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Condiciones Generales

Junio 2017

I. Índice

Objeto del seguro 4

II. Definiciones. 4

III. Gastos Médicos Amparados. 10

IV. Coberturas Básicas. 16

IV.1 .Maternidad. 16

IV.2. Circuncisión. 19

IV.3. Enfermedades Congénitas para Nacidos Fuera de Vigencia. 19

IV.4. Nariz y Senos Paranasales. 20

IV.5. Accidentes Dentales. 20

IV.6. Hernias. 21

IV.7. Deportes o Actividades Peligrosas. 21

IV.8. Ambulancia Terrestre o Aérea. 21

IV.9. Dental por Enfermedad. 22

IV.10. Servicios de Asistencia Alfa Medical. 24

IV.11. Protección Patrimonial. 26

IV.12. Asistencia en el Extranjero 28

IV.13. Urgencia de Complicaciones de Tratamientos Médicos o Quirúrgicos no cubiertos. 30

V. Preexistencia Declarada. 31

VI. Enfermedades y Lesiones con Períodos de Espera. 31

VII. Exclusiones Generales. 32

VIII. Coberturas Opcionales. 36

VIII.1. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (SIDA/VIH). 36

VIII.2. Protección por Fallecimiento 37

VIII.3. Eliminación de Deducible por Accidente. 38

VIII.4. Alfa Medical Cash por Diagnóstico 39

VIII.5. Dental Premium por Enfermedad. 50

IX. Bases para Determinar la Indemnización. 52

X. Cláusulas Generales. 57

Objeto del seguro

A través del Seguro de Gastos Médicos Mayores Alfa Medical, Seguros Monterrey New York Life, S.A. de

C.V. (en lo sucesivo la Institución Aseguradora) se compromete a cubrir los gastos médicos necesarios y prescritos por el médico tratante para la recuperación de la salud o vigor vital del Asegurado ocasionados por un Accidente, Enfermedad, parto o cesárea amparados por este Contrato, que sean erogados dentro del territorio que se estipula en la carátula de la póliza siempre y cuando el contrato se encuentre en vigor. Los gastos a cargo de la Institución Aseguradora serán dentro de los límites y condiciones que a continuación se establecen.

II. Definiciones

Accidente o Lesión

Todo acontecimiento cubierto proveniente de una causa externa, súbita, fortuita y violenta, que produzca una Lesión o Enfermedad del Asegurado.

Todas las lesiones corporales sufridas por algún Asegurado en un mismo Accidente se consideran como

acontecimiento no se considerará como un Accidente sino como una Enfermedad.

Asegurado

Es la persona, con residencia permanente dentro de la República Mexicana, expuesta a cualquier Enfermedad o Accidente cubierto por la póliza y que tiene derecho a los beneficios contratados.

Asegurado Titular

Persona asegurada determinada por el Contratante que en adición a éste puede solicitar modificaciones a la póliza.

Carátula de la póliza

Documento que contiene los datos generales de identificación y esquematización de los derechos y obligaciones de las partes.

Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos

El Catálogo de Honorarios es descriptivo más no limitativo, por lo que si no se encuentra un padecimiento especial o determinado, el Asegurado podrá solicitar a la Institución Aseguradora que le proporcione el porcentaje que se aplicará, siempre y cuando este padecimiento no se encuentre expresamente excluido.

El Catálogo de Honorarios estará disponible en el portal público de la Institución Aseguradora xxx.xxxx.xxx.xx

Coaseguro

Es el porcentaje identificado en la carátula de la póliza, que determina la cantidad con la cual el Asegurado habrá de participar del total de los Gastos Médicos Amparados una vez descontado el Deducible.

Contratante

Persona física o moral, que ha solicitado la celebración del Contrato para sí y/o para terceras personas y que para efectos de éste, será la responsable del pago de la prima.

Contrato

Es el documento en el que constan los derechos y obligaciones tanto del Contratante y Asegurado como

de la Institución Aseguradora mediante el cual se establecen los términos y condiciones bajo los cuales operará el seguro, el cual está integrado por:

a. La solicitud inicial y cuestionario médico.

b. La carátula de la póliza.

c. Condiciones Generales.

d. En su caso, las cláusulas adicionales o endosos, debidamente firmados por un funcionario autorizado de la Institución Aseguradora.

e. Cualquier otro documento que hubiera sido materia para la celebración del mismo.

Deducible

Cantidad inicial que quedará a cargo del Asegurado para cada Enfermedad o Accidente amparados y que se identifica en la carátula de la póliza.

Deducible Anual

Una vez cubierto el Deducible contratado y a partir de la siguiente renovación, será la cantidad inicial que quedará a cargo del Asegurado cada año de vigencia

de la póliza para los complementos de cada Accidente o Enfermedad amparados. El monto correspondiente al

Deducible Anual se identifica dentro de la sección gastos a cargo del Asegurado.

Deducible Básico

Se consideran Deducibles Básicos a todos los Deducibles menores a US$ 10,000 (diez mil) dólares.

Deducible en Exceso

Se considera Deducible en Exceso a los Deducibles iguales o mayores a US$ 10,000 (diez mil) dólares.

Eliminación o Reducción de Periodos de Espera

Es el beneficio que otorga la Institución Aseguradora mediante el cual podrá disminuir parcial o totalmente los periodos de espera establecidos en el presente Contrato.

Endoso

Documento que forma parte del Contrato de seguro que modifica los términos originales de la póliza, ampliando o limitando los beneficios de su cobertura.

Enfermedad

Es la alteración en la salud del Asegurado, diagnosticada por un médico profesionista legalmente autorizado, que provenga de alteraciones patológicas comprobables.

Todas las enfermedades que se produzcan como consecuencia, recurrencia o recaída, complicaciones y secuelas, se considerarán como la misma Enfermedad amparada que les dio origen.

Enfermedad Congénita

Enfermedad con la que se nace y/o se contrae en el útero materno y/o por tener origen genético.

Enfermedad o Lesión Preexistente

Se considerará preexistente, cualquier Enfermedad o lesión:

 Que haya sido declarada antes de la celebración del contrato, y/o;

 Que exista un expediente médico o resúmen clínico por un médico legalmente autorizado, y determine su existencia con anterioridad a la fecha de

celebración del Contrato, y/o;

 Diagnosticada con anterioridad a la fecha de celebración del Contrato, mediante pruebas de laboratorio, gabinete o cualquier otro medio reconocido de diagnóstico, y/o;

 Por la que previamente a la fecha de celebración del Contrato, el Asegurado haya realizado gastos comprobables documentalmente para recibir un diagnóstico o tratamiento médico o quirúrgico de la enfermedad y/o padecimiento del que se trate.

Enfermedad Terminal

Es aquella Enfermedad o Lesión en que la muerte es inminente.

Gasto Procedente

Para efectos de este contrato serán determinados descontando del total de los gastos erogados y amparados por las coberturas contratadas, todos los gastos a cargo del Asegurado, ajustes, límites y exclusiones de los mismos.

Gasto Usual, Razonable y Acostumbrado

Es el valor monetario de los bienes y servicios materiales de este Contrato, diferentes a los honorarios médicos por servicios profesionales, que son establecidos convencionalmente a través de listas de precios por

los proveedores de servicios, insumos y equipos médicos debidamente registrados ante las autoridades competentes para ejercer este tipo de actividad comercial.

Institución Aseguradora

Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.

Maternidad

La función reproductiva de la mujer que comprende la gestación y el embarazo. El embarazo inicia con la fecundación y termina con el nacimiento.

Nivel Hospitalario

Es la clasificación asignada por la Institución Aseguradora a los prestadores de servicios hospitalarios,

y que el Asegurado podrá elegir libremente al momento de contratar esta póliza.

Esta clasificación podrá consultarse en el directorio de Prestadores de Servicios Médicos en convenio con la Institución Aseguradora en el portal de la Institución Aseguradora.

Pago Directo

Pago de los gastos médicos cubiertos por un Siniestro amparado que la Institución Aseguradora realiza de manera directa a los Prestadores de Servicios Médicos previamente elegidos por el propio Asegurado para su atención médica.

Este servicio se otorgará siempre y cuando la Institución Aseguradora cuente oportunamente con la información necesaria para verificar la procedencia del siniestro.

Periodo al Descubierto

Es el tiempo durante el cual cesan los efectos de este Contrato por la falta de pago xx xxxxxx.

Periodo de Espera

Es el tiempo ininterrumpido que debe transcurrir entre la fecha de alta del Asegurado en la póliza y la fecha a

partir de la cual se cubrirán ciertas enfermedades.

Prima

Contraprestación prevista en el Contrato de seguro a cargo del Contratante.

Programación de Cirugía y otras Atenciones Médicas

Es el servicio mediante el cual la Institución Aseguradora autoriza el Pago Directo de los gastos médicos amparados de un Siniestro.

Reembolso

Es la restitución, por parte de la Institución Aseguradora, de los gastos médicos erogados por el Asegurado por la atención de un Siniestro amparado después de aplicar las condiciones contratadas.

Prestadores de Servicios Médicos en convenio con la Institución Aseguradora

Hospitales, médicos, laboratorios y gabinetes, farmacias y proveedores de equipo médico con los que la

Institución Aseguradora ha celebrado Convenios de Pago Directo.

Dichos Prestadores de Servicios Médicos en convenio con la Institución Aseguradora podrán sufrir modificaciones por parte de la Institución Aseguradora en cualquier momento y sin previo aviso.

Residencia

Ciudad o población, dentro de la República Mexicana, declarado en la solicitud como domicilio permanente de los Asegurados de la póliza.

Para efectos de este contrato solamente estarán cubiertos los Asegurados que vivan permanente en la Republica Mexicana. El contratante y/o el Asegurado Titular tienen la obligación de notificar por escrito a la Institución Aseguradora el lugar de residencia de los Asegurados cuando estos vivan en un lugar diferente al del Asegurado Titular. Si alguno de los Asegurados permanece en el extranjero por más de tres meses continuos, deberán informar previamente al cumplimiento de este plazo, por escrito a la Institución Aseguradora y pagar una extraprima sobre la prima neta total de la póliza con cobertura en el extranjero. Si el Contratante o Asegurado Titular no cumple con esta

disposición o permanece en el extranjero por más de 12 meses continuos, los efectos del contrato cesarán automáticamente en el momento en que se cumplan los plazos antes citados, respectivamente.

La Institución Aseguradora podrá solicitar la documentación que considere necesaria para corroborar la Residencia o el tiempo de estancia en el extranjero

al momento de la solicitud de servicios para la atención médica fuera del territorio nacional.

Segunda Opinión Médica

Servicio que otorga la Institución Aseguradora a petición del Asegurado a efecto de que se corrobore el diagnóstico y/o tratamiento del médico tratante, por medio de médicos especialistas que no participarán de ninguna manera en la atención médica del Asegurado.

Segunda Valoración Médica

A solicitud de la Institución Aseguradora, el Asegurado deberá corroborar el diagnóstico y tratamiento del siniestro, por medio de médicos especialistas que no participan de ninguna manera en la atención médica y que son designados por la Institución Aseguradora. Este servicio se otorga sin costo alguno.

Siniestro

Cualquier Accidente, Enfermedad o Maternidad presentado por el Asegurado y que sea cubierto por la póliza y que no esté expresamente excluido.

Suma Asegurada

Monto máximo de responsabilidad que la Institución Aseguradora asumirá durante todo el tiempo que la póliza o sus renovaciones se encuentran vigentes, por cada Siniestro, en los términos y condiciones generales y se especifica en la carátula de la póliza.

Tratamientos Médicos o Quirúrgicos de Naturaleza Experimental y/o de Investigación

Tratamiento, procedimiento, suministro, tecnología o medicamento, que no ha sido ampliamente aceptado como seguro, efectivo y apropiado para el tratamiento de enfermedades por el consenso de las organizaciones profesionales que están reconocidas por la Comunidad Médica nacional e internacional y/o que se encuentran bajo estudio, investigación, período de prueba o cualquier fase de un experimento clínico.

Urgencia Médica

Toda alteración en forma súbita y aguda que sufra el Asegurado, que ponga en peligro su vida o la viabilidad de un órgano, como resultado de algún Accidente

o Enfermedad amparados y por lo que se requiera atención médica inmediata.

III. Gastos Médicos Amparados

Los Gastos Médicos Amparados son todos aquellos gastos médicamente necesarios para la atención de un Siniestro cubierto en términos de estas condiciones generales, consistentes en:

a. Honorarios profesionales de médicos, anestesiólogos, terapeutas y enfermeras, según el catálogo de honorarios médicos y quirúrgicos establecido.

El monto máximo a pagar por concepto de honorarios médicos quirúrgicos se obtienen multiplicando el porcentaje del procedimiento quirúrgico determinado en el Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos por la base de honorarios médicos y quirúrgico, dicho valor lo puedes consultar en el portal xxx.xxxx.xxx.xx. Los honorarios

del médico tratante derivados de consultas

postoperatorias efectuadas dentro de los 15 días naturales siguientes al tratamiento quirúrgico están incluidos dentro de dicho monto máximo.

b. La prestación de servicios hospitalarios, delaboratorio, de imagenología y de ambulancias para la atención médica.

c. La adquisición de medicamentos y materiales de tipo médico o quirúrgico.

Todos los Gastos Médicos Amparados, deberán estar debidamente documentados con comprobantes fiscales expedidos acorde a la ley fiscal del lugar donde se emitan. Incluyen el Impuesto al Valor Agregado (IVA) que generen.

Los Gastos Médicos Amparados se detallan a continuación:

III.1. Servicios Médicos Profesionales

a. Honorarios del médico tratante por tratamientos médicos y quirúrgicos. Para fines de este Contrato se considera médico tratante al profesional de la medicina, titulado y legalmente autorizado para el ejercicio libre de su profesión, que puede ser Médico general, Xxxxxx especialista, alópata u homeópata, certificado por la autoridad competente para realizar los procedimientos médicos correspondientes al

grado de la especialidad con la que cuente.

b. Honorarios del anestesiólogo. Se cubrirán hasta por el 30% de lo pagado al cirujano. Para fines de este Contrato se entiende por Anestesiólogo al médico especializado en la preparación y suministro de la anestesia.

c. Honorarios de los médicos ayudantes se cubrirán en conjunto, cualquiera que sea su número, hasta por el 20% de lo pagado al (los) médico(s) cirujano(s). Para fines de este Contrato se considera Médico Ayudante a la persona que reúne los requisitos legales señalados en la definición de Médico Tratante y actúa en auxilio de cualquiera de estos, subordinadamente en una intervención quirúrgica.

d. Honorarios del instrumentista se pagan dentro de la factura del hospital.

e. Honorarios por consultas de acuerdo a lo especificado en el Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos.

f. Honorarios por tratamientos médicos intrahospitalarios. En caso de requerir más de una consulta por día, éstas deberán estar médicamente justificadas y deberán ser aprobadas por la Institución Aseguradora.

En cada sesión quirúrgica, los honorarios médicos amparados no excederán de los siguientes límites:

a. Cuando se efectúen dos o más intervenciones quirúrgicas por el mismo médico y en el mismo tiempo quirúrgico, ya sean en el mismo campo operatorio o a través de la misma incisión, solamente se pagará la intervención cuyo importe sea mayor

de acuerdo con el Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos establecido para cada una de éstas.

b. Cuando se efectúen dos o más intervenciones quirúrgicas por el mismo médico y en el mismo tiempo quirúrgico, pero en diferente campo operatorio o a través de otra incisión, se pagará el 100% de la intervención cuyo importe sea mayor, además del 50% del pago máximo correspondiente a cada una de las demás intervenciones efectuadas, de acuerdo con lo establecido en el Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos.

c. Si en un mismo tiempo quirúrgico, ya sea en el mismo campo operatorio o a través de la misma incisión se requiere de un cirujano de diferente especialidad, se le pagará el 25% de lo tabulado para la cirugía principal. Los honorarios médicos del anestesiólogo serán cubiertos hasta un máximo del 32% de lo tabulado originalmente para la cirugía principal.

d. Si un cirujano de diferente especialidad realiza otra intervención quirúrgica diferente a la principal en una región anatómica distinta, los honorarios del segundo cirujano se cubrirán al 100% de lo estipulado en el Catálogo de Honorarios Médicos y

Quirúrgicos. Cualquier otra intervención no quedará cubierta.

e. En el caso de politraumatismos se cubrirán cada una de las intervenciones quirúrgicas realizadas al 100% cada una.

f. Si hubiere necesidad de una nueva intervención para tratar complicaciones de una anterior, se entenderá como una intervención distinta e independiente de la primera.

g. Cuando en una misma intervención quirúrgica se traten dos enfermedades o lesiones de las cuales solamente una está cubierta, se pagará:

 Honorarios Médicos del Siniestro cubierto al 100%.

 60% de la factura hospitalaria total cuando el Siniestro cubierto sea el de mayor costo y/o complejidad.

 30% de la factura hospitalaria cuando el Siniestro cubierto no sea el de mayor costo y/o complejidad.

III.2. Servicios de Hospital

Se considera como Hospital a toda aquella Institución legalmente autorizada para la atención médica y quirúrgica de pacientes que cuente con salas de intervenciones quirúrgicas, con médicos y enfermeras titulados las 24 horas del día.

Para efectos de este Contrato, no se considera Hospital x xxxxx para ancianos, casas de descanso, clínicas para tratamientos naturales, termales, masajes, estéticos u otros similares.

