ANEXO N° 2
ANEXO N° 2
CLÁUSULAS GENERALES DEL CONTRATO DE ASEGURAMIENTO EN SALUD ENTRE IAFAS CON ASEGURADOS INDEPENDIENTES O POTESTATIVOS
Conste por el presente documento, que celebran de una parte: Denominación o razón social (…), con RUC Nº (…), domicilio legal en (…), ficha N° (…), Asiento N° (…) del Registro de Personas Jurídicas de la ciudad de (…), debidamente representado por su Representante Legal (…), con DNI N° (…), según poder inscrito en la Ficha N° (…), Asiento N° (…) del Registro de Personas Jurídicas de la ciudad de (…), con registro en SUSALUD N° (…), a quien en adelante se le denominará LA IAFAS; y de otra parte: el señor (a) debidamente identificado con DNI
N° , o denominación o razón social (…), con RUC N° (…), con domicilio legal en (…),
Ficha N° ......, Asiento N°...... del Registro de Personas Jurídicas de la ciudad de ……, debidamente representado por su Representante Legal ….........., con DNI N° , según
poder inscrito en la Ficha N° …….., Asiento N° … del Registro de Personas Xxxxxxxxx, quien actúa en representación de los asegurados, a quien en adelante se le denominará EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS, en los términos y condiciones siguientes:
CLÁUSULA PRIMERA.- OBJETO
En virtud del Contrato de Aseguramiento en Salud, en adelante EL CONTRATO, la IAFAS - EPS otorga a LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS la cobertura obligatoria correspondiente al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS vigente y sus modificatorias, constituyendo una cobertura obligatoria sujeta a las condiciones señaladas más adelante.
LOS AFILIADOS/ASEGURADOS por intermedio de EL CONTRATANTE, o independientemente cada uno de ellos, pueden contratar coberturas complementarias a la cobertura contratada que comprenda las atenciones de contingencias no incluidas en el PEAS, sea con LA IAFAS o con otra “IAFAS” autorizada para tal efecto por SUSALUD.
Las coberturas complementarias y beneficios adicionales son de naturaleza voluntaria y se rigen conforme a las reglas establecidas en el correspondiente Contrato de Afiliación para beneficios o planes complementarios que suscriban.
XXXXXX Xxxxx Xxxxxx FAU
Firmado digitalmente por LUDEÑCA LÁUSULA SEGUNDA.- CONTENIDO
20377985843 hard
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 12:08:24 -05E:00L CONTRATO que se suscribe consta de las siguientes partes:
1.- Cláusulas Generales: Conjunto de cláusulas de incorporación obligatoria establecidas por SUSALUD que rigen los contratos de afiliación con una IAFAS. La IAFAS, puede incorporar otras cláusulas en virtud de su libertad contractual.
Firmado digitalmente por XXXXXXXX XXXXXX Xxxxxx Consuelo FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 10:19:44 -05:00
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXXXXX Xxxx Xxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 09:32:53 -05:00
2.- Cláusulas Particulares: Son aquellas que señalan el detalle de las condiciones en las cuales se otorgan las coberturas correspondientes, incluyendo la red de IPRESS, copagos, deducibles, aportes adicionales, y las obligaciones administrativas de las partes.
3.- Coberturas de Salud Complementarias: Son aquellas coberturas que se han pactado adicionalmente, en forma voluntaria.
4.- Plan, Programa o Producto de Salud: Documento que incluye las condiciones de cobertura y la lista de prestaciones de salud que son financiadas por las IAFAS.
5.- Declaración de Salud: Documento mediante el cual EL CONTRATANTE informa los antecedentes médicos relevantes del titular, dependientes o personas no dependientes, propuestos para afiliación, al momento de suscribir la solicitud de inscripción.
6.- Relación de LOS AFILIADOS/ASEGURADOS: Documento que contiene la relación detallada de LOS AFILIADOS/ASEGURADOS al presente contrato, el cual puede
incrementarse o reducirse, según se cumplan las condiciones establecidas en este documento y en las normas que lo regulan.
CLÁUSULA TERCERA.- DEFINICIONES
Para efectos de las Cláusulas Generales antes señaladas y, en lo que resulte aplicable, a las Cláusulas Particulares, se entiende por:
a. Afiliación: Adscripción de un asegurado a un plan de aseguramiento en salud y a una IAFAS.
b. Asegurado o afiliado: Toda persona residente en el país, que esté bajo cobertura de algunos de los regímenes del AUS. Se le asume obligatoriamente afiliado a cualquier plan de aseguramiento en salud. El afiliado puede ser titular o derechohabiente y debe reunir los requisitos de afiliación correspondientes.
c. Afiliación individual: Modalidad de afiliación mediante la cual el afiliado formaliza su relación de aseguramiento con una IAFAS a título personal, en virtud de un contrato suscrito con esta. En el caso de los dependientes o beneficiarios, la IAFAS respectiva debe registrarlos individualmente.
