CONTRATO DE PRESTACIONES DE SALUD ONCOLÓGICAS CONDICIONES ASEGURABLES

CONTRATO DE PRESTACIONES DE SALUD ONCOLÓGICAS CONDICIONES ASEGURABLES

Conste por el presente documento, las CONDICIONES GENERALES del CONTRATO

de Prestaciones de Servicios de Salud, que celebran de una parte:

IAFAS DE LA FUERZA AEREA DEL PERU (IAFAS-FOSFAP), con R.U.C. N°

20492080811 con domicilio en Xx. Xxxxxxxx xxxxxx 0 X/X Xxxxxxxx xx Xxxxxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xx Xxxx, quien se encuentra debidamente representada por su Director Ejecutivo el COR. FAP XXXX XXXXXXX XXXXXX XXXXXXXXXX identificado con DNI. N° 00000000, a quien en adelante se le denominará la IAFAS, y de la otra parte EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS.

CLÁUSULA PRIMERA: ANTECEDENTES

La IAFAS es una persona jurídica constituida y debidamente registrada ante la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD), con arreglo a las disposiciones del TUO de la Ley Nº 29344, Xxx

Xxxxx de Aseguramiento Universal en Salud, y el Reglamento de la Xxx Xxxxx de Aseguramiento Universal en Salud aprobado por el DS-008-2010-SA, la Resolución de Superintendencia Nº 069-2021-SUSALUD/S y demás disposiciones complementarias, cuyo objeto es brindar cobertura de aseguramiento en salud complementaria al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), bajo la modalidad de prestación de servicios de salud.

EL AFILIADO/ASEGURADO, es una persona natural que desea suscribir en virtud del presente CONTRATO de Afiliación, en adelante el CONTRATO, de manera voluntaria y por tanto ha optado por la contratación de la cobertura de prestaciones de salud con la IAFAS, con el objeto de concederle una cobertura de protección de salud a su favor, así como a favor de sus beneficiarios que éste incluya en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, la misma que forma parte integrante del presente CONTRATO, a quienes en conjunto se denominará como los AFILIADOS.

CLÁUSULA SEGUNDA: OBJETO

La IAFAS otorga a los AFILIADOS la cobertura de prestaciones de servicios de salud de manera complementaria a la cobertura obligatoria al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), conforme a los límites y condiciones señalados en las CONDICIONES PARTICULARES del CONTRATO.

Las coberturas de las prestaciones de servicios de salud contempladas en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO son de naturaleza voluntaria y se regirán conforme a las cláusulas establecidas en el CONTRATO y demás disposiciones legales que les resulten aplicables.

Para efectos de las presentes Cláusulas Generales, entiéndase como”

AFILIADO/ASEGURADO” o “AFILIADOS/ASEGURADOS” al titular y a sus beneficiarios.

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CLÁUSULA TERCERA: CONTENIDO

El CONTRATO consta de las siguientes partes integrantes:

1. CLÁUSULAS GENERALES: Conjunto de cláusulas de incorporación obligatoria establecidas por SUSALUD que rigen los contratos de afiliación con una IAFAS. La IAFAS, puede incorporar otras cláusulas en virtud de su libertad contractual.

2. CLÁUSULAS PARTICULARES: Son aquellas cláusulas que señalan el detalle de las condiciones en las cuales se otorgan las coberturas correspondientes, incluyendo la red de IPRESS, copagos, deducibles, aportes adicionales, y las obligaciones administrativas de las partes.

3. PLAN, PROGRAMA O PRODUCTO DE ASEGURAMIENTO EN SALUD: Documento que incluye las condiciones de cobertura y la lista de prestaciones de salud que son financiadas por las IAFAS, los mismos que se indicarán en el formato denominado SOLICITUD DE AFILIACION.

4. DECLARACIÓN DE SALUD: Documento mediante el cual EL AFILIADO/ASEGURADO informa de sus antecedentes médicos relevantes, así como el de sus dependientes o personas no dependientes, propuestos para afiliación, al momento de suscribir la solicitud de inscripción.

5. RELACIÓN DE LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS: Documento que contiene la relación detallada de LOS AFILIADOS/ASEGURADOS al presente contrato, el cual puede incrementarse o reducirse, según se cumplan las condiciones establecidas en este documento y en las normas que lo regulan, los mismos que se indicarán en el formato denominado SOLICITUD DE AFILIACION.

CLÁUSULA CUARTA: DEFINICIONES

Para efectos de las presentes CONDICIONES GENERALES, y en lo que resulte aplicable a las CONDICIONES PARTICULARES, se entenderá por:

a. AFILIACIÓN: Adscripción de un asegurado a un plan de aseguramiento en salud y a una IAFAS.

b. ASEGURADO O AFILIADO: Toda persona residente en el país, que esté bajo cobertura de algunos de los regímenes del AUS. Se le asume obligatoriamente afiliado a cualquier plan de aseguramiento en salud. El afiliado puede ser titular o derechohabiente y debe reunir los requisitos de afiliación correspondientes.

c. AFILIACIÓN INDIVIDUAL: Modalidad de afiliación mediante la cual el afiliado formaliza su relación de aseguramiento con una IAFAS a título personal, en virtud de un contrato suscrito con esta. En el caso de los dependientes o beneficiarios, la IAFAS respectiva debe registrarlos individualmente.

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d. AFILIACIÓN COLECTIVA O CORPORATIVA: Modalidad de afiliación mediante la cual cualquier organización, colectividad de individuos, empresa o entidad empleadora, formaliza su relación de aseguramiento con una IAFAS, en forma voluntaria, en calidad de contratante, en virtud de un contrato suscrito con una IAFAS. En el caso de los dependientes, la IAFAS respectiva debe registrarlos individualmente. La afiliación colectiva o corporativa puede ser obligatoria o voluntaria.

e. AFILIACIÓN ELECTRÓNICA: La afiliación electrónica es una modalidad de afiliación pactada. En ella, la persona manifiesta su voluntad de afiliación mediante mecanismos no presenciales, estableciéndose la relación de aseguramiento entre el asegurado y la IAFAS respectiva. Esta modalidad queda supeditada a la implementación por parte de la IAFAS de los mecanismos que permitan acreditar la autenticidad del contrato, mediante la firma electrónica u otro medio que asegure seguridad.

f. AFILIACIÓN OBLIGATORIA: Constituye afiliación obligatoria, aquella por la cual una persona natural adquiere la condición de afiliado, por el sólo hecho de cumplir una condición preestablecida, sin que se encuentre obligada a manifestar o ratificar su voluntad de acceder al plan de aseguramiento que le corresponde. Se encuentran dentro de esta categoría quienes acceden a un plan de salud por mandato legal o por el sólo hecho de su vinculación laboral o contractual con un empleador determinado, así como sus derechohabientes legales y dependientes, según el caso.

g. BENEFICIARIO: Persona designada por el contratante, y/o afiliado o asegurado en el contrato, como titular de los derechos de acceso a las prestaciones de salud especificados en el plan, programa o producto de aseguramiento en salud.

h. CLÁUSULAS ABUSIVAS: De acuerdo a la definición establecida en el artículo 49 de la Ley N°

29571, Código de Protección y Defensa del Consumidor, en los contratos por adhesión y en las cláusulas generales de contratación no aprobadas administrativamente, se consideran cláusulas abusivas y, por tanto, inexigibles todas aquellas estipulaciones no negociadas individualmente que, en contra de las exigencias de la buena fe, coloquen al consumidor, en su perjuicio, en una situación de desventaja o desigualdad o anulen sus derechos.

i. CONTINUIDAD: Reconocimiento del tiempo de permanencia en los contratos inmediatamente anteriores a la vigencia del nuevo contrato con la misma IAFAS u otra distinta, con el mismo plan, programa o producto de salud o equivalente, con el objeto de dar cobertura a dolencias o enfermedades cuyo desarrollo y tratamiento médico se hubiera iniciado durante la vigencia del contrato anterior y se encuentre cubierto en el nuevo contrato.

j. CONTRATANTE: Toda persona natural o jurídica que suscribe un contrato de aseguramiento en salud con una IAFAS por su propio derecho, en representación de terceros, o ambos. El contratante es el único responsable frente a la IAFAS por

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el cumplimiento de las obligaciones contractuales asumidas, salvo los casos en los que se establezcan obligaciones contractuales expresas a cargo de los asegurados.

k. DERECHOHABIENTE: Son derechohabientes el cónyuge o el concubino a quienes se refiere el Artículo 326 del Código Civil, así como los hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo. Su afiliación puede ser a solicitud del titular del seguro de salud o su derechohabiente, padre, madre, tutor o curador.

l. EMERGENCIA: Es toda condición repentina e inesperada que requiere atención inmediata al poner en peligro inminente la vida, la salud o que puede dejar secuelas invalidantes en el paciente.

