CONTRATO Y CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONTRATO Y CONSENTIMIENTO INFORMADO
DE PRESTACIÓN de SERVICIO de DEPÓSITO de CÉLULAS MADRE
SP VC L360 v10.3
CONTRATO Y CONSENTIMIENTO INFORMADO
DE PRESTACIÓN de SERVICIO de DEPÓSITO de CÉLULAS MADRE
Para el procesamiento, análisis, crio-preservación y almacenamiento de las células madre de la sangre y/o tejido de cordón umbilical, suscrito entre VidaCord, S.L. (C/Punto Net 4, 28805, Xxxxxx xx Xxxxxxx - MADRID), con NIF: B-33918418, registrada en España con Código de Centro Sanitario: CS 7988, y los padres/tutores legales en nombre y representación del niño no nacido (en adelante referidos conjuntamente como “la familia”):
NOMBRE DE LA MADRE: NOMBRE DE LA MADRE (*):
APELLIDOS DE LA MADRE: APELLIDOS DE LA MADRE (*):
DNI DE LA MADRE: DNI DE LA MADRE (*):
CORREO ELECTRONICO: CORREO ELECTRONICO (*):
DIRECCION COMPLETA: DIRECCION COMPLETA (*) :
CODIGO POSTAL:
TELEFONO DOMICILIO: TELEFONO DOMICILIO(*):
TELEFONO MOVIL: TELEFONO MOVIL (*) :
NOMBRE DEL PADRE: NOMBRE DEL PADRE (*):
APELLIDOS DEL PADRE: APELLIDOS DEL PADRE (*):
DNI DEL PADRE: DNI DEL PADRE (*):
CORREO ELECTRONICO: CORREO ELECTRONICO (*):
TELEFONO MOVIL: TELEFONO MOVIL (*):
(*) A rellenar en caso de que algún dato esté incorrecto.
NOMBRE DEL BEBE:
LUGAR DE DEPOSITO SCU:
LUGAR DE DEPOSITO TCU: XXXXXX XX XXXXXXX
DISPOSITIVO:
ASEGURADORA:
Nº DE POLIZA :
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ANEXO I. SERVICIOS CONTRATADOS Y CONDICIONES DE PAGO
VidaCord S.L.
Destinatario de factura
X/Xxxxx Xxx 0, Xxxx Xxxx 00000 Xxxxxx xx Xxxxxxx Xxxxxx
Tfno: 902007345
Destinatario
Pedido de Cliente: Fecha Documento: Código Cliente: Aseguradora:
Nº Dispositivo:
Informacion
Articulo Descripcion Cantidad Precio Importe
Concepto | Importe Bruto | Dto | Base Imponible | %IVA | Importe IVA | Total concepto |
Via de Pago:
Condicion de Pago Nº Plazos
TOTAL PEDIDO
Firma: Fecha:
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ANEXO II. AUTORIZACION DE DOMICILIACION BANCARIA
Por el presente documento, la familia, autoriza la domiciliación bancaria de servicio contratado.
Por este documento se autoriza a VidaCord S.L. a cargar en la cuenta del titular el importe del servicio contratado.
1. DATOS DEL CLIENTE U ORDENANTE
NOMBRE:
NIF:
DOMICILIO:
CODIGO POSTAL: LOCALIDAD/PROVINCIA:
POR FAVOR RELLENE LOS CAMPOS SIGUIENTES EN CASO DE QUE EL TITULAR DE LA CUENTA SEA DISTINTO NOMBRE:
NIF:
DOMICILIO:
CODIGO POSTAL LOCALIDAD/PROVINCIA
2. ENTIDAD ACREEDORA (VIDACORD S.L.)
VIDACORD S.L. NIF: B-33918418
C/Punto Net 4, 28805 Xxxxxx xx Xxxxxxx - MADRID
3. CUENTA DE DEBITO
IMPORTE: €
Si por cualquier motivo es devuelto el recibo, autorizo a VidaCord, SL. a incrementar el importe con los gastos bancarios ocasionados por dicha devolución, por cada vez que devuelva.Firma esta autorización a nombre de la Entidad Bancaria identificada en el apartado tercero (3) para proceder al cobro en (Localidad), a
Firma del cliente u ordenante:
Información complementaria: el cliente y Vidacord S.L. manifiestan y asumen que los los cobros le serán efectuados a la emisión de la factura correspondiente al servicio contratado.
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CONDICIONES GENERALES DEL CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIO
1. OBJETO
La prestación por VidaCord del servicio de verificación, procesamiento, análisis y crio-preservación de las células madre obtenidas de la sangre (SCU) y/o tejido de cordón umbilical (TCU), recogidas en el momento del nacimiento de la persona cuyos padres (madre y/o padre o tutores legales) suscriben el mismo, de conformidad con las normas que prevé el Real Decreto-Ley 9/2014, de 4 de Julio.
2. ALCANCE DEL SERVICIO
2.1. El alcance del servicio se hará bajo una dirección médica de prestigio internacional, se adjunta CV en el anexo IV, que analizará de forma personalizada la unidad confiada a VidaCord.
VidaCord procesará las unidades recibidas en sus instalaciones de Madrid, seguido de la criopreservación de las células madre contenidas en la SCU y/o TCU, con el propósito de su aplicación en humanos, siempre que se cumplan los criterios mínimos establecidos.
En los casos en los que la SCU no pueda ser procesada debido a un volumen insuficiente u otras causas, se informará a la familia tras la verificación inicial de la muestra por nuestro personal técnico.
Asimismo, se informará a la familia cuando la unidad de SCU sí pueda ser procesada, pero no cumpla los criterios mínimos establecidos por la Dirección Médica de VidaCord para su uso en el trasplante de progenitores hematopoyéticos (número insuficiente de células, baja viabilidad celular y/o contaminación microbiológica), o para potenciales futuras indicaciones en Medicina Regenerativa (según ensayos clínicos registrados a nivel mundial en xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx).
En estos casos, la familia tendrá que decidir si quiere continuar con la criopreservación de las células, comunicándoselo a VidaCord mediante el envío de la carta de voluntad, facilitada al efecto, firmada.
