlæg- ningsmøder.
Opgavebeskrivelse og afgrænsning af samarbejde om frem- skudt visitation
Med afsæt i den eksisterende viden på området, er det ønsket at implementere fremskudt visitation til voksne borgere med sindslidelse i samarbejdet mellem Sundheds, ældre og Handicapområdet i Hjørring Kommune og afdeling N 22, N 19, N 16 samt G18 som har optag fra Hjørring Kommune.
Fremskudt visitation handler ikke om at flytte visitationen fra Hjørring Kommune til Brønderslev Psykiatriske Sygehus. Det handler om at styrke samarbejde mellem de to parter, med henblik på at understøtte gode og sammenhængende patient- forløb samt minimere venteperioder og færdigbehandlingsdage i overgangen fra sygehusbehandling til socialpsykiatrien, samt andre støtteforanstaltninger i Sund- heds, ældre og Handicapforvaltningen i Hjørring Kommune. Da der også er andre snitflader mellem Brønderslev Psykiatriske Sygehus og Hjørring Kommune er disse også tænkt ind i projektet, da et af målene netop er, at facilitere sammen- hængen mellem de to sektorer.
1 xxxxx://xxx.xx.xx/xxx/X/XX/Xxxxx/xx00x000-x00x-00x0-00xx-00xxx00xxx00.xxxx
Planlægning af udskrivningen skal starte senest 5 hverdage efter indlæggelse, hvorved kommunal sagsbehandling, bevilling og visitation tidsmæssigt bliver fremskudt.
Patienten skal i det omfang det er muligt altid deltage i de fastlage planlæg- ningsmøder. Socialrådgiveren på Psykiatrisk Sygehus er kommunens primære samarbejdsperson i forbindelse med koordinering af udskrivning.
Den fremskudte visitation har ikke i alle tilfælde en formel bevillingskompetence, grundet de store bevillingsbeløb.
Tiltaget er udgiftsneutralt og etableres for begge parter indenfor gældende nor- meringer.
Projektet forventes at forløbe over et år med evaluering og stillingstagen til for- længelse i juni 2012.
Bliver projektet en succes, kan udbredelse overvejes og projektet være genstand for inspiration for andre kommuner i regi af kontaktudvalget, samt den politiske styregruppe.
Beskrivelse af det konkrete indhold af fremskudt visitation
1. Afgrænsning af målgruppen for fremskudt visitation: Målgruppen for planlægningsmøderne er voksne borgere, hvor Brønderslev Psy- kiatriske Sygehus vurderer, at der efter udskrivning vil være et behov for visitation til:
• Særlig social støtte, omsorg og vejledning i dagligdagen for at kunne klare hverdagen i selvstændig bolig.
• Midlertidig eller længerevarende botilbud.
• Personlig pleje og/eller praktisk hjælp.
• Justering i nuværendede hjælp efter serviceloven.
• Anden hjælp f.eks. misbrugsbehandling.
Møderne kan også anvendes til drøftelse af konkrete udskrivningsaftaler eller koordinationsplaner.
2. Rammerne for fremskudt visitation
Der afholdes planlægningsmøder for at sikre kontinuitet og sammenhæng i pati- entens støtte – og rehabiliteringsforløb, således at flest mulige forløb opnår et sammenfald mellem færdigbehandlingstidspunktet og udskrivningstidspunktet.
Planlægningsmøderne afholdes hver 2. torsdag i ulige uger på Brønderslev Psy- kiatriske Sygehus i tidsrummet 12.30 – 15.30 med udgangspunkt i dagsorden som udsendes dagen forinden kl. 12.00 af Hjørring Kommune. Der kan max be- handles 4 sager pr. gang. Møderne foregår i Dagligstuen (indgang ved Festsa- len). Møderne har altid patienten/borgeren som centrum. Brønderslev Psykiatri- ske Sygehus sørger for intern koordinering af mødet på baggrund af den udsend- te dagsorden, så relevante parter herfra deltager i mødet. Der er afsat et fast in- terval på 45 min. til de enkelte patienter.
Kommunen sørger for intern organisering, således, at relevante kommunale samarbejdspartnere er repræsenteret ved mødet. Handicapområdet er hovedak- tør, og udgør sygehusets ene indgang til kommunen.
Kommunen har en turnusordning på de relevante områder, således, at det er skiftende deltagere. Planlægningsmødet vil være et ikke besluttende forum, hvil- ket vil sige, at kommunen vejleder patienten, og medbringer ansøgningsskemaer til udfyldelse, som sidenhen behandles i kommunen for at kunne give en bevilling i forhold til at imødekomme patientens ændrede behov.