m. EXCLUSIONES: Son aquellas prestaciones de salud no cubiertas por el plan o programa de salud. En el marco de lo establecido en la Segunda Disposición Complementaria Modificatoria y Tercera Disposición Complementaria Modificatoria de la Ley N° 30947, Ley de Salud Mental, que modifica el artículo 3 de la Ley N° 29344, Xxx Xxxxx de Aseguramiento Universal en Salud, los daños derivados del intento de autoeliminación o lesiones autoinflingidas por problemas de salud mental, derivados de un diagnóstico de salud mental no se excluyen.

n. LATENCIA: Es un derecho especial de cobertura por desempleo que no se aplica en la IAFAS IAFAS-FOSFAP.

o. PERÍODO DE CARENCIA: Es el plazo en el cual no están activas las coberturas de salud, el mismo que es de tres meses. El Plan de Salud Complementario será activados después de culminar el periodo de carencia, obteniendo el asegurado el acceso a los beneficios del Plan Complementario a partir del primer día hábil del cuarto mes. Las emergencias no presentan períodos de carencia.

p. PREEXISTENCIA: Es cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por el titular o dependiente y no resuelta en el momento previo a la presentación de la declaración jurada de salud. No puede ser considerada como preexistente un diagnóstico contemplado en el PEAS.

q. PROGRAMA, PLAN O PRODUCTO DE ASEGURAMIENTO EN SALUD: Documento que instrumenta el contrato de aseguramiento, en el que se reflejan las condiciones de cobertura y acceso que el asegurado obtiene frente a distintas prestaciones de salud.

r. PRIMA O APORTE PURO DE RIESGO: Es el aporte económico que realiza el asegurado, la entidad empleadora, el Estado, a la IAFAS por concepto de contraprestación por la cobertura de riesgo de salud que ésta le ofrece. Su costo se determina sobre bases actuariales.

s. PRIMA O APORTE COMERCIAL: Es la prima o aporte que aplica la IAFAS al riesgo de salud para determinar su cobertura. Está formada por la prima o aporte

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puro de riesgo más los gastos de administración, afiliación, liquidación, entre otros, y el beneficio comercial de la IAFAS.

t. PLAN ONCOLÓGICO: Detalle o extracto de las coberturas, servicios y/o beneficios específicos a los que tiene derecho el AFILIADO, en función al Plan elegido en la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN.

u. REGISTRO DE AFILIADOS: Registro administrativo de los afiliados vigentes en cualquiera de los regímenes de aseguramiento en salud, con prescindencia de su carácter contributivo, semicontributivo o subsidiado. Su administración está a cargo de SUSALUD.

v. REGISTRO DE MODELOS DE CONTRATOS Y PLANES DE SALUD: Es el registro administrativo a cargo de SUSALUD, que sistematiza la información de los modelos de contratos y planes de salud que comercializan las IAFAS y que cuentan con su respectivo código de registro.

w. RELACIÓN DE ASEGURAMIENTO EN SALUD: Es el vínculo legal establecido entre la IAFAS, asegurados y/o entidades empleadoras para el otorgamiento de prestaciones de prevención, promoción y recuperación de la salud, prestaciones económicas, de conformidad con lo señalado en el marco legal. Esta relación puede ser pactada u obligatoria, la cual genera derechos y deberes.

x. URGENCIA: Es toda situación que altera el estado de salud de la persona y que requiere de atención inmediata, no existiendo riesgo inminente de poner en peligro la vida.

CLÁUSULA QUINTA: COBERTURA, GARANTÍA Y CONDICIONES

La IAFAS otorga cobertura a el AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS consistente en las prestaciones de recuperación de la salud y las prestaciones preventivas y promocionales que se detallan en las condiciones particulares que forman parte integrante del presente Contrato.

La cobertura contratada, comprende la atención de las dolencias preexistentes, siempre que se cumpla con los requisitos establecidos en literales a) al e) del último párrafo del artículo 100 del Reglamento de la Ley N° 29344, aprobado por Decreto Supremo N° 008-2010-SA.

La cobertura máxima anual corresponde a la cobertura máxima por paciente, por enfermedad y por año. Monto que debe estar basado en un estudio actuarial, el cual permita la sostenibilidad del plan de salud.

CLÁUSULA SEXTA: PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN DE LA SALUD

La cobertura de salud que LA IAFAS otorga a favor de EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS en virtud del presente Contrato, comprende las condiciones asegurables e intervenciones y, en general, todos los procedimientos y

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tratamientos que sean necesarios para el manejo de las contingencias descritas en el Plan de Salud que forma parte de las Condiciones Particulares del presente Contrato.

CLÁUSULA SÉPTIMA: PRESTACIONES DE SALUD PREVENTIVAS Y PROMOCIONALES

Adicionalmente a lo mencionado en la cláusula precedente, en las condiciones particulares se establecen prestaciones de prevención y promoción de la salud, las que tienen por objeto preservar en buen estado la salud de la población asegurada, minimizando los riesgos de su deterioro. Estas actividades se definen de la siguiente manera:

1. PREVENCIÓN PRIMARIA: Consiste en brindar las medidas que protejan e incrementen la resistencia del individuo contra los agentes patógenos y mecanismos específicos en la etapa previa a la presentación de cualquier enfermedad (evaluación y control de riesgos e inmunizaciones). En los casos de demanda de medicación o exámenes auxiliares derivados de una atención preventiva, es considerada como una atención ambulatoria, sujeta a las condiciones previstas en el Plan de Salud.

2. PROMOCIÓN DE LA SALUD: Son las actividades que buscan mejorar el nivel de vida del individuo, la familia y la comunidad, relacionada con las políticas de desarrollo social y con participación activa de la comunidad (educación para la salud).

CLÁUSULA OCTAVA: EXCLUSIONES Y LIMITACIONES A LAS COBERTURAS CONTRATADAS

En las condiciones particulares se señalan las exclusiones y limitaciones a que se encuentran sujetos EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS al plan de salud complementario que es materia del presente Contrato.

CLÁUSULA NOVENA: DE EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS DE LA COBERTURA CONTRATADA

LA IAFAS otorga la cobertura detallada en la Condiciones Particulares del presente Contrato, a EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS,

siempre que mantengan la condición de afiliados al presente plan al momento de hacer uso de los servicios de salud cubiertos por el mismo.

CLÁUSULA DÉCIMA: INICIO DEL OTORGAMIENTO DE LA COBERTURA

Salvo pacto en contrario, EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS, gozan de la cobertura contratada, a partir del primer día calendario del cuarto mes de suscrita la póliza de seguro, una vez superado el

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periodo de carencia, previo pago de la tres aportes y los requisitos definidos para activar el plan oncológico definido en las condiciones particulares.

CLÁUSULA DÉCIMO PRIMERA: REQUISITOS DE SUSCRIPCIÓN

Constituye un requisito previo y parte integral del CONTRATO, la suscripción de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, por parte del AFILIADO/ASEGURADO en la que debe consignar la siguiente información:

a) Datos Generales del (los) AFILIADO(s).

b) DECLARACIÓN JURADA DE SALUD del (los) AFILIADO(s), de forma individual.

c) La edad de afiliación es menor de 60 años.

d) No debe presentar deudas en la IAFAS FOSFAP.

e) Contar con autorización de descuento de su remuneración o pensión.

f) Estar debidamente registrado en la Dirección General de Personal (DIGPE) de la FAP.

El AFILIADO deberá completar y suscribir la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

adjunta a la SOLICITUD DE AFILIACIÓN. En caso la SOLICITUD DE AFILIACIÓN

se haya efectuado por algún medio virtual o no presencial, se deberá dejar igual constancia de la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD por la vía que la opción de afiliación establezca.

Cualquier reticencia, falsedad, omisión, inexactitud u ocultamiento de información relativa al estado de salud, por parte del AFILIADO, suscriptor de la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD, constituye incumplimiento de las obligaciones del AFILIADO y, en consecuencia, la IAFAS se reserva la facultad para resolver unilateral y automáticamente la AFILIACIÓN sin que ello genere derecho a devolución íntegra de los aportes a favor del AFILIADO.

En el supuesto del párrafo precedente, en caso la IAFAS haya concedido coberturas, servicios o prestaciones a favor del AFILIADO, sin que a este le corresponda ese derecho, podrá exigir el pago del valor de la totalidad de los servicios prestados de manera indebida.

El AFILIADO declara tener conocimiento y responsabilidad de la información brindada sobre el estado de salud y antecedentes médicos de los AFILIADOS.

El AFILIADO declara contar con representación suficiente del(los) menor(es) de edad y estar plenamente facultado para suscribir el presente CONTRATO.

CLÁUSULA DÉCIMO SEGUNDA: LUGAR DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO

El otorgamiento de las prestaciones preventivo-promocionales de ser el caso, y de recuperación de salud bajo el presente CONTRATO, se otorgarán exclusivamente a través de la RED DE ATENCIÓN; cuyos establecimientos de salud se encuentran

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indicados en el Anexo Nro 2 del presente CONTRATO; en el que consta la dirección de los establecimientos y su número de registro ante SUSALUD.