El monto máximo a pagar para cada uno de los conceptos en este apartado será el Gasto Usual Razonable y Acostumbrado en territorio nacional de acuerdo al plan que se identifica en la carátula de la póliza.

a. Para atenciones nacionales cuarto de hospital de la categoría superior al cuarto privado estándar, con baño y cama extra para un acompañante. En caso de atención en el extranjero se otorgará por día hasta un máximo de US$ 650 (seiscientos cincuenta) dólares, previa comprobación de los gastos realizados.

x. Xxxx de operación, de recuperación y de urgencias.

c. Unidad de terapia intensiva. En caso de atención en

el extranjero se otorgará por día hasta un máximo de US$ 1,200 (un mil doscientos) dólares, previa comprobación de los gastos realizados.

d. Medicamentos, materiales de curación, insumos quirúrgicos y cualquier otro bien de tipo médico.

e. Adquisición y aplicación de sueros, aplicación de sangre, plasma o cualquier otro derivado sanguíneo, incluyendo estudios hechos a posibles donadores de sangre.

f. Exámenes de laboratorio, gabinete e imagenología.

III.3. Tratamientos Especializados y de Rehabilitación

Honorarios por los tratamientos tales como radioterapia, quimioterapia, hidroterapia e inhaloterapia, ordenados por el médico especialista y que sean necesarios para

el tratamiento de un Siniestro amparado y que no se encuentre expresamente excluido dentro de la cláusula “VII. Exclusiones Generales”.

Se cubrirán hasta 30 sesiones de rehabilitación física, auditiva, cardíaca y/o neurológica, indicada por médico especialista y necesaria para la recuperación de funciones orgánicas y que no se encuentren expresamente excluidas dentro de la cláusula “VII.

Exclusiones Generales”, por Siniestro Amparado bajo tabulador de honorarios de la póliza de acuerdo a plan contratado. La cobertura aplica para una sesión por día.

Para la cobertura de sesiones adicionales, deberán ser previamente valoradas y autorizadas por la Institución Aseguradora.

No serán cubiertos los gastos erogados por servicios de estancia en instituciones especializadas de rehabilitación y/o servicios complementarios.

III.4. Honorarios de Enfermeras

Enfermera es la persona que está legalmente autorizada para ejercer la profesión de enfermería y que gestiona las indicaciones terapéuticas del médico tratante en la atención al Asegurado por un Siniestro amparado.

Se cubrirán como máximo 720 horas de atención de un Siniestro amparado, siempre que estos servicios sean médicamente necesarios y prescritos por el médico tratante para cuidados extra hospitalarios únicamente.

III.5. Tratamientos Homeopáticos y Quiroprácticos

Se cubrirán siempre que sean necesarios y prescritos por el Médico Tratante y aplicados respectivamente por

médicos homeópatas y quiroprácticos titulados.

Deberá comprobarse que estos tratamientos ayudarán a la recuperación de la salud del Asegurado.

III.6. Medicamentos

Se entiende por medicamento fármaco, principio activo o conjunto de ellos, integrado en una forma farmacéutica y destinado para su utilización en las personas, dotado de propiedades para diagnosticar, tratar, aliviar o curar enfermedades, síntomas o estados patológicos; para fines de la cobertura deberá ser prescrito por el médico tratante.

La adquisición de medicamentos prescritos por el Médico Tratante y/o Médico Especialista necesarios para el tratamiento de un Siniestro amparado, siempre y cuando se acompañe la factura de la farmacia con la receta correspondiente.

III.7. Servicios de Laboratorio, Gabinete e Imagenología

Estos quedarán cubiertos cuando sean necesarios y prescritos por el médico tratante en un Siniestro amparado.

III.8. Prótesis, Equipo Ortopédico y Similares

La adquisición de equipo ortopédico que complemente una función fisiológica (como el movimiento, la locomoción y la estabilización) prescrito por el médico tratante y que sea necesario para el tratamiento de un Siniestro amparado.

El monto máximo a pagar será el Gasto Usual Razonable y Acostumbrado.

Para prótesis que incluyan servomecanismos electrónicos y/o computarizados el tope máximo a pagar será de US$ 15,000 (quince mil) dólares.

En ningún caso la Institución Aseguradora pagará más de US$60,000 (sesenta mil) dólares por Asegurado para cubrir gastos, costos u honorarios médicos para la adquisición y colocación de neuroestimuladores y desfibriladores automáticos.

En caso de cirugía en el que se requiera de la colocación de cualquier material protésico u ortopédico será indispensable solicitar copia del expediente clínico del hospital en donde se constate la colocación del mismo.

III.9. Equipo para Recuperación Extrahospitalaria

Compra o renta de equipos para la recuperación extrahospitalaria, del Asegurado, indispensable para el tratamiento y recuperación de un Siniestro amparado, prescritos por el médico tratante y, sujetos a una Segunda Valoración Médica.

En caso de compra además se requerirá previa autorización de la Institución Aseguradora, para equipo tal como cama tipo hospital, silla de ruedas, ventiladores, muletas, nebulizadores o cualquier otro equipo mecánico usado para este fin, ordenado por el médico tratante e indispensable para el tratamiento

y recuperación de una Enfermedad o Accidente amparados.

El monto máximo a pagar será el Gasto Usual Razonable y Acostumbrado.

Para equipos que incluyan servomecanismos electrónicos y/o computarizados el tope máximo a pagar será de US$ 15,000 (quince mil) dólares.

III.10. Segunda Opinión Médica

En caso de que se requiera una intervención quirúrgica o tratamiento médico a consecuencia de un Siniestro

amparado, la Institución Aseguradora ofrece al Asegurado, sin costo, una segunda opinión médica emitida por especialistas que no participarán de ninguna manera en la atención del Siniestro amparado.

La solicitud para una segunda opinión médica deberá hacerse con al menos cinco días hábiles previos a la fecha de la cirugía.

IV. Coberturas Básicas

IV.1. Maternidad

Esta cobertura aplica únicamente para las Aseguradas bajo las siguientes condiciones:

 Mujeres entre los 15 y 44 años de edad, y

 Siempre y cuando, al momento del nacimiento, la madre Asegurada tenga al menos diez meses de cobertura continua en la póliza.

 Para efectos de esta cobertura no aplica el beneficio de Eliminación o Reducción de Periodos de Espera.

Mediante esta cláusula quedan cubiertos los siguientes beneficios:

a. Beneficio de Maternidad.

b. Complicaciones del embarazo.

c. Recién Nacido.

IV.1.A. Beneficio de Maternidad

Los gastos cubiertos por el beneficio de maternidad tendrán como límite máximo el monto indicado en la carátula de la póliza.

IV.1.A.1 En la etapa prenatal estarán cubiertos los siguientes gastos:

1. Consultas por cuidado médico de la madre y del producto serán cubiertos una vez ocurrido el nacimiento.

IV.1.A.2 En la atención del parto o cesárea estarán cubiertos los siguientes gastos:

 Honorarios profesionales de:

a) Cirujano.

b) Anestesiólogo.

c) Ayudante (únicamente en cesárea).

 Servicios hospitalarios médicamente necesarios para la atención.

 Cuidados rutinarios del recién nacido sano por pediatra o neonatólogo.

IV.1.A.3 En la etapa postnatal estarán cubiertos los siguientes gastos:

 Consultas por cuidado médico del recién nacido xxxx (con un máximo de cuatro consultas durante los treinta días posteriores al nacimiento).

 Consultas rutinarias de la madre (con un máximo de cuatro consultas durante los treinta días posteriores al nacimiento).

Las condiciones y alcance para el pago de este beneficio, serán las siguientes:

Durante los tres primeros años de vigencia ininterrumpida del presente contrato la Suma Asegurada, Coaseguro, Deducible, Nivel Hospitalario y Territorio serán los contratados diez meses antes del nacimiento.

En ningún caso aplicará este beneficio si el Deducible contratado en cualquiera de estos años es mayor a la Suma Asegurada.

Al surtir efecto la indemnización:

a. No aplicará Deducible ni Coaseguro, y

b. El parto o cesárea deberá ocurrir dentro del territorio

estipulado en la carátula de la póliza diez meses previos al nacimiento y acreditarse con el acta de nacimiento correspondiente.

A partir del cuarto año de vigencia continua con la Institución Aseguradora las condiciones y alcance para el pago de este beneficio serán las siguientes:

La Suma Asegurada, Deducible, Coaseguro, Nivel Hospitalario y Territorio serán los contratados diez meses antes del nacimiento.

Al surtir efecto la indemnización:

a. Aplicará Deducible y Coaseguro, sin reducción a dichos conceptos descritos en la sección “IX. Bases para determinar la Indemnización”.

b. Cuando el nacimiento ocurra fuera de territorio Nacional, el monto máximo de la indemnización será de US$ 6,000 (seis mil) dólares.

c. Se otorgará el monto de la Suma Asegurada correspondiente al tercer año póliza cuando el monto de la indemnización sea menor.

d. El parto o cesárea deberá ocurrir dentro del territorio estipulado en la carátula de la póliza diez meses previos al nacimiento y acreditarse con el acta de nacimiento correspondiente.

EXCLUSIÓN PARTICULAR DEL BENEFICIO DE MATERNIDAD.

En ningún caso aplicará este beneficio si el Deducible contratado se apega a lo indicado como Deducible en Exceso en la sección “IX. Bases para determinar la Indemnización”.

IV.1.B. Complicaciones del Embarazo

IV.1.B.1 Bajo esta cobertura estarán amparadas las complicaciones del embarazo, parto y puerperio, que de manera enunciativa más no limitativa, se indican a continuación:

 Embarazo molar

 Embarazo extrauterino

 Preeclampsia

 Eclampsia

 Placenta acreta

 Placenta previa

 Atonía uterina

 Sepsis puerperal

 Aborto o legrado no voluntario

Esta cobertura aplica siempre y cuando, al momento en que ocurra el Siniestro, la Asegurada tenga al menos diez meses de cobertura continua en la póliza, mediante el presente Contrato.

IV.1.B.2 Las condiciones y alcance para el pago de este beneficio, son las siguientes:

a. El Territorio será el que se indica en la carátula de la póliza diez meses antes del nacimiento.

b. La Suma Asegurada, Deducible y Coaseguro serán los indicados en la carátula de la póliza al momento del Siniestro.

EXCLUSIÓN PARTICULAR DE COMPLICACIONES DEL EMBARAZO.

Abortos y legrados uterinos punibles y/o cuando sean voluntarios y sus complicaciones.

IV.1.C. Recién Nacido

Esta cobertura aplica únicamente para los hijos biológicos y gestados por la Asegurada, y que esta tenga al menos diez meses de cobertura continua en la póliza, mediante el presente Contrato.

IV.1.C.1 Bajo esta cobertura únicamente estará amparado lo siguiente:

a. Los nacimientos prematuros.

b. Las enfermedades con las que se nace y/o se contrae en el útero materno y/o por tener origen genético, así como las lesiones que sufra durante su periodo de gestación.

c. El paquete de recién nacido, cuando el hospital lo proporcione.

IV.1.C.2 Las condiciones y alcance para el pago de este beneficio, son las siguientes:

a. El Territorio será el que se indica en la carátula de la póliza diez meses antes del nacimiento.

b. La Suma Asegurada, Deducible y Coaseguro serán los indicados en la carátula de la póliza al momento del Siniestro.

La solicitud de inclusión del menor deberá presentarse en un periodo máximo de 30 días a partir del nacimiento, dentro de este periodo quedará Asegurado sin selección médica y sin pago de prima hasta la renovación del presente Contrato.

En caso de que la solicitud de inclusión del menor se presente posterior a los 30 días a partir del nacimiento, la Institución Aseguradora se reserva el derecho

de aceptar al menor en la póliza con base en las condiciones de salud que presente al momento de la solicitud.

IV.2. Circuncisión

Queda amparada la circuncisión siempre y cuando sea médicamente necesaria para Asegurados nacidos dentro de la vigencia de la póliza, con un tope de US$ 400 (cuatrocientos) dólares para todos los gastos, sin aplicación de Deducible y Coaseguro.

IV.3. Enfermedades Congénitas para Nacidos Fuera de Vigencia

Se cubrirán las enfermedades congénitas de los Asegurados nacidos fuera de la vigencia de la póliza siempre y cuando el Asegurado tenga al menos dos años de cobertura continua en la póliza, y que a la fecha de inicio de cobertura la Enfermedad cumpla con las siguientes características:

a. Que no se haya realizado diagnóstico médico, y

b. Que la Enfermedad haya sido desapercibida por el Asegurado, y

c. Que no se hayan efectuado gastos por dichas enfermedades

IV.4. Nariz y Senos Paranasales

IV.5.X. Xxxxxxxxx por Accidentes

Serán amparadas las lesiones que sufra el Asegurado, siempre y cuando la atención ocurra durante los primeros treinta días naturales posteriores al accidente.

Se aplicarán 25 puntos porcentuales adicionales al Coaseguro contratado, dejando sin efecto lo descrito en el inciso C de la cláusula IX.1 Gastos a cargo del asegurado.

IV.5.X. Xxxxxxxxx por Enfermedad

Cuando el Asegurado tenga al menos dos años de cobertura continua con la Institución Aseguradora, los tratamientos médicos y quirúrgicos quedarán amparados si se derivan de enfermedades cubiertas por la presente póliza.

Se aplicarán 25 puntos porcentuales adicionales al Coaseguro contratado, dejando sin efecto lo descrito en el inciso C de la cláusula IX. Bases Para Determinar la Indemnización.

IV.5. Accidentes Dentales

Únicamente se cubrirán los tratamientos para reponer o restaurar las piezas dentales naturales dañadas o perdidas, cuando se deriven de lesiones que resulten a consecuencia inmediata y directa de un Accidente

amparado, siempre y cuando la atención ocurra durante los primeros treinta días naturales posteriores al Accidente.

La atención deberá ser autorizada previamente por la Institución Aseguradora mediante la presentación de los estudios correspondientes y proporcionada por un médico especialista.

EXCLUSIÓN PARTICULAR DE LA COBERTURA ACCIDENTES DENTALES.

1. Se excluyen los tratamientos y cirugías dentales, alveolares, gingivales y maxilofaciales así como sus complicaciones cuando se deriven de cualquier Enfermedad.

2. Se excluyen piezas o prótesis con componentes de metales preciosos.

IV.6. Hernias

Cuando el Asegurado tenga al menos dos años de cobertura continua con la Institución Aseguradora, se cubrirán los tratamientos médicos o quirúrgicos de hernias, incluidas las hernias de disco, y que a la fecha de inicio de la cobertura cumplan con las siguientes características:

a. Que no se haya realizado diagnóstico médico, y

b. Que la Enfermedad haya sido desapercibida por el Asegurado, y

c. Que no se hayan efectuado gastos por dichas enfermedades.

d. En adición a lo anterior, las hernias abdominales incluyendo las inguinales, se cubrirán sujetas a Segunda Valoración Médica.

EXCLUSIÓN PARTICULAR DE LA COBERTURA DE HERNIAS.

Queda excluida, independientemente de la causa que lo origine, la diástasis de músculos rectos abdominales, incluyendo hernia ventral y/o el procedimiento de abdominoplastia.

IV.7. Deportes o Actividades Peligrosas

Se cubren los tratamientos necesarios a consecuencia de lesiones derivadas de deportes o actividades peligrosas, siempre y cuando no sea practicado de manera profesional.

IV.8. Ambulancia Terrestre o Aérea

IV.8.A. Mediante Asistencia Alfa Medical

Se cubren los servicios de traslado domicilio-hospital- domicilio, hospital-hospital, siempre y cuando sean médicamente necesarios y sin importar que la Enfermedad o Lesión esté cubierta por la presente póliza.

La Institución Aseguradora pagará al prestador del servicio, siempre y cuando, el Asegurado lo solicite a través de Asistencia Alfa Medical.

El personal de servicios de ambulancia podrá solicitar al Asegurado, el acceso a su historial clínico, para conocer su situación. Si la solicitud es denegada, Asistencia Alfa Medical quedará liberada de la obligación de gestionar el servicio de ambulancia y en consecuencia de toda responsabilidad civil por daños y perjuicios.

IV.8.B. Mediante Terceros

Cuando el Asegurado requiera el servicio a consecuencia de un Siniestro amparado y se encuentre fuera de su población de Residencia permanente e imposibilitado para solicitarlo a Asistencia Alfa Medical, podrá acudir de manera directa a terceros que proporcionen los servicios de ambulancia terrestre. La indemnización se efectuará vía reembolso y atendiendo al Gasto Usual Razonable y Acostumbrado para el tipo de proveedor y zona donde se otorga el servicio.

EXCLUSIÓN PARTICULAR DEL SERVICIO DE ASISTENCIA DE AMBULANCIA TERRESTRE O AÉREA.

1. No se cubrirán los servicios de ambulancia proporcionados cuando estos se otorguen fuera del Territorio indicado en la carátula de la póliza.

2. No se cubrirán los gastos de ambulancia terrestre o aérea si no se cumple con lo estipulado en la Sección Procedimiento Para Uso De Tu Póliza

IV.9. Dental por Enfermedad

Para efectos de esta cobertura los servicios de atención

serán proporcionados por la Prestadora de Servicios Dentales en convenio con la Institución Aseguradora siempre y cuando los mismos sean requeridos como consecuencia de una Enfermedad amparada.