2.2. En el caso de que el servicio incluya el tejido del cordón y por cualquier razón no fuera posible su procesamiento con las condiciones suficientes para asegurar su utilidad terapéutica, según criterio médico de VidaCord, el tejido seria destruido siguiendo los protocolos establecidos
2.3. VidaCord comunicará a la familia en un plazo medio de 7 días y acreditará documentalmente los resultados de los análisis realizados a la sangre materna, a la sangre y/o al tejido del cordón, a través de la plataforma online designada al efecto en la dirección xxx.xxxxxxxx.xx
2.4. VidaCord almacenará la/s muestra/s durante el tiempo indicado en el documento de Anexo I.
2.5. VidaCord tiene suscrito un seguro para su actividad de procesamiento, mantenimiento y conservación de las muestras, conforme exige la legislación española (Real Decreto-ley 9/2014).
2.6 Servicio Leucemia 360 supone la puesta a disposición de la familia de la experiencia y conocimientos del Xx. Xxxx Xxxxxx (miembro del Comité Médico-Científico de VidaCord y autoridad mundial reconocida en células madre) y la Dra. Xxxxxx Xxxxxxx (Directora Médica de VidaCord y Consultora Asociada en Medicina General y Regenerativa en la Clínica Mayo en Xxxxxxxxx, XX, XXX) para facilitar a la familia un informe médico que indique el centro hospitalario, en ese momento, más adecuado para llevar a cabo el trasplante vital para la vida del niño y que, en caso de no realizarse, constituya un riesgo real para su vida. La familia enviará a VidaCord los informes médicos que obren en su poder, consintiendo que esta los remita a los especialistas médicos a los únicos efectos de poder elaborar su diagnóstico.
Con el servicio Leucemia 360 VidaCord cubrirá los gastos médicos y los costes asociados a la realización de un único trasplante de células madre del cordón umbilical, la médula ósea o sangre periférica y el reembolso de gastos médicos cubiertos, con los límites y condiciones que vienen descritos en la condición general 10 del presente contrato
3. DURACION Y PRORROGA DEL CONTRATO
El presente contrato entrará en vigor a la firma del mismo por la familia y estará vigente hasta la expiración del plazo de almacenamiento contratado por la familia en el Anexo I.
Al cumplirse el plazo del contrato la familia deberá comunicar por escrito a VidaCord 6 meses antes de la terminación del contrato:
3.1. Su intención de prorrogar el Contrato por periodos anuales. Para ello la familia deberá hacer efectivo el pago de la cantidad prevista en el Anexo III (apartado III), incrementada con el IPC que corresponda a cada anualidad.
3.2. Su intención de no prorrogar el mismo, procediendo VidaCord, en este caso, a la destrucción de las muestras. La falta de comunicación por parte de la familia, según lo previsto en este apartado, supondrá la terminación automática del contrato e implicará la destrucción de las muestras.
3.3 La duración del servicio Leucemia 360 será la misma que la estipulada en el contrato de verificación, procesamiento, análisis y crio preservación de las células madre obtenidas de la sangre (SCU) y/o tejido de cordón umbilical (TCU), suscrito entre VidaCord y la familia. Durante la vigencia del contrato la familia puede decidir rescindir el Servicio Leucemia 360, para ello deberá comunicarlo fehacientemente por escrito a VidaCord tres meses antes de la fecha de vencimiento de cada anualidad.
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4. CONDICIONES ECONÓMICAS
Los firmantes del contrato están obligados solidariamente al pago de la tarifa estipulada en el Anexo I, o en su defecto en el Anexo III apartado II.
El pago se realizara tras la notificación de los resultados, una vez verificada la idoneidad de la/s muestra/s. Con el pago de la tarifa estipulada quedaran satisfechas todas las actuaciones realizadas por VidaCord: la formalización y registro del contrato, envío del dispositivo de extracción, recogida, expedición, verificación, análisis, procesamiento y criopreservación de la/s muestra/s, así como los análisis de la sangre materna, los informes de resultados y certificados de depósito de la/s muestra/s.
En el caso de contratar, además, el Servicio Leucemia 360, VidaCord cobrará una cuota anual (conforme se refleja en el Anexo III), cada año de vigencia se cargará dicha cuota en la cuenta bancaria de domiciliación facilitada por la familia del niño y hasta la finalización del contrato. La cuota se reajustará anualmente, basándose en la experiencia del servicio y en los nuevos usos de las células madre. El impago de la primera cuota provoca que VidaCord quede liberado de la obligación de satisfacer las prestaciones pactadas. En caso de falta de pago de una de las cuotas siguientes a la primera, la cobertura del servicio Leucemia 360 quedará suspendido un mes después del día de su vencimiento, a partir de ese momento VidaCord queda liberado de prestar dicho servicio y las prestaciones que conlleva. Cualquier modificación en la cuenta de domiciliación deberá ser comunicada por la familia en el mismo momento en que se produzca y en todo caso, con una antelación mínima de un mes a la fecha de cargo de la cuota anual correspondiente.
Las condiciones de pago se estipularan a la formalización del contrato cualquier modificación posterior supondrá un recargo de 80€. El pago de la tarifa solo se efectuara mediante domiciliación bancaria o tarjeta de crédito.
5. RESPONSABILIDADES Y LIMITACIONES
5.1. VidaCord se reserva el derecho de trasladar la/s muestra/s a otros bancos o instalaciones autorizados diferentes de los originales, observando las mismas condiciones de seguridad y conservación, para lo cual la familia da su consentimiento expreso en el presente contrato.
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5.2. Ante unos resultados de no idoneidad de la muestra, VidaCord informará a la familia de las implicaciones, sometiendo a ésta la decisión final acerca de su criopreservación o de la destrucción de la muestra. En el caso de que la familia desee proceder a la destrucción de la muestra, deberá remitir a VidaCord la carta de voluntad debidamente firmada en un plazo de 7 días desde la comunicación de los resultados.
Transcurrido dicho plazo sin haber recibido notificación alguna se considera que la familia ha optado por la conservación de la muestra de SCU.
5.3. VidaCord queda exenta de cualquier responsabilidad en las fases correspondientes a la extracción, recogida, expedición o reexpedición de la sangre, o de las células madre de cordón y/o tejido, en las que no haya intervenido de forma directa. La familia entiende que la recolección de la/s muestra/s no forma parte del servicio de VidaCord y que el doctor, obstetra u otro personal médico en cuestión puede en ciertas circunstancias rehusar o no poder recoger o empaquetar adecuadamente la/s muestra/s y que ni VidaCord ni sus representantes, accionistas, empleados, agentes y contratistas serán responsables de los errores o daños causados por dicho doctor, obstetra u otro personal médico. Asimismo, la familia exime en este acto al hospital, al médico, al obstetra y a los restantes miembros del personal médico de toda responsabilidad. La familia también entiende y confirma que ni VidaCord, ni sus representantes, directivos, empleados, accionistas, agentes o consultores no asumen ninguna responsabilidad ni obligación respecto a la posibilidad de recoger satisfactoriamente células madre de la/s muestra/s, a la idoneidad de las células madre para el tratamiento contemplado, al tratamiento satisfactorio de cualquier enfermedad a través del trasplante de células madre o terapias con células madre, o a las ventajas del uso de células madre de la sangre y/o tejido de cordón umbilical sobre otras terapias que utilizan células madre.