LA IAFAS informará por escrito o vía correo electrónico u otro medio electrónico a

EL AFILIADO/ ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS, dentro de un

plazo no mayor a dos (02) días hábiles, cualquier interrupción o cese del servicio que brinde alguno de los establecimientos de salud mencionados en el Plan de Aseguramiento en Salud complementario, debiendo comunicar tal hecho a SUSALUD con el correspondiente sustento técnico. Para tal efecto, se entiende cumplida dicha obligación mediante comunicación de fecha cierta dirigida a EL AFILIADOI/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS.

CLÁUSULA DÉCIMO TERCERA: REFERENCIAS

LA IPRESS que forma parte de la red de atención de salud de la IAFAS, se obliga a atender a

EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS que requieran

sus servicios.

Si el diagnóstico efectuado determina que el tratamiento excede las coberturas contratadas en el Plan de Aseguramiento en Salud Complementario contenido en las Condiciones Particulares, la IPRESS coordina la referencia del paciente, previa autorización de éste y de LA IAFAS, a la IPRESS que corresponda de acuerdo con su plan de cobertura complementaria. La responsabilidad de LA IAFAS culmina cuando el paciente sea admitido por la IPRESS de referencia.

CLÁUSULA DÉCIMO CUARTA: APORTES E INCUMPLIMIENTO EN EL PAGO DE APORTES

Como contraprestación por el otorgamiento de la cobertura complementaria de la cobertura de prestaciones de salud, EL AFILIADO/ASEGURADO pagará a la IAFAS los aportes indicados en (las condiciones particulares) el Anexo Nro 5, los mismos que incluyen los tributos xx xxx y gastos correspondientes.

EL AFILIADO/ASEGURADO, se obliga a abonar a la IAFAS mensualmente, por concepto de los servicios materia del presente CONTRATO, los aportes detallados en el Anexo Nro 5, los que efectuará dentro de los treinta (30) primeros días calendarios del mes.

En el caso del AFILIADO/ASEGURADOS con una pensión no renovable, el cálculo del APORTE será calculado en base al APORTE del empleador, pudiéndose establecerse una prima diferente que le permita obtener los mismos beneficios que el AFILIADO/ASEGURADO con una pensión renovable.

La falta de pago oportuno de los aportes pactados o de cualquier otra suma que EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS adeuden a la IAFAS,

origina la suspensión automática de la cobertura otorgada en EL CONTRATO, a partir del día siguiente del segundo mes de no captación del aporte.

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La IAFAS comunicará a EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS, mediante comunicación escrita o vía correo electrónico o cualquier medio electrónico, respecto del incumplimiento del pago del aporte y sus consecuencias, indicando el plazo que dispone para que regularice el pago de los aportes correspondientes.

En tal caso, la IAFAS, salvo pacto en contrario incluido en las Cláusulas Particulares, tiene derecho a exigir a EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS el reembolso de los costos de las prestaciones brindadas, incluyendo los intereses moratorios a las tasas que pacten las partes o en su defecto a las tasas máximas autorizadas por Ley o por la autoridad competente.

Si EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS que han incurrido en xxxx cumplen con ponerse al día en los aportes adeudados, recobran el derecho a gozar de los beneficios de EL CONTRATO a partir del día hábil siguiente de efectuado el pago, pero sin efecto retroactivo, por lo que en ningún caso responde la IAFAS por contingencias ocurridas, iniciadas o como consecuencia de diagnósticos realizados durante el período en que EL AFILIADO/ ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS se encontraban en xxxx en el pago de los aportes aun cuando la contingencia se prolongue el período en que se rehabilite la cobertura.

EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS no recobran el derecho si la IAFAS hubiere optado por la resolución del contrato por cualquiera de las causales previstas en la Cláusula Vigésimo Primera del presente contrato.

CLÁUSULA DÉCIMO QUINTA: COPAGOS

Determinadas prestaciones, materia del presente CONTRATO, están sujetas a COPAGOS a cargo del AFILIADO, los cuales se indican en el Anexo Nro 1 del presente CONTRATO.

En caso de que no exista cobertura para los diagnósticos que excedan el programa de salud contratado, los gastos de atención no cubiertos correrán por cuenta del (los) AFILIADO(s).

CLÁUSULA DÉCIMO SEXTA: REAJUSTE DE APORTES Y /O COPAGOS

En las Cláusulas Particulares, se especifican detalladamente los plazos de vigencia de los copagos y de los aportes a cargo del AFILIADO/ASEGURADO, así como las condiciones, causales y procedimiento para proceder a su reajuste.

La IAFAS únicamente puede reajustar el monto de los aportes y/o copagos pactados por las causales que detalladamente constan en el Plan de Aseguramiento en Salud adjunto a EL CONTRATO, siempre que se cumpla con las normas establecidas por SUSALUD.

Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y copagos, la IAFAS debe cursar a EL AFILIADO/ASEGURADO O LOS AFILIADOS/ASEGURADOS, con

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una anticipación no menor a quince (15 días) útiles previos al vencimiento del plazo pactado para la vigencia de los aportes y copagos, una comunicación escrita, con conocimiento de LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS manifestando la intención de reajustar tales montos.

Los reajustes que no son observados por las partes entran en vigencia a partir del primer día del mes siguiente.

Si los AFILIADOS/ASEGURADOS están de acuerdo con la modificación, LOS AFILIADOS/ASEGURADOS deben comunicar tal decisión a la IAFAS, dentro del plazo de treinta (30) días calendario contados desde que recibió la comunicación. La modificación aceptada de los aportes y/o copagos deben constar en una adenda.

Si LOS AFILIADOS/ASEGURADOS no están de acuerdo con la modificación o no responden a la IAFAS, dentro del plazo de treinta (30) días calendario contados desde que recibió la comunicación, EL CONTRATO se mantiene vigente hasta su fecha de vencimiento.

Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y copagos, dentro de los plazos acordados entre las partes, la IAFAS debe haber cumplido con presentar al AFILIADO/ASEGURADO, los reportes de la siniestralidad, conteniendo la información mínima establecida normativamente por SUSALUD, debidamente sustentada y analizada; en el caso de aplicación del índice de inflación médica, el índice debe ser obtenido de la información publicada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática; además la IAFAS debe señalar las medidas orientadas a la racionalización del gasto de prestaciones de salud.

En el caso de la IAFAS, la evaluación de la siniestralidad se realiza sumando el gasto de prestaciones de salud de los asegurados regulares (o dependientes) y sus derechohabientes, más el gasto de prestaciones de salud de los asegurados potestativos (o independientes) y sus derechohabientes, considerándolos como una sola cartera, siendo de aplicación para los planes PEAS. De forma similar se calcula la siniestralidad de los planes complementarios sumando la cartera de afiliados regulares más afiliados potestativos, considerándolos como una sola cartera.

Las partes pueden acordar la entrega de los reportes previstos en la presente cláusula en plazos menores con la finalidad de evaluar el comportamiento de la siniestralidad en forma anticipada al plazo fijado para su revisión.

CLÁUSULA DÉCIMO SÉPTIMA: INFORMACIÓN

EL AFILIADO/ASEGURADO proporciona a LA IAFAS, en la forma y en los plazos que se establece en las Cláusulas Particulares del presente Contrato, la información señalada en las mismas. EL AFILIADO/ASEGURADO debe informar a LA IAFAS sobre la inclusión o la exclusión de LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS al plan, dentro de los cinco (05) primeros días del mes siguiente a la ocurrencia.

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La IAFAS debe poner a disposición de EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS, dentro de los quince (15) días calendario, ya sea por medios digitales o físicos o a través de su página web, copia del Plan de Aseguramiento en Salud ofertado, y de las Cláusulas Generales y Cláusulas Particulares del contrato, a fin de que EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS tomen conocimiento de los mismos y estén debidamente informados.

La IAFAS tiene la obligación de informar a EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS, a la suscripción de EL CONTRATO, vía correo electrónico u otro medio electrónico, u otro medio que disponga, de los derechos que como asegurado le asiste conforme al artículo 13 del Reglamento de la Ley N° 29414, aprobado con Decreto Supremo N° 027-2015-SA, así como detallar los principales aspectos de las presentes Cláusulas Generales y de las Cláusulas Particulares, con el detalle de las coberturas y términos de atención para las intervenciones correspondientes al PEAS, y de las coberturas complementarias, de ser el caso.

A efectos de complementar los establecido en la presente cláusula y a fin de que el AFILIADO/ASEGURADO pueda realizar cualquier consulta sobre su plan contratado, La IAFAS pone a su disposición, los siguientes canales de atención: página web: xxxxx://xxxxxxxx.xxx.xx/ y teléfono: (00)000-0000, Anexo 2611.

