Contract
1 PRELIMINAR
1.1 NORMATIVA APLICABLE
Se aplicará a los derechos y obligaciones derivados del presente contrato de seguro o inherentes al mismo, con sometimiento expreso a la misma, la legislación española, siendo las leyes procesales españolas las únicas aplicables a las actuaciones que se sustancien en territorio español en orden al ejercicio de los referidos derechos o cumplimiento de las meritadas obligaciones.
Asimismo, la presente póliza queda sometida a la jurisdicción española y, dentro de ella, será juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del contrato que documenta el del domicilio del asegurado, siendo nulo cualquier pacto en contrario.
Más concretamente, el presente contrato de seguro se regirá por las normas imperativas reguladoras del régimen jurídico de los contratos de seguro contenidas en las siguientes disposiciones o en aquéllas que las modifiquen o sustituyan en el futuro:
• Ley 50/1980, de 8 de octubre de Contrato de Seguro.
• Ley 20/2015, de 14 de julio, de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras.
• Real Decreto 1060/2015, de 20 de noviembre, de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras.
• Real Decreto 2486/1998, de 20 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados.
• Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados.
• Ley 26/2006, de 17 de julio, de Mediación de Seguros y Reaseguros Privados.
• Ley Orgánica 3/2007, de 22 xx Xxxxx, para la igualdad efectiva de mujeres y hombres.
• Las condiciones particulares, especiales y generales de la póliza y los suplementos que se emitan a la misma para complementarla o modificarla.
Y cuantas disposiciones actualicen, complementen o modifiquen a las citadas normas.
1.2 RÉGIMEN CONTRACTUAL
Con pleno sometimiento a las normas imperativas recogidas en el apartado 1.1, los derechos y obligaciones nacidos del presente contrato de seguro se regirán, con el alcance del artículo 1091 del Código Civil, por el antedicho contrato y, supletoriamente en lo no previsto en el mismo, por las disposiciones contenidas en las normas referidas en el citado apartado 1.1 precedente que no tengan carácter imperativo, así como por el resto del Ordenamiento jurídico español.
Más concretamente, este contrato de seguro está integrado por los siguientes documentos:
• La póliza de seguro, constituida por estas Condiciones Generales, las Condiciones Particulares, las Condiciones Especiales si las hubiere, y los Apéndices acordados por las partes que recojan las modificaciones de cualquiera de las anteriores.
• Las declaraciones del Tomador del seguro y/o de los Asegurados.
2 BASES CONTRACTUALES
2.1 La presente póliza ha sido concertada sobre la base de las declaraciones que deben efectuar el Tomador del Seguro y el Asegurado en el cuestionario de solicitud del Seguro.
Dichas declaraciones constituyen la base para la aceptación del riesgo de la presente póliza y forman parte integrante de la misma.
Quedarán exonerados de tal deber, si el Asegurador no les somete cuestionario o cuando, aún sometiéndoselo, se trate de circunstancias que pueden influir en la valoración del riesgo y no estén comprendidas en él.
2.2 Si el Tomador del Seguro o el Asegurado han omitido cualquier circunstancia por ellos conocida que pueda influir en la valoración del riesgo, el Asegurador podrá rescindir el contrato durante los treinta días siguientes a la fecha en que haya tenido conocimiento de dicha omisión.
2.3 Si el contenido de la póliza difiere de la proposición de seguro o de las cláusulas acordadas, el Tomador del Seguro podrá reclamar al Asegurador, en el plazo de un mes a contar desde la entrega de la póliza, para que subsane la divergencia existente.
Transcurrido dicho plazo sin efectuar la reclamación, se estará a lo dispuesto en la póliza.
El tomador del seguro o el asegurado deberán durante la vigencia del contrato comunicar al asegurador, tan pronto como le sea posible, la alteración de los factores y las circunstancias declaradas en el cuestionario previsto en el artículo 2.1 que agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por éste en el momento de la perfección del contrato no lo habría celebrado o lo habría concluido en condiciones más gravosas.
No existirá la obligación de comunicar la variación de las circunstancias relativas al estado de salud del asegurado, que en ningún caso se considerarán agravación del riesgo
3 OBJETO DEL SEGURO
3.1 El Asegurador garantiza la asistencia sanitaria y demás servicios pactados en las Condiciones Particulares de la póliza, dentro del territorio nacional y prestada por el Cuadro Médico del Asegurador, cuando el Asegurado sufra una enfermedad o accidente de carácter común, ambos cubiertos por la misma y siempre que los primeros signos o síntomas se produzcan una vez hayan transcurrido los periodos de carencia exigidos en aquellas coberturas que los contemplan.
3.2 Alternativamente el Asegurador se compromete al reembolso de los gastos razonables y usuales devengados, según modalidad contratada y conforme a los límites y porcentajes establecidos, por la asistencia sanitaria y demás servicios pactados en las Condiciones Particulares de la póliza, cuando el Asegurado sufra una enfermedad o accidente, ambos cubiertos por la misma y siempre que los primeros signos o síntomas se produzcan una vez hayan transcurrido los periodos de carencia exigidos en aquellas coberturas que los contemplan. Esta opción de reembolso se extinguirá en la anualidad en la que el asegurado cumpla los 65 años de edad.
3.3 El Asegurador no concederá indemnizaciones optativas en metálico en sustitución de la prestación de la asistencia sanitaria prestada en Hospitales o por Facultativos que se relacionan en el Cuadro Médico puesto a disposición del Asegurado.
3.4 En todo caso, según dispone el Artículo 103 de la Ley de Contrato de Seguro, el Asegurador asume la necesaria asistencia de carácter urgente, de acuerdo con lo previsto en las condiciones de la póliza.
4 EXTENSIÓN TERRITORIAL
4.1 La Asistencia Sanitaria será prestada por parte del Cuadro Médico del Asegurador, conforme a las coberturas contratadas, exclusivamente en España y en las localidades donde existan Servicios Médicos concertados.
4.2 El reembolso de gastos por Servicios Médicos y/u hospitalarios no incluidos en el Cuadro facultativo del Asegurador, será válida en España y en el extranjero. Para que tenga vigencia esta cobertura el Asegurado tiene que tener su domicilio y residir habitualmente en España y su tiempo de desplazamiento o viaje fuera del territorio nacional no puede exceder de 90 días por año.
