R E U N I D O S

COLECTIVO: 900341

CONDICIONES GENERALES, PARTICULARES Y ESPECIALES PARA EL CONCIERTO ENTRE ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS S.A.U. Y LA FEDERACION MADRILEÑA DE PATINAJE PARA CUBRIR LOS ACCIDENTES QUE PUEDAN SUFRIR LOS DEPORTISTAS FEDERADOS (PATINAJE ARTÍSTICO, PATINAJE VELOCIDAD, INLINE, FREESTYLE, ROLLER DERBY, ROLLER FREESTYLE, DESCENSO, SKATEBOARDING, ALPINO EN LINEA y SCOOTER ).

En Madrid, a 19 de Noviembre de 0000

X X X X X X X X

Xx una parte: D. Xxxxx Xxxxxxx Xxxx , mayor de edad, con D.N.I. nº. 51.621.806-P, Presidente de la FEDERACIÓN MADRILEÑA DE PATINAJE , con domicilio en Xxxxx Xxxxxx xxx Xxxxxx 00 0x ; 00000 Xxxxxx y C.I.F. G79264909.

De otra parte: D. Xxxxx Xxxxx Xxxxxx mayor de edad, con D.N.I. nº 4.568.055-W, en representación de “ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE

SEGUROS, S.A.U.”, con domicilio social en Madrid, Xxxxx Xxxx Xxxxxxx Xxxx xx Xxxx xx. 00, x X.X.X. A-08169294.

Ambas partes, según intervienen, se consideran recíprocamente con capacidad suficiente para formalizar el presente contrato.

Conciertan la suscripción de un seguro de accidentes de ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S.A.U. (en adelante, ASISA), cuyos

beneficiarios serán los asegurados designados por la FEDERACIÓN MADRILEÑA DE PATINAJE (en adelante, el TOMADOR), según relación contenida en el Anexo I del presente contrato, que participen en competiciones oficiales de ámbito internacional, estatal, autonómico o local, con el alcance previsto en el presente documento.

Este contrato se lleva a cabo bajo las condiciones que a continuación se expresan: CONDICIONES GENERALES, PARTICULARES Y ESPECIALES

CLÁUSULA PRELIMINAR.- El presente contrato de seguro se rige por lo que se dispone en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro; en la Ley 20/2015, de 14 de julio de Ordenación, Supervisión y Solvencia de las Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras; en el R.D. 1060/2015 de 20 de noviembre, de Ordenación, Supervisión y Solvencia de las Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras, y por lo previsto en el Real Decreto 849/1993, de 4 xx xxxxx, por el que se determinan las prestaciones mínimas del Seguro Obligatorio Deportivo, así como por lo que se conviene en las condiciones generales, particulares y especiales de este contrato, así como sus Anexos, Suplementos o Apéndices, sin que tengan validez las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados que no sean especialmente aceptadas por éstos. No requerirán la mencionada aceptación las simples transcripciones o referencias a preceptos legales imperativos.

DEFINICIONES

A los efectos de este contrato se entiende por:

Accidente: Lesión corporal que deriva de una causa violenta súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte.

Asegurado: Cada una de las personas designadas en las condiciones particulares sobre las cuales se establece el seguro y que, en defecto del Tomador, asumen las obligaciones derivadas del contrato.

Asegurador: ASISA, Asistencia Sanitaria Interprovincial de Seguros S.A.U., entidad emisora de esta póliza que, en su condición de asegurador y mediante el cobro de la prima, asume la cobertura de los riesgos objeto de este contrato, dentro de los límites pactados.

Beneficiario: Cada una de las personas designadas por el tomador del seguro, o en su caso el asegurado, para el cobro de las indemnizaciones que correspondan derivadas de esta póliza.

Capital Asegurado: Cantidad establecida en las Condiciones Particulares de la póliza, que representa el límite máximo de la indemnización para cada una de las garantías.

Cuadro Médico/Catálogo de Proveedores: Relación de profesionales y establecimientos sanitarios propios o concertados por la Entidad.

Participación del Asegurado en el Coste de los Servicios (Copago): importe que el Tomador debe abonar al Asegurado para colaborar en la cobertura económica de cada servicio sanitario utilizado por el Asegurado. Dicho importe es diferente en función de las distintas clases de servicios sanitarios y/o especialidades médicas, y su cuantía puede ser actualizada anualmente.

Póliza: El documento que contiene las condiciones reguladoras del seguro. Forman parte de la póliza: las Condiciones Generales, las Particulares que individualizan el riesgo, las Especiales, y los Suplementos o Apéndices que se emitan a la misma para complementarla o modificarla, durante la vigencia del seguro.

Prima: El precio del seguro. El recibo contendrá, además, los recargos e impuestos que, en cada momento, sean de aplicación legal.

Siniestro: Hecho cuyas consecuencias económicamente dañosas están cubiertas por la póliza. El conjunto de los daños derivados de un mismo evento constituye un solo siniestro.

Tomador del seguro: La persona física o jurídica que, juntamente con el Asegurador, suscribe esta póliza, y a la que corresponden los derechos y obligaciones que de la misma se deriven, salvo aquéllos que por su naturaleza corresponden expresamente al asegurado o beneficiario.

PRIMERA.- OBJETO Y LÍMITE DEL SEGURO.

El contrato tiene por objeto garantizar la cobertura de las garantías que se detallarán más adelante, con el alcance que igualmente se especifica, como consecuencia de los accidentes deportivos que pudieran sobrevenir a los deportistas no profesionales inscritos en la Federación (en adelante, Asegurados), que tengan lugar durante su participación en las competiciones y entrenamientos organizados por la misma o por los clubes afiliados a la Federación Patinaje Madrid , así como las competiciones en las que los clubes adscritos a la Federación participen, sean aquellas organizadas o no por la Federación Patinaje Madrid, siempre y cuando sean organizadas por un organismo oficial . Igualmente son de cobertura los accidentes ocurridos durante los desplazamientos desde el domicilio de los Asegurados al lugar de entrenamiento o de celebración de la competición deportiva.

Ostentarán la condición de asegurados las personas designadas en las Condiciones Particulares del presente contrato, asumiendo el Tomador la obligación de comunicación de las altas, de acuerdo con lo previsto en el Anexo I.

A los efectos de lo previsto en el párrafo anterior, sólo serán objeto de cobertura las lesiones corporales causadas por accidentes deportivos sufrido por los asegurados indicados, independientemente de su voluntad, debida a una causa externa, fortuita, momentánea, súbita y violenta, ajena a la intencionalidad del asegurado, durante la práctica deportiva detallada más arriba.

SEGUNDA.- DESCRIPCIÓN DE LAS PRESTACIONES ASEGURADAS.

Las coberturas objeto del presente contrato son las detalladas a continuación:

1.- COBERTURA DE ASISTENCIA SANITARIA:

La presente cobertura se prestará al accidentado, hasta un máximo de 18 meses desde la fecha de ocurrencia del accidente, por todos los conceptos incluidos en la misma, únicamente a través del Cuadro Médico/Catálogo de Proveedores que figura como Anexo II al presente Contrato.

El asegurado, en ningún caso, deberá acudir simultáneamente o sucesivamente a dos facultativos o centros en la misma especialidad, por un mismo motivo o dolencia originados por un accidente deportivo, sin la autorización previa de la Entidad.

El asegurado no deberá abonar cantidad alguna al ser atendido por los facultativos o servicios propios o concertados por ASISA.

Cualquier prescripción de asistencia deberá figurar en un volante de solicitud de servicios de la Entidad y será formulada y realizada por un facultativo/centro del Cuadro Médico/Catálogo de Proveedores de ASISA, especialista en la materia, siendo necesaria su autorización previa por la Entidad en los supuestos previstos en el Anexo

– Normas Administrativas del presente contrato. Sin el cumplimiento de dichos requisitos, ASISA no se hará cargo del coste de ninguna prestación.

1.1.- Asistencia médico-quirúrgica y sanatorial en accidentes ocurridos en el territorio nacional, sin límites de gastos.

Sólo serán de cobertura los gastos derivados de la asistencia necesaria para la curación del accidentado, según el facultativo que le atienda.

La permanencia en régimen de hospitalización no tiene límite de estancia y dependerá de si, según criterio del médico del Cuadro Médico, subsiste o no la necesidad técnica de dicha permanencia. En ningún supuesto se aceptarán como motivo de permanencia los problemas de tipo social (dificultades de atención familiar en el domicilio, etc.).

En los casos de ingreso por motivo urgente, la autorización de ingreso podrá ser solicitada a ASISA dentro de un plazo máximo de 7 días a partir de la fecha del ingreso. Fuera de este plazo, ASISA declina toda responsabilidad asistencial sobre el ingreso del deportista accidentado.