CLÁUSULA DÉCIMO OCTAVA: EXÁMENES MÉDICOS Y DECLARACIONES DE SALUD

De requerirse a EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS

una declaración jurada de salud o la realización de un examen médico, antes de la suscripción del presente contrato o durante su vigencia, EL ASEGURADO o LOS ASEGURADOS no podrán ser sujetos a rechazo basado en los resultados de tales exámenes o declaraciones.

En ningún caso, LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS pagan el costo del citado examen médico, debiendo definirse en las Cláusulas Particulares la persona que asume el costo de dicho procedimiento.

La IAFAS se obliga a mantener la confidencialidad de los resultados de tales exámenes médicos o declaraciones juradas de salud, de conformidad con la normativa vigente.

CLÁUSULA DÉCIMO NOVENA: PLAZO CONTRACTUAL

Las partes acuerdan que la cobertura contenida en el presente contrato rige a partir del día siguiente de su suscripción. El presente contrato tiene una vigencia de un (1) año y a su vencimiento queda automáticamente renovado por igual plazo, salvo que alguna de las partes manifieste, mediante aviso remitido vía correo electrónico u otro medio, cursado a la otra parte con noventa (90) días de anticipación, su voluntad de no renovarlo, o de modificar los términos contractuales. En este último caso, debe

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remitir la propuesta de detalle de la modificación con el sustento correspondiente, a fin que los afiliados tomen conocimiento y puedan analizar la propuesta.

EL ASEGURADO o LOS ASEGURADOS adquieren la calidad de tal desde la fecha en que se suscribe el contrato y se incorporan al plan de salud, y mantienen todos sus derechos en tanto el contrato esté vigente por renovación inmediata.

La IAFAS no puede negar la renovación del contrato ante la aparición de alguna enfermedad sobreviniente contraída por EL ASEGURADO o LOS ASEGURADOS durante el período de vigencia.

CLÁUSULA VIGÉSIMA: SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS

Todas las desavenencias, conflictos o controversias que pudieran surgir entre las partes, derivadas del presente contrato, incluidas las de su nulidad o invalidez, pueden ser sometidas de común acuerdo a la competencia del centro de conciliación o arbitraje del Servicio de Conciliación y Arbitraje en Salud que consideren pertinente, ya sea en el propio contrato o una vez suscitada la controversia, en el marco de la normativa vigente. El Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia Nacional de Salud (CECONAR), pone a disposición de las partes el listado de Centros registrados y especializados en materia de salud.

Si las partes optan por un procedimiento de conciliación en el cual se arribe sólo a un acuerdo parcial o no se llegue a ningún acuerdo, entonces éstas resuelven la controversia subsistente de forma definitiva, a través de un procedimiento de arbitraje, de conformidad con lo establecido en el párrafo anterior.

En caso de que las partes hayan acordado el sometimiento a arbitraje y no alcancen un acuerdo sobre el centro competente, se entiende como centro competente al CECONAR.

CLÁUSULA VIGÉSIMO PRIMERA: RESOLUCIÓN DEL CONTRATO

Son causales de resolución o terminación del presente CONTRATO las siguientes:

• El mutuo acuerdo de las partes.

• El fallecimiento del AFILIADO/ASEGURADO.

• El incumplimiento en el pago oportuno de los aportes, salvo pacto en contrario incluido en las cláusulas particulares. Para tal efecto, la IAFAS enviará una carta de requerimiento de pago, indicando el importe adeudado, el cual debe ser pagado en un plazo máximo de 15 días, contado desde la notificación de dicho documento, bajo apercibimiento de resolver el contrato. Si el pago no se cumple en el plazo señalado, el contrato queda automáticamente resuelto. En las cláusulas adicionales se pueden establecer como causales de resolución otros plazos de vencimiento de pago de aportes insolutos.

Sin perjuicio de lo mencionado en el numeral anterior, por el cumplimiento parcial, tardío o defectuoso de cualquier otra de las obligaciones de una de las partes contenidas en las Cláusulas Generales o Particulares. Para tal efecto, la parte que se perjudica con el incumplimiento requiere notarialmente a la otra para que satisfaga su prestación en el

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plazo de treinta (30) días calendario, bajo pena de resolución del contrato. Si la prestación no se cumple dentro del plazo señalado, el contrato queda automáticamente resuelto.

Cuando por aplicación de lo establecido en la CLÁUSULA DÉCIMO SEXTA, correspondiente a la modificación de aportes, no exista aceptación respecto al reajuste de los aportes propuesto por la IAFAS.

En cualquiera de las situaciones indicadas, las partes podrán dar por terminado el presente CONTRATO a su vencimiento o fecha distinta a su vencimiento cursando a la otra parte un preaviso escrito, con no menos de sesenta (60) días calendarios de anticipación. El AFILIADO/ASEGURADO se encontrará siempre obligado al pago de retribuciones que se hubiesen devengado hasta la ocurrencia de dicha eventualidad a favor de la IAFAS. A partir de la eventual fecha de resolución, la IAFAS, quedará liberada de cualquier obligación futura frente al AFILIADO/ASEGURADO, sin excepción alguna, en relación a los términos y condiciones contenidos en el presente CONTRATO.

CLÁUSULA VIGÉSIMO SEGUNDA: APORTE DE REAFILIACIÓN

EL AFILIADO/ASEGURADO cuyo contrato haya quedado resuelto o terminado, sea cualquiera de las causales indicadas en la CLÁUSULA VIGESIMO PRIMERA, y posteriormente desee volver a acceder al Plan Contratado; se obliga a abonar a la IAFAS un aporte por concepto de reafiliación, el cual será calculado por la IAFAS tomando como referencia el periodo por el cual permaneció en la condición de desafiliado.

CLÁUSULA VIGÉSIMO TERCERA: CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

El AFILIADO queda informado conforme x Xxx N° 29733 – Ley de Protección de Datos Personales (en adelante “Ley”) y su Reglamento, que los datos personales proporcionados por éste, en especial los referidos a datos sensibles, son los estrictamente necesarios para la gestión y ejecución de las prestaciones vinculadas al programa contratado para:

• Evaluar el estado de afiliación en base a la información proporcionada.

• Aprobar la cobertura de los beneficios del programa.

• Gestionar el cobro de deudas, de ser el caso.

• Realizar la gestión administrativa, prestacional de salud y acreditación de los

AFILIADOS para su prestación médica.

• Remitir información relativa de los beneficios a los AFILIADOS al programa contratado.

• Cumplir con requerimientos de información de autoridades administrativas o judiciales competentes, relacionados a su afiliación.

• Enviar información referente a la concientización de vida saludable y cuidado de la salud.

Xx. Xxxxxx Xxxxxxxx Xxxx. 0 X/X Xxxxxxxxxx

Telf. 0000000

CLÁUSULA VIGÉSIMO CUARTA: EFICACIA DEL CONTRATO

• Las Partes acuerdan que el presente CONTRATO resuelve y sustituye expresamente e inmediatamente a partir de su vigencia a cualquier otro celebrado anteriormente entre ellas con respecto al objeto del presente CONTRATO.

• En caso el AFILIADO/ASEGURADO no cumpla con suscribir el CONTRATO dentro del plazo de treinta (30) días calendario, contados desde la fecha de envío del mismo por la IAFAS, el CONTRATO no surtirá efectos y la IAFAS no inscribirá a ningún AFILIADO.

CLÁUSULA VIGÉSIMO QUINTA: MODALIDAD DE SUSCRIPCIÓN DEL CONTRATO

EL CONTRATO puede suscribirse de manera presencial o a través del proceso de afiliación electrónica. Esta última modalidad queda supeditada a la implementación por parte de la IAFAS de los mecanismos que permitan acreditar la autenticidad del contrato, mediante la firma electrónica u otro medio que asegure seguridad.

CLÁUSULA VIGÉSIMO SEXTA: DOMICILIO Y NOTIFICACIONES

Las Partes señalan como domicilio real el que se indica en la introducción del presente CONTRATO.

Asimismo, las Partes establecen que se considerarán válidamente dirigidas para todo efecto legal las comunicaciones y/o notificaciones vinculadas a este CONTRATO que se realicen a través de los medios físicos, digitales y/o electrónicos o analógicos (dirección, correo electrónico, celular, teléfono y/o cualquier otro permitido) declarados por las Partes en el CONTRATO. En caso alguna de las Partes varíe alguno de tales medios de contacto, deberá comunicarlo al correo electrónico de la contra parte señalado con un mínimo de cinco (5) días hábiles de anticipación y con cargo de recepción.

La IAFAS no se hace responsable de las consecuencias derivadas de la inexactitud del domicilio real y/o de cualquiera de los medios de contacto declarados por el CONTRATANTE.

A través del presente documento se describe a nivel de detalle las condiciones asegurables, prestaciones y servicios, además de las obligaciones y derechos que tienen LOS AFILIADOS.