5.4. VidaCord no será responsable en caso de deterioro, pérdida o destrucción total o parcial de las muestras salvo que dichos eventos se produzcan como consecuencia de una conducta negligente por parte de VidaCord. En todo caso la única indemnización quedaría limitada a la cantidad satisfecha hasta la fecha de dicha contingencia.
5.5. El transporte y la trazabilidad de la/s muestra/s desde el centro de extracción hasta el laboratorio se efectuará por personal cualificado de VidaCord y/o empresa de transporte colaboradora designado por VidaCord, asegurándose que la/s muestra/s será/n entregada/s en la unidad de procesamiento en un plazo medio de 19 horas.
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5.6. VidaCord enviará la/s muestra/s al centro sanitario de aplicación indicado sin coste alguno para la familia. Durante el transporte de la/s muestra/s la responsabilidad jurídica será asumida, de conformidad a la legislación vigente, por la compañía logística según las condiciones y términos del servicio de transporte que ésta última aplique en el desarrollo de su actividad.
VidaCord niega expresamente toda responsabilidad por el transporte de la/s muestra/s si estas se ven afectadas por fuerza mayor o caso fortuito.
5.7. VidaCord garantiza a la familia con Premium 180, una ayuda de hasta 20.000 € en el caso de que la muestra criopreservada se aplique terapéuticamente en un trasplante en el contexto de una enfermedad de índole hematológico, bien sea autólogo o alogénico intrafamiliar (entendiendo este último caso padres y hermanos de consanguinidad), todo ello hasta la mayoría de edad del bebe, para cubrir los gastos de alojamiento y manutención del paciente o de los familiares y/o acompañantes del enfermo. Para ello la familia deberá presentar los justificantes correspondientes a los gastos incurridos. Con Leucemia360, garantizamos a la familia una ayuda de 40.000 € hasta los 30 años del niño/a, en las mismas condiciones y previa justificación de los gastos incurridos.
6. RESOLUCION DEL CONTRATO
6.1. El incumplimiento del contrato por cualquiera de las partes dará derecho al perjudicado a exigir el cumplimiento o la resolución de la obligación con el resarcimiento de daños y abono de intereses en ambos casos.
6.2 La familia podrá resolver el contrato de forma anticipada sin que ningún caso suponga derecho a obtener una indemnización de Vidacord :
- En cualquier momento antes de la terminación del periodo de almacenamiento contratado previa notificación por escrito.
- En el supuesto de la no idoneidad de la muestra.
- En el caso de transferencia de la muestra para su aplicación terapéutica, de acuerdo a los protocolos médicos exigibles.
6.3 Si la familia contrata el servicio Leucemia 360, este puede ser resuelto conforme se estipula en la condición general 3.3 del presente contrato, y sin que ello suponga la resolución del contrato procesamiento, análisis, crio-preservación y almacenamiento de las células madre de la sangre y/o tejido de cordón umbilical, suscrito con VidaCord. Asimismo, el impago de la primera cuota del Servicio Leucemia 360 provoca que VidaCord quede liberado de la obligación de satisfacer las prestaciones pactadas por la contratación de dicho servicio. En caso de falta de pago de una de las cuotas siguientes a la primera, la cobertura del Servicio Leucemia 360 quedará suspendido un mes después del día de su vencimiento, a partir de ese momento VidaCord queda liberado de prestar dicho servicio y las prestaciones que conlleva.
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7. CESIÓN
VidaCord podrá ceder en cualquier momento a terceros sus obligaciones y derechos derivados del presente contrato.
En caso de un hipotético cese de actividad o cierre técnico de las instalaciones donde estén depositadas las muestras, VidaCord garantiza que éstas serán trasladadas a otro depósito autorizado, donde quedarán preservadas bajo el mismo régimen de garantías y durante el tiempo de vigencia del contrato, para lo cual la familia da su consentimiento expreso en el presente contrato.
8. COMUNICACIÓN
8.1. Cualquier comunicación o notificación que se realice en el ámbito del presente Contrato deberá efectuarse por escrito a los domicilios de las Partes indicados en el presente contrato. La familia se obliga a comunicar en el plazo máximo de una semana a partir de la fecha en la que se produzca cualquier modificación en el domicilio los nuevos datos de contacto.
8.2. De conformidad con lo previsto en el Reglamento General de Protección de Datos europeo, el cliente queda informado de que los datos facilitados serán tratados por VIDACORD, S.L.: Teléfono: 000 000 000 // Mail:: xxxx@xxxxxxxx.xx // Domicilio: X/ Xxxxx Xxx, 0, 00000 - Xxxxxx xx Xxxxxxx (Xxxxxx).
Le informamos de que disponemos de un Delegado de Protección de Datos (DPD), que es una figura legalmente prevista cuyas funciones principales son las de informar y asesorar a la entidad sobre las obligaciones que le afectan en materia de protección de datos personales y supervisar su cumplimiento. Además, el DPD actúa como punto de contacto con la entidad para cualquier cuestión relativa al tratamiento de datos personales, por lo que, si lo desea, puede usted dirigirse a él: Xxxxx & Asociados Abogados // Mail: xxx@xxxxxxxxxxxxxxx.xx. Los datos personales se tratarán con el fin de gestionar los servicios contratados a esta empresa y, en concreto, para gestionar el servicio de verificación, procesamiento, análisis de muestras sanguíneas y crio-preservación de las células madre obtenidas de la sangre del cordón umbilical, siendo esta relación contractual la base en la que se fundamenta el tratamiento de los datos del cliente. La base de este tratamiento es la relación contractual, o en su caso, precontractual, que vincula a ambas partes, por lo que el suministro de los datos con este fin es obligado e impediría su cumplimiento en caso contrario. Para esta finalidad se tratarán datos de salud de los interesados, cuyo tratamiento se basa en la necesidad de prestar asistencia de tipo sanitario, en virtud del contrato firmado. Salvo que nos manifieste lo contrario marcando la siguiente casilla [ ] nos autoriza a remitirle comunicaciones comerciales de los servicios ofrecidos por esta empresa.
