DKV MUNDISALUD
DKV MUNDISALUD
CONDICIONES GENERALES
DKV Mundisalud
Torre DKV, Avda. Xxxxx Xxxxxxxx, 00 00000 Xxxxxxxx
Capital suscrito y desembolsado: 66.110.000 euros
DKV Seguros y Reaseguros, S.A.E., inscrita en el Registro Especial de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones por O.M. de 12 de julio de 1956.
Domicilio social: Torre DKV, Avda. Xxxxx Xxxxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxxxx (Xxxxxx). Registro Mercantil xx Xxxxxxxx, xxxx 1.711, folio 214, hoja n.° Z-15.152.
C.I.F. A-50004209.
Mod. RE CON-04300 0XXX0.XX/00_X00
Edición actualizada enero 2024
Todo el contenido de este contrato y anexos es copyright de DKV Seguros. Está prohibida la reproducción del mismo parcial o totalmente sin la debida autorización. Reservados todos los derechos.
DKV Seguros facilita este documento a todas las personas que lo soliciten para su análisis y consulta, incluso sin que medie voluntad firme de contratación, para contribuir a la claridad y transparencia de la información de DKV Seguros y del lenguaje del sector asegurador, en general.
ÍNDICE
Respondemos a sus preguntas 5
Servicios de salud complementarios 14
1. Servicios de asesoramiento médico a distancia 14
2. Servicios de salud digital: aplicación Quiero cuidarme Más (QC+) 17
3. Servicio bucodental 20
4. Red de clínicas en EE. UU. 21
5. Centro de Atención Telefónica 22
DKV Club Salud y Bienestar 23
1. DKV Club Salud y Bienestar 24
Condiciones generales 30
1. Cláusula preliminar 30
2. Conceptos básicos. Definiciones 32
3. Modalidad, extensión y ámbito territorial del seguro 44
3.1 Objeto del seguro 44
3.2 Modalidad del seguro 44
3.3 Ámbito territorial 45
3.4 Acceso a las coberturas 46
3.5 Cláusula de subrogación o de cesión de derechos 49
4. Descripción de las coberturas 50
4.1 Asistencia primaria 51
4.2 Urgencias 51
4.3 Especialidades médicas y quirúrgicas 52
4.4 Medios de diagnóstico 56
4.5 Métodos terapéuticos 60
4.6 Asistencia hospitalaria 69
4.7 Coberturas complementarias 72
4.8 Coberturas exclusivas 80
4.9 Asistencia en viaje 82
5. Coberturas excluidas 83
6. Periodos de carencia y exclusión 90
7. Las prestaciones según el módulo o módulos de asistencia contratados 92
7.1 DKV Mundisalud Classic Hospitalización 92
7.2 DKV Mundisalud Complet 93
7.3 DKV Mundisalud Plus 95
7.4 DKV Mundisalud Classic 97
7.5 DKV Mundisalud Élite 99
7.6 DKV Mundisalud Premium 101
7.7 DKV Mundisalud Empresa 105
7.8 Reembolso sustitutivo baremado de la asistencia hospitalaria 107
8. Bases del contrato 109
8.1 Formalización del contrato y duración del seguro 109
8.2 Otras obligaciones, deberes y facultades del tomador o asegurado 110
8.3 Otras obligaciones de DKV Seguros 111
8.4 Pago del seguro (primas) 112
8.5 Pérdida de derechos 114
8.6 Suspensión y rescisión del contrato de seguro 114
8.7 Comunicaciones 114
8.8 Riesgos sanitarios especiales 115
8.9 Impuestos y recargos 115
Anexo I: Asistencia en viaje 116
Anexo II: Coberturas exclusivas del seguro DKV Mundisalud
en su modalidad individual 124
RESPONDEMOS
A SUS PREgUNTAS
EStaS condicioneS generaleS le permitirán conocer con detalle el marco del contrato qUe USted eStablece con DKV SegUroS al aceptar eSte XxxXxx.
A lo largo del docUmento le explicamoS la mayoría de laS cUeStioneS qUe Se le pUeden plantear al Utilizar SU SegUro.
En eSte capítUlo pretendemoS dar reSpUeSta de forma clara y Sencilla a algUnaS de laS pregUntaS máS frecUenteS qUe noS formUlan nUeStroS aSegUradoS. ESperamoS qUe le reSUlten útileS.
SOBRE EL CONTRATO
¿Qué documentos integran el contrato de seguro?
El contrato del seguro está integrado por la solicitud del seguro, la declaración de salud, las condiciones generales,
las condiciones particulares, los suplementos y apéndices, y en los casos que corresponda las condiciones especiales.
¿Qué suponen las condiciones? Las “condiciones generales” y las "condiciones particulares” recogen los derechos y obligaciones de DKV
Xxxxxxx y de la persona asegurada o que contrata el seguro.
¿Qué documentación le entregamos al contratar su seguro?
Las condiciones generales y particulares, su(s) tarjeta(s) DKV MEDICARD® e
información del cuadro médico o “Red DKV de Servicios Sanitarios”.
Compruebe que sus datos personales estén correctamente reflejados.
¿Qué tiene que hacer con esta documentación?
Firmar las condiciones particulares y generales, guardar un ejemplar de las mismas y enviar a DKV Seguros otro firmado. La entrega de la
documentación contractual del seguro debidamente firmada, junto con el pago de la prima inicial, implican la aceptación del mismo. Hasta que no se cumplen ambos requisitos, firma y pago, la póliza no entra en vigor, aunque se consigne una fecha para ello en las condiciones particulares.
Si tiene alguna duda, póngase en contacto con nosotros.
Será un placer atenderle.
¿Hay que comunicar la prórroga del contrato?
El contrato se renueva automáticamente cada año, no hace falta confirmar la continuación.
Sin embargo, tanto usted como DKV Seguros pueden cancelarlo a fecha de vencimiento del mismo, siempre que se haya comunicado de manera probada a la otra parte. En el caso del tomador del seguro, el plazo de preaviso mínimo es de un mes y para DKV Seguros, de dos meses.
¿Cuáles son sus derechos en materia de privacidad de datos personales? Conforme a lo que indican los artículos 12 a 22 del Reglamento General de Protección de Datos UE 2016/679,
DKV Seguros queda expresamente autorizada para solicitar, tratar y ceder a las entidades de su grupo asegurador los datos personales de tomador y asegurados. La base jurídica que hace lícito el tratamiento de sus datos es la relación contractual que mantiene con DKV Seguros, así como las obligaciones legales a que nos somete nuestra regulación sectorial.
Por lo que se refiere a los datos del asegurado, solo serán cedidos a terceros cuando resulte necesario para prestar la asistencia sanitaria o los servicios de su seguro. Asimismo, DKV Seguros queda autorizada para remitir información al tomador y a los asegurados mayores
de edad sobre productos y servicios relacionados con la promoción de la
salud y el bienestar, así como iniciativas que pudieran ser del interés de estos.
Hemos adoptado todas las medidas de seguridad de índole técnica y organizativa necesarias para proteger la confidencialidad e integridad de
la información y evitar la alteración, pérdida o acceso no autorizado a sus datos y realizamos comprobaciones periódicas para verificar su cumplimiento.
Conservaremos sus datos personales todo el tiempo que tenga vigencia la relación contractual, así como una vez finalizada cuando el tratamiento de los datos sea necesario para atender las posibles responsabilidades o reclamaciones que pudieran derivarse de la relación mantenida y del cumplimiento de la normativa legal
vigente. Como norma general, finalizada la relación contractual, mantenemos
la información durante siete años y transcurrido ese plazo procedemos a su completa eliminación.
Puede ejercer sus derechos en materia de privacidad dirigiéndose por correo postal a DKV Seguros, Torre DKV, xxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx, 00 (00000 Xxxxxxxx),
identificándose con su nombre, apellidos y fotocopia de su DNI, o bien registrándose en el área de cliente de areadelcliente. xxx.xx. Podrá consultar información
más detallada sobre sus derechos en materia de privacidad en el apartado de política de privacidad de la web y en el documento que le entregamos junto a su documentación contractual. Si desea
ampliar información o plantearnos dudas sobre sus derechos en materia de privacidad, puede también contactar con nuestro delegado de Protección de Datos en la dirección de correo dpogrupodkv@ xxxxxxxxxx.xx. Recuerde que, si no
está de acuerdo con la atención a sus derechos de información, puede
asimismo dirigirse a la Agencia Española de Protección de Datos, xxxxx Xxxxx Xxxx, 0 (00000 Xxxxxx) y teléfono 000 000 000.
MODALIDAD ASISTENCIAL Y EXTENSIÓN DEL SEgURO
¿Cuál es la principal característica que define al seguro de "DKV Mundisalud"? "DKV Mundisalud" es un seguro basado en un sistema mixto en el que el asegurado puede optar libremente entre:
• La prestación de los servicios descritos en la póliza, a través de la "Red DKV de Servicios Sanitarios" concertada por DKV Seguros (modalidad asistencial de medios propios).
• Libre acceso a facultativos o centros de su elección, no incluidos en la “Red DKV de Servicios Sanitarios”.
En este caso, se reembolsará el coste de las facturas abonadas por el asegurado, en el porcentaje y con los límites establecidos en las condiciones generales y en la tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares de la póliza (modalidad asistencial de medios ajenos).
¿Cómo se accede a los medios propios de DKV Seguros?
El asegurado podrá elegir libremente entre los facultativos o centros incluidos en la “Red DKV de Servicios Sanitarios”. Recibirá el servicio previa identificación con su tarjeta DKV MEDICARD® y, en aquellos casos que lo requieran, la necesaria autorización.
¿Cómo debe solicitar el reembolso de gastos en DKV Seguros?
Deberá presentar en un plazo máximo de quince días las facturas abonadas, con el desglose de los actos médicos realizados en los servicios ajenos a la "Red DKV de Servicios Sanitarios", la prescripción y los informes médicos que especifiquen el origen y la naturaleza de la enfermedad. Para facilitarle la presentación de esta documentación, DKV Seguros pone a su disposición un "Formulario de reembolso".
En el supuesto de acudir a medios ajenos a la "Red DKV de Servicios Sanitarios", ¿Qué
porcentaje de reembolso y límites se establecen en la póliza?
"DKV Mundisalud" reembolsa un porcentaje sobre el importe total de las facturas presentadas, hasta unos límites que se estipulan en la tabla de coberturas y límites anexa a las
condiciones particulares, dependiendo de la modalidad contratada.
¿Cuál es su ámbito territorial?
En todas las modalidades del seguro "DKV Mundisalud" el asegurado podrá acudir a los facultativos o centros ajenos
a la “Red DKV de Servicios Sanitarios” en cualquier parte del mundo y tendrá derecho al reembolso de los gastos derivados de la asistencia médico
quirúrgica, siempre que resida en España un mínimo de nueve meses al año.
Asimismo, la “Red DKV de Servicios Sanitarios” garantiza la prestación del servicio en todo el territorio nacional (modalidad asistencial de medios propios).
TARJETA DKV MEDICARD®
¿Puede un médico de la "Red DKV de Servicios Sanitarios" solicitarle, además de la autorización de determinados servicios, la tarjeta DKV MEDICARD®?
Sí. La tarjeta DKV MEDICARD® es el medio por el cual usted se identifica como asegurado de DKV Seguros ante la “Red DKV de Servicios Sanitarios” y le será solicitada.
¿Cuánto hay que abonar por cada acto médico?
No tendrá que abonar cantidad alguna por la utilización de la "Red DKV de Servicios Sanitarios".
¿Qué ocurre si el cliente no se identifica con su tarjeta DKV MEDICARD® ante
los médicos o centros de la "Red DKV de Servicios Sanitarios"?
Éstos podrán cobrarle la asistencia médico-quirúrgica prestada.
DKV Seguros no reembolsará en ningún caso al asegurado el coste de
las facturas emitidas por facultativos y centros incluidos en la “Red DKV de Servicios Sanitarios”.
¿Qué debe hacer si pierde la tarjeta DKV MEDICARD®?
Ponerse en contacto con DKV Seguros. Le enviaremos una nueva.
¿Cómo puede ponerse en contacto con DKV Seguros?
Por teléfono, a través del Centro de Atención Telefónica de DKV Seguros llamando al número 000 000 000, por Internet, en la dirección:
xxx.xx, o acudiendo a cualquiera de las oficinas de DKV Seguros.
AUTORIZACIONES
¿Cuándo se necesita autorización?
La autorización únicamente se precisa para acceder a la prestación del servicio a través de la “Red DKV de Servicios Sanitarios”.
No es necesaria, en ningún caso, para acudir a servicios ajenos no incluidos en la “Red DKV de Servicios Sanitarios”.
¿Qué pruebas o servicios necesitan autorización en la "Red DKV
de Servicios Sanitarios"?
Las pruebas diagnósticas complejas, los traslados en ambulancia, las prótesis
e implantes quirúrgicos, las sesiones de psicoterapia, la cirugía podológica, los programas o chequeos preventivos, los tratamientos médicos en cualquier modalidad asistencial (presencial o
virtual), las intervenciones quirúrgicas y los ingresos hospitalarios.
Si tiene alguna duda sobre los actos diagnósticos y terapéuticos que no requieren autorización previa de DKV Seguros, puede consultar la web de DKV Seguros o el cuadro médico del año
en curso de la "Red DKV de Servicios Sanitarios" que le corresponda, capítulo 2 ("Consejos de utilización").
¿Cómo solicitar una autorización si no se puede acudir a una oficina de DKV Seguros?
Por teléfono, en nuestro Centro de Atención Telefónica, llamando al número 000 000 000; a través de la web de
DKV Seguros (xxx.xx) o por medio de cualquier persona que presente, en su oficina de DKV Seguros, su tarjeta y la prescripción facultativa de la prueba médica.
PAgO DEL SEgURO
¿Qué quiere decir que el contrato es anual, si se paga mensualmente?
La duración del contrato establecido en la póliza es anual prorrogable por años naturales, lo cual es compatible con
el pago mensual de la prima. También puede optarse por un pago trimestral, semestral o anual.
El fraccionamiento elegido para el pago de la prima no exime al tomador del seguro de su obligación de abonar la prima anual completa. En caso de
devolución o impago de los recibos, DKV Seguros está facultada a reclamar el
importe de la parte de la prima anual no satisfecha.
PRESTACIONES SANITARIAS
¿Se puede ir al médico al día siguiente de contratar la póliza de salud?
Sí, desde el primer día en que entra en vigor la póliza, excepto para algunos servicios que tienen periodo de carencia (ver apartado 6, “Periodos de carencia y exclusión”).
¿Hay que solicitar autorización para acceder a las consultas presenciales o teleconsultas de las
especialidades médicas o quirúrgicas en la Red DKV de Servicios Sanitarios concertada por la entidad?
No. Las consultas presenciales de las especialidades médicas y quirúrgicas son de libre acceso tanto en la “Red DKV de Servicios Sanitarios” (modalidad asistencial de medios propios) como fuera de ella mediante reembolso de gastos (modalidad de medios ajenos).
Sin embargo, las teleconsultas solo son accesibles y quedan cubiertas a través de la Red concertada por DKV Seguros (modalidad asistencial de medios propios).
¿Y para acceder a la psicología clínica necesito autorización?
Sí. Será preciso solicitar la correspondiente autorización para acceder a esta especialidad no médica en la "Red DKV de Servicios Sanitarios".
¿Y para hacerme una mamografía o una ortopantomografía necesito autorización?
No, no necesita autorización. Solo es necesaria la prescripción escrita de un médico.
¿Cuándo se puede solicitar un servicio a domicilio?
Cuando, por el estado del enfermo, el desplazamiento a una consulta o centro hospitalario es medicamente desaconsejable.
También las visitas de enfermería pueden ser a domicilio, si así lo prescribe un médico.
¿Se cubren las enfermedades anteriores a la contratación de la póliza?
Por la naturaleza del contrato, las enfermedades anteriores no están cubiertas, pero existe la posibilidad de cubrirlas mediante el pago de una sobreprima en algunos casos, por ejemplo asma alérgica.
¿Qué está cubierto en la especialidad de odontología?
Están cubiertas las consultas, las extracciones, las curas estomatológicas, las fluorizaciones, las limpiezas de boca y la radiología dental asociada a estos tratamientos.
Asimismo quedan incluidos hasta los 14 años los selladores de fisuras y las obturaciones (empastes).
El resto de tratamientos dentales que no cubre el seguro se prestarán, con la
participación del asegurado en su coste, a través del servicio bucodental (ver "Servicios adicionales").
¿Cuántas limpiezas de boca cubre al año la póliza?
Las necesarias, siempre que sean prescritas por un médico.
¿Cubre "DKV Mundisalud" los medicamentos?
"DKV Mundisalud" cubre los medicamentos en caso de ingreso o internamiento hospitalario, siempre que se haya contratado el módulo de “Hospitalización y cirugía”, excepto los
medicamentos biológicos y biomateriales medicalizados que no aparezcan detallados en el apartado 4.7 "Prótesis quirúrgicas" de este condicionado.
Además, en las pólizas individuales de las modalidades de asistencia médica completa Complet, Plus, Classic, Élite y Premium, DKV Seguros reembolsa un porcentaje de los gastos de la medicación ambulatoria, hasta un límite máximo por asegurado y año establecido en la tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares de la póliza, siempre que
esta medicación haya sido prescrita por un médico, adquirida en una farmacia y con los límites y exclusiones establecidos en estas condiciones generales.
¿Está cubierta la anestesia epidural en el parto?
Sí y también en cualquier otra intervención quirúrgica en la que esté indicada.
¿Quedan cubiertas las intervenciones de miopía en "DKV Mundisalud"?
DKV Seguros ofrece la posibilidad de acceder en condiciones económicas ventajosas a la cirugía refractiva láser de la miopía. Para ello el asegurado tiene que adquirir, previamente a la intervención, un bono a través de DKV Club Salud y Bienestar.
¿Está cubierta la psicología clínica en "DKV Mundisalud"?
Sí. Las sesiones de psicoterapia presencial de carácter individual en régimen ambulatorio, previa prescripción de un médico psiquiatra, oncólogo
(en caso de pacientes oncológicos), o pediatra (hasta los 14 años) y
practicada por un psicólogo, se cubren para las patologías susceptibles de intervención psicológica descritas
en este apartado. El límite máximo anual de sesiones por persona asegurada (suma de las realizadas en medios propios y medios ajenos) y de reembolso máximo por sesión en medios ajenos, está establecido en la tabla de coberturas y límites anexa
a las condiciones particulares. Sin embargo, la telepsicoterapia sólo es accesible y queda cubierta a través de la Red concertada por DKV Seguros (modalidad asistencial de medios propios), computándose sus sesiones con las de la psicoterapia presencial
(suma de medios propios y ajenos) para la aplicación del límite anual por persona asegurada y año establecido en la tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares.
• Enfermedades psiquiátricas: depresión, esquizofrenia y trastornos psicóticos.
• Trastornos de conducta: neuróticos, de ansiedad, de personalidad
y obsesivo compulsivos.
• Trastornos de la alimentación: anorexia y bulimia.
• En situaciones de acoso escolar, ciberacoso y violencia de género o familiar.
• Trastornos del sueño: enuresis, insomnio, sonambulismo
y terrores nocturnos.
• Trastornos de adaptación:
estrés laboral y postraumático, duelo, divorcio, adolescencia, síndrome postvacacional, etc.
• Trastornos del aprendizaje: hiperactividad y fracaso escolar.
En el caso de requerir más sesiones, DKV Seguros le ofrece la posibilidad de continuar las sesiones a un precio franquiciado, previa solicitud a DKV Seguros.
¿Y la planificación familiar?
Su seguro incluye la ligadura de trompas, la vasectomía y la implantación del DIU. En el caso del DIU, además DKV Seguros reembolsa el coste del dispositivo intrauterino en el porcentaje establecido en la modalidad de la póliza, hasta un límite máximo que se establece en la
tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares.
En los dos primeros casos, por tratarse de intervenciones quirúrgicas, se establece un periodo de carencia de seis meses.
¿Cubre "DKV Mundisalud" la reproducción asistida?
DKV Seguros cubre las técnicas de fertilización exclusivamente en las pólizas individuales de DKV Mundisalud Classic, Elite y Premium que tengan contratada la asistencia médica completa, siempre que haya una esterilidad en la pareja, no tengan ningún hijo en común, y se encuentren en edad fértil (mayores de 18 años, y un límite de 42 años en la mujer y 55 en el hombre). El acceso al tratamiento solo tendrá lugar en los centros concertados de la "Red DKV de Servicios Sanitarios" (medios propios) previa autorización
de DKV Seguros, con un periodo de carencia de 48 meses. En cuanto a las técnicas se incluyen dos intentos de inseminación artificial y un intento de fecundación in-vitro (FIV).
Si se produce una fractura durante la práctica deportiva, ¿queda cubierta la asistencia sanitaria?
Sí, siempre que no se trate de una práctica profesional, de una competición oficial o que el deporte en cuestión esté definido como de alto riesgo.
¿Se cubre la asistencia en el extranjero?
En "DKV Mundisalud", se reembolsará
un porcentaje sobre el importe total de las facturas presentadas por servicios en el extranjero, hasta unos límites que se estipulan en la tabla de coberturas
y límites anexa a las condiciones particulares, dependiendo de la modalidad contratada, siempre que el asegurado resida un mínimo de nueve meses al año en España.
Además hay una cobertura de asistencia en viaje complementaria a la anterior, para todas las modalidades del
seguro, que en caso de urgencia por enfermedad o accidente, garantiza la prestación de la asistencia médica en los desplazamientos al extranjero
hasta un máximo de 180 días por viaje o desplazamiento (ver Anexo I).
¿A qué número de teléfono debe llamar cuando está en el extranjero y se le presenta una urgencia médica? Al número x00 00 000 00 00.
Le orientarán y le indicarán el centro médico al que acudir para recibir asistencia médica.
INgRESOS HOSPITALARIOS
¿Qué debe hacerse en caso de ingreso hospitalario programado?
Si el ingreso se produce en un hospital incluido en la “Red DKV de Servicios Sanitarios” debe ser autorizado previamente por DKV Seguros (consulte en el apartado AUTORIZACIONES de "Respondemos a sus preguntas" qué prestaciones sanitarias necesitan autorización previa).
Para ello, es necesaria la solicitud escrita de un médico que indique el motivo de dicho ingreso.
En caso de hospitalización en un centro privado ajeno a la “Red DKV de Servicios Sanitarios”, la autorización no será necesaria. En el momento de solicitar
el reembolso, será necesario presentar las facturas, la prescripción y el informe médico.
En caso de urgencia, ¿a qué hospital puede acudir y como debe proceder? Podrá acudir a cualquier hospital privado, esté o no concertado por DKV Seguros.
Si el centro no está concertado, el asegurado abonará las facturas y solicitará el reembolso de los gastos por la asistencia médico-quirúrgica recibida.
En el caso de que el centro este concertado y pertenezca a la “Red DKV de Servicios Sanitarios”, deberá comunicar la hospitalización a DKV Seguros lo antes posible, dentro de las 72 horas siguientes al ingreso.
En caso de hospitalización,
¿cuándo queda incluida la cama de acompañante?
La habitación individual con cama de acompañante está incluida en las coberturas del seguro, salvo ingreso
psiquiátrico, en U.C.I. o con incubadora.
SUgERENCIAS Y RECLAMACIONES
¿Qué debe hacerse para presentar una sugerencia o una queja?
Puede presentarla por escrito en cualquiera de nuestras oficinas o enviarla al servicio de Defensa del Cliente. Para ello, puede dirigirse al domicilio social de DKV Seguros: Torre DKV, xxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx 00, (00000 Xxxxxxxx) o por correo electrónico:
xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx. También puede llamar al número 900 814 390, de nuestro Servicio de Atención al Cliente.
Asimismo puede enviarla al Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones: xxxxx xx xx Xxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxx.
En este caso, es necesario haber reclamado previamente ante el servicio de Defensa del Cliente de DKV Seguros. (Ver información más detallada sobre el procedimiento a seguir en el apartado "Cláusula preliminar").
