Procedimiento de Solicitud
Procedimiento de Solicitud
1. En el momento que desee realizar la contratación del seguro privado es necesario rellenar el siguiente formulario.
2. Rellene toda la información que se solicita y validé que no haya errores, esta información es la que se enviará a la aseguradora para emitir el seguro.
3. Al finalizar el formulario se enviará un abonaré en el transcurso de un día laborable al correo electrónico proporcionado para que se proceda con el pago.
4. Deberá enviar el justificante del pago al correo electrónico xxx@xxxx.xxx.
5. En un periodo máximo de 48h le contactarán desde la aseguradora para brindarle toda la información de la expedición del seguro contratado.
Política de Devolución
La devolución de importe del seguro privado solo se produce en caso de denegación del visado y tras previa aportación de la documentación legal que acredite tal circunstancia.
La solicitud deberá realizarse en el siguiente enlace.
Universidad Católica San Xxxxxxx xx Xxxxxx - Teléfono: (x00) 000 000 000 - xxx.xxxx.xxx
1
Seguro Privado
BIENVENIDO A ASISA
Gracias al acuerdo entre ambas entidades ahora tienes la oportunidad de confiar a ASISA el cuidado de tu salud y la de los tuyos en unas condiciones muy ventajosas. Porque sabemos que el factor humano es el activo principal.
EL MEJOR SEGURO DE SALUD EN CONDICIONES
El mejor seguro de salud al mejor precio
ASISA
SALUD
COBERTURAS DESTACADAS
ASISA es la compañía con más recursos propios: 15 Clínicas y 28 Centros Médicos.
Entre más de 40.000 médicos a tu disposición seguro que encuentras el tuyo.
Con más de 600 Centros Asistenciales concertados en todo el país.
Y más de 100 puntos de atención al cliente para estar más cerca de ti.
Más de 600 pruebas diagnósticas libres de autorización y segunda opinión médica
Asistencia Médica 24 horas
LO QUE SOLO ASISA PUEDE OFRECERTE
PRIMA NETA 2023
EXCLUSIVAS PARA TI
SIN COPAGOS
Incluida:
- Asistencia en Viaje
- Seguro de repatriacion por fallecimientoy accidente
- Chat Médico
- Video consulta ASISA LIVE
- Segunda Opinión Médica
CONDICIONES EXCLUSIVAS DE CONTRATACIÓN
Curso
Tratamiento con radioterapia de intensidad modulada
Hemodiálisis en procesos crónicos y agudos
Braquiterapia prostática y Láser Verde para el tratamiento de hiperplasia prostática benigna
CPAP y BIPAP para el tratamiento de apnea del sueño Estudio prenatal del ADN en sangre materna Estudios Genéticos
Prótesis Internas sin límite económico
Trasplante de Xxxxxx Xxxx (Autólogo y Heterólogo)
Cápsula Endoscópica Rehabilitación Neurológica
Simetrización de la mama contralateral
post-mastectomía por neoplasia
INFORMACIÓN Y CONTRATACIÓN
Estudiantes
¿QUIÉN PUEDE BENEFICIARSE DE ESTA OFERTA?
MÁS PARA TU SALUD
Muchos servicios en condiciones exclusivas solo para asegurados de ASISA
Reproducción asistida - Oftalmología Láser - Vacunación Internacional y Medicina del Viajero - Células madre - Cuidado de la salud visual - Y más ofertas y servicios en el
NUEVAS COBERTURAS
Mallas y coils
Estudio polisomnográfico. Se amplían los supuestos de cobertura. Láser quirúrgico. Se amplían los supuestos de cobertura para Neumología, Oftalmología y Urología.
Rehabilitación oftalmológica: Ortóptica y Pleóptica.
Láser quirúrgico en proctología
BIENVENIDO A ASISA
Gracias al acuerdo entre ambas entidades ahora tienes la oportunidad de confiar a ASISA el cuidado de tu salud y la de los tuyos en unas condiciones muy ventajosas. Porque sabemos que el factor humano es el activo principal.
EL MEJOR SEGURO DE SALUD EN CONDICIONES
EXCLUSIVAS PARA TI
COBERTURAS DESTACADAS
ASISA es la compañía con más recursos propios: 15 Clínicas y 28 Centros Médicos.