CONTRATO
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Si dichas comunicaciones se remiten por medios electrónicos, la base de este tratamiento es la existencia de una relación contractual que permite, conforme a lo reflejado en el artículo 21.2 de la Ley de Servicios de la Sociedad de la Información y de Comercio Electrónico, tratar los datos con fines comerciales sin necesidad de solicitud o autorización previa del cliente. Si dichas comunicaciones se realizan por medios no electrónicos, la base de este tratamiento es el interés legítimo de VIDACORD de promocionar los servicios que ofrece a sus clientes. Dicho interés legítimo se reconoce por la normativa legal aplicable (RGPD), que permite expresamente el tratamiento de datos personales sobre esa base legal con fines de mercadotecnia directa. No obstante, le recordamos que tiene usted derecho a oponerse a este tratamiento de sus datos, pudiendo hacerlo por cualquiera de los medios previstos en esta cláusula. En cualquier caso, el tratamiento de sus datos con este fin es voluntario y su negativa sólo tendría como consecuencia el hecho de que usted no recibiría ofertas comerciales de nuestros productos o servicios. Los datos serán conservados durante todo el tiempo en que se mantenga la relación contractual y, aún después, hasta que prescriban las eventuales responsabilidades que se pudieran derivar de la misma y durante el tiempo exigido por la normativa aplicable. En el suspuesto de que los datos se utilicen para una finalidad comercial, estos serán almacenados de manera indefinida, salvo que el cliente se oponga a ello en cualquiera de las direcciones de contacto indicadas o en cada comunicación que se le dirija. Los datos serán comunicados a las Administraciones Públicas competentes, en los casos previstos en la Ley y para los fines en ella definidos y a las correspondientes entidades financieras, para la gestión de cobros. Asimismo, su nombre y apellidos, fecha del parto y el nombre del hospital donde va a dar a luz podrán ser comunicados a las compañías de seguros que usted tiene contratadas, en su caso. Del mismo modo, sus datos meramente identificativos serán cedidos a los hospitales donde va a dar a luz y a los ginecólogos y matronas que realizan un seguimiento de su embarazo para la correcta prestación de sus servicios. Todas estas cesiones son necesarias para el desarrollo de los servicios contratados.El cliente tiene derecho a solicitar el acceso a sus datos personales, su rectificación o supresión, así como a la limitación de su tratamiento, a oponerse al mismo y a la portabilidad de sus datos. Frente a cualquier vulneración de sus derechos, puede usted presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos. Si se facilitan datos de terceros, el cliente asume la responsabilidad de obtener su consentimiento e informarles previamente de todo lo previsto en el artículo 14 del Reglamento General de Protección de Datos en las condiciones establecidas en dicho precepto.
9. OPCIONES DE DEPÓSITO
VidaCord facilita a la familia la posibilidad de elegir el lugar de depósito definitivo de la muestra entre las siguientes opciones:
- Depósito Final en Xxxxx Unido, sin disponibilidad universal y que conllevaría la obligación de VidaCord de trasladar la muestra y realizar el depósito final en tanques propios, en el banco privado de tejidos ubicado en el Nottingham Science and Technology Xxxx, 00, Xxxxxxx Xxxxxxxx - Xxxxxxxxxx (Xxxxx Xxxxx), autorizado conforme a la normativa europea aplicable y las autoridades sanitarias del Reino Unido. El tiempo que las unidades de SCU permanecen en las instalaciones de VidaCord en Madrid varía de unas unidades a otras, por tanto, independientemente de que se encuentre temporalmente en Madrid o en su ubicación definitiva en Nottingham (Xxxxx Unido) la SCU es de uso privado y exclusivo de la familia.
- Depósito Final en España, lo que conllevaría que si durante la vigencia del presente contrato de servicio, la SCU fuera requerida por las autoridades competentes del sistema público de salud, en virtud de la disponibilidad universal a la que está sujeta toda muestra preservada en un establecimiento de tejidos autorizado con depósito en España, y de conformidad con la legislación vigente, la muestra será transferida y la familia será informada sobre tal circunstancia. De producirse esta situación, VidaCord queda obligada a restituir la integridad de los importes satisfechos hasta la fecha por la familia con ocasión y en cumplimiento del presente contrato. Así mismo esta elección conlleva, por imperativo del Real Decreto-ley 9/2014, la realización de la prueba del HLA a estas muestras, sin un coste añadido.
10. SERVICIO LEUCEMIA 360
10.1 VidaCord ofrece con el Servicio Leucemia 360 la cobertura de los gastos médicos y los costes asociados a la realización de un único trasplante de células madre del cordón umbilical, la médula ósea o sangre periférica, o sus posibles recidivas siempre que correspondan a la misma enfermedad objeto del trasplante inicial.
El reembolso de gastos médicos y costes asociados cubiertos se limita a:
.- La hospitalización por un plazo no superior a un mes previo al trasplante de células madre.
.- La hospitalización hasta tres meses después del trasplante de las células madre.
.- Los tratamientos ambulatorios necesarios relacionados con el trasplante de células madre.
.- La quimioterapia de acondicionamiento antes del trasplante de células madre
.- El tratamiento G-CSF (Factor estimulador del crecimiento de colonias de granulocitos).
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.- La medicación anti-rechazo.
.- Los honorarios del médico/s especialista/s relacionados con el trasplante de células madre.
.- Los medicamentos post trasplante para pacientes dados de alta o pacientes ambulatorios.
.- Las pruebas para encontrar donante compatible (relacionado/no relacionado) o unidad de sangre umbilical, cuando éstas sean prescritas por el especialista, en caso de que las células madre del asegurado no sean compatibles o no puedan ser trasplantadas.
.- Los costes ocasionados al donante, cordones dobles y expansión de las células madre cuando el proceso es dirigido por el médico especialista tratante, esté aprobado y cuando éste se reconoce como “estándar de atención en el ámbito médico de la cobertura” esto es, en España, Unión Europea, Xxxxx Unido, Estados Unidos, Canadá y Japón.
Todo ello hasta un importe máximo de 500.000 EUR
Quedan excluidos del servicio Leucemia 360:
.- Aquellos trasplantes de células madre que tengan la consideración de tratamiento experimental y/o de investigación.
.- El uso de las células madre almacenadas por persona que no sea la indicada en el contrato.
.- Cuando el asegurado principal tiene VIH / SIDA, Hepatitis B o Hepatitis C, ya que la sangre umbilical no se podría usar.
.- Tumores malignos derivados de la exposición a la radiación nuclear.
