INDICE

Condiciones Generales

PRODUCTO: ASISTENCIA MÉDICA COLECTIVA – PLAN CONVENIENTE CÓDIGO DE REGISTRO: AE0506400333 (SOLES)

ADECUADO A LA LEY N° 29946 Y SUS NORMAS REGLAMENTARIAS

INDICE

INTRODUCCIÓN

CAPÍTULO I: CONSIDERACIONES GENERALES

1. DEFINICIONES.

2. COMPROMISOS ASUMIDOS POR LA ASEGURADORA.

3. COMPROMISOS ASUMIDOS POR EL CONTRATANTE Y ASEGURADO.

4. COMIENZO Y FIN DE VIGENCIA DEL CONTRATO DE SEGURO

5. SOLICITUD DE MODIFICACION DE LA PÓLIZA; OBSERVACIÓN DE DIFERENCIAS ENTRE LA PROPUESTA U OFERTA Y LA PÓLIZA; CAMBIO DE CONDICIONES CONTRACTUALES DURANTE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA; Y, RENOVACION AUTOMÁTICA DE LA PÓLIZA.

6. CAUSALES DE TÉRMINACIÓN DEL CONTRATO DE SEGURO.

7. RESOLUCION CONTRACTUAL (FINALIZACIÓN ANTICIPADA DE LA POLIZA).

8. NULIDAD DEL CONTRATO DE SEGURO.

9. RETICENCIA Y/O DECLARACION INEXACTA.

10. PAGO DE PRIMA Y EFECTOS DEL INCUMPLIMIENTO DE PAGO.

11. REHABILITACION DE LA COBERTURA.

12. SOLICITUD DE COBERTURA FRAUDULENTA.

13. ENFERMEDAD PREEXISTENTE.

14. INVESTIGACIÓN Y REVISIÓN DE LOS SINIESTROS.

15. SUBROGACIÓN.

16. ATENCION DE QUEJAS Y RECLAMOS.

17. DEFENSORIA DEL ASEGURADO.

18. DOMICILIO, VALIDEZ, AVISOS Y COMUNICACIONES.

19. MECANISMO DE SOLUCION DE CONTROVERSIAS.

20. PRESCRIPCION LIBERATORIA.

21. TRIBUTOS.

CAPITULO II: CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS DEL PRODUCTO

22. CONDICIONES PARA SER ASEGURADO.

23. PERIODO DE INSCRIPCION, INICIO DEL SEGURO Y EXCLUSION.

24. PAGO XX XXXXXX Y METODO DE REAJUSTE.

25. PERIODO DE CARENCIA.

26. EXONERACIONES DEL PERIODO DE CARENCIA.

27. BENEFICIO MAXIMO ANUAL POR ASEGURADO.

28. COBERTURAS.

29. EXCLUSIONES.

30. FORMAS DE ACCEDER A LA COBERTURA DE CREDITO

31. PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTRO.

32. PROVEEDORES DE SERVICIO DE SALUD

33. AUDITORIAS

INTRODUCCIÓN

La ASEGURADORA se compromete a proteger al ASEGURADO contra los riesgos que se especifican en la presente Xxxxxx, siempre que la información proporcionada por el CONTRATANTE o ASEGURADO sea verdadera.

De conformidad con lo estipulado en el segundo párrafo del artículo 4° de la Ley N°29946, Ley del Contrato de Seguro, las partes acuerdan postergar el inicio de la cobertura del seguro al pago de la primera cuota fraccionada o de la cuota anual de la prima dentro del plazo establecido, según corresponda.

Las partes acuerdan igualmente, que se dará inicio a la cobertura del seguro, en caso ocurra un siniestro antes del plazo acordado para el pago de la primera cuota o de la cuota anual de la prima, según corresponda, oportunidad en la cual, se devengará la prima debida de acuerdo al convenio de pago suscrito, la cual será descontada del importe de la indemnización correspondiente.

La Póliza y sus eventuales Endosos debidamente firmados son los únicos documentos válidos para fijar los derechos y obligaciones de las partes.

CAPÍTULO I: CONSIDERACIONES GENERALES

ARTÍCULO 1º.- DEFINICIONES:

Queda convenido entre las partes que el significado de las palabras más adelante indicadas es el siguiente:

ACCIDENTE: Se considera como tal a la lesión corporal que sufra la persona asegurada, ocasionada por la acción repentina de un agente externo, en forma súbita, imprevista y ajena a su voluntad.

ACCIDENTES DE TRABAJO O ENFERMEDADES PROFESIONALES: Xxxx

lesión orgánica o perturbación funcional causada en el centro de trabajo o con ocasión del trabajo, por acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona del trabajador o debida al esfuerzo del mismo, están considerados dentro del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - SCTR.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Registro de las relaciones entre los miembros de una familia hasta el primer grado de consanguinidad (padres y hermanos) junto con sus antecedentes médicos. Los antecedentes familiares pueden mostrar las características de ciertas enfermedades en una familia y son evaluados al momento de la suscripción cuando se evalúa la solicitud de seguro y declaración personal de salud. También se llaman antecedentes médicos familiares.

ASEGURADO: Persona natural cuya salud se asegura en la presente Póliza, puede ser también el CONTRATANTE del Seguro.

ASEGURADORA: Xxxxx Xxxxxxx y Reaseguros.

ATENCIÓN AMBULATORIA: Toda consulta médica que se realiza en un proveedor de servicio en salud y que tiene como objetivo el cuidado de la salud y no requiere una atención hospitalaria.

ATENCIÓN HOSPITALARIA: Internamiento por indicación médica en un proveedor de servicio en salud que incluye la utilización del servicio de habitación, atención general de enfermería y el servicio de alimentación.

BENEFICIARIO: Persona natural o jurídica designada en la Póliza que recibirá la indemnización, beneficio o suma asegurada que se establezca en la presente Póliza.

BENEFICIO MAXIMO ANUAL Importe límite que la ASEGURADORA asumirá por la totalidad de atenciones del ASEGURADO. Todos los gastos pagados disminuyen el beneficio máximo anual por persona. El monto del beneficio máximo anual se detalla en el plan de beneficios, este importe incluye el Impuesto General a la venta. Al renovarse el plan de beneficio se rehabilitará el beneficio máximo anual.

BUENA SALUD: No adolecer de enfermedad preexistente.

CARTA DE GARANTIA: Es el documento de autorización de cobertura al ASEGURADO tramitado por proveedor de servicios en salud y emitido por la ASEGURADORA, quien es la encargada de su aprobación. Los procedimientos no contemplados en la Carta de Garantía serán pagados por el ASEGURADO.

CERTIFICADO DE SEGURO: Documento que se emite en el caso de los seguros de grupo o colectivos vinculado a una Póliza de seguro determinada. Asimismo, el Plan de Beneficios forma parte integrante del Certificado de Seguro en calidad de Anexo.

CERTIFICADO MÉDICO DE ATENCIÓN: Documento médico legal que certifica haberle dado atención a un paciente. Es conocido también como certificado médico.

CIE-10: Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. La revisión es coordinada con la Organización de Mundial de la Salud (OMS) a través de los centros colaboradores. La relación de diagnósticos CIE-10 se encuentra publicada en la página web de la Organización Mundial de Salud: xxxx://xxx.xxx.xxx/xxxxxxxxxxxxxxx/xxx/xx/

CLÁUSULA ADICIONAL: Aquellas condiciones especiales que permiten extender o ampliar las coberturas comprendidas en las condiciones generales, incluyendo riesgos no contemplados o expresamente excluidos.

COASEGURO: Porcentaje de participación a cargo del ASEGURADO en el costo total de la prestación de los servicios de salud, que se encuentra fijado en el Plan de Beneficios de la presente Póliza.

CONTRATANTE: Persona natural o jurídica que toma el seguro y se obliga al pago de la prima. En el caso de un seguro individual puede además tener la calidad de ASEGURADO. El CONTRATANTE es el único que puede solicitar enmiendas a la Póliza.

CONDICIONES GENERALES: Conjunto de cláusulas o estipulaciones básicas establecidas para regir los contratos perteneciente a un mismo ramo o modalidad de seguro.

CONDICIONES PARTICULARES: Estipulaciones del contrato de seguro relativas al riesgo individualizado que se asegura, como la identificación de las partes, la designación del asegurado y el beneficiario, si lo hubiere, la descripción de la materia asegurada, la suma asegurada o el alcance de la cobertura, el importe de la prima y el cronograma de pago correspondiente, el lugar y la forma de pago, la vigencia del contrato, entre otros. Asimismo, el Plan de Beneficios forma parte integrante del Condicionado Particular en calidad de Anexo.

CONDICIONES ESPECIALES: Conjunto de estipulaciones que tienen por objeto ampliar, reducir, aclarar, y en general, modificar el contenido o efectos de las Condiciones Generales o Particulares.

COPAGO: Importe y/o monto dinerario que el ASEGURADO debe pagar directamente al proveedor de servicios en salud de la red de la ASEGURADORA, cada vez que asiste a una consulta ambulatoria. Los conceptos en los cuales se aplican Copagos se especifican en el Plan de Beneficios. Una misma atención puede estar afecta a Copagos y Coaseguros.

CORREDOR DE SEGUROS: Es la persona que maneja la intermediación en la venta de seguros, debidamente autorizado por la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP. Entre sus obligaciones principales frente al CONTRATANTE y/o ASEGURADO son la de asesorar, brindar información de las condiciones de la Póliza de Seguros, entre otros. También se les conoce como “Broker” o “Agente de seguros”.

CULPA INEXCUSABLE: Incumplimiento no intencional de lo que se debe o de lo que se estaba obligado a hacer. Es actuar con negligencia grave, con descuido, con imprudencia o por olvido injustificado; desconocer algo de lo que se estaba obligado a conocer o saber y que se debía declarar. Es la culpa injustificada o inaceptable de no declarar según las circunstancias del caso, de la persona o del lugar. Tiene el mismo efecto que el Dolo.

DECLARACIÓN INEXACTA: Falta de exactitud total o parcial en la descripción o declaración de hechos o circunstancias relativas al riesgo que el CONTRATANTE o ASEGURADO conozca.

DECLARACIÓN PERSONAL DE SALUD – DPS: Descripción veraz, completa y exacta que debe realizar el ASEGURADO, respecto de su estado de salud y del estado de salud de sus DEPENDIENTES. La Declaración Personal de Salud, deberá realizarse en los formatos o documentos que sean provistos por

la ASEGURADORA, pudiendo encontrarse como parte de la Solicitud de Seguro.

DEPORTES PROFESIONALES: Conjunto de actividades deportivas, cuya práctica implica que el ASEGURADO sea compensado económicamente o que participe en competencias deportivas.

DÍAS: Son días naturales. Incluye feriados, sábados y domingos.

DOLO: Intención, voluntad de hacer algo indebido, de incumplir. No declarar intencionalmente lo que se debe declarar.

Tiene el mismo efecto que la Culpa inexcusable.

ENDOSO: Documento que se adhiere con posterioridad a la Póliza emitida, en el que se establecen modificaciones o nuevas declaraciones del CONTRATANTE, surtiendo efecto una vez que han sido suscritos y/o aprobados por la ASEGURADORA y el CONTRATANTE, según corresponda.

ESTUDIOS CLÍNICOS: Son investigaciones realizadas en personas para determinar si un nuevo tratamiento es seguro y eficaz, en comparación con otros tratamientos ya conocidos y ampliamente utilizados. Es el mejor tipo de investigación que se puede realizar para determinar las ventajas de un nuevo tratamiento en comparación con otro de efectividad ya conocida. La participación en estos estudios es voluntaria y necesita de la aprobación de un comité de ética para su realización.

ENFERMEDAD: Toda alteración del estado de salud, de causa no accidental.

ENFERMEDAD AMBULATORIA AGUDA DE BAJA COMPLEJIDAD: Son

aquellas enfermedades de mayor frecuencia y poca complejidad que no necesitan consulta especializada, alta tecnología diagnóstica, hospitalizaciones prolongadas, medicación muy específica, ni intervenciones quirúrgicas mayores y definida por el Médico tratante.

ENFERMEDAD CATASTRÓFICA: Son aquellas enfermedades que generan severos daños en la salud de quien las padece. Se trata en general de enfermedades crónico-degenerativas o infectocontagiosas que se cronifican y que pueden ser causantes de discapacidad y muerte. Por ejemplo: malformaciones congénitas de corazón y todo tipo de valvulopatías cardiacas, cáncer, insuficiencia renal crónica, quemadura grave, malformación arteriovenosa complicada, aneurisma toraco abdominal.

ENFERMEDAD CONGÉNITA: Es toda aquella enfermedad adquirida durante el período embrionario-fetal y perinatal, la cual puede manifestarse y diagnosticarse en el nacimiento o después durante todo el transcurso de la vida. Esta definición incluye pero no se limita a todos los diagnósticos calificados como congénitos de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades 10° edición de la Organización Mundial de la Salud.