d. Afiliación colectiva o corporativa: Modalidad de afiliación mediante la cual cualquier organización, colectividad de individuos, empresa o entidad empleadora, formaliza su relación de aseguramiento con una IAFAS, en forma voluntaria, en calidad de contratante, en virtud de un contrato suscrito con una IAFAS. En el caso de los dependientes, la IAFAS respectiva debe registrarlos individualmente. La afiliación colectiva o corporativa puede ser obligatoria o voluntaria.
f.
e. Afiliación electrónica: La afiliación electrónica es una modalidad de afiliación pactada. En ella, la persona manifiesta su voluntad de afiliación mediante mecanismos no presenciales, estableciéndose la relación de aseguramiento entre el asegurado y la IAFAS respectiva. Esta modalidad queda supeditada a la implementación por parte de la IAFAS de los mecanismos que permitan acreditar la autenticidad del contrato, mediante la firma electrónica u otro medio que asegure seguridad.
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXX Xxxxx Xxxxxx XXX 20377985843 hard
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 12:34:33 -05:00
Afiliación obligatoria: Constituye afiliación obligatoria, aquella por la cual una persona natural adquiere la condición de afiliado, por el sólo hecho de cumplir una condición preestablecida, sin que se encuentre obligada a manifestar o ratificar su voluntad de acceder al plan de aseguramiento que le corresponde. Se encuentran dentro de esta categoría quienes acceden a un plan de salud por mandato legal o por el sólo hecho de su vinculación laboral o contractual con un empleador determinado, así como sus derechohabientes legales y dependientes, según el caso.
Firmado digitalmente por XXXXXXXX XXXXXX Xxxxxx Consuelo FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 10:20:08 -05:00
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXXXXX Xxxx Xxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 09:33:02 -05:00
g. Beneficiario: Persona residente en el país que están bajo la cobertura de un plan de Aseguramiento Universal en Salud. Acepción que se utiliza de manera indistinta para referirse a los afiliados o asegurados.
h. Cláusulas abusivas: De acuerdo a la definición establecida en el artículo 49 de la Ley N° 29571, Código de Protección y Defensa del Consumidor, en los contratos por adhesión y en las cláusulas generales de contratación no aprobadas administrativamente, se consideran cláusulas abusivas y, por tanto, inexigibles todas aquellas estipulaciones no negociadas individualmente que, en contra de las exigencias de la buena fe, coloquen al consumidor, en su perjuicio, en una situación de desventaja o desigualdad o anulen sus derechos.
i. Continuidad: Reconocimiento del tiempo de permanencia en los contratos inmediatamente anteriores a la vigencia del nuevo contrato con la misma IAFAS u otra distinta, con el mismo plan, programa o producto de salud o equivalente, con el objeto de dar cobertura a dolencias o enfermedades cuyo desarrollo y tratamiento médico se hubiera iniciado durante la vigencia del contrato anterior y se encuentre cubierto en el nuevo contrato.
j. Contratante: Toda persona natural o jurídica que suscribe un contrato de aseguramiento en salud con una IAFAS por su propio derecho, en representación de terceros, o ambos. El contratante, es el único responsable frente a la IAFAS por el cumplimiento de las obligaciones contractuales asumidas, salvo los casos en los que se establezcan obligaciones contractuales expresas a cargo de los asegurados.
k. Derechohabiente: Son derechohabientes el cónyuge o el concubino a quienes se refiere el Artículo 326 del Código Civil, así como los hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo. Su afiliación puede ser a solicitud del titular del seguro de salud o su derechohabiente, padre, madre, tutor o curador.
l. Emergencia médica y/o quirúrgica: Es toda condición repentina e inesperada que requiere atención inmediata al poner en peligro inminente la vida, la salud o que puede dejar secuelas invalidantes en el paciente. Corresponde a pacientes con daños calificados como prioridad I y II.
m. Exclusiones: Son aquellas prestaciones de salud no cubiertas por el plan o programa de salud. En el marco de lo establecido en el Plan de Esencial de Aseguramiento en Salud aprobado mediante Decreto Supremo Nº 023-2021-SA y posteriores actualizaciones, los daños derivados del intento de autoeliminación o lesiones autoinflingidas por problemas de salud mental, derivados de un diagnóstico de salud mental no se excluyen.
n. Nota Técnica: Documento que describe la metodología y las bases técnicas aplicadas para el cálculo actuarial de la prima pura de riesgo o aporte y la prima comercial, así como la justificación de sus gastos de gestión, administración y sistemas de cálculo de sus provisiones o reservas técnicas.
o. Período de Carencia: Es el plazo en el cual no están activas las coberturas de salud, suele durar de treinta (30) a noventa (90) días calendario. En Seguridad Social es el período de tres (3) meses contados desde el inicio de labores de un afiliado/asegurado regular que no haya tenido vínculo laboral en los meses previos y que le impiden cumplir
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXX Xxxxx Xxxxxx XXX 20377985843 hard
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 12:34:52 -05:00
Firmado digitalmente por XXXXXXXX XXXXXX Xxxxxx Consuelo FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 10:20:21 -05:00
con las condiciones para tener derecho de cobertura. En el caso de un afiliado/asegurado potestativo, el período puede ser menor a tres (3) meses durante el cual el afiliado/asegurado y sus dependientes inscritos no pueden acceder a las prestaciones de salud contenidas en el contrato. Los períodos de carencia se contabilizan en forma individual por cada afiliado/asegurado.