1.2.- Asistencia farmacéutica en régimen hospitalario, sin límite de gastos.

Quedan excluidos los medicamentos prescritos y utilizados fuera del ámbito hospitalario.

1.3.- Asistencia en régimen hospitalario, de los gastos de prótesis y material de osteosíntesis, en su totalidad.

1.4.- Los gastos originados por rehabilitación.

Los tratamientos de recuperación funcional o rehabilitación deberán ser prescritos y realizados siempre por un especialista en Rehabilitación perteneciente al Cuadro Médico/Catálogo de Proveedores de ASISA y requerirán ser autorizados previamente por la Entidad.

El derecho a la presente cobertura finalizará cuando se haya conseguido la recuperación funcional total o el máximo posible de ésta, por haber entrado el proceso en un estado de estabilización insuperable o cuando se convierta en terapia de mantenimiento y ocupacional, excepto en los casos de reagudización del proceso, en cuyo supuesto, la Entidad reanudará la asistencia en los mismos términos señalados al principio del presente párrafo.

1.5.- Asistencia médico-quirúrgica, farmacéutica y sanatorial en accidentes ocurridos en el extranjero, como consecuencia de competiciones oficiales organizadas por el Tomador, hasta un límite, por todos los conceptos, de 6.010,12 euros.

Dicha cobertura procederá siempre que los gastos de asistencia sean necesarios para la curación del paciente.

ASISA se hará cargo de la presente cobertura, únicamente respecto de aquellos deportistas asegurados, cuya participación le haya sido comunicada por escrito por el Tomador con, al menos, 15 días de antelación a la fecha de inicio de celebración de la competición.

Esta prestación es compatible con las indemnizaciones por pérdidas anatómicas o funcionales, motivadas por accidente deportivo, que se concedan al finalizar el tratamiento.

1.6.- Gastos originados por la adquisición de material ortopédico para la curación de un accidente deportivo (no prevención), por un importe del 70 por 100 del precio de venta al público del mencionado material ortopédico.

En ningún caso estará incluido el material ortopédico prescrito para prevención de accidentes, tal como rodilleras, coderas, fajas, etc., así como el prescrito para la corrección de vicios o deformidades anatómicas (plantillas, alzas, etc.).

1.7.- Gastos originados en odonto-estomatología, por lesiones en la boca motivadas por accidente deportivo. Estos gastos serán reembolsados al asegurado hasta un máximo de 240,40 euros.

1.8.- Gastos originados por traslado o evacuación del accidentado desde el lugar del accidente hasta su ingreso definitivo en los hospitales concertados por la póliza del seguro, dentro del territorio nacional.

ASISA pondrá a disposición de los Asegurados el servicio de ambulancia concertado para trasladar al accidentado durante la práctica deportiva (competiciones o entrenamientos) desde el lugar de ocurrencia del accidente hasta su ingreso en el centro hospitalario concertado, siempre que concurran especiales circunstancias de imposibilidad física que le impidan la utilización de los servicios ordinarios de transporte (servicios públicos, taxi o vehículo particular).

Centros no concertados: En el supuesto de que ASISA tuviera que abonar a cualquier centro asistencial público y/o privado, no concertado, distinto de los autorizados en el presente contrato (Anexo II), el importe de la asistencia prestada a alguno de los asegurados, porque éstos hayan incumplido el contenido del presente contrato, sin tratarse de supuestos de urgencia vital, el Tomador vendrá obligado a reembolsar a ASISA la suma por ella anticipada. Dichos reembolsos deberán efectuarse dentro de los quince días hábiles siguientes a aquel en que ASISA requiera a tal fin al Tomador.

Derecho de subrogación: En caso de asistencia sanitaria derivada de accidente de tráfico ocurrido durante los desplazamientos de los asegurados que tienen lugar entre su domicilio y el lugar de celebración de la competición o de los entrenamientos, ASISA quedará subrogada en todos los derechos y acciones del asegurado o del tomador, frente al tercero civilmente responsable, si existiera. Para ello, el asegurado y/o el tomador de la presente póliza quedan obligados a facilitar a ASISA la documentación e información necesarias para la oportuna subrogación.

PRESTACIONES EXCLUIDAS:

a.- ASISA no se responsabiliza de la cobertura de asistencia sanitaria prestada fuera del cuadro médico-sanatorial anexo, en los supuestos en los que expresamente se exija tal requisito, salvo en caso de urgencia vital, peligrando la vida del deportista, en cuyo caso es necesario que se efectúe la oportuna comunicación a la Delegación provincial de ASISA en el plazo de previsto de 7 días desde la fecha de ingreso.

A título puramente indicativo y no exhaustivo, en los siguientes supuestos se entenderá que existe un riesgo vital inminente o muy próximo, de no obtenerse una actuación terapéutica con carácter inmediato, por lo que, si concurren las restantes circunstancias exigibles, estará justificada la utilización de medios ajenos a la Entidad:

1. Hemorragias agudas intracraneales o intracerebrales, genitales, digestivas, respiratorias, renales o por rotura de vasos sanguíneos en general, con pérdida importante de sangre al exterior o con hemorragia interna.

2. Abortos completos o incompletos. Rotura uterina o la complicación de embarazo extrauterino. Toxicosis gravídica.

3. Shock cardiaco, renal, hepático, circulatorio, traumático, tóxico, metabólico o bacteriano. Comas. Reacciones alérgicas con afectación del estado general.

4. Insuficiencia aguda respiratoria, renal o cardiaca.

5. Abdomen agudo, formulado como diagnóstico, previo o de presunción. Dolor abdominal agudo.

6. Lesiones con desgarros externos o con afectación de vísceras.

7. Fracturas de cadera o de cabeza de fémur.

8. Accidentes cerebro-vasculares.

9. Intoxicaciones agudas. Sepsis agudas.

10. Anuria. Retención xxxxx xx xxxxx.

00. Difteria, Botulismo. Meningitis, Meningoencefalitis, Forma aguda de colitis ulcerosa. Gastroenteritis aguda con afectación del estado general.

12. Obstrucción de las vías respiratorias altas. Embolia pulmonar. Derrame pleural. Neumotórax espontáneo. Edema agudo de pulmón. Disnea. Crisis de asma bronquial.

13. Infarto de miocardio, Crisis hipertensiva de urgencia, Embolia arterial y periférica, Asistolia, Taquicardia paroxística.

14. Coma diabético, Hipoglucemia.

15. Convulsiones. Convulsiones de la infancia. Toxicosis del lactante.

16. Insuficiencia suprarrenal aguda. Fallo agudo de la circulación periférica. Alteraciones del metabolismo electrolítico.

b.- En caso de Asegurados, que encontrándose de baja médica, practiquen cualquier actividad deportiva, queda excluida de la cobertura “sine die” la asistencia médica que puedan precisar a consecuencia de dicha práctica.

c.- Queda excluida de la cobertura del presente seguro la asistencia sanitaria que pudieran precisar los asegurados a consecuencia de lesiones preexistentes a la fecha de la firma del presente contrato, la relativa a las especialidades que no guarden relación con los cubiertos por esta póliza, así como la relacionada con:

• Las hernias de cualquier clase.

• La osteopatía dinámica de pubis.

• Los envenenamientos.

• Los actos delictivos.

• Las pruebas de velocidad.

• Las lesiones derivadas de intentos de suicidio.

• Las personas ciegas, sordas y que padezcan epilepsia.

• Las lesiones producidas a consecuencia de enfermedades congénitas o preexistentes a la contratación de la póliza.

• Las lesiones no traumáticas, tales como contracturas musculares, sobrecargas y “tirones”. Sí está incluida en la cobertura del seguro, la asistencia derivada de esguinces, tendinitis y artritis traumáticas, así como las roturas musculares, siempre que sean consecuencia de un accidente deportivo.

2.- COBERTURA DE FALLECIMIENTO:

2.1.- Auxilio al fallecimiento, cuando éste se produzca como consecuencia de accidente en la práctica deportiva, por un importe de 9.000 euros.

2.2.- Auxilio al fallecimiento, cuando éste se produzca en la práctica deportiva, pero sin causa directa del mismo, por un importe de 1.803,04 euros.

En caso de que el asegurado fallecido sea menor de 14 años de edad o incapacitado, la presente garantía será sustituida por otra denominada GASTOS DE SEPELIO, mediante la cual se garantiza el reintegro, hasta un máximo de 9.000 euros, en concepto de gastos de sepelio, en caso de fallecimiento por accidente como consecuencia de la actividad asegurada mediante el presente contrato.

3.- COBERTURA DE PÉRDIDAS ANATÓMICAS O FUNCIONALES:

3.1.- Indemnización por pérdidas anatómicas o funcionales motivadas por accidente deportivo, con un máximo, para los grandes inválidos (tetraplejia), de 15.000 euros.