EXAMENES AUXILIARES E IMÁGENES: Conjunto de estudios que aportan información sobre el estado clínico de los pacientes con el objetivo de

confirmar, descartar y/o monitorizar los diagnósticos planteados. Incluyen las pruebas de laboratorio (químico y biológico), pruebas de imagen (radiología, tomografías, resonancias, ecografías, imágenes de medicina nuclear), procedimientos endoscópicos diagnósticos y tests fisiológicos

EXCLUSIONES: Circunstancias y/o causas bajo las cuales se podría producir un siniestro y que no están cubiertas por la Póliza de Seguro.

FDA (FOOD AND DRUG ADMINISTRATION): Organización norteamericana que regula la producción y distribución al público de nuevos medicamentos en desarrollo, si es que su seguridad y eficacia está probada. Sus conclusiones son tomadas por la comunidad médica internacional como un patrón de referencia para la prescripción adecuada de fármacos.

GUÍAS CLÍNICAS: Conjunto de instrucciones, afirmaciones o recomendaciones cuyo propósito es ayudar a médicos y pacientes a tomar decisiones sobre las distintas alternativas terapéuticas para una enfermedad o dolencia específica. Son desarrolladas por colegios de especialistas (por ejemplo el Colegio Americano de Cardiología) u organizaciones dedicadas al desarrollo de las buenas prácticas médicas (Instituto Nacional para la Excelencia Clínica), siguiendo los principios de la medicina basada en evidencias.

INTERÉS ASEGURABLE: Es el elemento esencial del Contrato de Seguro, el cual debe concurrir en quien desee la cobertura de determinado riesgo, reflejado en su deseo sincero que el siniestro no se produzca.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA: Es el uso juicioso y prudente de la mejor evidencia médica disponible para tomar decisiones que conciernen al cuidado de los pacientes. La evidencia médica se refiere a los resultados de los estudios clínicos realizados a nivel nacional e internacional, cuyas conclusiones y recomendaciones son aplicables al paciente. La práctica de la medicina basada en evidencias se está convirtiendo en el estándar internacional para la práctica de la medicina.

NIVEL DE EVIDENCIA II A: Dentro de toda la gama de estudios médicos, existen algunos cuyo diseño permite brindar mejores recomendaciones. A la calificación de estos estudios se les denomina NIVELES DE EVIDENCIA, y van en una escala del I (mejor diseño, con conclusiones sólidas) al IV (pobre diseño, sus conclusiones carecen de solidez). El nivel de evidencia “II A”, según la clasificación de la “Agency for Healthcare Research and Quality” (institución internacional que vela por la adecuada atención médica), se define como: las conclusiones brindadas proceden de un estudio comparativo, prospectivo, pero sin aleatorizar. Esto significa que el estudio realizado comparó por ejemplo una nueva terapia contra un tratamiento estándar, pero la distribución de los pacientes no fue al azar, lo cual reduce la calidad de las conclusiones. Por esto el nivel de evidencia “II A” es tomado como límite para determinar la fortaleza de los estudios disponibles sobre la evaluación de una terapia, insumo o fármaco.

OBESIDAD: Presencia de una cantidad excesiva de grasa corporal, lo que significa riesgo para la salud. Se clasifica fundamentalmente en base al índice de masa corporal (IMC) que se define como el peso en kilos dividido por la talla expresada en metros y elevada al cuadrado. Los distintos grados de obesidad se consideran mediante la siguiente escala:

Grado I: Sobrepeso entre 25 - 29.9 IMC. Grado II: Obesidad 30 - 39.9 IMC.

Grado III: Obesidad mórbida mayor 40 IMC.

PÓLIZA DE SEGURO: Es el documento emitido por LA ASEGURADORA en el que consta el contrato de seguro. Forman parte integrante de la Póliza: los endosos; las condiciones especiales si las hubiere entre las que se encuentran las cláusulas adicionales de haberlas; las condiciones particulares; las condiciones generales; la solicitud de seguro; el resumen; sus documentos accesorios o complementarios y los cuestionarios médicos, cuando corresponda. Las condiciones especiales prevalecen sobre las condiciones particulares y éstas prevalecen sobre las generales.

PRIMA O PRIMA COMERCIAL: Es el precio del Seguro determinado por la ASEGURADORA, la cual debe ser pagada bajo la forma y plazo establecida en la Póliza. Este precio incluye la Prima Pura de Riesgo, los cargos de evaluación, administración, emisión, producción y redistribución del riesgo (coaseguro y reaseguro), cargos de agenciamiento por la intermediación de corredores de seguros, contratación de comercializadores o promotores de seguros y el beneficio comercial de la ASEGURADORA. No incluye IGV.

PRIMA PURA DE RIESGO: Costo teórico del seguro estimado sobre bases actuariales, cuyo objetivo es cubrir los beneficios e indemnizaciones que ofrece el Seguro.

PROVEDORES DE SERVICIOS EN SALUD: Son todos aquellos que prestan servicios en salud sean clínicas, hospitales o instituciones médicas, los cuales otorgan cobertura bajo las condiciones de la Póliza siempre que se encuentren afiliados a nuestra red de proveedores en servicios en salud detallada en el Plan de Beneficios.

RECLAMO: Comunicación que presenta un Usuario a través de los diferentes canales de atención habilitados por la ASEGURADORA, expresando su insatisfacción con el servicio y/o producto recibido.

RETICENCIA: Omitir describir o declarar hechos o circunstancias relativas al riesgo, que son conocidas por el CONTRATANTE o ASEGURADO, que hubiesen impedido el Contrato de Seguro o modificado sus condiciones.

SALUD: Estado completo de bienestar físico y mental de la persona. SINIESTRO: Ocurrencia de(los) riesgo(s) amparado(s) por la Póliza. SOLICITUD DE SEGURO: Constancia de la voluntad del CONTRATANTE y/o

ASEGURADO, según corresponda, de contratar el Seguro y que puede contener la Declaración Personal en Salud.

TABAQUISMO: El tabaquismo es la adicción a los productos del tabaco provocada, principalmente, por uno de sus componentes activos, la nicotina. El consumo de tabaco es uno de los principales factores de riesgo de varias enfermedades crónicas, como el cáncer y las enfermedades pulmonares y cardiovasculares.

TERAPIA MÉDICA EXPERIMENTAL: Es todo aquel tratamiento, medicación, droga, dispositivo, procedimiento o servicio relacionado a un diagnóstico o condición particular cuando uno de las siguientes características existe:

a) La terapia para la condición médica particular, no es garantizada o aprobada por la FDA.

b) La terapia no ha sido reconocida como una práctica médica aceptable mundialmente bajo el parámetro de Medicina Basada en Evidencia de acuerdo a los parámetros de la Agency for health care, Research and Quality de los EEUU (niveles de Evidencia I y “II A”).

c) La terapia está sujeta a:

• Protocolo de investigación escrito.

• Consentimiento escrito o protocolo de investigación usado por la facilidad médica tratante en la cual se hace referencia a que la terapia se encuentra en etapa de investigación, o indica que el resultado de la terapia es incierto, o que presenta un riesgo inusual o incierto.

• Ensayos clínicos en fase I o II de investigación, o si la terapia es el brazo experimental de un ensayo clínico fase III, de acuerdo a lo estipulado por la FDA y el departamento de Servicios humanos y de salud (HHS).

ARTÍCULO 2°.- COMPROMISOS ASUMIDOS POR LA ASEGURADORA:

La ASEGURADORA se compromete a pagar a los proveedores de servicios en salud los gastos en los que incurra el ASEGURADO, a causa de una enfermedad que requiera asistencia médica, de acuerdo con el diagnóstico y las necesidades del tratamiento en los términos y condiciones establecidos en las Condiciones Particulares o el Certificado de Seguro de esta Póliza de Seguro y hasta el límite del Beneficio Máximo Anual por ASEGURADO, con sujeción a los términos de las Condiciones Generales, Particulares, Certificado, Cláusulas Adicionales, Endosos y las Condiciones Especiales, en forma conjunta e indivisible constituyen la Póliza de Seguro. En ningún caso se otorgará cobertura de un beneficio que no figure en las Condiciones Particulares o en Certificado de Seguro. Esta póliza no brinda cobertura de accidentes.

ARTÍCULO 3°.- COMPROMISOS ASUMIDOS POR EL CONTRATANTE Y ASEGURADO:

3.1. El CONTRATANTE se compromete a pagar la prima.

3.2. El ASEGURADO se obliga a llenar y completar debidamente y de forma exacta la Solicitud de Seguro y la Declaración Personal de Salud o cuestionarios médicos que le suministre la ASEGURADORA.

3.3. El ASEGURADO se compromete a brindar a La ASEGURADORA toda la información pertinente, tanto en la Solicitud del Seguro, Declaración

Personal de Salud, en caso corresponda, así como en cualquier otro documento, para la debida evaluación del riesgo, ya que la exactitud de estas declaraciones es la base del presente contrato y ha determinado la aceptación del riesgo por parte de LA ASEGURADORA, la emisión de la Póliza y el cálculo de la prima correspondiente.

3.4. El CONTRATANTE y/o ASEGURADO se comprometen a leer y conocer todos los documentos que conforman el Contrato de Seguro.

3.5. El CONTRATANTE declara conocer que, en caso resulte aplicable, es su prerrogativa, la designación de un corredor de seguros como representante. De ser el caso, este tendrá todas las facultades para llevar a cabo, en nombre del ASEGURADO o CONTRATANTE, todos los trámites administrativos vinculados con el presente Contrato de Seguro, más no de disposición. Las comunicaciones cursadas entre el Corredor de Seguros y la ASEGURADORA surten todos sus efectos con relación al CONTRATANTE y/o ASEGURADO, con las limitaciones previstas en la Ley vigente.

3.6. El ASEGURADO se compromete a facilitar a LA ASEGURADORA el acceso a la información complementaria que pudiera ser necesaria para los efectos de verificar la autenticidad y veracidad de la Declaración Personal de Salud realizada, así como para cualquier otra verificación de información que pudiera resultar necesaria, autorizando desde ya expresamente a la clínica, centro médico, hospital, o cualquier otro establecimiento que preste servicios en salud, así como a los médicos tratantes, a la exhibición de la historia clínica, incluso electrónica, y cualquier información complementaria que se encuentre en su poder, en el momento que lo requiera LA ASEGURADORA.

ARTÍCULO 4°.- COMIENZO Y FIN DE VIGENCIA DEL CONTRATO DE SEGURO:

La presente póliza tiene vigencia desde las cero horas (00:00) hasta las cero horas (00:00) de las fechas señaladas en las Condiciones Particulares o en el Certificado de Seguro y está supeditada a las particularidades señaladas en el Capítulo II del presente documento.

La Póliza de Seguro se renueva automáticamente, en las mismas condiciones vigentes en el período anterior, salvo que la ASEGURADORA considere incorporar modificaciones en la prima o en cualquier otra condición del seguro, conforme al procedimiento descrito en el literal D del artículo quinto del presente documento.

En caso el ASEGURADO haya venido renovando sucesiva e ininterrumpidamente por un plazo no menor de cinco (5) años, tiene derecho a renovar la Póliza indefinidamente con coberturas no menores que las pactadas en la última vigencia, sin perjuicio que la ASEGURADORA modifique las primas, coaseguro, copagos y proveedores de servicios en salud que le corresponden, sobre la base de cálculos actuariales, estadísticos y valoradas individualmente.

ARTÍCULO 5°.- SOLICITUD DE MODIFICACIÓN DE LA PÓLIZA; OBSERVACIÓN DE DIFERENCIAS ENTRE LA

PROPUESTA U OFERTA Y LA PÓLIZA; CAMBIO DE CONDICIONES CONTRACTUALES DURANTE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA; Y, RENOVACIÓN AUTOMÁTICA DE LA PÓLIZA:

A. Solicitud de Modificación de la Póliza:

El CONTRATANTE puede solicitar -por escrito- la modificación de la Póliza, dentro de los quince (15) días calendarios posteriores a su recepción.

Transcurrido el plazo antes indicado sin que medie observación, se tendrá por aceptada la Póliza emitida.

La solicitud de modificación a la que se refiere el primer párrafo del presente artículo, obliga a la ASEGURADORA solo desde que ésta comunica al CONTRATANTE, su decisión de aceptar las modificaciones solicitadas. En caso que, la ASEGURADORA no responda la solicitud de modificación en el plazo xx xxxx (10) días de haberla recibido, se entenderá que aquella ha sido rechazada, en cuyo caso el CONTRATANTE tiene el derecho de resolver el Contrato de Seguro.

B. Observación de Diferencias entre la Propuesta u Oferta y la Póliza: Cuando el texto de la Póliza difiera del contenido de la propuesta y/u oferta, la diferencia se considera tácitamente aceptada por el CONTRATANTE, si no reclama dentro de los treinta (30) días siguientes de recibida la Póliza.