Las emergencias no presentan períodos de carencia en ninguno de los regímenes de financiamiento. Además, no se aplica el período de carencia en ninguna clase de emergencia.
En los regímenes contributivo y semicontributivo, para el caso de maternidad, es suficiente que la asegurada haya estado afiliada al momento de la concepción.
Por ningún motivo puede excluirse de la cobertura del Plan Complementario, aquellas enfermedades o dolencias diagnosticadas durante el Período de Carencia.
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXXXXX Xxxx Xxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 09:33:11 -05:00
p. Preexistencia: Es cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por el titular o dependiente y no resuelta en el momento previo a la presentación de la declaración jurada de salud. No puede ser considerada como preexistente un diagnóstico contemplado en el PEAS.
q. Programa, Plan o producto de aseguramiento en salud: Documento que instrumenta el contrato de aseguramiento, en el que se reflejan las condiciones de cobertura y acceso que el asegurado obtiene frente a distintas prestaciones de salud.
r. Prima o aporte puro de riesgo: Es el aporte económico que realiza el asegurado, la entidad empleadora, el Estado, a la IAFAS por concepto de contraprestación por la
cobertura de riesgo de salud que ésta le ofrece. Su costo se determina sobre bases actuariales.
s. Prima o aporte comercial: Es la prima o aporte que aplica la IAFAS al riesgo de salud para determinar su cobertura. Está formada por la prima o aporte puro de riesgo más los gastos de administración, afiliación, liquidación, entre otros, y el beneficio comercial de la IAFAS.
t. Registro de Afiliados: Registro administrativo de los afiliados vigentes en cualquiera de los regímenes de aseguramiento en salud, con prescindencia de su carácter contributivo, semicontributivo o subsidiado. Su administración está a cargo de SUSALUD.
u. Relación de aseguramiento en Salud: Es el vínculo legal establecido entre la IAFAS, asegurados y/o entidades empleadoras para el otorgamiento de prestaciones de prevención, promoción y recuperación de la salud, prestaciones económicas, de conformidad con lo señalado en el marco legal. Esta relación puede ser pactada u obligatoria, la cual genera derechos y deberes.
v. Urgencia: Es toda situación que altera el estado de salud de la persona y que requiere de atención inmediata, no existiendo riesgo inminente de poner en peligro la vida.
CLÁUSULA CUARTA.- COBERTURA Y CONDICIONES
La IAFAS otorga cobertura de salud contenida en el PEAS y sus modificatorias a LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS, consistente en las prestaciones promocional, preventiva, recuperativa y de rehabilitación, comprendidas en el presente CONTRATO.
La cobertura detallada en el Plan de Aseguramiento en Salud adjunto, contempla los mismos beneficios para todos LOS AFILIADOS/ASEGURADOS registrados en el Plan. En tal sentido sus condiciones y el acceso a las prestaciones correspondientes son iguales para todos.
La cobertura y los costos del presente plan para los afiliados POTESTATIVOS son iguales a los de asegurados regulares.
Las prestaciones de salud que forman parte de la cobertura del PEAS no podrán ser excluidas de la cobertura. Asimismo, todas las prestaciones incluidas en el PEAS se otorgan sin límite de suma asegurada.
CLÁUSULA QUINTA.- PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN DE LA SALUD
Firmado digitalmente por
La cobertura de salud que la IAFAS otorga a favor de EL AFILIADO/ASEGURADO O LOS AFILIADOS/ASEGURADOS en virtud del presente CONTRATO, comprende las condiciones
Motivo: Doy V° B°
FAU 20377985843 soft
XXXXXXXX XXXXXX Xxxxxx Xxxxxxxx asegurables e intervenciones y, en general, todos los procedimientos y tratamientos que sean
Fecha: 23.08.2022 10:20:35 -05:00 necesarios para el manejo de las contingencias descritas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud que forma parte de las Condiciones Particulares del presente CONTRATO.
Las prestaciones de recuperación de la salud se otorgan hasta la solución total de las contingencias que afecten a EL AFILIADO/ASEGURADO O LOS AFILIADOS/ASEGURADOS, e incluyen rehabilitación.