CONTRATO DE PRESTACIONES DE SALUD ONCOLÓGICAS PLAN COMPLEMENTARIO

Xx. Xxxxxx Xxxxxxxx Xxxx. 0 X/X Xxxxxxxxxx

Xxxx. 0000000

CONDICIONES PARTICULARES

RELACIÓN DE PRESTACIONES CUBIERTAS POR EL PLAN ONCOLÓGICO PRESTACIONES AMBULATORIAS

• Honorarios médicos por consulta y/o procedimientos quirúrgicos ambulatorios.

• Medicamentos oncológicos para quimioterapia y terapia biológica (previa aprobación de la junta médica y evaluación por auditoría médica).

• Medicamentos no oncológicos, materiales e insumos incluyendo: catéteres permanentes, líneas de infusión, oxígeno y anestésicos, relacionados con el tratamiento de la enfermedad oncológica.

• Exámenes de laboratorio relacionados al control y seguimiento del tratamiento de la patología oncológica.

• Exámenes histopatológicos postquirúrgicos, incluyendo exámenes de inmunohistoquímica para clasificación o tipificación.

• Estudios de imágenes, tales como ecografías, rayos X, tomografía computarizada y resonancia magnética.

• Estudios de medicina nuclear, tales como: gammagrafía ósea, rastreo tiroideo, detección de ganglio centinela, tomografía por emisión de positrones (PET-CT).

• Procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos, quimioterapia y radioterapia, incluyendo salas de quimioterapia, operaciones y de recuperación.

PRESTACIONES HOSPITALARIAS

• Honorarios médicos por intervención quirúrgica, por tratamiento o visita hospitalaria, ayudantía o administración de anestesia.

• Hotelería: Habitación individual o bipersonal estándar, según disponibilidad.

• Medicamentos oncológicos para quimioterapia y terapia biológica. (previa aprobación de la junta médica).

• Medicamentos no oncológicos, materiales e insumos, incluyendo: catéteres permanentes, líneas de infusión, mallas marlex, grapas, oxígeno y anestésicos, relacionados con el tratamiento de la enfermedad oncológica.

• Exámenes de laboratorio relacionados al control y seguimiento del tratamiento de la patología oncológica.

• Exámenes histopatológicos postquirúrgicos, incluyendo exámenes de inmunohistoquímica para clasificación o tipificación.

• Estudios de imágenes, tales como ecografías, rayos X, tomografía computarizada y resonancia magnética.

• Estudios de medicina nuclear, tales como: gammagrafía ósea, rastreo tiroideo, detección de ganglio centinela, tomografía por emisión de positrones (PET-scan).

• Procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos, quimioterapia y radioterapia, incluyendo salas de quimioterapia, operaciones y de recuperación.

• Nutrición Parenteral Total, para pacientes con complicaciones entéricas por radioterapia y/o quimioterapia, o sometidos a cirugía oncológica de cabeza y cuello, esófago y/o fistulas que impidan la alimentación enteral del paciente.

DESCRIPCIÓN Y ALCANCE DE LAS PRESTACIONES CUBIERTAS POR EL PLAN PRESTACIONES GENERALES

Xx. Xxxxxx Xxxxxxxx Xxxx. 0 X/X Xxxxxxxxxx

Xxxx. 0000000

Honorarios profesionales: Remuneración o contraprestación al personal de salud relacionado a los servicios médicos brindados a los pacientes del Plan Oncológico, sean ambulatorios y hospitalarios, clínicos o quirúrgicos, siempre que sean brindados exclusivamente por los profesionales asignados por XXXXX.

Quimioterapia: Tratamiento farmacológico cuyo objetivo es detener el crecimiento o multiplicación de las células cancerosas. Puede administrarse en forma ambulatoria u hospitalaria de acuerdo al esquema de quimioterapia establecido por el profesional asignado por XXXXX. Se cubre los medicamentos quimioterápicos convencionales, los insumos necesarios para su administración (incluyendo catéteres y bombas de infusión), así como los servicios ambulatorios u hospitalarios. Se cubrirán vitaminas únicamente cuando formen parte integral del esquema de quimioterapia vinculada el tratamiento oncológico cubierto, previa aprobación por IAFAS.

Terapia Biológica: Este beneficio aplica según lo establecido en el Manual FAP 160 - 3 (siempre que se encuentre en la categoría 1 en NCCN). Incluye tratamientos y/o fármacos definidos como terapia biológica llamados también modificadores de la respuesta biológica, terapia blanco dirigida, bioterapia o terapia modificadora de respuesta biológica y otros definidos como sustancias elaboradas por organismos vivos para tratar enfermedades: anticuerpos monoclonales, factores estimulantes de colonia, inhibidores de enzimas de la tirosina kinasa y proteosomas e inmunoterapia.

Tales como:

• Anticuerpos monoclonales: Fármacos utilizados para bloquear las células tumorales con la intención de destruirlas de manera selectiva, sin provocar mayor daño de las células sanas.

• Factor estimulante de colonias de células blancas (Filgrastim): Fármacos que se administran a los pacientes para estimular las células de la médula ósea a que produzcan más células sanguíneas.

• Inhibidores de enzimas de la tirosina kinasa y proteosomas: Moléculas que bloquean el funcionamiento de un conjunto de enzimas del tipo tirosinkinasa implicadas en activar la multiplicación celular, la cual está sobre estimulada en muchos tipos de tumores.

• Inmunoterapia (BCG): Suministrado si es prescrito por el médico tratante de IAFAS

para cáncer de vejiga, durante el tiempo que dure el tratamiento o hasta recurrencia.

Asimismo, se cubren los insumos necesarios para su administración, incluyendo catéteres y bombas de infusión, así como los servicios ambulatorios u hospitalarios. Coberturas y copagos detallados en el PLAN ONCOLOGICO según Plan contratado.

Radioterapia: Uso de radiación de alta energía proveniente de partículas u ondas, tales como los rayos X, rayos gamma, u otras fuentes, cuyo objetivo es lesionar o destruir las células cancerosas en el área que recibe tratamiento y reducir el tamaño de los tumores. La cobertura incluye radioterapia convencional y 3D, radioterapia de intensidad modulada y radiocirugía. Siempre que sea indicado por el médico radioterapeuta

Xx. Xxxxxx Xxxxxxxx Xxxx. 0 X/X Xxxxxxxxxx

Telf. 0000000

asignado por XXXXX, cumpla con los criterios de pertinencia recomendados en las Guías de la NCCN adoptadas por XXXXX. Servicio solo disponible en Lima.

Servicios de apoyo al tratamiento: Exámenes de laboratorio, anatomía patológica e inmunohistoquímica para clasificación o tipificación, estudios de imágenes (ecografías, rayos X, tomografía computarizada y resonancia magnética) y medicina nuclear, relacionados al control y seguimiento del tratamiento de la patología oncológica.

Estudios de medicina nuclear: Estudios que usan sustancias radiactivas, llamadas también radiofármacos, para crear imágenes en base a la dinámica química del cuerpo, tales como: gammagrafía ósea, rastreo tiroideo, detección de ganglio centinela, tomografía por emisión de positrones (PET Scan). También se incluye, en este beneficio, el tratamiento con Iodo radioactivo.

Tomografía por emisión de positrones (PET Scan): Estudio de imágenes no invasivo que utiliza radio-isótopos emisores de positrones para generar imágenes moleculares del organismo. La cobertura incluye el examen y la sustancia radioactiva FDG, siempre que sea indicado por el médico tratante asignado por XXXXX y cumpla con los criterios de pertinencia recomendados en las Guías de la NCCN adoptadas por XXXXX. Servicio solo disponible en Lima.

Cáncer no biopsiable: En casos de alta sospecha de neoplasia maligna en tumores primarios de encéfalo, páncreas, ovario, riñón y testículo, en los que por la ubicación no es factible realizar la biopsia previa. El AFILIADO deberá adjuntar todos los exámenes de imágenes y de laboratorio que le hayan realizado, así como el informe médico que sustente la fuerte sospecha de neoplasia maligna de los órganos antes mencionados. En caso el informe anátomo patológico post quirúrgico no confirme la sospecha de cáncer, el total de gastos incurridos serán asumidos por el AFILIADO.

Transfusión sanguínea y hemoderivados (glóbulos rojos, plaquetas, plasma): Se cubrirán las pruebas de tamizaje, procesamiento en banco de sangre, pruebas cruzadas y los insumos necesarios solo de la transfusión de aquellas unidades efectivamente transfundidas y que se encuentren registradas en la historia clínica, bajo indicación debidamente justificada.

Nutrición Parenteral Total (NPT): Alimentación endovenosa que se otorga solo durante la estancia hospitalaria hasta por un periodo máximo de hasta 3 semanas, a pacientes con complicaciones entéricas por radioterapia y/o quimioterapia o sometidos a cirugía oncológica de cabeza y cuello, esófago y/o fístulas que impidan la alimentación enteral del paciente, siempre y cuando no tengan carcinomatosis y/o enfermedad metastásica sistémica. Se otorgará solo con autorización previa de IAFAS bajo indicación médica pertinente evaluada por la junta médica permanente.