Sagsbehandler fra kommunen er mødeleder. Benyttes den fremskudte visitation til drøftelse af konkrete udskrivningsaftaler eller koordinationsplaner, er det soci- alrådgiver fra Brønderslev Psykiatriske Sygehus der er mødeleder jf. klinisk in- struks af 15.10.10 om udskrivningsaftaler og koordinationsplaner.
Der udarbejdes ikke referat fra møderne, hvorfor parterne derfor selv er ansvarli- ge for at journalisere de konkrete aftaler i borgerens journal jf. notatpligt.
3. Beskrivelse af arbejdsgang
Flowdiagrammet herunder beskriver arbejdsgangen og korrespondancen mellem Brønderslev Psykiatriske Sygehus og Myndighed Handicap, Hjørring Kommune i et patientforløb. Under flowdiagrammet står de enkelte poster udspecificeret.
Meddelelser fra sygehus Meddelelser fra kommunen
1. Senest 5 dage efter indlæggelse sendes en advis til kommunen, såfremt patienten har samtykket (pr. sikker mail)
5. Bekræftelse på modtagelse af tilmel- delse fra sekretær
4. Informationsskema på borger, for hvem fremskudt visitation er relevant, sendes pr. sikker mail til kommunen. Patient tilmeldes planlægningsmøde
3. Løbende korrespondance mellem sygehus og kom- mune under patientens indlæggelse i det omfang det er relevant
2. Indlæggelsessvar hurtigst muligt efter indlæggelsesadvis er modtaget.
6. Udsendelse af dagsorden for planlæg- ningsmøde pr. sikker mail
Afholdelse af et eller flere planlægningsmøder ang. pågældende patient
9. Udskrivningssvar
8. Udskrivningsadvis dagen før ud- skrivning (pr sikker mail)
7. Besked om ansøgte ydelser er be- vilget (telefonisk eller pr. mail)
1. Indlæggelsesadvis
Indlæggelsesadvisen sendes pr sikker mail til følgende adresse i myndighed handicap, Hjørring Kommune:
xxxxxxxxxx.xxxxxxxxx.xxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx
Advisen kan kun fremsendes, hvis patienten har givet sit samtykke. Indlæggelsesadvisen indeholder udover patientens navn og cpr. nummer, oplys- ninger om hvor og hvornår patienten er blevet indlagt.
Er det nødvendigt, at adviseringen foregår telefonisk, kan dette på hverdage ske i tidsrummet kl. 9.00 -14.00 til Xxxxx Xxxxxxxxxx Fogh på telefonnummer 72 33 50
67.
Denne procedure gælder for alle patienter der indlægges på Brønderslev Psykia- triske Sygehus med bopæl i Hjørring Kommune.
2. Indlæggelsessvar
Indlæggelsessvaret er relevant, hvis indlæggelsesadvisen er foretaget via sikker mail. Det er modtageren af indlæggelsesadvisen, der har ansvaret for at bekræfte modtagelsen af advisen.
Er borgeren i forvejen kendt i det kommunale system, underrettes rette kommu- nale kontaktperson om indlæggelsen af modtageren af indlæggelsesadvisen. Ligeledes skal det fremgå af indlæggelsessvaret til sygehuset, om patienten mod- tager ydelser fra kommunen på indlæggelsestidspunktet.
3. Løbende korrespondance
Løbende under patientens indlæggelse, kan det være relevant for personalet på såvel sygehus som kommune, at indhente yderligere oplysninger om patienten. Denne korrespondance vil primært være mellem sagsbehandler/socialrådgiver på de to institutioner.
4. Fremsendelse af informationsskema
For forberedelse af planlægningsmøderne, er det vigtigt, at kommunen kender til patientens sygdomshistorie, problemer og vurderede behov. Ud fra dette, kan kommunen sikre, at rette fagpersoner deltager på planlægningsmødet. Derfor skal der ved tilmelding af patienter til et planlægningsmøde fremsendes et infor- mationsskema, der indbefatter de nødvendige informationer (Bilag 1). Fremsen- delsen af dette skema som en vedhæftning pr sikker mail er at regne for en til- melding.
Punkterne meldes ind af socialrådgiverne på Brønderslev Psykiatriske Sygehus til sekretær i Hjørring Kommune, Myndighedsfunktion Handicap, Xxxxx Xxxxx- gaard Fogh som løbende ligger sagerne ind i SBsys (Handicapområdets journali- seringssystem). I forbindelse med indmelding af punkter skal informationsskema- et udfyldes på hver borger der ønskes drøftet.