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXXXXX Xxxx Xxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 09:33:24 -05:00
CLÁUSULA SEXTA.- PRESTACIONES PREVENTIVAS Y PROMOCIONALES
Como parte de la cobertura obligatoria, se otorgan las prestaciones de prevención primaria y promoción de la salud que tienen por objeto preservar en buen estado la salud del AFILIADO/ASEGURADO O LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS, minimizando los riesgos de su
Firmado digitalmente por LUDEÑAdeterioro. Estas actividades se definen de la siguiente manera:
Motivo: Doy V° B°
XXXXXX Xxxxx Xxxxxx FAU 20377985843 hard
Fecha: 23.08.2022 12:35:15 -05:00a) Prevención Primaria: Consiste en brindar las medidas que protejan e incrementen la resistencia del individuo contra los agentes patógenos y mecanismos específicos en la
etapa previa a la presentación de cualquier enfermedad (evaluación y control de riesgos e inmunizaciones).
b) Promoción de la Salud: Son las actividades que buscan mejorar el nivel de vida del individuo, la familia y la comunidad, relacionada con las políticas de desarrollo social y con participación activa de la comunidad (educación para la salud).
El Plan de Salud otorga obligatoriamente las prestaciones de salud preventivas y promocionales contenidas en el PEAS detallándose su periodicidad, diferenciándolas según edad y sexo.
En los casos de demanda de medicación o exámenes auxiliares derivados de una atención preventiva, es considerada como una atención ambulatoria, sujeta a las condiciones previstas en el Plan de Salud.
c) Prestaciones de maternidad: Consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante, control prenatal y la atención del parto, extendiéndose al período de puerperio. El período de puerperio será aplicado a la madre gestante y al cuidado del recién nacido por un período de hasta 30 días después del parto, siempre que EL CONTRATO se encuentre vigente.
Si el nacimiento se produce durante el último período de la cobertura de EL CONTRATO, las prestaciones de salud al neonato se brindan como máximo hasta la fecha de cobertura que otorga el último aporte efectuado, salvo que EL CONTRATO sea renovado.
d) Otros servicios.
CLÁUSULA SÉPTIMA.- EXCLUSIONES Y LIMITACIONES A LAS COBERTURAS CONTRATADAS
Se encuentran excluidas de la cobertura contratada:
a. Las prestaciones económicas de cualquier índole, salvo las que fueran materia de pacto especial;
b. Los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales cubiertos por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, en el caso de IAFAS EPS;
c. Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperación o rehabilitación del paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria;
Firmado digitalmente por XXXXXXXX XXXXXX Xxxxxx Consuelo FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 10:20:53 -05:00
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXXXXX Xxxx Xxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
- Cirugías electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras).
- Cirugía Plástica.
- Odontología de Estética.
- Lentes de contacto.
- Curas de reposo y del sueño.
Fecha: 23.08.2022 09:33:38 -05:00 La IAFAS - EPS puede racionalizar el suministro de prótesis, órtesis y otros (xxxxxx xx xxxxx,
anteojos, plantillas ortopédicas, corsés, etc.), así como los procedimientos, terapias o intervenciones más complejas de alto costo y con baja posibilidad de recuperación. Par a la determinación de tales limitaciones se aplican las normas que dicte la IAFAS ESSALUD.
XXXXXX Xxxxx Xxxxxx FAU
Firmado digitalmente por XXXXXXX as exclusiones y limitaciones deben constar en el Plan de Aseguramiento en Salud”.
20377985843 hard
Fecha: 23.08.2022 12:35:38 -05:00
Motivo: Doy V° B°
CLÁUSULA OCTAVA.- DE LOS AFILIADOS/ASEGURADOS DE LA COBERTURA CONTRATADA
La IAFAS otorga la cobertura PEAS a EL AFILIADO/ASEGURADO o AFILIADOS/ ASEGURADOS, siempre que mantengan la condición de afiliados al presente Plan de Aseguramiento en Salud.
CLÁUSULA NOVENA.- DERECHO DE LA COBERTURA OBLIGATORIA
La fecha de inicio de la cobertura obligatoria debe constar en el Plan de Aseguramiento en Salud correspondiente.
EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS gozan de cobertura, siempre que cumplan con alguno de los siguientes requisitos:
1. EL AFILIADO/ASEGURADO O LOS AFILIADOS/ASEGURADOS cumplan con realizar los aportes efectivamente cancelados, en función al contenido y naturaleza del plan, programa o producto elegido.
2. Los recién nacidos se encuentran cubiertos por el Plan de Aseguramiento en Salud contratado para la madre hasta el trigésimo (30) día de vida post natal; posterior a lo cual para gozar de cobertura deberá ser incorporado en el Plan de Salud contratado.
3. La incorporación de nuevos dependientes al presente contrato debe constar en una cláusula adicional quedando sujetos al período de carencia, salvo pacto en contrario que lo reduzca, o en caso corresponda otorgar cobertura de continuidad.
