Spørgeskema på professionel ansvarsforsikring for afhængig forsikringsformidler

Spørgeskema på professionel ansvarsforsikring for afhængig forsikringsformidler

1. Generel information om virksomheden

1. Navn.
2. Adresse.
3. CVR. Nr.
4. Hvornår blev virksomheden oprettet?
5. Antal ansatte og indehavere.
6. Angiv indehaveres navn og uddannelse.
7. Angiv navne på virksomhedens evt. datterselskaber. Angiv også om der findes kontorer, eller afdelinger udenfor Danmark.
8. Beskrivelse af virksomhedens aktivitet (evt. link til web).
9. Angiv (evt. på separat dokument) hvilke forsikringsgivere virksomheden formidler til? Angiv for hver forsikringsgiver • Hvilke produkter der formidles? • Provisionssats for hvert produkt. • Samlet provisionsindtægt pr. produkt.
10. Skal forsikringen dække forsikringsformidling til alle de nævnte forsikringsgivere?
11. Har forsikringstager og evt. andre sikrede virksomheder godkendelse hos Finanstilsynet til at virke som forsikringsformidler? Hvis ja, angiv hvilket lands Finanstilsyn, og hvornår tilladelsen er modtaget.	Ja Nej

12. Årlig bruttoindtægt	Angiv fordeling af virksomhedens bruttoindtægt på flg. områder: 1. Privatforsikring: 2. Livsforsikring: 3. Erhvervsforsikring: 4. Pension: 5. Sø, transport, marine: 6. Andet (angiv): Har der været væsentlige ændringer i ovennævnte fordeling indenfor de seneste tre år? Ja Nej (hvis ja angiv nærmere information)
13. Grænseoverskridende virksomhed	Har virksomheden grænseoverskridende virksomhed og har virksomheden tilladelse hertil fra Finanstilsynet? Ja Nej (hvis ja angiv lande)

14. Information om agenturaftaler.
1. Har nogen agentgiver* indenfor de sidste fem år opsagt en aftale om forsikringsformidling, forsikringsadministration, forsikringsagenturvirksomhed eller lignende herunder en DUA (Delegated Underwriting Authority) med jeres virksomhed, eller med en tidligere virksomhed som de nuværende partnere ejer eller har ejet? 2. Har nogen agentgiver* planer om at opsige en aftale om forsikringsformidling, forsikringsadministration, forsikringsagenturvirksomhed eller lignende herunder en DUA med jeres virksomhed 3. Er I vidende om, eller har formodning om at der er en risiko for at en aftale om forsikringsformidling, forsikringsadministration, forsikringsagenturvirksomhed eller lignende med jeres virksomhed vil blive sagt op. 4. Har nogle af jeres agentgivere* indenfor de sidste fem år rejst krav om erstatning mod jeres nuværende eller tidligere virksomhed eller kontaktet jeres nuværende eller tidligere virksomhed med en klagesag, reklamationssag e.l., kritik, aktuel eller påstået brud på agenturaftale, aktuel eller påstået brud på fuldmagt e.l. 5. Er nogle af jeres agentgivere* vidende om eller har formodning om at der er en risiko for at et krav om erstatning ville kunne blive rejst mod agenturgiver som skyldes jeres nuværende eller tidligere virksomhed, eller at der findes risiko for at der er sket brud på agenturaftale, fuldmagt, eller anden aftale? 6. Er der indenfor de sidste fem år rejst krav om erstatning mod en agentgiver* som skyldes eller påstås at skyldes ansvarspådragende forhold som
Ja Nej
Ja Nej
Ja Nej
Ja Nej
Ja Nej
Ja Nej

tilskrives jeres nuværende eller tidligere virksomhed, eller har nogen rejst en klagesag, reklamationssag e.l., kritik, som skyldes handlinger eller undladelser begået af jeres nuværende eller tidligere virksomhed.