5 PLAZOS DE CARENCIA
5.1 Toda cobertura pactada comenzará transcurrido, desde la toma de efecto de este contrato, el plazo de carencia que se establece a continuación:
a) Tres meses para las consultas médicas en la modalidad de Reembolso de Gastos.
b) Seis meses para todos los medios de diagnóstico y tratamientos que requieran autorización.
c) Seis meses para la hospitalización e intervenciones quirúrgicas, incluidas las ambulatorias, por cualquier motivo y naturaleza, salvo en los casos de intervenciones quirúrgicas de urgencia vital.
d) Diez meses para los casos de embarazo y parto con sus correspondientes enfermedades, salvo en los casos de parto distócico de urgencia vital y parto prematuro (entendiéndose como tal que se produzca con anterioridad al cumplimento de la 28ª semana de gestación), para los que no se aplicará periodo de carencia alguno. Para el caso en que la asistencia obstétrica y al neonato sea resultado de tratamientos para superar una infertilidad el plazo para cualquier prestación, por cualquier causa, se ampliará hasta treinta y seis meses.
e) Doce meses para los tratamientos de: hemodiálisis y riñón artificial, litotricia renal, laserterapia, quimioterapia, cobaltoterapia, acelerador lineal, colocación y coste de las prótesis, así como tratamientos anticonceptivos.
f) Doce meses para los servicios de medicina preventiva, salvo para la prevención infantil, en cuyo caso no será preciso que transcurra periodo de carencia alguno.
g) Veinticuatro meses para el diagnóstico de esterilidad.
5.2 Dichos plazos de carencia no serán de aplicación en caso de accidente. Las hernias abdominales o inguinales, causadas o agravadas por accidente no se considerarán a efectos de la carencia, como consecuencia de accidente.
5.3 Para las enfermedades que se manifiesten durante el período de carencia, no corresponderá cobertura asistencial alguna. Las consecuencias económicas derivadas de una asistencia sin cobertura por tener lugar durante el período de carencia, serán por cuenta del Asegurado.
Si la enfermedad se manifestase de nuevo (es decir, caso de recaída) después del periodo de carencia, el Asegurado tendrá derecho a la garantía solamente si han transcurrido tres meses entre la curación clínica de la enfermedad y la recaída.
5.4 No se fija ninguna carencia para las siguientes enfermedades infecciosas: rubeola, sarampión, varicela, escarlatina, difteria, paperas, tosferina, parálisis infantil, meningitis, disentería, paratifus, tifus, tifus petequial, cólera, viruela, fiebre intermitente, fiebre recidivante, carbunclo, erisipela y malaria.
6 RIESGOS EXCLUIDOS
La siguiente relación de riesgos excluidos será de aplicación tanto para la garantía de Asistencia Sanitaria como para la garantía de Reembolso de Gastos; además de las propias exclusiones específicas de la garantía de Reembolso de Gastos que se detallan en los puntos 6 y 10 de las Condiciones Especiales del Seguro de Reembolso de Gastos.
6.1 La asistencia derivada de las enfermedades, defectos o deformaciones preexistentes, a consecuencia de accidentes o enfermedades, ocurridos con anterioridad a la fecha de inclusión de cada Asegurado en la póliza, los procesos en curso al momento de la formalización de la póliza, y/o la asistencia sanitaria derivada de las enfermedades congénitas, se hayan o no manifestado, salvo que los mismos hayan sido declarados por el Asegurado o por el Tomador del Seguro en el cuestionario de salud y hayan sido aceptados por el Asegurador.
6.2 La asistencia derivada de enfermedades o lesiones ocasionadas por negligencia o imprudencia del Asegurado, intento de suicidio o causadas intencionadamente por el Asegurado a sí mismo (incluida la ingestión de tóxicos, narcóticos, intoxicaciones debidas al abuso del alcohol, psicofármacos o estupefacientes, etc.), y la derivada de la participación directa o indirecta del Asegurado en acciones dolosas.
6.3 Las enfermedades y accidentes a consecuencia de: agresiones, alborotos, riñas, delitos, guerras civiles, internaciones o coloniales, rebeliones, revoluciones, motines, alzamientos, represiones y maniobras militares, aún en tiempo xx xxx y las que guarden relación directa o indirecta con radiación nuclear o contaminación radiactiva, así como las que provengan de cataclismos, como terremotos, inundaciones, erupciones volcánicas y otros fenómenos sísmicos o meteorológicos y las causadas por epidemias declaradas oficialmente.
6.4 Las enfermedades y los accidentes derivados de la participación en carreras o competiciones realizadas a nivel profesional, de Federación o que comporten la posibilidad de premios en metálico y sus correspondientes pruebas o entrenamientos. Del mismo modo, se excluye la asistencia sanitaria para el tratamiento de los accidentes y sus consecuencias derivadas de la práctica de deportes extremos o de alto riesgo como: actividades aéreas, boxeo, artes marciales, escalada, rugby, espeleología, submarinismo, carreras de vehículos a motor, hípica, parapente, puenting, barranquismo, toreo y encierro de reses bravas, deportes de aventura o cualquier otra actividad de riesgo análogo, no consistiendo lo anterior una lista cerrada.
6.5 La asistencia con motivo o relacionada con cuestiones meramente estéticas, los tratamientos capilares, dermoestéticos, los cosméticos, los relacionados con o para la transformación de sexo, las curas de adelgazamiento y cirugía de la obesidad, salvo el tratamiento médico de la obesidad cuando exista una patología orgánica subyacente, así como las infiltraciones o tratamientos de varices con fines estéticos.
Igualmente queda excluida cualquier asistencia sanitaria o complicación que pudiera manifestarse posteriormente y esté directamente causada por haberse sometido el asegurado a intervención, infiltración o tratamiento estético / cosmético.
6.6 Los abortos, salvo aquellos realizados a consecuencia de accidente o enfermedad.
6.7 Las estancias en asilos, residencias, balnearios y similares.
6.8 Los honorarios de las personas no autorizadas para ejercer la profesión médica o sanitaria requerida en cada caso.
6.9 Las consultas, pruebas y tratamientos dentales, orales y maxilares.
6.10 Las consultas, pruebas y tratamientos de fertilidad, fertilización "in vitro" e inseminación artificial, así como el tratamiento de la impotencia y de la disfunción eréctil.
6.11 Salvo pacto en contrario, las desviaciones de tabique nasal y escoliosis, excepto las derivadas de accidente, así como el estrabismo, pies planos, pies cavos, hernias de hiato y malformaciones cardíacadas.
