SEGURO COLECTIVO COMPLEMENTARIO DE SALUD

SEGURO COLECTIVO COMPLEMENTARIO DE SALUD

Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL320140259

I. CONDICIONES GENERALES

ARTÍCULO 1°: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO

Sin perjuicio de las normas indicadas en el Decreto Ley Nº 1.092 de 1975 y el artículo 7º de la Ley 18.660 de 1987, se aplicarán al presente contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artículos siguientes y las normas legales de carácter imperativo establecidas en el Titulo VIII, del Libro II, del Código de Comercio. Sin embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales que sean más beneficiosas para el asegurado o beneficiario, de este Seguro Colectivo.

ARTÍCULO 2° : COBERTURA

El asegurador se obliga a pagar, en la forma estipulada en las Condiciones Particulares, los gastos médicos, hospitalarios o clínicos, farmacéuticos de hospitalización u otros en que el asegurado incurra, si éste o sus beneficiarios requiriesen de tratamientos médicos a consecuencia de enfermedad, maternidad o accidente. Los reembolsos se efectuarán de acuerdo a las coberturas contratadas, las cuales están expresamente señaladas en las Condiciones Particulares de la póliza, de acuerdo a los porcentajes y límites allí indicados. Los asegurados podrán solicitar los reembolsos de los gastos médicos que correspondan por las prestaciones en que incurran durante el período en que se encuentren amparados por esta póliza, y siempre que ésta se encuentre vigente a esa fecha.

Las coberturas ofrecidas para este seguro son las siguientes:

a. Beneficio de Hospitalización

b. Beneficio de Maternidad

c. Beneficio Ambulatorio

La definición de cada una de las coberturas que incluye la presente póliza, se encuentran en el punto II. DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS.

ARTÍCULO 3°: DEFINICIONES

Para los efectos de este seguro se entiende por:

1. Asegurados: Se considera que son asegurados de esta póliza colectiva, todas aquellas personas que trabajen a cualquier título para el contratante y se mantengan en forma voluntaria con la cobertura.

Son también asegurados, los dependientes del asegurado titular, considerándose como tales el cónyuge, los hijos y/o los padres de éste, que habiendo solicitado su incorporación a la póliza, hayan sido aceptados por el asegurador, de acuerdo con lo estipulado en las Condiciones Particulares de la póliza.

2. Contratante: Es la persona jurídica que suscribe este contrato con el asegurador, asumiendo las obligaciones que se deriven del mismo y cuya individualización se indica expresamente en las Condiciones Particulares de la Póliza. El contratante o tomador será quién celebra el contrato por el grupo asegurado.

3. Enfermedad: Toda alteración de la salud cuyo diagnóstico y confirmación sea efectuado por un médico legalmente reconocido.

4. Accidente: Todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por medios externos y que de un modo violento afecte el organismo del asegurado ocasionándole una o más lesiones físicas.

5. Médico: Toda persona habilitada y autorizada legalmente para practicar la medicina humana y calificada para efectuar el tratamiento requerido, según el artículo 112 del Código Sanitario.

6. Hospital: Todo establecimiento público o privado legalmente autorizado para el tratamiento médico de personas enfermas o lesionadas, que proporcionen asistencia sanitaria las 24 horas y que cuenten con instalaciones y facilidades para efectuar diagnósticos e intervenciones quirúrgicas. En ningún caso se interpretará como hospital a un hotel, terma, asilo, sanatorio particular, casa para convalecientes, o un lugar usado principalmente para la internación o tratamiento de enfermos mentales, adictos a drogas o alcohólicos.

7. Hospitalización: Se entenderá que una persona se encuentra hospitalizada cuando está registrada como

paciente de un hospital por prescripción médica, y que utilice a lo menos, un día completo de servicio de habitación, alimentación y atención general de enfermería.

8. Gastos Ambulatorios: Son los gastos incurridos por el asegurado a causa del tratamiento de una incapacidad o dolencia que no requiere de su internación en un hospital, esto aun cuando el tratamiento se haya efectuado en dicho establecimiento.