Los servicios dentales cubiertos son:

Servicios de asistencia dental	Eventos	Participación del Asegurado
Consulta de diagnóstico	Sin límite	Copago 0%
Consulta Periodontal	2
Raspado por arcada (manual y/o con ultrasonido), profilaxis incluida (por arcada) (tratamiento no quirúrgico)	2
Profilaxis por arcada (limpieza dental)	2
Aplicación Tópica de Flúor	2
Radiografía intraoral Interproximal	Sin límite
Radiografía intraoral Periapical	Sin límite
Selladores	Sin límite
Mantenimiento de tratamiento Periodontal	Sin límite	Costo Preferencial

Servicios de asistencia dental

Eventos

Participación del Asegurado

Curetaje y Alisado Sibgingival por

arcada (tratamiento no quirúrgico)

Sin límite

Costo Preferencial

Restauración de Resina Fotopolimerizable con recubrimiento en Diente Anterior y Posterior 1, 2 y 3 Caras en adulto y

niño

Pulpotomía

Exodoncia simple

Exodoncia de raíz residual

Exodoncia de diente semi-incluido

Exodoncia de diente

incluido/impactado

Exodoncia simple de dientes

deciduos

Tratamiento endodóntico

unirradicular

Tratamiento endodóntico

Birradicular

Servicios de asistencia dental

Eventos

Participación del Asegurado

Tratamiento endodóntico con 3 o

más canales

Sin límite

Costo Preferencial

Tratamiento de ápice incompleto

Retratamiento endodóntico

unirradicular

Retratamiento endodóntico

Birradicular

Retratamiento endodóntico con 3 o

más canales

Cirugía con colgajo c/injerto

alógeno (especificar sustancia)

Amputación radicular sin

obturación en retroceso (por raíz)

Apicectomía multirradicular sin/con

obturaciones de retroceso (incluye curetaje apical)

Cuña distal

Frenilectomia labial/lingual

Biopsia de cavidad oral

Esta cobertura tiene por objeto ampliar los beneficios que se brindan en los productos xxx xxxx de Gastos Médicos Mayores Individual, por lo que se inlcuye como parte de la cobertura Básica para todas las pólizas de Gastos Médicos Mayores Individual con el límite de eventos especificado en la tabla anterior.

No aplicará el servicio de asistencia a que hace referencia este beneficio adicional en caso de que el Asegurado reciba tratamiento en un establecimiento distinto a los designados por el proveedor externo.

EXCLUSIONES PARTICULARES DE LA COBERTURA DENTAL POR ENFERMEDAD

1. Cualquier otro tratamiento, servicio o insumo no enunciado anteriormente.

Servicios de asistencia dental

Eventos

Participación del Asegurado

Gingivectomia/Gingivoplastía por

Hemiarco (4 dientes o más) Alargamiento xx xxxxxxx clínica

Ferulización 3 dientes Sin límite Radiografía intraoral oclusal

(unidad)

Urgencia inespecífica

Costo Preferencial

2. No se cubren medicamentos prescritos a consecuencia de diagnósticos o tratamientos odontológicos.

3. No se cubre ningún procedimiento o tratamiento preventivo o que

no sea requerido en virtud de una

Enfermedad amparada por la póliza.

IV.10. Servicios de Asistencia Alfa Medical

IV.10.A. Orientación médica a domicilio

A solicitud del Asegurado, Asistencia Alfa Medical gestionará el envío de un médico a su domicilio para evaluación y atención de enfermedades o lesiones que no se consideren como Urgencia Médica. Este servicio opera en la ciudad de Residencia permanente del Asegurado y hasta el kilómetro 100 contado desde el centro de dicha ciudad.

El costo de estos servicios será a cargo del Asegurado.

El Asegurado podrá conocer el costo de la consulta al momento de solicitar el servicio al teléfono que se encuentra al reverso de su credencial.

En ningún caso la Institución Aseguradora será responsable ante el Asegurado de cualquier daño o perjuicio que sufra como consecuencia de las opiniones, hechos u omisiones, en que incurra cualquier prestador de Servicios de Asistencia Alfa Medical.

IV.10.B. Orientación médica telefónica

A solicitud del Asegurado, Asistencia Alfa Medical gestionará orientación telefónica sobre problemas médicos menores, síntomas y molestias que le estén aquejando, dudas con relación a la utilización de medicamentos o en situaciones cuya solución no requiera de la presencia de un médico. Este servicio opera en toda la República Mexicana.

Los servicios descritos en los apartados IV.11.C, IV.11.D y IV.11.E siguientes procederán cuando el Asegurado se encuentre a más de 100 kilómetros de su ciudad de Residencia permanente y requiera hacer uso de ellos

a consecuencia de un Accidente o Urgencia Médica mientras se encuentre de viaje. Estos servicios deberán solicitarse previamente a Asistencia Alfa Medical para que puedan ser otorgados.

IV.10.C. Pago de boleto redondo para un familiar y gastos de hospedaje

En caso de Hospitalización imprevista del Asegurado derivada de un Accidente o Enfermedad amparados por la póliza y cuya Hospitalización se estime por una duración superior a 5 (cinco) días, Asistencia Alfa

Medical pondrá a disposición de una persona designada por el Asegurado:

a. Un boleto ida y vuelta (clase estándar, con origen en la ciudad de Residencia permanente del Asegurado) a fin de que acuda a su lado, y

b. Hospedaje hasta un máximo de US$ 120 (ciento veinte) dólares, por día durante 10 (diez) días naturales consecutivos por Siniestro.

Los servicios anteriores se otorgarán hasta un máximo de 2 (dos) Siniestros por año y póliza.

IV.10.D. Gastos de hotel por convalecencia

Si la prescripción del médico tratante implica que el Asegurado debe de prolongar su estadía fuera del hospital, Asistencia Alfa Medical gestionará los gastos necesarios siempre y cuando convalide la prescripción, y sea inmediatamente después de haber sido dado de alta:

a. En un hotel escogido por el Asegurado,

b. Este beneficio está limitado a US$ 120 (ciento veinte) dólares, por día.

c. Los servicios anteriores se otorgarán hasta un máximo de 5 (cinco) días naturales consecutivos por Siniestro, hasta 2 (dos) Siniestros por año y póliza.

IV.10.X. Xxxxxxxx a domicilio por convalecencia

Si el Asegurado después del tratamiento local, según el criterio del Médico Tratante y del equipo médico de Asistencia Alfa Medical, no puede regresar a su ciudad de Residencia permanente como pasajero normal, o no puede utilizar los medios inicialmente previstos,

Asistencia Alfa Medical coordinará su traslado por avión o autobús de línea regular, haciéndose cargo de todos los gasto suplementarios que fueran necesarios y del boleto de regreso del Asegurado, si el que éste tuviera no fuese válido.

Para fines de esta cobertura se entenderá por gasto suplementario toda erogación realizada por el Asegurado que no esté cubierta por las condiciones generales de la póliza.

IV.10.F. Orientación telefónica nutricional y Psicológica.

El Asegurado podrá llamar al número de Asistencia Alfa Medical y solicitar orientación de tipo nutricional y psicológica.

de Servicios de Asistencia Alfa Medical.

EXCLUSIÓN PARTICULAR DE ASISTENCIA ALFA MEDICAL.

No se cubrirán gastos de acompañantes, boletos de avión, camión, gastos de hotel para el Asegurado ni ninguna otra persona que lo acompañe para cirugías programadas o enfermedades o accidentes que hayan iniciado en su ciudad permanente de Residencia.

IV.11. Protección Patrimonial

En caso de fallecimiento o invalidez total y permanente del Asegurado Titular a consecuencia de un Siniestro

amparado, la Institución Aseguradora cubrirá las primas de su cónyuge e hijos menores de 25 años que hayan estado cubiertos dentro de la misma póliza con las mismas condiciones que tenían, salvo por las actualizaciones que tenga el producto año con año, así como del mismo Asegurado Titular en el caso de invalidez total y permanente, por un periodo de cinco

años a partir de la primera prima pendiente de pago una vez ocurrido el Siniestro amparado. En dicho caso, la póliza se renovará de manera automática en condiciones congruentes con las originalmente contratadas, conforme lo estipulado en la Cláusula de Renovación.

Si durante el periodo de pago xx xxxxxx a cargo de la Institución Aseguradora cualquiera de los hijos del

Asegurado Titular cumple 25 años de edad, serán dados de baja a la renovación inmediata siguiente.

Una vez transcurridos los cinco años en los que la Institución Aseguradora haya cubierto el importe de las primas, los Asegurados de la póliza podrán continuar con la cobertura pagando las primas correspondientes y sin selección médica para los integrantes originalmente cubiertos.

La presente cobertura se otorgará siempre y cuando el Asegurado Titular sea mayor de 18 años y menor de 60 años de edad.

EXCLUSIÓN PARTICULAR PARA PROTECCIÓN PATRIMONIAL.

No se otorgará el beneficio de esta cobertura si la muerte o invalidez del Asegurado titular es derivado de un Siniestro no cubierto por esta póliza.

IV.11.A. Invalidez Total y Permanente

Para los efectos de esta cláusula se entiende como invalidez total, la pérdida de facultades o aptitudes del Asegurado a consecuencia de un Siniestro amparado, que lo imposibilite para desempeñar cualquier actividad remunerada o lucrativa que sea compatible con sus conocimientos, aptitudes y posición social.

Para los efectos de este contrato se entenderá como invalidez total, la perdida de una estructura o función corporal del Asegurado como consecuencia de una Enfermedad o Lesión que limite y restrinja la ejecución de acciones o tareas propias de la ocupación declarada.

Se presumirá que la invalidez es de carácter permanente, únicamente cuando haya sido continua por un periodo mayor o igual a cuatro meses a partir de la fecha en que haya sido diagnosticada por el médico especialista.

Se considera que el Asegurado padece de invalidez total y permanente desde la fecha en que sufra la pérdida completa e irremediable de:

a. La vista en ambos ojos.

b. Las dos manos o los dos pies.

c. Una mano y un pie.

d. Una mano y la vista de un ojo, o un pie y la vista de un ojo.

Para los efectos de esta cobertura se entiende por:

a. Pérdida de una mano, su separación total o pérdida total de sus funciones motrices, al nivel de la articulación carpo-metacarpiana o arriba de ella.

b. Por la pérdida de un pie, su separación total o pérdida total de sus funciones motrices, al nivel de la articulación tibiotarsiana o arriba de ella.

c. Por pérdida de la vista, la carencia absoluta e irreparable de la visión.

IV.11.B. Pruebas

La Institución Aseguradora tendrá derecho de solicitar al Asegurado que se someta a exámenes y demás pruebas que considere necesarias con el fin de corroborar la

procedencia del diagnóstico correspondiente. Asimismo la Institución Aseguradora podrá, cuando lo estime necesario, pero no más de una vez al año, para efectos de esta cobertura, exigir que se compruebe que continúa el estado de invalidez del Asegurado. En caso de que éste se negara injustificadamente a someterse a dichos exámenes y pruebas, la Institución Aseguradora quedará liberada de la responsabilidad que le impone esta cláusula.

IV.12 Asistencia en el Extranjero

IV.12.A Urgencia Médica en el Extranjero

Cuando el Asegurado se encuentre de viaje en el extranjero por un periodo máximo de tres meses continuos y se cumpla con la definición de Urgencia Médica para efectos del presente contrato, la Institución Aseguradora cubrirá los gastos procedentes en que se incurra hasta por la Suma Asegurada que se especifica para este beneficio en la carátula de la póliza.

La Institución Aseguradora podrá solicitar la documentación que considere necesaria para corroborar la Residencia o el tiempo de estancia en el extranjero

al momento de la solicitud de servicios para la atención médica fuera del territorio nacional.

Las condiciones para la indemnización de este beneficio serán:

a. El Deducible será el especificado en la carátula para esta cobertura, y

b. No aplicará Coaseguro, y

c. Por concepto de cuarto de hospital estándar se otorgará por día hasta el equivalente a US $500 (quinientos) dólares.

d. Por concepto de unidad de terapia intensiva se otorgará por día hasta el equivalente a US $1,000 (un mil) dólares.

Es obligación del Asegurado permitir a la Institución Aseguradora el acceso a toda la información médica necesaria para el dictamen y pago del Siniestro; de no cumplirse esta condición, la Institución Aseguradora queda eximida de toda obligación.

La Institución Aseguradora podrá solicitar la Documentación que considere necesaria para corroborar la Residencia o el tiempo de estancia en el extranjero

al momento de la solicitud de servicios para la atención médica fuera del territorio nacional.

Cuando termine el estado de urgencia, se seguirán pagando los servicios médicos necesarios en territorio nacional y conforme a las condiciones de Suma Asegurada, Deducible y Coaseguro de la cobertura básica contratada.

EXCLUSIONES PARTICULARES DE URGENCIA MÉDICA EN EL EXTRANJERO.

En ningún caso se cubrirán gastos en el extranjero por:

1. IV.1 Maternidad (A. Beneficio de Maternidad, B. Complicaciones del Embarazo y C. Recién Nacido).

2. Enfermedades y Lesiones Preexistentes.

3. Siniestro Amparado ocurrido inicialmente en la República Mexicana.

4. Cualquier tratamiento de rehabilitación en el extranjero.

IV.12.B. Servicios en el Extranjero CAE

La Institución Aseguradora ofrece los siguientes servicios cuando el Asegurado se encuentre en el extranjero:

IV.12.B.1. Transferencia de Fondos

Previo depósito por el Asegurado de la cantidad a transferir entre US$ 300 (trescientos) y hasta US$ 10,000 (diez mil) dólares para pago de honorarios médicos, gastos de hospital o de medicamentos o bien

en caso de robo.

IV.12.B.2. Asistencia en Caso de Robo o Pérdida de Pasaporte, Visa o Boletos de Avión.

Se proveerá la información necesaria y procedimiento a seguir con las autoridades competentes con el fin de obtener el reemplazo de dichos documentos perdidos o robados.

IV.12.B.3. Búsqueda, rastreo y transporte de equipaje u objetos perdidos o robados.

En caso de pérdida o robo de equipaje u objetos de valor del Asegurado en aerolínea comercial, se asesorará al Asegurado para la denuncia de los hechos ante las

autoridades correspondientes y se le brindará ayuda para la localización y reenvío al domicilio del Asegurado en

caso de que fuesen encontrados.

IV.12.B.4. Transmisión de Mensajes Urgentes

Se brindará el servicio de transmisión de mensajes urgentes al Asegurado que sea consecuencia directa de cualquiera de los servicios de asistencia.

IV.13 Urgencia de Complicaciones de Tratamientos Médicos o Quirúrgicos no cubiertos

Esta cobertura ampara la urgencia médica originada por las complicaciones de los tratamientos médicos o

quirúrgicos no cubiertos en las exclusiones generales, los cuales se enlistan a continuación, hasta la recuperación de la salud del Asegurado o el agotamiento de la Suma Asegurada:

a. Tratamientos médicos o quirúrgicos para mejorar la apariencia mediante restauración plástica, corrección o eliminación de defectos.

b. Tratamientos e intervenciones quirúrgicas para reducir o aumentar de peso.

c. Tratamientos e intervenciones quirúrgicas para corregir o evitar la calvicie.

d. Tratamientos quiroprácticos y de acupuntura.

e. Tratamientos dentales derivados de cualquier enfermedad.

f. Tratamientos médicos o quirúrgicos para evitar o procurar la procreación.

g. Tratamientos médicos o quirúrgicos contra la impotencia sexual.

V.Preexistencia Declarada

A partir del inicio del cuarto año de cobertura ininterrumpida de la póliza mediante el contrato de Seguro de Gastos Médicos Mayores Individual con la Institución Aseguradora, quedarán cubiertas las Enfermedades y Lesiones preexistentes, siempre y cuando cumplan los siguientes requisitos:

a. Se encuentre específicamente declarada en la solicitud para la contratación de la póliza de seguro.

b. No se hayan erogado gastos, recibido algún tratamiento y/o presentado signos y síntomas durante un periodo de tres años continuos de vigencia en la póliza con la Institución Aseguradora.

c. No estén expresamente excluidas.

d. No se encuentre dentro de los siguientes grupos: Corazón y grandes vasos, Accidentes vasculares cerebrales, Diabetes Mellitus, Insuficiencia renal, Cáncer, SIDA/VIH, Enfermedades degenerativas o Enfermedades del Sistema Nervioso Central y Periférico.

VI. Enfermedades y Lesiones con Períodos de Espera

Una vez transcurrido el periodo de espera que se indica en esta sección para cada una de las Enfermedades y Lesiones, quedarán amparadas.

VI.1 A partir del inicio del tercer año de cobertura continua:

a. Hemorroides.

b. Venas varicosas.

c. Enfermedad en amígdalas y adenoides.

d. Enfermedad o Lesión de la rodilla en Meniscos, Cápsula Articular, Ligamentos, Bolsa Serosa, Grasa xx Xxxxx, Vasos Sanguíneos y Músculos.

e. Enfermedad en Nariz y senos paranasales.

f. Xxxxxxx, incluidas las hernias de disco.

g. Enfermedades y Lesiones congénitas de Asegurados nacidos fuera de la vigencia de la póliza.

h. Enfermedades de columna vertebral denominadas

cifosis, lordosis o escoliosis, las anteriores son de manera enunciativa, más no limitativa.

i. Enfermedades articulares de las falanges de los pies y sus complicaciones (por ejemplo, Hallux Valgus).

j. Enfermedades de vesícula y vías biliares.

k. Litiasis en vías urinarias.

l. Enfermedades ácido-pépticas, incluida enfermedad por reflujo gastroesofágico.

m. Enfermedades en glándulas mamarias (incluye cáncer de seno).

n. Enfermedades del aparato reproductor femenino.

VI.2 Las Enfermedades o Lesiones amparadas no enunciadas en los incisos anteriores, tendrán un periodo de espera de treinta días contados a partir del inicio de cobertura para cada Asegurado.

No obstante lo anterior, a partir del primer día de vigencia quedarán cubiertos los accidentes amparados, así como cualquiera de las siguientes enfermedades, siempre y cuando no sean preexistentes:

a. Apendicitis aguda.

b. Intoxicación alimentaria.

c. Diarrea y Gastroenteritis de origen infeccioso.

d. Golpe de calor (insolación).

e. Trombosis pulmonar de origen traumático.

f. Derrame cerebral de origen traumático.

g. Infarto agudo al miocardio sin Enfermedad coronaria.

VII. Exclusiones Generales

Las Exclusiones Generales siguientes aplicarán adicionalmente a las Exclusiones Particulares de cada cobertura.