Estudios genéticos: Sólo Mutación del EGFR, traslocación ALK y expresión del PDL1, con cobertura al 85%. Pruebas genéticas para determinar el diagnóstico de: síndrome mielodisplásico, mieloma múltiple, linfoma y leucemia, pruebas de inmunofenotipo, con

Xx. Xxxxxx Xxxxxxxx Xxxx. 0 X/X Xxxxxxxxxx

Telf. 0000000

cobertura al 85%. Otras pruebas citogenéticas diagnósticas (oncológicas), deberán ser solicitadas a IAFAS con informe médico detallado, con cobertura al 70%. Toda solicitud de prueba genética se encuentra sujeta a evaluación y visto bueno por auditoría médica.

Complicaciones del tratamiento oncológico: Se cubrirán únicamente las patologías que se presenten a consecuencia directa del tratamiento oncológico bajo indicaciones y adherencia de las indicaciones del staff médico de IAFAS y proporcionado bajo cobertura del Plan. Sólo se cubrirán las siguientes patologías: Atención por complicaciones inmediatas post-quimioterapia hasta por un plazo máximo de cuatro (04) semanas con relación a la fecha de realización de la quimioterapia: Toxicidad gastrointestinal (mucositis oral, náuseas y vómitos persistentes y diarreas); Toxicidad hematológica (neutropenia; trombocitopenia, pancitopenia); Toxicidad cutánea (eritema acral); infecciones por bacterias, hongos y virus; trastornos hidroelectrolíticos; neuropatía en tratamientos con fármacos de la familia de los platinos, taxanos y/o epotilomas.

Atención por complicaciones post-radioterapia, con relación a la fecha de realización de la radioterapia: proctitis actínica, cistitis actínica, mucositis oral, esofagitis, neumonitis y eritema. No se cubrirá ninguna complicación que se diagnostique como enfermedad crónica.

Kit de colostomía en cáncer xx xxxxx primario: Insumo y equipamiento a pacientes con colostomía por cáncer xx xxxxx primario; dotación suministrada directamente al paciente hasta un máximo de 31 bolsas mensuales. Incluye: Caralla, pinza, bolsas y pegamento.

Material de Osteosíntesis: Material quirúrgico requerido en algunos casos de fracturas patológicas siempre y cuando estas hayan sucedido a consecuencia de metástasis ósea o cáncer óseo y con indicación de cirugía. Previa autorización por la junta médica permanente de IAFAS.

Biopsia para descarte de cáncer de mama: Se cubrirá el costo de la biopsia al AFILIADO con sospecha de cáncer demostrada por estudios de imágenes y bioquímicos, y con diagnóstico anátomo patológico final positivo.

Cirugía de hallazgo para cáncer de mama: Sólo cuando en una cirugía no oncológica se encuentra cáncer de mama, sin que haya habido diagnostico presuntivo de cáncer previamente y se procede a realizar la correspondiente cirugía oncológica; IAFAS pagará los gastos generados únicamente por el acto quirúrgico oncológico, siempre y cuando el hallazgo sea sustentado con el correspondiente Informe Anátomo Patológico positivo para cáncer. Sólo en RED FAP.

Radiocirugía o Gammaknife: Sujeto a evaluación por auditoría médica, con cobertura al 80%.

Xx. Xxxxxx Xxxxxxxx Xxxx. 0 X/X Xxxxxxxxxx

Telf. 0000000

Prueba de expresión génica Oncotype: para pacientes con cáncer de mama en estadios tempranos (I y II A), con receptores de estrógeno positivos y receptores HER2 negativos, sin extensión a los ganglios linfáticos (ganglios 5 negativos), la cual ayuda a estimar el riesgo de recurrencia de la enfermedad, así como el beneficio de la quimioterapia adyuvante después de una cirugía. Se otorgará bajo indicación médica pertinente evaluada por la junta médica permanente de IAFAS.

Psicooncología: Asistencia al paciente, en compañía de familiares directos (incluye tutores, curadores o responsables), 03 consultas programadas por la especialidad dentro de los primeros 90 días contados a partir de su admisión como paciente.

Nutricionista: Asistencia al paciente, en compañía de familiares directos (incluye tutores, cuidadores o responsables). 03 consultas programadas por la especialidad dentro de los primeros 90 días contados a partir de su admisión como paciente.

Segunda opinión médica: Solo en casos que el paciente lo requiera, se deberá de solicitar una segunda opinión al Director de la IAFAS, la misma que se realizará en una IPRESS de la red de IPRESS de la IAFAS.

Ambulancia terrestre: Se otorgará, al alta hospitalaria en caso de pacientes postrados o imposibilitados de desplazarse, con destino a su domicilio, previa solicitud con un mínimo de 24 horas de anticipación. La programación del servicio está sujeta a disponibilidad de unidades. No es aplicable para urgencias y/o emergencias médicas. Disponible solo en Lima, dentro del área de cobertura.

Traslado para pacientes radicados fuera de Lima: Cobertura de 01 boleto aéreo nacional (ida y vuelta) al año (por cada renovación), en vuelo comercial, para aquellos pacientes domiciliados en provincia que, por causa médica, evaluada por IAFAS, deban desplazarse desde su lugar de origen hacia el lugar de tratamiento. La solicitud del beneficio deberá hacerse con mínimo 30 días de anticipación y la programación de fechas de ida y retorno estará sujeta a disponibilidad xx xxxx aérea comercial y cupos disponibles de la aerolínea asignada por IAFAS.

Terapia física: Se otorgará terapia física en el hombro y brazo para el tratamiento de linfedema posterior a mastectomía radical por cáncer de mama; terapia física post cirugía mutilante de tejidos blandos en extremidades; fisioterapia respiratoria post cirugía por cáncer pulmonar. Hasta un máximo de 12 sesiones durante los 3 primeros meses posteriores a la cirugía antes descrita y previa autorización por el Director Ejecutivo de la IAFAS.

Despistaje Oncológico: Paquete gratuito de exámenes preventivos, diseñado, según sexo y edad del AFILIADO, para detectar la sospecha de enfermedad oncológica. Aplica para todos los AFILIADOS a partir de la primera renovación y con una periodicidad detallada en el PLAN ONCOLOGICO elegido, teniendo en cuenta desde su último despistaje efectivo.

Xx. Xxxxxx Xxxxxxxx Xxxx. 0 X/X Xxxxxxxxxx

Telf. 0000000

Para el otorgamiento de los exámenes de colonoscopía y endoscopía, es requisito que el AFILIADO tenga cinco (05) años continuos en el PLAN ONCOLÓGICO. Asimismo, no es parte de este beneficio la cobertura de biopsias y el procesamiento de estas.

Los exámenes preventivos que conforman cada paquete, no son transferibles, acumulables, canjeables o intercambiables con otros exámenes que no corresponden al paquete que le corresponde. Asimismo, el paquete no puede ser fragmentado y deberá concluirse en la misma sede prestacional en un periodo no mayor de 30 días calendarios contados desde el inicio del despistaje preventivo, vencido este plazo el AFILIADO deberá esperar el tiempo establecido en el PLAN ONCOLÓGICO para acceder nuevamente al próximo paquete de despistaje preventivo.

En caso el médico evaluador considere pertinente indicar algún examen adicional fuera del paquete amparado por su plan, este deberá ser asumido por el AFILIADO bajo tarifa preferencial.

PRESTACIONES PREVENTIVAS Y PROMOCIONALES

La cobertura contempla también el otorgamiento de exámenes de despistaje del cáncer en función a la periodicidad y amplitud descrita en la cláusula anterior del presente CONTRATO. El íntegro de las prestaciones se realizará en la infraestructura propia de IAFAS, resultando este beneficio personal y discrecional para el AFILIADO, no siendo transferible ni acumulable. El AFILIADO podrá hacer uso del íntegro de ese derecho en un periodo no mayor de treinta (30) días calendarios, contados desde el inicio del despistaje preventivo.

EXCLUSIONES, GASTOS NO CUBIERTOS Y LIMITACIONES A LAS COBERTURAS CONTRATADAS

Se encuentran excluidas de la cobertura las siguientes prestaciones, cuyo costo, de ser suministradas por IAFAS, deberá ser asumido por el AFILIADO:

1. Cáncer preexistente.

2. Asistencia médica fuera de las IPRESS-FAP y extra FAP sin convenio y/o contrato.

3. Reembolso por gastos en medicinas fuera de PNUME y Petitorio Farmacológico FAP vigentes, o de marca comercial, atenciones ambulatorias, hospitalizaciones médicas o quirúrgicas, no autorizadas previamente por el Director Ejecutivo de la IAFAS-FOSFAP. Sí fuese aprobado el reembolso, estará sujeto a evaluación por auditoría médica.