6.12 La asistencia derivada de la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (V.I.H.), el SIDA y las enfermedades y manifestaciones relacionadas con ésta.
6.13 El asegurado, o en su defecto el tomador, será el único obligado al pago por la asistencia sanitaria que pudiera recibir en los centros integrados en el Sistema Nacional de Salud, salvo compromiso expreso del Asegurador. Le obliga a comunicarlo así a los citados centros, llegado el caso.
6.14 La asistencia ambulatoria, domiciliaria u hospitalaria meramente paliativa, siempre que existan procedimientos médicos o quirúrgicos resolutivos alternativos y la situación clínica del Asegurado permita la aplicación de estos últimos.
6.15 Los trasplantes de órganos, excepto el trasplante autólogo de médula ósea por tumores malignos de estirpe hematológica y el trasplante de córnea. En este último caso, el Asegurador no se hace cargo de la córnea a trasplantar.
6.16 Los análisis y otras exploraciones que sean precisos para la expedición de certificados, emisión de informes y el libramiento de cualquier tipo de documento que no tenga una clara función asistencial.
6.17 Los tratamientos de diálisis y hemodiálisis en procesos crónicos, así como los tratamientos de rehabilitación o mantenimiento ocupacional.
6.18 Todo lo relativo al psicoanálisis, hipnosis, psicoterapia individual o de grupo, test psicológicos y narcolepsia así como las terapias expresamente excluidas en el apartado de Psicología Clínica. Asimismo, se excluye la terapia educativa tal como la educación del lenguaje en procesos congénitos o la educación especial en enfermos con afección psíquica.
6.19 Los gastos correspondientes a medicamentos y productos farmacéuticos, excepto los expresamente cubiertos por la póliza.
6.20 Los reconocimientos médicos generales de carácter preventivo, los estudios realizados con motivo de screening o detección inespecífica de patologías, incluidas las determinaciones genéticas encaminadas a detectar predisposición a padecer enfermedad propia o de su descendencia presente o futura, salvo los expresamente contemplados en el apartado 3.7 "MEDICINA PREVENTIVA" de las Condiciones Especiales.
6.21 Todos aquellos procedimientos diagnósticos y terapéuticos derivados de naturopatía, masajes, drenajes linfáticos, quiropraxis, mesoterapia, magnetoterapia, presoterapia, y otras medicinas alternativas, salvo los expresamente contemplados en el apartado 9 de las Condiciones Especiales del Reembolso de Gastos, así como las que consisten en meras actividades de ocio, descanso, confort o deporte. De igual forma, los tratamientos en balnearios y curas de reposo o sueño.
6.22 Las consultas, medios de diagnóstico o de tratamiento así como técnicas quirúrgicas consideradas como experimentales o en proceso de investigación así como los que estén en ensayo clínico en todas sus fases o grados y su eficacia clínica no estén científicamente contrastadas y/o no hayan sido ratificadas por las Agencias de Evaluación de las Tecnologías Sanitarias, o se hayan quedado manifiestamente superadas por otras disponibles.
6.23 La asistencia sanitaria prestada en hospitales o por facultativos distintos a los que se relacionan en el Cuadro Médico puesto a disposición del Asegurado y acorde a las coberturas contratadas, salvo que sea considerada de urgencia vital. Asimismo, se excluye la asistencia sanitaria prestada en centros integrados en el Sistema Nacional de Salud que no estén concertados con el Asegurador.
6.24 La medicina regenerativa, biológica, la inmunoterapia o terapia biológica, la terapia génica o genética, así como sus aplicaciones.
6.25 La hospitalización por razones de tipo social o familiar así como la que sea sustituible por una asistencia domiciliaria o ambulatoria.
6.26 La cirugía robótica y los tratamientos que usan el láser y radiofrecuencia salvo las expresamente cubiertas por la póliza, así como las técnicas diagnósticas quirúrgicas y tratamientos médicos de nueva aparición no incluidos en la presente póliza.
6.27 Los estudios para la determinación xxx xxxx genético con fines predictivos o preventivos, y de cualquier otra técnica genética o de biología molecular, medio diagnóstico y tratamiento mediante terapia génica con la exclusiva excepción de la obtención del cariotipo.
6.28 Los gastos por uso de teléfono, televisión, pensión alimenticia del acompañante en clínica, los gastos por viaje y desplazamientos, salvo la ambulancia en los términos contemplados en la póliza, así como otros servicios no imprescindibles para la necesaria asistencia hospitalaria.
6.29 Se excluye cualquier tipo de servicio relacionado con patologías no cubiertas así como complicaciones que se deriven de éstas.
7 PERFECCIÓN Y TOMA DE EFECTO DEL CONTRATO
7.1 La póliza se perfecciona mediante su firma por ambas partes.
7.2 La cobertura contratada y sus modificaciones o adiciones no tomarán efecto mientras no haya sido satisfecho el primer recibo de prima, salvo pacto en contrario establecido en las Condiciones Particulares.
7.3 En caso de demora en el cumplimiento de cualquiera de ambos requisitos, las obligaciones del Asegurador comenzarán a las veinticuatro horas del día en que hayan sido cumplimentados.
7.4 Las garantías de la póliza entran en vigor en la hora y fecha indicada en las Condiciones Particulares, salvo lo previsto en el Apartado 5 de estas Condiciones Generales.
8 DURACIÓN
8.1 La duración del contrato es de un año. Sin embargo, si el tomador del seguro no manifiesta lo contrario, la póliza se renueva automáticamente por periodos anuales en cada aniversario de la fecha de efecto del seguro, sin previo reconocimiento médico y mediante el pago de la prima de tarifa que corresponda según edad alcanzado por el asegurado.
El Tomador podrá oponerse a esta prórroga mediante una notificación escrita, efectuada con un plazo de, al menos, un mes de anticipación a la conclusión del periodo del seguro en curso.
La oposición por parte del Asegurador deberá ser comunicada al Tomador con una anticipación de al menos dos meses a la conclusión del periodo del seguro en curso.
8.2 Respecto a cada Asegurado, el seguro se extingue:
a) Por fallecimiento.
b) Por traslado de residencia al extranjero o estancia permanente en el extranjero.
c) Estancia cumulativa de más de tres meses en una institución o dependencias de enfermos mentales o de beneficencia pública.