9. Deducible: Es el monto de los gastos cubiertos por este seguro que serán siempre de cargo del asegurado, y cuyo monto y período de acumulación se establece en las Condiciones Particulares de la póliza.

10. Período de Acumulación: Es el período de tiempo que se considera para contabilizar el monto del deducible y el monto máximo de reembolso, y será siempre el período de vigencia de la póliza. ARTÍCULO 4°: MONTO MÁXIMO DE REEMBOLSO

La compañía aseguradora solo reembolsará hasta el monto máximo por período de acumulación, que se establece en las Condiciones Particulares de la póliza, por los gastos incurridos por un asegurado a causa de una o más incapacidades.

ARTÍCULO 5°: DUPLICACIÓN DE BENEFICIOS

Se reconocerán como gastos incurridos para los efectos de este seguro, el costo efectivo de las prestaciones, servicios o tratamientos, descontadas las sumas reembolsadas por iguales beneficios contratados con otras instituciones, sin perjuicio de los límites máximos contratados en las Condiciones Particulares de la póliza.

El contratante tendrá la obligación de informar a la compañía aseguradora de la existencia de otros beneficios contratados que otorguen iguales coberturas médicas o seguros que cubran la totalidad o alguno de los beneficios otorgados por el presente seguro, como asimismo, de su afiliación a alguna Institución de Salud Previsional (Isapre o FONASA).

Cuando se hubiere contratado más de un seguro que cubra la misma materia, interés y riesgo, el asegurado podrá reclamar a cualquiera de los aseguradores el pago del siniestro, según el respectivo contrato, y a cualquiera de los demás, el saldo no cubierto. El conjunto de las indemnizaciones recibidas por el asegurado, no podrá exceder el valor del objeto asegurado.

ARTÍCULO 6°: EXCLUSIONES

La presente póliza no cubre ninguno de los beneficios estipulados en ella, cuando se originen por:

a. La hospitalización para fines de reposo.

b. Los tratamientos estéticos plásticos, dentales, ortopédicos y otros tratamientos que sean para fines de embellecimiento.

c. Cirugía plástica o cosmética, a menos que sea necesitada por una lesión accidental que ocurra mientras el asegurado se encuentre amparado por la vigencia de la póliza.

d. Tratamientos por adicción a drogas o alcoholismo, lesión, enfermedad o tratamiento causado por ingestión voluntaria de somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos análogos o similares.

e. Lesión o enfermedad causada por:

i) Guerra civil o internacional, sea que esta haya sido declarada o no, invasión y actividades u hostilidades de enemigos extranjeros.

ii) Participación activa del asegurado en rebelión, revolución, insurrección, poder militar, terrorismo, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, dentro o fuera del país.

iii) Participación del asegurado en actos calificados como delitos por la ley;

iv) Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado;

v) Xxxxxx deliberados que cometa el asegurado, tales como intentos de suicidio, lesiones auto inferidas y abortos provocados.

f. Todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes y tratamiento dental en general.

g. El asegurador solo rembolsará elementos de tratamiento, en la medida que estén expresamente indicados en las condiciones particulares de la Póliza.

h. Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, remedios o vacunas para el solo efecto preventivo, no inherente o necesario para el diagnóstico de una incapacidad.

i. La atención particular de enfermería.

j. Gastos por acompañantes, mientras el asegurado se encuentre hospitalizado, incluyendo alojamiento, comida y similares.

k. Lesión o enfermedad surgidas de la ocupación del asegurado, cubierta por la legislación de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales.

l. Incapacidades preexistentes anteriores a la vigencia de la cobertura. Sólo podrán considerarse preexistentes aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud diagnosticadas o conocidas por el asegurado o quién contrata en su favor. (Conocidas con anterioridad a la entrada en vigencia del seguro)

m. Epidemias oficialmente declaradas.