3.2.- Indemnización por invalidez permanente por pérdida anatómica o funcional por accidente deportivo, según lo previsto en el Anexo III - Baremo de Indemnizaciones, que se acompaña al presente contrato, hasta un máximo de 15.000 euros.

La prestación de indemnización por pérdidas anatómicas o funcionales causadas por accidente deportivo, se concede al deportista asegurado que, tras un accidente deportivo y después de habérsele prestado los servicios médico-sanitarios correspondientes, al ser dado de alta definitiva, le quedará como consecuencia del accidente deportivo, una pérdida anatómica (mutilación, amputación) o funcional de algún miembro de una manera permanente e irreversible.

La indemnización fijada con arreglo a la pérdida sufrida causada por un accidente deportivo, no tendrá en cuenta y será independiente, del oficio o profesión del accidentado y de la actividad deportiva que practique. ASISA estará facultada a realizar cuantos reconocimientos o pruebas considere necesarias para determinar el grado de invalidez.

Si una vez abonada al deportista la indemnización correspondiente a la lesión causada por un accidente deportivo, sobreviniera la muerte como consecuencia del mismo accidente deportivo, ASISA considerará el pago realizado como un anticipo del importe de la indemnización por fallecimiento, deduciendo de ésta la cantidad abonada y pagando el resto, si existiera.

TERCERA.- COMUNICACIÓN Y TRAMITACIÓN DE SINIESTROS

El tomador del seguro o el asegurado o el beneficiario deberán comunicar al asegurador el acaecimiento del siniestro dentro del plazo máximo de siete días de haberlo conocido. El tomador del seguro o el asegurado deberá, además, dar al asegurador toda clase de informaciones sobre las circunstancias y consecuencias del siniestro.

Para solicitar la asistencia sanitaria objeto de cobertura, así como la indemnización por fallecimiento o por pérdidas anatómicas o funcionales, los asegurados deben presentar a ASISA la documentación e información detalladas en el Anexo IV del presente contrato.

Asimismo y para una correcta utilización de los servicios, la Entidad establece unas Normas Administrativas, de obligado cumplimiento, que figuran en el Anexo V al presente contrato. El Tomador de la póliza asume la obligación de difundir su contenido entre los asegurados con el fin de garantizar su cumplimiento.

CUARTA.- PRIMA.

La prima a abonar por el Tomador a ASISA para el seguro de accidentes deportivos objeto de contratación, es la que se detalla en las Condiciones Particulares de la póliza. En dichas Condiciones se establecen, asimismo, los pactos relativos a la participación del asegurado en el coste de los servicios (copago), forma de pago de la prima y revisión de la misma, para el supuesto de prórroga del contrato para sucesivas anualidades.

De acuerdo con lo establecido en el artículo 94 de la Ley 20/2015, de 14 de julio, de Ordenación, Supervisión y Solvencia de las Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras, las tarifas xx xxxxxx deberán fundamentarse en bases técnicas y en información estadística elaborada de acuerdo con lo dispuesto en esta Ley y en sus normas de desarrollo. Deberán ser suficientes, según hipótesis actuariales razonables, para permitir a la entidad aseguradora satisfacer el conjunto de las obligaciones derivadas de los contratos de seguro y, en particular, constituir las provisiones técnicas adecuadas.

El Tomador del seguro, de acuerdo con el artículo 14 de la Ley de Contrato de Xxxxxx, está obligado al pago de la Prima, según lo previsto en las Condiciones Particulares. La primera Prima será exigible, conforme el artículo 14 de la Ley de Contrato de Seguro a la firma del contrato. Si no hubiera sido pagada por culpa del TOMADOR, el Asegurador tiene derecho a resolver el contrato o a exigir el pago en vía ejecutiva con base en la Póliza, y si no hubiera sido pagada antes de que se produzca el siniestro, el Asegurador quedará liberado de su obligación. (Artículo 15 de la Ley de Contrato de Seguro).

En caso de falta de pago de la segunda o sucesivas Primas, la cobertura del Asegurador queda suspendida un mes después del día de su vencimiento, y si no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entenderá que el contrato queda extinguido. Si el contrato no hubiera sido resuelto o extinguido conforme a las condiciones anteriores, la cobertura vuelve a tener efecto a las veinticuatro horas del día en que el TOMADOR pague la prima. En cualquier caso, el Asegurador cuando el contrato esté en suspenso sólo podrá exigir el pago de la Prima del Período de Seguro en curso.

El Asegurador y el Asegurado sólo quedan obligados por los recibos librados por la dirección o por sus representantes legalmente autorizados.

QUINTA.- DURACIÓN DEL SEGURO

El seguro se estipula por el periodo de tiempo detallado en las Condiciones Particulares y, a su vencimiento, de conformidad con el artículo 22 de la Ley 50/80, de Contrato de Seguro, se prorrogará por periodos no superiores a un año. No obstante, cualquiera de las partes podrá oponerse a la prórroga mediante notificación escrita a la otra, efectuada con un plazo de, al menos, un mes de anticipación a la conclusión del período del seguro en curso cuando quien se oponga a la prórroga sea el tomador, y de dos meses cuando sea el asegurador.

El asegurador deberá comunicar al Tomador al menos con dos meses de antelación a la conclusión del período en curso, cualquier modificación del contrato de seguro.

SEXTA.- COMUNICACIONES

Las comunicaciones a la Entidad aseguradora, por parte del tomador del seguro, del asegurado o del beneficiario, se efectuarán en el domicilio social de aquella señalada en la póliza. Si se realizan al agente de seguros que medie o haya mediado en el contrato, surtirán los mismos efectos que si se hubieran realizado directamente a ésta (artículo 21 de la ley de Contrato de Seguro y artículo 12.1 de la Ley de Mediación de Seguros).

Las comunicaciones de la Entidad aseguradora al tomador del seguro, al asegurado o al beneficiario, se realizarán en el domicilio de los mismos recogido en la póliza, salvo que hubieran notificado a la Entidad aseguradora el cambio de su domicilio.

A los efectos de este seguro, se entenderá comunicado el siniestro al solicitar el asegurado la prestación del servicio.

SÉPTIMA.- RECLAMACIONES Y PRESCRIPCIÓN

Los Tomadores del seguro, Asegurados, beneficiarios, terceros perjudicados o derechohabientes de cualesquiera de ellos, podrán formular reclamaciones en vía interna ante el Delegado Provincial, para lo cual tienen a su disposición, en las oficinas de la Entidad Aseguradora, un modelo de reclamación.

Sin perjuicio de cualquier otra instancia que pudiera resultar competente, las personas indicadas en el párrafo anterior podrán formular reclamación ante el SERVICIO DE ATENCION AL CLIENTE del Grupo ASISA, de acuerdo con la normativa establecida en la ORDEN ECO/734/2004, para lo cual tienen a su disposición, en las oficinas de la Entidad Aseguradora, un modelo de reclamación. Lo anterior es requisito previo para la formulación de queja y reclamación, si ello diera lugar, ante el Servicio de Reclamaciones/Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones (artículo 97 de la Ley de Ordenación, Supervisión y Solvencia de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras).

Los conflictos que puedan surgir entre Tomadores de seguro, Asegurados, beneficiarios, terceros perjudicados o derechohabientes de cualesquiera de ellos con la Entidad Aseguradora, se resolverán por los jueces y tribunales competentes.

A efectos del presente contrato de seguro, con independencia de las instancias anteriores, será juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del mismo, el del domicilio del Asegurado, a cuyo efecto este designará un domicilio en España, en caso de que el suyo fuese en el extranjero.

Las acciones que se deriven de este contrato de seguro prescribirán en el término de cinco años (artículo 23 de la Ley de Contrato de Seguro).

OCTAVA.- PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL

En cumplimiento de lo previsto en el Reglamento (UE) 2016/679 DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CONSEJO de 27 xx xxxxx de 2016 relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos (RGPD), así como de lo establecido en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales (LOPDGDD), el Tomador manifiesta que ha informado a los interesados con derecho a la asistencia sanitaria de la cesión a la ASEGURADORA de sus datos de carácter personal, así como de la finalidad para la que se van a utilizar dichos datos con el fin de dar cumplimiento al objeto de este Contrato. El Tomador del seguro se obliga a notificar a la ASEGURADORA cualquier variación, modificación o incidencia que se produjera en relación con los datos comunicados.

Por su parte la ASEGURADORA, de conformidad con lo dispuesto en la mencionada normativa, se compromete a utilizar los citados datos con finalidad de gestionar, ejecutar y dar cumplimiento al Contrato suscrito, así como enviarle comunicaciones comerciales con fines de publicidad y marketing propio a los clientes de la entidad sobre productos similares, pudiendo a estos exclusivos efectos ceder a entidades del Grupo ASISA, los datos personales del Tomador y/o los asegurados. Por lo que se refiere a los datos de salud del Asegurado sólo podrán cederse a un tercero cuando resulte necesario para que el propio Asegurado reciba las prestaciones sanitarias cubiertas por el seguro.