.- Diabetes y enfermedad cardíaca.
.- Trasplantes de células madre utilizando células madre de cualquier otra fuente diferente de sangre del cordón umbilical, la médula ósea o sangre periférica.
.- Trasplante de células madre usando células madre embrionarias.
.- Hipoplasia del nervio óptico.
.- Parálisis Cerebral.
.- Epidermólisis ampollosa distrófica recesiva, o EB.
.- Distrofia retiniana.
.- Disfunción eréctil.
.- Degeneración de la coclea.
.- Autismo
.- Enfermedades autoinmunes
Asimismo, se podrá solicitar un anticipo de los gastos por parte de la familia del niño con un máximo de hasta de 15.000 Euros.
En el caso de que el niño utilice para este propósito, esto es el trasplante, un sistema alternativo asociado a dicho tratamiento (ejemplo a través de la Seguridad Social, ONG, Seguro médico privado, etc.), el servicio Leucemia 360 abonará única y exclusivamente una suma total de 50.000 Euros.
Dentro de esas enfermedades que pudieran llevar al trasplante objeto del seguro, estarían cubiertas las siguientes:
.- Leucemias agudas:
.- Leucemia linfoblástica aguda
.- Leucemia mieloblástica aguda
.- Leucemia bifenotípica aguda
.- Leucemia aguda indiferenciada
.- Leucemias crónicas:
.- Leucemia mielógena crónica
.- Leucemia linfocítica crónica
.- Leucemia mielógena crónica juvenil
.- Leucemia mielomonocítica crónica juvenil
.- Síndrome mielodisplásico:
.- Síndrome mielodisplásico
.- Anemia refractaria
.- Anemia refractaria con sideroblastos en anillo
.- Anemia refractaria con exceso de blastos
.- Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación
.- Leucemia mielomonocítica crónica
.- Leucemia de Eosinofilos
.- Trastornos de las células hematopoyéticas:
.- Anemia aplástica (severa)
.- Anemia congénita diseritropoyética (Talasemia mayor)
.- Anemia xx Xxxxxxx
.- Hemoglobinuria paroxística nocturna
.- Aplasia pura de células xxxxx
.- Mielofibrosis aguda
.- Metaplasia mieloide agnogénica (mielofibrosis)
.- Anemia depranocítica severa/células falciformes
.- Trastornos linfoproliferativos:
.- Linfoma No Hodgkin
.- Enfermedad xx Xxxxxxx
.- Síndrome Linfoproliferativo ligado a cromosoma X transformado
.- Trastornos Fagocitarios:
.- Síndrome xx Xxxxxxx-Xxxxxxx
.- Enfermedad granulomatosa crónica
.- Trastornos metabólicos y de almacenamiento hereditarios:
.- Aspartylglucosaminuria
.- Adrenoleucodistrofia
.- Alfa-manosidosis
.- Porfiria eritropoyética congénita
.- Fucosidosis
.- Gangliosidosis
.- Enfermedad xx Xxxxxxx
.- Síndrome xx Xxxxxx
.- Enfermedad xx Xxxxxx
.- Enfermedad xx Xxxxxx-Xxxxxx
.- Enfermedad de células I (I-cell Disease)
.- Lipofucoscinosis Ceroide Infantil
.- Enfermedad xx Xxxxxx
.- Síndrome xx Xxxxx-Xxxxx
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.- Síndrome xx Xxxxxxxxx-Xxxx
.- Síndrome xx Xxxxxxx
.- Mucopolisacaridosis
.- Neiman-Pick
.- Enfermedad xx Xxxxxxxx
.- Enfermedad xx Xxxxxxxxxx
.- Sialidosis
.- Enfermedad de Xxx Xxxxx
.- Enfermedad xx Xxxxxx
.- Enfermedad xx Xxxxxx
.- Amiloidosis
Trastornos histiocíticos:
.- Linfohistiocitosis eritrofagocitaria familiar
.- Histiocitosis X
.- Hemofagocitosis
Trastornos hereditarios del sistema inmunológico:
.- Ataxia-Telangiectasia
.- Síndrome xx Xxxxxxx
.- myelokathexis
.- Deficiencia de adhesión leucocitaria
.- Síndrome de DiGeorge
.- Síndrome del linfocito desnudo
.- Síndrome xx Xxxxx
.- Inmunodeficiencia combinada severa (SCID)
.- SCID con Deficiencia de adenosina deaminasa
.- SCID con ausencia de células T y B
.- SCID con ausencia de células T, células B normales
.- Inmunodeficiencia variable común
.- Síndrome xx Xxxxxxx-Xxxxxxx
.- Síndrome xx Xxxxxxxx-Diamond
.- Disqueratósis severa
.- Enfermedad de Tay-Xxxxx
Anomalías hereditarias de plaquetas:
.- Amegacaryocitosis / Thrombocitopenia congénita
Trastornos de las celulas plasmáticas :
.- Mieloma Múltiple
.- Leucemia de células plasmáticas
.- Macroglobulinemia xx Xxxxxxxxxxx
.- Síndrome de POEMS
Otros tumores malignos:
.- Sarcoma xx Xxxxx
.- El neuroblastoma
DURACION DEL CONTRATO:
.- Edad de Entrada en la póliza para la cobertura de Enfermedad Grave del asegurado.
.- Fecha mínima de entrada: Fecha de nacimiento del niño
.- Edad máxima de entrada: 15 años
.- Edad de Entrada en la póliza para la cobertura de fallecimiento del padre, madre o tutor:
.- Fecha de nacimiento del niño, pero en caso de que el asegurado por la cobertura de fallecimiento tenga menos de 15 años en esa fecha, la cobertura será desde la fecha en que cumpla esa edad.
.- Edad Máxima de Permanencia en el Seguro de enfermedad grave:
.- Cuando el asegurado cumpla 30 años.
.- La salida del asegurado de enfermedad grave implica la terminación de la cobertura de fallecimiento del padre, madre ó tutor.
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Durante la vigencia del contrato la familia puede decidir rescindir el Servicio Leucemia 360, para ello deberá comunicarlo fehacientemente por escrito a VidaCord tres meses antes de la fecha de vencimiento de cada anualidad.
11. SERVICIO DE ANALÍTICAS HLA
VidaCord garantiza, como servicio adicional, la realización del análisis del HLA de la SCU del niño sin coste adicional durante la vigencia del contrato, siempre y cuando la muestra fuera requerida para su aplicación terapéutica en un trasplante en el contexto de una enfermedad de índole hematológico, bien sea autólogo o alogénico intrafamiliar (entendiendo este último caso como los parientes de primer grado y hermanos por consanguinidad). NOTA: La realización de esta analítica HLA es obligatoria para las unidades con depósito final en nuestro país (según el Real Decreto-ley 9/2014).