Entre más de 40.000 médicos a tu disposición seguro que encuentras el tuyo.
Con más de 600 Centros Asistenciales concertados en todo el país.
Y más de 100 puntos de atención al cliente para estar más cerca de ti.
Más de 600 pruebas diagnósticas libres de autorización y segunda opinión médica
Asistencia Médica 24 horas
LO QUE SOLO ASISA PUEDE OFRECERTE
ASISA SALUD |
El mejor seguro de salud al mejor precio |
PRIMA NETA 2023 , para asegurados hasta 35 años 216,03 € Cuatrimestre Academico |
CONDICIONES EXCLUSIVAS DE CONTRATACIÓN |
SIN COPAGOS Incluida: - Asistencia en Viaje - Seguro de repatriacion por fallecimientoy accidente - Chat Médico - Video consulta ASISA LIVE - Segunda Opinión Médica |
Tratamiento con radioterapia de intensidad modulada
Hemodiálisis en procesos crónicos y agudos
Braquiterapia prostática y Láser Verde para el tratamiento de hiperplasia prostática benigna
CPAP y BIPAP para el tratamiento de apnea del sueño Estudio prenatal del ADN en sangre materna Estudios Genéticos
Prótesis Internas sin límite económico
Trasplante de Xxxxxx Xxxx (Autólogo y Heterólogo)
Cápsula Endoscópica Rehabilitación Neurológica
Simetrización de la mama contralateral
post-mastectomía por neoplasia
INFORMACIÓN Y CONTRATACIÓN
Estudiantes
¿QUIÉN PUEDE BENEFICIARSE DE ESTA OFERTA?
MÁS PARA TU SALUD
Muchos servicios en condiciones exclusivas solo para asegurados de ASISA
Reproducción asistida - Oftalmología Láser - Vacunación Internacional y Medicina del Viajero - Células madre - Cuidado de la salud visual - Y más ofertas y servicios en el
NUEVAS COBERTURAS
Mallas y coils
Estudio polisomnográfico. Se amplían los supuestos de cobertura. Láser quirúrgico. Se amplían los supuestos de cobertura para Neumología, Oftalmología y Urología.
Rehabilitación oftalmológica: Ortóptica y Pleóptica.
Láser quirúrgico en proctología
Hospitales de Referencia
Hospital de Referencia en Murcia
Hospital HLA la Xxxx
CENTRO PROPIO
Hospital general
Xxxxx Xxxxx Xxxxxxx, X/X 00000, Xxxxxx
Distancia: 0.24 km
000 000 000
Hospital de Referencia en Cartagena
Centro Médico Virgen de
la Caridad
Hospital general
Xxxxx Xxxxx Xxxx, 00 00000 Xxxxxxxxx
Distancia: 43.72 km
968 506 666
Centros donde pueden realizarse PCR de forma privada:
1. Hospital HLA la Xxxx, Xxxxx Xxxxx Xxxxxxx X/X, 00000, Xxxxxx
2. Centro Médico Xxxx XXXXX, Xxxxx xx Xxxxxxx, 00, 00000, Xxxxxx
000 000 000
968 238 510
3. Centro Médico Virgen de la Caridad, Xxxxx Xxxxx Xxxx, 00, 00000, Xxxxxxxxx 968 506 666
Documento de información sobre el producto de seguro
Entidad aseguradora ASISA, Asistencia Sanitaria Interprovincial de Seguros, S.A.U. España. DGSFP: C-0462 Producto: ASISA Salud
El presente documento facilita información general descriptiva del producto de seguro. La información precontractual y contractual com- pleta relativa al producto se facilita en la nota informativa, en las condiciones generales y particulares y en el resto de documentación que se entrega con el contrato de seguro (póliza).
¿En qué consiste este tipo de seguro?
¿Qué se asegura?
Servicio de urgencias. Medicina primaria:
• Medicina general y familiar.
• Pediatría.
• Enfermería. Medicina especializada. Medios de diagnóstico.
Técnicas especiales de tratamiento. Otros servicios:
• Podología.
• Psicoterapia.
• Planificación familiar.
• Preparación al parto.
• Estomatología y odontología.
