Entre la Republica Argentina y la Republica Helenica

Convenio de Seguridad Social Σύκβαζε Κνηλωληθήο Αζθάιεηαο

Entre la Republica Argentina y la Republica Helenica

Μεηαμύ ηεο Δεκνθξαηίαο ηεο Αξγεληηλήο θαη ηεο Ειιεληθήο Δεκνθξαηίαο

Solicitud de Prestacion de                       Αίηεζε γηα ζύληαμε    

En Argentina - Σηελ Αξγεληηλή

Expediente No.             

Αξ. Φαθέινπ En Grecia – Σηελ Διιάδα

1. Datos Personales Αηνκηθά Σηνηρεία	Del Solicitante Τνπ Αηηνύληα		Del Afiliado Fallecido Τνπ Θαλόληνο Αζθαιηζκέλνπ
Número de Afiliación – Αξηζκόο αζθάιηζεο Organismo – Αζθαιηζηηθόο Οξγαληζκόο Apellido/s y nombre/s completos - Πιήξεο Ολνκαηεπώλπκν Apellido de Soltera – Οηθνγελεηαθό Δπώλπκν Fecha de Nacimiento – Ηκεξνκελία γέλλεζεο Lugar de nacimiento – Τόπνο γέλλεζεο Nacionalidad – Υπεθνόηεηα Sexo – Φύιν Estado Civil – Οηθνγελεηαθή θαηάζηαζε Fecha de matrimonio – Xxxxxxxxxx γάκνπ Lugar de Matrimonio – Τόπνο γάκνπ Fecha de Separacion o Divorcio Ηκεξνκελία ρσξηζκνύ ή δηαδπγίνπ Fecha del Nuevo Matrimonio Ηκεξνκελία ηνπ λένπ γάκνπ Documento de Identidad Γειηίν ηαπηόηεηαο Fecha de ingreso al país Ηκεξνκελία εηζόδνπ ζηε ρώξα Fecha de egreso del país Ηκεξνκελία εμόδνπ από ηε ρώξα Fecha de fallecimiento y lugar Ηκεξνκελία θαη ηόπνο ζαλάηνπ Apellido y nombre/s del padre Xxxxxxxxxxxxx ηνπ παηέξα Apellido y nombre/s de la madre Ολνκαηεπώλπκν ηεο κεηέξαο Domicilio – Γηεύζπλζε En país de residencia – Σηε ρώξα δηακνλήο En país de origen – Σηε ρώξα θαηαγσγήο Tiene beneficio provisional en Argentina? Si / No – En caso afirmativo, indicar. Λακβάλεη παξνρέο θνηλσληθήο αζθάιηζεο ζηελ Αξγεληηλή; Ναη / Όρη. Σε θαηαθαηηθή πεξίπησζε αλαθέξαηε πνηεο. En Grecia? Si / No – En caso afirmativo, indicar. Σηελ Διιάδα; Ναη / Όρη. – Σε θαηαθαηηθή πεξίπησζε αλαθέξαηε πνηεο.
	Tipo Número Καηεγνξία Αξηζκόο		Tipo Número Καηεγνξία Αξηζκόο
	Desde – Από		Desde – Από
	No. de expte – αξηζκόο θαθέινπ		No. de expte – αξηζκόο θαθέινπ
	No. de Beneficio – Αξ. δηθαηώκαηνο		No. de Beneficio – Αξ. Γηθαηώκαηνο
	Desde – Από Número – αξηζκόο		Desde – Από Número – αξηζκόο
		Entidad Gestora – Αξκόδηνο θνξέαο		Entidad Gestora – Αξκόδηνο θνξέαο

2. Datos de los familiares con derecho a pension – Σηνηρεία ηωλ κειώλ νηθνγέλεηαο, πνπ έρνπλ δηθαίωκα γηα ζύληαμε
Apellido/s y Nombre/s Δπώλπκν θαη όλνκα/ηα	Parentesco Βαζκόο ζπγγέλεηαο	Nacionalidad Υπεθνόηεηα	Xxxx Xxxx	Documento de identidad Γειηίν ηαπηόηεηαο		Fecha de nacimiento Xxxxxxxxxx xxxxxxxx	Estado civil Οηθνγελεηαθή θαηάζηαζε	Convive con el titular? Si/No Σπγθαηνηθεί κε ηνλ δηθαηνύρν; Ναη/Όρη	A carno del titular? Si/No Σπληεξείηαη από ηνλ δηθαηνύρν; Ναη/Όρη	Escolaridad Φνίηεζε
				Tipo Καηεγνξία	Número Αξηζκόο

3. Declaracion de actividades y situaciones producidas en Grecia – Δήιωζε ηεο επαγγεικαηηθήο δξαζηεξηόηεηαο ζηελ Ειιάδα
Empresa y domicilio Δπηρείξεζε θαη θαηνηθία	Actividad Δίδνο απαζρόιεζεο	Fecha de ALTA Ηκεξνκελία έλαξμεο	Fecha de BAJA Ηκεξνκελία δηαθνπήο	Afiliacion – Αζθάιηζε
				Organismo – Οξγαληζκόο	Número – Αξηζκόο