No obstante, la aceptación indicada en el párrafo precedente, se presume sólo cuando la ASEGURADORA haya advertido al CONTRATANTE en forma detallada, mediante documento adicional y distinto a la Póliza, que existen esas diferencias y que dispone de treinta (30) días para rechazarlas. Si la referida advertencia es omitida por la ASEGURADORA, se tendrán las diferencias como no escritas, excepto cuando éstas sean favorables para el ASEGURADO.

Para producir efectos antes de los treinta (30) días, la aceptación de las diferencias por parte del CONTRATANTE deberá ser expresa.

Cuando existan diferencias entre los términos y condiciones del seguro ofrecidas mediante sistemas de publicidad y el contenido de la Póliza, relativas al mismo Seguro, prevalecen las condiciones más favorables para el ASEGURADO.

C. Cambio de Condiciones Contractuales durante la Vigencia de la Póliza:

La ASEGURADORA no puede modificar los términos y condiciones de la Póliza durante su vigencia sin la aprobación previa y por escrito del CONTRATANTE, quien tiene derecho a analizar la propuesta y tomar una decisión en el plazo de treinta (30) días desde que la misma le fue

comunicada por la ASEGURADORA. La falta de aceptación de los nuevos términos por parte del CONTRATANTE no genera la resolución del Contrato de Seguro y, tampoco, su modificación, manteniéndose los términos y condiciones en los que el Contrato de Seguro fue acordado.

La propuesta de cambio en condiciones contractuales durante la vigencia de la póliza se realizará en caso la siniestralidad del CONTRATANTE supere la siniestralidad objetivo especificado en las Condiciones Generales y Plan de Beneficios.

En este supuesto, la ASEGURADORA se encuentra obligada de proporcionar la información suficiente al CONTRATANTE, ésta asimismo deberá poner en conocimiento de los ASEGURADOS, las modificaciones que se hayan incorporado en el contrato, en cualquier supuesto de modificación.

D. Renovación Automática de la Póliza:

Por la renovación automática los términos y condiciones serán los que estuvieron vigentes en el período anterior, salvo que la ASEGURADORA considere incorporar modificaciones en la prima o en cualquier otra condición del seguro, para lo cual, deberá cursar aviso por escrito al CONTRATANTE detallando las modificaciones en caracteres destacados con una anticipación no menor de cuarenta y cinco (45) días al término de la vigencia de la Póliza. El CONTRATANTE tiene un plazo no menor de treinta (30) días previos al vencimiento de la vigencia de la Póliza para manifestar su rechazo a la propuesta; en caso contrario, se entenderán aceptadas las nuevas condiciones propuestas por la ASEGURADORA.

En caso la propuesta de modificación enviada por la ASEGURADORA sea rechazada, la Póliza se mantendrá vigente hasta finalizar el periodo correspondiente.

En el caso que el CONTRATANTE, no desee la renovación de la Póliza, deberá comunicarlo a la ASEGURADORA en un plazo no menor de treinta

(30) días previos al vencimiento de la vigencia de la Póliza.

La renovación automática solo procederá siempre que, la prima de la presente Póliza haya sido completamente cancelada antes del término de la vigencia; caso contrario, la Póliza solo se mantendrá vigente hasta finalizar el periodo correspondiente.

ARTÍCULO 6°.- CAUSALES DE TERMINACIÓN DEL CONTRATO DE SEGURO:

El Contrato de Xxxxxx terminará en caso de que se presenten cualquiera de los siguientes supuestos o lo que ocurra primero:

A. TERMINACIÓN DE LA PÓLIZA DE SEGURO: Aplica la terminación total del Contrato de Seguro, cuando ocurra alguna de las siguientes:

6.1. Al fallecimiento (persona natural) / extinción (persona jurídica) del

CONTRATANTE.

6.2. Al finalizar la vigencia de la Póliza, siempre que no sea renovada.

6.3. Si el interés ASEGURADO del CONTRATANTE desaparece durante la vigencia del Contrato de Seguro.

B. TERMINACIÓN DEL CERTIFICADO DE SEGURO: Aplica la terminación de la vigencia del Certificado de Seguro, cuando ocurra alguna de las siguientes causales:

6.4. El fallecimiento del ASEGURADO TITULAR la terminación aplicará para todo el grupo familiar. En caso del fallecimiento de algún ASEGURADO DEPENDIENTE, se aplicará la exclusión del mismo.

6.5. Si el interés ASEGURADO del ASEGURADO desaparece durante la vigencia del Contrato de Seguro.

6.6. En caso se cumpla la fecha límite de la vigencia del certificado.

6.7. Cuando la ASEGURADORA es comunicada del cese del

ASEGURADO TITULAR en el centro de trabajo .

En caso se produzca la terminación contractual, la ASEGURADORA tendrá derecho a percibir la prima correspondiente al período efectivamente cubierto.

ARTÍCULO 7°.- RESOLUCIÓN CONTRACTUAL (FINALIZACION ANTICIPADA DE LA PÓLIZA Y EL CERTIFICADO DE SEGURO):

RESOLUCION CONTRACTUAL

La resolución deja sin efecto el Contrato celebrado, por causal sobreviniente a su celebración, extinguiéndose todos los derechos y obligaciones de la presente Póliza y ocurre en cualquiera de los siguientes casos:

A. RESOLUCION DE LA PÓLIZA DE SEGURO: Aplica la resolución total del Contrato de Seguro, de cumplirse alguna de las siguientes causales:

7.1 Por decisión unilateral y sin expresión de causa de parte del CONTRATANTE, sin más requisito que una comunicación por escrito a la ASEGURADORA, con una anticipación no menor de treinta (30) días, a la fecha en que surtirá efectos la resolución del Contrato. La resolución unilateral podrá ser ejercida por el CONTRATANTE empleando los mismos mecanismos de forma, lugar y medios que uso para la contratación del seguro. Le corresponde a la ASEGURADORA la prima devengada a prorrata, hasta el momento en que se efectuó la resolución.

7.2 Por falta de pago de la prima en caso que la ASEGURADORA opte por resolver la Póliza durante el periodo de suspensión de la cobertura del Seguro. El Contrato de Seguro se considerará resuelto en el plazo de treinta (30) días contados a partir del día en que el CONTRATANTE recibe una comunicación por escrito de la

ASEGURADORA informándole sobre dicha decisión. Le corresponde a la ASEGURADORA el cobro de la prima de acuerdo a la proporción correspondiente al periodo efectivamente cubierto.

7.3 En caso el CONTRATANTE haya solicitado la modificación de la Póliza, en virtud de lo establecido en artículo 5.A del presente Condicionado, tendrá derecho a resolverla en el supuesto que la ASEGURADORA rechace la solicitud de modificación. La resolución podrá ser ejercida por el CONTRATANTE empleando los mismos mecanismos de forma, lugar y medios que usó para la contratación del seguro. El contrato quedará resuelto a los 30 días de comunicada su decisión a la ASEGURADORA. Corresponden a la ASEGURADORA las primas devengadas a prorrata, hasta el momento en que se efectuó la resolución.

7.4 Si el Contratante realiza una declaración inexacta o reticente, que no obedece a dolo o culpa inexcusable, y esta es constatada antes de que se produzca el siniestro, La ASEGURADORA presentará al CONTRATANTE una propuesta de revisión (reajuste xx xxxxxx y/o de cobertura) de la póliza la cual deberá ser presentada en el plazo de treinta (30) días computado desde que constate la reticencia y/o declaración inexacta. El CONTRATANTE tiene un plazo xx xxxx (10) días para pronunciarse sobre la aceptación o rechazo de dicha propuesta. En caso de rechazo o falta de pronunciamiento sobre la propuesta presentada, La ASEGURADORA podrá resolver la póliza, mediante una comunicación dirigida al CONTRATANTE, dentro de los treinta (30) días siguientes al término del plazo xx xxxx (10) días fijado para que el CONTRATANTE de respuesta a la revisión propuesta. Corresponden a la ASEGURADORA las primas devengadas a prorrata, hasta el momento en que se efectuó la resolución

En caso de resolución, el CONTRATANTE tendrá la obligación de comunicar al ASEGURADO esta situación y sus consecuencias.

B. RESOLUCIÓN DEL CERTIFICADO DE SEGURO: Aplica la resolución del Certificado de Seguro, es decir, solo para el ASEGURADO cuando ocurra alguno de los siguientes supuestos:

7.5 Por decisión unilateral y sin expresión de causa de parte del ASEGURADO, sin más requisito que una comunicación por escrito a la ASEGURADORA, con una anticipación no menor de treinta (30) días, a la fecha en que surtirá efectos la resolución del Certificado de Seguro. La resolución unilateral podrá ser ejercida por el ASEGURADO empleando los mismos mecanismos de forma, lugar y medios que uso para la contratación del seguro. Le corresponde a la ASEGURADORA la prima devengada a prorrata, hasta el momento en que se efectuó la resolución.

7.6 Por agravación del riesgo del ASEGURADO la cual debe ser comunicada a la ASEGURADORA por escrito en un plazo de quince

(15) días de conocida su ocurrencia; la ASEGURADORA podrá manifestar su voluntad de resolver el Certificado de Seguro dentro de los quince (15) días posteriores de producida dicha comunicación. Si la ASEGURADORA opta por resolver el Certificado de Xxxxxx, tiene derecho a percibir la prima proporcional al tiempo transcurrido. Si la ASEGURADORA opta por continuar con el Certificado de Xxxxxx, podrá proponer al CONTRATANTE modificaciones al Certificado de Seguro, dentro de los límites de la póliza contratada, sujeto al cobro de una extra prima.

En el caso de la agravación del riesgo no comunicada a LA ASEGURADORA en el plazo anterior, ésta una vez conocida la agravación del riesgo, tiene derecho a resolver el Certificado de Seguro y percibir la prima por el periodo de seguro en curso. Para efectos de la resolución, La ASEGURADORA deberá cursar una comunicación escrita al ASEGURADO con una anticipación no menor a quince (15) días a la fecha efectiva de resolución.

Asimismo, para los casos en que el ASEGURADO o CONTRATANTE no comuniquen la agravación del riesgo, la ASEGURADORA queda liberada de su prestación, si es que el siniestro se produce mientras subsiste la agravación del riesgo, excepto que:

i) El CONTRATANTE o ASEGURADO incurran en la omisión o demora sin culpa inexcusable.

ii) Si la agravación del riesgo no influye en la ocurrencia del siniestro ni sobre la medida de la prestación a cargo de la ASEGURADORA.

iii) Si no ejerce el derecho a resolver o a proponer la modificación del Certificado de Seguro en el plazo previsto en el presente numeral.

iv) La ASEGURADORA conozca la agravación, al tiempo en que debía hacerse la comunicación.

En los supuestos mencionados en los literales i), ii) y iii) precedentes, la ASEGURADORA tiene derecho a deducir del monto de la indemnización, la suma proporcional equivalente a la extra prima que hubiere cobrado al CONTRATANTE, de haber sido informado oportunamente de la agravación del riesgo contratado.

7.7 Por presentación de solicitud de cobertura fraudulenta o apoyada en documentos o declaraciones falsas, en cuyo caso LA COMPAÑÍA tendrá derecho a resolver el Certificado de seguro. En este caso, la ASEGURADORA quedará liberada de toda responsabilidad a su cargo.

Para que opere la resolución indicada en el presente numeral, la ASEGURADORA deberá cursar una comunicación escrita al ASEGURADO, con una anticipación no menor a quince (15) días a la fecha efectiva de resolución. Le corresponde a la ASEGURADORA el cobro de las primas por el período efectivamente cubierto, debiendo

la ASEGURADORA devolver las primas correspondientes al período no corrido.

7.8 Si el ASEGURADO realizan una declaración inexacta o reticente, que no obedece a dolo o culpa inexcusable, y esta es constatada antes de que se produzca el siniestro, La ASEGURADORA presentará al ASEGURADO, una propuesta de revisión (reajuste y/o modificación xx xxxxxx) del Certificado de Seguro. La propuesta de revisión deberá ser presentada en el plazo de treinta (30) días computados desde que constate la reticencia y/o declaración inexacta. El ASEGURADO tiene un plazo xx xxxx (10) días para pronunciarse sobre la aceptación o rechazo de dicha propuesta. En caso de rechazo o falta de pronunciamiento sobre la propuesta presentada, La ASEGURADORA podrá resolver el Certificado de Xxxxxx, mediante una comunicación dirigida al ASEGURADO, dentro de los treinta (30) días siguientes al término del plazo xx xxxx (10) días fijado para que éstos dieran respuesta a la revisión propuesta. Corresponden a La ASEGURADORA las primas devengadas a prorrata, hasta el momento en que se efectuó la resolución.

Durante la vigencia de la Póliza, la resolución podrá ser solicitada por:

a) El CONTRATANTE (respecto de la Póliza de Seguro) y/o ASEGURADO (respecto del Certificado de Seguro) en caso de resolución unilateral y sin expresión de causa, conforme a los numerales 7.1. y 7.5. Asimismo, EL CONTRATANTE podrá solicitar la resolución del Contrato de Seguro, en caso se presente la causal descrita en el numeral 7.3. precedente.

b) La ASEGURADORA en caso presentarse cualquiera de las causales señaladas en los numerales 7.2., 7.4., 7.6, 7.7 y 7.8 precedentes.