4. El período de carencia puede ser menor a tres (3) meses en el caso de contratos con IAFAS EPS.
5. No existe período de carencia en caso de:
- Emergencias tipo I y tipo II.
- Renovación del presente contrato.
- Cambio de Plan o programa de salud, a fin de cumplir con la continuación de cobertura de preexistencias, de acuerdo a normativa vigente.
- Se haya rehabilitado la cobertura. En este caso, el AFILIADO/ASEGURADO debe contar con, al menos, tres (3) aportes consecutivos.
Firmado digitalmente por XXXXXXXX XXXXXX Xxxxxx Consuelo FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 10:21:10 -05:00
- Atenciones de maternidad, para lo cual la condición es que la asegurada haya estado afiliada al momento de la concepción.
- El incorporado al Plan de Salud dentro de los treinta (30) días de nacido.
CLÁUSULA DÉCIMA.- LUGAR DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO
El otorgamiento de las prestaciones de salud promocionales, preventivas, de recuperación y de
Firmado digitalmente por XXXXXX rehabilitación de la salud cubiertas por el presente CONTRATO, se otorgan en las IPRESS
XXXXXXXXX Xxxx Xxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
señaladas en las Cláusulas Particulares, en las cuales consta la dirección de los establecimientos
Fecha: 23.08.2022 09:33:51 -05:00 de salud y su número de registro ante SUSALUD. EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS
AFILIADOS/ASEGURADOS pueden recurrir para el otorgamiento de las prestaciones de recuperación de la salud cubiertas por el presente Contrato, a establecimientos de salud distintos de los indicados, con cargo a obtener el reembolso de los gastos incurridos de la IAFAS, siempre que cuente con este beneficio, de acuerdo a las condiciones y límites establecidos en el Plan de Aseguramiento en Salud.
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXX Xxxxx Xxxxxx XXX
20377985843 hard
Motivo: Doy V° B°
La IAFAS informa por escrito a EL AFILIADO/ASEGURADO O LOS AFILIADOS/
Fecha: 23.08.2022 12:36:01 -A05:S00EGURADOS, dentro de un plazo no mayor a dos (02) días hábiles, la interrupción o cese del
servicio que brinde en alguno de los establecimientos de salud mencionados en el Plan de Aseguramiento en Salud, debiendo comunicar tal hecho a SUSALUD con el correspondiente
sustento técnico. Para tal efecto, se entiende cumplida dicha obligación mediante comunicación de fecha cierta dirigida a EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS.
Cuando la resolución del contrato o interrupción de los servicios de salud haya sido decidida por la IPRESS de la red de prestadores de servicios de salud de la IAFAS, la IAFAS debe informar por escrito a EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS dentro de los tres
(3) días hábiles siguientes de ocurrido el hecho. Igualmente, la IAFAS asegura la continuidad de los servicios de salud en otras IPRESS de su red asistencial.
CLÁUSULA DÉCIMO PRIMERA.- APORTES
Como contraprestación por el otorgamiento de la cobertura contratada, EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS pagan a la IAFAS, de acuerdo con la periodicidad y condiciones pactadas, el aporte indicado en las Cláusulas Particulares, monto que incluye los tributos xx xxx y gastos correspondientes.
CLÁUSULA DÉCIMO SEGUNDA.- INCUMPLIMIENTO EN EL PAGO DE APORTES
La falta de pago oportuno de los aportes pactados o de cualquier otra suma que EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS adeuden a la IAFAS, origina la suspensión automática de la cobertura otorgada en EL CONTRATO, a partir del día siguiente de la fecha de vencimiento de pago.
La IAFAS comunica a EL AFILIADO/ASEGURADO, mediante comunicación escrita o vía correo electrónico o cualquier medio electrónico, respecto del incumplimiento del pago del aporte y sus consecuencias, indicando el plazo que dispone para que regularice el pago de los aportes correspondientes.
En tal caso, la IAFAS, salvo pacto en contrario incluido en las Cláusulas Particulares, tiene derecho a exigir a EL AFILIADO/ ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS el reembolso de los costos de las prestaciones brindadas, incluyendo los intereses moratorios a las tasas que pacten las partes o en su defecto a las tasas máximas autorizadas por Ley o por la autoridad competente.
Si EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS que han incurrido en xxxx cumplen con ponerse al día en los aportes adeudados, recobran el derecho a gozar de los beneficios de EL CONTRATO a partir del día hábil siguiente de efectuado el pago, pero sin efecto retroactivo, por lo que en ningún caso responde la IAFAS por contingencias ocurridas, iniciadas o como consecuencia de diagnósticos realizados durante el período en que EL AFILIADO/ ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS se encontraban en xxxx en el pago de los aportes, aun cuando la contingencia se prolongue al período en que se rehabilite la cobertura.
Firmado digitalmente por
FAU 20377985843 soft
XXXXXXXX XXXXXX Xxxxxx Consuelo EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS no recobran el derecho si la
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 10:21:27 -05:00
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXXXXX Xxxx Xxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
IAFAS hubiere optado por la resolución del contrato por cualquiera de las causales previstas en la Cláusula Vigésimo Tercera del presente contrato.