Asimismo, la ASEGURADORA se obliga a guardar la más estricta confidencialidad sobre los mismos, respondiendo, en caso de incumplimiento, de las responsabilidades que se pudieran derivar ante la Agencia de Protección de Datos o directamente frente a los interesados, comprometiéndose asimismo a la adopción de las medidas de seguridad en los términos establecidos en la normativa anteriormente citada.

Cuando la ASEGURADORA pretendiera hacer uso de los aludidos datos con otras finalidades distintas de las anteriormente indicadas, deberá recabar directamente de los Asegurados su consentimiento expreso para ello.

La ASEGURADORA se compromete a informar a los asegurados, respecto de la forma, lugar y plazos en que pueden ejercer los derechos que, en virtud del RGPD y la LOPDGDD, les asisten en cuanto al acceso, rectificación, cancelación, oposición, supresión, limitación del tratamiento, portabilidad y a no ser objetos de decisiones automatizadas sobre sus datos personales

NOVENA.- PUBLICIDAD

En las actividades programadas por el Tomador y que afecten al concierto, podrán pactarse entre las partes consignar unas alusiones publicitarias a la Entidad ASISA.

Asimismo, el Tomador, previo cumplimiento de lo previsto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y tras recabar el consentimiento expreso de cada uno de los federados asegurados, proporcionará a ASISA la información individualizada relativa a los mismos, bien en formato electrónico o bien facilitando el acceso a los tablones de anuncios de la Federación para poder ofrecer a los afiliados publicidad de los productos de seguro que comercialice ASISA para este colectivo.

DÉCIMA.- EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD

Los profesionales, centros y servicios sanitarios debidamente autorizados que la Entidad pone a disposición del asegurado y que éste solicita, gozan de plena autonomía, independencia y responsabilidad en la prestación de la asistencia sanitaria.

En consecuencia, ASISA en ningún caso responderá de los actos y/u omisiones de los profesionales y centros antes mencionados.

Y en prueba de conformidad, ambas partes firman el presente contrato en Xxxxxx , x 00 xx Xxxxxxxxx xx 0000.

Por ASISA Por el TOMADOR

Fdo.: Xxxxx Xxxxx Xxxxxx Fdo.: Xxxxx Xxxxxxx Xxxx

Director Comercial y Marketing Presidente

Pacto adicional: Aceptación de cláusulas limitativas

El TOMADOR, en nombre de los asegurados, acepta específicamente, las cláusulas limitativas de derechos, resaltadas en letra negrita en estas Condiciones Generales, por lo que deja constancia escrita de tal aceptación.

Fdo.: Xxxxx Xxxxxxx Xxxx

Presidente FEDERACION MADRILEÑA DE PATINAJE

CONDICIONES PARTICULARES Y ESPECIALES

1.- Aseguradora:

ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S.A.U.

Domicilio Social: X/ Xxxx Xxxxxxx Xxxx xx Xxxx, 00 – 00000 XXXXXX. 2.- Tomador:

FEDERACIÓN XXXXXXXXX XX XXXXXXXX

X/Xxxxxx xxx Xxxxxx, 00. 0x 00000 – Madrid

3.- Asegurados:

Ostentan la condición de asegurados, con derecho a las coberturas previstas en el presente contrato los deportistas no profesionales inscritos en la FEDERACION MADRILEÑA DE PATINAJE(PATINAJE ARTÍSTICO, PATINAJE VELOCIDAD, INLINE, FREESTYLE, ROLLER DERBY, ROLLER FREESTYLE, DESCENSO EN LÍNEA, SKATEBOARDING, ALPINO EN

LINEA y SCOOTER ) como consecuencia de su participación en competiciones oficiales de ámbito internacional, estatal, autonómico y local, así como en los entrenamientos que figuran en el Anexo I al presente contrato.

El tomador comunicará a ASISA las altas de los asegurados en el presente seguro, según se vayan produciendo las inscripciones, siempre previas al inicio de cualquier actividad deportiva cubierta por la póliza. Las comunicaciones sobre nuevas altas que efectué el Tomador a ASISA deben seguir el formato incluido en el Anexo I y serán incorporadas al citado Anexo a medida que se vayan produciendo.

Quedan excluidos, por tanto, de la cobertura del presente contrato los deportistas que no hayan sido comunicados por el Tomador con anterioridad al inicio de la actividad deportiva cubierta por la póliza.

4.- Ámbito Territorial: Internacional, Nacional

5.- Duración:

Periodo de cobertura: desde las 00:00 horas del 1 de Enero de 2020 a las 24:00 horas del 31 de Diciembre de 2022.

De acuerdo con lo previsto en la Condición General Quinta, el contrato es prorrogable al vencimiento por anualidades.

6.- Prima:

A. La prima a abonar por la FEDERACIÓN a ASISA por el Seguro de Accidentes Deportivos objeto del presente contrato es la establecida a continuación, según el siguiente detalle:

MODALIDAD DEPORTIVA	PRIMAS TOTALES	LICENCIAS ESTIMADAS
FEDERADOS MENORES DE 14 AÑOS	10,05 €	1.000
FEDERADOS MAYORES DE 14 AÑOS	16,71 €	600
PERSONAL TECNICO	13,14€	450
ROLLER FREESTYLE	39,08 €	4
ALPINO EN LINEA	39,08 €	0
DESCENSO EN LINEA	39,08 €	0
SKATEBOARDING	39,08 €	1
SCOOTER	39,08 €	0
LICENCIA 1 DIA	1,80 €	9
LICENCIA 3 DIAS	4,10 €	0

La/s prima/s detallada/s anteriormente ha/n sido calculada/s sobre una previsión de 2.064 asegurados. Si el colectivo no alcanzase el 90% de esta cifra, al finalizar el ejercicio se regularizará la prima al alza en un 10%, que será liquidado de forma complementaria por la FEDERACIÓN.

La FEDERACIÓN abonará a ASISA el importe resultante de multiplicar el nº de personas de alta en cada momento por la prima fijada, por lo que el importe estimado a abonar por el Tomador a ASISA es de 26.200,06 euros.

En esta prima se encuentran incluidos los recargos e impuestos vigentes. Cualquier modificación de impuestos que recaigan sobre los tomadores y/o asegurados, modificará la prima en el importe correspondiente.

La prima correspondiente a las anualidades 2021 y 2022 quedará establecida con arreglo a los siguientes criterios de revisión xx xxxxxx, cuyo resultado será comunicado por ASISA al Tomador de la póliza:

RANGO	PROPUESTA INCREMENTO
< 60 %	0%
>60 %- <75 %	2%
>75 % - <80 %	5%
>80 %- <90 %	10%
>90- <110 %	12%
>110 %	A negociar

Participación del Asegurado en el coste de los Servicios:

Se conviene la participación del asegurado en el coste de los servicios, mediante la utilización de talones de asistencia. Las partes establecen que para el período de cobertura previsto en el presente contrato (1 de Enero de 2020 al 31 de Diciembre de 2021), el precio del talón de asistencia (cheque) será de 0 €.

ASISA facilitará a la FEDERACIÓN los talonarios de cheques, que obrarán en poder de la misma y que se responsabilizará del buen uso de los mismos por parte de los asegurados, quienes entregarán un solo cheque asistencial por cada consulta, tratamiento o prestación requerida.

B. Forma de pago:

El pago de la prima se hará de forma trimestral en las fechas señaladas en calendario de pagos.

C. Revisión xx Xxxxxx:

En caso de prórroga del presente contrato, la prima correspondiente a la anualidad siguiente será comunicada por ASISA al tomador con dos meses de antelación a la conclusión del período en curso.

7.- Mediación de la póliza

El presente contrato se encuentra mediado por XXXXXX IBERIA, S.A CORREDURIA DE SEGUROS, inscrita en el Registro Especial de Mediadores de Seguros de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, con el número RJ-0003.

PROTECCIÓN DE DATOS: En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999. de Protección de Datos de Cáracter Personal, y con la finalidad de cumplir, controlar y ejecutar la prestación sanitaria garantizada en el contrato de seguro, el asegurado consiente expresamente a que sus datos de carácter personal, incluidos los de salud, sean tratados por ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE

SEGUROS, S.A.U., así como que estos datos puedan ser comunicados entre dicha Entidad y los médicos, centros sanitarios, hospitales u otras instituciones o personas, identificados como prestadores de servicios sanitarios en el Cuadro Médico/Catálogo de Proveedores elaborado por ASISA o en su sitio web xxx.xxxxx.xx. Los datos deben ser adecuados, pertinentes y no excesivos para la finalidad expresada en relación con el contrato de seguro cuya ley reguladora obliga al asegurado a informar al asegurador de las causas que motivan la prestación, para que pueda solicitar de los prestadores de servicios sanitarios tal información para el cumplimiento de estos fines en relación con su salud y el tratamiento sanitario que está recibiendo.