El presente Contrato de seguro en ningún caso cubre gastos ocasionados por el tratamiento, recaída, complicaciones y secuelas de:

VII.1. Honorarios, insumos, medicamentos y/o servicios médicos cuando el Asegurado mismo o sus

familiares directos brinden esos servicios.

VII.2. Accidentes o enfermedades que se produzcan mientras el Asegurado afectado esté en servicio como miembro

de cualquier cuerpo militar o de combate al narcotráfico, de seguridad o vigilancia, siempre que sean a consecuencia de dicha actividad.

VII.3. Lesiones que se produzcan por la participación en una guerra, motín,

rebelión o cualquier acto de insurrección civil o militar.

VII.4. Lesiones o enfermedades provocadas por radiación, reacción atómica o contaminación radioactiva y sus complicaciones, salvo las derivadas del tratamiento de un Siniestro amparado.

VII.5. Lesiones que se produzcan a consecuencia de delitos intencionales de los que sea responsable el Asegurado.

VII.6. Lesiones autoinfligidas o intento de suicidio.

VII.7. Accidentes sufridos mientras el Asegurado participe como piloto, copiloto, ayudante o pasajero en carreras, pruebas o concursos de seguridad, resistencia o velocidad en vehículos de cualquier tipo.

VII.8. Tratamientos contra el alcoholismo y/u otras toxicomanías.

VII.9. Enfermedades derivadas por la ingestión de bebidas alcohólicas o por el uso de estupefacientes o psicotrópicos, excepto cuando hayan sido prescritos por su médico tratante, y el Asegurado hubiere dado seguimiento a las indicaciones respecto a su uso.

VII.10. Lesiones del Asegurado derivadas de accidentes al encontrarse bajo el efecto de estupefacientes o psicotrópicos, de los cuales él sea responsable, excepto cuando hayan sido prescritos y el Asegurado hubiere dado seguimiento a las indicaciones respecto a

su uso.

VII.11. Tratamientos e intervenciones quirúrgicas para reducir o aumentar de peso.

VII.12. Tratamientos e intervenciones quirúrgicas para corregir o evitar la calvicie.

VII.13. Tratamientos con hormona de crecimiento, independientemente de la causa de la prescripción.

VII.14. Tratamientos para mejorar la apariencia mediante restauración plástica, corrección o eliminación de defectos de carácter estético.

VII.15. Cirugía para el cambio de género.

VII.16. Tratamientos Médicos o Quirúrgicos contra la impotencia sexual excepto que sean consecuencia directa de un Siniestro amparado.

VII.17. Tratamientos para evitar y/o procurar la procreación.

VII.18. Los gastos relacionados con la atención de él o los recién nacidos y

de la madre Asegurada cuando se haya sometido a un tratamiento de infertilidad y/o esterilidad.

VII.19. Check Up (comprobación del estado de salud), estudios de revisión general y/o estudios diagnósticos cuyo resultado no modifique el tratamiento del Siniestro amparado y ya diagnosticado.

VII.20. Tratamientos y estudios psiquiátricos y/o psicológicos de cualquier tipo independientemente de la causa que lo hubiere originado o prescrito, incluyendo estudios y/o tratamientos para corregir alteraciones del sueño, apnea del sueño, roncopatías, trastornos de la conducta, del aprendizaje o lenguaje, enajenación mental, demencia, depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis o psicosis, como sus complicaciones. Así mismo quedan excluidas los medicamentos inductivos del sueño.

VII.21. Estudios o tratamientos que no cuenten con la aprobación de Autoridades de Salud Nacionales e Internacionales (que no cuenten por lo menos con nivel de evidencia 1 del Centro de Medicina Basada en Evidencias de la Universidad de Oxford).

VII.22. Tratamientos de acupuntura.

VII.23. Cuidado podiátrico.

VII.24. Zapatos ortopédicos, plantillas y similares.

VII.25. Reposición de aparatos ortopédicos y prótesis por descuido o mal uso, así como aquellos que ya se utilizaban antes de la fecha de contratación de la presente póliza.

VII.26. Enfermedades de refracción ocular.

VII.27. Anteojos, lentes de contacto y aparatos auditivos externos.

VII.28. SIDA/VIH .

VII.29. Cámara Hiperbárica.

VII.30. Enfermedades y Lesiones preexistentes salvo lo dispuesto en la cláusula V. Preexistencia Declarada.

VII.31. Siniestros amparados en el extranjero que administre o pague un tercero no autorizado para hacerlo.

VII.32. Trasplante de órganos cuando existan tratamientos o procedimientos quirúrgicos alternos que garanticen la recuperación de la salud del Asegurado.

VII.33. Reemplazo de órganos humanos por aparatos artificiales o mecánicos, o por órganos de otra especie animal.

VII.34. Fórmulas lácteas, multivitamínicos suplementos, complementos alimenticios y protectores solares.

VII.35. Tratamientos profilácticos y/o preventivos.

VII.36. Aplicación de osteconductores, osteoinductores y/o estimuladores de la osteointegración (plasma rico en plaquetas, células madre, matriz ósea

desmineralizada, injertos óseos, proteína morfogenética) así como substancias de uso preventivo en eventos quirúrgicos.

VII.37. El mantenimiento y/o substitución por uso del equipo de recuperación extrahospitalaria.

VII.38. Gastos originados por complicaciones médicas o quirúrgicas de donadores de órganos.

VII.39. Sesiones de rehabilitación adicionales a las 30 cubiertas en III. Gastos Médicos Amparados que no sean previamente autorizadas por la Institución Aseguradora.

VIII. Coberturas Opcionales

La contratación de las coberturas enunciadas en esta cláusula será mediante el pago de la prima correspondiente y así se indique en la carátula de la póliza, y tendrán el siguiente alcance:

VIII.1. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (SIDA/VIH)

En caso de que esta cobertura, señalada en este contrato como SIDA/VIH, se indique dentro de la Carátula de la Póliza, la Institución Aseguradora se obliga a indemnizar al Asegurado por los tratamientos médicos indicados para el control de la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Adquirida (VIH).

La suma Asegurada máxima del primer al quinto año de tratamiento de esta Enfermedad y de sus consecuencias, será de $500,000 (quinientos mil) pesos.

A partir del sexto año de estar Asegurado de manera continua con esta cobertura en la póliza, la Suma Asegurada máxima será la contratada en la Cobertura Básica.

El contratar esta cobertura deja sin efecto la exclusión 28 de la cláusula VII. Exclusiones Generales.

Esta cobertura podrá ser otorgada sin costo en prima siempre que el Asegurado cumpla con los requisitos de selección que requiere esta cobertura y sea aceptado por la Institución Aseguradora, haciéndolo constar en la Carátula de la Póliza.

VIII.2. Protección por Fallecimiento

Al ocurrir el fallecimiento del Asegurado como consecuencia de un Siniestro amparado, la Institución Aseguradora indemnizará las siguientes coberturas: Gastos Funerarios y Traslado por Fallecimiento.

VIII.2.A. Seguro para Gastos Funerarios

A causa de un Siniestro amparado la Institución Aseguradora pagará la Suma Asegurada para esta cobertura misma que se indica en la carátula de la póliza. Tratándose de Asegurados entre uno y doce años de edad, esta Suma Asegurada no podrá ser mayor a 60 UMAs (Unidad de Medida y Actualización).

Se hace la aclaración que, si al momento de la contratación inicial, en las Condiciones Generales se estableció el límite en salarios mínimos para esta Cobertura, el límite se conservará en salarios mínimos.

En caso de fallecimiento del Asegurado Titular, la Suma

Asegurada para esta cobertura se pagará al beneficiario designado; a falta de éste se pagará en el siguiente orden:

1. Cónyuge, concubina o concubinario, a falta de éste se pagará a:

2. Hijos en igual proporción, a falta de éstos se pagará a:

3. Padres en igual proporción.

En caso de fallecimiento del Asegurado distinto al Asegurado Titular, la Suma Asegurada se pagará:

1. Al Beneficiario designado y a falta de éste,

2. Al Asegurado Titular.

Enfermedad Terminal: En caso de que a algún Asegurado mayor a un año de edad le sea diagnosticada una Enfermedad Terminal, la Institución Aseguradora previa solicitud, pagará al Asegurado Titular un anticipo del 50% de la Suma Asegurada de esta cobertura y se pagará el 50% restante en la forma en que se establece en los dos enunciados anteriores, una vez ocurrido el

fallecimiento.

VII.2.B. Traslado por Fallecimiento

En caso de que el fallecimiento del Asegurado ocurra a más de 100 kilómetros de su ciudad permanente

de residencia a causa de un Siniestro Amparado, la Institución Aseguradora, previa solicitud, prestará a través de Asistencia Alfa Medical uno de los siguientes servicios de traslado por fallecimiento:

a. Traslado del cadáver o cenizas hasta el lugar de inhumación en la ciudad que hubiere sido la de residencia permanente del Asegurado, o

b. Inhumación de los restos del Asegurado en el lugar donde se haya producido el deceso, o

c. Traslado de dichos restos hasta el lugar de inhumación en cualquier otra ciudad, dentro de la República Mexicana, que no hubiere sido la de residencia permanente del Asegurado.

Cuando se elija una de las opciones b) o c), el límite máximo de indemnización será el equivalente del costo que se hubiere tenido que erogar si se hubiera optado por la alternativa indicada en el primer inciso, por lo que los costos excedentes quedarán a cargo del solicitante del servicio y deberán ser pagados antes de la prestación del servicio.

La Institución Aseguradora prestará cualquiera de los servicios a los que se refiere esta cobertura siempre y cuando el fallecimiento haya sido a consecuencia de un Siniestro amparado aun cuando no se hayan realizado gastos médicos por este.

La Institución Aseguradora gestionará los trámites legales y administrativos que se requieran para el cumplimiento de esta cobertura.

EXCLUSIÓN PARTICULAR DE PROTECCIÓN POR FALLECIMIENTO.

1. No se cubren los gastos por fallecimientos de Asegurados menores a un año de edad.

2. No se cubren los gastos de traslado por fallecimiento ocurridos a menos de 100 km. de la ciudad permanente de residencia del Asegurado.

3. No se cubren servicios no coordinados a través de Asistencia Alfa Medical

VIII.3. Eliminación de Deducible por Accidente

La Institución Aseguradora no aplicará el Deducible contratado en caso de Accidente amparado, siempre y cuando la primera atención se reciba durante los 30 días siguientes a la ocurrencia del Accidente.

Esta cobertura aplicará bajo las siguientes condiciones:

a. Los gastos médicos erogados excedan de $3,000 (tres mil) pesos

b. Para todos los Asegurados incluidos en la póliza.

c. Únicamente para Deducibles básicos.

d. Accidentes ocurridos y atendidos dentro de la República Mexicana.

Se aplicará Xxxxxxxxx a los gastos excedentes una vez que el monto total del accidente amparado exceda el Deducible básico contratado.

VIII.4. Alfa Medical Cash por Diagnóstico

En caso de que el Asegurado que haya contratado la presente cobertura sea diagnosticado con alguna

Enfermedad Grave, según se define más adelante, la Institución Aseguradora entregará la Suma Asegurada indicada en la carátula de la póliza para esta cobertura sin aplicar Deducible ni Coaseguro.

La cobertura no se extinguirá por la ocurrencia del primer Siniestro, sin embargo, la Aseguradora no estará obligada a pagar nuevamente la Suma Asegurada, cuando una nueva Enfermedad Grave ocurra como consecuencia de una Enfermedad Grave previamente cubierta por la Institución Aseguradora.

Aplicarán las exclusiones y los periodos de espera establecidos en la cobertura básica, así como los tiempos transcurridos para el cumplimiento de los mismos.

Definiciones Particulares de la Cobertura Alfa Medical Cash por Diagnóstico

Diagnóstico

El dictamen sobre un padecimiento o condición del mismo, que efectúe el médico tratante, que además sea un médico especialista en la materia correspondiente

a la Enfermedad, y que se basa en elementos como evaluación directa, pruebas clínicas, radiológicas, histológicas y de laboratorio y antecedentes y/o declaraciones que fuesen necesarias desde el punto de vista médico para efectuar un juicio al respecto.

Enfermedad Grave

Son aquellos padecimientos o tratamientos médicos cubiertos dentro de la cobertura de este Beneficio Adicional, y consisten únicamente en los que se detallan a continuación:

1. Infarto agudo al miocardio

2. Cirugía de derivación cardiaca

3. Cirugía de la aorta torácica

4. Reemplazo de válvula cardiaca

5. Cáncer

6. Isquemia/infarto cerebral

7. Alzheimer

8. Esclerosis Múltiple

9. Ceguera

10. Enfermedad xx Xxxxxxxxx

11. Parálisis (lesión de la médula espinal)

12. Quemadura de tercer grado

13. Insuficiencia renal crónica

14. Trasplante de órganos

15. Politraumatismo

1. Infarto agudo al miocardio

Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a La Institución Aseguradora, la documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los siguientes:

a. Un Diagnóstico, emitido por un médico especialista en Cardiología, indicando que el Asegurado padece o padeció, durante el periodo de cobertura de este beneficio, un infarto agudo al miocardio.

b. Comprobar los nuevos cambios cardiológicos a consecuencia de la Enfermedad mediante los exámenes denominados Electrocardiograma, Troponina “I”.

Se excluye cualquier otra enfermedad coronaria aguda que no haya provocado la muerte del músculo cardíaco.

2. Cirugía de derivación cardiaca

a. Un Diagnóstico, emitido por un médico especialista en Cardiología, indicando que al Asegurado se le practicó, durante el periodo de cobertura de este beneficio, una cirugía de derivación cardiaca a consecuencia de un padecimiento cubierto por la cobertura básica.

b. Comprobar los nuevos cambios cardiológicos a consecuencia de la Enfermedad mediante los exámenes denominados:

1. Angiografía Coronaria; que demuestre el grado de obstrucción, el sitio de la obstrucción y el número de obstrucciones.

2. Arteriografía por Resonancia Magnética.

Se excluyen la angioplastia coronaria en todas sus formas, así como la cirugía de derivación cardiaca a causa de un politraumatismo.

3. Cirugía de la aorta torácica

Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a La Institución Aseguradora la documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los siguientes:

a. Un Diagnóstico, emitido por un médico especialista en Cardiología, indicando que al Asegurado se

le practicó, durante el periodo de cobertura de este beneficio, una cirugía de la aorta torácica a consecuencia de un padecimiento cubierto por la cobertura básica.

b. Comprobar los nuevos cambios de la aorta a consecuencia de la Enfermedad mediante los exámenes denominados:

1. Angiografía.

2. Aortograma.

3. Ultrasonografía.

4. Resonancia Magnética.

5. Tomografía Axial Computarizada.

Que demuestren la porción de la arteria aorta afectada y el tamaño de la lesión.

Se excluyen la cirugía de la aorta torácica a causa de un politraumatismo, la cirugía de cualquier arteria distinta

a la aorta torácica; así como cualquier cirugía donde no exista la extirpación y el reemplazo de la porción arterial afectada.

4. Reemplazo de válvula cardiaca

Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a La Institución Aseguradora la documentación que esta última solicite,

pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los siguientes:

a. Un Diagnóstico, emitido por un médico especialista en Cardiología, indicando que al Asegurado se le practicó, durante el periodo de cobertura de este beneficio, un reemplazo de válvula cardiaca a consecuencia de un padecimiento cubierto por la cobertura básica.

b. Comprobar la presencia de la Enfermedad mediante los exámenes denominados:

1. Ecocardiografía, que demuestre la disfunción valvular y su forma.

2. Cateterismo cardiaco, que demuestre la Enfermedad valvular.

3. Resonancia Magnética Cardiaca, que demuestre la anormalidad valvular.

Se excluye el reemplazo de válvula cardiaca a causa de un politraumatismo, así como la valvulotomía cardiaca cerrada, la valvuloplastía cardiaca abierta sin reemplazo valvular, valvuloplastía percutánea y la reparación valvular cardiaca.

5. Cáncer

a. Un Diagnóstico, emitido por un médico especialista en Oncología.

b. Comprobar la presencia de la Enfermedad mediante los exámenes denominados:

1. Estudio Histopatológico.

2. Marcadores Tumorales.

3. Resonancia Magnética.

4. Tomografía Axial Computarizada.

5. Tomografía por Emisión de Positrones.

6. Ecografía.

7. Estudios con radionúclidos.

c. Que la Enfermedad demuestra la invasión al tejido a su alrededor y diseminación (invasión) a otros órganos.

d. Comprobar la ausencia del SIDA/VIH mediante exámenes de laboratorio.

Se excluyen:

1. Tumores malignos (cáncer) que no hayan invadido tejidos circundantes o se hayan diseminado a otros órganos (cáncer in situ).

2. Cualquier cáncer de la piel.

3. Cualquier cáncer con la presencia del SIDA/VIH.

6. Isquemia/infarto cerebral

a. Un diagnóstico, emitido por un médico especialista en Neurología.

b. Comprobar la presencia de la Enfermedad mediante los exámenes denominados Resonancia Magnética, Tomografía Axial Computarizada, Angiografía Cerebral.

c. Que la Enfermedad demuestra un permanente déficit neurológico.

Se excluyen la isquemia cerebral transitoria, las lesiones traumáticas en tejido cerebral y vasos sanguíneos derivadas de un politraumatismo,

así como cualquier derrame e infarto cerebral producido por el uso de alcohol o drogas.

7. Alzheimer

a. Un Diagnóstico, emitido por un médico especialista en Neurología.

b. Demostrar que múltiples déficits cognitivos están presentes, uno de los cuales debe ser alteración de la memoria.

Además de los problemas con la memoria, una o más de los siguientes deben aparecer:

1. Afasia: deterioro de las habilidades del lenguaje.

2. Apraxia: dificultad para ejecutar actividades motoras, a pesar de que el movimiento, los sentidos y la capacidad de entender lo que se pregunta todavía están intactos.