CLÁUSULA DÉCIMO TERCERA.- COPAGOS
Las prestaciones materia del presente contrato están sujetas a copagos a cargo de EL AFILIADO/ ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS, los cuales se indican en el Plan de Aseguramiento en Salud adjunto.
Fecha: 23.08.2022 09:34:05 -05:00 No están sujetas a copago alguno las atenciones en servicios de emergencia, la prestación de salud de maternidad, en el caso que el financiador sea una IAFAS EPS, ni las prestaciones preventivas y de bienestar y promoción social.
CLÁUSULA DÉCIMO CUARTA.- REAJUSTE DE APORTES Y/O COPAGOS
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXX Xxxxx Xxxxxx XXX 20377985843 hard
Motivo: Doy V° B°
En las Cláusulas Particulares, se especifican detalladamente los plazos de vigencia de los
Fecha: 23.08.2022 12:36:23 -05:00
copagos y de los aportes a cargo de EL AFILIADO/ ASEGURADO O LOS
AFILIADOS/ASEGURADOS, así como las condiciones, causales y procedimiento para proceder a su reajuste.
La IAFAS únicamente puede reajustar el monto de los aportes y/o copagos pactados por las causales que en forma detallada y expresa constan en el presente CONTRATO, o adenda correspondiente al Plan de Aseguramiento en Salud elegido, siempre que se cumpla con las condiciones señaladas en la presente Cláusula y con las normas establecidas por SUSALUD.
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y copagos, la IAFAS debe cumplir con presentar a EL AFILIADO/ASEGURADO, o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS con una anticipación no menor a cuarenta y cinco (45) días calendario previos al vencimiento del plazo pactado para la vigencia de los aportes y copagos, los reportes de siniestralidad debidamente sustentados y analizados, conteniendo la información mínima establecida normativamente por SUSALUD, acompañado de las recomendaciones para la contención del gasto, así como una comunicación escrita o vía correo electrónico u otro medio electrónico, manifestando la intención de reajustar tales montos, siempre que se encuentre dentro del periodo contractual. Los reajustes no observados por las partes, entran en vigencia a partir del primer día del mes siguiente.
Si el AFILIADO/ASEGURADO O LOS AFILIADOS/ASEGURADOS está de acuerdo con la modificación deben comunicar su decisión, por escrito o vía correo electrónico u otro medio electrónico, a la IAFAS dentro del plazo de treinta (30) días calendario, contados desde que recibió la comunicación. La modificación aceptada debe constar en una ADENDA a EL CONTRATO.
Si el AFILIADO/ASEGURADO O LOS AFILIADOS/ASEGURADOS no están de acuerdo con la modificación propuesta por la IAFAS o no responde a la comunicación cursada en el plazo previsto en el párrafo anterior, EL CONTRATO se mantiene vigente en los términos originales, hasta su vencimiento, fecha en la cual EL CONTRATO culmina.
En el caso de aplicación del índice de inflación médica, el índice debe ser obtenido de la información publicada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática; además la IAFAS debe señalar las medidas orientadas a la racionalización del gasto de prestaciones de salud.
En el caso de la IAFAS EPS, la evaluación de la siniestralidad se realiza sumando el gasto de prestaciones de salud de los asegurados regulares (o dependientes) y sus derechohabientes, más el gasto de prestaciones de salud de los asegurados potestativos (o independientes) y sus derechohabientes, considerándolos como una sola cartera, siendo de aplicación para los planes PEAS y planes complementarios.
El reajuste de aportes y/o copagos, se aplica en períodos semestrales a partir del primer día del sétimo mes de vigencia del plan. Las partes pueden acordar plazos mayores o menores.
Firmado digitalmente por
FAU 20377985843 soft
XXXXXXXX XXXXXX Xxxxxx ConsueloCLÁUSULA DÉCIMO QUINTA.- SISTEMA DE REFERENCIAS
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 10:21:47 -05:00
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXXXXX Xxxx Xxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
La IAFAS se obliga a atender a EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS que requieran sus servicios. Si el diagnóstico efectuado por la IAFAS determina que el tratamiento excede las coberturas contratadas en el Plan de Aseguramiento en Salud contenido en las Cláusulas Particulares, la IAFAS coordina la referencia del paciente a otra IPRESS. La responsabilidad de la IAFAS solo culmina cuando el paciente sea admitido por la citada IPRESS.
Fecha: 23.08.2022 09:34:24 -05:00 La IAFAS tiene la obligación de informar al asegurado sobre las razones que justifican su traslado
dentro o fuera de la IPRESS y las condiciones en que se realiza su traslado a otra IPRESS, de conformidad con el procedimiento establecido en el artículo 14 del “Reglamento de la Ley N° 29414, Ley que establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud”, aprobado mediante Decreto Supremo N° 027-2015-SA.