9 PAGO DE LAS PRIMAS
9.1 Los recibos de prima deberán hacerse efectivos por el Tomador del Seguro en los correspondientes vencimientos pactados, por anualidades completas anticipadas, mientras viva el Asegurado.
No obstante la base de pago anual, las primas podrán establecerse y ser satisfechas por semestres, trimestres, bimestres o meses, igualmente por períodos anticipados.
El fraccionamiento de la prima anual comportará el correspondiente recargo. La aplicación de dicho recargo supone la renuncia del Asegurador, en caso de fallecimiento del Asegurado, al cobro de las fracciones de prima relativas a dicho Asegurado, que falten por vencer para completar la anualidad en curso.
9.2 La primera prima será exigible una vez firmado el contrato. Si no hubiera sido pagada por culpa del Xxxxxxx, el Asegurador tiene derecho a resolver el contrato o a exigir el pago en vía ejecutiva con base en la póliza y si no hubiera sido pagada antes de que se produzca el siniestro, el Asegurador quedará liberado de su obligación, salvo pacto en contrario.
9.3 En caso de falta de pago de una de las primas siguientes, la cobertura del Asegurador queda suspendida un mes después del día de su vencimiento.
Si el Asegurador no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes al vencimiento de la prima, se entenderá que el contrato queda extinguido.
9.4 Cuando el contrato esté en suspenso, el Asegurador sólo podrá exigir el pago de la prima del período en curso.
9.5 Si el contrato no hubiere sido resuelto o extinguido conforme a los números anteriores, la cobertura vuelve a tener efecto a las veinticuatro horas del día en que el Tomador del Seguro o Asegurado pagó su prima.
10 REVALORIZACIÓN AUTOMÁTICA
10.1 Las prestaciones y primas fijadas en la póliza se revalorizarán automáticamente en cada vencimiento anual, siguiendo la fluctuación de la composición de indicadores del «Índice de Precios de Consumo», publicado por el Instituto Nacional de Estadística u organismo que le sustituya a nivel del Estado español.
10.2 En cada aniversario de la póliza, el Asegurador facilitará al Tomador del Seguro un Suplemento en el que figurarán los importes de las prestaciones revalorizadas, así como los de las primas correspondientes, las cuales entrarán en vigor a partir de cada vencimiento anual de la póliza, al hacer efectivo el pago del recibo correspondiente.
10.3 Los importes resultantes se redondearán en miles y cientos de euros según se trate respectivamente de prestaciones o primas.
10.4 Las nuevas prestaciones así revalorizadas no tendrán ningún plazo de carencia.
11 REAJUSTE XX XXXXXX
Las primas se reajustarán en los siguientes casos:
11.1 Por cambios de edad, de acuerdo con la tarifa aplicada por el Asegurador.
Cuando un Asegurado cumpla una edad comprendida en otro tramo de la tarifa se aplicará en la siguiente anualidad la prima que corresponda al nuevo tramo.
El Tomador del Seguro da su conformidad a los aumentos xx xxxxxx que se produzcan por tal motivo.
11.2 Por modificaciones en la Tarifa del Asegurador.
El Tomador del Seguro o en su caso el Asegurado, recibida la comunicación sobre la elevación xx xxxxxx para la siguiente anualidad, podrá optar entre la continuación del Seguro o su rescisión al término de la anualidad en curso, comunicándolo por escrito al Asegurador.
11.3 El Asegurador podrá actualizar anualmente las primas al objeto de dar cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 25.3 Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados y normas reglamentarias de desarrollo.
Dicha actualización se fundamentará en los cálculos técnico-actuariales necesarios para determinar la incidencia en la prima de las modificaciones experimentadas por el coste o la frecuencia de las prestaciones sanitarias cubiertas por el seguro, la incorporación de innovaciones tecnológicas u otros hechos de consecuencias similares.
Asimismo se tendrán en cuenta la modificación de los parámetros de estructura tarifaria, sus costes anuales y la siniestralidad de la póliza.
El importe de la prima se modificará en cada período de prórroga, si esta tiene lugar (expresa o tácitamente), en la misma proporción en que se modifiquen los valores de los factores en que se fundamenta, según la influencia de cada uno de ellos.
De manera previa a cada renovación, el Asegurador notificará al Tomador la prima correspondiente a la siguiente anualidad.
El Tomador del seguro, tras conocer el importe de la prima de la nueva anualidad podrá optar entre efectuar el pago de la nueva prima y por tanto prorrogar el seguro u oponerse a la prórroga del contrato mediante el envío de una notificación escrita al Asegurador, en cuyo caso las garantías de las pólizas quedarán extinguidas a la conclusión del período del seguro en curso. Todo ello de conformidad con lo recogido en el apartado 9 de estas Condiciones Generales.
12 PARTICIPACIÓN DEL ASEGURADO EN EL COSTE DE LOS SERVICIOS
Se conviene la participación del Asegurado en el coste de los servicios sanitarios que utilice, acreditados mediante el uso de la Tarjeta Sanitaria o de otro documento acreditativo de la asistencia recibida. El Asegurador podrá establecer la gratuidad de dicha participación y reiniciar su cobro cuando lo estime necesario.
Los importes de la participación del Asegurado en el coste de los servicios se establecen en las Condiciones Particulares y, como la prima, podrán actualizarse, quedando establecidos siempre dentro del límite que, en su caso, fijen las disposiciones aplicables.
Dicha actualización se fundamentará en los cálculos técnico-actuariales necesarios para determinar la incidencia de las modificaciones experimentadas por el coste o la frecuencia de las prestaciones sanitarias cubiertas por el seguro, la incorporación de innovaciones tecnológicas u otros hechos de consecuencias similares.
Estos importes correspondientes a la participación del Asegurado en el coste de los servicios sanitarios que utilice serán cargados en los recibos de prima, o mensualmente en caso de fraccionamientos de pago que no sean mensuales. En este sentido, estarán sujetos a lo establecido en el artículo de las Condiciones Generales de la póliza que regula el pago de las primas.
13 OTROS SEGUROS
El Tomador del Seguro comunicará al Asegurador la celebración de cualquier otro seguro de enfermedad que se refiera a la misma persona. El incumplimiento de este deber puede dar lugar a una reclamación por los daños y perjuicios que origine.
14 CESIÓN DEL SEGURO
Las prestaciones del seguro no pueden cederse ni concederse en garantía para peticiones de terceros.