3. Agnosia: un deterioro de la capacidad para reconocer o identificar los objetos, a pesar de que las capacidades sensoriales están intactos

a. Los problemas con el funcionamiento ejecutivo, como la planificación de tareas, la organización de proyectos, o la realización de los objetivos en la secuencia apropiada.

b. Comprobar la presencia de la Enfermedad mediante los exámenes denominados:

1. Resonancia magnética (IRM), que identifique cambios en la estructura cerebral y en sus funciones, y que descarte la presencia de accidentes cerebrovasculares, tumores u otros problemas causantes de demencia síntoma similar a Enfermedad de Alzheimer.

2. Tomografía Axial Computarizada (TAC), por las razones expuestas en IRM.

3. Tomografía con Emisión de Positrones (PET), en la que se producen imágenes de cambios

químicos a medida que ocurren en los receptores cerebrales de la dopamina.

Se excluye expresamente cualquier otro tipo de demencia.

8. Esclerosis Múltiple

a. Un diagnóstico, emitido por un médico especialista en Neurología.

b. Comprobar la Enfermedad mediante los exámenes denominados Imagen de resonancia magnética y líquido cefalorraquídeo.

c. Demostrar que el deterioro de la función motora (relativa al movimiento) y sensitiva (relativa

a la sensibilidad) esté presente de manera ininterrumpida.

d. Demostrar que los síntomas sean persistentes

Se excluye cualquier otro padecimiento que afecte al sistema nervioso central produciendo síntomas similares a esclerosis múltiple, sin serlo.

9. Ceguera

a. Un diagnóstico, emitido por un médico especialista en Oftalmología.

b. Demostrar mediante los siguientes estudios el grado de ceguera:

1. Estudio oftalmológico con lámpara de hendidura.

2. Examen de agudeza visual.

Se excluyen la ceguera unilateral, la ceguera reversible de cualquier tipo, así como la ceguera a causa de un politraumatismo.

10. Enfermedad xx Xxxxxxxxx

a. Un diagnóstico, emitido por un médico especialista en Neurología.

b. Demostrar que la Enfermedad ha avanzado hasta presentar en forma permanentemente deterioro de la función motora asociada con temblor, rigidez de movimientos y la inestabilidad postural.

c. Comprobar la presencia de la Enfermedad mediante los exámenes denominados imagen de resonancia magnética, tomografía con emisión de positrones y pruebas genéticas.

Se excluye cualquier otra causa que afecte al sistema nervioso central produciendo síntomas similares comúnmente denominado Parkinsonismo.

11. Parálisis (lesión de la médula espinal)

a. Un diagnóstico, emitido por un médico especialista en Neurología.

b. Comprobar la presencia de la Enfermedad mediante los exámenes denominados:

1. Tomografía computarizada de la columna vertebral.

2. Resonancia magnética de la columna vertebral.

3. Mielografía de la médula espinal.

4. Prueba para evaluar las vías del nervio.

5. Punción lumbar para obtener líquido cefalorraquídeo.

Se excluyen cualquier otro tipo de parálisis cuyo origen es diferente a una lesión de la médula espinal, así como

la parálisis que tenga como origen un politraumatismo.

12. Quemadura de Tercer Grado

Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución Aseguradora la documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los siguientes:

1. Un diagnóstico, emitido por un médico especialista en Traumatología.

2. Flujometría cutánea con láser Doppler.

3. Imagen por resonancia magnética.

4. Biopsia xx xxxx.

5. Fotografías para determinar el porcentaje corporal afectado por la quemadura.

Se excluyen cualquier otro grado de quemadura y cuando el porcentaje afectado del cuerpo es menor al 30% de la superficie corporal total.

13. Insuficiencia Renal Crónica

a. Un diagnóstico, emitido por un médico especialista en nefrología.

b. Comprobar la presencia de la Enfermedad mediante los exámenes denominados:

c. Biopsia Renal que demuestre:

 Fibrosis Intersticial + Pérdida Tubular.

 Esclerosis Glomerular.

 Hipercelularidad Glomerular.

 Angioesclerosis de arterias y arteriolas.

 Múltiples quistes.

d. Ecografía, resonancia magnética y tomografía axial computarizada, que demuestren:

 Anormalidad en la simetría del tamaño renal.

 Cambios parenquimatosos característicos.

 Anormalidad en la diferenciación cortico – medular.

 Masas sólidas o quísticas.

 Cálculo del Índice de Filtración Glomerular (IFG) Nitrógeno ureico en sangre.

 Examen de Orina (determinación de albúmina y proteínas).

Se excluyen las etapas 1 (IFG 90 ó +), 2 (IFG 60 a 89) y 3 (IFG 30 a 59) de la

Enfermedad renal crónica, la insuficiencia renal aguda, y cuando la insuficiencia renal es a causa de un politraumatismo.

14. Trasplante de Órganos

1. Un diagnóstico, emitido por un médico especialista.

2. Comprobar la disfunción severa del órgano y el fracaso o la imposibilidad de recibir otros tratamientos.

3. Haberse sometido a la extirpación quirúrgica y reemplazo por un órgano sano (único o en

combinación) tales como corazón, hígado, intestino xxxxxxx, pulmón o riñón.

4. Haberse sometido a la recepción de médula ósea, páncreas sanos.

5. Comprobar la ausencia del SIDA/VIH mediante exámenes de laboratorio.

Se excluyen:

1. Cualquier Trasplante de órganos, partes de órganos, tejidos o células distintos a corazón, hígado, intestino xxxxxxx, pulmón o riñón.

2. Cualquier Recepción de órganos, partes de órganos, tejidos o células distintos a médula ósea o páncreas.

3. El trasplante de corazón, hígado, intestino xxxxxxx, pulmón o riñón con la presencia del VIH/SIDA

4. La recepción de partes de órganos, tejidos o células distintos a médula ósea o páncreas con la presencia del SIDA/VIH.

5. Trasplantes de órganos a consecuencia de un politraumatismo.

15. Politraumatismo

a. Un diagnóstico, emitido por un médico especialista en Traumatología.

b. Radiografías de las zonas afectadas.

c. Tomografía axial computarizada.

Se excluyen las lesiones traumáticas originadas por quemaduras de cualquier tipo y grado.

16. Fallecimiento del Asegurado

En caso de que el Asegurado haya acreditado la existencia de una Enfermedad Grave cubierta por este Beneficio Adicional, pero fallezca antes de recibir la Suma Asegurada correspondiente, la misma se pagará al beneficiario designado por el Asegurado en la Póliza.

En caso de que no exista un beneficiario designado o que este hubiese fallecido antes o al mismo tiempo que el Asegurado, la Aseguradora pagará la Suma Asegurada a la o las personas que acrediten ubicarse en el supuesto más cercano de los que se describen a continuación:

1. Cónyuge

2. Hijos, del mayor al menor

3. Madre

4. Padre

5. A la sucesión legal correspondiente

De acuerdo al artículo 69 de la Ley Sobre el Contrato del Seguro, la Institución Aseguradora tendrá el derecho de exigir del Asegurado o beneficiario toda clase de información sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo.

La Institución Aseguradora tendrá derecho, siempre que lo juzgue conveniente, de comprobar cualquier hecho o circunstancia relacionada con la Enfermedad o Accidente amparado, la reclamación o las pruebas aportadas.

El ocultar elementos probatorios, la omisión de informes, datos, u obstaculizar investigaciones o comprobaciones que la Institución Aseguradora practique o intente practicar, especialmente la negativa o resistencia a

la realización de exámenes y exploraciones médicas, liberarán a la Institución Aseguradora de cualquier responsabilidad u obligación derivada de esta póliza.

El crédito que resulte del contrato de seguro vencerá treinta días después de la fecha en que la empresa haya recibido los documentos e informaciones que le permitan conocer el fundamento de la reclamación.

Serán aplicables a este Beneficio Adicional en lo conducente, todos los términos y condiciones establecidos en las Condiciones Generales de la Póliza a la cual se agrega.

En caso de discrepancia entre lo dispuesto en el presente Beneficio Adicional y las Condiciones Generales de la Póliza, respecto de alguna cobertura contenida en el Beneficio Adicional, prevalecerá lo dispuesto en este.

VIII.5. Dental Premium por Enfermedad

Para efectos de esta cobertura los servicios de atención serán proporcionados por el odontólogo seleccionado previamente por el Asegurado, que forme parte de la Prestadora de Servicios dentales en convenio con la Institución Aseguradora siempre y cuando los mismos sean requeridos como consecuencia de una Enfermedad

amparada.

Únicamente se cubren los siguientes servicios dentales:

Servicios de asistencia dental	Eventos	Participación del Asegurado
Consulta de diagnóstico	Sin límite	Copago 0%
Consulta Periodontal	2
Raspado por arcada (manual y/o con ultrasonido), profilaxis incluida (por arcada) (tratamiento no quirúrgico)	2
Profilaxis por arcada (limpieza dental)	2
Aplicación Tópica de Flúor	2
Radiografía intraoral Interproximal	Sin límite
Radiografía intraoral Periapical	Sin límite
Selladores	Sin límite
Mantenimiento de tratamiento Periodontal	Sin límite
Curetaje y Alisado Sibgingival por arcada (tratamiento no quirúrgico)	Sin límite
Restauración de Resina Fotopolimerizable con recubrimiento en Diente Anterior y Posterior 1, 2 y 3 Caras en adulto y niño	Sin límite

Servicios de asistencia dental

Eventos

Participación del Asegurado

Pulpotomía

Sin límite

Copago 30%

Exodoncia simple

Exodoncia de raíz residual

Exodoncia de diente semi-incluido

Exodoncia de diente

incluido/impactado

Exodoncia simple de dientes

deciduos

Tratamiento endodóntico

unirradicular

Tratamiento endodóntico

Birradicular

Tratamiento endodóntico con 3 o

más canales

Tratamiento de ápice incompleto

Retratamiento endodóntico

unirradicular

Retratamiento endodóntico

Birradicular

Servicios de asistencia dental	Eventos	Participación del Asegurado
Retratamiento endodóntico con 3 o más canales	Sin límite	Copago 30%
Cirugía con colgajo c/injerto alógeno (especificar sustancia)	Sin límite	Costo Preferencial
Amputación radicular sin obturación en retroceso (por raíz)
Apicectomía multirradicular sin/con obturaciones de retroceso (incluye curetaje apical)
Cuña distal
Frenilectomia labial/lingual
Biopsia de cavidad oral
Gingivectomia/Gingivoplastía por Hemiarco (4 dientes o más)
Alargamiento xx xxxxxxx clínica
Ferulización 3 dientes
Radiografía intraoral oclusal (unidad)
Urgencia inespecífica

Esta cobertura tiene por objeto ampliar los beneficios que se brindan en los productos xxx xxxx de Gastos Médicos Mayores Individual, por lo que se puede contratar como cobertura opcional con costo para todas las pólizas de Gasto Médicos Mayores Individual con el límite de eventos especificado en la tabla anterior.

EXCLUSIONES PARTICULARES DE LA COBERTURA DENTAL PREMIUM POR ENFERMEDAD

1. Cualquier otro tratamiento, servicio o insumo no enunciado anteriormente.

2. No se cubren medicamentos prescritos a consecuencia de diagnósticos o tratamientos odontológicos.

3. No se cubre ningún procedimiento o tratamiento preventivo o que

no sea requerido en virtud de una

Enfermedad amparada por la póliza

IX. Bases para Determinar la Indemnización

Para que el Asegurado pueda reclamar la indemnización es necesario que el total de los Gastos Procedentes hayan rebasado el Deducible contratado.

Los Honorarios Médicos y Quirúrgicos a indemnizar serán determinados multiplicando la base de Honorarios Médicos y Quirúrgicos de acuerdo al territorio donde

se lleve a cabo la atención médica, por el factor correspondiente de cada procedimiento. El resultado de este cálculo se encontrará disponible en el portal público de la Institución Aseguradora xxx.xxxx.xxx.xx .

Los Gastos Procedentes distintos a los Honorarios Médicos y Quirúrgicos serán indemnizados de acuerdo al Gasto Usual, Razonable y Acostumbrado de la zona donde se reciba la atención.

IX.1. Gastos a Cargo del Asegurado

IX.1.A. Deducible Básico/Deducible en Exceso

Esta obligación a cargo del Asegurado iniciará en el momento en que se efectúa el primer Gasto Procedente hasta el total de la cantidad señalada por concepto

de Deducible en la carátula de la póliza. El Asegurado podrá presentar su reclamación hasta que los Gastos Procedentes hayan rebasado el Deducible contratado.

El Asegurado deberá presentar original de todos los gastos incurridos o copia de la indemnización pagada por otra Aseguradora o por la Institución Aseguradora aplicable para deducible básico y en exceso.

El Asegurado podrá cambiar su Deducible en exceso a uno básico en cualquier renovación, siempre y cuando cumpla con los requisitos establecidos por la Institución Aseguradora.

La Institución Aseguradora se reserva el derecho de aceptar o rechazar el cambio de Deducible.

IX.1.B. Deducible Anual

Es la obligación anual a cargo del Asegurado, una vez que los Gastos Procedentes hayan superado el Deducible contratado:

a. Pólizas con Deducible Básico contratado, el Deducible Anual se aplicará a partir de la siguiente vigencia para los complementos de cada Siniestro amparado. El monto aplicable como Deducible Anual será de US$ 400 (cuatrocientos) dólares para Asegurados menores a 60 años de edad, y US$ 775 (setecientos setenta y cinco) dólares para Asegurados de 60 años

o más de edad.

b. Para las pólizas con Deducible en Exceso, el Deducible Anual será de 5,000 Unidades de Inversión (UDI), se aplicará a partir de la siguiente vigencia para los complementos de cada Siniestro Amparado. Para efectos de este contrato el valor de la UDI será el vigente al inicio de la renovación.

IX.1.C. Coaseguro

Del total de los Gastos Procedentes, una vez descontado el Deducible correspondiente, el Asegurado participará con el porcentaje indicado como Coaseguro en la carátula de la póliza.

La Participación del Asegurado por concepto de Coaseguro no excederá el monto indicado en la carátula de la póliza como Tope de Coaseguro, sujeto a las siguientes consideraciones:

Para pólizas con Xxxxxxxxx contratado igual a 0%:

a. Se aplicará un Coaseguro del 10% cuando la atención médica no sea proporcionada por los Prestadores de Servicios Médicos en convenio con la Institución Aseguradora.

b. Se aplicará un Coaseguro de 10% a todos los gastos que el Asegurado presente a través de Reembolso.

IX.1.C.1. Atención médica en el extranjero

Cuando la atención en el extranjero sea gestionada por la Institución Aseguradora aplicarán las siguientes condiciones:

a. El Coaseguro contratado con un mínimo de 10%, y

b. El Tope de Coaseguro será de US$ 10,000 (diez mil) dólares.

Cuando la atención en el extranjero no sea gestionada por la Institución Aseguradora aplicarán las siguientes condiciones:

a. El Coaseguro contratado con un mínimo de 20%, y

b. El Tope de Coaseguro será de US$ 20,000 (veinte mil) dólares.

La Institución Aseguradora podrá solicitar la Documentación que considere necesaria para corroborar la Residencia o el tiempo de estancia en el extranjero

al momento de la solicitud de servicios para la atención médica fuera del territorio nacional.

IX.1.D. Indemnización de acuerdo al territorio correspondiente

Las condiciones y alcance que aplicarán para la indemnización de un Siniestro amparado serán las vigentes a la fecha del primer gasto, o a la fecha de presentación de los primeros signos y síntomas, sujetándose a lo siguiente:

a. Los Honorarios Médicos y Quirúrgicos aplicables serán de acuerdo al territorio donde se realice la atención.

b. El Deducible, Coaseguro y Suma Asegurada de acuerdo a lo descrito en las Condiciones Generales aplicables.

Para el pago de complementos las condiciones anteriores aplicarán, siempre y cuando el Asegurado mantenga una póliza vigente, con las mismas condiciones contratadas al momento de presentarse el Siniestro.

La autorización para cambio de plan estará sujeta a la aceptación de la Institución Aseguradora de acuerdo a las políticas vigentes y de suscripción médica.

En caso de cambio de plan, los beneficios ganados por antigüedad del Asegurado no se verán afectados siempre y cuando el nuevo plan los contemple.

La indemnización corresponderá al Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos y al Gasto Usual Razonable y Acostumbrado del territorio donde se prestó la atención médica.

En caso de que el médico tratante no pertenezca a los Prestadores de Servicios Médicos en convenio con la Institución Aseguradora la obligación de pago de la Institución Aseguradora se limitará a los montos que correspondan de conformidad con el Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos establecidos en este Contrato.

IX.1.E. Periodo de beneficio

La institución Aseguradora pagará los gastos complementarios por cada Siniestro amparado, incurridos durante la vigencia de la póliza, de conformidad con las condiciones del plan vigente al momento en que se haya generado el primer gasto para el restablecimiento de la salud del Asegurado, teniendo como límite lo que ocurra primero entre:

a. El agotamiento de la Suma Asegurada, o

b. El monto de los gastos procedentes durante la vigencia de la póliza y hasta por 30 días naturales posteriores al término de la misma, o

c. La recuperación de la salud o vigor vital respecto al

Siniestro amparado que haya afectado al Asegurado, o

d. En caso de terminación anticipada del Contrato, los gastos procedentes hasta 30 días naturales

posteriores a la fecha de tal terminación.

IX.2 Proceso de Indemnización

IX.2.A. Información del Asegurado en Caso de Reclamación

Tan pronto como el Asegurado o el beneficiario en su caso, tengan conocimiento de la realización del Siniestro y del derecho constituido a su favor por el Contrato

de seguro, deberán hacerlo del conocimiento de la Institución Aseguradora.

Salvo disposición en contrario de la Ley Sobre el Contrato del Seguro, el Asegurado o el beneficiario gozarán de un plazo máximo de cinco días para dar el aviso correspondiente, el cual deberá ser por escrito si en el Contrato no se estipula otra cosa.