ARTÍCULO 7°: INCLUSIÓN DE NUEVOS ASEGURADOS

Podrán incorporarse a la póliza, nuevos funcionarios que ingresaren a trabajar a cualquier título para las Instituciones señaladas expresamente en el Artículo 1º del D.L. 1.092 de 1975, con el cónyuge, los hijos y/o los padres del asegurado titular, durante la vigencia de la misma, con notificación expresa y previa aceptación de parte del asegurador, en cuyo caso la vigencia de las coberturas se inicia, según lo estipulado en las Condiciones Particulares.

Si con posterioridad a la vigencia inicial de la presente póliza un asegurado pudiese llegar a tener nuevos dependientes, (cónyuge, hijos y/o padres del asegurado titular) el contratante de la póliza deberá comunicarlo al asegurador. Será necesario declarar el estado de salud de las personas, de acuerdo a lo señalado en el Artículo 525 del Código de Comercio, en cuyo caso la vigencia de las coberturas se inicia el día primero del mes siguiente de la aceptación.

ARTÍCULO 8°: VIGENCIA Y DURACION DEL CONTRATO

El contrato de seguro entrará en vigencia en la fecha indicada en las Condiciones Particulares de la póliza, tendrá la duración de las mismas Condiciones Particulares y podrá ser renovada por el lapso, condiciones y prima que autorice el Contratante.

ARTÍCULO 9°: REAJUSTE DE VALORES

El reajuste de los reembolsos de las prestaciones estarán sujetos a los valores de los aranceles señalados en las condiciones particulares de la póliza y las primas correspon-dientes a esta póliza se reajustarán anualmente, de común acuerdo entre las partes.

ARTÍCULO 10°: REHABILITACIÓN

En caso de caducidad individual, los asegurados que se encuentren en estas condiciones podrán solicitar su rehabilitación. Para resolver sobre esta petición el asegurador podrá exigir del asegurado que acredite las condiciones de salud y otras necesarias para ser readmitido como tal, de acuerdo a lo señalado en el Artículo 525 del Código de Comercio. Igual procedimiento se considerará para la reincorporación.

ARTÍCULO 11°: OBLIGACIONES DEL ASEGURADO

Las obligaciones del asegurado son aquellas indicadas en el artículo N° 524 del Código de Comercio, en lo que se aplica en seguros de personas, y que están referidas a la información que éstas deben dar, a requerimiento del asegurador, de todas las circunstancias que correspondan al riesgo, como asimismo el pago de la prima.

Corresponde al tomador el cumplimiento de las obligaciones del contrato, salvo aquellas que por su naturaleza deben ser cumplidas por el asegurado.

Las obligaciones del tomador podrán ser cumplidas por el asegurado. ARTÍCULO 12°: DECLARACIÓN SOBRE EL ESTADO DEL RIESGO

Se refiere a lo indicado en el artículo N° 525 del Código de Comercio:

Para prestar la declaración a que se refiere el artículo 524 , en lo que aplica a este Seguro Colectivo, será suficiente que el contratante informe al tenor de lo que solicite el asegurador, sobre los hechos o circunstancias que conozca y sirvan para identificar la cosa asegurada y apreciar la extensión del riesgo. Convenido el Contrato de Seguro Colectivo sin que el asegurador solicite la declaración sobre el estado del riesgo, éste no podrá alegar los errores, reticencias o inexactitudes del contratante, como tampoco aquellos hechos o circunstancias que no estén comprendidos en tal solicitud.

Si el siniestro no se ha producido, y el contratante hubiere incurrido inexcusablemente en errores, reticencias o inexactitudes determinantes del riesgo asegurado en la información que solicite el asegurador de acuerdo al artículo 524 del Código de Comercio, el asegurador podrá rescindir el contrato. Si los errores, reticencias o inexactitudes sobre el contratante no revisten alguna de dichas características, el asegurador podrá proponer una modificación a los términos del contrato, para adecuar la prima o las condiciones de la cobertura a las circunstancias no informadas. Si el asegurado rechaza la proposición del asegurador o no le da contestación dentro del plazo xx xxxx días contado desde la fecha de envío de la misma, este último

podrá rescindir el contrato. En este último caso, la rescisión se producirá a la expiración del plazo de treinta días contado desde la fecha de envío de la respectiva comunicación.