15 SUBROGACIÓN
15.1 En caso de que el Asegurado tenga derecho a un resarcimiento por parte de terceros responsables, tal derecho pasa al Asegurador por el importe de la indemnización satisfecha.
15.2 En el supuesto de concurrencia del Asegurador y Asegurado frente a terceros responsables, el recobro obtenido se repartirá entre ambos en proporción a su respectivo interés.
15.3 Lo previsto en este apartado no será de aplicación para la cobertura de indemnización diaria por hospitalización.
16 COMUNICACIONES
16.1 Las comunicaciones al Asegurador por parte del Tomador del Seguro o del Asegurado, se realizarán en el domicilio social de aquél señalado en la póliza.
Dichas comunicaciones también pueden realizarse a un Agente, surtiendo exactamente los mismos efectos que si se realizara a la Entidad Aseguradora. Asimismo, los pagos de los im- portes de las primas que se efectúen por el Asegurado a los mencionados Agentes, tendrán la misma validez que si se hicieran a la propia Entidad Aseguradora.
16.2 Las comunicaciones del Asegurador al Tomador del Seguro o al Asegurado se realizarán en el domicilio del Tomador del Seguro, recogido en la póliza, salvo que éste hubiera notificado al Asegurador el cambio de domicilio, en cuyo caso se realizará en este último.
16.3 Las comunicaciones efectuadas por un Agente libre al Asegurador en nombre del Tomador del Seguro, surtirán los mismos efectos que si las realizara el propio Xxxxxxx, salvo indicación en contrario de éste.
El pago efectuado por el Asegurado a un Corredor no se entenderá satisfecho a la Aseguradora, a no ser que en el momento del pago, se le entregue el correspondiente recibo de la Entidad Aseguradora.
17 PRESCRIPCIÓN
Las acciones que se deriven del presente contrato prescribirán a los cinco años, a contar desde el día en que pudieron ejercitarse.
18 EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
La puesta a disposición por la Compañía de Seguros de una serie de proveedores de servicios sanitarios que, reuniendo los requisitos exigidos legalmente para el ejercicio de la actividad sanitaria, están interesados en pertenecer al Cuadro Médico y el derecho de libertad de elección de médico y de centro sanitario por los Asegurados, supone la ausencia de responsabilidad directa, solidaria o subsidiaria del Asegurador por los actos de aquéllos, sobre los que el Asegurador no tiene capacidad de control por la prohibición de intrusismo de terceros en la actividad sanitaria. El Asegurador es totalmente ajeno a la relación que surja entre el Asegurado y los profesionales y/o centros sanitarios.
Entre las coberturas de este contrato no se halla la responsabilidad civil derivada de la actuación de los proveedores de servicios sanitarios que integran el Cuadro Médico y que prestan la asistencia sanitaria. Para cubrir precisamente ese riesgo los proveedores de servicios sanitarios contratan, en su caso, y por su cuenta, un seguro de responsabilidad civil.
Los proveedores de servicios sanitarios de quienes el Asegurado solicite la asistencia, gozan de plena autonomía, independencia y responsabilidad en la prestación de la asistencia sanitaria.
En consecuencia, el Asegurador, en ningún caso, responderá de los actos y/u omisiones de los proveedores de servicios sanitarios antes mencionados, siendo la relación entre éstos y los Asegurados totalmente ajena al Asegurador.
Para la prestación de la asistencia contratada rige el principio general de libertad de elección de facultativos entre los que figuran en el Cuadro Médico. El Asegurado se dirigirá directamente al facultativo elegido.
19 RECLAMACIONES, ÓRGANOS ANTE LOS QUE FORMULARLAS, PLAZO Y PRESCRIPCIÓN
Las discrepancias entre el tomador del seguro, asegurado y/o beneficiario de una póliza y el asegurador, sin perjuicio de poder acudir a la vía administrativa o judicial que se considere oportuna, podrán resolverse mediante la presentación de la correspondiente queja o reclamación ante el Departamento de Atención al Cliente (Avda. alcalde Xxxxxxx, nº 63 - 08000 Xxxx Xxxxx xxx Xxxxxx, Xxxxxxxxx) o, en su caso, ante el Defensor del Cliente (Apdo. Correos 101, Sant Xxxxx xxx Xxxxxx, Barcelona), en las condiciones, y dentro de los plazos que constan detallados en el Reglamento de la institución aprobado por el Asegurador, que se encuentra a disposición de los tomadores, asegurados y/o beneficiarios en las oficinas de la entidad aseguradora.
Caso de ser desestimada la queja o reclamación, o haber transcurrido dos meses desde su presentación sin que haya sido resuelta, y sin perjuicio de poder iniciar la vía administrativa o judicial que considere oportunas, el reclamante podrá dirigirse al Comisionado para la Defensa del Asegurado y Partícipe de Planes de Pensiones (Paseo de la Castellana, nº 44 - 28046 Madrid.)
20 ÓRGANO DE CONTROL. JURISDICCIÓN COMPETENTE
El estado miembro competente para ejercer control de la actividad aseguradora es España, siendo la Dirección General de Seguros la autoridad administrativa competente para ejercer el referido control. La presente póliza de seguro queda sometida a la jurisdicción española y, dentro de ella será el juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas de la misma el del domicilio del Asegurado, siendo nulo cualquier pacto en contrario.
1 DEFINICIONES
1.1 ASEGURADO
La persona titular del interés cuyo riesgo es objeto de cobertura y al que corresponden los derechos que derivan del contrato. Si es persona distinta al Tomador del seguro, le corresponderán las obligaciones y deberes que derivan del contrato que por su naturaleza deban ser cumplidos por el Asegurado; no obstante, el Asegurador no podrá rechazar el cumplimiento por parte del Asegurado de las obligaciones y deberes que correspondan al Tomador del seguro.
1.2 ASEGURADOR
Seguros Catalana Occidente, S.A. de Seguros y Reaseguros (en adelante, el Asegurador), entidad emisora de esta póliza que en su condición de Asegurador y mediante el cobro de la prima, asume la cobertura de los riesgos objeto de este contrato con arreglo a las condiciones de la póliza.
Seguros Catalana Occidente, S.A. de Seguros y Reaseguros, está domiciliada en España (Avda. Alcalde Xxxxxxx, 63 – 08174 Sant Xxxxx xxx Xxxxxx, Barcelona) y sometida al control de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones del Ministerio de Economía, Hacienda y Competitividad.