Producida la resolución del Contrato de Seguro, por cualquiera de las causales mencionadas precedentemente, la ASEGURADORA queda liberada de todas las obligaciones a su cargo conforme a la presente Póliza.

En caso que la resolución se haya producido por parte de la ASEGURADORA y corresponda el reembolso de las primas a favor del CONTRATANTE, la ASEGURADORA deberá reembolsar las primas referidas dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha en que surtió efectos la resolución. En caso que la resolución haya sido ejercida por el ASEGURADO y/o por EL CONTRATANTE, según corresponda, éste último deberá presentar su solicitud de reembolso en cualquiera de las plataformas de atención al cliente de la ASEGURADORA indicadas en el resumen de la presente póliza, o empleando los mismos mecanismos de forma, lugar y medios que uso para la contratación del seguro. El plazo que cuenta la ASEGURADORA para realizar el reembolso es de treinta

(30) días contados desde la fecha en que se haya presentado la solicitud. No resultan aplicables al reembolso de las primas penalidades o cobros de naturaleza o efecto similar.

La ASEGURADORA se libera de responsabilidad por los siniestros que se produzcan con posterioridad a la fecha de resolución del Contrato de Seguro o del Certificado de Seguro, según corresponda. Por tanto, la ASEGURADORA no brindará cobertura alguna por gastos incurridos después de la terminación del Seguro o resolución del Contrato o del Certificado de Seguro.

En todos los casos que el ASEGURADO o la ASEGURADORA soliciten la resolución del Certificado de Seguro, la ASEGURADORA deberá informar al CONTRATANTE de dichas resoluciones de certificados, de forma adicional a la comunicación que se realice al ASEGURADO.

ARTÍCULO 8°.- NULIDAD DEL CONTRATO Y CERTIFICADO DE SEGURO:

La nulidad deja sin efecto el Contrato de Seguro por cualquier causal existente al momento de su celebración, es decir desde el inicio, por lo cual se considera que nunca existió dicho Contrato / Certificado y por lo tanto, nunca tuvo efectos legales.

A. NULIDAD DE LA PÓLIZA DE SEGURO: Aplica la nulidad total del Contrato de Seguro, en los siguientes casos:

8.1. Si el CONTRATANTE hubiera tomado el Seguro sin contar con interés asegurable.

8.2. Si al tiempo de la celebración se había producido el siniestro o había desaparecido la posibilidad de que se produzca.

8.3. Por reticencia y/o declaración inexacta –si media dolo o culpa inexcusable del CONTRATANTE de circunstancias por él conocida, que hubiesen impedido el Contrato o modificado sus condiciones si la ASEGURADORA hubiese sido informada del verdadero estado del riesgo.

B. NULIDAD DEL CERTIFICADO DE SEGURO: Aplica la nulidad del Certificado de Seguro (en caso ser el ASEGURADO TITULAR se anulará el certificado respecto de todo su grupo familiar) en los siguientes casos

8.4. Si el ASEGURADO hubiera tomado el Seguro sin contar con interés asegurable.

8.5. Si al tiempo de la celebración se había producido el siniestro o había desaparecido la posibilidad de que se produzca.

8.6. Por reticencia y/o declaración inexacta –si media dolo o culpa inexcusable del ASEGURADO– de circunstancias por él conocida, que hubiesen impedido el Contrato o modificado sus condiciones si la ASEGURADORA hubiese sido informada del verdadero estado del riesgo.

Sin perjuicio de la comunicación dirigida al ASEGURADO comunicando la nulidad de su CERTIFICADO DE SEGURO, se comunicará al CONTRATANTE dicha nulidad; ello en virtud a su calidad de CONTRATANTE del Seguro.

Para los casos descritos en los numerales 8.3. y 8.6. precedentes, la ASEGURADORA dispone de un plazo de treinta (30) días para invocar dichas causales, plazo que iniciará desde que conoce el verdadero estado del riesgo, se haya producido o no el siniestro. El pronunciamiento deberá ser notificado por medio fehaciente

En caso de nulidad aplican los siguientes criterios:

a) El CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o Beneficiario no tendrán derecho a reclamar indemnización o beneficio alguno relacionado con la Póliza. Asimismo, si el CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o Beneficiario hubiese recibido alguna indemnización relacionada con esta Póliza, quedará automáticamente obligado a devolver a la ASEGURADORA la suma percibida.

b) La ASEGURADORA procederá a devolver el íntegro de las primas pagadas (sin intereses) dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha en que surtió efectos la nulidad, excepto cuando el CONTRATANTE o el ASEGURADO actúen con reticencia o realicen una declaración falsa o inexacta dolosa o con culpa inexcusable, en cuyo caso las primas pagadas quedan adquiridas por la ASEGURADORA, quien tiene derecho al cobro de las primas acordadas por los primeros doce (12) meses de duración del Contrato de Seguro a titulo indemnizatorio.

ARTICULO 9°.- RETICENCIA Y/O DECLARACIÓN INEXACTA:

9.1. Si el CONTRATANTE o ASEGURADO realizan una declaración inexacta o reticente con dolo o culpa inexcusable, se aplicará lo dispuesto en la cláusula precedente.

Cabe precisar que se consideran dolosas a aquellas declaraciones inexactas o reticentes de circunstancias conocidas por el CONTRATANTE y/o ASEGURADO.

9.2. Si el CONTRATANTE realiza una declaración inexacta o reticente, que no obedece a dolo o culpa inexcusable, se aplicarán las siguientes reglas:

(i) Constatación ANTES que se produzca el siniestro: La ASEGURADORA presentará al CONTRATANTE una propuesta de revisión de la Póliza dentro del plazo de treinta (30) días computado desde la referida constatación. La propuesta de revisión contendrá un reajuste xx xxxxxx, de coaseguros y/o de cobertura y deberá ser aceptada o rechazada por el CONTRATANTE en un plazo xxxxxx xx xxxx (10) días.

En caso la propuesta sea aceptada el reajuste será aplicable a partir del primer día del mes siguiente de cobertura.

En caso la propuesta sea rechazada o por falta de pronunciamiento del CONTRATANTE, la ASEGURADORA podrá resolver la Póliza totalmente, según lo establecido en el numeral 7A del artículo 7 de las presentes condiciones generales, mediante una comunicación dirigida al CONTRATANTE, dentro de los treinta (30) días siguientes al término del plazo xx xxxx (10) días fijado en el primer párrafo del presente literal. Corresponden a la ASEGURADORA las primas devengadas a prorrata, hasta el momento en que se efectuó la resolución.

Es responsabilidad del CONTRATANTE hacer del conocimiento de los ASEGURADOS las modificaciones que se hayan incorporado en el contrato por razón de la reticencia y/o declaración inexacta, ya sea que corresponda el reajuste xx xxxxxx y/o coberturas o la resolución del contrato.

(ii) Constatación DESPUÉS que se produzca el siniestro: La ASEGURADORA reducirá la indemnización a pagar en el mismo porcentaje de reducción que exista entre la prima que se hubiere cobrado y la prima convenida. De determinarse que el riesgo no es asegurable no existirá suma asegurada a pagar.

ARTÍCULO 10°.- PAGO DE PRIMA Y EFECTOS DEL INCUMPLIMIENTO DE PAGO:

10.1. Las primas tienen el objeto de garantizar la cobertura de la Póliza durante su vigencia, siempre y cuando sean abonadas en el tiempo y forma establecidas en las Condiciones Particulares o del Certificado de Seguro.

10.2. Las primas especificadas en esta Póliza, serán pagaderas por el CONTRATANTE por adelantado. El monto a pagar, será la suma de las primas que corresponda de cada uno de los ASEGURADOS incluidos en esta Póliza.

10.3. El pago de la prima se realizará de forma establecida en el condicionado particular.

10.4. La prima es debida por el CONTRATANTE a la ASEGURADORA desde la celebración del Contrato de Seguro. En caso de siniestro, son solidariamente responsables del pago de la prima pendiente, además del CONTRATANTE, el ASEGURADO y el Beneficiario.

10.5. El pago xx xxxxxx mediante entrega de títulos valores se entenderá efectuado cuando se haga efectivo el íntegro del monto consignado en dichos títulos valores dentro del plazo convenido, caso contario se aplicará lo relativo a la suspensión o resolución por incumplimiento de pago xx xxxxxx.

10.6. La ASEGURADORA podrá compensar las primas pendientes de pago a cargo del CONTRATANTE y/o ASEGURADO, correspondiente a la

cobertura corrida, contra la indemnización debida al ASEGURADO o Beneficiario en caso de siniestro.

10.7. Asimismo, el CONTRATANTE y/o ASEGURADO no podrá compensar su deuda por concepto xx xxxxxx con las obligaciones de la ASEGURADORA provenientes de siniestros, notas de abono y/o de devoluciones pendientes, de otros productos de Seguro que mantenga el CONTRATANTE y/o ASEGURADO con la ASEGURADORA, sin la expresa y previa aceptación de la ASEGURADORA.

10.7. El pago de la prima tendrá efecto a partir del día y hora en que la ASEGURADORA o la Entidad Financiera o Persona Jurídica Autorizada perciba efectivamente el importe correspondiente, cancelando con sello y firma el recibo o documento de financiación. En el caso de pago a través de cargo en cuenta, el pago de la prima tendrá efecto a partir del día y hora en que se realice este cargo.

10.8. Los Corredores de Seguros están prohibidos de cobrar primas por cuenta de la ASEGURADORA. Cualquier pago realizado al Corredor de Seguros se tiene por no efectuado.

10.9. La primas podrán ser objeto de ajuste por actualización en razón de la evolución de la tendencia xxx xxxxxxx nacional e internacional, el índice de inflación, inclusive de inflación médica, cambios en beneficios, siniestralidad pasada y esperada, las tablas de mortalidad y morbilidad, nuevas tecnologías, edad, evolución de gastos médicos, tarifarios de las proveedor de servicios en salud, siendo que, aquellos ajustes por actualizaciones se realizarán en las renovaciones y/o en la forma definida para tales efectos en la presente Póliza de Seguro.

10.10. La ASEGURADORA realizará una estimación referencial de la evolución en el tiempo del importe de la prima, la cual constará en el Plan de Beneficios, aunque aquella estimación será meramente referencial, por cuanto las primas podrán ser objeto de ajuste por actualización según los criterios técnico – financieros y supuestos actuariales establecidos en el numeral precedente.

10.11. EFECTOS DEL INCUMPLIMIENTO DE PAGO DE PRIMA:

(i) SUSPENSIÓN DE LA COBERTURA: El incumplimiento de pago origina la suspensión automática de la cobertura otorgada por esta Póliza, una vez que hayan transcurrido treinta (30) días desde la fecha de vencimiento de la obligación, siempre y cuando no se haya convenido un plazo adicional para el pago.

La suspensión de cobertura se producirá si, dentro del plazo de treinta (30) días antes indicado, la ASEGURADORA comunica al CONTRATANTE y ASEGURADO, de manera cierta, que se producirá la suspensión de la cobertura como consecuencia del incumplimiento del pago de la prima. Asimismo, indicará el

plazo del que dispone para pagar la prima antes que se produzca la suspensión de la cobertura.

La suspensión de cobertura no es aplicable en los casos en que el CONTRATANTE ha pagado, proporcionalmente, una prima igual o mayor al período corrido del Contrato de Seguro.

La ASEGURADORA no es responsable por los Siniestros que ocurran durante la suspensión de la cobertura.

El CONTRATANTE será responsable de comunicar a los ASEGURADOS la suspensión de cobertura.

(ii) RESOLUCIÓN DE LA PÓLIZA: La ASEGURADORA podrá optar por resolver el Contrato de Seguro durante el periodo de suspensión de la cobertura. El Contrato de Xxxxxx se considerará resuelto en el plazo de treinta (30) días contados a partir del día en que el CONTRATANTE recibe una comunicación escrita de la ASEGURADORA informándole sobre dicha decisión. Le corresponde a la ASEGURADORA la prima devengada a prorrata por el periodo efectivamente cubierto por la Póliza.

10.12. Se deja expresa constancia que si la ASEGURADORA no reclama el pago de la prima dentro de los noventa (90) días siguientes al vencimiento del plazo de pago de la prima, se entiende que el presente Contrato de Seguro queda extinguido, inclusive si la cobertura se suspendió como consecuencia de la falta de pago de la prima. Le corresponde a la ASEGURADORA la prima devengada por el periodo efectivamente cubierto por la Póliza.

ARTÍCULO 11°.- REHABILITACIÓN DE LA COBERTURA:

Una vez producida la suspensión de la cobertura de la Póliza, y siempre que la ASEGURADORA no haya expresado su decisión de resolver el Contrato de Xxxxxx y el mismo no se haya extinguido, el CONTRATANTE podrá optar por rehabilitar la cobertura de la Póliza, previo pago de la totalidad de las cuotas vencidas, y en caso se haya convenido, los intereses moratorios respectivos debidamente justificados. En este caso, la cobertura quedará rehabilitada desde las 00:00 horas del día calendario siguiente a la fecha de pago, no siendo la ASEGURADORA responsable por siniestro alguno ocurrido durante el periodo de suspensión de cobertura.