*(de forsikringsgivere og/eller forsikringsagenturgivere, som I tegner til, repræsenterer, formidler til, administrerer for e.l.), både dem som er i kraft nu men også dem der har været i kraft i de sidste fem år.

Hvis nogle af ovennævnte svar er ”JA” skal

der angives yderligere information.

For 2, 5 og 6 bedes I således undersøge dette med forsikringsgiverne.

2. Virksomhedens omsætning1

1. Angiv periode for virksomhedens regnskabsår.

2. Omsætning for seneste regnskabsår.

3. Største omsætning for en kunde.

4. Forventet omsætning for kommende regnskabsår.

3. Virksomhedens omsætning fordelt geografisk (angiv i %)

1. Danmark.

2. Resten af Europa.

3. USA/Canada.

4. Resten af verden.

4. Risk Management

1. Hvordan sikres det at vigtige tidsfrister overholdes?
2. Har virksomheden forretningsgange som ansatte skal benytte? Hvis nej, angiv nærmere information.	Ja Nej

1 Virksomhedens omsætning er den provisionsindtægt samt øvrig indtægt virksomheden indtjener.

3. Beskriv i øvrigt om virksomheden har systemer eller procedurer som har til formål at undgå fejl.
4. Har virksomheden salgs- og leveringsbetingelser, kontrakt e.l. som bruges overfor kunder? Vedlæg venligst en kopi.	Ja Nej

5. Underagenter eller underleverandører

1. Benyttes underleverandører, dvs. eksterne konsulenter, freelance, underagenter e.l.? Hvis ja anfør virksomhedsnavn/cvr. nr. Hvis nej gå til punkt 6.	Ja	Nej
2. Angiv omsætningen (budget 12 måneder) pr. underagent og underleverandør.
3. Angiv underagentens/underleverandørens uddannelse og evt. tidligere erhvervserfaring?
4. Indhentes referencer på en underagent/-leverandør inden aftale indgås?	Ja	Nej
5. Sikres det at underagenten/-leverandøren har en professionel ansvarsforsikring?	Ja	Nej
6. Ønsker virksomheden dækning for hæftelsesansvaret for underagenten/-leverandørens arbejde?	Ja	Nej
7. For underagenter angiv om der er nogle der behandler skader, foretager underwriting, selv har mulighed for at fastsætte præmier, udvikle forsikringsbetingelser/klausuler?	Ja	Nej

6. Forsikringssum

1. Forsikringssum (ansvar).	Lovens summer Angiv anden
2. Selvrisiko.	25.000 kr. 50.000 kr. Angiv anden
3. Modtages som led i forsikringsformidlingen betroede midler, således at garantiforsikring skal etableres (sum 2.505.531 kr.)	Ja Nej

7. Yderligere information

1. Har virksomheden en professionel ansvarsforsikring? Ja Nej

Hvis ja, angiv forsikringssum.

2. Har et forsikringsselskab tidligere opsagt eller afslået at forny en professionel ansvarsforsikring for virksomheden? Hvis ja, angiv nærmere information.	Ja Nej
3. Er der tidligere blevet rejst erstatningskrav mod virksom- heden, eller en indehaver eller har Finanstilsynet eller andre ført disciplinærsag mod nogen af disse? Hvis ja, angiv nærmere information.	Ja Nej
4. Er virksomheden, efter at have undersøgt dette, vidende om eller har formodning om forhold der ville kunne resultere i at et erstatningskrav ville kunne blive rejst? Hvis ja, angiv nærmere information.	Ja Nej
5. Har virksomheden, nogen leder, ejer, partner, eller en virksomhed der er eller har vært ejet af en af disse nogensinde fået afvist ansøgning om godkendelse som forsikringsformidler, forsikringsagent, forsikringsmægler e.l. hos Finanstilsynet, eller fået afvist ansøgning om eller opsagt medlemskab hos brancheorganisation eller lignende? Hvis ja, angiv nærmere information.	Ja Nej