• Segunda opinión.
• Medicina preventiva.
• Doctor virtual. Hospitalización:
• Hospital de día.
• Por maternidad.
• Pediátrica, incluida la atención al recién nacido.
• Por motivo quirúrgico.
• Por motivo médico.
• Psiquiátrica.
• En unidades especializadas (UCI, UVI, etc.). Cirugía ambulatoria.
Traslado de enfermos (ambulancia). Prótesis e implantes.
Trasplantes.
Accidentes Laborales y del Seguro Obligatorio de Vehículos a Motor.
Asistencia en Viaje.
Seguro de fallecimiento por accidente.
El detalle completo de las coberturas incluidas está a disposición de los asegurados en las condiciones generales del producto.
¿Qué no está asegurado?
La asistencia derivada de la atención de patologías, situaciones o procesos anteriores a la contratación del seguro o presentes en el momento de dicha contratación, conocidos y no declarados en el cuestionario que debe cumplimentar el Asegurado, así
como sus secuelas, brotes evolutivos y complicaciones.
La asistencia derivada de la atención de patologías producidas por la participación del Asegurado en actividades profesionales o deportivas que impliquen elevadapeligrosidad, ya sea comoprofesionaloaficionado,
La Cirugía plástica por motivos estéticos, así como cualquier técnica diagnóstica o terapéutica realizada con fines estéticos o cosméticos. La cirugía del cambio de sexo, la cirugía bariátrica y la cirugía robotizada.
Aquellos medios, procedimientos y técnicas de diagnóstico o tratamiento no reconocidos o no universalizados en la práctica médica habitual, o que sean de carácter experimental o de investigación.
Cualquier técnica diagnóstica o terapéutica no incluida expresamente en la cobertura de la póliza, así como cualquier asistencia prescrita y/o realizada por profesionales o centros no concertados por la entidad.
El detalle completo de las coberturas excluidas está a disposición de los asegurados en las condiciones generales del producto.
ASISA Salud es un seguro de asistencia sanitaria con cobertura completa (asistencia hospitalaria y extrahospitalaria) que da acceso a cualquiera de los profesionales y centros del cuadro médico de ASISA.
¿Existen restricciones en lo que respecta a la cobertura?
Existen periodos de carencia (periodos en los que todavía no se puede disfrutar de la cobertura) durante los cuales el asegurado tiene acceso restringido a determinadas prestaciones.
Podología: hasta 12 sesiones/año. Hospitalización psiquiátrica: hasta 50 días/año.
Trasplantes: están cubiertos los de médula ósea y córnea.
Psicoterapia: hasta 20 sesiones/año o hasta 40 en trastornos de la alimentación, acoso escolar, ciberacoso y violencia de género.
Asistencia en viaje: gastos médicos hasta 14.000 €
por asegurado y viaje.
Seguro de fallecimiento por accidente: para mayores de 14 años y menores de 65 años (6.000 €).
El detalle completo de las restricciones de cobertura está a disposición de los asegurados en las condiciones generales del producto.
1
¿Dónde estoy cubierto?
En España salvo lo establecido para la garantía de asistencia en viaje, en la que también existe cobertura en el extranjero.
¿Cuáles son mis obligaciones?
• Declarar a ASISA, antes de la conclusión del contrato y de acuerdo con el cuestionario de salud al que ésta le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo.
• Firmar el contrato de seguro y abonar la prima (precio del seguro).
• Comunicar a ASISA el cambio de domicilio del asegurado que figura en el contrato en los 8 días siguientes a producirse.
• Aminorar las consecuencias del siniestro utilizando los medios a su alcance para el pronto restablecimiento del asegurado.
• Facilitar a ASISA toda la información que ésta precise para reclamar el coste de la prestación asistencial al responsable (en los supuestos en los que sea posible legalmente).
• El tomador (contratante) y el asegurado tienen la obligación de facilitar a ASISA, en aquellos casos en los que lo requiera expresamente, los informes médicos y/o presupuestos del prestador que permitan a aquella determinar si la prestación asistencial requerida es objeto de cobertura por la póliza.