ARTÍCULO 12°.- SOLICITUD DE COBERTURA FRAUDULENTA:

La ASEGURADORA quedará exenta de toda responsabilidad y el

ASEGURADO perderá todo derecho a cobertura o indemnización si:

12.1. El ASEGURADO y/o Beneficiario presenta una solicitud de cobertura fraudulenta o engañosa apoyada total o parcialmente en declaraciones falsas y/o reticentes en la información.

12.2. Si en cualquier tiempo el ASEGURADO o terceras personas que obren por cuenta de éstos o con su conocimiento, emplean medios engañosos o documentos falsos y/o reticentes para sustentar una solicitud de cobertura o para derivar a su favor beneficios en exceso de aquellos que le correspondan de acuerdo con la presente Xxxxxx.

12.3. Si el siniestro ha sido causado voluntariamente por el CONTRATANTE

y/o ASEGURADO y/o Beneficiario bajo su complicidad o consentimiento.

La ASEGURADORA está autorizada a realizar las investigaciones que fueran necesarias y solicitar la información correspondiente para comprobar las situaciones antes señaladas.

ARTÍCULO 13º.- ENFERMEDAD PREEXISTENTE:

Se considera preexistencia, cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por el ASEGURADO y no resuelta en el momento previo a la presentación de la Declaración Personal de Salud – DPS.

Se considera una enfermedad resuelta a aquella que luego de haber recibido un tratamiento médico, sea higiénico – dietético, farmacológico, intervencionista o quirúrgico, no presenta ninguna evidencia médica de la enfermedad (remisión completa del cuadro clínico, entendiéndose como tal la no presencia de signos, síntomas, ni de resultados positivos de exámenes complementarios o de imágenes).

La ASEGURADORA puede solicitar informes médicos adicionales o informes al médico tratante o pueda hacer evaluar a los Solicitantes del Seguro o ASEGURADOS por facultativos designados por ella, con la finalidad de comprobar la evidencia médica de la enfermedad. Las enfermedades crónicas y las que reaparezcan o sean recurrentes, incluso después de haber recibido algún tratamiento, son consideradas como no resueltas. Para tal efecto, la ASEGURADORA remitirá comunicación escrita al Solicitante del Seguro o ASEGURADO, según corresponda, a fin que se practique y/u obtenga dichos informes médicos adicionales, bajo su cuenta y costo. Una vez practicados, deberá remitir los resultados a la ASEGURADORA para los fines antes indicados.

Sin perjuicio del anterior detalle, toda enfermedad resuelta o no, tendrá que pasar un proceso de suscripción con intervención del área médica de la ASEGURADORA a efectos de su evaluación.

Sin perjuicio de lo señalado en los párrafos precedentes, no considerará como Enfermedad Preexistente, aquella que se haya generado o por la que el ASEGURADO haya recibido cobertura durante la vigencia de un Contrato de Seguro que cubrió el período inmediatamente anterior, aun cuando dicho beneficio haya tenido origen en una Póliza de Seguro de Asistencia Médica diferente, sea individual o grupal, aunque siempre de

una Compañía de Seguros debidamente registrada en la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP, conforme lo establece la Ley N° 26702; siempre y cuando:

(i) El CONTRATANTE y/o ASEGURADO solicite la contratación de la presente Póliza en el plazo de ciento veinte (120) días calendario contados a partir del término del Contrato de Seguros que cubrió el período inmediatamente anterior;

(ii) Que haya declarado sus preexistencias a la ASEGURADORA en forma previa; y,

(iii) Que el CONTRATANTE y/o ASEGURADO haya aceptado la prima en atención a las enfermedades preexistentes que serán cubiertas.

Si la Enfermedad Preexistente de la Póliza de Seguro de Asistencia Médica de origen, tuvo como cobertura principal una de indemnización, no aplica continuidad de Enfermedades Preexistentes respecto de aquella cobertura indemnizatoria. Pero esa misma Enfermedad Preexistente si tendría continuidad de cobertura para las demás coberturas del seguro (siempre que tampoco sean indemnizatorias), previo cumplimiento de los requisitos establecidos en el párrafo precedente.

Se deja constancia que los planes de seguro de salud y el tratamiento de preexistencias se rigen por la Ley 29344, Xxx Xxxxx de Aseguramiento Universal en Salud, su reglamento y normas complementarias

ARTÍCULO 14º.- INVESTIGACIÓN Y REVISIÓN DE LOS SINIESTROS:

En caso de aplicarse:

14.1. En caso que los ASEGURADOS soliciten a la ASEGURADORA, la emisión de Cartas de Garantía para la realización de exámenes auxiliares e imágenes, tales como resonancia magnética, tomografías y gammagrafías, también el asegurado deberá solicitar Carta de Garantía en caso de cirugías ambulatorias. LA ASEGURADORA bajo su cuenta y costo, podrá hacer revisar a los ASEGURADOS por facultativos designados por ella durante la atención médica, en los proveedores de servicios en salud elegidos, o en su domicilio consignado en la presente Póliza o citarlos al consultorio de dichos facultativos para comprobar la procedencia del pedido y/o solicitud de la Carta de Garantía, previa coordinación respectiva, para lo cual el ASEGURADO tiene que otorgar las facilidades necesarias, caso contrario la ASEGURADORA no procederá a la emisión de la Carta de Garantía solicitada.

Asimismo, podrá investigar y solicitar información a los médicos que hayan asistido a los ASEGURADOS.

En caso la ASEGURADORA requiera aclaraciones o precisiones adicionales respecto de la documentación e información presentada por el ASEGURADO, deberá solicitarlas dentro de los primeros 20 veinte días del plazo de 30 treinta días con los que cuenta la ASEGURADORA para pronunciarse acerca del consentimiento o rechazo del siniestro, lo

cual suspenderá dicho plazo hasta que se presente toda la documentación e información solicitada. Las aclaraciones o precisiones adicionales serán respecto a la documentación e información presentada inicialmente por el ASEGURADO.

En general la ASEGURADORA, podrá disponer las medidas necesarias para comprobar la autenticidad de las informaciones recibidas.

14.2. Si cualquier información referente a un ASEGURADO o relacionado con su tratamiento fuera simulado o fraudulento, perderá el ASEGURADO todo derecho a cobertura o indemnización, sin perjuicio de la ASEGURADORA inicie las acciones legales correspondientes y pueda solicitar la resolución contractual. De acuerdo a los numerales 7.4, 7.5 y

7.6 del presente condicionado.

ARTÍCULO 15°.- SUBROGACIÓN:

Desde el momento que la ASEGURADORA preste los servicios de asistencia cubiertos por la Póliza, subroga al CONTRATANTE y ASEGURADO en su derecho para repetir contra terceros responsables de cualquier deterioro en la salud física y/o sicológica ocasionados al ASEGURADO como consecuencia de una enfermedad producida y/u ocasionada por un tercero, es decir, la subrogación es respecto de los gastos efectuados por asistencia médica. La subrogación aplicará, de igual forma, contra el médico, en los casos que se presente negligencia médica, mala praxis o complicaciones médicas no esperadas

El CONTRATANTE y ASEGURADO se obligan a facilitar toda la información y otorgar todos los documentos necesarios para ejercer el derecho de subrogación de la ASEGURADORA así como a concurrir a las citaciones y demás diligencias de carácter personal requeridas por la Ley para la defensa de los intereses materia de subrogación.

El CONTRATANTE y ASEGURADO serán responsables ante la ASEGURADORA de cualquier omisión o acto practicado por él, antes o después del siniestro, que perjudique los derechos y acciones objeto de la subrogación, en especial y sin excluir otros actos, el recibir pagos de los terceros responsables cuyo derechos han sido subrogados a favor de la ASEGURADORA, obligándose en éste caso, sin perjuicio de las responsabilidad antes aludida, a devolver lo pagado por la ASEGURADORA hasta por el monto recibido xxx xxxxxxx responsable.

La ASEGURADORA incluirá en la reclamación frente a los terceros los gastos efectuados por asistencia médica y todos aquellos costos propios de la reclamación.

ARTÍCULO 16°.- ATENCIÓN DE QUEJAS Y RECLAMOS:

Con la finalidad de expresar algún incumplimiento, irregularidad o deficiencia en la satisfacción de un interés particular, el CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o Beneficiario podrán presentar una queja o reclamo de manera gratuita, bajo cualquier modalidad detallada a continuación:

16.1. Por vía telefónica: A través de la Central de Consultas descrita en el Resumen de la presente Póliza de Seguro o en el Certificado.

16.2. Por escrito: Mediante carta dirigida a la ASEGURADORA la cual deberá ser presentada en cualquiera de nuestras Plataformas de Atención o mediante un correo electrónico, ambos señalados en el Resumen de la presente Póliza o en el Certificado.

Las quejas y reclamos serán atendidos en un plazo máximo de treinta (30) días contados desde la fecha de su recepción.

ARTÍCULO 17°.- DEFENSORÍA DEL ASEGURADO:

El ASEGURADO, el CONTRATANTE y el(los) Beneficiario(s), tienen el derecho de acudir a la Defensoría del ASEGURADO, ubicada en Xxxxx Xxxxxxx Xx000, Xxxxxxxxxx, Xxxx, Teléfono 00-000-0000, y página web xxx.xxxxxxx.xxx.xx, para resolver las controversias que surjan entre ellos y la ASEGURADORA sobre la procedencia de una solicitud de cobertura, de acuerdo a los términos y condiciones del Reglamento de la Defensoría del ASEGURADO, cuyo fallo final es de carácter vinculante, definitivo e inapelable para la ASEGURADORA.

ARTÍCULO 18°.- DOMICILIO, VALIDEZ, AVISOS Y COMUNICACIONES:

El CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o los Beneficiarios y la ASEGURADORA establecen que los mecanismos directos de comunicación serán los indicados en las Condiciones Particulares de la Póliza y/o en el Certificado de Seguro.

Los avisos y comunicaciones que intercambien las partes podrán remitirse a través de medios físicos, electrónicos, telefónicos y/o cualquier otro permitido por la normativa de la materia.

Las prórrogas y cualquier documento de extensión de cobertura suscritos por las personas autorizadas por la ASEGURADORA tienen valor hasta la fecha de vencimiento indicada en dichos documentos o hasta tanto se emitan y suscriban los documentos definitivos que corresponda, lo que ocurra primero. Las comunicaciones surten efecto desde el momento en que son notificadas a través de los mecanismos de comunicación acordados en el Contrato de Seguro y/o Certificado de Seguro, y en caso de que existan plazos surten efecto una vez vencidos estos.

El CONTRATANTE y/o el ASEGURADO deberán informar a la ASEGURADORA la variación de sus datos de contacto, en caso contrario, se tendrá como válido los últimos datos de contacto señalados en la Póliza y el cambio carecerá de valor y efecto para el presente Contrato.

Para los efectos del presente Contrato la ASEGURADORA, el CONTRATANTE y el ASEGURADO señalan como sus domicilios los que aparecen registrados en las Condiciones Particulares y/o Certificado de Seguro.

ARTÍCULO 19°.- MECANISMO DE SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS:

Toda controversia, desavenencia o reclamación relacionada o derivada del Contrato de Seguro, incluidas las relativas a su validez, eficacia o terminación, será resuelta por los Jueces y Tribunales de la ciudad de Lima o del lugar donde domicilia el CONTRATANTE y/o ASEGURADO, según corresponda de acuerdo x Xxx. Adicionalmente las partes, una vez producido el siniestro, cuando se trate de controversias referidas al monto reclamado, podrán convenir el sometimiento a la Jurisdicción Arbitral, siempre y cuando las diferencias superen los límites económicos por tramos fijados por la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP.

Sin perjuicio de lo antes indicado, el CONTRATANTE y/o ASEGURADO podrán presentar su reclamo ante la Defensoría del Asegurado; su denuncia, consulta o reclamo según corresponda, ante la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP, el Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Protección de la Propiedad Intelectual- INDECOPI, entre otros según corresponda

ARTÍCULO 20°.- PRESCRIPCIÓN LIBERATORIA

Las acciones derivadas de la presente Póliza prescriben en el plazo xx xxxx (10) años desde que ocurrió el siniestro.

ARTÍCULO 21°.- TRIBUTOS

Todos los tributos presentes que graven las primas o Sumas Aseguradas, así como la liquidación de siniestros serán de cargo del CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o Beneficiario o de sus herederos legales; salvo aquellos que por mandato de norma imperativa sean de cargo de la ASEGURADORA y no puedan ser trasladados.

CAPITULO II: CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS DEL PRODUCTO

ARTÍCULO 22°.- CONDICIONES PARA SER ASEGURADO:

22.1. Se denomina ASEGURADO TITULAR a la persona incorporada como tal en esta Póliza siempre y cuando cumpla con los requisitos de asegurabilidad.