SERVICIOS DE SALUD COMPLEMENTARIOS
1. SERVICIOS DE ASESORAMIENTO MÉDICO A DISTANCIA
A) LÍNEAS DE ORIENTACIÓN TELEFÓNICA
1.1 Asistencia 24 horas
Los asegurados de DKV Seguros disponen de un teléfono de asistencia 24 horas, atendido por personal médico y administrativo, especializado en la coordinación y activación de servicios de asistencia médica en el domicilio, en función del tipo de seguro contratado y la zona geográfica de residencia.
1.2 Médico DKV 24 horas
Este servicio facilita al asegurado de DKV Seguros asesoramiento médico telefónico, proporcionando información y resolviendo dudas sobre síntomas, pruebas diagnósticas, problemas de salud o medicamentos.
1.3 Línea médica pediátrica 24 horas
Este servicio facilita a la persona asegurada de DKV Seguros asesoramiento médico telefónico por parte de médicos o especialistas en
pediatría, proporcionando información y resolviendo dudas sobre síntomas, pruebas diagnósticas o problemas de salud que presenten los asegurados hasta 14 años.
1.4 Línea médica obesidad infantil
Este servicio proporciona a las familias con menores a cargo de hasta 14 años asegurados en DKV Seguros, asesoramiento telefónico, por parte de médicos o técnicos en dietética y nutrición, proporcionando estrategias y documentación médica sobre la prevención y tratamiento del sobrepeso y obesidad infantil.
1.5 Línea médica del embarazo
Este servicio facilita a la asegurada de DKV Seguros embarazada, asesoramiento médico telefónico, por parte de médicos o especialistas en Obstetricia, proporcionando información y resolviendo dudas sobre síntomas, pruebas diagnósticas, problemas de salud o medicamentos propios de la etapa de gestación.
1.6 Línea médica de la mujer
Este servicio facilita a la asegurada de DKV Seguros asesoramiento médico telefónico por parte de doctoras, proporcionando información y resolviendo dudas sobre síntomas, pruebas diagnósticas, problemas de salud o medicamentos propios de la salud de la mujer.
1.7 Línea médica deportiva
Este servicio facilita al asegurado de DKV Seguros asesoramiento telefónico, relacionado con Medicina del Deporte, atendido por especialistas en medicina deportiva, médicos o técnicos en nutrición, proporcionando información y resolviendo dudas sobre la prevención de lesiones, adecuación del ejercicio en la práctica deportiva y asesoramiento en aquellas patologías que incluyen el ejercicio físico como parte del tratamiento prescrito por su médico.
1.8 Línea médica nutricional
Este servicio facilita al asegurado de DKV Seguros asesoramiento dietético telefónico, por parte de médicos o técnicos en dietética y nutrición, proporcionando información y resolviendo dudas sobre la prevención de la salud y el control dietético en patologías que incluyen la dietoterapia como parte del tratamiento prescrito por su médico.
1.9 Línea médica tropical
Este servicio facilita al asegurado de DKV Seguros asesoramiento médico a través del teléfono e Internet, proporcionando información y resolviendo dudas sobre síntomas, pruebas diagnósticas, problemas de salud, quimioprofilaxis o medicamentos propios de la especialidad.
1.10 Línea de atención psicoemocional
El asegurado puede realizar seis consultas al año de carácter psicológico, de treinta minutos cada una, y obtener orientación a través de un cualificado equipo de psicólogos, que estudiarán cada caso de manera personalizada.
Horario de 8:00 a 21:00 horas en días laborables y acceso previa consulta programada.
B) SEgUNDA OPINIÓN MÉDICA POR ENFERMEDAD gRAVE
Mediante este servicio gratuito, en caso de enfermedad grave, el asegurado o su médico tendrán acceso al asesoramiento y segunda opinión a distancia por parte de médicos especialistas de reconocido prestigio mundial.
Estos expertos estudiarán el historial médico y ofrecerán su opinión sobre el diagnóstico y las posibles alternativas de tratamiento.
C) SEgUNDA OPINIÓN BIOÉTICA POR ENFERMEDAD gRAVE
Mediante este servicio gratuito, en caso de enfermedad grave, el asegurado o su médico tendrán acceso al asesoramiento y segunda opinión de médicos expertos en bioética que de forma confidencial y a distancia estudiarán su historial médico y ofrecerán su opinión sobre los aspectos bioéticos de un tratamiento o una decisión médica delicada.
2. SERVICIOS DE SALUD DIgITAL: APLICACIÓN QUIERO CUIDARME MÁS (QC+)
Desde DKV Xxxxxxx apostamos por la tecnología para ayudar a cuidarse. Por eso, hemos desarrollado un amplio abanico de servicios de salud digital incluidos en la póliza de nuestros asegurados, disponibles en la aplicación Quiero cuidarme Más, que incluye:
2.1. HERRAMIENTAS DE AUTOCUIDADO Y PLANES DE PREVENCIÓN PERSONALIZADOS
2.1.1. Índice de vida saludable (IVS)
Consiste en una encuesta de salud, que mide con un valor del 0 al 1000 el nivel de vida saludable del usuario, y que se obtiene de la medida de nueve parámetros introducidos previamente (índice de masa corporal, glucosa, colesterol, presión arterial, calidad del sueño, bienestar emocional, actividad física, consumo de tabaco y alimentación). Los datos de los indicadores se pueden sincronizar con Apple Health, Google y otros dispositivos de última generación.
Además de estos nueve parámetros, el usuario cuenta con otros indicadores como los antecedentes personales y familiares, las alergias, la dosis de naturaleza, etc.
2.1.2. Cuida tu mente
Herramienta en la que se puede solicitar orientación psicológica a través de chat. Para ello, tan solo es necesario indicar las áreas de preocupación o malestar y rellenar un cuestionario personalizado para que el psicólogo pueda evaluar la consulta. Además, permite acceder a una videoconsulta de psicología y psiquiatría y la posibilidad de utilizar otros servicios y herramientas para mantener una buena salud mental.
2.1.3. Plan de prevención personalizado
En base a los datos de salud el asegurado podrá acceder a planes de prevención personalizados, contando con el apoyo de un coach para la evaluación y el seguimiento, además, previo permiso del usuario, el coach podrá acceder a los indicadores y la carpeta de salud del asegurado para una mayor personalización.
Asimismo, el asegurado podrá apuntarse a retos para trabajar sobre aquellos indicadores de salud que sean mejorables.
2.1.4. Coach de Salud
A través del chat, resuelve sus dudas y le da consejos para que pueda incorporar hábitos de vida saludables y seguir diferentes planes de salud, adaptados a los factores de riesgo específicos de cada asegurado según su edad y sexo.
2.2. SERVICIOS DE ORIENTACIÓN DIAgNÓSTICA Y TRATAMIENTO
2.2.1. Chequeador de síntomas
La app Quiero cuidarme Más incorpora un chequeador de síntomas a través de un cuestionario, que permite al asegurado obtener una orientación rápida y fiable sobre algún problema de salud. Además, se ofrece la posibilidad de contactar con un profesional tras la evaluación.
2.2.2. Consulta virtual
También directamente a través del móvil usted podrá hablar con diferentes especialistas disponibles del equipo médico de QC+, con las limitaciones y exclusiones de cobertura que se deriven del módulo o combinación de módulos contratados. Todo ello de una forma fácil de usar, segura y con todas las garantías de confidencialidad.
2.2.3. Comadrona digital
La comadrona digital permite, a través de chat, resolver todas las dudas que surjan a las madres durante el embarazo y en los cien días posteriores al parto,
como cuestiones sobre la lactancia, los cuidados del bebé o la recuperación, entre otros. Además, el servicio ofrece acompañamiento a las mujeres con el fin de evitar o identificar de forma precoz la depresión posparto.
2.3. TRÁMITES ONLINE CON LA COMPAñÍA: SOLICITUD DE CITAS, CARPETA DE SALUD, DIARIO Y RECETA ELECTRÓNICA
2.3.1. Cita online
Solicitud de cita online con múltiples centros, sin tener que llamar por teléfono o acudir presencialmente para solicitarla.
2.3.2. Carpeta personal de salud
Mediante su Carpeta de Salud podrá recibir, guardar, consultar y descargar de forma segura sus informes médicos; recibir automáticamente las peticiones de pruebas analíticas y de imagen que el médico genere durante la consulta; y acceder a los resultados de las mismas. Además, también recibirá en la carpeta la receta electrónica homologada que pauten los profesionales desde la app, con la que podrá acudir a una farmacia para la dispensación.
2.3.3. Diario de salud
Xxxxxx personal para registrar sus citas médicas manualmente o visualizar automáticamente las solicitadas desde la app con cita online y revisar el histórico de sus actividades de salud.
2.3.4. Mi Farmacia
Esta función permite solicitar recetas electrónicas con medicina general, revisar los medicamentos del asegurado y entablar un chat en directo con profesionales farmacéuticos para resolver dudas.
La receta médica electrónica permite al médico emitir prescripciones de medicamentos, y que el asegurado las reciba automáticamente en su carpeta de salud para ir directamente a la farmacia. Para ello usamos el sistema XXXXx un sistema de prescripción y dispensación homologado por la Organización Médica Colegial (OMC).
Además, este servicio también está conectado con los productos y servicios del Club Salud y Bienestar relacionados con farmacia y parafarmacia para comprar de forma online.
3. SERVICIO BUCODENTAL
Este servicio pone a disposición de los asegurados el acceso a los servicios odontológicos no cubiertos en su póliza en condiciones económicas ventajosas cuando acudan a las clínicas dentales incluidas en la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda según la modalidad de seguro contratada.
Además DKV Mundisalud Premium, tanto en modalidad individual como colectiva, incluye el reembolso de gastos de los tratamientos bucodentales excluidos en el apartado 5.n de "Xxxxxxxxxx excluidas" para el resto de modalidades del seguro, en el porcentaje y hasta los límites establecidos en la tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones generales.
En cada renovación del contrato de seguro, DKV Seguros podrá modificar los odontólogos de la "Red DKV de Servicios Sanitarios", las franquicias dentales y los servicios bucodentales incluidos.
4. RED DE CLÍNICAS EN EE. UU.
Este servicio pone a disposición de los asegurados de "DKV Mundisalud" una amplia red de centros hospitalarios seleccionados en Estados Unidos para ingreso médico-quirúrgico programado.
Los asegurados que deseen ser atendidos en estos hospitales, previa solicitud y autorización expresa de DKV Seguros, no precisarán desembolsar el coste total de sus facturas presupuestadas para su posterior reembolso por DKV Seguros, sino que únicamente tendrán que abonar el importe que no quede cubierto por la póliza contratada (en los importes que lo permitan), haciéndose cargo DKV Seguros del importe cubierto.
Además, DKV Seguros puede gestionar, si el cliente así lo desea, todos los trámites del viaje y traslado hasta el hospital.
5. CENTRO DE ATENCIÓN TELEFÓNICA
CONSULTAS, INFORMACIÓN Y AUTORIZACIONES
Los asegurados de DKV Seguros disponen de un servicio de atención telefónica en el que pueden informarse sobre el cuadro médico, solicitar autorizaciones, contratar pólizas o servicios de la compañía, formular sugerencias o realizar prácticamente cualquier gestión sin la necesidad de desplazarse hasta una oficina.
DKV CLUB SALUD Y BIENESTAR
La contratación del seguro de salud “DKV Mundisalud", tanto en su modalidad individual como colectiva, permite al asegurado el acceso a los servicios adicionales del DKV Club Salud y Bienestar, distintos de la cobertura del seguro, descritos a continuación.
Los detalles para el acceso a estos servicios se incluyen en la página web xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx o pueden consultarse a través de los teléfonos de contacto indicados en el cuadro médico de DKV Seguros.
1. DKV CLUB SALUD Y BIENESTAR
La persona asegurada podrá acceder, mediante bonos, y siempre asumiendo el coste, a la “Red de Servicios
DKV Club Salud y Bienestar”, que le permitirá disfrutar de distintos
servicios adicionales relacionados con la promoción de la salud, la prevención, la estética, el cuidado personal, la reeducación y el bienestar físico y emocional, así como servicios sanitarios
y de asistencia familiar de diversa índole, con unos descuentos y tarifas especiales inferiores a los precios xx xxxxxxx.
Así, dependiendo del tipo servicio que se quiera utilizar en la "Red de Servicios DKV Club Salud y Bienestar", se distinguen dos formas de acceso:
1) Reserva del servicio con bono: el asegurado consulta en la web xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx las tarifas de los centros o profesionales disponibles, reserva su bono, solicita
cita directamente con el proveedor y, al llegar al centro, se identifica con su bono y su tarjeta de DKV Seguros, necesario para que el proveedor le aplique la tarifa especial DKV Club Salud y Bienestar. Al finalizar, el asegurado paga el servicio al proveedor.
2) Pago online del servicio: en otros casos, para disfrutar de algunos servicios de la "Red de Servicios DKV Club Salud y Bienestar" es necesario realizar el pago
previamente. El cliente consulta en la web xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx las tarifas de los centros o profesionales disponibles, reserva su bono y lo paga con tarjeta de crédito o débito.
Igualmente debe solicitar cita directamente con el proveedor y, al llegar al centro, identificarse con su bono y tarjeta de DKV Seguros para acceder a su servicio.
Se puede obtener más información entrando en la web xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx, llamando al número 000 000 000 o directamente en cualquier sucursal de DKV Seguros.
En cada renovación del contrato de seguro, DKV Seguros podrá modificar la "Red de Servicios DKV Club Salud y Bienestar", los descuentos, las tarifas y los servicios incluidos en DKV Club Salud y Bienestar, añadiendo otros nuevos o suprimiendo alguno de los ya existentes, con el fin de adaptarlos a la demanda asistencial de los asegurados.
1.1 SERVICIOS DE PROMOCIÓN DE LA SALUD
1.1.1 Servicios Wellness: balnearios y spas urbanos
DKV Seguros pone a disposición de los asegurados bonos descuento para
acceder a tratamientos de balneoterapia, hidroterapia, cinesiterapia, tratamientos de drenaje o reafirmantes, en condiciones económicas ventajosas.
Balneario: es un centro termal con posibilidad de estancia o alojamiento, para el reposo y tratamiento con aguas mineromedicinales declaradas de utilidad pública, cuya acción terapéutica esta contrastada y depende de su temperatura, presión, composición química, radioactividad, flora bacteriana y gases disueltos.
Spas urbanos: se caracterizan porque están situados en centros urbanos y, porque a diferencia de los balnearios, los clientes pasan en ellos solo unas pocas horas del día y no se alojan en ellos.
1.1.2 Gimnasios y fitness
Acceso mediante un bono a los gimnasios incluidos en la "Red de Servicios DKV Club Salud y Bienestar" en condiciones ventajosas.
1.1.3 Asesoramiento dietético nutricional
Acceso con una tarifa especial a una consulta de evaluación presencial
y diseño de un plan dietético personalizado, así como el posterior seguimiento del mismo.
1.2 SERVICIOS PREVENTIVOS
1.2.1 Estudios genéticos predictivos
En indicaciones no cubiertas por el seguro, acceso a través de un bono descuento, a estudios que aportan información sobre el riesgo de una determinada persona de desarrollar una enfermedad genética específica.
El análisis se realiza normalmente a través de una muestra de sangre,
que se examina en el laboratorio de genética para determinar si hay cambios en el gen o genes relacionados con la enfermedad. Los estudios que se pueden realizar son: el test de cribado prenatal del ADN fetal en sangre materna, el
test de riesgo cardiovascular, el perfil genético de la obesidad y las pruebas de paternidad entre otros.
1.2.2 Programa de deshabituación tabáquica
Acceso en condiciones económicamente ventajosas, mediante la adquisición
de un bono, a un novedoso servicio para dejar de fumar mediante distintas técnicas.
1.2.3 Criopreservación en banco de células madre hematopoyéticas del cordón umbilical
El trasplante de células madre de sangre de cordón umbilical es actualmente
un tratamiento habitual para muchas enfermedades graves (leucemias, linfomas, neuroblastomas, talasemia, etc.). Los asegurados que deseen
acceder al servicio en condiciones económicamente ventajosas pueden adquirir un bono que comprende la recolección, el transporte, los análisis preliminares y la conservación de las células madre hematopoyéticas del cordón umbilical de cada niño en un banco privado por un periodo de 20 años (con posibilidad de extensión).
1.2.4 Estudio biomecánico de la marcha
Este servicio facilita el acceso de los asegurados, con un bono descuento, a una red concertada de centros podológicos especializados en el diseño y fabricación xx xxxxxxxxxx
totalmente personalizadas, revisiones de seguimiento y garantía de las mismas.
1.3 SERVICIOS MÉDICOS COSMÉTICOS O ESTÉTICOS
1.3.1 Cirugía refractiva láser de la miopía, hipermetropía y astigmatismo
DKV Seguros pone a disposición de los asegurados, mediante la adquisición de un bono descuento, una red especial de clínicas oftalmológicas especializadas en el tratamiento láser de los defectos de refracción (miopía, hipermetropía
y astigmatismo) en condiciones económicas ventajosas.
1.3.2 Cirugía de la presbicia
La presbicia, conocida como vista cansada, es un defecto visual que suele aparecer sobre los 40 o 45 años y que consiste en la disminución de
la capacidad de acomodación del ojo con disminución de la visión cercana. DKV Seguros facilita a sus asegurados el acceso a una red de centros oftalmológicos especializados en la corrección quirúrgica de este defecto visual, mediante la implantación xx xxxxxx intraoculares, adquiriendo un bono con condiciones económicamente ventajosas.
1.3.3 Medicina y cirugía estética
Incluye el acceso con un bono descuento a una consulta y un amplio abanico de tratamientos faciales y corporales no invasivos (peelings, manchas, drenaje linfático, reafirmantes, etc.) y quirúrgicos como la mamoplastia, abdominoplastia, etc. en condiciones económicamente ventajosas.
1.4 SERVICIOS SANITARIOS COMPLEMENTARIOS
1.4.1 Tratamiento de reproducción asistida
DKV Seguros permite acceder a sus asegurados, mediante la adquisición de un bono descuento, a una red de
clínicas especializadas en el diagnóstico y tratamiento de la infertilidad, con las más avanzadas técnicas de reproducción asistida, como la fecundación in vitro, inseminación artificial, transferencia de embriones, y/o la criopreservación de los ovocitos, el esperma y los embriones en su caso.
1.4.2 Psicología
Acceso a profesionales de psicología de la “Red de Servicios DKV Club Salud y Bienestar” con tarifas especiales, para la realización de test psicológicos o
psicométricos y sesiones de psicoterapia, cuando se haya superado el límite anual máximo por persona asegurada
y año establecido en las condiciones generales del seguro.
1.4.3 Consultas de especialidades médicas y medios de diagnóstico y/o tratamiento ambulatorio
En el caso de DKV Mundisalud Classic Hospitalización, podrá acceder previa identificación con su tarjeta DKV MEDICARD® a las tarifas especiales del DKV Club Salud y Bienestar para aquellos servicios no cubiertos en su modalidad de seguro (ver detalle entrando en www. xxxxxxxxxxxxxx.xxx).
1.5 SERVICIOS DE AUTOCUIDADO PERSONAL
1.5.1 Salud auditiva
Facilita la realización de un chequeo auditivo, mediante la adquisición de un bono descuento, en la red de centros auditivos DKV Club Salud y Bienestar y la compra de audífonos en condiciones económicamente ventajosas.
1.5.2 Salud capilar
Este servicio facilita el acceso con un bono descuento a un método de
diagnóstico personalizado, que incluye la colocación de prótesis capilares o pelucas en pacientes de oncología y los tratamientos más avanzados para evitar la pérdida progresiva xxx xxxxxxx o alopecia, como la colocación de microinjertos capilares o implantes.
1.5.3 Servicio de óptica
La persona asegurada, mediante la adquisición de un bono, puede obtener descuentos importantes en la red de ópticas DKV Club Salud y Bienestar para la compra de gafas (monturas
y cristales), lentes de contacto y sus líquidos de higiene o limpieza.
1.5.4 Servicio de ortopedia
Permite el acceso a la compra de cualquier dispositivo ortoprotésico a precios muy competitivos con un bono de descuento.
1.5.5 Parafarmacia online
El asegurado puede acceder, previa adquisición de un bono de
descuento, a la compra en condiciones económicas ventajosas de productos de parafarmacia (cosméticos, protectores solares, repelentes de insectos, etc.) que sin ser medicamentos, contribuyen de forma activa al bienestar y la salud de las personas.
1.6 SERVICIOS DE REEDUCACIÓN O REHABILITACIÓN
1.6.1 Terapia de reeducación para la recuperación de los trastornos de la fonación, del habla o lenguaje
DKV Seguros pone a disposición de los asegurados un servicio de logopedia con tarifas especiales por sesión, para el tratamiento de las alteraciones de la fonación, el habla o el lenguaje, en indicaciones no incluidas por el seguro (trastornos del neurodesarrollo, del aprendizaje, dislexia, dislalia, disfemia, etc.).
1.6.2 Terapias de la apnea obstructiva del sueño
Este servicio posibilita la compra de dispositivos de ventilación domiciliaria, CPAP (presión nasal positiva y continua de las vías respiratorias) o BiPAP (presión positiva de dos niveles en la vía aérea), en condiciones económicamente ventajosas, con un bono de descuento. Estos dispositivos permiten suministrar aire a presión continua positiva prefijada durante
el sueño y en el domicilio a pacientes con una hipersomnia diurna limitante de su actividad o con factores de riesgo asociados (hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y riesgo por su actividad de accidentes de tráfico).
Asimismo, se puede acceder al
tratamiento con férulas de apnea intraorales.
1.6.3 Programa de entrenamiento o reeducación del suelo pélvico
La asegurada también podrá acceder al programa de entrenamiento o reeducación pelviperineal, basado
en los ejercicios xx Xxxxx, con un bono descuento del DKV Club Salud y Bienestar.
1.7 SERVICIOS SOCIOSANITARIOS Y DE ASISTENCIA FAMILIAR
1.7.1 Servicios de apoyo a hospitalizados dependientes o personas solas
Un profesional le acompañará durante su ingreso y cuidará de usted mientras lo necesite
1.7.2 Cuidados post parto en el hogar
Profesionales sanitarios le brindan ayuda en tareas cotidianas con el bebé o enseñándole ejercicios de recuperación. También se ocuparán de la evolución de la madre, con los posibles signos de ansiedad y
depresión, se fijarán en el progreso del bebé, darán ayuda con la lactancia, con la preparación de la comida, y con la higiene tanto de la madre como del pequeño.
1.7.3 Servicios de ayuda domiciliaria
Son aquellos que proporcionan, mediante personal cualificado, una serie de atenciones útiles para
personas con una disminución de su autonomía y movilidad personal, que tengan dificultades para levantarse, asearse, vestirse y preparar la comida diaria precisando un cuidador permanente.
a) Atención personal:
Xxxxxxx aseo personal, acompañamiento dentro del domicilio, ayudan con la higiene de las personas encamadas y también les cambian de posición.
b) Cuidado del hogar:
El personal cualificado le hace las compras domésticas, la limpieza en el domicilio e incluso tienen servicio de cocina.
1.7.4 Servicio de teleasistencia fija y móvil
Se trata de un servicio individual y adaptado, atendido por trabajadores sociales, psicólogos y médicos las
24 horas de día y los 365 días del año, dentro o fuera del hogar, al que se tiene acceso a través de un terminal específico. Son dispositivos, tanto móviles como fijos, que tienen
conexión permanente con una central de alarma para casos de emergencia.
1.7.5 Servicio de adaptación del hogar
Se refiere al conjunto de artículos destinados a adaptar la vivienda a sus necesidades. Estos productos permiten mejorar el acceso y la movilidad en todos los rincones de su casa.
1.7.6 Red de residencias de tercera edad
Atención social, rehabilitación, sanitaria y psicológica, para una mayor calidad de vida de las personas que por salud, situación familiar o social, no tienen autonomía.
1.7.7 Sistema de apartamentos asistidos
Son domicilios enfocados a personas mayores que quieren vivir con gente de la misma edad, sintiéndose seguros y manteniendo su libertad, autonomía y privacidad de casa. Este servicio de apartamentos tutelados ofrece atención permanente, cuidados médicos y de enfermería, podología y fisioterapia.