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXX Xxxxx Xxxxxx XXX 20377985843 hard
Motivo: Doy V° B°
En los casos de emergencias médicas o accidentes u otras situaciones que no permitan el
Fecha: 23.08.2022 12:36:47 -05:00
traslado del paciente o la previa coordinación con la IAFAS correspondiente, la atención médica se presta obligatoriamente por el centro médico u hospital requerido.
CLÁUSULA DÉCIMO SEXTA.- INFORMACIÓN
EL AFILIADO/ASEGURADO proporciona a LA IAFAS, en la forma y en los plazos que se establece en las Cláusulas Particulares del presente Contrato, la información señalada en las mismas. EL AFILIADO/ASEGURADO debe informar a LA IAFAS sobre la inclusión o la exclusión de LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS al plan, dentro de los cinco (05) primeros días del mes siguiente a la ocurrencia.
La IAFAS debe poner a disposición de EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS, dentro de los quince (15) días calendario, ya sea por medios digitales o físicos o a través de su página web, copia del Plan de Aseguramiento en Salud ofertado, y de las Cláusulas Generales y Cláusulas Particulares del contrato, a fin de que EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS tomen conocimiento de los mismos y estén debidamente informados.
La IAFAS tiene la obligación de informar a EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS, a la suscripción de EL CONTRATO, a través de los medios que ésta disponga, de los derechos que como asegurado le asiste conforme al artículo 13 del “Reglamento de la Ley N° 29414, Ley que establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud”, aprobado con Decreto Supremo N° 027-2015-SA, así como detallar los principales aspectos de las presentes Cláusulas Generales y de las Cláusulas Particulares, con el detalle de las coberturas y términos de atención para las intervenciones correspondientes al PEAS, y de las coberturas complementarias, de ser el caso.
CLÁUSULA DÉCIMO SÉPTIMA.- EXÁMENES MÉDICOS Y DECLARACIONES DE SALUD
De requerirse a EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS una declaración jurada de salud o la realización de un examen médico, antes de la suscripción del presente contrato o durante su vigencia, EL ASEGURADO o LOS ASEGURADOS no pueden ser sujetos a rechazo basado en los resultados de tal examen o declaración.
La IAFAS que solicita la realización de examen médico, asumirá el costo del mismo.
La IAFAS se obliga a mantener la confidencialidad de los resultados de tal examen médico o declaración jurada de salud, de conformidad con la normativa vigente.”
CLÁUSULA DÉCIMO OCTAVA.- PLAZO CONTRACTUAL
Firmado digitalmente por XXXXXXXX XXXXXX Xxxxxx Consuelo FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Las partes acuerdan que la cobertura contenida en el presente contrato rige a partir del día siguiente de su suscripción. El presente contrato tiene una vigencia de un (1) año y a su vencimiento queda automáticamente renovado por igual plazo, salvo que alguna de las partes manifieste, mediante aviso remitido vía correo electrónico u otro medio cursado a la otra parte con sesenta (60) días calendario de anticipación, su voluntad de no renovarlo, o de modificar los términos contractuales. En este último caso, debe remitir la propuesta de detalle de la modificación con el sustento correspondiente, a fin que EL AFILIADO/ASEGURADO O LOS
Fecha: 23.08.2022 10:22:08 -05:00 AFILIADOS/ASEGURADOS tomen conocimiento y puedan analizar la propuesta. Asimismo,
deberá anexar las recomendaciones correspondientes para la contencióndel gasto.
Se adquiere la calidad de EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS, desde la fecha en que se suscribió el contrato y se incorporaron al plan de salud y mantienen todos sus derechos en tanto el contrato esté vigente por renovación inmediata.
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXXXXX Xxxx Xxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 09:34:35 -05:00
La IAFAS no puede negar la renovación del contrato ante la aparición de alguna enfermedad sobreviniente contraída por EL ASEGURADO o LOS ASEGURADOS, durante el período de vigencia del contrato.
CLAUSULA DÉCIMO NOVENA.- DOMICILIO
Firmado digitalmente por XXXXXX
XXXXXX Xxxxx Xxxxxx FAU 20377985843 hard
Motivo: Doy V° B°
Las partes señalan como domicilio el que se indica en la introducción del presente contrato y el
correo electrónico u otro medio de comunicación electrónica a donde se dirigen válidamente
Fecha: 23.08.2022 12:37:17 -05:00
todas las comunicaciones y/o notificaciones vinculadas a este contrato, salvo que se hubiera comunicado a la otra parte el cambio de domicilio por escrito y con cargo de recepción.
CLÁUSULA VIGÉSIMA- SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS
Todas las desavenencias, conflictos o controversias que pudieran surgir entre la IAFAS – EPS u otras IAFAS y LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS, derivadas del presente contrato, incluidas las de su nulidad o invalidez, son resueltas a través de los mecanismos de solución de controversias del Centro de Conciliación y Arbitraje (CECONAR) de la Superintendencia Nacional de Salud o en aquellos centros que se encuentren registrados y habilitados por éste.