4. Reintegro y/o pagos por servicios médicos suministrados por terceros, por concepto

de gastos ambulatorios, de hospitalización no quirúrgica, quirúrgica o gastos post- operatorios de cualquier índole médicos o no médicos, sin previa autorización de XXXXX.

Xx. Xxxxxx Xxxxxxxx Xxxx. 0 X/X Xxxxxxxxxx

Xxxx. 0000000

5. Atenciones y/o tratamientos practicados por personas que no sean médicos profesionales colegiados.

6. Chequeos médicos, tratamientos psicológicos, psiquiátricos, kinésicos, estéticos, y de rehabilitación.

7. Vacunas, vitaminas, suplementos alimenticios, suplementos nutricionales, productos naturales (hierbas y sus derivados, levaduras, probióticos), estimulantes del apetito, anabólicos, antioxidantes, productos geriátricos y reconstituyentes, neurotónicos y nootrópicos, productos naturales, homeopáticos o productos no medicinales, así como cualquier otro medicamento no oncológico y/o no relacionado a la enfermedad oncológica.

8. Cirugía plástica y/o estética y/o reconstructiva así como tratamientos para embellecimiento, incluso aquellos indicados como consecuencia de un tratamiento oncológico cubierto por IAFAS-FOSFAP u otro seguro extra FAP.

9. Gastos en sangre, plasma, albúmina, hemoderivados (excepto en pacientes con Leucemia) tejidos, órganos y/o células madre (stem cell).

10. Cuidados, atenciones o tratamientos de enfermeras particulares.

11. Gastos de transporte y/o alojamiento en centros no autorizados por la IAFAS- FOSFAP.

12. Dispositivos o equipos mecánicos o electrónicos (de uso externo o interno), equipos médicos (glucómetros, tensiómetros, respiradores artificiales, nebulizadores. aspiradores, dispositivos CPAP, vendas y/o medias antiembólicos), xxxxxx xx xxxxxx, muletas, camas clínicas, implante coclear, implantes internos y externos y aparatos auditivos, separadores interespinosos para columna vertebral y discos intervertebrales protésicos, y demás dispositivos similares empleados en neurocirugía y otras prótesis ortopédicas externas. Como tampoco las ortesis u otros (xxxxxx xx xxxxxx, anteojos, plantillas ortopédicas, corsés, etc), así como el uso de servicios y equipos de diálisis y/x xxxxxx hiperbárica.

13. Prótesis quirúrgicas y no quirúrgicas, válvulas cerebrales, stent, equipos o aparatos ortopédicos o mecánicos o electrónicos, suturas mecánicas, grapas xx xxxx, etc.

14. Todo tipo de requerimiento prestacional que no sea ordenado o prescrito por el o los profesionales médicos designados por la IPRESS-FAP, así como las complicaciones que se puedan ocasionar por tratamientos e indicaciones médicas dadas y ejecutadas al margen de sus indicaciones.

15. Todo tipo de prestaciones diagnósticas o terapéuticas, equipos, insumos, suministros o fármacos y otras nuevas tecnologías que no hayan alcanzado el nivel de evidencia 2A en Medicina Basada en Evidencia, que no se comercialicen o no se encuentren disponibles en el territorio nacional. Para el caso de terapia biológica, inmunoterapia y terapias innovadoras deben tener categoría 1 en NCCN. Así como aquellos que no se encuentren debidamente aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) o que no se recomienden en la Clinical Practice Guidelines in Oncology de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN).

16. Pruebas y exámenes genéticos catalogados como pronósticas.

17. El programa ONCOFAP no cubrirá los gastos por cualquier concepto adicional derivado de enfermedades asociadas, como son: Diabetes mellitus, Hipertensión arterial, Coagulopatías, Tuberculosis, Insuficiencia renal, Sida,

Xx. Xxxxxx Xxxxxxxx Xxxx. 0 X/X Xxxxxxxxxx

Telf. 0000000

Insuficiencia cardiaca, Insuficiencia respiratoria, Insuficiencia hepática, Osteoporosis, etc.

18. Gastos por enfermedades producidas como consecuencia al tratamiento oncológico.

19. Trasplante de órganos y gastos relacionados a este, adquisición o indemnización por ellos, incluyendo el tratamiento inmunosupresor Post- Trasplante.

20. Trasplante de médula ósea y gastos relacionados a este. 21. Quimioembolización.

22. Procedimientos realizados por radiología intervencionista. Sujeto a evaluación por auditoría médica.

23. Estudios genéticos y Plataformas multigenéticas, A excepción de estudios: Mutación del EGFR, translocación ALK y expresión del PDL1.

24. Cualquier prestación de salud no contemplado en la presente póliza y/o que estuviera excluido y que pese a ello hubiese sido otorgado por error o excepción, no genera un derecho adquirido y no establece obligación de cobertura futura a cargo de la IAFAS FOSFAP DE LA FUERZA AEREA DEL PERÚ (FOSFAP).

• Cualquier tipo de requerimiento de asistencia prestacional atendido fuera de la RED DE IPRESS de la IAFAS, salvo los eventos programados y autorizados con antelación por XXXXX, en tanto las IPRESS se encuentren adscritas al PLAN ONCOLOGICO correspondiente al presente CONTRATO.

• Equipos médicos durables, tales como: tensiómetro, equipos de oxigenoterapia, glucómetro (equipo y tiras), respiradores, pulsoxímetro, nebulizadores, cama clínica, aspiradores, dispositivos CPAP o similares, audífonos e implantes cocleares, separadores interespinosos para columna vertebral y discos intervertebrales protésicos, y demás dispositivos similares empleados en neurocirugía y otras prótesis ortopédicas externas. Como tampoco las órtesis u otros (xxxxxx xx xxxxxx, anteojos, plantillas ortopédicas, corsés, etc.), así como el uso de servicios y equipos de diálisis y/x xxxxxx hiperbárica.

• Suministro de cualquier tipo de medio de transporte y servicio de ambulancia. Xxxxx las expresamente señaladas en el presente CONTRATO.

• Toda enfermedad de origen congénito y/o malformación congénita, así como enfermedades de origen laboral y profesional y/o por contaminación nuclear.

• Cuidados de enfermería, vigilancia y/o acompañamiento del paciente a cargo de enfermeras, técnicas o auxiliares de enfermería, u otro personal a dedicación exclusiva durante la estancia hospitalaria y/o en domicilio, salvo los servicios expresamente señalados en el presente CONTRATO.

LUGAR DE PRESTACION DEL SERVICIO

El otorgamiento de las prestaciones de recuperación de la salud, y de las prestaciones preventivo promocionales cubiertas por el presente CONTRATO, se otorgarán exclusivamente a través de la de la RED FAP y por excepción, solo por causas justificadas médicamente, a través de las IPRESS complementarias incluidas en la Red Prestacional descrita en el presente CONTRATO, en cuyo caso se requerirá de la gestión, por parte del AFILIADO, de una solicitud de autorización expresa de IAFAS, previa a la realización de la prestación.

Xx. Xxxxxx Xxxxxxxx Xxxx. 0 X/X Xxxxxxxxxx

Telf. 0000000

No está sujeta a excepción (prestaciones fuera de la infraestructura propia de IAFAS) la entrega de las Prestaciones Complementarias consignadas en el presente CONTRATO.

PLAN ONCOLÓGICO

Las coberturas a las que los AFILIADOS tienen derecho, corresponden de manera específica al PLAN ONCOLOGICO CONTRATADO, cuyos alcances, limitaciones, copagos y aportes detallamos en el Anexo Nro 1: PLAN ONCOLÓGICO.

ACTIVACIÓN DEL BENEFICIO ONCOLÓGICO

El AFILIADO deberá activar su beneficio oncológico y ser admitido al Plan de tratamiento oncológico, para lograr el otorgamiento de sus beneficios, para lo cual debe cumplir con los requisitos y procedimientos siguientes:

Requisitos para activar el beneficio oncológico

• Formato de Solicitud de Admisión al Plan Oncológico (proporcionado por la IAFAS

en RED FAP).

• Informe de anatomía patológica con diagnóstico oncológico, firmado y sellado por un especialista competente en el país.

• Exámenes auxiliares (laboratorio + imágenes) contributarios al diagnóstico.

• Informe médico emitido por el médico que hizo el diagnóstico, sólo en caso de corresponder a órganos no biopsiables.

• Copia del DNI vigente y legible.

RED DE ATENCIÓN

El listado de IPRESS, disponibles para atención oncología esta detallada en Anexo Nro 2 RED DE PRESTACION, el mismo será actualizado permanentemente, atendiendo a la normatividad de SUSALUD, para luego publicarse en la web institucional xxx.xxxxxxxx.xxx.xx.