CONDICIONES gENERALES
1. CLÁUSULA PRELIMINAR
Este contrato está sometido a la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro.
El control de la actividad aseguradora de DKV Seguros y Reaseguros S.A.E., (en adelante DKV Seguros), con domicilio social en Torre DKV xxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxxxx, xxxxxxxxxxx xx Xxxxx xx Xxxxxx, y en concreto, al Ministerio de Economía a
través de su Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones.
Integran el contrato los siguientes documentos:
• Documento preliminar de información del seguro (solicitud de seguro).
• Declaración de salud.
• Condiciones generales.
• Condiciones particulares.
• Condiciones especiales (solo aquellos casos que corresponda).
• Suplementos o apéndices.
Las transcripciones o referencias a leyes no requieren aceptación expresa, pues ya son de obligado cumplimiento.
Para resolver los conflictos que puedan surgir con DKV Seguros, los tomadores del seguro, asegurados, beneficiarios, terceros perjudicados o personas a las que se derivan los derechos de cualquiera de ellos, podrán presentar su reclamación ante las siguientes instancias:
En cualquiera de las oficinas de DKV Seguros, ante el Servicio de Defensa del Cliente de DKV Seguros o a través de nuestro Servicio de Atención al Cliente.
Las reclamaciones pueden enviarse por correo a la dirección de Defensa del Cliente de DKV Seguros: Torre DKV, xxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxxxx; por correo electrónico: xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx, o por teléfono, llamando al número
000 000 000 de nuestro Servicio de Atención al Cliente.
El cliente podrá elegir la forma en que desea ser contestado y el domicilio
al que se le enviará la respuesta. El expediente será tramitado por escrito, de no especificar ninguna modalidad
previa, dentro del plazo máximo de dos meses. En las oficinas de la entidad, se encuentra disponible el Reglamento del Servicio de Atención al Cliente de DKV Seguros.
Transcurrido el plazo de dos meses, si el cliente discrepa de la solución
propuesta, podrá dirigirse al Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, con domicilio en el xxxxx xx xx Xxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxx.
Una vez acreditada la tramitación previa ante DKV Seguros, se iniciará un expediente administrativo.
Sin perjuicio de las vías de reclamación precedentes, usted puede plantear una reclamación ante la Jurisdicción que corresponda.
2. CONCEPTOS BÁSICOS. DEFINICIONES
A los efectos de este contrato se entiende por:
A
Accidente
Toda lesión corporal sufrida durante la vigencia de la póliza que se haya documentado, derive de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intención de la persona asegurada, y que produzca su invalidez temporal o permanente o muerte.
Accidente de circulación
El sufrido por el asegurado como peatón, usuario de transportes públicos, líneas aéreas regulares o chárter, conductor
de un automóvil o pasajero del mismo, conductor de bicicleta o ciclomotor, cuando se encuentre circulando por cualquier clase de vía pública o camino particular abierto al público.
Alta tecnología médica
Se refiere a las nuevas aplicaciones de la electrónica, la informática, la
robótica y la bioingeniería en el campo de la medicina, especialmente en las tecnologías de diagnóstico y tratamiento médico, quirúrgico o rehabilitador. Estas técnicas se caracterizan por un alto coste de inversión, necesidad de personal especializado y estar sujetas a los informes de las agencias de evaluación
de las tecnologías sanitarias (AETS) para contrastar si su seguridad y efectividad en las distintas indicaciones es de suficiente magnitud como para reemplazar a la tecnología existente.
Análisis coste-efectividad Permite comparar los costes de una o más intervenciones
sanitarias en términos monetarios, y las consecuencias en años de vida
ajustados por calidad de vida (AVAC) de las mismas, para medir el resultado sanitario.
Antiangiogénico
Medicamento biológico que actúa sobre el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) esencial para la formación de nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis) inhibiendo su crecimiento.
Antígeno prostático
El antígeno prostático específico (PSA) es una proteína producida por la próstata. Su síntesis se eleva con la enfermedad prostática.
Asegurador
Entidad aseguradora que asume el riesgo contractualmente pactado, DKV Seguros y Reaseguros, S.A.E.
Asistencia médica completa
Comprende todas las especialidades y
prestaciones sanitarias incluidas en el seguro en los módulos de asistencia primaria, asistencia por especialistas y medios complementarios de diagnóstico y tratamiento, y de asistencia hospitalaria y cirugía.
Asistencia médica extrahospitalaria
Es la asistencia médica diagnóstica o terapéutica en régimen ambulatorio que se presta en centros sanitarios, en el domicilio del paciente, o en un hospital, sin pernoctación y que genera una estancia de duración inferior a 24 horas.
La cirugía mayor ambulatoria no se incluye en este concepto.
Asistencia médica hospitalaria
La asistencia hospitalaria es la que se presta en un hospital en régimen de internamiento, durante un mínimo de 24 horas, para recibir tratamiento médico o quirúrgico.
Asistencia neonatal
Todo proceso hospitalario médico o quirúrgico que afecta a un recién nacido durante sus primeras cuatro semanas de vida (28 días).
B
Biomaterial
Aquellos materiales, naturales (biológicos de origen animal o humano) o artificiales (hechos por el hombre), utilizados en la fabricación de dispositivos o productos sanitarios que interactúan con los sistemas
biológicos y que se aplican en diversas especialidades de la medicina.
C
Cirugía de corta estancia
Toda aquella intervención quirúrgica que suponga una estancia hospitalaria inferior o igual a cinco días.
Cirugía mayor ambulatoria Procedimiento quirúrgico realizado por un cirujano en un quirófano con anestesia general, local, regional con o sin sedación, que requiere cuidados postoperatorios poco intensivos y de corta duración, por lo que la persona asegurada no precisa ingreso hospitalario.
Cirugía menor ambulatoria Procedimientos quirúrgicos de baja complejidad y mínimamente invasivos, que se practican bajo anestesia
local y que no requieren cuidados postoperatorios, en pacientes que no precisan ingreso.
Cirugía radical oncológica Procedimiento quirúrgico para extirpar todo el tejido tumoral con márgenes libres, con el fin de curar la enfermedad.
Cirugía robótica o asistida por ordenador
Se denomina cirugía robótica o asistida por un ordenador a las maniobras quirúrgicas que realiza un sistema laparoscópico telerrobotizado siguiendo las instrucciones de un cirujano, quien es guiado por un sistema informatizado de realidad virtual o navegador con
un software específico que permite la reconstrucción tridimensional de las imágenes obtenidas mediante un ordenador.
Citostático
Medicamento citotóxico que se emplea en quimioterapia oncológica que es capaz de detener el desarrollo del cáncer actuando directamente sobre la integridad de las cadenas de ácido desoxirribonucleico (ADN) y la mitosis celular, inhibiendo la multiplicación celular normal, tanto de las células sanas como de las tumorales. Se incluyen en éste subgrupo terapéutico,
por su mecanismo de acción: los agentes alquilantes, los antimetabolitos, los alcaloides de plantas y otros productos naturales, los antibióticos citotóxicos,
los compuestos de platino y las metilhidrazidas.
Cláusula limitativa
Acuerdo establecido en el contrato de seguro, mediante el cual se limita el alcance de la garantía o la deja sin efecto cuando concurre alguna circunstancia de riesgo.
Condición de salud preexistente
Aquel estado o condición de la salud, no necesariamente patológica (por ejemplo, embarazo o gestación) que se inicia con anterioridad a la fecha de inclusión del asegurado en la póliza.
Consulta presencial (CP)
Es aquella que aparece en las condiciones generales descrita como "consulta", es la consulta convencional,
que se define como un proceso asistencial basado en la relación presencial o personal del médico con el paciente, que tiene como fin obtener un diagnóstico, realizar un tratamiento y/o establecer un pronóstico de la condición de enfermedad o de salud de un asegurado. Se presta tanto a través de la Red DKV de Servicios Sanitarios concertada por la entidad (modalidad asistencial de medios propios) como mediante el reembolso de gastos (modalidad asistencial de medios ajenos).
Consulta no presencial (CNP) o teleconsulta
Es aquella que aparece en las condiciones generales descrita como "teleconsulta", también denominada
e-consulta, consulta virtual o telemática. Es un acto realizado de forma no presencial a través de medios de comunicación digital en que el médico actúa como profesional de la medicina para orientar, diagnosticar y/o prescribir tratamientos a un paciente de forma remota. Se presta exclusivamente a través de la “Red DKV de Servicios Sanitarios de Telemedicina” concertada por la entidad (modalidad asistencial de medios propios).
Contratación a distancia
Se considera que existe contratación del seguro a distancia cuando para la negociación y celebración del contrato
se utiliza exclusivamente una técnica de comunicación a distancia, sin presencia física y simultánea del proveedor y el consumidor, consistente en la utilización
de una página web, venta telefónica u otros medios similares.
Cuestionario o declaración de salud Formulario de preguntas, que forma parte del contrato de seguro, facilitado por DKV Seguros al tomador y/o asegurado, que tiene por objeto determinar su estado de salud y conocer las circunstancias que puedan influir
en la valoración del riesgo y en la contratación del seguro.
D
Dependencia
Es un estado permanente en que se encuentran las personas, que por diversas razones (edad, enfermedad, discapacidad, etc.), necesitan la atención de otra u otras personas o ayuda para realizar las actividades básicas de la vida diaria. Hay tres grados de dependencia:
1. Grado I. Dependencia moderada: · 2. Grado II. Dependencia severa: · 3. Grado
III. Gran dependencia.
Dolo
Engaño, fraude, voluntad maliciosa y desleal en el cumplimiento de las
obligaciones recogidas en un contrato.
E
Edad actuarial
Es la edad de cada asegurado en su cumpleaños más próximo, aunque no se haya alcanzado, tomando como referencia la fecha de efecto o de prórroga de la póliza.
Edad fértil
A los efectos de los tratamientos de reproducción asistida, en esta póliza se considera edad fértil de la mujer de los 18 a los 42 años, ambos inclusive, y en el hombre de los 18 a los 55 años.
Enfermedad o lesión
Toda alteración del estado de salud contraída durante la vigencia de
la póliza, que no sea consecuencia de accidente y cuyo diagnóstico y confirmación sea efectuado por un médico legalmente reconocido en la localidad o país donde preste sus servicios.
Enfermedad, lesión, defecto o deformación congénita
Es aquélla que existe en el momento del nacimiento, como consecuencia de factores hereditarios o afecciones
adquiridas durante la gestación hasta el mismo momento del nacimiento.
Una afección congénita puede manifestarse y ser reconocida inmediatamente después del nacimiento o bien ser descubierta más tarde,
en cualquier período de la vida del individuo.
Esterilidad
Es la ausencia de consecución de embarazo en una pareja tras 12 meses de relaciones sexuales sin método anticonceptivo, o la incapacidad reproductiva de las parejas del mismo género.
F
Fecundación in vitro (FIV)
La fecundación in vitro (FIV) es una técnica de reproducción asistida en la que los óvulos son fecundados por los espermatozoides en un laboratorio y los embriones se depositan en el útero de la paciente. La técnica de fecundación in vitro consta de cinco fases: estimulación ovárica, punción ovárica, fertilización (incluye técnica de microinyección espermática intracitoplasmática o ICSI) cultivo embrionario y transferencia de embriones (FIVTE).
Franquicia
Cantidad establecida en la póliza a partir de la cual se inicia la cobertura de DKV Seguros. Dicha cantidad corre a cargo del tomador o asegurado.
H
Honorarios médico-quirúrgicos Honorarios profesionales derivados de intervención quirúrgica y/o ingreso médico hospitalario.
Se incluyen los del médico cirujano, los de sus ayudantes, anestesistas, comadrona y los estrictamente inevitables del personal médico que se
necesite en la intervención o asistencia médica realizada.
Hospital o clínica
Todo establecimiento público o privado, legalmente autorizado para el tratamiento de enfermedades, lesiones o accidentes, provisto de presencia
médica permanente y de los medios necesarios para efectuar diagnósticos e intervenciones quirúrgicas.
Hospitalización de carácter social o familiar
Es el ingreso o la prolongación de la estancia en un hospital, a juicio de personal médico de DKV Seguros, por causas no relacionadas con patologías médicas objetivas, sino por cuestiones de carácter social o familiar. Estos casos no quedan cubiertos por la póliza.
Hospitalización médica o quirúrgica Ingreso hospitalario necesario para recibir tratamiento médico o quirúrgico.
Comprende los gastos generados durante el internamiento hospitalario, los honorarios médicos derivados del tratamiento médico-quirúrgico realizado y las prótesis en su caso.
Los gastos que se generan por cada día de internamiento hospitalario tienen un límite de hospitalización diario máximo distinto, dependiendo del país, tipo de ingreso (general o en cuidados intensivos) y la duración del mismo (hospitalización de corta estancia o de estancia prolongada).
I
Implante
Producto sanitario diseñado para ser insertado total o parcialmente en el cuerpo humano mediante intervención quirúrgica o técnica especial, con finalidad diagnóstica, terapéutica y /o
estética, y destinado a permanecer allí después de dicha intervención.
Indisputabilidad de la póliza
Beneficio incluido en el contrato, por el que DKV Xxxxxxx asume la cobertura de toda enfermedad preexistente de un asegurado una vez haya pasado un año de su inclusión en el seguro, siempre que el asegurado no la conociera y no la omitiera intencionadamente en el cuestionario de salud.
Inhibidor enzimático y/o molecular Medicamentos biológicos dirigidos que actúan sobre una xxxxx terapéutica, intra o extracelular, inhibiendo la generación y transmisión de señales en la vía de crecimiento celular. En este subgrupo terapéutico se incluyen inhibidores de la transcripción enzimática a distintos niveles (ej. inhibidores de la proteína quinasa, de la tirosin quinasa, de los proteosomas, etc.).
Inmunoterapia o terapia biológica
La inmunoterapia o terapia biológica (a veces también llamada bioterapia o terapia modificadora de la respuesta biológica) se basa en modificar, estimular o restaurar la capacidad
del sistema inmunitario para luchar contra el cáncer, las infecciones y otras enfermedades. Asimismo, se usa para disminuir ciertos efectos secundarios que pueden causar algunos tratamientos oncológicos. Las sustancias o medicamentos utilizados en la inmunoterapia antitumoral son: los agentes inmunomoduladores
no específicos, los interferones, las interleuquinas, los factores de
crecimiento o estimulantes de colonias, los anticuerpos monoclonales o los agentes antitumorales antigeno- específicos, las terapias con citoquinas y las vacunas.
Inseminación artificial
Esta técnica de reproducción asistida consiste en depositar de forma artificial los espermatozoides, previamente preparados en el laboratorio, en
la cavidad uterina en el momento próximo a la ovulación. Consta de tres fases: estimulación ovárica, selección y capacitación espermática (incluye técnica de recuperación de espermatozoides móviles REM) e inseminación.
Intervención quirúrgica
Toda operación con fines diagnósticos o terapéuticos, realizada mediante incisión u otra vía de abordaje interno, efectuada por un cirujano o equipo quirúrgico que, normalmente, requiere la utilización
de un quirófano en un centro sanitario autorizado.
M
Material biológico o sintético
También llamada prótesis biológica que, implantada mediante técnica especial, sustituye, regenera o complementa un órgano o su función.
Se incluyen en este concepto los trasplantes de células con fines regenerativos.
Material de osteosíntesis
Pieza o elemento de cualquier naturaleza, empleado para la unión de los extremos de un hueso fracturado o para soldar extremos articulares.
Material ortopédico u ortesis Productos sanitarios de uso externo, permanente o temporal, que adaptados
individualmente al paciente, se destinan a modificar las condiciones estructurales o funcionales del sistema neuromuscular
o esquelético, sin que su implantación requiera nunca una intervención quirúrgica.
Medicamento
Agente o sustancia simple o compuesta que se administra al interior o al exterior de la persona con objeto terapéutico.
No se consideran medicamentos los productos nutritivos, reconfortantes, dermoestéticos, cosméticos, aguas minerales, productos para la higiene, cuidado corporal y los aditivos del baño.
Medicina regenerativa
Incluye técnicas de regeneración tisular, celular o molecular, los implantes
o trasplantes de células madre y la ingeniería de tejidos.
Médico
Licenciado o doctor en Medicina, legalmente capacitado y autorizado para ejercer la medicina y tratar médica o quirúrgicamente la enfermedad, dolencia
o lesión que padezca el asegurado.
Medios auxiliares de cura
Elementos, piezas anatómicas y
aparatos que prescritos por un médico y adquiridos en farmacia, óptica, ortopedia o similar se aplican en el tratamiento
de una herida o lesión, o para prevenir o corregir las deformidades del cuerpo humano.
Medios ajenos
Facultativos y centros no incluidos en la "Red DKV de Servicios Sanitarios".
Medios propios
Facultativos y centros incluidos en la "Red DKV de Servicios Sanitarios".
N
Nutricionista
Diplomado o graduado en nutrición humana y dietética.
P
Xxxxx prematuro o pretérmino
Se considera parto prematuro o pretérmino aquel que sucede después de la semana veinte y antes de la semana treinta y siete de la gestación. DKV Seguros solo asumirá los gastos médicos derivados de un parto prematuro si, antes de la inclusión en la póliza, la asegurada no estuviese embarazada o, estándolo, no tuviera modo de saberlo por ausencia de los signos o síntomas de embarazo.
Periodo de carencia
Es el intervalo de tiempo prefijado en el contrato, contado a partir de la fecha de efecto del seguro, en el que no son efectivas algunas de las coberturas
incluidas dentro de las garantías de la póliza. Dicho periodo se computa por meses, contados desde la fecha de entrada en vigor de la póliza, para cada uno de los asegurados incluidos en ella.
Periodo de exclusión
Es el intervalo de tiempo prefijado en el contrato, contado a partir de la fecha de alta de cada uno de los asegurados, en el que no son efectivas algunas de las coberturas incluidas dentro de las garantías de la póliza y durante el cual, además, si se diagnostica o se ponen de manifiesto los primeros síntomas de una enfermedad con periodo de exclusión, no se tendrá derecho a ningún tipo de prestación relacionada con la misma, quedando excluida de
la cobertura del seguro. Dicho periodo se computa por meses, contados desde la fecha de entrada en vigor de la póliza, para cada uno de los asegurados incluidos en ella.
Persona asegurada
La persona a quien se prestará la cobertura contratada en el seguro.
Póliza
Es el contrato de seguro. Documento que contiene las condiciones generales, las particulares, las especiales y los suplementos o apéndices que se añadan a la misma, para completarla o modificarla.
La solicitud de seguro y la declaración de salud forman también parte de la póliza.
Preexistencia
Es aquella condición de la salud (por ejemplo, embarazo o gestación), alteración o trastorno orgánico que existe con anterioridad al momento de la contratación o alta en el seguro, independientemente de que exista un diagnóstico médico.
Prima
Es el precio del seguro. El recibo contendrá además los recargos e impuestos que sean de aplicación por Xxx.
Prótesis quirúrgica
Productos sanitarios permanentes o temporales que, en caso de ausencia, defecto o anomalía de un órgano o una estructura corporal sustituyen o restituyen, total o parcialmente, su función fisiológica.
Protonterapia
La protonterapia o terapia con protones es una nueva modalidad de radioterapia muy precisa, que minimiza el daño en los órganos y estructuras vecinas sanas que rodean el tumor. Es el tratamiento de elección en determinados tumores pediátricos, ya que respeta los tejidos sanos (que aún se están formando) y minimiza las secuelas, algo fundamental para el desarrollo durante la infancia.
Psicología clínica
Xxxx o especialidad de la Psicología que se ocupa del tratamiento y rehabilitación de las anomalías y trastornos del comportamiento humano.
Psicólogo clínico
Licenciado en Psicología especializado en Psicología Clínica.
Psicoterapia
Método terapéutico que se aplica a una persona que padece un conflicto
psíquico, por indicación o prescripción de un psiquiatra, oncólogo (en el caso de pacientes oncológicos), o pediatra (hasta los 14 años), basado en la relación entre terapeuta y paciente. Se presta tanto
a través de la Red DKV de Servicios Sanitarios concertada por la entidad (modalidad asistencial de medios propios) como mediante el reembolso de gastos (modalidad asistencial de medios ajenos).
R
Radioterapia de intensidad modulada (IMRT)
Es un tipo de radioterapia conformada tridimensional que usa imágenes creadas por un ordenador, mediante programas informáticos de planificación inversa, para mostrar el tamaño y la forma de un tumor, y dirigir los haces de radiación de un acelerador lineal multiláminas en diferentes ángulos y con distinta intensidad hacia el tumor, concentrando la máxima intensidad
en el mismo, y limitando la dosis que reciben los tejidos sanos adyacentes. También se llama RIM.
Radioterapia helicoidal o tomoterapia
La radioterapia helicoidal guiada por imagen en tiempo real, también
llamada tomoterapia, integra el TAC y
un acelerador lineal multiláminas binario (64 láminas) en un mismo equipo. Es
una modalidad avanzada de radioterapia que permite antes de administrar
la radiación obtener una imagen tridimensional del tumor (3-D) y enfocar la radiación en el tumor desde muchas direcciones distintas, al girar la fuente de radiación de la máquina alrededor del paciente en forma de espiral. También se llama tomoterapia helicoidal.
Radioterapia intraoperatoria (RIO)
La radioterapia intraoperatoria (RIO) es una nueva modalidad de radioterapia de alta precisión, que administra una dosis única y elevada de radiación ionizante durante un acto quirúrgico. Para ello, se utiliza un acelerador lineal que se encuentra en el quirófano y que emite haces de electrones acelerados. Este tratamiento tiene como objetivo disminuir la toxicidad y los efectos secundarios de la radiación.
"Red DKV de Servicios Sanitarios" Conjunto de profesionales y establecimientos sanitarios concertados por DKV Seguros en todo el territorio nacional.
Rehabilitación
Conjunto de terapias físicas prescritas por un médico traumatólogo, neurólogo, reumatólogo o rehabilitador, y realizadas por un fisioterapeuta en
un centro específico de rehabilitación, destinadas a restituir la funcionalidad de aquellas partes del aparato locomotor afectadas por las consecuencias de
una enfermedad o accidente originado durante la vigencia de la póliza.
Rehabilitación cardiaca
El conjunto de actividades necesarias para recuperar, tras un infarto agudo de miocardio, un nivel funcional óptimo desde el punto de vista físico.
Rehabilitación neurológica
Conjunto de terapias físicas específicas (también denominada fisioterapia neurológica), prescritas por un médico neurólogo o rehabilitador, y realizados por un fisioterapeuta en un centro idóneo de rehabilitación, destinadas a devolver, en la medida de lo posible, la movilidad normal a aquellos pacientes que hayan sufrido un trastorno sensitivo- motor derivado de un daño cerebral adquirido severo.
S
Seguro modalidad individual
A efectos de la contratación, se considera que el seguro es de modalidad individual cuando incluye un mínimo de una persona asegurada y un máximo de nueve, unidas por un vínculo diferente
al interés asegurador, habitualmente ser familiares de primer grado (el titular, su cónyuge o pareja de hecho y sus hijos no emancipados menores de 30 años convivientes en la misma residencia familiar), y cuya cobertura en ningún caso se realiza mediante
adhesión obligatoria (colectivo cerrado) o voluntaria (colectivos abiertos o cofinanciados) a unas condiciones
de contratación y/o contrato único
previamente acordados por DKV Seguros y un colectivo contratante.
Seguros modalidad colectiva A efectos de la contratación, se considera que un seguro es de
modalidad colectiva cuando incluye un número mínimo de personas unidas por un vínculo de pertenencia (documentalmente acreditable) a una
entidad que tiene un propósito diferente a la contratación de un seguro. Estas personas, además, deben cumplir las condiciones legales de asegurabilidad. La cobertura se realiza mediante adhesión obligatoria (colectivo cerrado) o voluntaria (colectivos abiertos o cofinanciados) a unas condiciones
de contratación y/o contrato único previamente acordado por DKV y el colectivo contratante.
Sobreprima
Cantidad adicional o prima complementaria que se abona por la cobertura de un riesgo excluido en las condiciones generales.