12. FUERO JURISDICCIONAL
Con renuncia expresa a cualquier fuero de aplicación, las Partes se someten expresamente a la jurisdicción y competencia de los Juzgados y Tribunales de la ciudad de Madrid.
Y, en prueba de conformidad con cuanto antecede, firman el presente contrato por duplicado,
Firma:
Firma:
SRA:
DNI:
FECHA:
Firma:
SR:
DNI:
FECHA:
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ANEXO III. INFORMACION DE SERVICIOS Y PRECIOS
I.- A continuación se indican los precios a título informativo que se corresponden con las tarifas estándar de los servicios. Las condiciones particulares de precios de los servicios contratados por la familia quedan reflejados en el Anexo I.
Contrato SCU Premium 180: Contratación, envío de dispositivo, verificación de la muestra, procesamiento y criopreservación de SCU . | 1.890 € |
Contrato SCU + TCU Premium 180: Contratación, envío de dispositivo, verificación de la muestra, procesamiento y criopreservación de SCU y TCU | 1.990 € |
Contrato SCU Leucemia 360º: Contratación, envío de dispositivo, verificación de la muestra procesamiento y criopreservación de SCU y servicio leucemia 360º 1er año. | 2.190 € |
Contrato SCU + TCU Leucemia 360º: Contratación, envío de dispositivo, verificación de la muestra, procesamiento y criopreservación de SCU y TCU y servicio leucemia 360º 1er año | 2.290 € |
Los contratos Leucemia 360º incluyen los siguientes servicios: .- 40.000€ de Ayuda para trasplante (cláusula 5.7) .- Certificado individual del alcance del servicio (cláusula 11) * Sujeto a aporbación cuestionario de salud. | |
II.- En el caso de contratar el servicio Total y que sólo uno de los dos tejidos pudiera ser conservado satisfactoriamente las cantidades a abonar serán 1.890€ en el servicio PREMIUM ó 2.190€ en el servicio LEUCEMIA 360º.
III.- La cuota de crio-preservación anual una vez finalizado el periodo contratado es de 80€ para SCU o TCU (100€ si se conservan ambos), actualizable cada anualidad según el I.P.C. acumulado. Este pago sólo se puede realizar a través de domiciliación bancaria.
IV.- Descuentos especiales: (no acumulables)
IV.1.- En caso de parto gemelar, la familia tiene derecho a un descuento del 50% sobre el precio contratado (excepto anualidad Leucema 360º), aplicable en el segundo bebé si la criopreservación de ambos es exitosa.
Otros servicios añadidos o complementarios que realiza VidaCord:
Extensión 5 años adicionales de criopreservación | 350 € |
Screening ampliado de metabolopatías por espectrometría de masas | 225 € |
Analítica HLA. | 300 € |
Servicio Leucemia 360º (cuota primer año), sujeto a aprobación cuestionario de salud | 140 € |
Todos nuestros precios incluyen I.V.A. según normativa vigente, Ley 37/1992 del 28 de diciembre del impuesto sobre el valor añadido.
CONTRATO
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CUESTIONARIO DE SALUD - Leucemia 360º
Este cuestionario deberá ser cumplimentado por el padre y la madre biológicos (receptores) de los futuros asegurados.
Nombre/s del / de los solicitante/s (receptores):
Padre:
Madre:
Nombre Hijo/a:
Fecha Nacimiento Hijo/a:
FALLECIMIENTO POR CUALQUIER CAUSA DEL PADRE, MADRE O TUTOR.
El Asegurador garantiza el pago de un capital de 2.000 euros, en caso de que el elegido a continuación (Padre, Madre o Tutor) fallezca por cualquier causa, con posterioridad a la fecha de alta en la póliza. Se hace constar que la persona elegida para tener esta cobertura de fallecimiento es:
D./Xx (padre/madre/tutor) DNI Xxxxx Xxxxxxxxxx
Esta elección no podrá modificarse con posterioridad.
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Beneficiarios para el caso de Fallecimiento, son:
Prestaciones aseguradas:
La prestación asegurada consiste en el pago de un capital en el caso que el asegurado resulte afectado por alguna de las garantías contratadas, siempre y cuando se hayan satisfecho la totalidad de las primas correspondientes a la prestación. Las garantías son las siguientes: FALLECIMIENTO POR CUALQUIER CAUSA DEL PADRE, MADRE O TUTOR.
El Asegurador garantiza el pago de un capital de 2.000 euros, en caso de que el Asegurado fallezca por cualquier causa, con posterioridad a la fecha de alta en la Póliza.
Exclusiones:
a) El suicidio del Asegurado ocurrido durante el primer año de la inclusión en el Grupo Asegurado.
b) Si el fallecimiento del Asegurado fuese causado intencionadamente por su único Beneficiario. Si existiesen varios Beneficiarios, los no intervinientes en el fallecimiento del Asegurado conservarán su derecho.
c) Los siniestros ocurridos como consecuencia de enfermedades o accidentes anteriores a la fecha de alta del Asegurado en la Póliza.
d) Siniestros producidos como consecuencia, directa o indirecta, de la reacción o radiación nuclear o contaminación radiactiva.
e) Los siniestros que sobrevengan al Asegurado por embriaguez o uso de estupefacientes no prescritos médicamente.
En caso de no haber designación expresa: El cónyuge del asegurado no separado judicialmente e hijos a partes iguales, y en defecto de todos ellos y por el orden que se indica los padres, abuelos y hermanos del asegurado.
Declaramos y confirmamos que:
.- Las declaraciones hechas en este cuestionario médico son verdaderas.
.- Estamos de acuerdo en que esta declaración sea considerada como parte integrante del contrato de seguro.
.- Xxxxx respondido a las preguntas nosotros mismos y que las respuestas son verdaderas y completas
.- Admitimos que en caso de falsas declaraciones no se pagará ninguna prestación asegurada.
Fecha: Firma de la madre:
Fecha: Firma del padre:
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CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN MÉDICA
(Conservación del Cordón)
Declaro que he respondido las preguntas anteriores sinceramente y a mi xxxx saber y entender.
IMPORTANTE: La no cumplimentación de este cuestionario implica la declaración de la madre de encontrarse en buen estado general de salud.