El Director Ejecutivo de la IAFAS-FOSFAP Coronel FAP

XXXX XXXXXXX XXXXXX XXXXXXXXXX

DNI: Nº 00000000

CONTRATANTE

………………………………………………………… DNI N° ………………………

Av. Xxxxxx Xxxxxxxx Cdra. 2 S/N Miraflores

Telf. 0000000

ANEXO 1

PLAN DE BENEFICIOS

PLAN DE SALUD ONCOLOGICO FAMILIAR (TITULAR, CÓNYUGE E HIJOS):

DEDUCIBLES Y COPAGOS

PARENTESCO	LÍMITE DE COBERTURA ANUAL	HOSPITALIZACIÓN, PROCEDIMIENTOS Y EXÁMENES ONCOLÓGICOS	DEDUCIBLE POR MEDICAMENTOS
			MEDICAMENTOS EN PETITORIO FAP/PNUME CON DCI	MEDICAMENTOS FUERA DE PETITORIO FAP/PNUME O DE MARCA COMERCIAL	REQUISITO
TITULAR	ILIMITADO	0%	0%	20%	INFORME MÉDICO QUE INDIQUE EL RAM OCASIONADO POR EL GENÉRICO Y EVIDENCIA EN LA HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE
CÓNYUGE		0%	10%	30%
HIJOS		0%	10%	30%

PLAN DE SALUD ONCOLÓGICO

a. Prestación ambulatoria, el afiliado o familiar deberá acercarse a la IAFAS de la Fuerza Aérea del Perú (Programa Oncológico) y presentar las órdenes e indicaciones de su médico tratante, con la finalidad de solicitar la Carta de Garantía, la cual será entregada a la IPRESS de convenio en la que recibirá el servicio solicitado. Incluye lo siguiente:

1) Gastos que incluyan honorarios médicos por concepto de consulta, procedimientos clínicos y quirúrgicos. Medicamentos oncológicos para quimioterapia, terapia biológica que se encuentren en Petitorio Farmacológico FAP y PNUME vigentes. El médico tratante deberá incluir en la Historia clínica y orden médica, el ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) x Xxxxxxxx, peso y talla del paciente en cada atención y/o evolución.

2) Administración de medicinas, anestésicos, oxígeno, catéteres, líneas de infusión, relacionados para el tratamiento exclusivo del cáncer.

3) KIT de colostomías para uso diario de pacientes con cáncer donde fue necesaria la interrupción del tránsito intestinal por causa oncológica. (máximo 31 bolsas al mes).

4) Exámenes de laboratorio relacionados al control y seguimiento de la patología oncológica. Sujeto a evaluación por auditoría médica.

5) Exámenes de inmunohistoquímica para clasificación o tipificación.

6) Radiología: ecografía, rayos x, tomografía computarizada y resonancia magnética.

7) Medicina Nuclear: gammagrafía ósea, rastreo tiroideo, detección de ganglio centinela, tomografía por emisión de positrones (PET SCAN, máximo dos al año).

8) Pruebas citogenéticas para determinar el diagnóstico de: síndrome mielodisplásico, mieloma múltiple linfoma y leucemia. Pruebas de inmunofenotipo. Sujeto a evaluación por auditoría médica, con cobertura al

Xx. Xxxxxx Xxxxxxxx Xxxx. 0 X/X Xxxxxxxxxx

Telf. 0000000

85%. Otras pruebas citogenéticas diagnósticas (oncológicas), deberán ser solicitadas con informe médico detallado, sujeto a evaluación y visto bueno por auditoría médica, con cobertura al 70%.

9) Radioterapia convencional, 3D, IMRT y braquiterapia.

b. Prestación hospitalaria, incluye lo siguiente:

1) Gastos que incluyan honorarios por intervención quirúrgica por tratamiento, ayudantía o administración de anestésicos.

2) Habitación unipersonal o bipersonal, según disponibilidad.

3) Medicamentos oncológicos para quimioterapia, terapia biológica que se encuentren en el Petitorio Farmacológico FAP y PNUME vigentes. El médico tratante deberá incluir en la Historia clínica el ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) x Xxxxxxxx, peso y talla del paciente en cada atención y/o evolución.

4) Exámenes de laboratorio relacionados al control y seguimiento de la patología oncológica. Sujeto a evaluación por auditoría médica

5) Radiología: ecografía, rayos x, tomografía computarizada y resonancia magnética.

6) Medicina Nuclear: gammagrafía ósea, rastreo tiroideo, detección de ganglio centinela, tomografía por emisión de positrones (PET SCAN, máximo dos al año).

7) Pruebas citogenéticas para determinar el diagnóstico de: síndrome mielodisplásico, mieloma múltiple linfoma y leucemia. Pruebas de inmunofenotipo. Sujeto a evaluación por auditoría médica, con cobertura al 85%. Otras pruebas citogenéticas diagnósticas (oncológicas), deberán ser solicitadas con informe médico detallado, sujeto a evaluación y visto bueno por auditoría médica, con cobertura al 70%.

8) Radioterapia convencional, 3D, IMRT y braquiterapia.

9) Nutrición Parenteral Total, para pacientes con complicaciones entéricas por Radioterapia y/o quimioterapia, o sometidos a cirugía oncológica de cabeza y cuello, esófago y/o fistulas que impidan la alimentación del paciente.

10) Tratamiento Paliativo y Terapia del Dolor, sólo en el HOSPI-FAP, a través del Departamento de Geriatría.

11) Transfusión sanguínea y hemoderivados (glóbulos rojos, plaquetas, plasma), exclusivo para pacientes con diagnóstico con Leucemias. Pruebas de Tamizaje, Pruebas cruzadas solo de la transfusión de aquellas unidades efectivamente transfundidas y que se encuentren registradas en la historia clínica.

12) Radiocirugía – Gammaknife, sujeto a evaluación por auditoría médica, con cobertura al 80%.

13) Estudios genéticos: Solo Mutación del EGFR, translocación ALK y expresión del PDL1, con cobertura al 85%.

Xx. Xxxxxx Xxxxxxxx Xxxx. 0 X/X Xxxxxxxxxx

Telf. 0000000

ANEXO 2

RED DE ATENCIÓN

Xx. Xxxxxx Xxxxxxxx Xxxx. 0 X/X Xxxxxxxxxx

Telf. 0000000

ANEXO 3

PERÍODO DE CARENCIA PARA PRESTACIONES MÉDICAS

El PERÍODO DE CARENCIA se contabiliza desde el inicio de vigencia del programa, el mismo que empieza a partir de la fecha de inscripción al programa, previa suscripción y recepción de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN por parte de la IAFAS.

Sólo están exceptuadas de PERÍODO DE CARENCIA las emergencias accidentales, emergencias no accidentales y las enfermedades agudas siguientes: apendicitis, enfermedad cerebro vascular aguda (isquémico o hemorrágico), infarto agudo de miocardio y torsión testicular.

Concepto	Período de Carencia
Para la cobertura complementaria se aplicará un periodo de CARENCIA. Para las emergencias accidentales y/o no accidentales la atención será inmediata, siempre y cuando la enfermedad no sea pre-existente.	3 meses

Xx. Xxxxxx Xxxxxxxx Xxxx. 0 X/X Xxxxxxxxxx

Telf. 0000000

ANEXO 4

FLUJOGRAMA DE PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE CONSULTAS Y RECLAMOS

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La tramitación del reclamo es gratuita. Le asiste el derecho de acudir a SUSALUD a presentar su queja. Igualmente puede acudir en cualquier momento al Centro de Conciliación y Arbitraje de SUSALUD

Xx. Xxxxxx Xxxxxxxx Xxxx. 0 X/X Xxxxxxxxxx

Telf. 0000000

ANEXO 5

APORTES DE PLANES DE SALUD

APORTE DE PLAN DE SALUD ONCOLÓGICO COMPLEMENTARIO

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APORTE PLAN DE SALUD ONCOLÓGICO (TITULAR, CONYUGE E HIJOS)
GRADO	APORTE DE SALUD	GRADO	APORTE DE SALUD
GDA	S/. 79.00	TSM	S/. 69.00
TTG	S/. 79.00	TSP	S/. 69.00
MAG	S/. 79.00	TIP	S/. 69.00
COR	S/. 71.00	TC1	S/. 67.00
COM	S/. 71.00	TC2	S/. 67.00
MAY	S/. 71.00	TC3	S/. 67.00
CAP	S/. 62.00	SO1	S/. 58.00
TEN	S/. 62.00	SO2	S/. 58.00
XXX	S/. 62.00	SO3	S/. 58.00
* En el caso del AFILIADO/ASEGURADOS con una pensión no renovable, el cálculo del APORTE será calculado en base al APORTE del empleador, pudiéndose establecerse una prima diferente que le permita obtener los mismos beneficios que el AFILIADO/ASEGURADO con una pensión renovable.

Xx. Xxxxxx Xxxxxxxx Xxxx. 0 X/X Xxxxxxxxxx

Xxxx. 0000000