Solicitud de seguro o documento de información preliminar Contiene además de información
preliminar y la política de protección de datos, un cuestionario de estado de salud, facilitado por DKV Seguros, en el que el tomador del seguro describe el
riesgo que desea asegurar, con todas las circunstancias que conoce y que pueden influir en la valoración de dicho riesgo.
Se exige veracidad en las respuestas a las preguntas establecidas por DKV Seguros.
T
Tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares Documento escrito, anexo a las condiciones particulares, que forma
parte del contrato de seguro junto con las condiciones generales y que se facilita con las mismas, y que contiene las coberturas y límites de reembolso contratadas por el tomador del seguro.
Teleenfermería
Consulta virtual o telemática con personal de Enfermería, que le ayudará en la preparación de pruebas diagnósticas, compresión de informes
médicos, control de variables, y resolverá sus dudas sobre pautas de tratamiento y medicamentos.
Telemedicina
Se basa en la prestación de servicios de atención sanitaria a través de herramientas digitales y tecnologías de la comunicación e información, como medio para el intercambio de datos que permitan generar una impresión diagnóstica, plan terapéutico, acciones
para prevención y promoción de la salud, seguimiento continuo, con el fin de mejorar el acceso a la salud.
Teleterapia
Sesiones de tratamiento virtual programadas que se realizan de forma no presencial exclusivamente a través de la “Red DKV de Servicios Sanitarios de Telemedicina” concertada por la entidad (modalidad asistencial de medios propios) previa autorización
de la compañía, por distintos canales de comunicación digital que varían dependiendo del tipo de tratamiento a aplicar.
Terapia génica o genética
Es el proceso que permite el tratamiento de las enfermedades hereditarias,
del cáncer, las infecciones y otras enfermedades, mediante la modificación del genoma celular.
La terapia génica consiste en insertar, mediante distintos vectores, material genético en una célula xxxxx para obtener un efecto terapéutico (síntesis de una proteína de interés, compensar un déficit genético, estimular la respuesta inmune contra un tumor o la resistencia a la infección producida por un virus).
Teleterapia ocupacional
La terapia ocupacional es una profesión sanitaria cuya función principal es dotar a la persona que presenta alteraciones físicas o sensoriales de mayor autonomía y mejorar su calidad de vida, empleando para ello la ocupación como medio
de rehabilitación. En la modalidad de teleterapia ocupacional las sesiones son prestadas de forma virtual, no presencial.
Tomador del seguro
La persona física o jurídica que suscribe este contrato con DKV Seguros y, con ello, acepta las obligaciones que en
él se establecen, salvo las que por su naturaleza deban ser cumplidas por el asegurado.
U
Unidad de cuidados especiales
Servicio o área especialmente equipada de un hospital, donde se concentra personal médico y de enfermería especializado en realizar unos determinados tratamientos.
Unidad del dolor
Servicio médico especializado en el tratamiento del dolor crónico.
3. MODALIDAD, EXTENSIÓN Y ÁMBITO TERRITORIAL DEL SEgURO
3.1 OBJETO DEL SEgURO
Por esta póliza, el asegurador, DKV Seguros, dentro de los límites fijados en estas condiciones y de los que
se establecen en las condiciones particulares y su tabla de coberturas y límites anexa, las especiales y/o en el cuestionario de declaración del riesgo, cubre la asistencia médico-
quirúrgica y hospitalaria en toda clase de enfermedades o lesiones comprendidas en las especialidades descritas y
según la modalidad de asistencia contratada, previo cobro de la prima correspondiente.
Los avances diagnósticos y terapéuticos que se vayan produciendo en la ciencia médica en el periodo de cobertura de este seguro, solo podrán pasar a formar parte de las coberturas de la póliza, cuando:
1. Los estudios de validación de su seguridad y coste-efectividad sean ratificados, mediante un informe positivo, por las Agencias de Evaluación de las Tecnologías Sanitarias dependientes de los
Servicios de Salud de las CC.AA. o del Ministerio de Sanidad.
2. Queden incluidos expresamente en el apartado 4 "Descripción de
las coberturas" de las condiciones generales.
En cada renovación de esta póliza,
DKV Seguros detallará las técnicas o tratamientos que pasan a formar parte de las coberturas de la póliza para el siguiente periodo.
3.2 MODALIDAD DEL SEgURO
El seguro "DKV Mundisalud" se basa en un sistema mixto de cobertura, en que el asegurado puede elegir libremente entre:
• Acceder a la prestación del servicio, a través de los médicos y centros hospitalarios de la “Red DKV de Servicios Sanitarios” concertada por DKV Seguros en todo el territorio nacional. Para ello será preciso identificarse previamente con su tarjeta DKV MEDICARD® y presentar, cuando sea necesaria, la correspondiente autorización (modalidad asistencial de medios propios).
• Acudir a cualquier médico o centro de su elección, no incluido en la “Red DKV de Servicios Sanitarios” concertada por DKV Seguros.
En este caso, DKV Seguros reembolsará al asegurado el importe
de las facturas por él abonadas, en el porcentaje y con los límites
establecidos en la tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares de la póliza (modalidad asistencial de medios ajenos).
En ningún caso DKV Seguros reembolsará a la persona asegurada el coste de las facturas emitidas por facultativos y centros incluidos en la “Red DKV de Servicios Sanitarios”.
El derecho de libertad de elección de médico y de centro supone la ausencia de responsabilidad directa, solidaria o subsidiaria de DKV Seguros por los actos de aquéllos, sobre los que DKV Seguros no tiene capacidad de control a causa de la protección xxx xxxxxxx profesional, la confidencialidad de los datos sanitarios y la prohibición del intrusismo de terceros en la actividad sanitaria. La medicina
es una actividad de medios y no de resultados. Por este motivo, DKV Seguros no puede garantizar que los actos médicos cubiertos por la póliza tengan siempre un resultado positivo.
La modalidad de prestación es la recogida en el artículo 105 párrafo 1º Ley de Contrato de Seguro –abono de gastos sanitarios–, sin asumir directamente la prestación de los servicios que se practica por profesionales y centros cualificados.
En caso de defectuosa praxis médica u hospitalaria el asegurado se obliga a plantear acciones exclusivamente contra los profesionales o centros intervinientes directamente en la
prestación y sus respectivas aseguradoras
de responsabilidad civil, con renuncia de acciones frente a DKV Seguros.
La modalidad del seguro y determinadas coberturas varían en función del tipo de suscripción realizada por el asegurado. Hay dos modalidades a efectos de contratación, el seguro modalidad individual con acceso a unas coberturas exclusivas de esta modalidad (ver Anexo II) y el seguro modalidad colectiva sin acceso a las mismas.
3.3 ÁMBITO TERRITORIAL
En la modalidad asistencial de medios propios, la asistencia medico-quirúrgica y hospitalaria se extiende a todo el territorio nacional, en cualquiera de las modalidades del seguro.
En el caso de los medios ajenos, el asegurado de cualquier modalidad de "DKV Mundisalud" podrá acudir a los facultativos o centros ajenos a la "Red DKV de Servicios Sanitarios" que desee en cualquier parte del mundo, siempre que la residencia habitual del asegurado se halle en España durante, al menos, nueve meses al año, salvo aceptación expresa en contrario por parte de DKV Seguros.
Si dicho domicilio se trasladara fuera del territorio español, la cobertura del seguro sólo alcanzaría hasta el final del año natural en curso.
3.4 ACCESO A LAS COBERTURAS
Normativa específica para la modalidad asistencial de medios propios
Asistencia en la "Red DKV de Servicios Sanitarios":
a) DKV Seguros entregará la tarjeta DKV MEDICARD®, de uso personal e intransferible, a la persona
tomadora del seguro como elemento identificativo de cada beneficiario.
Además facilitará a través de su web la información para acceder a la “Red DKV de Servicios Sanitarios” con el detalle de los servicios concertados –profesionales sanitarios, centros diagnósticos, centros hospitalarios, servicios de urgencia y servicios complementarios– así como sus direcciones y horarios de consulta. La persona asegurada podrá consultar el listado de las clínicas y profesionales de la red concertada en xxxxxxx.xxx.xx/xxxxxx-xxxxxxx
o, en su móvil, en la app Quiero cuidarme Más (xxx.xx/xxxxx), así como solicitar un ejemplar impreso del mismo en las oficinas.
DKV podrá modificar la "Red DKV de Servicios Sanitarios" en función de las necesidades y cambios en el mercado, añadiendo nuevos
centros y profesionales, y dando de baja algunos de los existentes. La información actualizada del cuadro médico en cada momento puede consultarla en el enlace (medicos. xxx.xx/seguro-privado).
b) En la “Red DKV de Servicios Sanitarios”, las prestaciones que cubre la póliza pueden ser de libre acceso o precisar autorización previa de DKV Seguros.
Con carácter general, son de libre acceso las consultas o teleconsultas de asistencia primaria y de las especialidades médicas o quirúrgicas, las pruebas diagnósticas básicas y las consultas de urgencia.
Requieren autorización los ingresos hospitalarios, intervenciones quirúrgicas, prótesis e implantes quirúrgicos, sesiones de psicoterapia, la cirugía podológica, programas o chequeos preventivos, traslados en ambulancia, la teleterapia virtual, los tratamientos médicos y las pruebas diagnósticas complejas, que se detallan en la “Red DKV de Servicios Sanitarios”.
c) A los efectos de este seguro, se entiende comunicado un siniestro cuando el asegurado solicita
la prestación del servicio o su autorización en los medios propios de DKV Seguros.
d) En ningún caso DKV Seguros reembolsará al asegurado el coste de las facturas emitidas por facultativos y centros incluidos en
la “Red DKV de Servicios Sanitarios” ni se hará cargo del coste de ningún servicio que requiera ser autorizado, si no se emitió previamente la correspondiente autorización.
e) Para acreditar ante cualquier facultativo o centro de la “Red DKV de Servicios Sanitarios” su condición de asegurado, deberá presentar la tarjeta DKV MEDICARD®.
Igualmente estará obligado a mostrar su Documento Nacional de Identidad o, en su caso, documento oficial identificativo (pasaporte,
NIE, etc.) si le fuese requerido por el personal sanitario o auxiliar.
DKV Seguros emitirá las correspondientes autorizaciones para acceder a las prestaciones con la prescripción escrita del médico y tras las oportunas comprobaciones
administrativas, salvo que entendiese que se trata de una prestación no cubierta por la póliza.
Para emitir las autorizaciones, tramitar los siniestros, informar sobre servicios adicionales y/o gestionar planes de prevención y promoción de la salud, DKV Seguros está autorizada a recabar información médica relacionada con las prescripciones, directamente del facultativo y/o centro sanitario, o podrá solicitar
al asegurado un informe médico adicional en el que consten los antecedentes, los factores de riesgo, el diagnóstico y la necesidad de tratamiento.
No obstante lo establecido en los párrafos anteriores, en los casos de urgencia, el asegurado o persona en su nombre deberá notificar el
hecho de manera probada a DKV Seguros y obtener su confirmación y autorización dentro de las 72 horas siguientes al ingreso en la institución hospitalaria o a la prestación del servicio asistencial.
En los supuestos de urgencia,
DKV Seguros quedará vinculado económicamente hasta el momento en que manifieste sus reparos a la orden del médico, cuando entienda que la póliza no cubre el acto médico o la hospitalización.
Se entenderá por urgencia en este caso aquella asistencia (de carácter médico o sanitario), que de no prestarse de forma inmediata e inaplazable podría poner en peligro la vida del paciente o su integridad física o causar un menoscabo grave permanente en su salud.
f) Las autorizaciones se pueden solicitar por teléfono, en el Centro de Atención Telefónica, llamando al número 000 000 000, a través de la web xxx.xx o en cualquiera de las oficinas de DKV Seguros.
Normativa específica para la modalidad asistencial de medios ajenos
Asistencia fuera de la "Red DKV de Servicios Sanitarios":
a) A los efectos de este seguro, se entiende comunicado el siniestro cuando el asegurado solicite el reembolso.
b) En un plazo máximo de quince días, el tomador del seguro o asegurado deberá solicitar el reembolso de
los gastos médicos garantizados por la presente póliza y entregar a DKV Seguros las facturas abonadas, con el detalle de los actos médicos realizados en servicios ajenos a la “Red DKV de Servicios Sanitarios”, la prescripción y los informes médicos que especifiquen el origen y la naturaleza de la enfermedad.
Para la presentación de esta documentación, DKV Seguros le facilitará el formulario de reembolso, con los mínimos administrativos que deben cumplir las facturas para ser reembolsadas y que se describen al dorso de este documento.
El asegurado y sus familiares deberán facilitar los informes y comprobaciones que DKV Seguros considere necesarias.
El incumplimiento de este deber puede dar lugar a la denegación del derecho al reembolso.
c) El reembolso de gastos se efectuará de la siguiente forma:
• Una vez presentado el formulario de reembolso, con los informes y facturas originales acreditativos de la prestación recibida, DKV Seguros abonará los gastos efectuados, según el porcentaje y con los límites señalados en
las condiciones generales y/o
particulares de la póliza y su tabla de coberturas y límites anexa.
• El pago se efectuará en la cuenta corriente designada para ello. El abono realizado por este medio es plenamente válido, eficaz y liberatorio para DKV Seguros.
• La facturación de gastos realizada y pagada en divisas por el asegurado se abonará en España en euros al cambio del día del pago.
Si éste no constara, se realizará con el cambio correspondiente a la fecha de emisión de la factura o, en su defecto, al de la prestación del servicio.
• Los gastos de traducción de los informes, facturas o
recibos de honorarios médicos correrán a cargo de DKV Seguros exclusivamente si están redactados en idioma inglés, xxxxxx, xxxxxxx o portugués.
Si figuran en otro idioma, correrán a cargo del asegurado.
d) En ningún caso DKV Seguros se hará cargo ni reembolsará al asegurado el coste de las facturas emitidas
por hospitales, centros y otros establecimientos de titularidad pública integrados en el Sistema Nacional de Salud de España y/o dependientes de las comunidades autónomas, por la asistencia
médica-quirúrgica y hospitalaria prestada, salvo casos de urgencia cuyo concepto se define en este documento, y siempre que haya autorización expresa de DKV Seguros.
Se entenderá por urgencia en este caso aquella asistencia (de carácter médico o sanitario), que de no prestarse de forma inmediata e inaplazable podría poner en peligro la vida del paciente o su integridad física o causar un menoscabo grave permanente en su salud.
3.5 CLÁUSULA DE SUBROgACIÓN O DE CESIÓN DE DERECHOS
Una vez pagado el reembolso de gastos o prestado el servicio, DKV Seguros podrá ejercer los derechos y acciones que, debido al siniestro causado, correspondan al asegurado frente a los terceros que civil o penalmente, puedan ser responsables del mismo, hasta el límite de la indemnización pagada.
El asegurado está obligado a suscribir a favor de DKV Seguros los documentos necesarios para facilitar la subrogación.
4. DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS
Las especialidades, prestaciones sanitarias y otros servicios a los que da derecho este contrato, se agrupan:
XXxXX SE PRESTEN HABITUALMENTE EN EL HOSPITAL O FUERA DE ÉSTE:
a) Asistencia médica extrahospitalaria
La asistencia extrahospitalaria comprende las consultas de asistencia primaria, de urgencia y de las especialidades médicas o quirúrgicas; así como los medios de diagnóstico, métodos terapéuticos y coberturas complementarias en régimen ambulatorio.
Se incluyen además específicamente:
• La alta tecnología diagnóstica y las endoscopias digestivas diagnósticas, incluida la cápsula endoscópica.
• Los programas preventivos específicos, detallados en el apartado 4.7
(incluida la preparación al parto).
• La psicología clínica.
• La implantación del DIU.
• La logopedia y la foniatría.
• La reeducación logopédica.
• La fototerapia ultravioleta B xx xxxxx estrecha (UVB-BE).
• Los distintos tipos de rehabilitación detallados en el apartado 4.3.
• La cirugía menor correspondiente a los grupos quirúrgicos O y I,
según el nomenclátor "Clasificación terminológica y codificación de actos y técnicas médicas" de la Organización Médica Colegial de España (OMC)
que esté realizada por profesionales sanitarios exclusivamente en consulta. Puede acceder al listado completo de las intervenciones quirúrgicas comprendidas dentro de dichos grupos, a través de la última versión del nomenclátor de la OMC vigente en el año de consulta, en
• La Unidad del Sueño o polisomnografía.
• La Unidad del Dolor, para el tratamiento del dolor crónico.
b) Asistencia médica hospitalaria
La hospitalización o asistencia hospitalaria comprende los gastos generados durante el internamiento hospitalario y los honorarios médicos o quirúrgicos derivados de los tratamientos realizados, incluido el estudio
preoperatorio o preanestésico (consulta, analítica y electrocardiograma) y
las visitas y curas del postoperatorio inmediato (hasta dos meses después de la cirugía) y en su caso las prótesis.
Se incluyen además de forma específica en esta modalidad asistencial otros tratamientos descritos en apartado 4.6 de las condiciones generales.
SEgÚN LA MODALIDAD DE ASISTENCIA PRESTADA:
4.1 Asistencia primaria
Medicina general: asistencia médica en consulta y en domicilio, y la prescripción de medios de diagnósticos básicos.
Pediatría y puericultura: comprende la asistencia hasta los 14 años de edad, en consulta y en domicilio, y la prescripción de medios diagnósticos básicos.
Quedan incluidos los análisis clínicos básicos de sangre (excluidas las pruebas hormonales, inmunológicas, genéticas
y biológico moleculares), el de orina, la ecografía abdominal y la radiología simple convencional (sin contraste).
Servicio de enfermería (inyectables y curas): el graduado de Enfermería prestará el servicio en consulta y en domicilio, previa petición escrita del médico que asista al asegurado.
Servicio de ambulancias: para los casos de necesidad urgente, comprende los traslados terrestres desde el lugar en
el que se encuentre el asegurado hasta el hospital de la "Red DKV de Servicios Sanitarios" que le corresponda según la modalidad de seguro contratada más próximo donde se pueda efectuar el tratamiento y viceversa, siempre
y cuando concurran especiales circunstancias de imposibilidad física que le impidan la utilización de los servicios ordinarios de transporte (servicios públicos, taxi o vehículo particular).
También se incluyen los traslados en incubadora.
En todos los casos será necesaria la prescripción escrita de un médico, con un informe que indique la necesidad del traslado asistido.
4.2 Urgencias
Asistencia médica en el domicilio: en caso justificado, y sólo en aquellas poblaciones en las que DKV Seguros tenga concertada la prestación del
servicio, se facilitará la asistencia médica en el domicilio por los servicios de atención médica domiciliaria. Incluye medicina general, pediatría, enfermería y, en su caso, ambulancia.
En los casos urgentes el asegurado deberá acudir a los servicios permanentes de urgencia que tiene establecidos DKV Seguros.
Urgencias extra-hospitalarias: atención médica ambulatoria en centro sanitario con servicio de urgencias las 24 horas.
Urgencias hospitalarias: atención médica ambulatoria de carácter urgente, prestada en un centro hospitalario.
4.3 Especialidades médicas y quirúrgicas
Alergia e inmunología: las vacunas serán a cargo del asegurado, excepto las tres detalladas en el apartado 4.7.1 "Programa de Salud Infantil", hasta los límites estipulados en la tabla
de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares.
Anestesiología y reanimación: incluida la anestesia epidural.
Angiología y cirugía vascular.
Aparato digestivo. se incluye, previa autorización, en DKV Mundisalud Classic, Élite y Premium la colonografía por tomografía computerizada
o colonoscopia virtual (3D), exclusivamente a través de la "Red DKV de Servicios Sanitarios" (modalidad asistencial de medios propios), según protocolos comúnmente aceptados. Se excluye su uso como prueba de cribado
o screening preventivo.
Cardiología y aparato circulatorio: incluye la rehabilitación cardiaca tras infarto agudo de miocardio.
Cirugía cardiovascular.
Cirugía general y digestiva. Incluida la cirugía bariátrica cuando el índice
de masa corporal es igual o mayor que cuarenta (obesidad mórbida).
Cirugía oral y maxilofacial. Cirugía pediátrica.
Cirugía plástica y reparadora: comprende las intervenciones quirúrgicas para restablecer lesiones, esencialmente mediante plastias e injertos.
Está excluida la cirugía plástica con fines estéticos, excepto cuando haya una:
1. Reconstrucción oncoplástica de la mama tras cirugía radical y, si fuera necesario durante el mismo proceso quirúrgico, la cirugía de simetrización de la mama sana contralateral (límite máximo,
dos años después de la cirugía oncológica). Incluirá la prótesis mamaria, los expansores xx xxxx y las mallas de recubrimiento mamario.
2. Reconstrucción mamaria postmastectomía terapéutica de la mama contralateral sana, en mujeres operadas previamente de un cáncer de mama y que son portadoras de mutaciones en los
genes BRCA1 y BRCA2. Se excluye esta cirugía en mujeres no afectas de cáncer de mama.
3. Mamoplastia de reducción en mujeres mayores de 18 años con gigantomastia (más de 1500 gramos
o ml de volumen en cada mama), que además tengan una distancia del pezón a la horquilla esternal superior a 32 cm, un índice de masa corporal igual o menor a 30, y requiera una extirpación mínima de 1000 gr por mama.
Cirugía torácica: incluida la simpatectomía por hiperhidrosis (tratamiento de la sudoración excesiva).
Cirugía vascular periférica: incluye las técnicas quirúrgicas y la ablación endovascular por láser o por
radiofrecuencia de las varices de grado C3 o superior, según clasificación clínica de la CEAP de la insuficiencia venosa crónica, excepto lo detallado en el apartado 5.f (“Coberturas excluidas”) de las condiciones generales.
Dermatología médico-quirúrgica: incluye la fototerapia ambulatoria con radiación ultravioleta B xx xxxxx estrecha (UVB-BE) en las indicaciones
señaladas en el apartado 4.5 (“Métodos terapéuticos") de las condiciones generales.
Endocrinología y nutrición. Enfermería obstétrico-ginecológica:
matrona o matrón especialista en
asistencia en el parto.
Geriatría.
Ginecología: comprende el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de la mujer. Quedan cubiertas la planificación
familiar, los tratamientos con láser (CO2, Erbio y diodo), el diagnóstico de la esterilidad y la detección precoz
del cáncer ginecológico mediante dos modalidades de cribado, alternativas e incompatibles entre sí, como son
la revisión ginecológica anual y los programas de prevención específicos plurianuales (ver descripción apartado
4.7.4. de las condiciones generales).
Asimismo, en mujeres operadas previamente de un cáncer de mama y que son portadoras de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2, queda cubierta la mastectomía terapéutica de la mama contralateral, como alternativa a la vigilancia activa.
Hematología y hemoterapia. Medicina interna.
Medicina nuclear. Nefrología.
Neonatología.
Neumología - Aparato respiratorio: incluye la rehabilitación respiratoria en niños menores de 10 años, con un límite máximo anual de 10 sesiones, y
a partir de los 10 años y en los adultos, con un límite de 3 sesiones /año, en casos de enfermedades pulmonares obstructivas crónicas y en secuelas de
la COVID-19. Asimismo queda cubierta la terapia domiciliaria con CPAP/BiPAP en el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) severo
(ver criterios de inclusión en apartado
4.5 "Métodos terapéuticos" de estas condiciones generales).
Neurocirugía. Neurología.
Obstetricia: comprende la vigilancia del
embarazo y la asistencia al parto.
Se incluye el “triple screening” o EBA- Screening (test combinado del primer trimestre), y la amniocentesis o la biopsia de corion con la obtención del cariotipo cromosómico para el diagnóstico de las anomalías fetales, hasta el máximo por asegurado y año natural que se indica en la tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares, cuando
el asegurado utilice medios ajenos a la “Red DKV de Servicios Sanitarios”. En este límite computan, de manera conjunta, la suma de cualquiera de las pruebas mencionadas anteriormente (triple screening, EBA-Screening, amniocentesis y biopsia de córion).