Si el siniestro se ha producido, el asegurador quedará exonerado de su obligación de pagar la indemnización si proviene de un riesgo que hubiese dado lugar a la rescisión del contrato de acuerdo al inciso anterior y, en caso contrario, tendrá derecho a rebajar la indemnización en proporción a la diferencia entre la prima pactada y la que se hubiese convenido en el caso de conocer el verdadero estado del riesgo.

Estas sanciones no se aplicarán si el asegurador, antes de celebrar el contrato, ha conocido los errores, reticencias o inexactitudes de la declaración o hubiere debido conocerlos; o si después de su celebración, se allana a que se subsanen o los acepta expresa o tácitamente.

ARTÍCULO 13°: AGRAVACIÓN DE RIESGOS ASEGURADOS

Se refiere a lo indicado en el artículo N° 526 del Código de Comercio:

El contratante en su caso, deberá informar al asegurador los hechos o circunstancias que agraven sustancialmente el riesgo declarado, y sobrevengan con posterioridad a la celebración del contrato, dentro de los cinco días siguientes de haberlos conocido, siempre que por su naturaleza, no hubieren podido ser conocidos de otra forma por el asegurador.

Se presume que el contratante conoce las agravaciones de riesgo que provienen de hechos ocurridos con su directa participación. Si el siniestro no se ha producido, el asegurador, dentro del plazo de treinta días a contar del momento en que hubiere tomado conocimiento de la agravación de los riesgos, deberá comunicar al contratante su decisión de rescindir el contrato o proponer una modificación a los términos del mismo para adecuar la prima o las condiciones de la cobertura de la póliza. Si el contratante rechaza la proposición del asegurador o no le da contestación dentro del plazo xx xxxx días contado desde la fecha de envío de la misma, este último podrá dar por rescindido el contrato. En este último caso, la rescisión se producirá a la expiración del plazo de treinta días contado desde la fecha de envío de la respectiva comunicación.

Si el siniestro se ha producido sin que el contratante en su caso, hubieren efectuado la declaración sobre la agravación de los riesgos señalada en el inciso primero, el asegurador quedará exonerado de su obligación de pagar la indemnización respecto de las coberturas del seguro afectadas por el agravamiento. No obstante, en caso que la agravación del riesgo hubiera conducido al asegurador a celebrar el contrato en condiciones más onerosas para el contratante, la indemnización se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiera aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo.

Estas sanciones no se aplicarán si el asegurador, por la naturaleza de los riesgos, hubiere debido conocerlos y los hubiere aceptado expresa o tácitamente.

Salvo en caso de agravación dolosa de los riesgos, en todas las situaciones en que, de acuerdo a los incisos anteriores, haya lugar a la terminación del contrato, el asegurador deberá devolver al asegurado la proporción de prima correspondiente al período en que, como consecuencia de ella, quede liberado de los riesgos.

Excepto en la modalidad de los seguros de accidentes personales, las normas sobre la agravación de riesgos no tendrán aplicación en los seguros de personas.

ARTÍCULO 14°: AVISO DE SINIESTRO

Efectuado un gasto médico reembolsable en virtud de la presente póliza, el tomador o el asegurado deberá informarlo tan pronto como sea posible al asegurador, una vez tomado conocimiento, dentro del más breve plazo, a más tardar ciento ochenta días (180) días contados desde la fecha de emisión del gasto, en el formulario especial que el asegurador facilitará al efecto, con la información que se exija.

El cumplimiento extemporáneo de ésta obligación del asegurado, salvo caso fortuito o fuerza mayor, hará perder los derechos del asegurado, liberando al asegurador del pago de la indemnización que habría correspondido. Lo anterior, sin perjuicio de lo señalado en el Art. 541 del Código de Comercio.