4. Detalle chronologico de servicios prestados en l’ Argentina por el afiliado, con o sin, relacion de dependencia y causales de periodos de inactividad (no llenar en caso de pension derivada de jubilacion otorgada o con expediente iniciado). Χξνληθέο πεξίνδνη ηεο απαζρόιεζεο ζηελ Αξγεληηλή από ηνλ κηζζωηό ή ηνλ απηνηειώο απαζρνινύκελν θαη αηηηνινγία ηωλ πεξηόδωλ κε απαζρόιεζεο (δελ ζπκπιεξώλεηαη ζε πεξίπηωζε πνπ έρεη ρνξεγεζεί ή εμεηάδεηαη δηθαίωκα ζε ζύληαμε γήξαηνο).
Empresa – reparticion y/o actividad por cuenta propia o causas de inactividad Δπηρείξεζε – Γεκόζηα Υπεξεζία θαη / ή απηνηειήο απαζρόιεζε ή αηηηνινγία κε-απαζρόιεζεο	Domicilio Γηεύζπλζε	Tarea o cargo Δίδνο εξγαζίαο ή ζέζε	Desde Από	Hasta Έσο	Afiliacion – Αζθάιηζε
					Organismo Οξγαληζκόο	Número Αξηζκόο
Importante: por todas las actividades que se declaren en relacion de dependencia deberan presentarse los correspondientes certificados y constancias de servicios prestados y declarados precedentemente. Cuando se declare actividad por cuenta propria no se debera omotir, en ningun caso, la fecha de cese, asimismo, debera presentarse la totalidad de las boletas (originales) correspondientes a los depositos efectuados. Σεκαληηθό: γηα ηελ πεξίπησζε, πνπ δειώζεθε απαζρόιεζε «xx κηζζσηόο» πξέπεη λα θαηαηεζνύλ όια ηα πηζηνπνηεηηθά θαη βεβαηώζεηο ησλ ππεξεζηώλ, πνπ δειώζεθαλ πην πάλσ. Όηαλ ε δεισζείζα απαζρόιεζε είλαη απηνηειήο δελ πξέπεη λα παξαιεθζεί ε «εκεξνκελία δηαθνπήο» θαη επίζεο ζα πξέπεη λα θαηαηεζνύλ όια ηα δηθαηνινγεηηθά (πξσηόηππα) από ηα νπνία δηαπηζηώλεηαη ε θαηαβνιή εηζθνξώλ.

5.	Datos del representante legal / tutor o xxxxxxx (llenar unicamente en caso de solicitante meñor de edad o incapacitado) Σηνηρεία ηνπ λνκηθνύ αληηπξνζώπνπ / επηηξόπνπ ή θεδεκόλα (ζπκπιεξώλεηαη κόλν αλ πξόθεηηαη γηα αλήιηθν αηηνύληα ή αλίθαλν)
	Apellido/s y Nombre/s Δπώλπκν/α θαη Όλνκα/ηα                                  Documento de identidad Tipo Número Γειηίν ηαπηόηεηαο Καηεγνξία              Αξηζκόο          Fecha de nacimiento Sexo Nacionalidad Ηκεξνκελία γέλλεζεο   Φύιν           Υπεθνόηεηα         (*) Estado civil Soltero/a Xxxxxx/a Viudo/a Divorciado/a Οηθνγελεηαθή θαηάζηαζε Άγακνο/ε Παληξεκέλνο/ε Φήξνο/α Γηαδεπγκέλνο/ε Domicilio complete Πιήξεο δηεύζπλζε
	(*)	Tachar lo que no corresponda Γηαγξάςηε ηηο κε ρξήζηκεο ελδείμεηο
			Firma o impresión digital Υπνγξαθή ή δαθηπιηθό απνηύπσκα

Declaro bajo juramento que los datos consignados son correctos y completos y que me compromento a informar cualquier cambio que pudiera influir sobre el derecho al beneficio que gestiono.

Γειώλσ ππεύζπλα όηη νη πιεξνθνξίεο πνπ δόζεθαλ είλαη αθξηβείο θαη πιήξεηο θαη αλαιακβάλσ ηελ ππνρξέσζε λα γλσζηνπνηώ θάζε αιιαγή, πνπ ζα κπνξνύζε λα επεξεάζεη ην δηθαίσκα γηα ηηο παξνρέο, πνπ δεηώ κε ηελ παξνύζα.

Lugar y fecha de presentación

Τόπνο θαη εκεξνκελία θαηάζεζεο

Firma o impresión digital del solicitante

Υπνγξαθή ή δαθηπιηθό απνηύπσκα

Certificacion de datos e identidad por autoridad competente Επηβεβαίωζε xxx xxxxxxxxxxx θαη ηεο ηαπηόηεηαο xxx xxxxxxxxxxxxxx από ηνλ αξκόδην νξγαληζκό Certifico que los datos personales del solicitante, los de sus familiars con derecho a pension, como los del representante legal / tutor / xxxxxxx, consignandos en este formulario, son copia fiel de los obrantes en el/los documento/s que se indica/n y que tuve a la vista y que la/s firma/s y/o impresión/es digital/es fue/xxx colocada/s en mi presencia. Βεβαηώλσ όηη νη πιεξνθνξίεο πνπ ζπκπιεξώζεθαλ, ζ’ απηό ην έληππν ζρεηηθά κε ηνλ αηηνύληα, ηα κέιε νηθνγέλεηαο πνπ έρνπλ δηθαίσκα γηα ζύληαμε θαζώο θαη απηέο ηνπ λόκηκνπ αληηπξνζώπνπ / επηηξόπνπ / θεδεκόλα, είλαη όκνηεο κε εθείλεο πνπ απεηθνλίδνληαη ζηα αλαθεξόκελα δειηία ηαπηόηεηαο, ηα νπνία είρα ελώπηνλ κνπ θαη όηη ε(νη) ππνγξαθή(έο) θαη/ή δαθηπιηθά απνηππώκαηα ηέζεθαλ ελώπηνλ κνπ.
Lugar y fecha de recepción Τόπνο θαη εκεξνκελία θαηάζεζεο Sello Σθξαγίδα		Firma funcionario certificante Υπνγξαθή ηνπ αξκόδηνπ ππαιιήινπ