Asimismo queda incluido, el test genético de cribado prenatal en sangre materna para trisomía 21 (Down), 18 (Xxxxxxx) y 13 (Xxxxx) en embarazos de alto riesgo, por gestación múltiple y antecedentes de abortos repetidos (dos o más) de causa desconocida, y cuando el test combinado del primer trimestre es positivo (con riesgo de anomalía en el feto superior a 1/250), hasta el límite máximo por asegurado y año natural establecido en la tabla de coberturas
y límites anexa a las condiciones
particulares.
Además, se incluye el test no invasivo de madurez pulmonar fetal durante el último trimestre del embarazo, sustituyendo a la amniocentesis, para detectar y prevenir los problemas respiratorios en los recién nacidos, cuando haya un riesgo elevado de parto prematuro o cesárea electiva por
complicaciones del embarazo, antes de la semana 37 de gestación.
Odontoestomatología: se incluyen las consultas, las extracciones, las curas estomatológicas, las limpiezas de boca y la radiología dental asociada.
Además hasta los 14 años quedan cubiertos los selladores de fisuras y las obturaciones (empastes).
El resto de tratamientos dentales que no cubre el seguro se prestarán, con la participación del asegurado en su coste, a través del Servicio Bucodental (ver apartado “Servicios adicionales”).
Oftalmología: incluye la técnica xx Xxxxx-linking o entrecruzamiento corneal, los trasplantes de córnea y el uso del láser quirúrgico, excepto para la corrección de los defectos de
refracción visual (miopía, hipermetropía y astigmatismo) y de la presbicia que serán a cargo del asegurado (ver apartado "Servicios adicionales").
Oncología: incluye la técnica OSNA (análisis molecular intraoperatorio del
ganglio centinela) en el cáncer de mama en estadío temprano, sin extensión linfática.
Otorrinolaringología: incluye la adenoamigdaloplastia, la cirugía de los cornetes nasales o turbinoplastia, la ablación de la patología rinosinusal por radiofrecuencia, y el uso del láser en quirófano. Se excluye expresamente el uso de la tecnología de radiofrecuencia en otras indicaciones, así como el
láser y la radiofrecuencia en la cirugía de la apnea obstructiva del sueño o uvulopalatofaringoplastia (cirugía del roncador).
Proctología: incluye el uso de láser quirúrgico para el tratamiento de la patología rectal y hemorroidal; y la rehabilitación del suelo pélvico en casos de defecación disinérgica o incontinencia anal que no responden al tratamiento, previa prescripción del especialista en medicina digestiva y hasta el límite máximo anual de
sesiones por asegurado (suma de las realizadas en medios propios y medios ajenos) que se estipula en la tabla
de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares.
Psiquiatría.
Rehabilitación: dirigida por un médico poseedor del título de la especialidad, auxiliado por fisioterapeutas, para restituir las funciones recuperables del aparato locomotor lesionadas por una enfermedad o accidente, y realizada en
régimen ambulatorio en un centro con un servicio de rehabilitación idóneo para tal fin.
Rehabilitación neurológica para el daño cerebral adquirido severo: terapia física específica, que se incluye sólo
en régimen ambulatorio, hasta un límite máximo de 60 sesiones durante la vigencia de la póliza o vida de la persona asegurada y en centros de referencia a nivel nacional, con un servicio de rehabilitación idóneo para tal fin, exclusivamente para el tratamiento de las siguientes indicaciones
clínicas: ictus, anoxia o hipoxia, meningitis, encefalitis, traumatismos craneoencefálicos en accidentes cubiertos por el seguro, cirugía de tumores cerebrales o radiocirugía para su eliminación.
En ambos casos se considera un centro idóneo o específico de rehabilitación, aquel que está habilitado para ejercer su actividad sanitaria mediante
la correspondiente autorización administrativa y esté inscrito en el registro de Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios de la comunidad autónoma respectiva.
Reumatología.
Traumatología: incluye cirugía artroscópica, nucletomía percutánea y quimionucleosis.
Urología: incluye el uso del láser
quirúrgico de holmio en la patología endourológica litiásica, estenótica o tumoral, y del láser verde (KTP y HPS) de diodo, holmio x xxxxx para el tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna
de próstata en centros de referencia nacional; la rehabilitación del suelo pélvico por incontinencia urinaria,
la vasectomía, así como el estudio y diagnóstico de la infertilidad y esterilidad masculina.
4.4 Medios de diagnóstico
Deben ser prescritos por un médico que indique el motivo de la exploración.
Quedan incluidos los medios de contraste en las pruebas diagnósticas de este apartado que lo precisen.
Análisis clínicos, anatomía patológica y citopatología.
Analíticas en el domicilio: Incluye la extracción de sangre en el domicilio del asegurado, únicamente mediante la red concertada por la entidad "Red DKV
de Servicios Sanitarios" (modalidad de medios propios), previa prescripción de un médico y con la preceptiva
autorización de la compañía, siempre y cuando se acredite mediante informe médico:
a) Un estado de dependencia asimilable a un grado 3 (gran dependencia) caracterizado por la incapacidad absoluta del asegurado para desplazarse al exterior de su domicilio, o
b) Un estado de dependencia asimilable
a un grado 2 (dependencia severa) caracterizado por la dificultad de desplazarse al exterior del domicilio sin apoyo continuo o supervisión de un tercero. En este caso se establece un límite máximo de 2 extracciones por asegurado y año natural.
Radiodiagnóstico: incluye técnicas de diagnóstico radiológico complejas (con contraste), tomografía axial
computerizada (TAC), resonancia nuclear magnética (RNM) y densitometría ósea.
Endoscopias digestivas diagnósticas: para la detección precoz de las lesiones del tracto digestivo superior (esofagoscopia, gastroscopia y
duodenoscopia) e inferior (colonoscopia, sigmoidoscopia y rectoscopia).
Cápsula endoscópica: para el diagnóstico de la hemorragia y/o sangrado intestinal de origen desconocido u oculto.
Endoscopias digestivas terapéuticas: incluye la biopsia de las lesiones y el tratamiento quirúrgico de la patología del tubo digestivo superior e inferior.
Fibrobroncoscopias: diagnósticas y terapéuticas.
Diagnóstico cardiológico: electrocardiograma, pruebas de esfuerzo, ecocardiograma, xxxxxx, doppler y hemodinámica.
Incluye, además, la coronariografía virtual o coronariografía DMD tras
infarto agudo de miocardio y en pacientes operados previamente de patologías cardíacas; la espectografía cardiaca o SPECT de perfusión miocárdica esfuerzo-reposo, incluido el radiofármaco, para evaluar la perfusión coronaria en la cardiopatía isquémica; y la función ventricular global o regional en la insuficiencia cardiaca y las miocardiopatías.
Asimismo, queda cubierta la resonancia magnética cardiaca para evaluación
y seguimiento de la arteriopatía coronaria, las valvulopatías, cardiopatías congénitas, miocardiopatías no isquémicas, enfermedad de la aorta, pericárdica, y los tumores cardiacos.
Neurofisiología: electroencefalograma, electromiograma, etc.
Unidad del Sueño: polisomnografía o poligrafía respiratoria en procesos patológicos, previa petición de un médico especialista.
Radiología intervencionista o invasiva vascular y visceral.
Tomografía de coherencia óptica (OCT): en diagnóstico oftalmológico, según protocolos de práctica clínica comúnmente aceptados.
Alta tecnología diagnóstica:
En la "Red DKV de Servicios Sanitarios" se facilitará en centros de referencia nacional.
a) Incluye la angiotomografía
computerizada (AngioTC) multicorte y angiorresonancia (AngioRM) para el diagnóstico de la patología vascular arterial y venosa cerebral y abdominal, el seguimiento y control de la integridad de las prótesis vasculares, evaluación
de las dilataciones arteriales o aneurismas, las malformaciones vasculares y coartaciones independientemente de su localización.
b) La artrografía por resonancia magnética (ArtroRM) en patología osteocondral y tendinosa de difícil diagnóstico, la colangiografía por resonancia magnética (CRM) y
la colangio-pancreatografía por resonancia magnética (CPRM) para la exclusión de la coledocolitiasis en colecistectomizados y de la
patología oncológica en vías biliares y pancreáticas.
c) La urografía por tomografía computada multicorte (UroTAC) del tracto urinario (sistema colector, urétetes y vejiga) para el estudio de las anomalías congénitas, en
el cólico nefrítico o renoureteral cuando las pruebas radiológicas previas no son concluyentes, en la cirugía radical del tracto urinario y cuando esté contraindicada la urografía intravenosa (UIV) o la ureterorrenoscopia.
d) Queda incluida la tomografía por emisión de positrones (PET), sola o combinada con la tomografía
computerizada (PET-TC) o con la resonancia magnética (PET-RM), en procesos cancerígenos, siempre
y cuando la indicación clínica solicitada esté autorizada por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) en la ficha técnica del radiofármaco 18Flúor-Fluorodesoxiglucosa (18F- FDG) empleado habitualmente para realizarlas. Asimismo, queda cubierta en otras indicaciones no oncológicas, siempre que estén recogidas en
la ficha técnica del radiofármaco. También se incluye el PET con galio en tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos.
e) La tomografía de fotón único (Espectrografía - SPECT), la gammagrafía y la espectroscopia por RM o RMN de alta resolución o campo (3 teslas): en diagnóstico oncológico y/o epilepsia que no responda al tratamiento médico, según protocolos de práctica clínica comúnmente aceptados.
f) Pruebas genéticas y de biología molecular: quedan cubiertas con la prescripción de un médico, siempre que tengan repercusión en el tratamiento de una enfermedad en curso o sean necesarias para
la obtención de un diagnóstico diferencial que no pueda confirmarse por otros medios, según los criterios establecidos por las agencias de evaluación (AETS).
A este respecto, la única excepción sería:
1. Diagnóstico genético (HLA-DQ2/ DQ8) de la intolerancia al gluten o celiaquía, para niños sintomáticos de hasta 16 años con marcadores serológicos alterados, y para aquellos adultos en los que la endoscopia o la biopsia digestiva esté contraindicada o no sea concluyente.
2. La plataforma genómica pronóstica- predictiva del cáncer de mama
en estadio temprano, que estima el riesgo de recurrencia del cáncer de mama, y la necesidad o no de administrar quimioterapia tras la cirugía. Queda cubierta cuando se cumplen los criterios de inclusión siguientes (obligatorios, todos son precisos):
a) Mujer con menos de 75 años y adenocarcinoma infiltrante de mama, operada recientemente (menos de 8 semanas de la intervención).
b) Con receptores hormonales positivos
c) Receptor del factor 2 de crecimiento epidérmico humano (HER2) negativo.
d) Tumor de más de 0,5 cm de diámetro mayor, en estadio T1-T2, sin afectación ganglionar o metástasis a distancia (N0 y M0). En caso de existir ganglios patológicos (N1mic.),
se cubre si micrometástasis (menos de 2mm) y no más de 3 ganglios afectados.
La plataforma genómica únicamente queda cubierta en servicios concertados de la "Red DKV de Servicios Sanitarios" (medios propios), previa autorización de la compañía.
3. El test genético del cáncer de mama (BRCA 1 y 2) en mujeres con cáncer del mama u ovario, cuya historia familiar induzca a pensar que puede tratarse de un cáncer hereditario. Queda incluido cuando se cumplen estos dos criterios:
a) Hay dos o más familiares de 1º y 2º grado tienen cáncer de mama u ovario.
b) Y uno de ellos tiene cáncer de mama antes de los 50 años y de ovario a cualquier edad; o el cáncer de mama es bilateral.
g) La ecobroncoscopia (EBUS) o ecografía endobronquial en el diagnóstico de patología oncológica adyacente al árbol bronquial (en pulmón y mediastino) no accesible por otros medios y, en caso necesario, su biopsia.
h) La ecoendoscopia digestiva (USE) sectorial o radial en la evaluación de lesiones submucosas, localización de tumores neuroendocrinos, e identificación y estadificación del cáncer digestivo y biliopancreático, así como de su recidiva extraluminal.
i) Tomosíntesis mamaria (3D). Solo en servicios concertados incluidos en la "Red DKV de Servicios Sanitarios" (medios propios) para el control
y seguimiento de la patología fibroquística, y para el diagnóstico precoz oncológico en mamas densas, evitando biopsias innecesarias.
j) Ecografía tridimensional del embarazo (3D-4D), proporcionan una visión global de la anatomía del feto, en tiempo real. Se incluye con la prescripción médica del especialista, con un máximo de una exploración por asegurada y año.
k) Espectografía (spect) de perfusión cerebral y de transportadores presinápticos de dopamina (DaTscan). Solo en servicios concertados incluidos en la "Red DKV de Servicios Sanitarios" (medios propios) para el diagnóstico diferencial de la enfermedad xx Xxxxxxxxx con otros trastornos del movimiento.
l) Enterografía por resonancia magnética (enteroRM) en el diagnóstico de la patología obstructiva e inflamatoria intestinal, o por tomografía computerizada (enteroTC) en la hemorragia de origen oculto del intestino xxxxxxx.
m) Resonancia magnética multiparamétrica (RMmp) de próstata, en las siguientes indicaciones:
1) Riesgo clínico elevado de carcinoma de próstata cuando se cumplan al menos dos de estos criterios: cuando el Antígeno Prostático Específico total (PSA
en adelante) sea elevado en sangre (entre 4-10 ng/ml) más de 3 meses, el cociente PSA (libre/total) sea inferior al 20% o el tacto rectal de la superficie
prostática esté alterado (evaluar tamaño, dureza, consistencia y los cambios con respecto al patrón de normalidad).
2) Estadificación local del carcinoma de próstata.
3) Vigilancia activa o planificación terapias focales.
4) Sospecha de recidiva tras tratamiento oncológico.
n) Elastografía de transición hepática (fibroscan). Evalúa el grado de fibrosis del hígado sin necesidad
de hacer una biopsia, en la cirrosis, en las enfermedades colestásicas crónicas y en la hepatitis B y C cronificada. Máximo una exploración por asegurado y año.
Se excluye en la enfermedad hepática alcohólica y en el síndrome metabólico (esteatosis hepática no alcohólica).
o) Mamografía digital con contraste de alta resolución: prueba de imagen funcional que permite mejorar el
diagnóstico del carcinoma de mama cuando haya alta sospecha de lesión tumoral (clasificación BI-RADS) o discordancia entre imágenes; en
las recaídas tras cirugía (revisiones postquirúrgicas); para evaluar la extensión del tumor, la respuesta al tratamiento de quimioterapia neoadyuvante o la planificación
quirúrgica; así como en sustitución de la resonancia mamaria, cuando esta esté contraindicada. Está excluido
su empleo como prueba de cribado preventivo o screening.
4.5 Métodos terapéuticos
Aerosolterapia, oxigenoterapia y ventiloterapia, en patología pulmonar o respiratoria, únicamente en régimen de hospitalización y en el domicilio.
La medicación será a cargo del asegurado.
Analgesias y tratamientos del dolor: quedan cubiertos los tratamientos realizados por unidades especializadas en estas técnicas, con las limitaciones en cuanto a la cobertura de la medicación en régimen ambulatorio, que se establecen en estas condiciones generales (ver apartado 5.x. “Coberturas excluidas”).
Fototerapia ultravioleta B xx xxxxx estrecha (UVB-BE): en centros de referencia de la "Red DKV de Servicios Sanitarios" a nivel nacional, para el tratamiento de la psoriasis extensa (más del 20% de la superficie corporal
afectada) y las dermatosis inflamatorias crónicas pruriginosas idiopáticas de gran extensión (tronco y extremidades), cuando no haya sido efectivo el tratamiento farmacológico. Existe
un límite máximo anual de sesiones cubiertas por asegurado (suma de las realizadas en medios propios y
medios ajenos) por este concepto, que se estipula en la tabla de coberturas
y límites anexa a las condiciones particulares.
Terapia domiciliaria del Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS) severo: mediante dispositivos mecánicos generadores de aire a presión (CPAP o BiPAP) en las vías aéreas superiores cuando el índice de apnea- hipopnea por hora (IAH) sea superior a 30, hasta un límite máximo de treinta sesiones por asegurado y año. Incluye la poligrafía respiratoria de titulación
de dosis para ajustar el dispositivo y alcanzar el nivel de tratamiento adecuado.
Radioterapia: para tratamiento oncológico incluye el acelerador lineal de electrones, la cobaltoterapia,
la radioneurocirugía estereotáxica intracraneal (Gamma Knife), la radioterapia de intensidad modulada (IMRT), y los isótopos radioactivos cuya utilidad diagnóstica o terapéutica esté avalada por la EMA (Agencia Europea del Medicamento).
Asimismo queda cubierta la radioterapia intraoperatoria (RIO) en el tratamiento del cáncer de mama temprano (estadio
I y II), en los sarcomas (pélvicos y abdominales) y en el adenocarcinoma de páncreas y colorrectal, y sus oligo- recurrencias. También se incluye la radioterapia guiada por imágenes tridimensionales en tiempo real (IGRT) y la tomoterapia helicoidal (THel) en los tumores pediátricos, de próstata
localizados, pulmón, columna vertebral, cabeza y cuello.
Incluye la última generación de radioterapia externa adaptada a los movimientos respiratorios para proteger los órganos sanos vecinos (RT-4 / RT-6D):
1. Radioterapia estereotáxica fraccionada intracraneal (RTEF) en tumores de rinofaringe y tumores cercanos a estructuras nerviosas.
2. Arcoterapia volumétrica modulada (VMAT) en tumores torácicos y abdominales.
3. Radioterapia estereotáxica fraccionada extracraneal o corporal (Terapia SBRT) y Arcoterapia volumétrica modulada guiada por imagen (VMAT - IGRT) en tumores
o metástasis que por su localización,
no pueden ser extirpadas (nódulo pulmonar solitario o cáncer de pulmón de células no pequeñas, en estadio localizado, carcinomas y metástasis hepáticas, de pulmón,
vertebrales, suprarrenales y tumores pancreáticos primarios inoperables).
Protonterapia. Con un periodo de carencia de 8 meses. Se
incluye para el tratamiento de determinados tumores pediátricos seleccionados, hasta los 14 años.
Queda cubierta únicamente a través de la red concertada por la entidad en centros de referencia nacional de "Red DKV de Servicios Sanitarios" (modalidad asistencial de medios propios), previa prescripción de un
médico y la preceptiva autorización de DKV, en las indicaciones terapéuticas y con los criterios de inclusión siguientes:
A. Terapia de protones. Indicaciones terapéuticas:
1. Tumores cerebrales:
a) Indicada: en el tramiento del meduloblastoma, ependimoma, tumores germinales y pinealomas, astrocitoma difuso, gliomas de bajo grado, oligodendroglioma anaplásico, tumor teratoide/
rabdoide atípico, craneofaringiomas y tumores del plexo coroideo.
b) No indicada: en glioma difuso de protuberancia (DIPG) y en gliomas de alto grado (glioblastomas y astrocitomas anaplásicos).
2. Tumores oculares: para tratamiento del retinoblastoma, y del glioma del nervio óptico.
3. Sarcomas de partes blandas: parameníngeos, orbitarios, de cabeza y cuello, torácicos (si próximos a corazón
o columna), abdominales (si próximos a hígado o riñón), pélvicos, y próximos a órganos de riesgo (médula, corazón).
4. Tumor xx Xxxxx.
5. Neuroblastoma.
B. Terapia de protones. Criterios de inclusión:
• Edad: hasta los 14 años.
• El tratamiento debe tener intención curativa.
• El paciente debe tener un buen estado general (ECOG 0-1).
• La expectativa de vida alcanza 5 años, sin comorbilidades
que la limiten.
• No debe haber evidencia de metástasis.
• Tras valoración individual, debe haber una ventaja dosimétrica de la protonterapia con impacto clínico respecto a otras técnicas de radioterapia.
• Se valorarán especialmente:
1. Los tumores en menores de 3 años.
2. Los síndromes genéticos con riesgo elevado de toxicidad.
• En caso de reirradiaciones deben tener intención radical
y, tras valoración individual, la comparación dosimétrica debe ser favorable respecto a otras
opciones, con beneficio clínico real.
Braquiterapia: para el tratamiento del cáncer de próstata y ginecológico, genital y de mama.
Diálisis y hemodiálisis: se prestará este servicio, tanto en régimen ambulatorio como internado, solo para el tratamiento de las insuficiencias renales agudas, excepto en DKV Mundisalud Premium de modalidad individual, que incluye también el tratamiento de la insuficiencia renal crónica en la "Red
DKV de Servicios Sanitarios" concertada por DKV Seguros.
Queda expresamente excluido el tratamiento de las afecciones renales crónicas en todas las
modalidades de DKV Mundisalud, excepto en la modalidad individual de DKV Mundisalud Premium cuando el tratamiento se realice, previa autorización, en la "Red DKV de
Servicios Sanitarios" (medios propios).
Terapia de cierre asistido por vacío (V.A.C.) o de presión negativa tópica (P.N.T.). Solo queda cubierta en régimen de hospitalización para la cicatrización de heridas de evolución tórpida o úlceras crónicas (venosas, arteriales y neuropáticas) resistentes al tratamiento médico o quirúrgico, que no cicatrizan durante un ingreso hospitalario después de 6 semanas de tratamiento, o que no reducen su tamaño al menos
un 50% en un periodo de un mes con los tratamientos convencionales.
Podología: incluye las sesiones de quiropodia, y la cirugía de la uña incarnada y de los papilomas plantares con un plazo de carencia de seis meses.
Trasplantes: de córnea, corazón, hígado, médula ósea y riñón.
Quedan cubiertos todos los gastos derivados de la implantación del órgano, así como las pruebas de histocompatibilidad.
Se excluyen la extracción, transporte y conservación del órgano a trasplantar. El trasplante de córnea se cubre íntegramente.
Injertos: quedan cubiertos los autoinjertos xx xxxx y hueso, y los aloinjertos de hueso, tendones y ligamentos obtenidos de los bancos de huesos y tejidos.
Transfusiones de sangre y/o plasma, en régimen de hospitalización.
Terapia con plasma rico en plaquetas o factores de crecimiento plaquetarios (PRGF) en la cirugía de reemplazo articular (artroplastia) y en el tratamiento quirúrgico de las fracturas que no consolidan (pseudoartrosis).
Fisioterapia: se efectuará por diplomados en Fisioterapia, en un centro idóneo o específico de rehabilitación que cumpla los requisitos establecidos
en el apartado 4.3 para los centros de rehabilitación y rehabilitación neurológica, con la prescripción escrita de un médico rehabilitador, traumatólogo, reumatólogo o
neurólogo para restituir las funciones recuperables del aparato locomotor, y la de un médico neurólogo cuando se solicite en las indicaciones clínicas detalladas en el apartado 4.3 (aptdo.
"Rehabilitación neurológica para daño cerebral adquirido severo").
Asimismo, se incluye con un límite máximo de 20 sesiones por asegurado y año natural, la fisioterapia en el domicilio tras hospitalización (superior a 24 horas), exclusivamente en la red concertada por la entidad "Red DKV de Servicios Sanitarios" (modalidad de medios propios), previa prescripción de una de las especialidades médicas referidas en el apartado anterior y
con la preceptiva autorización de la compañía, siempre y cuando se acredite mediante informe médico:
a) Un estado de dependencia asimilable a un grado 3 (gran dependencia) con incapacidad absoluta del asegurado para desplazarse al exterior de su domicilio, o
b) Un estado de dependencia asimilable a un grado 2 (dependencia severa) con dificultad del asegurado para desplazarse al exterior de su domicilio sin apoyo continuo o supervisión de un tercero.
Laserterapia incluida como técnica de rehabilitación.
Litotricia renal y vesicular con ondas de choque extracorpóreas.
Litotricia músculo esquelética: hasta el número máximo de sesiones por
asegurado y año natural establecido en la tabla de coberturas y límite anexa
a las condiciones particulares (suma de las realizadas en medios propios y medios ajenos). Queda cubierta en las pseudoartrosis, osteonecrosis y
tendinitis crónicas de inserción (de más de 3 meses de evolución) del hombro, codo, cadera, rotula, talón y planta del pie, cuando no haya sido efectivo el tratamiento médico y/o rehabilitador.
Alta tecnología terapéutica:
En la "Red DKV de Servicios Sanitarios" se facilitará en centros de referencia nacional.
a) Ablación cardiaca por radiofrecuencia guiada por el sistema de navegación cardiaco o mapeo Carto (3D) o cartografía auricular electroanatómica no fluoroscópica.