Adicionalmente, sus datos personales, salvo sus datos de salud, podrán ser tratados para remitirle envíos publicitarios y de información comercial, acerca de la empresa, sus actividades, productos, servicios, ofertas, promociones especiales, etc. por diferentes medios, inclusive el correo electrónico. El tratamiento de los datos con estas finalidades se mantendrá mientras se mantenga cualquier negocial o contractual con ASISA y aún tras el cese de dichas relaciones.

En el caso de que los datos aportados pertenecieran a un tercero, el aportante garantiza que tiene la autorización de los mismos para su comunicación a ASISA en los términos y con los fines expuestos en la presente cláusula.

Para ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos debe dirigirse a ASISA. En caso de oposición al tratamiento y cesión de los datos expuestos en el párrafo anterior, no podrán hacerse efectivas las prestaciones de la póliza durante el tiempo que dure dicha oposición, por carecer la Entidad Aseguradora de los datos necesarios para el cálculo de la indemnización y demás fines establecidos en el contrato de seguro”.

Por ASISA Por el TOMADOR

Fdo.: Xxxxx Xxxxx Xxxxxx Fdo.: Xxxxx Xxxxxxx Xxxx

Director Comercial y Marketing Presidente

DATOS DE ASEGURADO

A S E G U R A D O S
Descripción	Cometarios	Ta maño
PÓLIZA *
TIPO DE PÓLIZA *	1- Real Decreto 2- Colectivo Deportivo 3- Colegio	1
CLUB/COLEGIO *	XXXXXXX XXX XXXX/XXXXXXX	00
TEMPORADA *	“TEMPORADA 99-99”	15	No es obligatorio para Tipo de Póliza = 3
NOMBRE *		16
APELLIDO 1 *		20
APELLIDO 2		20
TIPO DOCUMENTO *	1- NIF 2- NIE 3- PASAPORTE	1	Obligatorio si Documento tiene información
DOCUMENTO **	SE VALIDA SEGÚN EL TIPO DE DOCUMENTO	9	Es obligatorio siempre que Tipo de Póliza=1 ó asegurado >=14 años
AFILIADO/LICENCI A/ Nº ESTUDIANTE **	TEXTO LIBRE	20	Obligatorio para Tipo de Póliza=3
DOMICILIO *	XXXXX, XXXXXX X XXXX	00
POBLACIÓN *	XXXXXXX XX XX XXXXXXXXX	00
XXXXXXXXX *	XXXXXXX XX XX XXXXXXXXX	00
CÓDIGO POSTAL *		5
FECHA NACIMIENTO *	DD/MM/AAAA	8
SEXO	V-HOMBRE, H-MUJER	1
DEPORTE *	SEGÚN TABLA	40	Solo para Tipo de Póliza 1 ó 2
CATEGORÍA *	SEGÚN TABLA	20	Solo para Tipo de Póliza 1 ó 2
FECHA DE ALTA/EFECTO *	DD/MM/AAAA	8	Fecha de efecto de las coberturas
FECHA DE SOLICITUD *	DD/MM/AAAA	8	Fecha de carga en el sistema
TFNO. FIJO		9
TFNO. MÓVIL		9
EDAD	NUMERO	2
E-MAIL		40