• Comunicar a ASISA la pérdida, sustracción o deterioro de la tarjeta a la mayor brevedad posible para que ésta pueda emitir y enviar una nueva al domicilio del asegurado identificado en el contrato, anulando la anterior.
¿Cuándo y cómo tengo que efectuar los pagos?
• El pago de la prima sera exigible una vez firmado el contrato, siendo la forma de pago anual.
¿Cuándo comienza y finaliza la cobertura?
• La cobertura comienza con el abono de la prima, y las coberturas serán prestadas por ASISA desde la fecha de inicio del contrato hasta el periodo de tiempo previsto en las condiciones particulares. Se podrá prorrogar por anualidades sucesivas.
¿Cómo puedo finalizar el contrato?
• El tomador podrá finalizar el contrato notificando por escrito su voluntad a ASISA con un plazo mínimo de un mes de antelación a la fecha de finalización del contrato, identificada en las condiciones particulares.
AIG11038
M-01-21
2
Cuestionario de Salud
(A efectos exclusivos de la solicitud de contrato de seguro de salud o de hospitalización
con ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S.A.U.)
EPÍGRAFE INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS
Responsable del tratamiento | ASISA ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL, S.A.U. |
Finalidad | Cumplir, controlar y ejecutar la prestación sanitaria garantizada en el contrato de seguro. Enviar comunicaciones comerciales sobre bienes y/o servicios propios del Grupo ASISA. |
La base legal para el tratamiento de sus datos es la ejecución del contrato de seguro entre el tomador y ASISA.
Asimismo,el envío de comunicaciones comerciales sobre bienes o productos similares a los ya contratados por el interesado, está basado en el interés legítimo de ASISA.
Legitimación
Puede dirigirse al Delegado de Protección de Datos (DPO) del Grupo ASISA (XXX@xxxxxxxxxx.xxx), así como consultar la información adicional y detalla- da sobre Protección de Datos en la web de ASISA: xxx.xxxxx.xx
Información adicional
Puede ejercitar los derechos de acceso,rectificación o supresión, limitación del tratamiento, oposición, portabilidad de los datos o a no ser objeto de una decisión basada únicamente en el tratamiento automatizado, así como a retirar el consentimiento prestado.
Derechos
Entidades que forman parte del Grupo ASISA y entidades colaboradoras del mismo.
Personas, organismos o instituciones que acrediten un interés legítimo.
Destinatarios de cesiones
Espacio reservado para asesoría médica
Médico valorador: Adm. Producción:
Informes médicos que debe aportar para la contratación Observaciones:
AIG3930 V7 M-05-20
Solicitud de Seguro de Asistencia Sanitaria
Tipo de Póliza | Nº Colectivo |
Nombre Colectivo |
Los campos sombreados deben ser cumplimentados por ASISA (Asistencia Sanitaria Interprovincial de Seguros, S.A.U.).
Alta de Póliza | Modificación de Datos Indique el nº de póliza y cumplimente solo los datos a modificar | Baja de Póliza | Alta Beneficiario | N.º Referencia | |
Producto Salud Dental Otros | Nº Asegurados | Fecha de Efecto de la Póliza (DD/MM/AAAA) / / | |||
Fax
Código Postal
Provincia
Esc.
Piso
Nº
Nacionalidad
Estado civil
N.º de Póliza
Nombre y Apellidos
TOMADOR DEL SEGURO
N.I.F./N.I.E
Fecha de Nacimiento / / Sexo Profesión
(DD/MM/AAAA)
Vía Domicilio
Población
Hombre
Mujer
Teléfono Fijo
Puerta
Teléfono Móvil
¿Tiene otras pólizas de ASISA?
Si No
ASEGURADO 1
¿Cuáles?
Salud Dental Otros:
¿Desea ser Asegurado de la Póliza?
Si No
Si procede de otra sociedad médica, ¿Puede decirnos cual?