No existe límite de edad de ingreso ni de permanencia para los ASEGURADOS TITULARES que se inscriban como tal en la presente Póliza.

22.2. Se denomina ASEGURADO DEPENDIENTE:

a) Al cónyuge o concubino del ASEGURADO TITULAR, quienes no tendrán límite de edad de ingreso ni de permanencia.

b) A los hijos reconocidos o legalmente adoptados del ASEGURADO TITULAR, siempre que no hayan cumplido los veinticinco (25) años de edad al momento de la inscripción.

22.3. El límite de permanencia para los ASEGURADOS DEPENDIENTES será la siguiente:

a) ASEGURADOS DEPENDIENTES Hijos, será al cumplir los veintiséis

(26) años.

22.4. En los casos que la edad límite se cumpla en el transcurso de la vigencia, la exclusión automática se producirá al mes siguiente del cual cumplió la edad límite de permanencia, sin necesidad de mediar aviso previo de la ASEGURADORA. En caso que el ASEGURADO DEPENDIENTE cumpla la edad máxima de permanencia, la ASEGURADORA solo tendrá derecho a percibir la prima correspondiente hasta la fecha en que alcanzó la edad límite de permanencia.

22.5. Cuando el ASEGURADO DEPENDIENTE pierda su calidad de tal, los beneficios del Seguro terminan únicamente respecto de dicha persona.

ARTÍCULO 23°.- PERIODO DE INSCRIPCIÓN, INICIO DEL SEGURO Y EXCLUSIÓN:

23.1. Los ASEGURADOS TITULARES y DEPENDIENTES, podrán inscribirse bajo esta Póliza, siempre que:

i) El ASEGURADO DEPENDIENTE no haya excedido la edad límite fijada al momento de su inscripción y hubieren cumplido con los requisitos de asegurabilidad correspondientes.

j) Llenen completamente la Solicitud de Seguro y la Declaración Personal de Salud o cuestionarios médicos que le suministre la ASEGURADORA.

k) Presentar su DNI para peruanos o Carné de Extranjería para extranjeros.

l) Para ASEGURADOS DEPENDIENTES en calidad de cónyuges de matrimonios recientes, es necesario se presente el Acta de Matrimonio con una antigüedad no mayor de treinta (30) días.

23.2. El CONTRATANTE mantendrá vigente un registro de los ASEGURADOS TITULARES Y DEPENDIENTES bajo ésta póliza.

23.3. El CONTRATANTE se obliga a informar a la ASEGURADORA la solicitud de inscripción de todas aquellas personas que deseen sean incorporadas en la presente Póliza, acompañando en todos los casos la Solicitud de Seguro y la Declaración Personal de Salud o cuestionarios médicos completamente llenados por el ASEGURADO. De igual forma comunicará a la ASEGURADORA respecto a los ASEGURADOS que deben ser excluidos.

23.4. Los nuevos ASEGURADOS DEPENDIENTES que se inscriban después de entrar en vigencia el Contrato de Seguro, quedarán ASEGURADOS a partir de la fecha establecida en el Endoso o el Certificado de Seguro correspondiente, previa aceptación de la ASEGURADORA. La Solicitud de incorporación de los nuevos ASEGURADOS DEPENDIENTES deberá acompañar en todos los casos la Solicitud de Seguro y la Declaración Personal de Salud o cuestionarios médicos completamente llenados por el ASEGURADO.

23.5. Las exclusiones de los ASEGURADOS surtirán efectos a partir del primer día del mes siguiente a la recepción de aquella solicitud y bajo ningún concepto se realizarán en forma retroactiva.

23.6. En los casos en que se retire y/o excluya a un ASEGURADO, se puede solicitar su nueva inscripción quedando ASEGURADO a partir de la fecha establecida en el Endoso o el Certificado de Seguro correspondiente, sujeto a previa aceptación de la ASEGURADORA que se evidenciará con la emisión del Endoso o Certificado correspondiente.

La fecha límite del CONTRATANTE para informar de los movimientos de ASEGURADOS será hasta el día 24 (veinticuatro) de cada mes, (en caso el día 24 sea xxxxxx, xxxxxxx o feriado se aplicará como fecha de cierre el día hábil anterior más cercano al día 24 hasta las 17:00 horas).

La COMPAÑÍA entregará una "liquidación de Prima" correspondiente al mes de vigencia dentro de los 10 (diez) primeros días calendario del mes en curso.

Para todos los tipos de inscripción mencionados en este artículo, será de aplicación los Periodos de Carencia y Espera estipulados en la presente Póliza.

ARTÍCULO 24°.- PAGO XX XXXXXX Y MÉTODO DE REAJUSTE:

24.1. La ASEGURADORA podrá, mediante notificación al CONTRATANTE, reajustar las primas, copagos y porcentajes de coaseguros por evaluación de la siniestralidad, siguiendo el procedimiento establecido en los literales c y d del artículo 5 del presente documento.

24.2. La evaluación de la siniestralidad se realizará semestralmente, pudiendo la ASEGURADORA realizar el reajuste a partir del primer día xxx xxxxxxx mes de vigencia de acuerdo a la siniestralidad presentada, siempre y cuando esta sea mayor al 65% (Siniestros + Reserva / Primas). El presente reajuste podrá realizarse por la evolución de la tendencia xxx xxxxxxx nacional e internacional, el índice de inflación, inclusive de inflación médica, cambios en beneficios, siniestralidad pasada y esperada, las tablas de mortalidad y morbilidad, nuevas

tecnologías, edad, evolución de gastos médicos, tarifarios de las proveedor de servicios en salud y siniestros incurridos no reportados. El reajuste aplicará para todos los ASEGURADOS que en aquel momento que encuentren incorporados en la Póliza.

24.3. Para el reajuste la ASEGURADORA deberá cursar al CONTRATANTE, con una anticipación no menor a treinta (30) días hábiles previos a la aplicación del reajuste, una comunicación escrita informándole su intención de reajustar las primas, porcentaje de coaseguro, y/o copagos. El contratante tendrá el derecho de aceptar o no la modificación propuesta.

24.4. La falta de aceptación de los nuevos términos no genera la resolución del Contrato de Seguro, en cuyo caso se deberá respetar los términos en los que el Contrato fue acordado.

24.5. La estimación referencial de la evolución en el tiempo conforme se establece en el numeral 10.9. del artículo 10° del Capítulo I de las Condiciones Generales será meramente referencial, por cuanto las primas podrán ser objeto de ajuste por actualización según la aplicación del método de reajuste establecido en el presente artículo.

ARTÍCULO 25°.- PERIODO DE CARENCIA:

25.1. PERIODO DE CARENCIA: Es el período inicial durante el cual, las enfermedades que le ocurran o que le sean diagnosticadas al ASEGURADO no serán cubiertas durante todo el periodo de vigencia de la Póliza, ni en sus renovaciones, considerándose éstas como excluidas de cobertura.

Para las coberturas de la presente Póliza, inclusive para las Cláusulas Adicionales que le sean aplicables, se tendrá un Período de Carencia de treinta (30) días, contados a partir de la fecha de incorporación del ASEGURADO.

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ARTÍCULO 26º.- EXONERACIÓN DEL PERIODO DE CARENCIA:

26.1. Los Periodos de Carencia no regirán para los ASEGURADOS DEPENDIENTES, siempre y cuando fueren inscritos en la Póliza en calidad de tales, dentro de un periodo máximo de treinta (30) días, contados a partir de su nacimiento.

26.2. Exoneración del Periodo de Carencia para el caso de enfermedades preexistentes que cuenten con continuidad de cobertura (diagnóstico de enfermedad o condición durante la vigencia de alguna Póliza de Seguro anterior).

En los casos que aplique la continuidad de cobertura de Enfermedades Preexistentes, bajo las condiciones estipuladas en la presente Póliza (penúltimo párrafo del artículo 13° de las Consideraciones Generales),

solo aquellas enfermedades preexistentes que gocen de dicha continuidad tendrán exoneración del Período de Carencia en la inscripción del ASEGURADO en la Póliza.

26.3. Exoneración del Periodo de Carencia para el caso en que el ASEGURADO cuente con una Póliza de Seguro anterior a la fecha de vigencia sin diagnóstico de enfermedad o condición durante la vigencia de alguna Póliza de Seguro anterior).

Si el ASEGURADO hubiere tenido contratada anteriormente otra póliza de Asistencia Médica por un periodo no menor de un año (considera también si la suma parcial de distintos productos de naturaleza similar suman UN AÑO por ejemplo AMI+AMC =1 AÑO) y cuya vigencia hubiere expirado no más de treinta (30) días antes del inicio de vigencia de esta Póliza, LA ASEGURADORA exonerará al ASEGURADO del periodo de carencia. Para gozar de este beneficio es requisito indispensable presentar con la Solicitud de inscripción del Seguro, copia de la Póliza de Seguro anterior y el detalle de los siniestros incurridos.

26.4. Para los casos donde el Período de Carencia sea mayor al de la vigencia de la Póliza se realizará una sumatoria de plazos hasta su cumplimiento contabilizados a partir de la fecha de inicio de la primera vigencia de la Póliza. Esta sumatoria de plazos para el cumplimiento del Período de Carencia quedará inactiva cuando se resuelva la Póliza por alguna causal establecida en la presente y se genere una nueva Póliza de Seguro o cuando se excluya a un ASEGURADO DEPENDIENTE y se solicite una nueva inscripción.

ARTÍCULO 27º.- BENEFICIO MÁXIMO ANUAL POR ASEGURADO:

La suma de todos los gastos cubiertos por la ASEGURADORA incurridos durante la vigencia de la Póliza por cada ASEGURADO, no podrá exceder en ningún caso el límite contratado como Xxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxx por ASEGURADO indicado en el Plan de Beneficios del Certificado de Seguro.

En cada renovación de la Póliza se rehabilitará automáticamente el Beneficio Xxxxxx Xxxxx por ASEGURADO.

Todas las coberturas y cláusulas adicionales disminuyen la suma máxima asegurada.

Cada cobertura o el Plan de Beneficios especificarán el tipo de beneficio aplicable.

ARTÍCULO 28º.- COBERTURAS:

Las coberturas de la presente Póliza se otorgarán conforme a los límites, condiciones, proveedores de servicios en salud y detalles establecidos en el

Plan de Beneficios de la presente Póliza de Seguro. Las coberturas son las siguientes:

28.1. ATENCIONES AMBULATORIAS:

Las atenciones ambulatorias se cubrirán a través de crédito ambulatorio, según las condiciones establecidas en el Plan de Beneficios. Asimismo, las atenciones ambulatorias en los Centros de Salud serán destinadas para tratamientos con diagnósticos crónicos o agudos, los cuales serán cubiertos de acuerdo a las condiciones ambulatorias de su Plan de Beneficios.

TRATAMIENTOS AMBULATORIOS CUBIERTOS:

a) Medicinas, radiografías, electrocardiogramas, encefalogramas, exámenes y análisis de laboratorio, oxígeno, anestesia, isótopo, enyesado, entablillado, vendas y otros gastos similares.

b) Alquiler de silla de ruedas, pulmón xx xxxxx y otros aparatos o dispositivos médicos, siempre y cuando un médico ratifique que tal alquiler es necesario para el tratamiento ambulatorio respectivo del ASEGURADO.

c) Honorarios médicos por tratamiento ambulatorio, por ayudantía y por anestesista.

28.2. CENTRAL DE ASISTENCIAS:

La presente cobertura incorpora las siguientes:

a) MEDICO A DOMICILIO: ATENCION AMBULATORIA PARA MEDICINA GENERAL Y ESPECIALIDADES:

Las atenciones de Médico a domicilio se otorgarán exclusivamente para atenciones ambulatorias respecto de enfermedades ambulatorias agudas de baja complejidad. Las atenciones y tratamientos para pacientes con diagnósticos crónicos o de alta complejidad serán cubiertos de acuerdo a las condiciones ambulatorias de su Plan de Beneficios.

En caso de que el ASEGURADO desee ser atendido por un médico en su domicilio deberá comunicarse con la ASEGURADORA llamando a los teléfonos de la Central de Asistencias detalladas en su Plan de Beneficios.

Éste beneficio no cubre emergencias y sólo debe usarse para diagnósticos de baja complejidad como resfriados o dolor de estómago.

LA ASEGURADORA coordinará el envío de un médico general o especialista según las características ofertadas en su Plan de Beneficios.

Las citas con su Médico Tratante del Staff médico de la Central de Asistencias también podrán ser programadas con anticipación a fin

de otorgarle una atención personalizada en un horario concertado. La derivación de unidades estará sujeta a disponibilidad de servicio de nuestros proveedores.

La cobertura se otorga de acuerdo a los límites geográficos, horario y especialidades especificadas en el plan de salud.