CUADRO MEDICO/CATÁLOGO DE PROVEEDORES

Deleg. Provincia	2800 Madrid
Población	Especialidades Dentro del Maestro	Nombre Proveedor Delegación	Dirección Consulta	Código Postal	Teléfono
	Transporte Sanitario	Transporte Sanitario	Centro Coordinador Nacional		900900118
Xxxxxx xx Xxxxxxx	17 Radiodiagnostico	Idcsalud Clinica Quiron Capio Xxxxxx Xx Xxxxxxx	Vi Complutense nº117	28805	918827904
	37 Medicina Fisica Y Rehabilitacion	Clinica Virgen Del Val	Cl Zaragoza nº6	28804	918805362
	00 Xxxxxxxxxxxxx X Xxxxxxx Xxxxxxxxxx	Xxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxx Xxxxxx Xx Xxxxxxx	Vi Complutense nº117	28805	918827904
		Xxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxx Xxxx	Xx Xxxxxxxxxxx xx00	00000	902575780
	903 Urgencias Ambulatorias	Idcsalud Clinica Quiron Capio Xxxxxx Xx Xxxxxxx	Vi Complutense nº117	28805	918775790
	00 Xxxxxxxxxxxx	Xxxxxxx Xxxxxx Xxx Xxx	Xx Xxxxxxxx xx0	00000	918805362
Alcobendas	17 Radiodiagnostico	Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxx	Xx Xxx Xxxxxxx Xx Xx Xxxxxxxx xx00	00000	902027807
		Clinica Valdelasfuentes	Xx Xxx Xxxxxxx Xx Xx Xxxxxxxx xx000 Xxxxx	00000	912293636
		Gestion De Resonancias Abierta	Xx Xxx Xxxxxxx Xx Xx Xxxxxxxx xx000	00000	916587912
	37 Medicina Fisica Y Rehabilitacion	Centro Clinico La Chopera	Xx Xxx Xxxxxxx Xx Xx Xxxxxxxx xx000	00000	916624922
		Clinica Valdelasfuentes	Xx Xxx Xxxxxxx Xx Xx Xxxxxxxx xx000 Xxxxx	00000	912293636
	40 Traumatologia Y Cirugia Ortopedica	Xxxxxx Xxxxxxx Xx Xxxxxxx	Xx Xx Xx Xxxxxxx xx000	00000	916610021
		Clinica Valdelasfuentes	Xx Xxx Xxxxxxx Xx Xx Xxxxxxxx xx000 Xxxxx	00000	912293636
	903 Urgencias Ambulatorias	Xxxxxx Xxxxxxx Xx Xxxxxxx	Xx Xx Xx Xxxxxxx xx000 Blq.1	28100	916610021
	92 Fisioterapia	Xxxxxx Xxxxxxx Xx Xxxxxxx	Xx Xxx Xxxxxxx Xx Xx Xxxxxxxx xx000	00000	916624922
Alcorcón	00 Xxxxxxxxxxxxxxxx	Xxxxxxxx Xxx Xxxxxx Xxxxx	Xx Xxxxxxxx xx00	00000	916496600
	37 Medicina Fisica Y Rehabilitacion	Xxxxxx Xxxxxx Xxx Xxxxxxxxx	Xx Xxx Xxxxxx xx0	00000	914881210
	40 Xxxxxxxxxxxxx X Xxxxxxx Xxxxxxxxxx	Xxxxxxxx Xxx Xxxxxx Xxxxx	Xx Xxxxxxxx xx00	00000	916496600
		Xxxxxxxx Xxxxx Xxxxxx Xxxxxx	Xx Xxx Xxxxxx xx0	00000	914881210
	901 Urgencias Xxxxxxxxxxxxx	Xxxxxxxx Xxx Xxxxxx Xxxxx	Xx Xxxxxxxx xx00	00000	916496600
	92 Fisioterapia	Xxxxxx Xxxxxx Xxx Xxxxxxxxx	Xx Xxx Xxxxxx xx0	00000	914881210
Aranjuez	00 Xxxxxxxxxxxxxxxx	Xxxxxxx Xxxxx	Xx Xx Xxxxxx xx00	00000	918925373
	00 Xxxxxxxx Xxxxxx X Xxxxxxxxxxxxxx	Xxxxxxx Xxxxx	Xx Xx Xxxxxx xx00	00000	918925373
	00 Xxxxxxxxxxxxx X Xxxxxxx Xxxxxxxxxx	Xxxxxxx Xxxxx	Xx Xx Xxxxxx xx00	00000	918925373
		Xxxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx	Xx Xxx Xxx xx0	00000	918915591
	903 Urgencias Xxxxxxxxxxxx	Xxxxxxx Xxxxx	Xx Xx Xxxxxx xx00	00000	918925373
	00 Xxxxxxxxxxxx	Xxxxxxx Xxxxx	Xx Xx Xxxxxx xx00	00000	918925373
Xxxxxxx xxx Xxx	17 Radiodiagnostico	Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxxx	Xx Xx Xxx Xxxxxxxx Xxxxxxx xx00	00000	918757566
		Clinica Xxx Xxxx	Xx Xxxxxx Xxx Xxxxxx xx0 Xxx	00000	918702473
	37 Medicina Xxxxxx X Xxxxxxxxxxxxxx	Xxxxxxx Xxx Xxxx	Xx Xxxxxx Xxx Xxxxxx xx0 Xxx	00000	918702473
	40 Traumatologia Y Cirugia Ortopedica	Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxxx	Xx Xx Xxx Xxxxxxxx Xxxxxxx xx00	00000	918757566
		Clinica Xxx Xxxx	Xx Xxxxxx Xxx Xxxxxx xx0 Xxx	00000	918702473
	00 Xxxxxxxxxxxx	Xxxxxxx Xxx Xxxx	Xx Xxxxxx Xxx Xxxxxx xx0 XXX	00000	918702473
Brunete	37 Medicina Fisica Y Rehabilitacion	Hospital Los Madroños	Xx Xxxxxxxx 000,Xx.00000 nºS N	28690	918163526
	00 Xxxxxxxxxxxxx X Xxxxxxx Xxxxxxxxxx	Xxxxxxxx Xxx Xxxxxxxx	Xx Comarcal 501,Km.17900 nºS N	28690	918163526
	901 Urgencias Xxxxxxxxxxxxx	Xxxxxxxx Xxx Xxxxxxxx	Xx Xxxxxxxx 000,Xx.00000 nºS N	28690	918163526
Ciempozuelos	00 Xxxxxxxxxxxxxxxx	Xxxxxxx Xxxxxx Xxx	Xx Xxxxxxxxx xx0	00000	918015643
	00 Xxxxxxxx Xxxxxx X Xxxxxxxxxxxxxx	Xxxxxxx Xxxxxx Xxx	Xx Xxxxxxxxx xx0	00000	918015643
	00 Xxxxxxxxxxxxx X Xxxxxxx Xxxxxxxxxx	Xxxxxxx Xxxxxx Xxx	Xx Xxxxxxxxx xx0	00000	918015643
Xxxxxxx Xxxxxxxx	00 Xxxxxxxxxxxxxxxx	Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxx (Xxx Xxxxxx)	Cl Xxxxxx nº1	28400	911922626
	37 Medicina Fisica Y Rehabilitacion	Clinica Medica Villalba (Los Belgas)	Cl Xxxxxx nº1	28400	911922626
	40 Xxxxxxxxxxxxx X Xxxxxxx Xxxxxxxxxx	Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxx (Xxx Xxxxxx)	Xx Xxxxxx xx0	00000	911922626
		Mesa Xxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxx	Xx Xxxxxxxxx Xxxxx Xx Xxxxxxxxxx xx0	00000	918284342
	92 Fisioterapia	Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxx (Xxx Xxxxxx)	Xx Xxxxxx xx0	00000	911922626
Coslada	00 Xxxxxxxxxxxxx X Xxxxxxx Xxxxxxxxxx	Xxxxxxx Xxxxxx	Xx Xxxxxxxx nº6 Lc.9-10	28822	916694244
Fuenlabrada	17 Radiodiagnostico	Xxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxx	Xx Xx Xxxxxxx xx00 Xxxx	00000	916065282
	37 Medicina Fisica Y Rehabilitacion	Clinica Madrid	Cl De Leganés nº35	28945	916000754
	903 Urgencias Ambulatorias	Clinica Madrid	Xx Xx Xxxxxxx xx00	00000	916000754
	00 Xxxxxxxxxxxx	Xxxxxxx Xxxxxxxxx Xxx	Xx Xx Xxxxxxx xx0	00000	916151435
Galapagar	17 Radiodiagnostico	Xxxxxx Xx Xxxxxxxxxxx X Xxxxxxxxx	Xx Xxxxxx Xxxxxxxxx xx0	00000	918581572
	37 Medicina Fisica Y Rehabilitacion	Xxxxxx Xx Xxxxxxxxxxx X Xxxxxxxxx	Xx Xxxxxx Xxxxxxxxx xx0	00000	918581572
	40 Traumatologia Y Cirugia Ortopedica	Xxxxxx Xx Xxxxxxxxxxx X Xxxxxxxxx	Xx Xxxxxx Xxxxxxxxx xx0	00000	918581572
	92 Fisioterapia	Xxxxxx Xx Xxxxxxxxxxx X Xxxxxxxxx	Xx Xxxxxx Xxxxxxxxx xx0	00000	918581572
Getafe	00 Xxxxxxxxxxxxxxxx	Xxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxx	Xx Xxxxxx xx0	00000	916829657
	37 Medicina Fisica Y Rehabilitacion	Clinica Ibermedic Getafe	Cl Xxxxxx nº4	28902	916829657
		Corposalud- Xxxxx X Xxxxxxx	Xx Xxxxxx Xxxxx Xxxxx (Xxxx. Xxx Xxxxxx Xxxxxx) xx00	00000	916961611
		Xxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxx	Xx Xxxxxx xx00 2 A	28901	916831033
		Xxxxxxxx Xxxxxxxxx X. Xxxxx	Xx Xxxxxx Xxxxx Xxxxx xx00 Xxxxx	00000	918414103/617443158
	00 Xxxxxxxxxxxxx X Xxxxxxx Xxxxxxxxxx	Xxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxx	Xx Xxxxxx xx0	00000	916829657
	00 Xxxxxxxxxxxx	Xxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxx	Xx Xxxxxx xx0	00000	916829657
		Corposalud- Xxxxx X Xxxxxxx	Xx Xxxxxx Xxxxx Xxxxx (Xxxxxxx Xxx Xxxxxx Xxxxxx) xx00	00000	916961611
Leganés	17 Radiodiagnostico	Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxxx	Xx Xxxxxx xx00	00000	916882474
		Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxxx	Xx Xx Xx Xxxxxx xx00 Xxxxx	00000	914810265/0/916885599
		Medicentro Leganes	Xx Xx Xx Xxxxxx xx00	00000	902933084
	37 Medicina Fisica Y Rehabilitacion	Centro Medico Intermedic	Cl Bureba nº28	28915	916882474
		Medicentro Leganes	Xx Xx Xx Xxxxxx xx00 Xxxxx	00000	914810265
	00 Xxxxxxxxxxxxx X Xxxxxxx Xxxxxxxxxx	Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxxx	Xx Xxxxxx xx00	00000	916882474
		Xxxxxxxxxx Xxxxxxx	Xx Xx Xx Xxxxxx xx00	00000	914810265
		Xxxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxx	Xx Xx Xx Xxxxxx xx00 Xxxxx	00000	914810265/0/916885599
	903 Urgencias Ambulatorias	Medicentro Leganes	Xx Xxx Xxxxxxxxx xx00	00000	914810265
	92 Fisioterapia	Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxxx	Xx Xxxxxx xx00	00000	916882474
		Xxxxxxxxxx Xxxxxxx	Xx Xx Xx Xxxxxx xx00	00000	914810265