N.I.F./N.I.E | Nombre y Apellidos | N.º de Póliza | |||||||||
Fecha de Nacimiento / / (DD/MM/AAAA) | Sexo | Estado civil | Nacionalidad | Profesión | |||||||
Hombre | Mujer | ||||||||||
Vía | Domicilio | Nº | Piso | Esc. | Puerta | ||||||
Población | Provincia | Código Postal | Teléfono Fijo | ||||||||
Teléfono Móvil | Fax | Parentesco con Tomador (Marido/Esposa/Hijo/Hija, etc.) | |||||||||
¿Tiene otras pólizas de ASISA? Si No | ¿Cuáles? Salud Dental Otros: | Si procede de otra sociedad médica, ¿Puede decirnos cual? | |||||||||
ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S.A.U. Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, Tomo 4280, Folio 111, Hoja M-71.063 - C.I.F.: A-08169294 - Domicilio Social: Xxxx Xxxxxxx Xxxx xx Xxxx, 00 - 00000 Xxxxxx
ASEGURADO 2
N.I.F./N.I.E | Nombre y Apellidos | N.º de Póliza | ||||||||||
Fecha de Nacimiento / / (DD/MM/AAAA) | Sexo | Estado civil | Nacionalidad | Profesión | ||||||||
Hombre | Mujer | |||||||||||
Vía | Domicilio | Nº | Piso | Esc. | Puerta | |||||||
Población | Provincia | Código Postal | Teléfono Fijo | |||||||||
Teléfono Móvil | Fax | Parentesco con Tomador (Marido/Esposa/Hijo/Hija, etc.) | ||||||||||
¿Tiene otras pólizas de ASISA? Si No | ¿Cuáles? Salud Dental Otros: | Si procede de otra sociedad médica, ¿Puede decirnos cual? | ||||||||||
ASEGURADO 3
N.I.F./N.I.E | Nombre y Apellidos | N.º de Póliza | |||||||||
Fecha de Nacimiento / / (DD/MM/AAAA) | Sexo | Estado civil | Nacionalidad | Profesión | |||||||
Hombre | Mujer | ||||||||||
Vía | Domicilio | Nº | Piso | Esc. | Puerta | ||||||
Población | Provincia | Código Postal | Teléfono Fijo | ||||||||
Teléfono Móvil | Fax | Parentesco con Tomador (Marido/Esposa/Hijo/Hija, etc.) | |||||||||
¿Tiene otras pólizas de ASISA? Si No | ¿Cuáles? Salud Dental Otros: | Si procede de otra sociedad médica, ¿Puede decirnos cual? | |||||||||
ASEGURADO 4
N.I.F./N.I.E | Nombre y Apellidos | N.º de Póliza | ||||||||
Fecha de Nacimiento (DD/MM/AAAA) / / | Sexo | Estado civil | Nacionalidad | Profesión | ||||||
Hombre | Mujer | |||||||||
Vía | Domicilio | Nº | Piso | Esc. | Puerta | |||||
Población | Provincia | Código Postal | Teléfono Fijo | |||||||
Teléfono Móvil | Fax | Parentesco con Tomador (Marido/Esposa/Hijo/Hija, etc.) | ||||||||
¿Tiene otras pólizas de ASISA? Si No | ¿Cuáles? Salud Dental Otros: | Si procede de otra sociedad médica, ¿Puede decirnos cual? | ||||||||
ORDEN DE DOMICILIACION DE ADEUDO DIRECTO SEPA
Titular de la Cuenta Bancaria:
IBAN
✘
Forma de pago: Mensual Trimestral Semestral Anual
Por favor, antes de firmar, debe leer la información básica sobre protección de datos que se presenta en el reverso
Tomador del Seguro: La emisión de la póliza está condicionada a la
Fecha y Firma: / / aceptación de esta Solicitud por la Compañía.
SUS.SG.01.1805-02
AIG3910 M-06-18
EPIGRAFE | INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS |
Responsable del tratamiento | ASISA ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL, S.A.U. |
Finalidad | - Cumplir, controlar y ejecutar la prestación sanitaria garantizada en el contrato de seguro. |
Legitimación | - La base legal para el tratamiento de sus datos es la ejecución del contrato de seguro entre el tomador y ASISA. |
Destinatarios de cesiones | - Entidades que forman parte del Grupo ASISA y entidades colaboradoras del mismo. - Administración Tributaria. |
Derechos | Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación o supresión, limitación del tratamiento, oposición, portabilidad de los datos o a no ser objeto de una decisión basada únicamente en el tratamiento automatizado, así como a retirar el consentimiento prestado. |
Información adicional |