1.3 ASISTENCIA MÉDICA EXTRAHOSPITALARIA
Asistencia médica extrahospitalaria: Es la prestada sin pernoctación en una clínica u hospital y la prestada en consultorios médicos o en el domicilio del Asegurado.
1.4 ACCIDENTE
La lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado.
1.5 ACCIDENTE DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL
Toda alteración del estado de salud que se derive o sea consecuencia de la realización de una actividad laboral y que tenga tal consideración conforme a la normativa legal vigente.
1.6 ACTO MÉDICAMENTE NECESARIO
Todo procedimiento asistencial, consulta, medio de diagnóstico o de tratamiento, aceptado como resolutivo por el común de los médicos de España y que carezca de alternativa resolutiva más eficiente. El hecho de que un procedimiento asistencial, consulta, medio de diagnóstico o de tratamiento sea prescrito u ordenado por un médico, no implica en sí, que sea médicamente necesario.
1.7 CUADRO o CUADRO MÉDICO
Conjunto de médicos y facultativos concertados por el Asegurador y que éste pone a disposición del Asegurado para atender las coberturas detalladas y delimitadas en las coberturas contratadas por esta póliza.
1.8 DEPORTES EXTREMOS O ALTO RIESGO
Aquellos deportes o actividades de ocio con algún componente deportivo que, por su real o aparente peligrosidad, o por las condiciones difíciles o extremas en las que se practican, se consideran bajo este término.
1.9 ENFERMEDAD
Alteración del estado de salud, confirmada por un médico legalmente reconocido y que precise de asistencia facultativa.
1.10 ENFERMEDAD CONGÉNITA
Es aquella que existe en el momento del nacimiento como consecuencia de factores hereditarios o afecciones adquiridas durante la gestación. Una afección congénita puede manifestarse y ser reconocida inmediatamente después del nacimiento, o bien ser descubierta más tarde, en cualquier período de la vida de la persona.
1.11 GASTOS RAZONABLES Y USUALES
El importe a pagar por el Asegurador por las prestaciones sanitarias al amparo del presente seguro se ha de encontrar en el rango de lo acostumbrado y razonable para el lugar y los medios con los que se presta.
1.12 HOSPITAL
Todo establecimiento público o privado legalmente autorizado para el tratamiento de enfermedades o lesiones corporales, provisto de medios para efectuar diagnósticos o intervenciones quirúrgicas.
A efectos de la póliza no se considerarán hospitales los hoteles, asilos, casas de reposo, balnearios, instalaciones dedicadas principalmente al hospedaje de enfermos crónicos e instituciones similares.
1.13 HOSPITALIZACIÓN
Periodo de tiempo, medido en estancias, que permanece ingresado un paciente en régimen cerrado; esto es, que permanezca en el hospital, pernocte y haga las comidas principales en el centro hospitalario, siempre que dicho ingreso sea prescrito por un médico del Asegurador y sea médicamente necesario.
1.14 HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO
Conjunto de tratamientos y cuidados sanitarios proporcionados en el domicilio de una complejidad, intensidad y duración comparables a las que recibiría ese mismo paciente en el hospital convencional.
1.15 INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Es la operación con fines diagnósticos o terapéuticos, realizada mediante incisión u otro sistema de abordaje interno, efectuada por un cirujano en un centro autorizado (hospitalario o extrahospitalario) y que requiere normalmente la utilización de una sala de operaciones.
1.16 LESIÓN
Todo cambio patológico que se produce en un tejido o en un órgano sano y que comporta un daño anatómico o fisiológico, es decir, una perturbación en la integridad física o en el equilibrio funcional.
1.17 MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS
Piezas o elementos metálicos o de cualquier naturaleza empleados para la unión de los extremos de un hueso fracturado, o para la fijación de una articulación.
1.18 MATERIAL ORTOPÉDICO
Piezas anatómicas o elementos de cualquier naturaleza utilizados para prevenir o corregir las deformidades del cuerpo.
1.19 MÉDICO
Doctor o Licenciado en Medicina legalmente capacitado y autorizado para tratar médica o quirúrgicamente la enfermedad o lesión que origina algunas de las coberturas contenidas en la póliza.
1.20 MÉDICO/CIRUJANO CONSULTOR
Facultativo perteneciente al Cuadro Médico específicamente designado para atender casos especiales a petición razonada de un médico especialista del propio Xxxxxx Xxxxxx.
1.21 NEONATO O RECIÉN NACIDO
Que acaba de nacer o nacido desde un periodo no mayor a 3 días.
1.22 PARTICIPACIÓN DEL ASEGURADO EN EL COSTE DE LOS SERVICIOS
La participación del asegurado en el coste de los servicios viene regulada a través de la cláusula del mismo nombre y hasta los límites establecidos en las Condiciones Particulares de la póliza. Esta participación también es conocida con el nombre de copago.
1.23 PERIODO DE CARENCIA
Plazo de tiempo, contado a partir de la fecha de alta del Asegurado en la póliza, durante el cual todavía no tiene vigencia alguna de las coberturas de la póliza.
1.24 PÓLIZA
El documento o documentos en que se formaliza el contrato de seguro, conteniendo las cláusulas y pactos reguladores del mismo. Forman parte integrante e inseparable de la póliza estas Condiciones Generales, las Particulares que identifican los elementos personales y las coberturas y las Especiales, si las hubiere, así como los apéndices que recojan, en su caso, las modificaciones acordadas por las partes durante la vigencia del seguro y las declaraciones del tomador en el momento de la contratación.
1.25 PREEXISTENCIA
Toda alteración del estado de salud, no necesariamente patológico, originada con anterioridad a la fecha de inclusión del asegurado en la póliza, y que normalmente hubiese sido percibida por signos, o síntomas, independientemente de que exista un diagnóstico médico que la determine; así como cualquier enfermedad, defecto, deformidad o situación médico-quirúrgica que pueda derivarse de aquella alteración.
Asimismo se considera preexistencia cualquier otra circunstancia o circunstancias, relativas al estado de salud, que agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que de haber sido conocidas por el Asegurador, en el momento de la perfección del contrato, éste no se hubiera celebrado o se habría concluido en condiciones más gravosas.