Xxxxx. Xxxxxxxxx	0000 Xxxxxx
Población	Especialidades Dentro del Maestro	Nombre Proveedor Delegación	Dirección Consulta	Código Postal	Teléfono
Madrid	17 Radiodiagnostico	Centro De Diagnostico Por Imagen Asisa (Resona)	Cl Españoleto nº24	28010	913084088
		Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxx Xxx Xxxxxxx	Xx Xxxxxxxxxx xx00	00000	917581196
	37 Medicina Fisica Y Rehabilitacion	Rehabilitacion Xxxxxx Xxxxxxxx	Xx Xxxxxx Xxxxxxxx xx0 Bj.Dc	28004	913105331
		Xxxxxx Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxx	Xx Xxxxxxx xx00	00000	913085521
	00 Xxxxxxxxxxxxx X Xxxxxxx Xxxxxxxxxx	Xxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx	Xx Xxxxxxxxxx xx00	00000	915957000
			Cl Explanada nº16	28040	915545405
		Xxxxxx Xxxxxxx Maximo	Xx Xxxxxxxxx Xx Xx Xxx xx00	00000	914473499
		Xxxxxxxxx Xx Xx Xxxx X.X.X.	Xx Xxxxxx Xxxxx xx0	00000	(en blanco)
		Xxxx Xxxxxxxx Xxxx Xxxx	Xx Xxxxxx Xxxxxxxx xx00	00000	687031714
		Xxxxxxxx Xxxxxxx-Xxxx Xx Xxx Xxxxxxx	Xx Xxxx xx0	00000	914539411
		Xxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxx Xxxxx	Xx Xxxxxxxxxxx Xx Xx Xxxxxxx xx00	00000	917355757
		Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx	Xx Xxxxxxx xx000	00000	915420988
		Xxxx Xxxxxx Xxxx Xxxxx	Xx Xxxxxxxxxx xx00	00000	915957100
		Xxxxxxxx Xxxxx Xxxxxx Xxxxxx	Xx Xxx Xxxxxxx xx00	00000	913657600
		Xxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxx Xxxx	Xx Xxxxxxx xx00	00000	913085521
	901 Urgencias Xxxxxxxxxxxxx	Xxxxxxxx Xxxx Xxxxx Xx Xxxxxxx	Xx Xx Xxxxx xx00	00000	915129000
		Hospital Xxxxxxx Xxxxxx Xx Xxxxxxx	Xx Xxxxxx Xxxxx xx000	00000	902500112
		Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxx Xxx Xxxxxxx	Xx Xxxxxxxxxx xx00	00000	915957070
	00 Xxxxxxxxxxxx	Xxxxxxx Xxxxxxx	Xx Xxxxxxx Xxxxxx xx0	00000	911840494
		Rehabilitacion Xxxxxx Xxxxxxxx	Xx Xxxxxx Xxxxxxxx xx0 Xxxx XXXX	00000	913105331
Majadahonda	17 Radiodiagnostico	Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxx	Xx Xxxxxx Xxxxxxxxx xx00	00000	916390838
	37 Medicina Fisica Y Rehabilitacion	Centro Medico Averroes	Cl Xxxxxx Xxxxxxxxx nº19	28220	916390838
	40 Traumatologia Y Cirugia Ortopedica	Centro Medico Averroes	Cl Xxxxxx Xxxxxxxxx nº19	28220	916390838
	92 Fisioterapia	Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxx	Xx Xxxxxx Xxxxxxxxx xx00	00000	916390838
Xxxxxxxx xxx Xxxxx	17 Radiodiagnostico	Clinica Coslada Xxxxxxxx Xxx Xxxxx	Cl Xxx Xxxxxxxx nº1	28840	916794477
	40 Traumatologia Y Cirugia Ortopedica	Clinica Coslada Xxxxxxxx Xxx Xxxxx	Cl Xxx Xxxxxxxx nº1	28840	916794477
	903 Urgencias Xxxxxxxxxxxx	Xxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxx Xxx Xxxxx	Xx Xxx Xxxxxxxx xx0	00000	916794477
Móstoles	00 Xxxxxxxxxxxxxxxx	Xxxxxxx Xxxxxxxxx Xxx	Xx Xxx Xxxxx xx00	00000	916475050
	37 Medicina Fisica Y Rehabilitacion	Clinica Ibermedic Sur	Cl Río Sella nº10	28934	916475050
		Xxxxxx Xxxxxxxxxxx Xxxxxx	Xx Xx Xxx Xxxxxx xx00 Xx. X	00000	916479163
	40 Xxxxxxxxxxxxx X Xxxxxxx Xxxxxxxxxx	Xxxxxxx Xxxxxxxxx Xxx	Xx Xxx Xxxxx xx00	00000	916473627
Parla	17 Radiodiagnostico	Wellcare Medica	Xx Xx Xxx Xxxxxxx xx0	00000	916644545
	00 Xxxxxxxx Xxxxxx X Xxxxxxxxxxxxxx	Xxxxxxxx Xxxxxx	Xx Xx Xxx Xxxxxxx xx0	00000	916644545
	00 Xxxxxxxxxxxxx X Xxxxxxx Xxxxxxxxxx	Xxxxxxxx Xxxxxx	Xx Xx Xxx Xxxxxxx xx0	00000	916644545
	00 Xxxxxxxxxxxx	Xxxxxxxx Xxxxxx	Xx Xx Xxx Xxxxxxx xx0	00000	916644545
Xxxxxxx xx Xxxxxxx	17 Radiodiagnostico	Centro Medico Somosaguas	Cm Huertas nº6	28223	917991790
	37 Medicina Fisica Y Rehabilitacion	Centro Medico Somosaguas	Cm Huertas nº6	28223	917991790
	00 Xxxxxxxxxxxxx X Xxxxxxx Xxxxxxxxxx	Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxxx	Xx Xxxxxxx xx0	00000	917991790
	92 Fisioterapia	Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxxx	Xx Xxxxxxx xx0	00000	917991790
Rivas-Vaciamadrid	17 Radiodiagnostico	Xxxxxx Xxxxxx Xxxxx Xx Xxxxx	Xx Xx Xxxxxxx xx000	00000	916701070/0/916703815
	37 Medicina Fisica Y Rehabilitacion	Xxxxxx Xxxxxx Xxxxx Xx Xxxxx	Xx Xx Xxxxxxx xx000	00000	916701070
	40 Traumatologia Y Cirugia Ortopedica	Centro Medico Lagos Xx Xxxxx	Av De Levante nº126	28521	916701070
	92 Fisioterapia	Xxxxxx Xxxxxx Xxxxx Xx Xxxxx	Xx Xx Xxxxxxx xx000	00000	916701070
Xxxxx de Madrid, Las	17 Radiodiagnostico	Clinica Monmar	Xx Xxxxxx Xxxx Xxxx xx0	00000	916404162
	40 Traumatologia Y Cirugia Ortopedica	Clinica Monmar	Xx Xxxxxx Xxxx Xxxx xx0	00000	916404162
Xxx Xxxxxxxx xx Xxxxxxx	00 Medicina Fisica Y Rehabilitacion	Clinica Abla	Xx Xx Xxxxxxx Xxxxxxx xx00	00000	916601861
	00 Xxxxxxxxxxxx	Xxxxxxx Xxxx	Xx Xx Xxxxxxx Xxxxxxx xx00	00000	916601861
Xxx Xxxxxxxxx xx xxx Xxxxx	00 Xxxxxxxxxxxxxxxx	Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxx	Av Castilla La Mancha nº164	28701	916636142
		Xxxxx Xxxx Xxxxxx	Xx Xxxxxxxx Xx Xxxxxx xx000	00000	916636142
	37 Medicina Fisica Y Rehabilitacion	Clinica Madrid	Av De España nº46	28701	916540022
Xxxxxxxx xx Xxxxx	00 Xxxxxxxxxxxxxxxx	Xxxxxx Medico Integral Henares	Cl Londres nº29 Lc.1	28850	916487500
		Xxxxxxx Xxxxxxx	Xx Xxxxxx xx00	00000	916753072
	00 Xxxxxxxx Xxxxxx X Xxxxxxxxxxxxxx	Xxxxxxx Xxxxxxx	Xx Xxxxxx xx00	00000	916753072
	40 Traumatologia Y Cirugia Ortopedica	Centro Medico Integral Henares	Cl Londres nº29 Lc.1	28850	916487500
		Xxxxxxx Xxxxxxx	Xx Xxxxxx xx00	00000	916753072
	903 Urgencias Ambulatorias	Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxx	Xx Xxxxxxx xx00	00000	916487500
		Xxxxxxx Xxxxxxx	Xx Xxxxxx xx00	00000	916753072
Torrelodones	40 Traumatologia Y Cirugia Ortopedica	Mesa Xxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxx	Av Xxxxxxxx Xx Xxxxxxxx nºS N	28250	902089800
Tres Cantos	00 Xxxxxxxxxxxxxxxx	Xxxxxxx Xxxx	Xx Xxxxxx Xxxxxxxxx xx00	00000	918043397
	37 Medicina Fisica Y Rehabilitacion	Xxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxx	Sc Oficios nº35	28760	918045653
	00 Xxxxxxxxxxxxx X Xxxxxxx Xxxxxxxxxx	Xxxxxxx Xxxx	Xx Xxxxxx Xxxxxxxxx xx00	00000	918043397
	92 Fisioterapia	Xxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxx	Xx Xxxxxxx xx00	00000	918045653
Valdemoro	17 Radiodiagnostico	Xxxxxx Xx Xxxxxxxxxx X X.X.X.	Xx Xxx Xxxxxx Xx Xx Xxxxx xx0	00000	912481105
	37 Medicina Fisica Y Rehabilitacion	Fisiorval	Xx Xxx Xxxxxx Xx Xx Xxxxx xx0	00000	918955721
	40 Traumatologia Y Cirugia Ortopedica	Xxxxxx Xxxxx Xxxxxx X.	Xx Tenerías nº12	28342	918094059
		Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxx	Xx Xxx Xxxxxx Xx Xx Xxxxx xx0	00000	918955721
	92 Fisioterapia	Fisiorval	Xx Xxx Xxxxxx Xx Xx Xxxxx xx0	00000	918955721
Xxxxxxxxxx xx xx Xxxxxx	00 Xxxxxxxxxxxxx X Xxxxxxx Ortopedica	Xxxxx Xxxxxxxx Xx Xxxxxxxx Xxxx Xxxx	Xx Xxxxxxxxxx Xxxx Xx Xxxxxxx xx0	00000	918155210