Skemaet mailes til sikker e-mail adresse: xxxxxxxxxx.xxxxxxxxx.xxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx
Den fremskudte visitation skal opleves som en dynamisk model, hvorfor det skal være muligt at melde sager ind til dagsordenen så tæt som muligt på mødets afholdelse, dog senest kl. 12.00 dagen før det planlagte møde.
5. Bekræftelse på modtagelse af tilmelding
Modtageren af tilmeldingen sørger for at kvittere til Brønderslev Psykiatriske Sy- gehus, ved at besvare fremsendte mail.
Ud fra de modtagne tilmeldinger genereres en dagsorden. Der kan max tilmeldes 4 patienter pr. møde. Modtages en tilmelding, og mødet er fyldt op, gives besked tilbage til afsender, og pågældende patient tilmeldes næstkommende møde.
Informationsskemaet journaliseres i patientens sagsmappe.
Det er også muligt for kommunen at tilmelde en patient til et planlægningsmøde. 6. Udsendelse af dagsorden
Kl. 12.00 dagen forinden mødet genereres dagsorden af Xxxxx Xxxxxxxxxx, Hjør- ring Kommune. Sager hvor ydelseskontoret eller jobcenter også skal deltage sæt- tes på som de først punkter på dagsordenen. Dagsorden udsendes via sikker mail fast til:
• Socialrådgivere på Brønderslev Psykiatriske Sygehus på sikker mail adr.: xxxxxxxxxxxxxxxx-xxxX@xx.xx
• Kontaktgruppe for sagsbehandlere og leder i myndighed handicap
• Jobcenter på xxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx
• Ydelseskontor på xxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx
• Kontaktgruppe for sygehusvisitatorer i myndighed ældre
7. Besked om bevillinger/afslag
På planlægningsmødet vil patienten blive bedt om at udfylde relevante ansøg- ningsskemaer, alt efter hvad der vurderes behov for efter udskrivelsen. Efter be- handling af ansøgningen i myndighedsfunktionen, vil Psykiatrien få besked herom i de tilfælde det kan være relevant. Det kan fx være i forbindelse med udskrivning til botilbud.
8. Udskrivningsadvis
Der sendes en udskrivningsadvis fra sygehuset til kommunen senest kl. 12 dagen før udskrivning. Udskrivningsadvisen sendes pr. sikker mail til: Xxxxxxxxxx.xxxxxxxxx.xxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx
Udskrivningsadvisen skal indeholde patientens navn, CPR nr. samt kort status for udskrivelse (udskrives patienten til eget hjem, behandling ved eget læge eller andet).
Udskrivningsadvisen gælder for alle borgere fra Hjørring Kommune indlagt på Brønderslev Psykiatriske sygehus.
9. Udskrivningssvar
Modtageren af udskrivningsadvisen bekræfter modtagelsen af denne overfor sy-
gehuset.
Det er relevant i denne sammenhæng at understrege, at den beskrevne sags- gang er aktuel så længe der ikke er et korresponderende IT-system mellem kommunen og Brønderslev Psykiatriske Sygehus. Så længe dette ikke haves, må samarbejdet benytte sig af de tilgængelige informationsveje, hvilket vil sige tele- fonisk og pr e-mail. Når der kommer en korresponderende IT-system, vil det være relevant at revidere ovenfor beskrevne sagsgang.
4. Erstatter tiltaget andre samarbejdsfora?
Fremskudt visitation erstatter ikke nogle af de nuværende samarbejdsfora. Dog bør der i forbindelse med evalueringen af dette pilotprojekt, tages stilling til, om tiltaget overflødiggør de nuværende samarbejdsmøder i den ambulante psykiatri (distriktspsykiatrien), eller om modellen kan udbredes til andre samarbejdsfora.
5. Snitflader til andre områder
Kommunale:
• Socialpsykiatrien
• Hjemmesygeplejen
• Misbrugsområdet
• Jobcentret/ydelseskontoret
Regionale:
• Distriktspsykiatrien
Fremtidig dokumentation/projektevaluering
Projektet forventes at forløbe over et år med evaluering og stillingstagen til for- længelse i april/maj 2012. Er projektet en succes kan det danne grundlag for ud- bredelse til andre kommuner. Ligeledes kan modellen, hvis den viser sig brug- bar, udbredes til andre samarbejdsfora.