Si las partes optan por un procedimiento de conciliación en el cual se arribe sólo a un acuerdo parcial o no se llegue a ningún acuerdo, entonces éstas resuelven la controversia subsistente de forma definitiva, a través de un procedimiento de arbitraje, de conformidad con lo establecido en el párrafo anterior.
En caso que las partes hayan acordado el sometimiento a arbitraje y no alcancen un acuerdo sobre el centro competente, se entiende como centro competente al CECONAR.
CLÁUSULA VIGÉSIMO PRIMERA.- RESPONSABILIDAD DE LA IAFAS
De conformidad con el artículo 62 del Reglamento de la Ley de Modernización de Seguridad Social en Salud, Ley N° 26790, aprobado por el Decreto Supremo N° 009-97-SA, la IAFAS EPS es responsable frente a LOS ASEGURADOS por los servicios que preste con infraestructura propia o de terceros, ya sea por las prestaciones correspondientes al PEAS (cobertura obligatoria) o a la cobertura complementaria (planes complementarios), sin perjuicio de la responsabilidad que pudiera recaer en otras personas naturales o jurídicas.
CLÁUSULA VIGÉSIMO SEGUNDA.- PERÍODO DE ESPERA
La IAFAS no EPS puede aplicar un período de espera variable, dependiendo de la complejidad del diagnóstico, el cual se establece como acuerdo de partes y consta en el Plan de Salud. Se computa desde la vigencia de EL CONTRATO.
En ningún caso el Periodo de Espera puede ser mayor al año contractual. CLÁUSULA VIGÉSIMO TERCERA.- RESOLUCIÓN DE CONTRATO.
Son causales de resolución del presente contrato las siguientes:
Firmado digitalmente por XXXXXXXX XXXXXX Xxxxxx Consuelo FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 10:22:30 -05:00
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXXXXX Xxxx Xxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 09:34:50 -05:00
1. El mutuo acuerdo de las partes.
2. El fallecimiento del AFILIADO/ASEGURADO.
3. El incumplimiento en el pago de tres (3) aportes consecutivos, salvo pacto en contrario incluido en las Cláusulas Particulares, dentro del periodo de ejecución contractual en curso. Para tal efecto, la IAFAS envía una carta de requerimiento de pago, indicando el importe adeudado, el cual debe ser pagado en un plazo máximo de 15 días, contado desde la notificación de dicho documento, bajo apercibimiento de resolver el contrato. Si el pago no se cumple en el plazo señalado, el contrato queda automáticamente resuelto. En las clausulas adicionales se pueden establecer como causales de resolución otros plazos de vencimiento de pago de aportes insolutos.
4.
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXX Xxxxx Xxxxxx XXX 20377985843 hard
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 12:37:47 -05:00
Sin perjuicio de lo mencionado en el numeral anterior, por el cumplimiento parcial, tardío o defectuoso de cualquier otra de las obligaciones de una de las partes contenidas en las Cláusulas Generales o Particulares. Para tal efecto, la parte que se perjudica con el incumplimiento requiere notarialmente a la otra para que satisfaga su obligación en el plazo de treinta (30) días calendario, bajo pena de resolución del contrato. Si la obligación no se cumple dentro del plazo señalado, el contrato queda automáticamente resuelto.
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXXX Xxxx Xxxxxx Xxxxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 10:11:29 -05:00
Las partes quedan obligadas al cumplimiento de sus prestaciones de salud hasta el momento en que se haga efectiva la resolución del contrato.
CLÁUSULA VIGÉSIMO CUARTA.- MODALIDAD DE SUSCRIPCIÓN DEL CONTRATO
EL CONTRATO puede suscribirse de manera presencial o a través del proceso de afiliación electrónica. Esta última modalidad queda supeditada a la implementación por parte de la IAFAS
Firmado digitalmente por XXXXXX
XXXXXX Xxxxx Xxxxxx FAU 20377985843 hard
Motivo: Doy V° B°
de los mecanismos que permitan acreditar la autenticidad del contrato, mediante la firma
electrónica u otro medio que asegure seguridad.
Fecha: 23.08.2022 12:38:15 -05:00
CLÁUSULAS PARTICULARES:
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXXXXX Xxxx Xxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 09:35:30 -05:00
Detalles del Plan de Aseguramiento en Salud - PEAS Red de prestadores de servicios de salud.
Detalle de los asegurados incluidos los derechohabientes. Declaración de Salud.
Lima, xx de xxxxx de 202..
Firmado digitalmente por XXXXXXXX XXXXXX Xxxxxx Consuelo FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 10:22:57 -05:00
Representante legal IAFAS Contratante o Afiliado/Asegurado Firma Firma
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