La presente cobertura se otorga vía crédito.

b) ORIENTACION MÉDICA TELEFÓNICA:

La Central de Asistencias es una exclusiva central de Asistencia Telefónica, diseñada especialmente para atender a los ASEGURADOS de la ASEGURADORA las 24 (veinticuatro) horas del día, todos los días del año. Para comunicarse, sólo tiene que llamar al teléfono que figura en la credencial del seguro o en su Plan de Beneficios y nuestro personal atenderá sus consultas.

No se cubren medicamentos, exámenes auxiliares o certificados de atención.

28.3. ODONTOLOGIA:

La presente cobertura se otorga vía crédito, de acuerdo a los centros odontológicos detallados en el Plan de Beneficios.

Cubre lo siguiente:

a) Examen oral inicial.

b) Radiografías.

c) Profilaxis general (Incluye limpieza manual sin uso de cavitrón o equivalentes).

d) Flúor y sellantes (hasta los 12 años).

e) Restauraciones:

• Amalgamas.

• Resinas en piezas delanteras y posteriores.

• Terapia Radicular (endodoncia).

• Pulpectomía.

• Apiceptomía.

f) Extracciones simples.

28.4. OFTALMOLOGÍA:

Cubre vía crédito ambulatorio un exámen de agudeza visual, presión ocular, y fondo de ojo una vez al año para cada uno de LOS ASEGURADOS, en los Centros Oftalmológicos afiliados, especificados en el Plan de Beneficios.

28.5. MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN:

Cubre el tratamiento médico y/o de rehabilitación destinada a facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posible de una parte del cuerpo de los ASEGURADOS.

La cobertura se otorgará vía crédito ambulatorio sólo en las clínicas y/o Centros médicos afiliados al Plan de Beneficios.

28.6. ENFERMEDADES CONGÉNITAS AMBULATORIAS :

Se otorga cobertura de Enfermedades Congénitas a los ASEGURADOS cuyo nacimiento se haya producido dentro de la vigencia de la presente Póliza y cuya inscripción se haya realizado dentro de los 30 (treinta) días contados desde el nacimiento.

Se considera enfermedad congénita a un defecto físico, desorden orgánico, malformación, embriopatía, persistencia de tejido o estructura embrionaria o fetal, que haya sido adquirida como consecuencia de un defecto hereditario o que estaba presente en el momento del nacimiento.

La presente cobertura otorgará sólo vía crédito en las clínicas y/o centros médicos afiliados en el Plan de Beneficios, de acuerdo a las condiciones y topes descritos en el Plan de Beneficios.

Bajo ésta cobertura se cubrirán los gastos ambulatorios de LOS ASEGURADOS, de acuerdo a las condiciones del Plan de Beneficios elegido.

28.7. PREVENTIVO PROMOCIONAL - SOLO VACUNAS:

La presente cobertura sólo aplica vía crédito ambulatorio de acuerdo al Programa Preventivo de vacunación en el centro de vacunación de la clínica Xxxxxx Xxxxx, según lo establecido en el Plan de Beneficios.

ARTÍCULO 29º.- EXCLUSIONES:

No se cubren causas, consecuencias, ni complicaciones de un tratamiento médico y/o quirúrgico no cubierto por esta Póliza, así como los gastos relacionados con lo siguiente:

x. Xxxxxx de contacto o intervenciones quirúrgicas para corrección de trastornos de refracción, tales como miopía, hipermetropía, astigmatismo o presbicia. No se cubren monturas ni cristales.

b. Gastos relacionados con el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades psiquiátricas y psicológicas definidas en el capítulo V del CIE-10 de la OMS (a excepción de los diagnósticos F00 al F09.

Ver anexo 1 adjunto). No están cubiertas las curas de reposo o del sueño.

c. Trastornos del desarrollo psicomotor y del lenguaje de etiología adquirida a excepción de los causados por traumatismos, neoplasias o accidentes cerebrovasculares, en los que la terapia de rehabilitación se extenderá hasta un periodo máximo de 180 días.

d. Enfermedades, lesiones y/o defectos congénitos de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades XXX-00 (xxx xxxxx 0 adjunto), manifestados en cualquier etapa de la vida (salvo que se otorgue como una cobertura específica en el Plan de Salud).

e. Enfermedades preexistentes al inicio de la vigencia y de la cobertura del presente contrato, salvo que conforme a la Ley N° 28770 – Ley de Preexistencias, LA ASEGURADORA haya aceptado cubrir la(s) enfermedad(es) preexistente(s) del ASEGURADO.

f. Gastos cuyo objeto principal sea el chequeo médico y despistaje de enfermedades en una persona sana, salvo lo estipulado en el Plan de Salud. Tampoco los gastos relacionados a evaluaciones para obtención de licencias y empleo.

g. Cirugía o Dermatología estética, cosmética o plástica, a excepción de los casos necesarios de cirugía reconstructiva, como consecuencia de un accidente que haya sido indubitablemente informado y aceptado por LA COMPAÑIA para efectos de la presente excepción (de aplicar la excepción se cubrirá la reconstrucción dental con materiales que no incluyan titanio). No se cubre cirugía reconstructiva en ningún otro caso, incluida la reconstrucción post cirugía oncológica. No se cubre ningún tratamiento médico ni quirúrgico de várices con fines estéticos. No se cubren tratamientos odontológicos de periodoncia y ortodoncia, o cualquier procedimiento con fines estéticos o cosméticos. No se cubren cirugías odontológicas, cirugía bucal ni alteraciones de la articulación temporomandibular.

h. Tratamiento médico o quirúrgico del melasma, alopecia u otros trastornos dermatológicos con fines estéticos. Tampoco colocación o retiro de Tatuajes ni piercing.

i. Sustancias exfoliativas, despigmentantes, jabones, shampúes, cremas neutras y bloqueadores solares a excepción de aquellos pacientes con diagnóstico documentado en la Historia Clínica de los CIE-10 L57, L58 o L59 (ver anexo 1 adjunto). No se cubren lágrimas naturales (salvo casos de síndrome de ojo seco).

j. Mamoplastía reductora ni cirugías por ginecomastia.

k. Enfermedades y tratamientos resultantes del uso o adicción a las drogas, estupefacientes u alcohol, inclusive en forma aguda o

crónica; así como, las lesiones que se produzcan bajo la influencia del alcohol (en grado igual o superior a 0.50 gramos de alcohol por litro de sangre al momento del accidente) y/o drogas o en estado de sonambulismo al momento y como acto generador del siniestro. Para efectos de esta exclusión, se presumirá que el ASEGURADO se encuentra bajo la influencia de alcohol o drogas, si el ASEGURADO se negara a que se le practique el examen de alcoholemia o toxicológico correspondiente.

l. Enfermedades a consecuencia de actos xx xxxxxx, revoluciones y de fenómenos catastróficos de la naturaleza, así como los que resulten de la participación activa en motines, huelgas, conmoción civil, terrorismo o actos delictivos y las lesiones que se pueden producir como consecuencia de la presentación de estas enfermedades.

m. Prestaciones de salud ambulatoria como consecuencia de lesiones autoinfligidas o producidas voluntariamente o estando mentalmente insano, intento de suicidio, peleas, riñas, salvo aquellas en que se demuestre que se ha tratado de legítima defensa.

n. Sangre y derivados (plasma, paquetes globulares, plaquetas, factores de coagulación), excepto las pruebas de compatibilidad y los insumos necesarios para la transfusión. Las pruebas de laboratorio realizadas a los donantes estarán cubiertas de acuerdo a las unidades de sangre efectivamente trasfundidas.

o. Diagnóstico, estudios y tratamientos o cirugías para esterilización, fertilización (tanto en infertilidad primaria como secundaria), anticoncepción, disfunción eréctil y cambio de sexo. En los casos de fertilización asistida documentada en la Historia Clínica de la madre o a través de documentación médica confiable relacionada a la gestación, no se cubrirá ninguna atención de maternidad de la madre ni tampoco las atenciones médicas por prematuridad de los hijos nacidos de la gestación asistida. No se cubrirán tampoco las secuelas relacionadas a la prematuridad en estos niños.

p. Insuficiencia o sustitución hormonal en casos de trastorno de crecimiento. Tampoco evaluaciones ni tratamientos, tanto médicos como quirúrgicos, de sobrepeso, obesidad, obesidad mórbida, raquitismo, anorexia nerviosa y los derivados de éstos diagnósticos. No se cubren la liposucción, lipoescultura e inyecciones reductoras de grasa u otros métodos liporeductores.

q. Cuidado por enfermeras, técnicas o auxiliares de enfermería adicionales a las ofrecidas en la clínica durante la estancia hospitalaria, ni en el domicilio. Para otros servicios paramédicos como Medicina Física y rehabilitación se requiere de la indicación y supervisión del Médico especialista colegiado.

r. Comida y cama para acompañantes. Todo tipo de servicios de confort personal durante la hospitalización, como radios, televisores, teléfonos, batas. Todo tipo de transporte o alojamiento no especificado en el Plan de Salud.

s. Todos los gastos relacionados al incumplimiento de las indicaciones médicas por decisión del propio paciente, así como la automedicación en perjuicio de su curación y/o rehabilitación. No se cubren tratamientos, procedimientos o medicamentos otorgados o expedidos sin indicación o receta médica ni cualquier estudio, tratamiento, análisis o procedimientos no relacionados directamente a un diagnóstico determinado.

t. Todos los gastos efectuados por concepto de vitaminas y minerales, salvo las requeridas para carencias vitamínicas documentadas, osteopenia, osteoporosis y vitamina K en hemorragias.

u. Leches maternizadas.

v. Suplementos alimenticios, suplementos nutricionales, productos naturales (hierbas y sus derivados, levaduras, probióticos), estimulantes del apetito, anabólicos, antioxidantes, productos geriátricos y reconstituyentes. Medicamentos neurotónicos y nootrópicos.

w. Vacunas distintas a las ofrecidas en el Plan de Salud de LA COMPAÑIA.

x. No se cubre inmunoterapia ni lisados bacterianos. No se cubren medicamentos inmunoestimulantes.

y. En caso de trastornos alérgicos, no se cubren procedimientos de desensibilización.

z. Acupuntura, quiropráxia, cuidados podiátricos y tratamientos de rehabilitación en gimnasios. No se cubre homeopatía ni medicina no tradicional de cualquier tipo.

aa. Enfermedades como consecuencia directa o indirecta de fusión o fisión nuclear, isótopos radioactivos así como radioterapia y rayos X sin supervisión médica y las lesiones que se pueden producir como consecuencia de la presentación de estas enfermedades.

bb.Prestaciones de salud ambulatoria como consecuencia de lesiones producidos a consecuencia de actividades o deportes, siendo aquellos los siguientes: conducción de automóviles o vehículos de competencia así como la participación en carreras de automóviles, motos, motonetas, bicicletas, motocross, downhill, la participación en concursos o prácticas hípicas, alpinismo o andinismo, cacería, pesca submarina o en alta mar, ala delta, parapente, puenting,

paracaidismo, buceo, escalada, esquí, kayak, montañismo, rafting, rappel, snowboard, trekking, surf, windsurf, sky-surf, skateboard, mountain bike o ciclismo de montaña.

cc.Transplante de órganos y tejidos, y su costo. No están cubiertos tampoco los implantes cocleares ni los implantes de células madre en cualquier zona anatómica.

dd.Infección por VIH, Síndrome Inmunológico Deficiencia Adquirida (SIDA) y el Síndrome complejo relativo al SIDA (SCRS), sus consecuencias y complicaciones.

ee.Equipos médicos como glucómetros (equipo y tiras). No se cubren termómetros, tensiómetros, equipos de oxígenoterapia, nebulizadores, CPAP o similares, por considerarse de uso personal.

ff. Estudios, pruebas y tratamientos genéticos.

gg.Todo equipo, fármaco, insumo o procedimiento médico de reciente implementación o nueva tecnología deberá tener el debido sustento científico que brinde un beneficio clínico relevante frente a los fármacos, insumos o procedimientos médicos ya existentes (Medicina Basada en Evidencias, nivel de Evidencia IIa de la Agency for Healthcare Reserch and Quality – AHRQ) y deberá ser presentado por el proveedor de salud y contractualmente aprobado por LA COMPAÑÍA para poder ser cubierto. No se cubren productos, servicios, procedimientos, insumos, medicamentos o tratamientos experimentales, o en fase de período de prueba o investigación.

xx.Xx están cubiertos los servicios, procedimientos o tratamientos considerados médicamente no necesarios (no sustentados en Medicina Basada en Evidencia, Nivel de Evidencia IIa de la Agency for Healthcare Reserch and Quality – AHRQ). No se cubren tampoco, los medicamentos, insumos, implantes o material quirúrgico no aprobado por la FDA para la indicación específica que es solicitada.

ii. Modificadores de la respuesta biológica tales como interferones, interleukinas, factor estimulante de colonias, y anticuerpos monoclonales (salvo que se otorgue como una cobertura específica en el Plan de Salud). Tampoco cuentan con cobertura otros tratamientos biológicos como inhibidores de tirosinkinasa, antiangiogénicos, inhibidores del proteosoma (salvo que se otorgue como una cobertura específica en el Plan de Beneficios).

jj. Nimodipidino se cubre solo en casos de hemorragia subaracnoidea. kk.Ecografías 3D y 4D.

ll. Epidemias declaradas como tales por el Ministerio de Salud o Pandemias declaradas por la OMS.

mm. No están cubiertas las prótesis ortopédicas y las ortesis (xxxxxx xx xxxxxx, anteojos, plantillas ortopédicas, corsés). No se cubren audífonos.

nn.Tratamientos realizados en el extranjero o medicamento no comercializados a nivel nacional.

oo.Tratamiento y operaciones derivadas a Halux valgus, pie plano, varo valgo.

pp.Gastos por alquiler de unidades de calefacción, equipo purificador de aire, equipo motorizado de transporte, escaleras mecánicas, ayudas acústicas, piscinas, teléfonos, artefactos eléctricos ni gastos de acompañantes.

xx.Xx cubre atención hospitalaria.

rr. No cubre atención oncológica, sea ambulatoria u hospitalaria. xx.Xx cubre ningún gasto por maternidad (consultas Pre/Post Natales,

parto natural o múltiple, cesárea, complicaciones del embarazo o amenaza de aborto).