8. Xxxxxxx (udfyldes kun hvis garantiforsikring ønskes tegnet, jf. punkt 6.3)

1. Er virksomheden, nogen nuværende eller tidligere forsikringsagenter eller indehavere eller nogen nuværende eller tidligere virksomhed ejet af nogen nuværende eller tidligere forsikringsagenter eller indehaver været erklæret konkurs eller taget under betalingsstandsning indenfor de seneste fem år? Hvis ja, angiv nærmere information.	Ja	Nej
2. Har virksomheden eller nogen anden person eller virksomhed oplevet noget tab indenfor de seneste fem år som følge af misbrug af klienters midler, underslæb, kriminelle handlinger eller lignende begået af virksomheden, nuværende eller tidligere forsikringsagenter, indehavere, ansatte eller andre personer med tilknytning til virksomheden? Hvis ja, angiv nærmere information.	Ja	Nej
3. Har revisionen anført nogen kommentarer eller anbefalinger, som virksomheden ikke har opfyldt? Hvis ja, angiv nærmere information.	Ja	Nej
4. Er bankkonti afstemt og kontrolleret af en anden person end den der er ansvarlig for betaling eller betalingsautorisation? Hvis nej, angiv nærmere information.	Ja	Nej

5. Hvor ofte afstemmes og kontrolleres bankkonti?	Ugentlig Månedligt Kvartalsvis
6. Angiv estimat for det samlede årlige beløb for betroede midler som opbevares i henhold til kundeforhold.
7. Har virksomheden en separat bankkonto til klientmidler der er adskilt fra alle andre midler, herunder virksomhedens øvrige midler? Hvis nej, angiv nærmere information.	Ja	Nej
8. Er adgang, behandling osv. af bankkonti til klientmidler begrænset således at ingen person alene kan kontrollere følgende proces fra start til slut? a. Underskrift på checks eller autorisering af betalinger på over 50.000 kr. b. Åbne nye bankkonti eller ændre godkendte signaturer. c. Udføre instruktioner om betalingsoverførsel eller ændre procedure. Hvis et af ovennævnte er besvaret med et nej, angiv nærmere information.	Ja Ja Ja	Nej Nej Nej
9. Har virksomheden pt. en garantiforsikring?	Ja	Nej
10. Har noget forsikringsselskab nogensinde annulleret, opsagt eller nægtet at forny en garantiforsikring for virksomheden, eller nogen af virksomhedens forsikringsagenter, herunder for en nuværende eller tidligere virksomhed ejet helt eller delvist af en nuværende eller tidligere forsikringsagent? Hvis ja, angiv nærmere information.	Ja	Nej
11. Har der nogensinde været anmeldt skader eller rejst krav om erstatning mod sikrede? Spørgsmålet vedrører tab og/eller krav i nuværende virksomhed og tidligere virksomhed ejet af en nuværende eller tidligere forsikringsagent. Hvis ja, angiv nærmere information.	Ja	Nej
12. Er virksomheden, efter at have undersøgt dette, vidende om eller har formodning om forhold der ville kunne resultere i tab der ville være omfattet af denne garantiforsikring? Hvis ja, angiv nærmere information	Ja	Nej
13. Har der nogensinde ved noget ankenævn, Finanstilsyn eller tilsvarende blevet rejst krav eller ført sager mod forsikringstager eller nogen sikrede under den begærede forsikring? Hvis ja, angiv nærmere information.	Ja	Nej

14. Har der nogensinde været rejst klagesager mod forsikringstager eller nogen sikrede under den begærede forsikring hos nogen fuldmagtsgiver? Hvis ja, angiv nærmere information.	Ja Nej
15. Har forsikringstager nogensinde fået et medlemskab opsagt hos nogen brancheorganisation, interesseorganisation, forening for forsikringsformidlere e.l.? Hvis ja, angiv nærmere information.	Ja Nej