Nombre de la Madre: Fecha:
Firma de la Madre FIRMA OBLIGATORIA
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1. INTERÉS TERAPÉUTICO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
gre de cordón para un trasplante de progenitores hematopoyeticos
Durante el desarrollo embrionario y fetal, a diferencia de lo que ocurre en la vida postnatal, las células progenitoras que dan lugar a las células sanguíneas (hematíes, leucocitos y plaquetas) circulan junto a éstas por la sangre del niño así como por la sangre del cordón umbilical (SCU) y de la placenta. Las células sanguíneas llevan el oxígeno y los nutrientes desde la sangre materna hasta el niño. Cuando éste nace, el cordón umbilical se corta y el niño se separa de la placenta y de la madre. Pocos minutos después la placenta es alumbrada y por regla general se desecha. Sin embargo el cordón umbilical y la placenta contienen entre 80 y 150 ml de sangre con un número elevado de células madre progenitoras. Estas células pueden ser utilizadas para reemplazar la médula ósea enferma de una persona con leucemia, insuficiencia de la médula ósea o alguna enfermedad hematológica hereditaria, como diferentes tipos de talasemia. Este proceso de reconstitución se denomina trasplante de progenitores hematopoyéticos. En los casos de trasplante alogénico de donante no emparentado (la mayoría de los realizados hasta la fecha) se recomienda una cantidad de células nucleadas totales mínima 2,5 x107/Kg del paciente. Sin embargo, esta cantidad puede ser menor en función del grado de parentesco y compatibilidad entre donante y receptor.
Independientemente de las ventajas en el trasplante de progenitores hematopoyecticos, la sangre del cordón umbilical tiene unas limitaciones. Una de las principales es el escaso volumen de sangre y número de células contenidas en ella. El número de células que normalmente se obtienen permitiría el uso - según los datos actuales- en receptores de entre 10-50kg de peso. En consecuencia, extraer, procesar y almacenar toda la sangre del cordón umbilical no asegura que el número de células obtenido sea suficiente para efectuar un tratamiento oncohematologico a día xx xxx.
Por otro lado, las células mesenquimales derivadas del tejido de cordón (TCU), principalmente de la gelatina xx Xxxxxxx, dadas sus propiedades fisiológicas, fácil aislamiento, expansión y capacidad de ser almacenadas, pueden ser útiles desde el punto de vista clínico y experimental. Según un estudio reciente (N Engl J Med 2012;367:2305-15), se ha visto que la cantidad de células nucleadas totales y CD34+ contenidas en la SCU podría expandirse al cultivarse con células mesenquimales en el laboratorio, lo cual podría mejorar el prendimiento de las células infundidas durante un trasplante de progenitores hematopoyéticos y disminuir así la mortalidad del trasplante asociada a un fallo de injerto y a posibles infecciones derivadas de un largo prendimiento. Asimismo, estas células mesenquimales podrían ser utilizadas para el tratamiento de una de las complicaciones más frecuentes y mortales de los trasplantes de progenitores hematopoyéticos, la enfermedad injerto contra el huésped grado II-IV refractaria al tratamiento habitual con corticoides. Todas estas investigaciones que se están llevando a cabo con respecto a la expansión celular podrían en un futuro aumentar la validez de una unidad de san-
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en receptores con mayor peso del indicado anteriormente (10-50 kg). Una reciente revisión llevada a cabo sobre la expansión celular en Nature Reviews Clinica lOncology por el Xx. Xxxx Xxxxxx y colaboradores resalta que la SCU puede ser expandida por un factor de multiplicación >500.
Sin perjuicio de lo anterior, la sangre del cordón umbilical así como las células del tejido del cordón, están siendo utilizadas en numerosos ensayos clínicos en terapia celular y medicina regenerativa según la fuente xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx y por ello, unidades que hoy no tienen utilidad para un trasplante oncohematológico, en un futuro podrían tener indicaciones médicas en alguno de estos ensayos clínicos abiertos actualmente.
La SCU, además de las células madre hematopoyéticas (precursoras de las células sanguíneas), contiene también otras células madre no hematopoyéticas, precursoras de diferentes tejidos y órganos. Esta característica hace que de la SCU puedan derivarse numerosas aplicaciones en la regeneración de órganos dañados y tratamientos de diversas enfermedades graves. La Medicina Regenerativa está experimentando un rápido desarrollo en los últimos años, siendo su principal objetivo la reparación de tejidos o el tratamiento de enfermedades a partir de las células madre del propio cuerpo. Es conocido que cuanto más jóvenes sean las células madre utilizadas en este tipo de terapias y, por tanto, menos expuestas a posibles factores perjudiciales, serán más óptimas para estos tratamientos. Por ello, las células madre de la SCU recogidas tras el parto y criopreservadas unas horas después, son especialmente valiosas para su uso en Medicina Regenerativa. Asimismo, el origen preferido de estas células en los ensayos clínicos abiertos a día xx xxx es el autólogo (del mismo individuo).
Por tanto, dados los grandes avances en la expansión celular de las células madre así como el uso de las mismas en Medicina Regenerativa, además de su ya establecida aplicación en el campo del trasplante de los progenitores hematopoyéticos, se considera que la gran mayoría de las unidades de SCU recogidas a día xx xxx por aquellas familias que así lo decidan tendrán una posible aplicación en un futuro, independientemente del número de células recogido durante el parto.
2. ¿QUÉ LE VAMOS A HACER?
La SCU y/o TCU son productos que se suele desechar después del nacimiento del niño/a. Se ha comprobado, sin embargo, que la SCU sangre es rica en células que pueden ser útiles para tratar diferentes enfermedades de la médula ósea, como leucemias, anemias y otras.
CONSENTIMIENTO
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2.1. Descripción del procedimiento de recogida de la SCU y/o TCU
La recogida de la SCU consiste en la extracción de la SCU que queda en el cordón umbilical que une el bebé con la placenta, una vez que éste ha nacido y el cordón ha sido cortado. Habitualmente la recogida de la SCU se lleva a cabo mientras la placenta se encuentra todavía en el útero, aunque también podría realizarse una vez que ésta haya sido expulsada. Para ello, se realizará una simple punción de la vena umbilical siguiendo las instrucciones descritas en el correspondiente protocolo de extracción, incorporado a los dispositivos de recogida que le serán entregados. El tejido de cordón será recolectado tras la recogida de la SCU y antes de su desecho.