Las reclamaciones que efectúe el Asegurado o beneficiario al amparo de esta póliza, deberán ser presentadas en las formas que le proporcione la Institución Aseguradora. En ellas deberá consignar todos los datos e informes que en las mismas se indican y las

suscribirá con su firma bajo protesta de decir verdad.

En caso de recibir atención médica en el extranjero, el Asegurado deberá solicitar y presentar un informe de su médico tratante, en el que se indique la fecha de inicio del padecimiento, diagnóstico, evolución y

tratamiento; anexando las facturas originales y la nota médica con la clasificación de CIE (Código Internacional de Enfermedades) y CPT (Código de Procedimientos y Tratamientos) vigentes.

Además, junto con la reclamación, exhibirá las pruebas que obren en su poder o las que estén en condiciones de obtener, así como todas aquellas que le solicite la Institución Aseguradora relativas a la realización de

la Enfermedad o accidente amparados y los gastos efectuados.

Todos los comprobantes por gastos indemnizables deberán ser originales y reunir los requisitos que para los de su clase exijan las leyes y reglamentos fiscales aplicables vigentes.

Estos documentos quedarán en poder de la Institución Aseguradora una vez pagada la indemnización correspondiente.

De acuerdo al artículo 69 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, la Institución Aseguradora tendrá el derecho de exigir del Asegurado o beneficiario toda

clase de información sobre los hechos relacionados con el Siniestro Amparado y por los cuales puedan determinarse las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo.

La Institución Aseguradora tendrá derecho, siempre que lo juzgue conveniente, de comprobar cualquier hecho o circunstancia relacionada con el Siniestro amparado, la reclamación o las pruebas aportadas.

Las obligaciones de la Institución Aseguradora quedarán extinguidas si demuestra que el Asegurado, el beneficiario o los representantes de ambos, con el fin de hacerla incurrir en error, disimulan o declaran

inexactamente hechos que excluirían o podrían restringir dichas obligaciones. Lo mismo se observará en caso

de que, con igual propósito, no le remitan en tiempo la documentación sobre los hechos relacionados con el Siniestro (Artículo 70 de la Ley sobre el Contrato de Seguro).

En tal virtud el ocultar elementos probatorios, la omisión de informes, datos, u obstaculizar investigaciones

o comprobaciones que la Institución Aseguradora practique o intente practicar, especialmente la negativa o resistencia a la realización de exámenes y exploraciones médicas, liberarán a la Institución Aseguradora de cualquier responsabilidad u obligación derivada de esta póliza.

El crédito que resulte del Contrato de seguro vencerá treinta días después de la fecha en que la Institución Aseguradora haya recibido los documentos e informaciones que le permitan conocer el fundamento de la reclamación.

Será nula la cláusula en que se pacte que el crédito no podrá exigirse sino después de haber sido reconocido por la Institución Aseguradora o comprobado en juicio.

IX.2.X. Xxxxxx

Las indemnizaciones del presente Contrato se realizarán en pesos mexicanos; El reembolso de los gastos médicos erogados en el extranjero se cubrirá en moneda nacional al tipo de cambio para solventar obligaciones denominadas en moneda extranjera pagaderas en la República Mexicana publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, el día en que se realice el pago en términos del artículo 8° de la Ley Monetaria de los Estados Unidos Mexicanos.

IX.2.C. Responsabilidad de la Institución Aseguradora

En virtud de que el Asegurado en ejercicio de su derecho y responsabilidad de elegir libremente a los prestadores de servicios que requiera para la atención médica de

un Siniestro amparado, la obligación de la Institución

Aseguradora se limita a pagar los servicios que dichos prestadores de servicios le proporcionen al Asegurado, siempre en estricto apego y cumplimiento a lo dispuesto en el presente Contrato de Seguro.

Por lo tanto, en ningún caso la Institución Aseguradora será responsable ante el Asegurado, beneficiarios o causahabientes, de cualquier daño o perjuicio que sufran como consecuencia de la participación en el Siniestro amparado en que incurra cualquier prestador de servicios o por el uso de medicamentos, aparatos, instrumentos o sustancias peligrosas, en la atención o tratamiento de cualquier Siniestro amparado.

X. Cláusulas Generales

X.1. Contrato

Esta Póliza es prueba del Contrato de seguro celebrado entre el Contratante y la Institución Aseguradora y, en su caso de sus renovaciones. Se emite en consideración a la solicitud y a las declaraciones previamente formuladas por el Contratante y/o Asegurado Titular para la apreciación del riesgo.

A. Bases del Contrato

Mediante este Contrato la Institución Aseguradora se obliga en términos y condiciones del mismo, a pagar al

Asegurado los gastos en que incurra con motivo de la atención requerida como consecuencia de un Siniestro amparado.

Este Contrato de seguro está constituido por:

a. La carátula de la póliza.

b. Condiciones Generales.

c. En su caso, las cláusulas adicionales o endosos, debidamente firmados por un funcionario autorizado de la Institución Aseguradora.

d. La solicitud inicial y cuestionario médico.

e. Cualquier otro documento que hubiera sido materia para la celebración o modificaciones al mismo.

B. Omisiones o Inexactas Declaraciones

El Contratante y/o Asegurado están obligados a declarar por escrito a la Institución Aseguradora, de acuerdo con el cuestionario relativo, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebración del Contrato de Seguro, de acuerdo a lo establecido en el artículo 8 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.

Si el Contrato de Xxxxxx se celebra por un representante del Asegurado, deberán declararse todos los hechos importantes que sean o deban ser conocidos del representante y del representado de acuerdo a lo establecido en el artículo 9 de la Ley Sobre el Contrato de Xxxxxx.

Cuando se proponga un seguro por cuenta de otro, el proponente deberá declarar todos los hechos

importantes que sean o deban ser conocidos xxx xxxxxxx Asegurado o de su intermediario, de acuerdo a lo establecido en el artículo 10 de la Ley sobre el Contrato de Seguro.

Cualquiera omisión o inexacta declaración de los hechos a que se refieren los artículos 8, 9 y 10 de la Ley

sobre el Contrato de Seguro, facultará a la Institución Aseguradora para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no hayan influido en la realización del Siniestro.

La Institución Aseguradora comunicará en forma auténtica al Asegurado o a sus beneficiarios, la rescisión del contrato dentro de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que la propia Institución Aseguradora conozca la omisión o inexacta declaración.

C. Rectificación de la Póliza

(Trascripción del Art. 25 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.)

“Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo se consideran aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones.”

D. Modificaciones al Contrato

Los cambios o modificaciones al Contrato serán válidos siempre y cuando hayan sido acordados por escrito entre el Contratante y/o Asegurado Titular y la Institución Aseguradora.

Dichas modificaciones se harán constar mediante cláusulas adicionales o endosos previamente registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. En consecuencia ningún agente de seguros ni ninguna otra persona no autorizada por la Institución Aseguradora, podrá cambiar o modificar las condiciones o beneficios

del Contrato.

E. Suma Asegurada

La responsabilidad máxima cubierta por esta póliza para cada Siniestro amparado, serán las cantidades que se especifiquen en la carátula de la póliza y/o en las presentes Condiciones Generales como “Suma Asegurada” para cada beneficio.

F. Competencia

En caso de controversia, el reclamante podrá alegar lo que a su derecho corresponda ante la Unidad

Especializada de Atención de Consultas y Reclamaciones (Centro de Atención y Servicio a Asegurados) de la propia Institución Aseguradora o ante la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), pudiendo a su elección, determinar la competencia por territorio, en razón del domicilio de cualquiera de sus delegaciones, en términos de los artículos 50 Bis y 65 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y 277 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas. Lo anterior dentro del término de dos años contados a partir de que se suscite el hecho que le

dio origen, o en su caso, a partir de la negativa de la Institución Aseguradora a satisfacer las pretensiones del usuario.

De no someterse las partes al arbitraje de la CONDUSEF, o de quien ésta proponga, se dejarán a salvo los derechos del reclamante para que los haga valer ante

el juez del domicilio de dichas delegaciones. En todo caso, queda a elección del reclamante acudir ante las referidas instancias administrativas o directamente ante la autoridad jurisdiccional competente.

G. Comisiones

“Durante la vigencia de la póliza, el contratante podrá solicitar por escrito a la institución le informe el

porcentaje de la prima que, por concepto de comisión o compensación directa, corresponda al intermediario

o persona moral por su intervención en la celebración de este contrato. La institución proporcionará dicha

información, por escrito o por medios electrónicos, en un plazo que no excederá xx xxxx días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud.”

H. Notificaciones

Cualquier comunicación relacionada con este seguro deberá presentarse por escrito a la Institución Aseguradora en el domicilio de la misma indicado en la carátula de esta póliza o, en su caso, en el lugar que para estos efectos hubiera comunicado la Institución Aseguradora.

Las notificaciones que la Institución Aseguradora deba hacer al Asegurado o al Contratante los realizará en el último domicilio declarado en la solicitud inicial o solicitud de cambio a la Institución Aseguradora.

I. Prescripción

Todas las acciones que se deriven de este Contrato

de Seguro, prescribirán en dos años contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen. Dicho plazo no correrá en caso de omisiones o inexactas declaraciones sobre el riesgo corrido, sino desde el día en que la Institución Aseguradora haya tenido conocimiento de él; y si se trata de la realización

del Siniestro Amparado, desde el día en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes deberán demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realización. Tratándose de terceros beneficiarios se necesitará además que éstos tengan conocimiento del derecho constituido a su favor, en términos de lo dispuesto por los artículos 81 y 82 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.

La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas ordinarias, sino también por el nombramiento de peritos o por la iniciación del procedimiento conciliatorio señalado en el artículo 68 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.

Asimismo, la prescripción se suspenderá por la presentación de la reclamación ante la Unidad Especializada de Atención de Consultas y Reclamaciones de esta Institución.

J. Indemnización por Xxxx

En caso de que la Institución Aseguradora no obstante

haber recibido los documentos o información que le permita conocer el fundamento de la reclamación que le haya sido presentada, no cumpla con la obligación de pagar la indemnización en los términos del artículo 71 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, estará obligada a pagar al Asegurado o beneficiario una indemnización por xxxx en los términos previstos por el artículo 276 de la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas durante el lapso xx xxxx. Dicho interés se computará a partir del día siguiente a aquel en que se haga exigible la obligación. El crédito que resulte del Contrato de seguro vencerá treinta días después de la fecha en que la Institución Aseguradora haya recibido los documentos e

informaciones que le permitan conocer el fundamento de la reclamación.

K. Otros Seguros

Al presentar una reclamación, el Asegurado deberá declarar a la Institución Aseguradora la existencia de otros seguros, en cuyo caso el monto de la

indemnización que corresponda en ningún caso excederá el monto de los gastos incurridos.

El Asegurado deberá presentar a la Institución Aseguradora fotocopia de la reclamación presentada ante otra Institución de Xxxxxxx, comprobante de los gastos médicos, finiquito que en su caso le haya(n) expedido otra(s) aseguradora(s) con relación al evento del cual solicite la indemnización.

X.2. Vigencia

El periodo de seguro convenido es de un año, cuyas fechas y horario de inicio y terminación son:

A. Inicio de Vigencia

A las 12:00 horas del primer día del periodo de seguro contratado, indicado en la carátula de la póliza.

B. Terminación de Vigencia

A las 12:00 horas del último día del periodo de seguro contratado e indicado en la carátula de la póliza, o antes en los casos de terminación o rescisión previstos en esta póliza.

C. Terminación Anticipada

En caso de terminación anticipada del Contrato solicitada por el Contratante y/o Asegurado Titular, la Institución Aseguradora devolverá al contratante el 65% de la prima neta pagada no devengada correspondiente, siempre y cuando no exista un Siniestro amparado abierto en la vigencia en la que se solicita la terminación anticipada.

Procedimiento aplicable en caso de terminación anticipada del Contrato:

El Contratante y/o Asegurado podrán solicitar la

cancelación o terminación anticipada del Contrato por escrito en las oficinas de la Institución Aseguradora o por la misma vía por la que este hubiere sido contratado. Dicha devolución se realizará al Contratante dentro de los 30 días naturales siguientes a la solicitud.

La Institución Aseguradora proporcionará un acuse de recibo, clave de confirmación o número de folio a dicha solicitud. En todo caso, la Institución Aseguradora no podrá negarse o retrasar el trámite de la cancelación del contrato sin que exista una causa justificada.

Tratándose de omisiones o inexactas declaraciones del Contratante y/o Asegurado, la Institución Aseguradora comunicará en forma auténtica al Contratante, Asegurado o a sus Beneficiarios, la rescisión del contrato dentro de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que la propia empresa conozca la omisión o inexacta declaración.

Cuando la Institución Aseguradora rescinda el Contrato por causa de agravación del riesgo, la terminación surtirá efectos a los quince días de haber sido recibida la notificación por parte del Contratante, Asegurado y/o Beneficiarios.

En caso de cesación de los efectos del Contrato por: (i) falta de pago de la prima o la fracción correspondiente dentro del plazo convenido; (ii) por omisión en el

aviso de agravación del riesgo o (iii) en caso de que el

Contratante y/o Asegurado provoquen una agravación esencial del riesgo no mediará notificación alguna.

X.3. Obligaciones del Contratante y del Asegurado

A. Residencia

El Contratante y/o el Asegurado Titular tienen la obligación de notificar a la Institución Aseguradora el lugar de Residencia de los Asegurados que residan en un domicilio diferente al del Asegurado Titular.

B. Renovación

Al término de la vigencia del presente contrato, el Contratante o Asegurado Titular podrán renovarlo en condiciones congruentes de cobertura a las

originalmente contratadas en cualquiera de los planes que la Institución Aseguradora tenga registrados en ese momento.

La Institución Aseguradora informará al Contratante o Asegurado Titular los valores de la Prima, Deducible, Coaseguro y Tope de Coaseguro, que aplicarán en cada renovación con al menos veinte días hábiles de anticipación a la renovación de la Póliza.

Cuando la renovación se realice en un plan equivalente será:

1. Sin requisitos de asegurabilidad, y

2. Sin afectar periodos de espera, y

3. Se respetará la antigüedad de los Asegurados con la Institución Aseguradora desde la primera inclusión en la póliza y de manera ininterrumpida, y

4. Sin considerar los límites de edades de aceptación para las coberturas previamente contratadas y vigentes.

5. Sin cambios en las limitaciones de las coberturas de los riesgos en detrimento del Asegurado.

6. Ofrecerá un servicio de Prestadores de Servicios Médicos en convenio con la Institución Aseguradora similar a la originalmente contratada en términos de calidad, servicio y cobertura geográfica, de

conformidad con los productos que estén registrados ante la Comisión en ese momento.

En caso de que la renovación se solicite en un plan que implique beneficios más elevados estará sujeta a:

1. La suscripción médica, y

2. La aceptación de la Institución Aseguradora.

En cada renovación la Prima que deberá pagarse será la que resulte de acuerdo con las tarifas que tenga la Institución Aseguradora vigentes a la fecha de dichas

renovaciones establecidas en la nota técnica que la Institución Aseguradora tenga registrada ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

Las condiciones para el pago Siniestros amparados se determinarán según con lo estipulado en la cláusula de Periodo de Beneficio.

C. Cambio de Póliza Familiar a Póliza Individual

Cualquier Asegurado con mayoría de edad que desee terminar anticipadamente su participación dentro de la póliza tendrá derecho a solicitar que se le expida a su nombre una póliza de seguro de gastos médicos individual o familiar en cualquiera de los planes que la Institución Aseguradora tenga vigentes, de acuerdo a la política establecida por la Institución Aseguradora en ese momento, con reconocimiento de antigüedad llenando la documentación correspondiente, siempre y cuando el trámite se realice dentro de los primeros 30 días naturales posteriores a que el Asegurado deje la cobertura de la póliza familiar.

D. Edad Máxima de Aceptación

Los límites de edad de aceptación para este Contrato son desde el nacimiento hasta los 64 años. En caso de renovación no aplicarán estos límites.

D.1 Comprobación de Edad

Si al momento de celebrar este Contrato el Asegurado presenta pruebas fehacientes de su edad, la Institución Aseguradora no podrá exigirle con posterioridad nuevas pruebas.

Si por su edad algún Asegurado queda fuera de los límites fijados por este Contrato, la Institución Aseguradora podrá rescindir los beneficios de esta

póliza para este Asegurado. La Institución Aseguradora devolverá al Contratante el 65% de la prima pagada no devengada de ese Asegurado, correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza, sin incluir el derecho de póliza. La Institución Aseguradora podrá ejercer esta acción a partir de la fecha en que conozca el hecho.

Si el Asegurado hubiese pagado una Prima mayor a la de su edad real, la Institución Aseguradora devolverá al Contratante el 65% de la prima que hubiese pagado en exceso calculada a partir de la fecha en la que la Institución Aseguradora tenga conocimiento. El nuevo

monto de la Prima se fijará de acuerdo a la edad real del Asegurado.

Si el Asegurado hubiese pasado una Prima inferior a la de su edad real, la Institución Aseguradora solamente estará obligada a pagar los gastos cubiertos en la proporción existente entre la prima estipulada y la prima

de tarifa que corresponda a su edad real. Para este cálculo se tomarán las tarifas vigentes a la fecha de celebración del Contrato, en términos del Artículo 172 de la Ley sobre el Contrato de Seguro.

E. Pago xx Xxxxxx

El Contratante se obliga a pagar a la Institución Aseguradora la Prima, el derecho de póliza e impuesto al valor agregado que se indican en la carátula de la póliza.