9. Fuldmagt mv. (fuldmagtsgiver = forsikringsgiver som har givet fuldmagt til forsikringstager)

1. Har virksomheden fuldmagt til på vegne af forsikringsgiver at: Hvis ja angivet i en eller flere punkter, besvares bilag 1.	1. (Foretage Underwriting*) Ja Nej 2. Lave skadebehandling Xx Xxx 0. Udstede eller udarbejde tilbud Ja Nej 4. Udstede policer Ja Nej 5. Opkræve præmier Ja Nej 6. Andet Ja Nej angiv nærmere *Herunder men ikke begrænset til risikovurdering; fastsættelse af om risiko skal tegnes, fornyes e.l. og vilkårene herfor inklusiv præmie.
2. Hvis ”ja” angivet i 9.1, sker dette i henhold til guidelines udstedt af fuldmagtsgiver og angiv de maksimale summer som fuldmagten gælder op til pr. forsikringstype.	Ja Nej
3. Vedlæg seneste authority/binder (fuldmagt) fra forsikringsgiver inkl. schedule.
4. Hvis ”ja” angivet” i 9.1.2, angiv på separat bilag nærmere informationer herom, inklusive produkter, maksimal skade som der kan behandles under fuldmagt, procedurer for godkendelsesproces hos fuldmagtsgiver.

5. Gennemfører fuldmagtsgiver revision hos forsikringstager?	Ja Nej
6. Hvis ”ja” i 9.5 angiv hvor ofte dette sker, datoer for de seneste 24 måneders revisionsbesøg herunder vedhæft rapporter for disse.
7. Hvis ”ja” i 9,1.3 angiv hvorledes præmier beregnes (tarif, online system e.l.)? Hvis nej, beskriv hvorledes der afgives tilbud?
8. Har virksomheden et IT-system til udstedelse af policer, behandling af skader mv. Hvis ja angiv nærmere.	Ja Nej
9. Har virksomheden mulighed for. 1. at afvige fra de præmier der fremgår af tarif, online system e.l. fx give rabat eller forhøje præmie 2. at afvige fra standardvilkårene 3. at placere genforsikring på vegne af forsikringsgiver Hvis ”ja” angivet, skal nærmere information herom vedlægges.	Ja Nej Ja Nej Ja Nej
10. Er alle forsikringsvilkår, klausuler og alle særvilkår skriftlig godkendt af fuldmagtsgiver	Ja Nej
11. Angiv de tre største risici som virksomheden har tegnet over de sidste tre år. Følgende skal angives: forsikringstager, præmie, sum
12. Har nogen fuldmagtsgiver opsagt nogen binder/fuldmagt indenfor de seneste 5 år? Hvis ja angiv hvilke og årsag	Ja Nej
13. Angiv estimat i % for hvorledes omsætning fordeler sig på følgende distributionskanaler som forsikringstager måtte anvende ved salg, formidling og lign.	Forsikringsmæglere   Forsikringsagenter   Direkte til kunden   Online salg
14. Angiv navne på nuværende fuldmagtsgivere og hvornår fuldmagten er indgået
15. Ved evt. skift af fuldmagtsgiver, vil forsikringstagere forud for en fornyelse blive informeret herom skriftligt og vil konsekvenserne blive nærmere forklaret Hvis nej skal nærmere information gives.	Ja Nej