ARTÍCULO 15°: REQUISITOS PARA EL PAGO DEL SINIESTRO

Constituye requisito para cualquier reembolso de gasto por parte del asegurador:

a. La entrega oportuna al asegurador de la solicitud de cobro respectiva con los antecedentes proporcionados para tal efecto, señalado en las condiciones particulares de la póliza.

b. La declaración del asegurado si el gasto cuya devolución se solicita estaba cubierto por otros seguros, sistemas o instituciones que otorguen beneficios médicos y al cual pertenezca el asegurado.

c. El asegurador queda facultado para solicitar, oportunamente, los documentos adicionales que estime del

caso, a efectos de aclarar satisfactoriamente la ocurrencia de un siniestro y determinar su monto. Además, podrá practicar a su xxxxx exámenes médicos al asegurado respecto del cual se refiera la solicitud de indemnización.

Sin el cumplimiento de dichos requisitos, el asegurador no estará obligado a efectuar reembolso alguno de gastos.

ARTÍCULO 16°: PAGO DE SINIESTRO

Denunciado un siniestro y cuantificada la pérdida, el asegurador dispondrá el pago de la indemnización en los términos convenidos en las condiciones particulares de la póliza.

El reembolso se hará efectivo directamente al asegurado o al prestador de salud, de acuerdo a lo indicado en las condiciones particulares de la póliza.

En caso que los gastos cuya devolución se esté solicitando se hubieren efectuado en moneda extranjera, el reembolso se hará en su equivalencia en moneda nacional, según el tipo de cambio oficial vendedor que exista a la fecha de pago, conforme el procedimiento establecido en el Titulo II de la Ley Nº 18.010.

ARTÍCULO 17°: PRIMAS

La prima a pagar por el asegurado, su valor, su modalidad de pago y el período de pago, será aquella indicada en las Condiciones Particulares de la póliza. El pago de la prima estará afecto a las siguientes condiciones:

a. Pago xx xxxxxx: La prima será pagada en forma anticipada en la oficina del asegurador o en los lugares que éste designe.

El asegurador no será responsable por las omisiones o faltas de diligencia que produzcan atraso en el pago de la prima.

b. Plazo xx xxxxxx: Para el pago de la prima se concede un plazo xx xxxxxx, que será de quince (15) días, salvo que en las Condiciones Particulares se establezca un plazo más favorable para el asegurado, contado a partir del primer día del mes de cobertura no pagado, de acuerdo a la forma de pago convenida. Durante este período, la póliza permanecerá vigente.

La falta de pago xx xxxxxx producirá la terminación del contrato a la expiración del plazo de quince días contados desde la fecha de envío de la comunicación que, con ese objeto dirija el asegurador al asegurado, al tomador o contratante y dará derecho a aquél para exigir que se le pague la prima devengada hasta la fecha de terminación y los gastos de formalización del contrato.

ARTÍCULO 18°: ARBITRAJE

Cualquier dificultad que se suscite entre el asegurado, el contratante o el beneficiario, según corresponda, y el asegurador, en relación con el contrato de seguro de que da cuenta esta póliza, o con motivo de la interpretación o aplicación de las condiciones generales o particulares, su cumplimiento o incumplimiento, o sobre cualquiera indemnización u obligación referente a la misma, será resuelta por un árbitro arbitrador, nombrado de común acuerdo por las partes. Si los interesados no se pusieren de acuerdo en la persona del árbitro, éste será designado por la Justicia Ordinaria, y en tal caso el árbitro tendrá las facultades de arbitrador en cuanto al procedimiento, debiendo dictar sentencia conforme a derecho.

En ningún caso podrá designarse en el contrato de seguro, de antemano, a la persona del árbitro.

En las disputas entre el asegurado y el asegurador que surjan con motivo de un siniestro cuyo monto sea inferior a 10.000 unidades de fomento, el asegurado podrá optar por ejercer su acción ante la justicia ordinaria.

El tribunal arbitral u ordinario a quien corresponda conocer de la causa, tendrá las siguientes facultades:

1. Admitir, a petición de parte, además de los medios probatorios establecidos en el Código de Procedimiento Civil, cualquier otra clase de prueba.