En cada renovación la Prima se actualizará de acuerdo con la edad alcanzada de cada uno de los Asegurados, aplicando las tarifas en vigor, registradas en nota técnica ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

La Prima calculada para el periodo de seguro es anual; sin embargo, podrá convenirse que el Contratante

la pague de manera fraccionada, en parcialidades que correspondan a periodos de igual duración no

inferiores a un mes, en cuyo caso se aplicará la tasa de financiamiento por pago fraccionado que determine la Institución Aseguradora.

La frecuencia de pago estipulada para el periodo de seguro, será la señalada en la carátula de la póliza.

Si el fallecimiento del Asegurado ocurre sin que la Institución Aseguradora hubiera pagado algún beneficio, se devolverá el 65% de la prima pagada no devengada

a partir de la fecha de fallecimiento, siempre y cuando el fallecimiento sea reportado dentro de los primeros 30 días naturales posteriores a la fecha de fallecimiento del Asegurado.

En caso de haber pagado algún beneficio no existirá devolución alguna.

F. Vencimiento

La Prima vencerá en la fecha de inicio del periodo de seguro contratado.

En caso de pago fraccionado, cada fracción de prima vencerá al comienzo del periodo que comprenda.

G. Periodo xx Xxxxxx

Si no hubiere sido pagada la Prima o la fracción que corresponda en caso de pago en parcialidades, dentro de los treinta días naturales siguientes a la fecha de su vencimiento, los efectos de este Contrato cesarán automáticamente a las 12:00 horas del último día de

este plazo, en términos de lo estipulado en el artículo 40 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro. En caso de que se presente un Siniestro amparado durante el transcurso del periodo xx xxxxxx, la indemnización de los Gastos Procedentes que hayan sido erogados en éste, se dará en forma de Reembolso descontando la prima o la fracción pendiente de pago.

H. Rehabilitación

Si el Contratante no pagara la prima o fracción correspondiente dentro del periodo xx xxxxxx establecido, su póliza quedará cancelada.

En este caso, el Contratante podrá dentro de los 30 días siguientes al último día de periodo xx xxxxxx, solicitar por escrito la rehabilitación de su póliza aplicando las políticas de aceptación y sujeto a la aprobación por parte de la Institución Aseguradora. Los efectos de

este Contrato se rehabilitarán a partir de la hora y día señalados en el comprobante de pago de la prima o fracción siempre y cuando la solicitud de rehabilitación se realice dentro de los 30 días siguientes al último día del periodo xx xxxxxx. Esta póliza sólo podrá ser rehabilitada una vez dentro de un mismo periodo de seguro.

Una vez transcurrido el periodo xx xxxxxx, la póliza quedará cancelada y en Periodo al Descubierto.

En ningún caso la Institución Aseguradora indemnizará los Siniestros que ocurran durante el Periodo al Descubierto.

X. Xxxxx de Pago

El Contratante deberá realizar el pago total de la prima o las fracciones que correspondan a través

de transferencia electrónica de fondos a favor de la Institución Aseguradora, pago referenciado en bancos y establecimientos afiliados, cargo automático en cuenta bancaria o tarjeta de crédito que autorice el Contratante, entre otros medios que se pongan a su disposición, cuyas referencias para realizar el pago se encontrarán en el Recibo de Pago de Prima.

El comprobante de la operación, el recibo sellado por la institución bancaria o el estado de cuenta donde aparezca el cargo correspondiente, serán prueba suficiente de dicho pago hasta en tanto la Institución Aseguradora entregue el recibo correspondiente.

J. Agravación del Riesgo

El Contratante y el Asegurado Titular serán solidariamente responsables de dar aviso a la Institución Aseguradora durante el periodo del seguro, de cualquier agravación esencial del riesgo de cualquiera de los Asegurados en la póliza, tales como, cambios de actividad profesional, actividades deportivas, entre otras.

Si se omitiere el aviso dentro de treinta (30) días posteriores a la agravación del riesgo, al finalizar dicho plazo cesará de pleno derecho la cobertura y

obligaciones contractuales de la Institución Aseguradora.

K. Inclusión de Nuevos Asegurados

Para la inclusión de Asegurados adicionales durante la vigencia de la póliza, se aplicará lo siguiente:

a. Cuando al momento del nacimiento, la madre Asegurada tenga al menos diez meses de cobertura continua en la póliza, mediante Contrato de seguro de gastos médicos individual celebrado con la Institución Aseguradora; la solicitud de inclusión del menor deberá presentarse en un periodo máximo de 30 días a partir del nacimiento, quedando asegurado desde el día de su nacimiento sin requisitos de suscripción médica.

b. En cualquier otro caso deberá presentarse la solicitud de inclusión y la Institución Aseguradora se reserva el derecho de aceptar al solicitante en la

póliza con base en las políticas vigentes establecidas por la Institución Aseguradora.

L. Subrogación de Derechos

En caso de Siniestro, la Institución Aseguradora se subrogará hasta la cantidad pagada, en todos los derechos y acciones contra terceros que por causa del daño sufrido correspondan a los Asegurados.

El Asegurado, se obligan a presentar formal querella o denuncia ante las autoridades competentes, cuando se trate de daños ocasionados por terceros que impliquen una responsabilidad y que puedan ser

motivo de reclamación al amparo de esta póliza y cooperar con la Institución Aseguradora para conseguir la recuperación del importe del daño sufrido. Si la Institución Aseguradora lo solicita, x xxxxx de la misma, el Asegurado, harán constar la subrogación en escritura pública.

La falta de cumplimiento de las obligaciones consignadas en los dos párrafos inmediatos anteriores, así como

si por hechos u omisiones del Asegurado se impide la subrogación, la Institución Aseguradora quedará liberada en todo o en parte de sus obligaciones. Si el daño fue indemnizado sólo en parte, el Asegurado y la Institución Aseguradora concurrirán a hacer valer sus derechos en la proporción correspondiente.

El derecho de subrogación no procederá en los casos establecidos en el último párrafo del artículo 163 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro

M. Rescisión del Contrato

De acuerdo al artículo 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro cualquier omisión o inexacta declaración de los hechos a que se refieren los artículos 8o, 9o y 10º de la referida Ley, facultará a la Institución Aseguradora

para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque tal omisión o inexacta declaración no haya influido en la realización del Siniestro.

N. Examen Médico

A efecto de determinar en forma objetiva y equitativa la preexistencia de enfermedades y/o lesiones, la Institución Aseguradora, como parte del procedimiento de suscripción, podrá requerir al solicitante que se

someta a un examen médico y/o pruebas de laboratorio, lo cual será realizado por la Institución Aseguradora sin costo y/o solicitar información médica para la valoración del riesgo.

Al Asegurado que se haya sometido al examen médico y/o a las pruebas de laboratorio a que se refiere el párrafo anterior, no podrá aplicársele la cláusula de preexistencia respecto de Enfermedad y/o Lesión alguno relativo al tipo de examen que se le haya aplicado, que no hubiese sido diagnosticado en el citado examen médico.

El trámite de programación se deberá realizar con al menos cinco días hábiles de anticipación.

Medio para la Consulta de Preceptos Legales

Ponemos a tu disposición la transcripción de los preceptos legales citados en el presente documento, las cuales podrás consultar de manera electrónica en la

página web de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de

C.V. xxx.xxxx.xxx.xx

Datos de Localización de la Unidad Especializada

Centro de Atención y Servicios a Asegurados (CASA) de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. Paseo de la Reforma 342 Piso 7, Col. Xxxxxx, Xxx. Xxxxxxxxxx,

C.P. 06600, Ciudad de México, Lada sin costo 01 800 505 4000.

Horario de Lunes a Viernes de 8:00 a 17:00 horas

xxxxxxxx@xxxx.xxx.xx

Datos de contacto de la CONDUSEF

Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros. Xx. Xxxxxxxxxxx

Xxx 000. Xxx. Xxx Xxxxx, Xxx. Xxxxxx Xxxxxx, X.X. 00000, Xxxxxx xx Xxxxxx, Teléfonos (00) 0000 0000 y (01 800)

999 8080

xxx.xxxxxxxx.xxx.xx xxxxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx

Las 24 horas del día y los 365 días del año: En México, D.F.

53 26 95 00

Del Interior de la República

01 800 906 2100

Emergencias Médicas:

En México, D.F.

53 26 95 00

Del Interior de la República

01 800 522 7696

Desde Estados Unidos de América

1 877 639 4639

Servicio de Ambulancia Traslado por Fallecimiento

Servicios de Asistencia en el Extranjero y Asistencia Alfa Medical:

52 50 41 16

01 800 713 5076

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas a partir del día 08 xx Xxxx de 2017, con el número

CNSF-S0038-0244-2017/ CONDUSEF-001596-01.

Coberturas de Emergencias en el Extranjero.

Bajo el Registro: BADI-S0038-0029-2017 De Fecha: 08 xx Xxxx de 2017.

Cobertura de Enfermedades Catastróficas en el Extranjero.

Bajo el Registro: BADI-S0038-0028-2017 De Fecha: 08 xx Xxxx de 2017.

Cobertura de Eliminación de Deducible por Accidente.

Bajo el Registro: BADI-S0038-0027-2017 De Fecha: 08 xx Xxxx de 2017.

Cobertura de Protección por Fallecimiento.

Bajo el Registro: BADI-S0038-0026-2017 De Fecha: 08 xx Xxxx de 2017.

Alfa Medical Cash por Diagnóstico. Registro Número:

BADI-S0038-0029-2016

De Fecha: 10 xx Xxxx de 2016.

Cobertura Dental Premium.

Bajo el Registro: BADI-S0038-0025-2017 De Fecha: 03 xx Xxxx de 2017.

Cobertura Dental Básica.

Bajo el Registro: BADI-S0038-0024-2017 De Fecha: 03 xx Xxxx de 2017.

Procedimientos para el

uso de tu póliza

Junio 2017

I. Introducción

Pensando en brindarte un mejor servicio y proporcionarte todas las herramientas necesarias para obtener el mayor beneficio de tu Seguro de Gastos Médicos Mayores, hemos decidido poner a tu disposición nuestra guía de procedimientos, que te dará a detalle todo lo que debes saber acerca de los servicios hospitalarios, médicos, coberturas y asesoría en caso de ocurrir cualquier Enfermedad o Accidente amparado por tu póliza Alfa Medical.

Además, podrás consultar el Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos que te permitirá conocer junto con la base de honorarios de tu plan, los porcentajes designados a los padecimientos para poder calcular los honorarios del Cirujano y a partir de estos los del anestesiólogo y ayudante(s).

Para acceder a la información puedes consultarla en nuestra página web:

xxx.xxxx.xxx.xx

o llamando a los teléfonos:

Ciudad de México: (00) 00 00 00 00 ;

Lada Sin Costo: 01 800 906 2100

Identificación como Asegurado

Es requisito indispensable que para poder hacer uso de los servicios de tu póliza que te identifiques como

Asegurado de Seguros Monterrey New York Life, lo cual podrás hacer mostrando tu credencial Alfa Medical y una identificación oficial a cualquiera de nuestros Prestadores de Servicios Médicos para que pueda proceder de inmediato tu atención médica y agilizar todos los trámites que se requieran.

Esta credencial cuenta con los siguientes datos:

1. Nombre del Asegurado

2. No. de póliza

3. Vigencia

4. Plan Contratado

5. Zona

6. Tabulador

7. Deducible/ Coaseguro contratado

Orientación General

Con la finalidad de orientarte sobre todas aquellas dudas y procedimientos de tu póliza contamos con un Centro de Atención Telefónica (CAT) que está a tu servicio las

24 horas, los 365 días del año, con personal capacitado que podrá proporcionarte los siguientes servicios:

• Referencias de los Prestadores de Servicios Médicos en convenio con la Institución, tales como: Hospitales, Clínicas, Médicos Especialistas tanto Nacionales como Internacionales.

• Información sobre trámites y estatus de los mismos.

• Asesorías y orientación sobre la forma en la que operan las coberturas de tu póliza, llenado de formatos y documentación necesaria para la realización de tus trámites.

Para obtener este servicio deberás comunicarte a los teléfonos:

Del Interior del país sin costo al: 01 800 906 2100

Desde Estados Unidos de América (E.U.A)/Canadá al: 1 877 639 4639

Resto del Mundo: 1 305 459 4880

¡Importante!

I. Los teléfonos también podrás encontrarlos al reverso de tu credencial Alfa Medical.

II. Los números telefónicos funcionan las 24 horas los 365 días del año sin excepción alguna.

III. No olvides tomar nota de los siguientes puntos antes de terminar tu llamada:

a) Número de reporte de tu llamada

b) Nombre de la persona que te atendió

c) Fecha y hora en que realizaste tu llamada.

II. Cirugía Programada

Territorio Nacional

1. Deberás revisar con anticipación si tu tratamiento está o no amparado por la póliza.

2. Obtener los formatos de Informe Médico y Aviso de Accidente y/o Enfermedad en nuestras oficinas, en

alguno de nuestros módulos o dentro de nuestra página xxx.xxxx.xxx.xx

3. Si el tratamiento está amparado, tu Médico deberá llenar completamente el Informe Médico. En caso de ser atendido por más de un médico, ingresar un formato por cada uno de ellos.

4. Tú deberás llenar el Aviso de Accidente y/o Enfermedad.

5. El tratamiento deberá estar sustentado con los estudios clínicos preoperatorios, de laboratorio o gabinete y la interpretación de los mismos.

6. Elegir el hospital y médico de convenio para ser atendido además de informar la fecha en que se efectuará el tratamiento.

7. Solicitar a tu médico un presupuesto detallado de los honorarios médicos y/o quirúrgicos del tratamiento.

8. Toda la información deberá ser entregada en nuestras oficinas o en cualquier módulo de Seguros Monterrey New York Life con un mínimo de 5 días hábiles antes de tu tratamiento.

9. La respuesta de tu solicitud de Cirugía Programada podrás recogerla directamente en donde iniciaste tu trámite de acuerdo al tiempo establecido.

10. Si el trámite es aprobado se te entregará la autorización por escrito, la cual deberás presentar al ingresar al hospital junto con tu credencial Alfa Medical y una identificación oficial.

Notas:

El Formato de Admisión Hospitalaria caduca a los 30 días de ser expedido.

Si por alguna razón realizaste el pago por la cirugía o tratamiento médico el trámite deberá ser vía reembolso.

La información de cualquiera de nuestros Prestadores de Servicios Médicos puedes consultarla llamando directamente al CAT 53 26 95 00 o lada sin costo al

01 800 906 2100 en donde nuestros operadores te proporcionaran la información de cualquier parte del país que necesites o visitando nuestra página web www.mnyl. xxx.xx en donde contamos con un directorio interactivo que puede ayudarte.

Los estudios médicos que cuenten con diagnóstico

definitivo y previamente autorizados podrán ser programados, siguiendo el mismo procedimiento de cirugía programada, mencionado anteriormente.

Territorio Internacional

1. Obtener los formatos de Informe Médico y Aviso de Accidente y/o Enfermedad en nuestras oficinas, en alguno de nuestros módulos o dentro de nuestra página xxx.xxxx.xxx.xx

2. Tu Médico deberá llenar completamente el Informe Médico o darnos una Historia Clínica. En caso de ser atendido por más de un médico, ingresar un formato por cada uno de ellos.

3. Tú deberás llenar el Aviso de Accidente y/o Enfermedad.

4. El tratamiento deberá estar sustentado con los estudios clínicos preoperatorios, de laboratorio o gabinete y la interpretación de los mismos.

5. Proporcionar nombre del hospital, nombre del médico, ciudad, país en donde te atenderá y la fecha en la que se efectuará el tratamiento o cirugía.

6. Solicitar al médico un presupuesto detallado de los honorarios médicos y/o quirúrgicos del tratamiento.

7. Toda la información deberá ser entregada en nuestras oficinas o en cualquier módulo de Seguros Monterrey New York Life con un mínimo de 10 días hábiles antes de tu tratamiento.

8. La respuesta de tu solicitud de Cirugía Programada podrás recogerla directamente en donde iniciaste tu trámite de acuerdo al tiempo establecido.

9. Si el trámite es aprobado se te entregará la autorización por escrito, la cuál deberás presentar al ingresar al hospital junto con tu tarjeta Alfa Medical y una identificación oficial.

Notas:

El Formato de Admisión Hospitalaria caduca a los 30 días de ser expedido.

Si por alguna razón ya realizaste el pago por la cirugía o tratamiento médico el trámite deberá ser vía reembolso.

La información de los proveedores en el extranjero podrás consultarla llamando directamente al CAT

53 26 9500, lada sin costo al 01 800 906 2100 o al 1 877

639 4639 en Estados Unidos en donde nuestros operadores al corroborar que tu póliza tenga territorialidad internacional te proporcionarán la información de cualquier parte del mundo que necesites.

Los estudios médicos que cuenten con diagnóstico definitivo y previamente autorizados podrán ser programados, siguiendo el mismo procedimiento de cirugía programada, mencionado anteriormente.

III. Ingreso Directo al Hospital

1. Deberás revisar con anticipación los procedimientos y trámites sobre la cobertura de tu póliza.

2. A tu llegada al hospital que pertenezca a los Prestadores de Servicios Médicos en convenio con la Institución Aseguradora deberás identificarte como Asegurado de Seguros Monterrey New York Life mostrando tu credencial Alfa Medical junto con una identificación oficial con fotografía.

3. Deberás llamarnos de inmediato para reportar tu ingreso al hospital al teléfono 00 00 00 00 de la Ciudad de México o bien al 01 800 906 2100 sin costo de los Estados de la República.

4. Cuando se realice tu reporte te proporcionaremos un número de identificación para tu trámite, el cuál será indispensable lo conserves por si se requiere mayor información acerca de tu tratamiento.

5. Este servicio sólo opera si los Asegurados proporcionan a la Institución Aseguradora la información necesaria para determinar la procedencia del evento, en tiempo y forma.