2.3 Cuánto dura: aproximadamente 5-10 minutos.
2.4 Procedimientos previos:
Se realizarán una serie de análisis y exploraciones, que incluyen: historia clínica detallada acerca de las posibles enfermedades de los padres, de naturaleza infecciosa o hereditaria, que pudieran contraindicar el empleo de la sangre de cordón; la realización a la madre de un análisis de sangre dentro de los 7 días post-parto para descartar procesos infecciosos que pudieran ser transmisibles, (Sífilis, hepatitis B, hepatitis C, citomegalovirus y VIH)los cuales también serán realizados a la sangre del cordón siempre que el depósito final de la SCU sea España. Asimismo se guardarán muestras de la sangre materna y del de cordón para posteriores análisis.
Los exámenes de enfermedades infecciosas serán revisados y actualizados periódicamente en función de las nuevos requisitos que pudieran salir por parte de las agencias regulatorias. La recogida de la SCU y/o TCU no comporta ningún peligro para usted ni para su hijo.
Como consecuencia de la extracción de la sangre materna podrían producirse hematomas, enrojecimiento, molestias o inflamación en la zona de punción.
3. DECLARACIONES Y FIRMAS DECLARO MI CONFORMIDAD CON LOS SIGUIENTES PUNTOS:
He sido informada suficientemente acerca de las indicaciones actualmente demostradas para el empleo de la SCU y/o células mesenquimales del tejido del cordón umbilical. Entiendo que la recogida y el almacenamiento de la SCU y/o TCU podrían potencialmente ser utilizados como parte de un tratamiento para diferentes enfermedades. Aunque la preservación y el potencial uso de las células madre derivadas del recién nacido se está expandiendo rápidamente, no existe garantía de que estas células sean compatibles con algún familiar o que el trasplante u otro tratamiento tenga éxito. El éxito terapéutico de un trasplante de progenitores hematopoyéticos u otro tratamiento depende de muchos factores más allá de las propias células de SCU y TCU.
La decisión última de usar las células recogidas y almacenadas de mi hijo/a será determinada por el médico que indique el tratamiento.
Entiendo que, sólo en el caso de que la sangre del cordón sea conservada en las instalaciones de VidaCord en España, se pondrá a disposición del REDMO, según los procedimientos vigentes, para ser empleada en el trasplante de cualquier persona que pueda necesitarlo. En el caso de que sea utilizada para trasplante me serán devueltos los importes abonados hasta la fecha. El tejido de cordón, en cualquier caso, será siempre un depósito privado. Este punto no es de aplicación si la sangre es conservada en un banco con sede en un país de la Unión Europea.
Entiendo que la información referente a mi persona y a la de mi hijo/a será tratada de forma confidencial de acuerdo a lo estipulado en la actual normativa de protección de datos personales. VidaCord codificará dicha información de modo que queden protegidas mi identidad y la de mi hijo/a. Informaré a VidaCord acerca de cualquier posible cambio de dirección o teléfono.
Entiendo que cualquier resultado patológico hallado en los estudios que se realicen a mí o a mi hijo/a con motivo de la recogida de la sangre y/o tejido del cordón me será necesariamente comunicado. Asimismo, yo informaré a VidaCord de cualquier anomalía detectada por mi médico de cabecera o pediatra sobre mi salud y la de mi hijo/a.
Entiendo que mi consentimiento no obliga a la maternidad a recoger la sangre y/o el tejido de cordón umbilical si se considera que las circunstancias del parto no son idóneas, pudiendo no ser recogidos si no cumple con los criterios de inclusión o cumplen con algún criterio de exclusión que no permita garantizar la calidad de la de sangre de cordón y/o el tejido de cordón umbilical.
Al firmar el presente consentimiento informado y suscribir el correspondiente contrato de servicio, usted y sus representantes legales, así como su hijo o sus representantes legales, eximen voluntariamente de cualquier responsabilidad, respecto a la extracción, recogida, preparación, transporte, procesamiento, análisis y preservación de la SCU y/o TCU, sus resultados y consecuencias:
- Al centro Hospitalario donde se realice la recogida de la sangre; a sus propietarios, representantes legales, a su personal y a sus profesionales médicos y sanitarios.
- Específicamente, al facultativo o matrona que efectúe la extracción y recogida de la SCU y/o TCU, o que sea responsable de su atención sanitaria en el momento del parto y durante el mismo.
- A las entidades partícipes del proceso de transporte, análisis y preservación de la muestra.
Y con ello renuncia a cualquier derecho que de otra manera pudiera tener, actualmente o en el futuro, para entablar cualquier reclamación judicial o extrajudicial y consiguientemente a cualquier reivindicación económica vinculable a las mismas.
CONSENTIMIENTO
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Esta exención de responsabilidad y la renuncia a cualquier contienda litigiosa o administrativa, no afecta en ningún caso a las responsabilidades penales o civiles que se pudieran derivar de cualquier actuación negligente o culpable que en sí misma sea constitutiva de falta o delito.
Asimismo, no anula ni limita las responsabilidades contractuales asumidas por VidaCord como consecuencia del contrato de servicio y las garantías comprometidas en el mismo.
Entiendo que conservo la posibilidad de renunciar a este consentimiento hasta el momento del nacimiento de mi hijo/a.
He leído y comprendido la información recogida en todas las páginas de este documento.
He tenido la oportunidad de formular preguntas y todas las dudas me han sido aclaradas satisfactoriamente. He recibido copia de este xxxxxxxxx.Xx firmar este documento, consiento voluntariamente en recoger, analizar, procesar y preservar la SCU y/o TCU de mi hijo en las condiciones declaradas.
Firma del Responsable del servicio:
Dra. Xxxxxx Xxxxxxx Xxxxx Directora Médica de VidaCord Colegiado nº 18549
Relativo a la gestante:
D.ª
con DNI:
Autorizo a los servicios asistenciales del Hospital a efectuar la extracción de SCU y/o TCU de mi hijo/a/s.
Firma de la madre:
Fecha
Relativo a la no aceptación (REVOCACIÓN):
D.ª con DNI:
Revoco el consentimiento prestado en fecha de de 20 , y NO deseo proseguir con el servicio propuesto , que doy por finalizado.
Firma de la madre: Xxxxx / /
Firma del médico: Fecha / /
CONSENTIMIENTO
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ANEXO IV. CURRICULUM DE LA DOCTORA XXXXXX XXXXXXX DIRECTORA MÉDICA DE VIDACORD
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ANEXO V. CURRICULUM DEL DOCTOR XXXX XXXXXX MIEMBRO DEL COMITÉ BIOÉTICO Y MÉDICO-CIENTÍFICO DE VIDACORD
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