ARTÍCULO 30º.- FORMAS DE ACCEDER A LAS COBERTURAS: CRÉDITO:

La forma de acceder a la cobertura de la Póliza es únicamente vía crédito y solo en las coberturas que se detallan en el plan de beneficios.

30.1. CRÉDITO: Son las atenciones por las que el ASEGURADO asume los Coaseguros y Copagos, y los gastos o excesos no cubiertos por la póliza, debiendo pagarlos directamente al proveedor de servicios en salud afiliado a la red de proveedores xx Xxxxx, señalada en el Plan de Beneficios.

Cada atención médica corresponde a un acto médico y por lo tanto, cada atención está sujeta al pago de un Copago y coaseguro de ser necesario.

Los gastos que superen el porcentaje del coaseguro a cargo del ASEGURADO serán asumidos por la ASEGURADORA directamente con dichos proveedores de servicios en salud

ARTÍCULO 31°.- PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTRO:

En caso de siniestro el ASEGURADO deberá solicitarlo mediante Crédito, bajo las siguientes consideraciones:

ATENCIONES AMBULATORIAS POR CRÉDITO: El ASEGURADO tendrá

que:

a) Presentarse en cualquier momento, hasta antes del vencimiento de la vigencia de la Póliza en cualquiera de los proveedores de servicios en salud que otorguen la cobertura.

b) Presentar su documento de identidad o carné del Seguro.

c) Para la Atención Ambulatoria deberá abonar el importe correspondiente al Copago y coaseguro de la cobertura de ser el caso.

El pago de Copago tendrá una vigencia de siete (7) días calendario tanto para la consulta médica como para los procedimientos, medicamentos u órdenes de exámenes auxiliares indicados en dicha atención inicial.

Los exámenes auxiliares como imágenes requieren una autorización por parte de la COMPAÑÍA a través de la emisión de una carta de garantía.

d) Los proveedores de servicio en salud que otorgan la cobertura se encuentran detallados en el Plan de Beneficios.

e) El ASEGURADO deberá coordinar con el proveedor de servicios en salud la solicitud de una Carta de Garantía a la ASEGURADORA, presentando la orden emitida por su médico tratante, en la que se especifiquen el centro médico, el diagnóstico y el presupuesto del centro médico correspondiente. En caso de aprobación el ASEGURADO podrá realizarse los exámenes auxiliares como imágenes.

CENTRAL DE ASISTENCIAS:

o Médico A Domicilio: Atención Ambulatoria Para Medicina General Y Especialidades:

▪ En caso de que el ASEGURADO desee ser atendido por un médico en su domicilio deberá comunicarse con la ASEGURADORA llamando a los teléfonos de la Central de Asistencias detalladas en su Plan de Beneficios.

▪ Las citas deberán ser coordinadas llamando a la Central de Asistencia y se otorgará la cobertura según disponibilidad.

▪ La ASEGURADORA coordinará el envío de un médico general o especialista según las características ofertadas en su Plan de Beneficios.

▪ El médico irá al domicilio del asegurado y luego de la consulta médica emitirá una receta.

▪ El asegurado deberá pagar el copago detallado en el Plan de Beneficios.

▪ Las medicinas serán enviadas vía delivery, cuya coordinación será realizada por el médico tratante.

o Orientación médica telefónica:

▪ El asegurado deberá comunicarse a la central de asistencias, cuyo número se encuentra detallado en el Plan de Beneficios.

▪ Deberá hacer presente a la operadora que llama debido a que solicita la orientación por parte de un médico de nuestro staff.

ARTÍCULO 32°.- PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD:

En caso que se produzca la resolución de contrato de prestación de servicios de salud con cualquiera de los proveedores de salud descritos en el Plan de Beneficios, la ASEGURADORA deberá informar de tal hecho al CONTRATANTE con una anticipación no menor a 30 días desde la fecha en que surte efectos la resolución, en caso la póliza se encuentre vigente y próxima a renovar la ASEGURADORA lo comunicará con un plazo no menor a cuarenta y cinco (45) días, tal como lo establece el artículo N° 5 de la presentes Condiciones Generales.

No obstante lo antes indicado, en caso que –por caso fortuito a la ASEGURADORA, el proveedor de servicios de salud deje de prestar servicios de forma intempestiva, la ASEGURADORA se obliga a comunicar inmediatamente este hecho a través de los mecanismos directos de comunicación, y adicionalmente, por medio de su página web a los contratantes o a través de una circular enviada con textos en forma destacada (en negrita) vía correo electrónico a los CONTRATANTES

ARTÍCULO 33°.- AUDITORÍAS

EL CONTRATANTE no podrá realizar inspecciones o auditorías, directamente o a través de un tercero, sobre los expedientes o documentos recepcionados, liquidados u observados por LA ASEGURADORA relativos a las prestaciones médicas brindadas a LOS ASEGURADOS y/o Beneficiarios, ni podrá realizar auditorías concurrentes en casos de hospitalizaciones de LOS ASEGURADOS y/o Beneficiarios, sin la autorización previa y por escrito de éstos y previa coordinación con LA ASEGURADORA.

Las partes reconocen que LA ASEGURADORA tiene absoluta libertad para establecer tarifas o factores con las Entidades Vinculadas, pudiendo LA ASEGURADORA no informar al CONTRATANTE del contenido y características de dicha relación contractual.

ANEXO 1

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS Y PSICOLÓGICAS

F00 Demencia en la enfermedad de Alzheimer. F01 Demencia vascular.

F02 Demencia en otras enfermedades clasificadas en otra parte. F03 Demencia, no especificada.

F04 Síndrome amnésico orgánico, no inducido por alcohol o por otras sustancias psicoactivas.

F05 Delirio, no inducido por alcohol o por otras sustancias psicoactivas.

F06 Otros trastornos mentales debidos a lesión y disfunción cerebral, y a enfermedad física.

F07 Trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesión o disfunción cerebral.

F09 Trastorno mental orgánico o sintomático, no especificado. ENFERMEDADES CONGÉNITAS EXCLUIDAS

Q00 Anencefalia y malformaciones congénitas similares. Q01 Encefalocele.

Q02 Microcefalia.

Q03 Hidrocéfalo congénito.

Q04 Otras malformaciones congénitas del encéfalo. Q05 Xxxxxx bífida.

Q06 Otras malformaciones congénitas de la medula espinal. Q07 Otras malformaciones congénitas del sistema nervioso.

Q10 Malformaciones congénitas de los parpados, del aparato lagrimal y de la órbita.

Q11 Anoftalmia, microftalmia y macroftalmia. Q12 Malformaciones congénitas del cristalino.

Q13 Malformaciones congénitas del segmento anterior del ojo. Q14 Malformaciones congénitas del segmento posterior del ojo. Q15 Otras malformaciones congénitas del ojo.

Q16 Malformaciones congénitas del oído que causan alteración de la audición.

Q17 Otras malformaciones congénitas del oído.

Q18 Otras malformaciones congénitas de la cara y del cuello.

Q20 Malformaciones congénitas de las cámaras cardiacas y sus conexiones.

Q21 Malformaciones congénitas de los tabiques cardiacos.

Q22 Malformaciones congénitas de las válvulas pulmonar y tricúspide. Q23 Malformaciones congénitas de las válvulas aortica y mitral.

Q24 Otras malformaciones congénitas del corazón.

Q25 Malformaciones congénitas de las grandes arterias. Q26 Malformaciones congénitas de las grandes venas.

Q27 Otras malformaciones congénitas del sistema vascular periférico. Q28 Otras malformaciones congénitas del sistema circulatorio.

Q30 Malformaciones congénitas de la nariz. Q31 Malformaciones congénitas de la laringe.

Q32 Malformaciones congénitas de la tráquea y de los bronquios. Q33 Malformaciones congénitas del pulmón.

Q34 Otras malformaciones congénitas del sistema respiratorio. Q35 Fisura del paladar.

Q36 Labio leporino.

Q37 Fisura del paladar con labio leporino.

Q38 Otras malformaciones congénitas de la lengua, de la boca y de la faringe.

Q39 Malformaciones congénitas del esófago.

Q40 Otras malformaciones congénitas de la parte superior del tubo digestivo.

Q41 Ausencia, atresia y estenosis congénita del intestino xxxxxxx. Q42 Ausencia, atresia y estenosis congénita del intestino grueso. Q43 Otras malformaciones congénitas del intestino.

Q44 Malformaciones congénitas de la vesícula biliar, de los conductos biliares y del hígado.

Q45 Otras malformaciones congénitas del sistema digestivo.

Q50 Malformaciones congénitas de los ovarios, de las trompas de Falopio y de los ligamentos anchos.

Q51 Malformaciones congénitas del útero y del cuello uterino.

Q52 Otras malformaciones congénitas de los órganos genitales femeninos.

Q53 Testículo no descendido. Q54 Hipospadias.

Q55 Otras malformaciones congénitas de los órganos genitales masculinos.

Q56 Sexo indeterminado y seudohermafroditismo.

Q60 Agenesia renal y otras malformaciones hipoplasicas del riñón. Q61 Enfermedad quística del riñón.

Q62 Defectos obstructivos congénitos de la pelvis renal y malformaciones congénitas del uréter.

Q63 Otras malformaciones congénitas del riñón.

Q64 Otras malformaciones congénitas del sistema urinario. Q65 Deformidades congénitas de la cadera.

Q66 Deformidades congénitas de los pies.

Q67 Deformidades osteomusculares congénitas de la cabeza, de la cara, de la columna vertebral y del tórax.

Q68 Otras deformidades osteomusculares congénitas. Q69 Polidactilia.

Q70 Sindactilia.

Q71 Defectos por reducción del miembro superior. Q72 Defectos por reducción del miembro inferior.

Q73 Defectos por reducción de miembro no especificado. Q74 Otras anomalías congénitas del (de los) miembro(s).

Q75 otras malformaciones congénitas de los huesos del cráneo y de la cara.

Q76 Malformaciones congénitas de la columna vertebral y tórax óseo.

Q77 Osteocondrodisplasia con defecto del crecimiento de los huesos largos y de la columna vertebral.

Q78 Otras osteocondrodisplasias.

Q79 Malformaciones congénitas del sistema osteomuscular, no clasificadas en otra parte.

Q80 Ictiosis congénita. Q81 Epidermolisis bullosa.

Q82 Otras malformaciones congénitas de la piel. Q83 Malformaciones congénitas de la mama.

Q84 Otras malformaciones congénitas de las faneras. Q85 Facomatosis, no clasificada en otra parte.

Q86 Síndromes de malformaciones congénitas debidos a causas exógenas conocidas, no clasificados en otra parte.

Q87 Otros síndromes de malformaciones congénitas especificados que afectan múltiples sistemas.

Q89 Otras malformaciones congénitas, no clasificadas en otra parte. Q90 Sindrome de down.

Q91 Síndrome xx xxxxxxx y síndrome xx xxxxx.

Q92 Otras trisomias y trisomias parciales de los autosomas, no clasificadas en otra parte.

Q93 Monosomias y supresiones de los autosomas, no clasificadas en otra parte.

Q95 Reordenamientos equilibrados y marcadores estructurales, no clasificados en otra parte.

Q96 Síndrome xx Xxxxxx.

Q97 Otras anomalías de los cromosomas sexuales, con fenotipo femenino, no clasificadas en otra parte.

Q98 Otras anomalías de los cromosomas sexuales, con fenotipo masculino, no clasificadas en otra parte.

Q99 Otras anomalías cromosomicas, no clasificadas en otra parte.

ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS POR EXPOSICIÓN A RADIACIÓN EXCLUIDAS

L57 Cambios de la piel debidos a exposición crónica aradiacion no ionizante.

L73 Poiquilotermia xx xxxxxxx. L58 Radio dermatitis.

L59 Otros trastornos de la piel y del tejido subcutáneo relacionados con radiación.