Periodo de carencia 6 meses. En las indicaciones siguientes:
1. Taquiarrítmias supraventriculares:
• Aislamiento eléctrico de las venas pulmonares en la fibrilación auricular paroxística recurrente
y en la fibrilación auricular persistente (más de 6 meses)
sintomática, refractarias en ambos casos al tratamiento antiarrítmico.
• Taquicardias auricular macrorreentrante (TAM) / aleteo auricular atípico.
• Taquicardia auricular focal y de vías accesorias.
2. Taquiarrítmias ventriculares:
• Taquicardia ventricular relacionada con cicatriz postinfarto agudo
de miocardio (TV-IAM).
• Taquicardia ventricular asociada a cardiopatía no isquémica (cardiopatías congénitas,
miocardiopatía dilatada no isquémica, hipertrófica, y arritmogénica
del ventrículo derecho).
• Taquicardia ventricular idiopática (TVI) del tracto de salida del ventrículo derecho, del tracto de salida del ventrículo izquierdo, de la raíz aórtica, fascicular y epicárdica.
3. Procedimientos fallidos de ablación por radiofrecuencia guiados por el sistema fluoroscópico convencional.
b) Terapia de entrecruzamiento o Cross- linking corneal: en las fases iniciales del queratocono, y en las ectasias corneales degenerativas o traumáticas, salvo cuando son consecuencia de la cirugía correctiva láser de los defectos de visión (excluida de la cobertura del seguro).
c) Cirugía asistida por neuronavegadores (3D) intracraneal y tumoral espinal. Sistema informatizado de digitalización de imágenes para guiar en tiempo real al cirujano en las
intervenciones neurológicas complejas o de alto riesgo.
d) Cirugía robótica laparoscópica en prostatectomía radical por cáncer de próstata órgano-confinado: queda incluida mediante el sistema laparoscópico telerrobotizado da Vinci, siempre que se cumplan todos los criterios de inclusión y ninguno de los de exclusión recomendados por las Agencias de Evaluación de las Tecnologías Sanitarias (AETS) en España.
d.1) Los criterios de inclusión son:
• Diagnóstico de adenocarcinoma prostático localizado, con PSA igual o inferior a 20 ng/ml.
• Xxxxxxxxx de vida superior a 10 años.
• Ecografía transrectal de próstata sin evidencia de afectación extracapsular ni afectación de vesículas seminales (estadio T1-T2).
• Sin invasión linfática ni metástasis (N0 y M0).
• Riesgo anestésico ASA I o II.
d.2) Los criterios de exclusión son:
• PSA mayor de 20 ng/ml.
• Afectación extracapsular, invasión linfática o metástasis.
• Riesgo anestésico ASA mayor de II (trastornos severos de coagulación, trastornos severos ventilatorios, glaucomas severos, infartos previos…).
• Cirugía oncológica abdominal previa.
En caso de que el asegurado opte por medios ajenos a la "Red DKV de Servicios Sanitarios", DKV Seguros reembolsará los gastos devengados en el porcentaje y con los límites de la modalidad de DKV Mundisalud
suscrita, hasta el límite máximo anual en concepto de prostatectomía radical robótica que aparece reflejado en la tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares. En este límite máximo computan de forma conjunta todos los gastos generados por la cirugía: los honorarios de médicos, ayudantes, anestesista o cualquier otro profesional que asista
a la intervención, que se suman a los gastos de utilización del sistema robótico, del material quirúrgico asociado, y los derivados de la
hospitalización quirúrgica (ver apartado
4.6 Asistencia hospitalaria).
e) Sistema de monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNIO) del sistema nervioso en
la cirugía intracraneal, en la de tiroides o paratiroides, y en la de fusión o artrodesis de dos espacios intervertebrales o más de la columna vertebral. Sistema de vigilancia que mejora la seguridad quirúrgica de los pacientes y facilita el trabajo de los neurocirujanos. Será necesario para su cobertura la prescripción escrita de un médico.
f) Biopsia prostática cognitiva dirigida por resonancia magnética funcional multiparamétrica (RMmp): para la detección precoz del carcinoma de próstata oculto (no detectable por los inmunoanálisis actuales) en casos de alta sospecha clínica, con PSA elevado persistente (más de tres meses) y biopsias de próstata ecoguiadas anteriores negativas.
g) Cirugía digestiva endoscópica avanzada. Periodo de carencia 6 meses. Se incluyen tres técnicas mínimamente invasivas, según protocolos comúnmente aceptados:
g.1. Resección endoscópica mucosa (REM) o mucosectomía: para la obtención de grandes biopsias diagnósticas y el tratamiento local de lesiones superficiales precancerosas (displasia de alto grado, sobre esófago xx Xxxxxxx) o malignas en estadio temprano del tracto digestivo superior confinadas a la capa mucosa (T1a) y de extensión igual o inferior a 2 cm de diámetro.
g.2. Disección endoscópica submucosa (DES): incluida la extirpación quirúrgica completa o en bloque de los tumores malignos superficiales o ulcerados mayores de 2 cm en toda la vía digestiva. Esta cirugía está indicada cuando, por las características de la lesión neoplásica, no sea adecuado emplear otras técnicas y la probabilidad de metástasis linfáticas regionales asociadas sea mínima.
Criterios de inclusión para la disección endoscópica submucosa:
1) Adenocarcinoma superficial plano bien diferenciado, sin ulceración de cualquier tamaño, incluso mayores de 5 cm.
2) Adenocarcinoma bien diferenciado, con ulceración menor de 3 cm de diámetro.
3) Adenocarcinoma pobremente diferenciado y/o cáncer gástrico temprano de células en anillo de sello, menores de 2 cm.
4) Adenocarcinoma bien diferenciado, con invasión de submucosa superficial sin afectación linfo-vascular.
g.3. Ablación por radiofrecuencia del esófago xx Xxxxxxx: se incluye la
erradicación quirúrgica de la displasia de alto (DAG) y bajo grado (DBG) extensa de más de 5 cm y resistente al tratamiento farmacológico (un mínimo de 6 meses), siempre y cuando se confirme previamente en ambos
casos el diagnóstico anátomo-patológico mediante la toma de biopsias aleatorias. Únicamente queda cubierta previa autorización de la compañía, en centros de referencia concertados a nivel nacional de la “Red DKV de Servicios Sanitarios” (modalidad asistencial de medios propios).
h) Biopsia transperineal de próstata guiada por fusión de imágenes de resonancia magnética
multiparametrica (RMNmp) y ecografía transrectal (ETR) en tiempo real: se incluye para el diagnóstico precoz
del cáncer de próstata oculto cuando persiste más de tres meses la elevación del antígeno prostático específico
(PSA entre 4-10 ng/ml), con un cociente
PSA (libre/total) inferior al 20% (0,2) y un resultado negativo de una biopsia ecoguiada previa.
i) La cirugía robótica laparoscópica avanzada mediante el sistema telerrobotizado da Vinci se incluye para la nefrectomía parcial en el carcinoma renal, siempre que se cumplan todos los criterios de inclusión y ninguno de los de exclusión:
A) Criterios de inclusión:
1. Edad: mayor de 18 y menor de 70 años.
2. Riesgo anestésico ASA I/II.
3. Tumor de predominio exofítico (que crece hacia afuera) menor de 4 cm (en su diámetro mayor).
4. Tumor menor de 4 cm en monorrenos
(pacientes con un solo riñón).
B) Criterios de exclusión:
• Riesgo anestésico ASA III (trastornos severos de coagulación, trastornos severos ventilatorios, glaucomas severos, infartos previos…) o superior.
• Cirugías previas renales.
• Incapacidad de soportar neumoperitoneo.
• Trombosis de la vena renal.
• Tumores múltiples.
Sin límite de cobertura en la “Red DKV de Servicios Sanitarios” (modalidad asistencial de medios propios), previa autorización de DKV Seguros, y con un límite máximo de reembolso de gastos por asegurado y año estipulado en la tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares, en caso de que opte por acceder al servicio fuera de la “Red DKV de Servicios Sanitarios” (modalidad asistencial de medios ajenos). En este límite máximo computan de forma conjunta todos los gastos generados por la cirugía: los honorarios de médicos, ayudantes,
anestesista o cualquier otro profesional que asista a la intervención, que se suman a los gastos de utilización
del sistema robótico, del material quirúrgico asociado, y los derivados de la hospitalización quirúrgica (ver art.
4.6 Asistencia hospitalaria).
j) Ablación percutánea con
radiofrecuencia y guiada por tomografía axial computerizada
(TC) del osteoma osteoide y de otros tumores óseos benignos seleccionados (osteoblastoma, condroblastoma
y granuloma eosinofílico). Periodo carencia 6 meses. Antes de tratarlo es necesario confirmar el diagnóstico histológicamente.
Logopedia y foniatría: incluye, con prescripción del otorrinolaringólogo, la terapia vocal para la recuperación de las alteraciones de la voz causadas por
afecciones de origen orgánico (patología infecciosa, traumática y oncológica) en las cuerdas vocales.
Reeducación logopédica: queda cubierta la terapia del habla y del lenguaje en las discapacidades del habla (de articulación, fluidez, por deglución atípica o disfagia oral) y de aprendizaje del lenguaje en el
niño (receptivas y expresivas), con un límite anual máximo de 20 sesiones/ asegurado, y la rehabilitación de su alteración o pérdida en los adultos tras un accidente cerebro vascular agudo (ictus) hasta un máximo de 20 sesiones/asegurado y año.
Existe además un límite máximo de reembolso por cada sesión de reeducación logopédica cuando el
asegurado utilice los medios ajenos a la "Red DKV de Servicios Sanitarios" y el número máximo de sesiones cubiertas por asegurado y año natural (suma
de las realizadas en medios propios y medios ajenos) en cada indicación
referido anteriormente. Ambos límites se recogen también en la tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares.
Quimioterapia oncológica: quedan cubiertos los gastos de la medicación citostática antitumoral por vía intravenosa que pueda precisar el enfermo, y en su caso el reservorio implantable de perfusión endovenosa, siempre y cuando se prescriba por el médico de la especialidad que se ocupa de su tratamiento y se emplee de conformidad con las indicaciones que figuran en la ficha técnica del fármaco.
En lo que se refiere a medicamentos, DKV Seguros cubre únicamente los gastos de los fármacos específicamente citostáticos que se expenden en el mercado nacional, siempre que estén autorizados por el Ministerio de Sanidad y se detallen en "Citóstatico", apartado
2 "Conceptos básicos. Definiciones", así como de las instilaciones endovesicales con Mitomicina y BCG, y
los medicamentos paliativos sin efecto antitumoral que se administren de forma simultánea en la misma sesión de tratamiento junto a los citostáticos, para evitar sus efectos adversos o secundarios y/o controlar los síntomas de la enfermedad.
4.6 Asistencia hospitalaria
La asistencia hospitalaria se realizará en clínicas u hospitales, previa prescripción escrita de un médico y con la
correspondiente autorización, en el caso de la “Red DKV de Servicios Sanitarios”.
Comprende los gastos generados durante el internamiento hospitalario y los honorarios médicos o quirúrgicos
derivados de los tratamientos realizados.
Además, se incluyen específicamente:
• Los tratamientos oncológicos: radioterapia, braquiterapia, protonterapia (hasta los 14 años) y quimioterapia.
• La terapia con plasma rico en plaquetas o factores de crecimiento plaquetarios: en la cirugía de reemplazo articular y de las fracturas que no consolidan (pseudoartrosis).
• La terapia de cierre asistido por vacío (V.A.C.) o de presión negativa tópica (P.N.T.) en las indicaciones y con las limitaciones detalladas en apartado
4.5 "Métodos terapéuticos".
• Método o técnica OSNA: análisis molecular intraoperatorio del ganglio centinela. Se incluye en el cáncer de mama en estadío temprano, sin extensión linfática.
• La litotricia renal, vesicular y músculo-esquelética.
• La diálisis y hemodiálisis.
• Cirugía de los Grupos II al VIII
del nomenclátor de la entidad, realizada exclusivamente en un centro hospitalario.
• La cirugía mayor ambulatoria, las endoscopias digestivas
terapéuticas, y las fibrobroncoscopias diagnósticas y terapéuticas.
• La radiología intervencionista o invasiva vascular y visceral.
• Las técnicas de planificación familiar: ligadura de trompas y vasectomía.
• La radioneurocirugía estereotáxica intracraneal (Gamma Knife).
• La cirugía artroscópica y la cirugía digestiva endoscópica avanzada (mucosectomía,
disección endoscópica submucosa y ablación por radiofrecuencia
del Esófago xx Xxxxxxx).
• La cirugía de cornetes o turbinoplastia, la adenoamigdaloplastia, la ablación cardiaca, las varices de los miembros inferiores (grado C3 o superior de
la CEAP) y la patología rinosinusal por técnicas de radiofrecuencia.
• El láser quirúrgico en ginecología, oftalmología, proctología,
cirugía vascular periférica y otorrinolaringología.
• El láser holmio endourológico y el láser verde (KTP y HPS) de diodo, holmio x xxxxx para el tratamiento quirúrgico de
la hiperplasia benigna de próstata.
• La nucleotomía percutánea y la quimionucleosis.
• La alta tecnología terapéutica (ver detalle de los tratamientos cubiertos en el apartado 4.5 Métodos terapéuticos).
• Las prótesis quirúrgicas.
• La indemnización diaria por hospitalización.
En el internamiento hospitalario, queda incluida la utilización de habitación individual convencional con aseo y cama para acompañante (excepto en la hospitalización psiquiátrica, U.C.I. e incubadora), manutención del paciente, gastos generales de enfermería,
unidad de cuidados especiales, medios complementarios de diagnóstico, tratamientos, material, gastos de quirófano, sala de partos, productos anestésicos, medicamentos, y los implantes de materiales biológicos y/o biomateriales con objeto terapéutico que se detallan en el apartado 4.7 “Prótesis quirúrgicas” de las condiciones generales. Quedan expresamente excluidos los medicamentos biológicos y biomateriales medicamentosos
no detallados en el citado apartado
4.7 y las terapias del apartado 5. r “Xxxxxxxxxx excluidas”.
En este ámbito, según la duración del ingreso, para el reembolso de gastos en medios ajenos, y con
efecto exclusivamente sobre el límite diario máximo por hospitalización, se considera:
a) Hospitalización general de corta estancia: aquellos ingresos o internamientos hospitalarios por
cualquier causa, de duración inferior o igual a cinco días.
b) Hospitalización general de estancia prolongada: aquellos ingresos o internamientos hospitalarios por cualquier causa, de duración superior o igual a seis días (excepto la hospitalización en UCI).
c) Hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos: aquellos ingresos o internamientos hospitalarios por cualquier causa, en unidades médicas especializadas en proporcionar éste tipo de atención médica.
Además, según la causa del tratamiento y el tipo de asistencia hospitalaria prestada, se diferencia:
1. Hospitalización médica (sin intervención quirúrgica).
Incluye las distintas especialidades médicas para el diagnóstico y tratamiento de las patologías médicas susceptibles de ingreso en personas mayores de 14 años.
2. Hospitalización quirúrgica. Incluye las especialidades quirúrgicas para el tratamiento de las patologías que así lo requieran, el estudio preoperatorio
o preanestésico (consulta, analítica y electrocardiograma), las visitas y curas del postoperatorio inmediato (hasta dos meses después de la cirugía), la cirugía mayor ambulatoria y, en su caso, las prótesis.
En este tipo de hospitalización se considera cirugía de corta estancia, aquella cuyo ingreso no supera un plazo predeterminado de tiempo (ver apartado
2. Conceptos básicos. Definiciones).
3. Hospitalización obstétrica. Incluye el tratamiento de especialistas en ginecología y obstetricia y comadrona
o comadrón en ingreso hospitalario durante el proceso de embarazo o parto; y el nido y/o la incubadora para el recién nacido durante su internamiento hospitalario, hasta un máximo de 28 días.
4. Hospitalización pediátrica (para personas hasta los 14 años). Incluye la asistencia de pediatra tanto en la hospitalización convencional como en incubadora.
5. Hospitalización psiquiátrica. Incluye la asistencia del médico psiquiatra. Sólo se cubrirá en caso de brotes agudos. La estancia queda limitada a un periodo máximo de días por año natural que se estipula en la tabla de coberturas
y límites anexa a las condiciones particulares, para cuya aplicación sumarán de forma conjunta los días de ingreso producidos tanto en la "Red
DKV de Servicios Sanitarios" como en la
modalidad asistencial de medios ajenos a la misma.
6. Hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Incluye la asistencia del médico intensivista.
7. Hospitalización por diálisis y riñón artificial. Incluye la asistencia médica del nefrólogo o el internista para el tratamiento de las insuficiencias renales agudas.
Además, en la modalidad individual de DKV Mundisalud Premium queda cubierto el tratamiento de la insuficiencia renal crónica en la "Red DKV de Servicios Sanitarios" concertada por DKV Seguros.
4.7 Coberturas complementarias
Medicina preventiva. Incluye los siguientes programas específicos, según protocolos comúnmente aceptados:
1. Programa de Salud Infantil.
Comprende:
• La gimnasia y preparación psicoprofiláctica al parto, con clases prácticas y teóricas de puericultura, en centros de referencia de la Red DKV de Servicios Sanitarios o en medios ajenos mediante reembolso de gastos. También se incluye la rehabilitación preventiva del suelo pélvico postparto, (periodo de cobertura máximo, cuatro meses tras el parto), pero únicamente en centros de referencia concertados de la "Red DKV de Servicios
Sanitarios" (medios propios), hasta un límite máximo anual de 10 sesiones.
• Los exámenes de salud del recién nacido, incluyendo pruebas de cribado metabólicas (fenilcetonuria e hipotiroidismo primario congénito), las otoemisiones acústicas (OEA)
o screening auditivo neonatal para la detección precoz de la hipoacusia, el test de agudeza visual y la ecografía neonatal.
• La administración de las vacunas del programa de vacunación infantil obligatorio en España, siendo el medicamento a cargo del asegurado, excepto cuando se facilite gratuitamente a los
centros acreditados de vacunación concertados, por las direcciones provinciales de Salud Pública
u organismo equivalente de la comunidad autónoma.
• Reembolso de las vacunas recomendadas por la Asociación Española de Pediatría (incluido el coste del medicamento), que no forman parte del calendario
vacunal infantil obligatorio de las
comunidades autónomas españolas, siempre que sean prescritas por
un pediatra. Se incluyen las tres siguientes: la vacuna frente al rotavirus en lactantes, la de la meningitis B hasta los dos años y frente al virus del papiloma humano (VPH) en niños (varones) de 12 años y en mujeres menores de 26 años vacunadas inadecuadamente.
También se incluye en mujeres menores de 55 años con verrugas genitales, displasia cervical escamosa intraepitelial (L-SIL) de bajo grado o
tras conización, dentro del programa de
prevención del carcinoma de cérvix.
Para estas vacunas existe un límite máximo de reembolso por cada unidad, y otro límite máximo total acumulado por asegurado y año natural (suma
del gasto por este concepto en medios propios y medios ajenos) establecido en la tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares.
• Los controles de salud en las edades claves del desarrollo infantil, durante los cuatro primeros años.
2. Programa de detección precoz de la diabetes.
Incluye:
• A partir de los 45 años, la determinación de la glucemia basal en plasma cada cuatro años.
• En personas con alto riesgo de padecer diabetes: con antecedentes familiares de diabetes de primer grado, síndrome metabólico o glucemia basal alterada (GBA 110- 125 mg/dl), la prueba se realiza cada año. En caso de confirmarse una glucemia basal alterada (GBA), se deberá realizar además una prueba de hemoglobina glicoxilada (HbA1c) o un test de tolerancia oral a la glucosa.
• Si hay un diagnóstico de prediabetes, por glucemia basal entre 110-125 mg/dl y hemoglobina glicoxilada inferior 6,5%, se realizará un
control anual de ambas.
• Por último, si se diagnostica diabetes, por glucemia basal superior a 125 mg/ dl y hemoglobina glicoxilada igual o superior a 6,5%, DKV Seguros llevará
a cabo un control y seguimiento clínico de la enfermedad.
3. Programa de detección precoz del glaucoma.
Incluye:
• A partir de los 40 años, la medición de la presión intraocular (XxX) cada tres años
• En población de riesgo con antecedentes familiares de glaucoma, un control anual de la presión intraocular
Si la presión intraocular es elevada, control y seguimiento clínico del glaucoma mediante oftalmoscopia y campimetría, y, en caso necesario,
tomografía de coherencia óptica según protocolos comúnmente aceptados.
4. Programa de detección precoz del cáncer ginecológico en la mujer.
Incluye dos modalidades de cribado del cáncer ginecológico, alternativas e incompatibles entre sí, que son las siguientes:
a) Una revisión ginecológica anual, con consulta, citología, colposcopia, ecografía ginecológica y mamografía, según protocolos comúnmente aceptados. Además queda cubierto el Test HPV (ADN-HPV) para diagnosticar la infección del virus del papiloma humano en mujeres con citología
cérvico-vaginal patológica (clasificación de Bethesda) y tras conización.
Asimismo queda incluido con la prescripción del ginecólogo un test del virus del papiloma humano de alto riesgo (HPV-AR) preventivo, en mujeres de 25 a 34 años cada tres años y de 35 a 65 años cada 5 años.
b) Programas de cribado específicos plurianuales para la detección precoz del cáncer de mama y cuello uterino:
b.1. Programa de cribado del cáncer de mama: Se recomienda la realización de una mamografía cada dos años
a mujeres de entre 45 y 69 años. Entre los 35 y 45 años es aconsejable realizar controles anuales si existen antecedentes familiares de cáncer de mama o riesgo genético (BRCA).
b.2. Programa de cribado del cáncer de cérvix o cuello uterino en mujeres de entre 25 y 65 años: incluye la toma de una muestra en medio líquido que se destinará para citología o para test del virus del papiloma humano de alto riesgo (VPH-AR) dependiendo de la edad y el protocolo establecido en el programa de cribado del cáncer de cérvix del Sistema Nacional de
Salud (orden SCB /480 /2019).
• A las mujeres de entre 25 y 34 años se les hará una citología y, si es negativa, se repetirá cada tres años.
Cuando el resultado sea positivo se realizará una colposcopia: si es
negativa se realizará una revisión en tres años y si es positiva se iniciará un tratamiento que incluye, con prescripción médica, un test VPH o del papiloma humano de alto riesgo.
• A las mujeres de entre 35 y 65 años se les hará una citología en base líquida con determinación del virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo cada cinco años y,
si el resultado del test es positivo, se realizará una citología: si es
negativa se les citará para realizarles el test VPH-AR en un año y, si es positiva, se hará una colposcopia,
si esta es negativa, se realizará una revisión en cinco años y, si es positiva, se iniciará el tratamiento.
5. Programa de prevención del riesgo coronario.
Incluye:
• Chequeo médico o cardiológico básico anual, consistente en consulta de revisión, analítica básica de sangre y orina, radiografía de tórax y electrocardiograma.
• Chequeo cardiológico completo cada tres años, en centros de referencia concertados, que comprende historia
clínica, exploración física cardiológica, analítica específica y preventiva de la ateromatosis (hemograma, ionograma, colesterol, trigliceridos, homocisteina, glucemia, uremia, uricemia, calcemia, tasa protombina y plaquetas) electrocardiograma de reposo y esfuerzo y un ecocardiograma.
6. Programa de prevención del cáncer xx xxxx.
Incluye:
• Consulta y revisión de los cambios de tamaño, color y forma de los nevus displásicos o atípicos.
• Microscopia por epilumuniscencia digitalizada o dermatoscopia, para el diagnóstico precoz del melanoma:
1. En población de riesgo: con múltiples nevus atípicos (>100) o diagnosticados del síndrome del nevus displásico familiar, antecedentes personales
o familiares (de primer y segundo grado) de melanoma, o portadores de mutaciones genéticas asociadas.
2. En chequeo dermatológico cada tres años: para el control y seguimiento de las lesiones congénitas, pigmentadas o de riesgo cutáneas.
7. Programa de prevención del cáncer colorrectal en población de riesgo con antecedentes.
Incluye:
• Consulta médica y exploración física.