Evaluering kan indeholde statistik over henvendelser og sager der behandles på fremskudt visitation. Informationsskemaet kan med fordel være et redskab til xxx- xxxxxxx, da det indeholder nogle af de efterspurgte oplysninger:
• Diagnose/problematik
• Vurderes det indsatsen har haft en effekt i.f.t. borger (kvalitativ analyse)
• Har antallet af færdigbehandlingsdage været faldende
• Årsager til færdigbehandlingsdage (samarbejde, strukturelle forhold, an- dre forhold)
• Fungerer samarbejdet og opleves der tilgængelighed begge veje. (kvalita- tiv analyse)
Operationelle mål:
• Smidigere arbejdsgange
• Borgerne skal opleve en bedre sammenhæng
• Færre færdigbehandlingsdage
Arbejdsgruppens sammensætning
Formand: Leder af Myndighed Handicap, Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx, Hjørring Kommune
Sekretær: Planlægger Xxxxxx Xxxxxxxx, Hjørring Kommune
Adm. Overlæge Xxx Xxxxxxx, Brønderslev Psykiatriske Sygehus (RN) Oversygeplejerske Xxxxx Xxxxxxxx, Brønderslev Psykiatriske Sygehus (RN) Leder af Myndighed Ældre, Xxxxxxx X. Xxxxxxxx, Hjørring Kommune.
Ledende socialrådgiver, Xxxxxxxx Xxxxx Xxxxxx, Brønderslev Psykiatriske Syge- hus (RN)
Socialrådgiver, Xxx Xxxxxx Xxxxxx, Brønderslev Psykiatriske Sygehus (RN) AC-fuldmægtig, Xxxxxx Xxxx, Brønderslev Psykiatriske Sygehus (RN) Sagsbehandler, Xxxx-Xxx Xxxxxxxx, Hjørring Kommune
Visitator, Xxxx Xxxxxx, Hjørring Kommune
Teamleder, Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxx, dagpengekontoret, Hjørring Kommune Teamleder, Xxxxxx Xxxx, kontanthjælpskontoret, Hjørring Kommune
Tidsplan
Arbejdsgruppens arbejde gennemførtes i tidsrummet marts 2011 – maj 2011. Fremskudt visitation iværksættes 23. juni 2011.
Bilag
Bilag 1: Informationsskema til brug for tilmelding af patient til planlægningsmøde
Informationsskema på borgere med sindslidelser
Fremskudt visitationssamarbejde mellem Hjørring Kommune og Brønderslev Psykiatriske Sygehus
Informationsskemaet udfyldes elektronisk af psykiatriens socialrådgiver og sendes til sikker postadresse i Myndighed Handicap: xxxxxxxxxx.xxxxxxxxx.xxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx. Skemaet skal være kommunen i hænde senest kl. 12.00 dagen før planlægningsmødet (torsdag i ulige uger).
Fremsendelsen forudsætter patientens samtykke.
Udfyld nedenstående felter så kort og præcist som muligt | Vejledning |
Årsag til mødet: | Årsagen til mødet kan være planlægningsmøde, en udskrivningssamtale eller møde om koordinationsplan. Vurderes der behov for visitation eller revisitation til kommunale ydelser? Andre årsager? |
Psykiatriens kontaktperson: | Socialrådgiverens navn, afdeling samt kontaktoplysninger (e-mail samt telefonnummer fastnet og mobil) |
Patient: | Patientens navn, xxx.xx samt adresse |
Diagnose: | Hvad er patients diagnose og/eller årsag til indlæggelse, samt indlæggelsesdato |
Socialt/pårørende: | Hvad har patienten af netværk (familie og venner). Er der desuden problematiske forhold her, der er relevante? |
Funktionsniveau, fysisk og psykisk: | Såvel funktionsniveau ved indlæggelse og nuværende funktionsniveau. Kan patienten tage vare på sig selv? Hvordan kommunikerer patienten, og hvor mobil er vedkommende? |
Afdelingens vurdering af indsatsområde: | Hvilke indsatser vurderes der nødvendige? Fx behov for dagtilbud eller døgntilbud. Er der behov for misbrugsbehandling? Vurderes der behov for ydelser, der ligger udenfor serviceloven, og i så fald hvilke? |
Deltagelse af ydelseskontor eller jobcenter?: | Vurderer afdelingen, at det er relevant, at ydelseskontoret eller jobcentret er relevante aktører for patienten? I så fald, hvad er så den konkrete begrundelse? |
Forventet tidshorisont for indlæggelse: | Hvornår forventes det på nuværende tidspunkt, at patienten kan udskrives? |
Yderligere kommentarer: | Er der andre forhold der er relevante for kommunen at få kendskab til i forhold til at imødekomme patientens nuværende eller forventede behov? |