1.26 PRESTACIÓN
Es la asistencia sanitaria que se deriva del tratamiento de un siniestro. Se entiende por asistencia el acto de atender o cuidar la salud de una persona.
1.27 PRIMA
El precio del seguro. La prima es única, anual y pagadera por adelantado. No obstante podrá pactarse su pago fraccionado. El recibo contendrá además los recargos y tributos legalmente repercutibles.
1.28 PROCESO MÉDICO
Es el conjunto de atenciones sanitarias que comprende el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad o lesión, incluidas la hospitalización y rehabilitación del paciente, en su caso, hasta su alta definitiva.
De este modo todos los servicios que se presten como consecuencia de una misma causa se encuadran dentro del mismo proceso, aunque su sintomatología presente remisiones temporales o fases de mejoría, con independencia de su duración.
1.29 PRÓTESIS
Todo elemento que tiene por objeto reemplazar temporal o permanentemente la falta de un órgano o parte de él, y es de naturaleza artificial (total o parcial).
1.30 SINIESTRO
Todo hecho cuyas consecuencias están cubiertas por alguna de las coberturas de la póliza.
1.31 TOMADOR DEL SEGURO
La persona que contrate este seguro por cuenta propia o ajena y que asume las obligaciones y los deberes que derivan del contrato, salvo aquéllos que por su naturaleza deban ser cumplidos por el Asegurado.
1.32 TRASPLANTE
Aplicación de tejidos a una parte del cuerpo tomados de otra parte del mismo cuerpo o de otro.
1.33 UNIDAD FAMILIAR DE CONVIVENCIA
Conjunto de personas que conviven en el domicilio designado como residencia habitual en las Condiciones Particulares del contrato y entre las que haya establecidos cualquier lazo de consanguinidad o afinidad.
1.34 URGENCIA VITAL
Situación aguda que requiere atención médica inmediata por encontrarse comprometida la vida del Asegurado de forma inminente. Una enfermedad grave no necesariamente supondrá una urgencia vital.
2 OBJETO DEL SEGURO
2.1 El Asegurador garantiza la asistencia sanitaria y demás servicios pactados en las Condiciones Particulares de la póliza, dentro del territorio nacional y prestada por el Cuadro Médico que el Asegurador pone a disposición del Asegurado, cuando el Asegurado sufra una enfermedad o accidente de carácter común, ambos cubiertos por la misma y siempre que los primeros signos o síntomas se produzcan una vez hayan transcurrido los periodos de carencia exigidos en aquellas coberturas que los contemplan.
2.2 En todo caso, según dispone el Artículo 103 de la Ley de Contrato de Xxxxxx, el Asegurador asume la necesaria asistencia de carácter urgente, de acuerdo con lo previsto en las condiciones de la póliza.
2.3 La Asistencia Sanitaria será prestada por parte del Cuadro Médico, conforme a las coberturas contratadas, exclusivamente en España y en las localidades donde existan Servicios Médicos concertados.
2.4 Las coberturas que el Tomador del seguro podrá contratar, de común acuerdo con el Asegurador son las siguientes:
• Medicina primaria
• Asistencia sanitaria de urgencia
• Especialidades médicas
• Medios de diagnóstico
• Hospitalización
• Tratamientos especiales
• Medicina preventiva
• Otros servicios
• Asistencia obstétrica y al neonato
2.5 El Asegurador se reserva el derecho, previa comunicación al Tomador del seguro, a cancelar la presente garantía, haciendo coincidir dicha cancelación con la próxima renovación del seguro.
3 DELIMITACIÓN Y ALCANCE DE LAS COBERTURAS DEL SEGURO
El Asegurador toma a su cargo el aseguramiento de las coberturas que a continuación se indican, en las condiciones que en cada caso se establecen y en tanto en cuanto su inclusión figure expresamente recogida en las Condiciones Particulares para cada uno de los Asegurados de la póliza.
3.1 MEDICINA PRIMARIA
El Asegurador garantiza la asistencia sanitaria relacionada con la MEDICINA PRIMARIA en los términos siguientes:
3.1.1 Medicina General.
La Medicina General comprende la asistencia médica en consultorio, prescripción y realización a partir de la misma de las pruebas y medios de diagnósticos básicos (analítica y radiología general), y a domicilio en los mismos términos cuando por motivos que dependan sólo de la enfermedad que aqueje al Asegurado, el mismo se encuentre impedido para trasladarse al consultorio del médico, siempre y cuando el Asegurador disponga de servicios concertados al efecto.
3.1.2 Pediatría y Puericultura.
La Pediatría y Puericultura comprenden la asistencia médica de niños hasta cumplir los 14 años de edad en consultorio, prescripción y realización a partir de la misma de las pruebas y medios de diagnósticos básicos (analítica y radiología generales), y a domicilio en los mismos términos cuando por motivos que dependan sólo de la enfermedad que aqueje al Asegurado, el mismo se
encuentre impedido para trasladarse al consultorio médico, siempre y cuando el Asegurador disponga de servicios concertados al efecto.
3.2 ASISTENCIA SANITARIA DE URGENCIA
El Asegurador garantiza al Asegurado un servicio permanente de asistencia sanitaria de urgencia que se prestará en los centros de URGENCIA que indica el Cuadro Médico.
Si el caso lo requiere a criterio del médico del Asegurador, la asistencia de urgencia se hará a domicilio por los servicios permanentes xx xxxxxxx del mismo.
3.3 ESPECIALIDADES MÉDICAS
El Asegurador garantiza al Asegurado los honorarios profesionales de la asistencia médica en régimen ambulatorio o ingreso hospitalario, según proceda de acuerdo al criterio médico del facultativo del Cuadro, en cada una de las ESPECIALIDADES MEDICAS que a continuación se señalan y en los términos previstos en las mismas.
3.3.1 Alergología e Inmunología.
La medicación y autovacunas serán por cuenta del asegurado.
3.3.2 Anestesiología y Reanimación.
3.3.3 Angiología y Cirugía Vascular.
3.3.4 Aparato Circulatorio. Cardiología.
3.3.5 Aparato Digestivo.
3.3.6 Aparato Respiratorio. Neumología.
3.3.7 Cirugía Ano-Rectal. Proctología.
3.3.8 Cirugía Cardiaca.
3.3.9 Cirugía General y del Aparato Digestivo.
3.3.10 Cirugía de la Mama.
3.3.11 Cirugía Maxilofacial.
3.3.12 Cirugía Pediátrica.
3.3.13 Cirugía Plástica y Reparadora.
No se incluye la cirugía estética, salvo la reconstrucción de la mama como consecuencia de una extirpación parcial o total de la misma, siempre que esté motivada por una patología orgánica.