CLÍNICAS CUADRO DENTAL

Población	Nombre	Dirección completa	Teléfono
Madrid	Asisa Dental	X/ Xx. Xxxxxxxx, 000	000000000
Xxxxxx	Asisa Dental	X/ Xxxx Xxxxxxx Xx 00	000000000
Xxxxxx	Asisa Dental	X/ Xxxxxxx Xxxxxxxx Xx 00	000000000
Xxx Xxxxx	Xxxxx Dental	C/ Chiapas, 4	916383920
Moncloa	Asisa Dental	Xxxx. Xx Xxxxxxxxxx, 00	000000000
Xxxxxx	Asisa Dental	Xxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxx,00	000000000
Xxxxxxx Xxx Xxx	Xxxxx Xxxxxx	Avenida Derechos Humanos, 10	918757566
Coslada	Asisa Dental	X/ Xxxxx, 00	000000000
Xxxxxxxxx	Asisa Dental	X/ Xxxxxxx Xxxxxxxxxx, 00	000000000
Xxxxxx Xx Xxxxxxx	Asisa Dental	Xxxx. Xx Xxxxxxxxxxx, 00	918821902
Alcorcón	Asisa Dental	X/ Xxxxxxxxx Xx 0, Xxxxxxxxx	000000000
Xxxxxx	Asisa Dental	X/ Xxxxxxxx, 000	000000000
Xxxxxx	Asisa Dental	X/ Xxxxxxx 0	000000000
Xxxxxxxx	Asisa Dental	C/ Xxxxxxxxx, 58	916641824
Pozuelo	Asisa Dental	X/ Xxxxxxx, 0	000000000
Xxx Xxxxxxxxx Xx Xxx Xxxxx	Xxxxx Dental	Xxxxxxx Xx Xx Xxxxxx, 00	000000000
Xxxxxxxx Xx Xxxxx	Asisa Dental	Plaza De España, 2	916767662

ANEXO III

BAREMO DE INDEMNIZACIONES

Se considerará invalidez permanente total con derecho al 100% del capital asegurado los siguientes casos:

- Pérdida de los dos brazos o de las dos manos, o de un brazo y una mano, o de una mano y una pierna, o de una mano y un pie o de las dos piernas, o de los dos pies.

- La parálisis completa.

- La enajenación mental absoluta e incurable.

- La ceguera absoluta.

La pérdida total de los siguientes miembros u órganos darán lugar a la indemnización correspondiente en función de los siguientes porcentajes del capital asegurado:

- Del brazo o de la mano 70%

- Del movimiento del hombro 25%

- Del movimiento del codo 20%

- Del movimiento de la muñeca 20%

- Xxx xxxxxx y del índice 35%

- De tres dedos que no sean el pulgar o el índice 25%

- Xxx xxxxxx y de otro dedo que no sea el índice 25%

- De tres dedos comprendidos, el pulgar o el índice 30%

- Del índice y de otro dedo que no sea el pulgar 20%

- Xxx xxxxxx solo 20%

- Del índice sólo 15%

- Del dedo mayor, del anular o del meñique 10%

- De dos de estos dedos 15%

- De una pierna 60%

- De un pie 50%

- Amputación parcial de un pie, comprendiendo todos los

dedos 40%

- Ablación de la mandíbula inferior 30%

- Pérdida total de un ojo o reducción de mitad de la visión

Binocular 30%

- Sordera completa de los dos oídos 50%

- Sordera completa de un oído 15%

- Fractura no consolidada de una pierna o un pie 40%

- Fractura no consolidada de una rotula 30%

- Pérdida total del movimiento de una cadera o una rodilla 20%

- Acortamiento, por lo menos, de cinco centímetros de un miembro

Inferior 15%

- Pérdida total xxx xxxxxx de un pie 10%

- Pérdida total de otro dedo del pie 5%

- Extirpación xxx xxxx 10%

- Extirpación del riñón 15%

Por la pérdida anatómica o funcional de más de un órgano o extremidad la indemnización se determina por la suma de los porcentajes correspondientes a cada lesión dentro del límite máximo del 100 por 100.

Por cada falange de los dedos únicamente se considera invalidez permanente la pérdida total, y la indemnización se establece de la siguiente forma: Por la pérdida de una falange xxx xxxxxx o del dedo gordo del pie, la mitad, y por la pérdida de la falange de cualquier otro dedo, un tercio, ambos de los porcentajes establecidos por la pérdida total del dedo respectivo.

Para los casos en que la lesión no está expresamente indicada en el baremo de porcentajes más arriba consignado, la indemnización se establecerá teniendo en cuenta en qué grado resulte permanentemente disminuida la capacidad normal del asegurado para su vida cotidiana.

En todo caso la pérdida absoluta o irreversible de la funcionalidad de un órgano o de una extremidad se considera como su pérdida anatómica.

En los casos de disminución de su función, el porcentaje correspondiente antes indicado se produce proporcionalmente al grado de funcionalidad perdida.

ANEXO IV

COMUNICACIÓN Y TRAMITACIÓN DE SINIESTROS: DOCUMENTACIÓN

• PARA COBERTURA DE ASISTENCIA SANITARIA:

- Acta del partido (sólo en casos determinados donde ocurra un accidente grave o precise algún tipo de revisión por parte de la Unidad de Desarrollo de Pólizas Deportivas de ASISA)

- Talón de asistencia debidamente cumplimentado en el anverso y reverso por el representante del equipo.

- Informe médico, parte de lesiones o historial clínico. En el caso de tratamiento de rehabilitación, además deberá especificarse tratamiento y nº. de sesiones, así como evolución del proceso.

a) PARA PRESTACIONES INDEMNIZATORIAS:

- Parte de Accidente

- Informe Médico

- Certificado de Aseguramiento a nombre del asegurado emitido por la Federación, con indicación de fecha de alta.

- Factura correspondiente al abono de la asistencia de Odontología/Material Ortoprotésico.

- Certificado de titularidad de cuenta bancaria

• PARA LA INDEMNIZACIÓN POR   PÉRDIDAS ANATÓMICAS O FUNCIONALES

- Fotocopia del D.N.I.

- Parte de Accidente

- Certificado de Aseguramiento a nombre del asegurado emitido por la Federación, con indicación de fecha de alta.

- Certificado médico con expresión de la invalidez resultante del accidente.

- Certificado de titularidad de cuenta bancaria del accidentado.

• DOCUMENTACIÓN NECESARIA PARA EL TRÁMITE DE SINIESTROS DE FALLECIMIENTO:

- Parte de Accidente

- Certificado de Aseguramiento a nombre del asegurado emitido por la Federación, con indicación de fecha de alta.

- Certificado médico en el que se detalle la causa accidental del fallecimiento.

UNA VEZ COMPROBADO QUE PROCEDE EL PAGO DE LA INDEMNIZACIÓN, DEBERÁ PRESENTARSE:

- Certificado de Defunción

- Fotocopia del D.N.I. del fallecido y de los beneficiarios

- Certificado de Últimas Voluntades (Ministerio de Justicia).

- Último Testamento y Declaración expresa de herederos

- Liquidación del Impuesto de Sucesiones donde conste el impuesto correspondiente al Seguro de ASISA o certificado de encontrarse exento.

- Certificado de titularidad bancaria de los beneficiarios.

ANEXO V

NORMAS ADMINISTRATIVAS

AUTORIZACIÓN – Las prestaciones que requerirán autorización previa por parte de ASISA son:

Hospitalización

Intervenciones Quirúrgicas (Clínica, Médicos, Material de osteosíntesis, etc.) Pruebas Complementarias Específicas como TAC, RNM, Ecografías, etc.

Rehabilitación y/o Fisioterapia

Las prestaciones deben ser prescritas y realizadas por servicios o facultativos concertados y recogidos en los cuadros médicos aplicables al presente contrato, según lo previsto en el mismo.

No es necesaria autorización previa para:

La asistencia de urgencia prestada en las primeras 24 horas desde la fecha de ocurrencia del accidente.

Las exploraciones complementarias básicas derivadas de la asistencia urgente, aunque es necesaria e imprescindible la petición de facultativo concertado y recogido en el cuadro médico de aplicación para el colectivo

USO DEL TALONARIO: El asegurado de alta a través del colectivo deberá de entregar un talón por asistencia recibida, cumplimentándolo en todos sus campos (tanto el frente como el reverso). En algunos casos deberá de ir ratificado por el responsable del colectivo (asociación/federación).

A modo de ejemplo:

1 talón para cada 10 sesiones de Rehabilitación 1 talón para cada vista médica

1 talón para urgencias (incluida visita, radiografía, vendaje etc.) 1 talón para prueba diagnóstica

Dentro de las mejoras que ASISA pretende implantar en la gestión de la asistencia y en las autorizaciones, las nuevas tecnologías y/o procedimientos, podrán instaurarse en el transcurso de la temporada tras información del mismo y con el acuerdo de ambas partes.