Nota:

Las Cirugías Programadas de corta estancia deberán ser tramitadas de acuerdo a lo especificado dentro del procedimiento de Cirugía Programada.

Este servicio no podrá aplicarse para las urgencias ya que éstas deberán ser tramitadas mediante lo

especificado en el procedimiento de Urgencias Médicas.

IV. Reembolso

Todos los gastos que hagas directamente a cualquier proveedor médico y que estén amparados por tu póliza Alfa Medical serán reembolsados de acuerdo al siguiente procedimiento:

1. Llamar al teléfono del Centro de Atención Telefónica (CAT) 53 26 95 00 o lada sin costo al 01 800 522 7696 en donde te podrán indicar la forma en cómo deberás presentar tu trámite.

2. Para cualquier caso deberás contar con los siguientes documentos:

• Formato de Aviso de Accidente y/o Enfermedad llenado y firmado por ti.

• Formato de Informe Médico llenado y firmado por el médico tratante. En caso de ser atendido por más de un médico, ingresar un formato por cada uno de ellos.

• Historial Médico (Antecedentes, diagnóstico, resultados y tratamiento) y, si es posible, un Expediente Clínico del Hospital.

• Resultado de todos los análisis y estudios realizados con su respectiva interpretación. (laboratorio, radiografías, ultrasonido, tomografía, resonancia magnética, estudio histopatológico).

• Copia fotostática de una identificación oficial (IFE o Pasaporte) del Asegurado.

• Original de todos los comprobantes de pago a nombre del reclamante o bien a nombre del

Asegurado Titular en caso de tratarse de un menor de edad.

• Todos los comprobantes (facturas de hospital con el estado de cuenta anexo o comanda, recibos de honorarios médicos con las fechas de cada consulta y nombre del paciente, notas de farmacia con precios unitarios y anexando la receta y estudios) deberán cumplir con los requisitos fiscales vigentes

(fecha de expedición, fecha de servicio, desglose de cada concepto que se está cobrando con importe unitario y cédula fiscal impresa).

• Te recomendamos sacar copias fotostáticas de todos los documentos antes mencionados.

3. En caso de intervención demás de un médico deberás presentar un Informe Médico por cada uno de los especialistas involucrados.

4. En caso de intervenciones simultáneas, deberás entregar un Informe Médico y un Aviso de Accidente y/o Enfermedad por cada Asegurado o padecimiento.

5. La Institución Aseguradora revisará toda la información que entregaste y determinará lo que procede de acuerdo a la cobertura de la póliza.

Nota:

En caso de cirugía, presentar hoja del reporte de la sala de operaciones.

A las facturas de laboratorio y gabinete deberán anexarse los estudios y la interpretación médica correspondiente.

Es requisito indispensable entregar placas e interpretación médica xx xxxxx X.

En todos aquellos casos de cirugía en los cuales se haya realizado biopsia o resección parcial o total de un órgano: será necesario el reporte de histopatología.

En pagos por reembolso aplica la base de honorarios quirúrgicos de tu póliza y el porcentaje correspondiente del tabulador de honorarios médicos y quirúrgicos.

Para los gastos realizados en el extranjero se requiere:

Informe de su Médico en el que se indique la fecha de inicio del padecimiento, diagnóstico, evolución y

tratamiento, anexando las facturas originales y la nota médica con la clasi cación del ICD y CPT* vigentes.

En caso de accidente automovilístico, asalto con arma blanca o de fuego o en aquellos casos donde haya habido violencia, se debe entregar copia del acta del ministerio público.

* ICD – Código Internacional de Enfermedades CPT – Código de Procedimientos y Tratamientos

V. Urgencia Médica

Territorio Nacional

1. Llamar a Ciudad de México (00) 00 00 00 00 Sin Costo de los Estados de la República 01 800 906 2100

2. Proporciona al operador, número de póliza y nombre del Asegurado.

3. Indica la situación de emergencia y el lugar en donde se encuentra el Asegurado para que puedan proporcionarte información sobre el hospital más cercano para recibir la atención médica.

4. Cuando la estancia sea mayor a 24 horas es necesario verificar que el hospital haya reportado el ingreso del Asegurado a urgencias, en caso contrario deberás reportarlo tú mismo.

5. Si el hospital pide como requisito que se realice un depósito de admisión hospitalaria para poder asignarte una habitación, este depósito lo deberás

realizar tú como Asegurado, alguno de tus familiares o cualquier persona que te acompañe.

6. Para el caso en que la estancia sea menor a 24 horas los gastos serán presentados mediante reembolso cuando no se cuente con la información necesaria para el dictamen de la urgencia.

7. Para tramitar el pago del Siniestro es indispensable que sean llenados completamente los formatos:

a. Informe Médico: En caso de ser atendido por más de un médico, ingresar un formato por cada uno de ellos.

b. Aviso de Accidente y/o Enfermedad

Los cuáles se anexan a la póliza que se te entrega o

podrás obtenerlos directamente de nuestra página web

xxx.xxxx.xxx.xx

Nota:

Urgencia Médica: Toda alteración en forma súbita y aguda que sufran los Asegurados incluidos en esta póliza, que ponga en peligro su vida o su integridad corporal, como resultado de algún accidente o Enfermedad amparados, y por lo que requiera atención médica inmediata.

Territorio Internacional

1. Si estando fuera del país requieres de asistencia médica inmediata deberás llamar al teléfono:

Desde Estados Unidos de América (E.U.A) / Canadá al 1 877 639 4639.

Resto del Mundo 1 305 459 4880

2. Proporciona al operador, número de póliza y nombre del Asegurado.

3. Indica la situación de emergencia y el lugar en

donde se encuentra el Asegurado para que puedan proporcionarte información sobre el hospital más cercano en donde podrás recibir la atención médica necesaria, y un número telefónico para poder contactarte en caso de requerir alguna información adicional.

4. Cuando la estancia sea mayor a 24 horas es necesario verificar que el hospital haya reportado el ingreso del Asegurado a urgencias en caso contrario deberás reportarlo tú mismo.

5. El reporte previo de la urgencia no implica la autorización del Pago Directo.

6. Si la estancia es menor a 24 horas y no se obtuvo la información necesaria por parte de alguno de nuestros médicos para evaluar el caso, los gastos deberán ser presentados mediante reembolso.

7. En caso de recibir atención médica en el extranjero, el Asegurado deberá solicitar y presentar un informe de su médico tratante en el que se indique la fecha de inicio del padecimiento, diagnóstico, evolución y tratamiento, anexando las facturas originales y la nota médica con la clasificación de ICD y CPT*

vigentes. En caso de ser atendido por más de un médico, ingresar un informe médico, por cada uno de ellos.

* ICD – Código Internacional de Enfermedades CPT – Código de Procedimientos y Tratamientos Nota:

VI. Asistencia Alfa Medical

1. Llamar al: (00 00) 00 00 00 00

Ciudad de México y fuera del país por cobrar

01 800 713 5076

Sin Costo de los Estados de la República

01 800 906 2100

2. Solicitar el servicio de Asistencia necesaria (ver Condiciones Generales).

3. Proporciona la siguiente información a cualquier operador que tome tu llamada:

• Descripción del problema.

• Lugar donde te encuentras y algún número telefónico en donde podamos contactarte a ti o a tu representante.

• Todos los datos que se te soliciten para localizarte e identificarte como Asegurado de tu póliza.

VII. Segunda Opinión Médica

1. Llamar al teléfono del Centro de Atención Telefónica (CAT) 53 26 95 00 o lada sin costo al

01 800 906 2100.

2. Solicitar una Segunda Opinión Médica Nacional.

3. Nuestro personal del CAT o de cualquiera de los módulos de Seguros Monterrey New York Life te indicarán la documentación que necesitarás para tu trámite:

• Carta especificando los requerimientos de la segunda opinión.

• Tu Médico deberá llenar completamente el formato de Informe Médico. En caso de ser atendido por más de un médico, ingresar un formato por cada uno de ellos.

• Tú deberás llenar el formato de Aviso de Accidente y/o Enfermedad.

• Anexar los estudios clínicos de laboratorio o gabinete realizados previamente y la interpretación de los mismos. En caso de requerir que se entreguen las placas.

• Y otros estudios, te será indicado por nuestro personal.

Toda la información deberá ser entregada directamente en nuestras oficinas o en cualquier módulo de Seguros Monterrey New York Life.

4. Una vez revisado tu trámite si es aceptado se coordinará tu atención con algún médico especialista que pertenezca a los Prestadores de Servicios

Médicos en convenio con la Institución Aseguradora.

• Posteriormente se te notificará vía telefónica: Nombre del médico especialista que realizará la segunda Opinión, lugar, fecha y hora en que se efectuará tu cita.

Es indispensable que al momento de tu consulta menciones al médico especialista que vas con la finalidad de recibir una opinión médica y lleves contigo todos los estudios clínicos de laboratorio, gabinete, radiografías

y todos los exámenes que te hayan practicado previamente.

5. Si coordinas todo el trámite de acuerdo a lo mencionado anteriormente, el costo de la consulta correrá por cuenta de Seguros Monterrey New York Life.

Si la Segunda Opinión es en el Extranjero deberás reunir toda la información necesaria que se te solicite y cubrir el costo por concepto de transportación, hospedaje y otros gastos.

Nota:

En caso de que la segunda opinión sea documental se te

informará el resultado.

Sólo si la segunda opinión médica fuera contraria a la opinión inicial, podrás solicitar una tercera opinión sin costo.

VIII. Traslado en Ambulancia

1. Llamar al (00 00) 00 00 00 00 para la Ciudad de México, para el interior del país al 01 800 906 2100, desde Estados Unidos de América (E.U.A) / Canadá al 1 877 639 4639 y Resto del Mundo 1 305 459 4880

2. Solicitar el servicio de traslado en ambulancia Nacional o Internacional según sea el caso y la territorialidad de tu póliza. El traslado será siempre al hospital más cercano y adecuado para tu atención.

3. Proporcionar la siguiente información a cualquier operador que tome tu llamada:

• Descripción del problema.

• Lugar donde te encuentras y algún número telefónico en donde podamos contactarte a ti o

a tu representante.

• Todos los datos que se te soliciten para localizarte e identificarte como Asegurado o dependiente de tu póliza.

• Nombre, domicilio y número de teléfono del médico que habitualmente te atiende a ti o a tu dependiente.

4. Una vez notificada la solicitud se analizará con la información proporcionada la necesidad del traslado en ambulancia para dar una respuesta y determinar el medio más adecuado (ambulancia terrestre, ambulancia aérea o avión de línea comercial).

5. Si tu solicitud es aceptada debes saber que el personal de ambulancias podrá solicitarte,

información y acceso a tu historial clínico para conocer tu situación a más detalle.

6. Sólo en caso de encontrarte fuera de tu población de residencia permanente y siempre que sea comprobado a juicio de la Institución Aseguradora que te encontrabas imposibilitado para solicitarnos directamente este servicio, podrás acudir a un

tercero para que te proporcione los servicios de ambulancia.

Nota:

En caso de hacer uso de ambulancia sin previa notificación, como consecuencia de una urgencia, tú, tu dependiente o tu representante deberán de comunicárnoslo a más tardar dentro de las 24 horas siguientes al accidente o enfermedad.

Si la solicitud es denegada quedaremos liberados de la obligación de gestionar el servicio de ambulancia y en consecuencia de toda responsabilidad civil por daños y perjuicios.

IX. Indemnización por maternidad

Se pagará la totalidad de la Suma Asegurada para la Cobertura de Maternidad indicada en la carátula de póliza, siempre que la madre Asegurada tenga 10 o mas meses de antigüedad en la póliza y se acredite el nacimiento mediante el acta correspondiente, el cual

deberá ser dentro del territorio estipulado en tu carátula.

El Asegurado deberá solicitar los servicios de esta póliza a los siguientes teléfonos:

Las 24 horas del día y los 365 días del año: En México, D.F. 53 26 95 00

Del Interior de la República 01 800 906 2100

Emergencias Médicas

En México, D.F. 52 50 41 16

Del Interior de la República 01 800 713 5076

De Estados Unidos de América 1 877 639 4639

Servicio de Ambulancia Traslado por Fallecimiento

Servicios de Asistencia en el Extranjero y Asistencia Alfa Medical: 01 800 713 5076

Correo: xxxxxxxx@xxxx.xxx.xx

Unidad Especializada de atención a Usuarios (UNE) - (CASA - Centro de Atención y Servicio a Asegurados)

Dirección:

Xxxxx xx xx Xxxxxxx 000 Xxxx 0, Xxx. Xxxxxx, Xxx. Xxxxxxxxxx, X.X. 00000 Xxxxxx, X.X.

Tel: (55) 53 26 90 00 ext. 9348

Interior del país lada sin costo (00 000) 000 0000

Horario: Lunes a Viernes de 8:00 a 17:00 hrs

Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF).

Dirección:

Xx. Xxxxxxxxxxx Xxx 000. Xxx. Xxxxx, Xxx. Xxxxxx Xxxxxx, X.X.00000, Xxxxxx, X.X.

Tel: (00) 0000 0000 y (00 000) 000 0000

xxx.xxxxxxxx.xxx.xx

Derechos como contratante, asegurado y/o beneficiario de un Seguro

Cuando se contrata un seguro de vida o de accidentes y enfermedades (Gastos Médicos Mayores o Accidentes Personales), es muy importante que conozcas los derechos que tienes como asegurado al momento de adquirir tu protección, en caso de ocurrir algún siniestro cubierto por la póliza de seguro contratada e inclusive previo a la contratación.

Saber y entender bien tus derechos permitirá tener conocimiento claro del alcance de tu cobertura, así como, saber qué hacer y cómo proceder ante una eventualidad.

Es muy fácil...

Como contratante tienes derecho antes y durante la contratación del Seguro a:

Solicitar al Asesor Profesional de Seguros o a los empleados y apoderados de las personas xxxxxxx que intervengan en la contratación, la identificación que los acredite como tales.

1. Durante la vigencia de la póliza, podrás solicitar por escrito a Seguros Monterrey New York Life e informe el importe de comisión o compensación directa que corresponde al intermediario o persona moral por su intervención en la contratación del seguro.

¿Conoces tus derechos antes y durante la contratación de un Seguro?

2. Seguros Monterrey New York Life te proporcionará dicha información, por escrito o por medios electrónicos, en un plazo que no excederá de 10 días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud.

¿Cómo saber cuáles son tus derechos cuando contratas un Seguro y durante su vigencia?

3. Recibir de Seguros Monterrey New York Life toda la información que te permita conocer los términos y condiciones pactados en el contrato de seguro adquirido, a efecto de que conozcas qué hacer en caso de siniestro.

4. Para el caso de que Seguros Monterrey New York Life te haya practicado algún examen médico, podrás exigir que no se aplique la cláusula

de preexistencia respecto a la enfermedad o padecimiento relativo al tipo de examen que se te haya aplicado (este punto aplica únicamente para pólizas de Gastos Médicos Mayores y Accidentes Personales).

En caso de que ocurra el siniestro tienes derecho a:

¿Sabes cuando se puede dar por terminado tu contrato?

Recibir de Seguros Monterrey New York Life el pago de la indemnización que resulte procedente de conformidad con los términos y condiciones pactados en el contrato aunque la prima del contrato de seguro no se encuentre pagada, siempre y cuando el periodo xx xxxxxx para

el pago de la prima de seguro no hubiere vencido; en todo caso, Seguros Monterrey New York Life tendrá derecho a compensar las primas y los préstamos sobre las pólizas que se le adeuden, con la prestación debida al beneficiario.

Podrás cobrar una indemnización por xxxx en términos xx xxx a Seguros Monterrey New York Life, en caso

de falta de pago oportuno de la indemnización que resulte procedente de conformidad con los términos y condiciones pactadas en el contrato.

En caso de controversia, si las partes no se sometieron a su arbitraje, podrás solicitar a la Comisión Nacional

para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), la emisión de un dictamen técnico.

1. Cuando solicitas por escrito a Seguros Monterrey New York Life la cancelación de tu póliza.

2. Cuando no pagas la prima pactada dentro del término convenido o dentro del periodo xx xxxxxx.

3. Cuando se cumpla la fecha de fin de vigencia o vencimiento establecidas en la carátula de tu póliza.

4. Cuándo Seguros Monterrey New York Life rescinda unilateralmente el contrato por causa justificada (omisiones, inexactas declaraciones, entre otras)

Unidad Especializada de Atención a Usuarios de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. Paseo de la Reforma 342 piso 20, Col. Xxxxxx, Xxx. Xxxxxxxxxx, C.P. 06600, Distrito Federal, Lada sin costo 01 800 505 4000. Horario de Lunes a Viernes de 8:00 a 17:00 hrs. xxxxxxxx@xxxx.xxx.xx

Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF). Xx.

Xxxxxxxxxxx Xxx 000. Xxx. Xxx Xxxxx, Xxx. Xxxxxx Xxxxxx,

X.X. 00000, Xxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxx.

Teléfonos (00) 0000 0000 y (00 000) 000 0000

xxx.xxxxxxxx.xxx.xx

“En el cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 28 de Julio del 2015, con el número

CGEN-S0038- 0150-2015,CGEN-S0038-0151-2015 / CONDUSEF-G-00277-002, CONDUSEF-G-00284-002.

Honorarios Médicos y Quirúrgicos

Los Honorarios Médicos y Quirúrgicos a indemnizar serán determinados multiplicando la base de honorarios médicos y quirúrgicos de acuerdo a la zona y tabulador contratados, por el factor correspondiente de cada procedimiento.

El resultado de este cálculo se encontrará disponible en el portal público de la Institución Aseguradora

www.mnyl. xxx.xx

RV042017MKTGMMI17

PARA ATENCIÓN Y SERVICIOS MÉDICOS

01 800 906 2100

Para mayor información o

consulta de términos y condiciones visita xxx.xxxx.xxx.xx

/smnyl @smnyl

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