2. Decretar de oficio, en cualquier estado del juicio, las diligencias probatorias que estime conveniente, con citación de las partes.

3. Llamar a las partes a su presencia para que reconozcan documentos o instrumentos, justifiquen sus impugnaciones, pudiendo resolver al respecto, sin que ello implique prejuzgamiento en cuanto al asunto principal controvertido.

4. Apreciar la prueba de acuerdo con las normas de la sana crítica, debiendo consignar en el fallo los fundamentos de dicha apreciación.

Será tribunal competente para conocer de las causas a que diere lugar el contrato de seguro, el del domicilio del beneficiario.

Sin embargo, el asegurado o el beneficiario podrán por sí solos someter al arbitraje de la Superintendencia de Valores y Seguros, la resolución de las dificultades que se produzcan con la compañía cuando el monto de la indemnización reclamada no sea superior a 120 Unidades de Fomento.

ARTÍCULO 19°: DOMICILIO

Para todos los efectos legales del presente contrato de seguro, las partes señalan como domicilio especial el que aparece detallado con tal carácter en las Condiciones Particulares de la póliza, sin perjuicio de lo señalado en el artículo 543 del Código de Comercio, sobre el tribunal competente para conocer de las causas que dé lugar la presente póliza, el que corresponde al domicilio del beneficiario.

ARTÍCULO 20°: TERMINACIÓN ANTICIPADA DE LA COBERTURA INDIVIDUAL DEL SEGURO COLECTIVO

1. Del asegurado: Encontrándose el presente contrato vigente, el seguro terminará anticipadamente respecto de un asegurado en particular, en los siguientes casos:

a. Por renuncia voluntaria del asegurado.

b. Cuando el asegurado pierda la calidad de trabajador del contratante.

c. En concordancia con lo establecido en el Art. 12 de la presente póliza, basada en el Art. 525 del Código de Comercio, cuando el asegurado hubiere incurrido inexcusablemente en errores, reticencias o inexactitudes determinantes en el riesgo asegurado.

2. Del contrato: Terminada la vigencia del contrato, sea anticipada o no, cesará toda responsabilidad del asegurador sobre los riesgos que asume y éste no tendrá obligación alguna respecto de los siniestros que ocurran con posterioridad a esa fecha.

Asimismo, se conviene que en caso que se excluya un asegurado o que la presente póliza termine, anticipadamente o no, los beneficios de este seguro terminan a la fecha de la exclusión o de término del contrato.

ARTÍCULO 21°: DEBER DE INFORMACION DEL CONTRATANTE DEL SEGURO COLECTIVO

Sin perjuicio de las de las obligaciones del Asegurador, el contratante del seguro colectivo deberá informar al Asegurado que forma parte de esta póliza, acerca de todas las circunstancias, modalidades, términos y condiciones del seguro, haciendo especial mención de las condiciones de asegurabilidad y exclusiones de la cobertura.

ARTÍCULO 22°: COMUNICACIÓN ENTRE LAS PARTES

Cualquier comunicación, declaración o notificación que haya de hacerse entre el asegurador y el contratante, o los asegurados con motivo de esta póliza, deberá veri-ficarse por escrito.

Las dirigidas al asegurador deberán efectuarse al domicilio de éste por carta certificada u otra forma que fehacientemente acredite su recepción por el asegurador. Las del asegurador serán dirigidas al último domicilio que tenga registrado el asegurado, o a su lugar de trabajo o al domicilio del tomador, sea que se dirijan a éste, o a cualquiera de los asegurados de la póliza.

II. DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS

En virtud de este seguro las coberturas que otorga el asegurador, siempre y cuando estén expresamente indicadas en las Condiciones Particulares de esta póliza, en la forma y los límites allí señalados, son:

A) BENEFICIO DE HOSPITALIZACIÓN:

El asegurador reembolsará los gastos incurridos en exceso de lo que cubre el sistema de salud previsional del asegurado sólo en la proporción y hasta la suma máxima por cada hospitalización que se indique en las Condiciones Particulares de la póliza, originada por cua-lesquiera de las siguientes causas :

1. HOSPITALIZACIÓN:

a) Días Cama Hospitalización: Gasto por habitación, alimentación y atención general de enfermería, suministrada al asegurado durante su hospitalización.

b) Servicios Hospitalarios: Gastos por concepto de servicios del hospital no incluidos en la letra anterior, tales como salas de urgencia; derecho de pabellón; unidad de tratamiento intensivo; exámenes de laboratorio y radiología; procedimientos especiales; equipos, insumos y medicamentos; otros gastos suministrados al asegurado durante su hospitalización y que hayan sido debida-mente prescritos por el médico tratante como necesarios para el tratamiento de la incapacidad.

c) Honorarios Médicos Quirúrgicos: Los honorarios de profesionales médicos y arsenalera que hubieran intervenido en una operación quirúrgica al asegurado.

d) Cirugía Dental por Accidente: El tratamiento de lesiones provenientes de un accidente a los dientes

naturales, efectuado por un médico cirujano maxilofacial o un odontólogo, siempre que éstas se realicen dentro de los seis (6) meses siguientes al accidente y que este beneficio de hospitalización este vigente.

f) Servicio de ambulancia terrestre para conducir al asegurado desde y hacia un hospital y/o viceversa.

2. CIRUGÍA AMBULATORIA:

Si el asegurado sufriera alguna incapacidad como consecuencia de un accidente o enfermedad, que requiera cirugía sin que fuere hospitalizado en un hospital, el asegurador reembolsará solo en la proporción y hasta el monto máximo por cada incapacidad que se indique en las Condiciones Particulares de la póliza, los gastos en que se incurra por concepto de los servicios suministrados por el hospital, descritos en el letra

b) del punto anterior, y los honorarios médicos relacionados directamente.

B) BENEFICIO DE MATERNIDAD:

El asegurador reembolsará los gastos incurridos en exceso de lo que cubre el sistema previsional de salud del asegurado, provenientes de hospitalización, exámenes de laboratorio, procedimientos especiales, derecho de pabellón incluyendo los insumos utilizados dentro del pabellón, honorarios de médicos o matrona, en que incurra un asegurado, que tenga la calidad de trabajador o cónyuge, y el recién nacido como consecuencia del embarazo, parto y nacimiento. También estarán cubiertos por este beneficio las complicaciones del mismo, sea que el resultado del mismo sea un parto normal, prematuro, cesárea, aborto no voluntario, embarazo extrauterino o eutópico y cualquier patología inherente al embarazo que requiera de una hospitalización prenatal o postnatal.

Este beneficio será pagadero solo una vez por cada embarazo, incluyendo todas y cada una de las prestaciones relacionadas con el mismo, y el asegurador solo reembolsará el porcentaje y hasta el tope indicado para esta cobertura en las Condiciones Particulares de la póliza.

La parte que exceda de dicho tope no se entenderá cubierta por esta póliza.

C) BENEFICIO AMBULATORIO:

El asegurador reembolsará los gastos incurridos en exceso de lo que cubre el sistema previsional de salud de los asegurados, provenientes de prestaciones realizadas en forma ambulatoria o sin hospitalización en un hospital, efectuadas o prescritas por un médico tratante, solo en la proporción y hasta el monto máximo señalado para cada prestación en las Condiciones Particulares de la póliza.

También estarán cubiertos por este beneficio los aparatos auditivos, lentes o anteojos ópticos, prótesis, órtesis, miembros artificiales y suministro de aparatos o equipos ortopédicos, en la medida que estén expresamente indicados en las Condiciones Particulares de la póliza.

Sin embargo, si en las Condiciones Particulares de la Póliza se hubiese estipulado un deducible, el asegurador reembolsará el referido porcentaje aplicándolo a los gastos que excedan del deducible que se determine, cuyo monto, período y forma de acumulación se señalan en las Condiciones Particulares del contrato.