10. KYC (Know Your Customer)

1. Har virksomheden totale aktiver (i regnskabets seneste balance) der overstiger EUR 6,2 mio.?	Ja	Nej
2. Har virksomheden omsætning (i regnskabets seneste balance) større end EUR 12,6 mio.?	Ja	Nej
3. Har virksomheden et gennemsnitlig antal ansatte pr. år større end 250 personer?	Ja	Nej
4. Har forsikringstageren politisk eksponerede personer (PEP)* i bestyrelsen (inkl. supervisory board), ledelse eller blandt ultimative ejere? Hvis ja, angiv navn, stilling hos virksomheden, samt hvor den politiske eksponering findes.	Ja	Nej
5. Er forsikringstager direkte eller indirekte ejet med mere end 75% af et børsnoteret selskab beliggende i Frankrig, et land beliggende i EEA, Australien, Brasilien, Hong Kong, Canada, Indien, Japan, Mexico, Rusland, Singapore, Sydafrika, Sydkorea, Schweiz, Storbritannien, eller USA. Hvis ja, angiv venligst hvilken børs	Ja	Nej
6. Angiv navn, fødselsdato og fødeby på den/de fysiske personer, som direkte eller indirekte kontrollerer mere end 25% af kapitalen eller stemmerettighederne i selskabet angivet som forsikringstageren, eller udøver kontrol over dette selskab. Hvis en sådan ikke kan identificeres, angives den legale repræsentant (typisk er dette CEO eller bestyrelsesformand). Dette spørgsmål skal kun besvares hvis punkt 5 besvares med ”nej”
7. Angiv navn, fødselsdato og fødeby på den legale repræsentant for forsikringstageren. (typisk er dette CEO eller bestyrelsesformand).
8. Under punkt 7, hvorledes opererer den legale repræsentant i henhold til?	Fuldmagt Selskabsvedtægter Gældende lov
9. Er forsikringstageren børsnoteret eller planlægges at blive børsnoteret? Hvis ja angiv børs	Ja	Nej

10. Er forsikringstageren domicileret, har datterselskab, Xx Xxx

afdeling eller kontor i et af følgende lande? Afghanistan, Albanien, Bahamas, Barbados, Botswana, Cambodia, Democratic People’s Republic of Korea, Ghana, Iran, Irak, Jamaica, Mauritius, Mongoliet, Myanmar, Nicaragua, Pakistan, Panama, Syrien, Trinidad and Tobago, Uganda, Vanuatu, Yemen, Zimbabwe.

Hvis ja, angiv land, samt navn på alle aktionærer som direkte eller indirekte ejer 10% eller mere af forsikringstageren eller koncernen.

*En PEP er en person, der i de sidste 12 måneder har eller har haft en fremtrædende politisk, retlig, militær eller administrativ funktion på vegne af en stat eller inden for en international organisation oprettet ved en traktat. En PEP er også et nært familiemedlem af en sådan person (ægtefæller / langvarige ledsagere, børn og deres ægtefæller / langvarige ledsagere, forældre) og enhver anden person, der vides at være tæt forbundet eller i et tæt forretningsforhold med en sådan individuel.

11. Underskrift

Undertegnede bekræfter, at ovennævnte oplysninger er afgivet efter bedste overbevisning, og at svarene er korrekte og fuldstændige. Jeg er indforstået med at dette spørgeskema vil danne grundlag for policen, hvis en sådan skal udstedes.

Samtidig er jeg indforstået med at Ryan Specialty Denmark A/S har ret til at indhente oplysninger hos den for branchen relevante klageinstans, brancheorganisation, offentlige myndighed eller lignende samt hos nuværende eller tidligere forsikringsselskaber hvori forsikringstager og/eller øvrige sikrede har eller har haft forsikring.

Dato.

Underskrift.

Navn og stillingsbetegnel- se på underskriver.

E-mail på underskriver.2

Angiv evt. ønsket tegnings- dato.

Hvis virksomheden er stiftet for mindre end 3 år siden, eller hvis den aktivitet der ønskes forsikret ikke har været udøvet i mindst 3 år skal CV vedlægges på indehaver.

2 Al korrespondance (herunder police, faktura og anden relevant information) vil blive sendt til denne e-mail medmindre forsikringen er tegnet gennem forsikringsmægler. I så fald sendes al korrespondance til forsikringsmægleren.