• Test específico para detectar sangre oculta en heces.
• Colonoscopia, en caso necesario.
8. Programa de prevención del cáncer de próstata para hombres mayores de 45 años.
Incluye:
• Consulta médica y exploración física.
• Análisis de sangre y orina, con determinación del antígeno prostático específico.
• Ecografía transrectal y/o biopsia prostática, en caso necesario.
9. Programa de Salud Bucodental.
9.1. En la edad infantil: dirigido a la prevención de la caries, de la
enfermedad periodontal y los problemas de malposición o maloclusión dentaria.
Incluye:
• Consulta odontológica y exploración del estado de salud bucodental.
• Corrección de hábitos alimenticios.
• Implantación de higiene bucodental adecuada.
• Fluorización tópica.
• Selladores de fisuras y obturaciones (empastes)
• Tartrectomías o limpiezas de boca, cuando sean necesarias.
9.2. En la gestación o embarazo: dirigido a establecer pautas de prevención, a través de una valoración del estado gingival y de consejos sobre higiene
oral y dieta, así como informar de las enfermedades orales más prevalentes en su futuro hijo.
Incluye:
• Planificación de una dieta para el control de caries.
• Limpiezas de boca.
• Aplicación de flúor desensibilizante.
Psicología clínica. Incluye sesiones de psicoterapia de carácter individual en régimen ambulatorio, previa prescripción de psiquiatra, oncólogo en pacientes oncológicos o pediatra, practicada por especialistas en psicología, siempre que su finalidad sea el tratamiento de las siguientes patologías susceptibles de intervención psicológica:
• Enfermedades psiquiátricas: depresión, esquizofrenia y trastornos psicóticos.
• Trastornos de conducta: neuróticos, de ansiedad, de personalidad
y obsesivo compulsivos.
• Trastornos de la alimentación: anorexia y bulimia.
• En situaciones de acoso escolar, ciberacoso y violencia de género o familiar.
• Trastornos del sueño: enuresis, insomnio, sonambulismo
y terrores nocturnos.
• Trastornos de adaptación:
estrés laboral y postraumático, duelo, divorcio, adolescencia, síndrome postvacacional, etc.
• Trastornos del aprendizaje: hiperactividad y fracaso escolar.
Existe un límite máximo de reembolso por sesión de psicoterapia, cuando el asegurado utilice los medios ajenos a la "Red DKV de Servicios Sanitarios", excepto en DKV Mundisalud Premium.
El número máximo de sesiones cubiertas por asegurado y año natural (suma
de las realizadas en medios propios y medios ajenos) se estipula en la tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares.
Ortóptica. Terapia de rehabilitación visual mediante ejercicios oculares. Únicamente se incluye en la modalidad asistencial de medios ajenos, mediante reembolso de gastos, para niños menores de 10 años, con ambliopia (ojo vago) y estrabismo, previa prescripción del oftalmólogo, hasta un límite de sesiones por asegurado y año natural, y un reembolso máximo por cada sesión
estipulado en la tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares.
Planificación familiar. Incluye los siguientes servicios:
• Implantación del DIU, incluye el reembolso del coste del dispositivo intrauterino en el porcentaje establecido en la modalidad del seguro, hasta un límite máximo de reembolso que se estipula en la tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares.
• Ligadura de trompas.
• Vasectomía.
Prótesis quirúrgicas: queda incluida en la cobertura de la póliza la prescripción y colocación de las prótesis articulares (hombro, cadera, rodilla, tobillo y pie), vasculares (incluye coils, como agentes de embolización), cardiacas (válvulas cardiacas, by-pass vasculares, stent,
sistemas oclusores septales, marcapasos temporales y definitivos, y desfibrilador automático), osiculares (sustitutivas xx xxxxxxxx, yunque y estribo), las prótesis internas traumatológicas (barras, placas metálicas de fijación interna
y tornillos), las cajas o espaciadores intersomáticos en la cirugía de fusión o artródesis de la columna vertebral, la prótesis de disco móvil cervical
en la enfermedad discal sintomática (dolor y déficit neurológico funcional) resistente al tratamiento médico, y la caja o espaciador interespinoso en la
estenosis del canal espinal lumbar que causa dolor irradiado y claudicación neurógena (dolor que aparece al andar y cede al sentarse) de más de seis meses de evolución pese al tratamiento conservador. Asimismo, se cubren los implantes de materiales biológicos y biomateriales con objeto terapéutico que se detallan a continuación:
• Selladores, colas o pegamentos biológicos: en la cirugía oncológica.
• Gel barrera antiadhesiva o antiadherente: en la cirugía columna y en reintervenciones quirúrgicas
de las distintas especialidades.
• Drenajes transtimpánicos: en otitis aguda recurrente u otitis secretora o serosa (más de 3 meses evolución).
• Tapones lagrimales (máximo 2 por ojo) para el tratamiento de la epífora o lagrimeo constante y del ojo seco como consecuencia de una cirugía de la catarata o del síndrome xx Xxxxxxx.
• Sustitutos de los injertos óseos: cementos óseos y matriz ósea desmineralizada regenerativa en cirugía de columna y articular (cadera, rodilla y pie).
• Plastias biológicas: Biomatriz o malla reabsorbible en sustitución de la duramadre en la cirugía intracraneal x xxxxxxx tumoral, y del pericardio en la cirugía cardiaca.
• Anclajes articulares: incluye
biomateriales de alta resistencia (PPLA y PEEK) para la fijación ligamentaria de las grandes articulaciones (hombro, rodilla, cadera, codo y tobillo) en la cirugía artroscópica mínimamente invasiva de las extremidades.
Además incluye el material de osteosíntesis, los stents digestivos biliares, esofágicos, gástricos, pancreáticos y enterales para el tratamiento paliativo de la patología obstructiva oncológica, las mallas quirúrgicas en reparación de los defectos de la pared abdominal, las bandas suburetrales y mallas de contención del suelo pélvico en la cirugía de la incontinencia urinaria y del prolapso de los órganos pélvicos, las válvulas para hidrocefalia, las fijaciones externas extraesqueléticas, la prótesis testicular por orquidectomía tras proceso oncológico o accidente, los expansores xx xxxx, la prótesis de mama y la malla de recubrimiento mamario únicamente en reconstrucción tras cirugía radical, y la lente intraocular monofocal neutra (sin corrección visual añadida) en la cirugía de la catarata, excepto en DKV Mundisalud Classic, Élite y Premium, que cubren la lente multifocal y/o la tórica hasta el límite máximo por ojo intervenido que
se indica en la tabla de coberturas
y límites anexa a las condiciones particulares.
No existe un límite anual máximo de cobertura en concepto de material protésico e implantológico a través de la "Red DKV de Servicios Sanitarios"
(medios propios) en DKV Mundisalud Premium, siempre que cuente con
la autorización previa obligatoria de DKV Seguros. El resto de modalidades de DKV Mundisalud tampoco tienen un límite máximo anual de cobertura en medios propios, si está autorizado
previamente por DKV Seguros, excepto para las prótesis vasculares y cardiacas descritas con anterioridad, que tendrán el límite de cobertura por asegurado
y año que se estipule en la tabla de coberturas y límites anexa a las
condiciones particulares, en el apartado de prótesis quirúrgicas.
En la modalidad asistencial de medios ajenos, cuando el material protésico e implantológico detallado con anterioridad en este apartado se adquiere en centros no incluidos en la “Red DKV de Servicios Sanitarios” y/o sin la preceptiva autorización de DKV Seguros antes de la cirugía, se reembolsan los gastos de las facturas abonadas en el porcentaje y hasta el límite de cobertura que se estipula en la tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares de esta póliza.
Para el cálculo del límite anual de cobertura en prótesis por asegurado computarán tanto los gastos producidos a través de la “Red
DKV de Servicios Sanitarios” (en su caso también prótesis cardiacas y vasculares autorizadas en medios propios) como los producidos fuera de la red concertada por DKV Seguros
(modalidad asistencial de reembolso de gastos en medios ajenos).
Indemnización compensatoria diaria por hospitalización. DKV Seguros indemniza con una cantidad máxima por día, a partir del tercer día de ingreso hospitalario, y hasta un límite máximo por asegurado y año estipulado en la tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares, siempre que se cumplan los siguientes requisitos:
• La hospitalización sea objeto de cobertura por el seguro y no haya un tercero responsable obligado al pago.
• Ninguno de los gastos derivados de la hospitalización haya sido a cargo de DKV Seguros.
Asistencia sanitaria por infección VIH/ SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) y de las enfermedades causadas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH): cubre los gastos derivados del tratamiento, con los límites y exclusiones que se establezcan a la prestación asistencial en los distintos apartados de las condiciones generales (apartados 2, 3, 4, 5 y 6) y que les sean aplicables. Además, se establece un periodo de exclusión y un límite máximo total por asegurado para toda la duración del contrato (incluidas sus prórrogas) o vida de la persona asegurada, que se especifica en la tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares (computan conjuntamente medios propios y medios ajenos).
Telemedicina. Incluye las prestaciones siguientes únicamente a través de
la "Red DKV de Servicios Sanitarios de Telemedicina" concertada por la entidad (modalidad asistencial de medios propios) en los seguros de asistencia médica completa.
1. Teleconsulta: consulta no presencial, virtual o telemática, con personal sanitario (profesionales de la Medicina o la Enfermería).
En la "Red DKV de Servicios Sanitarios de Telemedicina" concertada por
la entidad (medios propios), el asegurado podrá acceder a través de la app Quiero cuidarme Más, por distintos canales de comunicación (voz, texto, videollamada) y previa cita, a teleconsultas programadas de diferentes especialidades con los profesionales sanitarios habilitados para ello (consultar cuadro médico).
2. Teleterapia: terapia no presencial En la "Red DKV de Servicios Sanitarios de Telemedicina" concertada por la entidad (medios propios), el asegurado podrá acceder previa solicitud y autorización de DKV Seguros a profesionales sanitarios especializados en tratamientos de telerrehabilitación por distintos canales de comunicación (voz, texto, videollamada), dependiendo del tipo de tratamiento a aplicar. Las terapias de rehabilitación virtual cubiertas son:
a) Telefisioterapia: para el tratamiento de lesiones o enfermedades recuperables del aparato locomotor.
b) Telepsicoterapia. Con el mismo límite de sesiones que se establece para la terapia presencial. Las sesiones realizadas de forma presencial, virtual o telemática computan conjuntamente en el límite máximo anual establecido según tipo de trastorno.
c) Telelogopedia: para el tratamiento de lesiones o enfermedades (de origen infeccioso, oncológico y traumático) recuperables de las cuerdas vocales.
d) Telerreeducación logopédica. Según la edad de la persona asegurada:
• Edad pediátrica (hasta 14 años): para tratar los trastornos del habla (defectos de articulación, fluidez, deglución atípica o disfagia oral) y de
aprendizaje del lenguaje en la infancia (receptivas y expresivas).
• Edad adulta: rehabilitación de la alteración o pérdida de habla y/o lenguaje por un accidente cerebrovascular agudo (ACV).
En ambas indicaciones, se establece el mismo límite de sesiones que para la terapia presencial. Las sesiones realizadas de forma presencial, virtual
o telemáticas computan conjuntamente en el límite máximo anual estipulado según tipo de trastorno.
e) Teleterapia ocupacional: Tratamiento virtual programado que se presta a través de la “Red DKV de Servicios Sanitarios de Telemedicina”, previa autorización de la compañía.
Sesiones virtuales de terapia ocupacional prescritas por un médico rehabilitador
o neurólogo para el tratamiento y rehabilitación de la pérdida de funciones cognitivas y motoras en las siguientes patologías neurológicas: enfermedad xx Xxxxxxxxx, enfermedad de Alzheimer, esclerosis múltiple e ictus. En las fases de la enfermedad, en las que la persona se pueda beneficiar de esta modalidad de terapia no presencial. Con un límite de 12 sesiones persona/año natural.
Estas teleterapias, y cualquier otra que se vaya añadiendo, se cubren en las mismas indicaciones, límites y exclusiones de cobertura que las
terapias presenciales homólogas. Por tanto, consultas/sesiones realizadas de forma presencial, virtual o telemática suman conjuntamente en el límite anual máximo por persona asegurada.
4.8 Coberturas exclusivas
Solo la contratación del seguro "DKV Mundisalud" de asistencia médica completa en su modalidad individual permite al asegurado acceder a las garantías adicionales siguientes (ver anexo II):
1. Estudio biomecánico de la marcha
o pisada. En centros de referencia especializados de la Red DKV de Servicios Sanitarios (Medios Propios).
2. Consejo dietético y nutricional a pacientes oncológicos, prevención y control del sobrepeso hasta 14 años, y tratamiento de la obesidad en la infancia y la edad adulta, por especialistas en nutrición.
3. Reembolso de los gastos de tratamientos de acupuntura.
4. Reembolso de los gastos por servicios de asistencia familiar y/o atención a la dependencia, en caso de acreditarse una situación de Dependencia grado 3 por accidente.
5. Reembolso de gastos de medicamentos.
6. Reembolso de los gastos de mantenimiento anual en banco de las células madre hematopoyéticas procedentes del cordón umbilical,
durante los seis primeros años, siempre que el servicio franquiciado de extracción y criopreservación del cordón se haya contratado a través del proveedor concertado por DKV Club Salud y Bienestar, el parto estuviese cubierto por el seguro y el niño cuyo órgano se preserva se incluya en la póliza desde el nacimiento.
Asimismo, la contratación del seguro "DKV Mundisalud" Classic, Élite
o Premium de asistencia médica completa en su modalidad individual permite acceder al asegurado a la cobertura adicional siguiente:
1. Reproducción asistida. Quedan cubiertas las técnicas de reproducción asistida durante el periodo de máxima fertilidad (a partir de los 18 años, y hasta los 42 años en la mujer, y 55 años en
el hombre) para el tratamiento de la esterilidad de la pareja. Para disfrutar de esta cobertura es necesario que ambos miembros de la pareja estén asegurados, y que no tengan ningún hijo en común.
El acceso al tratamiento, con la preceptiva autorización de la compañía, se realiza exclusivamente a través
de los centros médicos y clínicas de reproducción asistida incluidos en la "Red DKV de Servicios Sanitarios" concertada por la entidad (medios propios), aunque no estén ubicados en la provincia del domicilio de los
asegurados, con un periodo de carencia de 48 meses.
La descripción de estas coberturas exclusivas, su modalidad, ámbito territorial, objeto, forma de acceso, periodo de carencia, limitaciones de cobertura y riesgos excluidos se
establecen en el Anexo II (Coberturas exclusivas del seguro DKV Mundisalud en su modalidad individual), y en todos los apartados de las condiciones generales que delimitan la cobertura del seguro: apartado 2 "Conceptos básicos.
Definiciones", apartado 3 "Modalidad y extensión del seguro", apartado 4
"Descripción de las coberturas", apartado 5 "Coberturas excluidas" y apartado 6 "Periodos de carencia y exclusión".
4.9 Asistencia en viaje
Para los desplazamientos temporales al extranjero, el seguro tiene una cobertura de asistencia en viaje en todo el mundo, que se extiende hasta un máximo de 180 días por viaje o desplazamiento y cuyas coberturas se detallan en el anexo I de estas condiciones generales. Únicamente se accede a estas coberturas llamando al número de teléfono x00 00 000 00 00.
5. COBERTURAS EXCLUIDAS
Quedan excluidos de la cobertura general de este seguro:
a) Para cada asegurado, las patologías (enfermedades o lesiones, sobrevenidas o congénitas) y condiciones de salud, como dolores o síntomas, de origen anterior a
la fecha de entrada en vigor de la póliza o de su inclusión en ella, de las que, siendo conocidas, no se hubiese informado a la compañía en el cuestionario de salud.
DKV Seguros podrá, en todo caso, excluir de cobertura aquellas patologías y condiciones de salud declaradas que no puedan ser asumidas según las características de la póliza, haciendo constar dichas exclusiones concretas de manera expresa.
b) Todos aquellos procedimientos diagnósticos y terapéuticos cuya seguridad y coste-efectividad no estén científicamente contrastados y no hayan sido ratificados por
las Agencias de Evaluación de las Tecnologías Sanitarias, o se hayan quedado manifiestamente superados por otros disponibles.
c) Los daños físicos que sean consecuencia de guerras, motines, revoluciones y terrorismo; los
causados por epidemias, pandemias o emergencias de salud pública de importancia internacional (ESPII), que sean declaradas oficialmente por la Organización Mundial de
la Salud (OMS); los que guarden relación directa o indirecta con radiación o reacción nuclear, y los que provengan de cataclismos (terremotos, inundaciones y
otros fenómenos sísmicos o meteorológicos).
d) Las enfermedades o lesiones derivadas de la práctica profesional o federada de cualquier deporte; de la participación en apuestas, competiciones, y de
la práctica como aficionado o profesional de actividades de alto riesgo, tales como el toreo, el encierro de reses bravas,
el puenting, el barranquismo, la espeleología, el parapente, el uso de quads; de cualquier deporte extremo o peligroso como el buceo, el bobsleigh, el boxeo, las artes marciales, la
hípica, la escalada, el hockey, el snowboard, el rugby; de las carreras de vehículos a motor, de actividades aéreas no autorizadas para el transporte público de viajeros;
de actividades de navegación en aguas bravas y en cualquier otra circunstancia de riesgo. Asimismo,
en general, quedan excluidos los entrenamientos de todos ellos, y, cualquier otro deporte, actividad recreativa o de ocio de carácter notoriamente peligroso no detallada en la relación anterior.
e) La asistencia sanitaria para el tratamiento del alcoholismo crónico, de la adicción a todo tipo de drogas o sustancias, así como sus complicaciones y secuelas; la
que se derive de lesiones producidas por estado de embriaguez, de riñas o desafíos, intento de suicidio
o autolesiones; y la que sea consecuencia de enfermedades
o accidentes sufridos por xxxx, negligencia o imprudencia de la persona asegurada. Los ingresos en centros para el tratamiento y/o reeducación de conductas
adictivas o adicciones no materiales de cualquier clase. Además,
quedan excluidos los tratamientos y la ayuda médica para morir (eutanasia).
f) La cirugía estética y cualquier otro tratamiento, infiltración o actuación que tenga una finalidad estética y/o cosmética, a no ser que existiera
un defecto funcional de la parte del cuerpo afectada (no son válidas las razones puramente psicológicas);
la cirugía de cambio de sexo, y del lipoedema o lipedema, así como los tratamientos médicos
asociados a ambas; los tratamientos de varices de finalidad estética,
y de las asintomáticas (grado
C2 o inferior, según clasificación clínica de la CEAP); la ginestética y la cosmetoginecología láser; las curas de adelgazamiento ambulatorias o en régimen de
internamiento, y los tratamientos dermoestéticos en general, incluidos los capilares. Queda también excluida la corrección quirúrgica
de la miopía, astigmatismo, hipermetropía y presbicia, así como la ortoqueratología y la estética dental. Además de las consecuencias y complicaciones derivadas de todas las exclusiones recogidas en este apartado.
g) Las terapias alternativas y complementarias, como acupuntura (salvo en la modalidad individual), naturopatía, homeopatía, fitoterapia, quiromasaje, drenaje linfático, masaje circulatorio, mesoterapia, magnetoterapia estática, gimnasia, osteopatía, hidroterapia, piscinoterapia, partos alternativos (en el domicilio, acuáticos, etc.), oxigenoterapia trifásica, presoterapia, ozonoterapia, modalidades de fototerapia y sus indicaciones no detalladas en el apartado 4.5, y otras prestaciones similares, así como las especialidades médicas
o del ámbito sanitario no incluidas en apartado 4 (Descripción de
las coberturas) o no reconocidas oficialmente.
Además, queda excluida la cirugía profiláctica o de reducción del
riesgo de cualquier tipo de cáncer, y los tratamientos médico- quirúrgicos mediante técnicas
de radiofrecuencia, excepto en la cirugía de las varices (grado C3 o superior de la CEAP),
de la patología rinosinusal, la adenoamigdaloplastia, la
turbinoplastia, y las indicaciones terapéuticas detalladas en el art.
4.5. "Métodos terapéuticos" en el apartado de "Alta tecnología terapéutica" que incluyan específicamente el uso de la
ablación por radiofrecuencia (ARF).
h) Las estancias, asistencias y tratamientos en centros no hospitalarios tales como hoteles, balnearios, centros spa, asilos, residencias, centros de reposo, de diagnóstico y similares, aunque sean prescritos por facultativos, así como los ingresos en centros dedicados a actividades relacionadas con el ocio, el descanso, el tratamiento de las adicciones, la neurorrehabilitación y los tratamientos dietéticos.
La hospitalización psiquiátrica, salvo en caso de brotes agudos, la hospitalización por razones de tipo social o familiar y la que
sea sustituible por una asistencia domiciliaria o ambulatoria.
Queda excluida además la asistencia sanitaria prestada en hospitales, centros y otros establecimientos
de titularidad pública integrados en el Sistema Nacional de Salud
de España y/o dependientes de las comunidades autónomas, salvo en los supuestos identificados (ver aptdo. 3.4 Normativa específica para la modalidad asistencial de medios ajenos).
En todo caso DKV Seguros se reserva la facultad de reclamar al asegurado el recobro de los gastos de asistencia que haya tenido que abonar al sistema sanitario público, por la asistencia médico-quirúrgica y hospitalaria prestada.
i) La alta tecnología médica diagnóstica y/o terapéutica, salvo lo detallado en el apartado 4.4 “Medios de diagnóstico” y/o 4.5 "Métodos terapéuticos" de estas condiciones generales. Quedan excluidos de forma expresa
los procedimientos cardiacos transcatéter (con abordaje transfemoral, transaxilar y transapical) para implantación de la válvula aórtica (TAVI), mitral (TMVI), pulmonar (TPVI), tricúspide (TTVI), y el cierre de la xxxxxxxx auricular izquierda vía trans-septal, epicárdica e híbrida, así como el material quirúrgico y/o protésico asociado a estas intervenciones.
Además, se excluyen los servicios de telemedicina no indicados expresamente en las condiciones generales, y el reembolso de cualquier gasto de telemedicina generado en la modalidad asistencial de medios ajenos.
j) El tratamiento de la roncopatía o apnea obstructiva del sueño (salvo treinta sesiones con CPAP o BiPAP), así como los
tratamientos y/o modalidades de radioterapia y sus indicaciones médicas que no se detallen expresamente en el apartado
4.5 “Métodos terapéuticos”, apartado “Radioterapia”, de estas condiciones generales. Además, quedan excluidas la protonterapia, excepto en determinados tumores pediátricos (hasta los 14 años)
y con los criterios de inclusión recogidos en el art. 4.5. apartado “Protonterapia”; la neutronterapia; la radiocirugía con CyberKnife, y los radiofármacos con isótopos radiactivos no autorizados por
la EMA (Agencia Europea del Medicamento).
k) La medicina preventiva y los chequeos o reconocimientos médicos preventivos de carácter general, el coste de las vacunas y de los extractos en procesos alérgicos, salvo lo detallado en los programas de prevención
específicos incluidos en el apartado
4.7 “Coberturas complementarias” de las condiciones generales.
l) La interrupción voluntaria del embarazo y la reducción
embrionaria instrumental selectiva en cualquier supuesto, la cirugía reconstructiva de técnicas anticonceptivas previas, así como el tratamiento de la esterilidad, las
técnicas xx xxxxxx seminal y las técnicas de reproducción asistida de cualquier clase, excepto lo detallado en el Anexo II apartado 3 de "Coberturas exclusivas" del seguro DKV Mundisalud Classic, Élite y Premium de asistencia médica completa en su modalidad individual, que está sujeto a las delimitaciones y exclusiones del riesgo estipuladas en el apartado
3.1.6 [a - i] del mismo Anexo.
m) Todo tipo de prótesis, implantes, dispositivos sanitarios, piezas anatómicas y ortopédicas, salvo las detalladas en el apartado 4 “Descripción de las coberturas” de estas condiciones generales, y las intervenciones quirúrgicas y/o las hospitalizaciones asociadas a su
colocación o implantación, así como sus complicaciones y secuelas.
Se excluyen, además, el corazón artificial, los implantes de columna, los implantes valvulares transcatéter, y el dispositivo sanitario de cierre de la xxxxxxxx auricular izquierda, así como los implantes de biomateriales y materiales biológicos, sintéticos
y ortopédicos no detallados expresamente en el apartado 4.7, y su uso para otras indicaciones que no sean las señaladas.
n) La odontología especial: endodóncica, periodóncica, ortodóncica, los selladores de
fisuras y las obturaciones o empastes en mayores de 14 años, las reconstrucciones, las prótesis dentales, las apicectomías,
la implantología y los medios diagnósticos necesarios para realizar estos tratamientos, excepto en DKV Mundisalud Premium, que están incluidos (salvo la estética dental) mediante reembolso con
los límites establecidos en la tabla de coberturas y límites anexa a condiciones generales.
o) Los traslados requeridos para asistencia a consultas médicas, realización de pruebas diagnósticas, así como cualquier tipo de tratamiento ambulatorio. Los análisis u otras exploraciones que sean precisos para la expedición de certificaciones, emisión de informes y el libramiento de cualquier tipo de documento que no tenga una clara función asistencial.
p) En psiquiatría y psicología clínica, las consultas, técnicas diagnósticas y terapias que no sigan criterios
de tratamiento neurobiológicos o farmacológicos, el psicoanálisis, la hipnosis o narcolepsia ambulatoria, la sofrología, la estimulación magnética transcraneal repetitiva, las curas de reposo o sueño, y todas las derivadas de similares prestaciones.
Se excluyen, además, la psicoterapia de grupo o pareja, los test psicológicos y psicométricos, la
evaluación y/o rehabilitación psicosocial o neuropsicológica, la terapia educativa, la terapia ocupacional -excepto en las
indicaciones y patologías descritas en el apartado e) de Telemedicina en la modalidad de teleterapia-,
y la psicoterapia cognitivo- conductual y de los trastornos de la comunicación oral y escrita, o del desarrollo de diverso origen, salvo lo expresamente incluido en el apartado 4.7 (descripción de la cobertura de psicología clínica).
q) La logopedia y la foniatría para la recuperación de los trastornos del habla, la fonación y el lenguaje, causados por alteraciones anatómicas o neurológicas congénitas y psicomotrices de diverso origen, salvo lo detallado en el apartado 4.5 "Métodos terapéuticos" (apartado de reeducación logopédica).
r) La medicina regenerativa, la biológica, la inmunoterapia, las terapias celulares y/o genéticas, las terapias biológicas, y con antivirales de acción directa, así como las aplicaciones de todas ellas.
Además quedan excluidos todo tipo de tratamientos experimentales, los de uso compasivo, con medicamentos huérfanos, y los que
están en ensayo clínico en todas sus fases o grados.
s) La cámara hiperbárica para cualquier situación clínica y los tratamientos de aféresis, así como la diálisis y la hemodiálisis para
el tratamiento de las afecciones crónicas, salvo en DKV Mundisalud Premium individual, que quedan cubiertas en la “Red DKV de Servicios Sanitarios” concertada por DKV Seguros.
t) La asistencia sanitaria por fiebres hemorrágicas virales, así como sus complicaciones y secuelas. Los gastos asistenciales derivados de la infección por VIH/SIDA y de las enfermedades causadas por el virus, cuando excedan la cantidad máxima garantizada en la tabla
de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares para esta cobertura.
u) La cirugía robótica, la guiada por imágenes o asistida por un
ordenador o navegadores virtuales, excepto en las indicaciones y con los criterios de cobertura señalados en el apartado 4.5 de las condiciones generales; los procedimientos diagnósticos y las terapias asistidas por robots o mediante sistemas computerizados, así como los gastos sanitarios asociados a todas ellas.
Además, se excluyen tratamientos que usan el láser, excepto en las especialidades e indicaciones
que se detallan en el apartado 4."Descripción de las coberturas".
v) Los gastos por uso de teléfono, televisión, pensión alimenticia de la persona acompañante en clínica, los gastos por viaje y desplazamientos (salvo la ambulancia, que solo queda cubierta en los términos contemplados en el apartado “Asistencia primaria” y “Urgencias” de estas condiciones generales)
así como otros servicios no imprescindibles para la asistencia hospitalaria.
w) Los trasplantes o autotrasplantes de órganos, injertos o autoinjertos, a excepción de los descritos en el apartado “Métodos terapéuticos” de estas condiciones generales. Además, en los trasplantes se excluirán los gastos de extracción, transporte y conservación del órgano, salvo en el trasplante de córnea.
x) Los productos farmacéuticos, medicamentos y medios auxiliares de cura de cualquier clase, excepto lo detallado en apartado 2.3
del anexo II de las condiciones generales “Coberturas exclusivas del seguro DKV Mundisalud en su modalidad individual” y los que se consuman por la persona asegurada durante su internamiento (un mínimo de 24 horas) en un centro hospitalario. En cualquier caso, quedan también expresamente excluidos, los medicamentos biológicos o biomateriales medicamentosos no detallados en el apartado 4.7 “Prótesis quirúrgicas”
y las terapias del apartado 5. r “Xxxxxxxxxx excluidas”, aunque se administren durante el internamiento hospitalario.
La quimioterapia oncológica solo cubrirá los gastos de los medicamentos específicamente
citostáticos definidos y detallados en “Citostático” del apartado 2 “Conceptos básicos. Definiciones”. Se excluyen expresamente de este concepto la inmunoterapia antitumoral, los anticuerpos monoclonales, las terapias celulares y genéticas, los tratamientos quimioterápicos intraoperatorios como la quimioterapia intraperitoneal e
intraabdominal, la terapia endocrina u hormonal, los inhibidores enzimáticos o moleculares, los fármacos antiangiogénicos y los sensibilizadores usados en la terapia fotodinámica y radiación.
y) La rehabilitación de mantenimiento en lesiones neurológicas irreversibles de diverso origen, en enfermedades o lesiones crónicas del aparato locomotor, y por disfunción del suelo pélvico.
Quedan excluidas la estimulación precoz, la terapia ocupacional
-excepto en las indicaciones y patologías descritas en el apartado
e) de Telemedicina en la modalidad de teleterapia-, o cualquier modalidad de rehabilitación que se realice en el domicilio (excepto la
indicación señalada en el apartado
4.5. Fisioterapia domiciliaria), la que sea motivo de ingreso hospitalario, o que se realice en centros no autorizados y/o
inscritos en el registro de Centros y Servicios Sanitarios de la comunidad autónoma respectiva.
z) El consejo genético, las pruebas de paternidad o de parentesco, la obtención de mapas genéticos de riesgo con finalidad preventiva o
predictiva, la secuenciación masiva de genes o cariotipo molecular, las técnicas de hibridación genómica comparada, y las plataformas de microarrays con interpretación automatizada de los resultados (excepto la plataforma genómica pronóstico-predictiva del cáncer de mama). Asimismo, queda excluida cualquier otra técnica genética o de biología molecular que se solicite con fin pronóstico o diagnóstico
si éste se puede obtener por otros medios o no tiene repercusión terapéutica, o si la terapia queda excluida de cobertura por póliza.
6. PERIODOS DE CARENCIA Y EXCLUSIÓN
Todas las prestaciones que, en virtud de este seguro, asume DKV Seguros se
podrán utilizar desde la fecha de entrada en vigor del contrato.
No obstante, se exceptúan del anterior principio general, y tienen un periodo de carencia que se establece en la tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares, los siguientes servicios:
1. Las intervenciones quirúrgicas y la hospitalización, incluyendo las prótesis quirúrgicas, por cualquier motivo y naturaleza, salvo en los
casos de urgencia o accidente. En el concepto de intervención quirúrgica se incluyen los tratamientos de ablación y cirugía endoscópica avanzada mínimamente invasiva incluidos en art. 4. Descripción de las coberturas.
Se entenderá por urgencia en este caso aquella asistencia (de carácter médico o sanitario), que de no prestarse de forma inmediata e inaplazable podría poner en peligro la vida del paciente o su integridad física o causar un menoscabo grave permanente en su salud.
2. La asistencia de cualquier tipo de parto (excepto parto prematuro)
o cesárea, y la protonterapia en tumores pediátricos (en medios propios) cuyo periodo de carencia será de ocho meses.
3. Los trasplantes
4. Las técnicas de reproducción asistida, cobertura exclusiva de DKV Mundisalud Classic completo, Élite y Premium en sus modalidades individuales, únicamente cubierta a través de la Red DKV de Servicios Sanitarios (medios propios) con un periodo de carencia de 48 meses.
5. La asistencia sanitaria por infección del VIH/SIDA tiene un periodo de exclusión que se establece en la tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares (ver definición de "periodo de exclusión" en apartado 2 Conceptos básicos. Definiciones).
6. La cirugía podológica, y el estudio biomecánico de la marcha o pisada (cobertura exclusiva de DKV Mundisalud en su modalidad individual) solo se incluye a través
de la Red DKV de Servicios Sanitarios
(medios propios) con un periodo de carencia de 6 meses.
Los periodos de carencia y exclusión para acceder a estas prestaciones sanitarias se aplicarán tanto en la modalidad asistencial de medios propios, denominada "Red DKV de Servicios Sanitarios", como en la modalidad asistencial de medios ajenos cuando esté incluida la prestación.
7. LAS PRESTACIONES SEgÚN EL MÓDULO O MÓDULOS DE ASISTENCIA CONTRATADOS
Las prestaciones sanitarias detalladas en el apartado 4 de estas condiciones generales podrán contratarse con siete modalidades diferentes:
7.1 DKV MUNDISALUD CLASSIC HOSPITALIZACIÓN
Seguro mixto de reembolso que comprende en su cobertura únicamente los servicios descritos en el apartado
4.6 "Asistencia hospitalaria" de estas condiciones generales.
Incluye, además, la asistencia de urgencias hospitalarias –si fuera necesario, con internamiento-, la asistencia en viaje y el acceso a unos servicios adicionales complementarios.
Permite optar al asegurado, entre acceder a la asistencia hospitalaria en la “Red DKV de Servicios Sanitarios” (modalidad asistencial de medios
propios) o acudir a facultativos y centros hospitalarios en España y el extranjero, no incluidos en la red asistencial concertada por DKV Seguros (modalidad asistencial de medios ajenos) y solicitar el reembolso de las facturas (Ver apartado 3.4 "Acceso a las coberturas").
En ambos casos será necesario el cumplimiento de un período de carencia o exclusión previo, para acceder a determinadas prestaciones
relacionadas en el apartado "6. Periodos de carencia y exclusión" (detalle en tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares).
Si el asegurado acude a facultativos y centros hospitalarios no incluidos en la “Red DKV de Servicios Sanitarios”
(modalidad asistencial de medios ajenos) tendrá derecho, siempre que se trate de prestaciones cubiertas por este seguro:
• A un porcentaje de reembolso sobre el importe total de la factura, según ésta se haya producido en España o el extranjero (ver tabla de coberturas y límites anexa a
las condiciones particulares).
• Hasta unos límites máximos estipulados en la tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares, que se aplicarán sobre las garantías y coberturas siguientes:
- Capital máximo garantizado en la póliza por asegurado y año natural.
- La asistencia hospitalaria (ver apartado
4.6 de las condiciones generales) tiene un capital máximo garantizado por asegurado y año natural.
- Los gastos que se generan por cada día de internamiento hospitalario, tienen un límite máximo dependiendo del país, el tipo de asistencia y/o
su duración (ver apartado 4.6. Asistencia hospitalaria y la tabla de coberturas y límites anexa a condiciones particulares), que se aplicará sobre la estancia
(habitación individual convencional con aseo y cama de acompañante), la manutención del enfermo, los gastos generales de enfermería,
la unidad de cuidados especiales, los medios complementarios de diagnóstico y terapéuticos, los gastos de quirófano, el material, la sala de partos, los productos anestésicos y los medicamentos.
- Los honorarios médicos por ingreso médico o quirúrgico, incluido xxxxxxxx, ayudantes, anestesistas y equipo médico en general, hasta un límite máximo por asegurado y año natural.
- En hospitalización psiquiátrica, la estancia queda limitada según lo establecido en el apartado 4.6.5 de estas condiciones generales.
- Las prótesis quirúrgicas tienen un límite máximo anual, según lo establecido en el apartado 4.7 de estas condiciones generales.
- Lente intraocular monofocal, multifocal o tórica en la cirugía de la catarata: incluye el coste de la lente hasta un límite máximo anual por ojo intervenido, estipulado en la tabla
de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares, que se aplica tanto en la modalidad asistencial
de medios propios, como a través del reembolso en medios ajenos.
- Indemnización diaria por hospitalización, según lo indicado en el apartado 4.7 de estas condiciones generales.
- Restos de servicios de hospitalización médica y quirúrgica, en las indicaciones y con las limitaciones de cobertura que se establezcan
en el apartado 4.3 y 4.6 de estas condiciones generales para
la asistencia hospitalaria.
Queda excluida: la asistencia médica extrahospitalaria (asistencia
primaria y especializada, la asistencia en el domicilio, las urgencias extrahospitalarias, los medios complementarios de diagnóstico, los métodos terapéuticos no detallados específicamente en el apartado 4.6, los programas de medicina preventiva, la psicología clínica y el transporte sanitario).
7.2 DKV MUNDISALUD COMPLET
Seguro mixto de reembolso que integra en su cobertura todas las especialidades y prestaciones sanitarias y servicios que
se indican en el apartado 4 "Descripción de las coberturas" de estas condiciones generales.
Incluye asimismo el acceso a unos servicios adicionales complementarios.
Permite optar al asegurado, entre acceder a la asistencia sanitaria en la “Red DKV de Servicios Sanitarios” (modalidad asistencial de medios propios) o acudir a facultativos, hospitales y centros de diagnóstico o tratamiento ambulatorios, en España y el extranjero, no incluidos en la red
asistencial concertada por DKV Seguros (modalidad asistencial de medios propios) y solicitar el reembolso de las facturas (Ver apartado 3.4 "Acceso a las coberturas").
En ambos casos será necesario el cumplimiento de un período de carencia o exclusión previo, para acceder a determinadas prestaciones relacionadas en el apartado 6 "Periodos de carencia y exclusión" (detalle en
tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares).
Si el asegurado acude a facultativos, hospitales y centros de diagnóstico o tratamiento ambulatorios, no incluidos en la “Red DKV de Servicios Sanitarios” (modalidad asistencial de medios propios) tendrá derecho, siempre que se trate de prestaciones cubiertas por este seguro:
• A un porcentaje de reembolso
sobre el importe total de la factura,
según ésta se haya producido en España o el extranjero (ver tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares).
• Hasta unos límites máximos estipulados en dicha tabla anexa a las condiciones particulares, que se aplicarán sobre las garantías
y coberturas siguientes:
- Capital máximo garantizado en la póliza por asegurado y año natural.
- Asistencia extrahospitalaria:
• Los honorarios médicos por consultas, medios complementarios de diagnóstico y tratamiento
en régimen ambulatorio, incluido el transporte sanitario, hasta un límite máximo por asegurado y año natural.
• Las consultas de asistencia primaria, especializada y de urgencia, con
un sublímite parcial por consulta.
• La amniocentesis, triple screening, EBA-Screening o biopsia de corion, según lo establecido en el apartado
4.3. de las condiciones generales.
• Test genético de cribado prenatal, según lo establecido en el apartado
4.3 de las condiciones generales.
• La psicología clínica y las sesiones de psicoterapia, según lo establecido en el apartado 4.7 de las condiciones generales.
• Resto de actos terapéuticos ambulatorios, en las indicaciones y con las limitaciones de cobertura que se establezcan en el apartado 4 de estas condiciones generales
para la asistencia extrahospitalaria.
- Asistencia hospitalaria:
• La asistencia hospitalaria (ver apartado 4.6 de las condiciones generales) tiene un capital máximo garantizado por asegurado y año natural.
• Los gastos que se generan por cada día de internamiento hospitalario, tienen un límite máximo dependiendo del país, el tipo de asistencia y/o su duración (ver apartado 4.6. Asistencia hospitalaria y la tabla de coberturas y límites anexa a condiciones particulares), que se aplicará sobre la estancia (habitación individual convencional con aseo y cama de acompañante), la manutención del enfermo, los gastos generales de enfermería,
la unidad de cuidados especiales, los medios complementarios de diagnóstico y terapéuticos, los gastos de quirófano, el material, la sala de partos, los productos anestésicos y los medicamentos.
• Los honorarios médicos por ingreso médico o quirúrgico, incluido xxxxxxxx, ayudantes, anestesistas y equipo médico en general, hasta un sublímite máximo, por grupo quirúrgico,
parto o cesárea, y trasplantes.
• En hospitalización psiquiátrica, la estancia queda limitada según lo establecido en el apartado 4.6.5 de estas condiciones generales.
• Las prótesis quirúrgicas tienen un límite máximo, según lo establecido en el apartado 4.7 de estas condiciones generales.
• Indemnización diaria por hospitalización, según lo indicado en apartado 4.7 de estas condiciones generales.
• Restos de servicios de hospitalización médica y quirúrgica, en las indicaciones y con las limitaciones de cobertura que se establezcan en el apartado 4.3 y
4.6 de estas condiciones generales para la asistencia hospitalaria.
7.3 DKV MUNDISALUD PLUS
Seguro mixto de reembolso, que integra en su cobertura todas las especialidades, prestaciones sanitarias y servicios que
se indican en el apartado 4 "Descripción de las coberturas" de estas condiciones generales.
Incluye asimismo el acceso a unos servicios adicionales complementarios.
Permite optar al asegurado, entre acceder a la asistencia sanitaria en la “Red DKV de Servicios Sanitarios” (modalidad asistencial de medios
propios) o acudir a facultativos, hospitales y centros de diagnóstico o tratamiento ambulatorios, en España y el extranjero, no incluidos en la red
asistencial concertada por DKV Seguros (modalidad asistencial de medios ajenos) y solicitar el reembolso de las facturas (ver apartado 3.4 "Acceso a las coberturas").
En ambos casos será necesario el cumplimiento de un periodo de carencia o exclusión previo, para acceder a determinadas prestaciones relacionadas en el apartado
"6. Periodos de carencia y exclusión" (detalle en tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares).
Si el asegurado acude a facultativos, hospitales y centros de diagnóstico o tratamiento ambulatorios, no incluidos en la “Red DKV de Servicios Sanitarios” (modalidad asistencial de medios ajenos) tendrá derecho, siempre que se trate de prestaciones cubiertas por este seguro:
• A un porcentaje de reembolso sobre el importe total de la factura, según ésta se haya producido en España o el extranjero (ver tabla de coberturas y límites anexa a
las condiciones particulares).
• Hasta unos límites máximos estipulados en dicha tabla anexa a las condiciones particulares, que se aplicarán sobre las garantías
y coberturas siguientes:
- Capital máximo garantizado en la póliza por asegurado y año natural.
- Asistencia extrahospitalaria:
• Los honorarios médicos por consultas, medios complementarios de diagnóstico y tratamiento
en régimen ambulatorio, incluido el transporte sanitario, hasta un límite máximo por asegurado y año natural.
• Las consultas de asistencia primaria, especializada y de urgencia, con
un sublímite parcial por consulta.
• La amniocentesis, triple screening, EBA-Screening o biopsia de corion, según lo establecido en el apartado
4.3 de las condiciones generales.
• Test genético de cribado prenatal, según lo establecido en el apartado
4.3 de las condiciones generales.
• La psicología clínica y las sesiones de psicoterapia, según lo establecido en el apartado 4.7 de las condiciones generales.
• Resto de actos terapéuticos ambulatorios, en las indicaciones y con las limitaciones de cobertura que se establezcan en el apartado 4 de estas condiciones generales
para la asistencia extrahospitalaria.
- Asistencia hospitalaria:
• La asistencia hospitalaria (ver apartado 4.6 de las condiciones generales) tiene un capital máximo garantizado por asegurado y año natural.
• Los gastos que se generan por cada día de internamiento hospitalario, tienen un límite máximo dependiendo del país, el tipo de asistencia y/o su duración (ver apartado 4.6. Asistencia hospitalaria y la tabla de coberturas y límites anexa a condiciones particulares), que se aplicará sobre la estancia (habitación individual convencional con aseo y cama de acompañante), la manutención del enfermo, los gastos generales de enfermería,
la unidad de cuidados especiales, los medios complementarios de diagnóstico y terapéuticos, los gastos de quirófano, el material, la sala de partos, los productos anestésicos y los medicamentos.
• Los honorarios médicos por ingreso médico o quirúrgico, incluido xxxxxxxx, ayudantes, anestesistas y equipo médico en general, hasta un sublímite máximo por grupo quirúrgico, parto o cesárea, y trasplantes.
• En hospitalización psiquiátrica la estancia queda limitada según lo establecido en el apartado 4.6.5 de estas condiciones generales.
• Las prótesis quirúrgicas tienen un límite máximo según lo establecido en el apartado 4.7 de estas condiciones generales.
• Indemnización diaria por hospitalización según lo indicado en apartado 4.7 de estas condiciones generales.
• Restos de servicios de hospitalización médica y quirúrgica, en las indicaciones y con las limitaciones de cobertura que se establezcan en el apartado 4.3 y
4.6 de estas condiciones generales para la asistencia hospitalaria.
7.4 DKV MUNDISALUD CLASSIC
Seguro mixto de reembolso que integra en su cobertura todas las especialidades, prestaciones sanitarias y servicios que
se indican en el apartado "4. Descripción de las coberturas" de estas condiciones generales.
Incluye asimismo el acceso a unos servicios adicionales complementarios.
Permite optar al asegurado, entre acceder a la asistencia sanitaria en la “Red DKV de Servicios Sanitarios” (modalidad asistencial de medios propios) o acudir a facultativos, hospitales y centros de diagnóstico o tratamiento ambulatorios, en España y el extranjero, no incluidos en la red
asistencial concertada por DKV Seguros (modalidad asistencial de medios ajenos) y solicitar el reembolso de las
facturas (ver apartado 3.4 "Acceso a las coberturas").
En ambos casos será necesario el cumplimiento de un período de carencia o exclusión previo, para acceder a determinadas prestaciones relacionadas en el apartado 6 "Periodos de carencia y exclusión" (detalle en
tabla de coberturas y límites anexa a las condiciones particulares).
Si el asegurado acude a facultativos, hospitales y centros de diagnóstico o tratamiento ambulatorios, no incluidos en la “Red DKV de Servicios Sanitarios” (modalidad asistencial de medios ajenos) tendrá derecho, siempre que se trate de prestaciones cubiertas por este seguro:
• A un porcentaje de reembolso sobre el importe total de la factura, según ésta se haya producido en España o el extranjero (ver tabla de coberturas y límites anexa a
las condiciones particulares).
• Hasta unos límites máximos estipulados en dicha tabla anexa a las condiciones particulares, que se aplicarán sobre las garantías
y coberturas siguientes:
- Capital máximo garantizado en la póliza por asegurado y año natural.
- Asistencia extrahospitalaria:
• Los honorarios médicos por consultas, medios complementarios de diagnóstico y tratamiento
en régimen ambulatorio, incluido el transporte sanitario, hasta un límite máximo por asegurado y año natural.
• La amniocentesis, triple screening, EBA-Screening o biopsia de corion, según lo establecido en el apartado
4.3 de las condiciones generales.
• Test genético de cribado prenatal según lo establecido en el apartado
4.3 de las condiciones generales.
• La psicología clínica y las sesiones de psicoterapia, según lo establecido en el apartado 4.7 de las condiciones generales.
• Resto de actos terapéuticos ambulatorios, en las indicaciones y con las limitaciones de cobertura que se establezcan en el apartado 4 de estas condiciones generales
para la asistencia extrahospitalaria.
- Asistencia hospitalaria:
• La asistencia hospitalaria (ver apartado 4.6 de las condiciones generales) tiene un capital máximo garantizado por asegurado y año natural.
• Los gastos que se generan por cada día de internamiento hospitalario, tienen un límite máximo dependiendo del país, el tipo de asistencia y/o su duración (ver apartado 4.6. Asistencia hospitalaria y la tabla de coberturas y límites