3.3.14 Cirugía Torácica.
3.3.15 Dermatología Médico Quirúrgica y Venereología.
3.3.16 Endocrinología y Nutrición.
No se garantizan los tratamientos en los que no exista patología orgánica subyacente. No se cubre el tratamiento de la obesidad exógena, la educación dietética y diabetológica.
3.3.17 Geriatría.
3.3.18 Ginecología.
Asistencia médica en régimen ambulatorio o de ingreso hospitalario de la patología propia de la mujer. Queda excluida de esta garantía la asistencia derivada del embarazo, parto o puerperio normal y/o patológico, cuya cobertura viene especificada en la cobertura 3.9 "ASISTENCIA OBSTETRICA Y AL NEONATO.", por lo que se estará a lo dispuesto en la misma.
3.3.19 Hematología y Hemoterapia.
3.3.20 Medicina Interna.
3.3.21 Medicina Nuclear.
3.3.22 Nefrología.
3.3.23 Neurocirugía.
3.3.24 Neurofisiología.
3.3.25 Neurología.
3.3.26 Oftalmología.
Incluida la cirugía convencional oftálmica, la cirugía correctora de la miopía exclusivamente con vía de abordaje quirúrgica, la cirugía de la catarata incluida la facoemulsión, la fotocoagulación con láser y el trasplante de córnea. La gestión para obtención de la córnea a trasplantar no será a cargo del Asegurador, sino que será realizada por el centro sanitario implantador, que deberá estar debidamente autorizado para la práctica de este trasplante por el órgano competente de la correspondiente Comunidad Autónoma.
Las prótesis externas, tales como gafas y lentillas, serán a cargo del Asegurado.
3.3.27 Oncología.
Comprende el diagnóstico, la planificación y el tratamiento por médicos especialistas en Oncología de las enfermedades subsidiarias de esta especialidad.
3.3.28 Otorrinolaringología.
3.3.29 Psiquiatría.
Incluye el tratamiento de enfermedades mentales y nerviosas bajo prescripción de un facultativo del Asegurador, excluyéndose en todo caso los tratamientos o técnicas de psicoanálisis, hipnosis, sofrología, psicoterapia en sesiones individuales o de grupo, narcolepsia ambulatoria y test psicológicos.
3.3.30 Psicología Clínica.
Incluye la atención psicológica de carácter individual y temporal, de forma ambulatoria, prescrita por un psiquiatra perteneciente al Cuadro y cuya finalidad sea el tratamiento de procesos susceptibles de intervención psicológica, hasta un máximo de 15 sesiones por asegurado y año. Será necesaria la autorización previa a su realización por parte del Asegurador.
3.3.31 Reumatología.
3.3.32 Traumatología y Cirugía Ortopédica.
3.3.33 Urología.
3.4 MEDIOS DE DIAGNÓSTICO
El Asegurador garantiza la utilización de los medios de diagnóstico que se relacionan posteriormente.
Dichos medios de diagnóstico incluyen los exámenes conocidos, cuya eficiencia y eficacia esté científicamente demostrada a la fecha de efecto de la póliza por la técnica médica, con la instrumentación y tecnología idónea, sean o no técnicas invasivas.
Los avances técnicos que se produzcan en el futuro se incluirán, en su caso, mediante el oportuno suplemento y pago de la sobreprima, si procede.
Los medios de diagnóstico deberán ser en todos los casos previamente prescritos, por escrito, por un médico del Cuadro, y se efectuarán siempre en los servicios que el Asegurador designe y acordes a las coberturas contratadas. Serán por cuenta del Asegurado los medios de contraste que se utilicen para la realización de los medios de diagnóstico.
3.4.1 Análisis Clínicos.
Microbiológicos, bioquímicos, hematológicos, inmunológicos y alérgicos, cariotipos y genotipos. Se excluyen los análisis de tipo genético (estudios cromosómicos) salvo autorización expresa del Asegurador. Para su autorización por parte del Asegurador será obligatorio presentar informe clínico donde se exprese la indicación de dichos estudios.
3.4.2 Diagnóstico por Imagen.
Cubre las técnicas habituales como radiología general, ecografía, TAC (Tomografía Axial Computerizada, tendrá consideración de medio de diagnóstico de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste), RMN (Resonancia Magnética Nuclear, tendrá consideración de medio de diagnóstico de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste), angiografía, arteriografía digital, densitometría ósea, mamografía y servicios de radiología intervencionista o invasiva.
Coronariografía por TAC (tendrá consideración de medio de diagnóstico de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste): en pacientes con síntomas de enfermedad coronaria con prueba de isquemia no concluyente, cirugía de recambio valvular, valoración de estenosis coronaria tras intervención de By-pass y malformaciones del árbol coronario.
El PET y PET/TAC (tendrán consideración de medios de diagnóstico de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste): es objeto de cobertura exclusivamente para las indicaciones autorizadas por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios con el fármaco fludesoxiglucosa, dichas indicaciones son concretamente las siguientes:
Oncología
Diagnóstico:
• Caracterización del nódulo pulmonar solitario.
• Detección del tumor de origen desconocido evidenciado, por ejemplo, por adenopatía cervical, metástasis hepáticas u óseas.
• Caracterización de una masa pancreática. Estadificación:
• Tumores de cabeza y cuello, incluyendo biopsia guiada asistida.
• Cáncer de pulmón primario.
• Cáncer de mama localmente avanzado.
• Cáncer de esófago.
• Carcinoma de páncreas.
• Cáncer colorrectal, especialmente en las recurrencias.
• Linfoma maligno.
• Melanoma maligno, con Xxxxxxx mayor de 1,5 mm o metástasis en nódulos linfáticos en el diagnóstico inicial.
Monitorización de la respuesta al tratamiento:
• Linfoma maligno.
• Tumores de cabeza y cuello. Detección en caso de sospecha razonable:
• Gliomas con alto grado de malignidad (III o IV).
• Tumores de cabeza y cuello.
• Cáncer de tiroides (no medular): pacientes con incremento de los niveles séricos de tiroglobulina y rastreo corporal con yodo radiactivo negativo.
• Cáncer de pulmón primario.
• Cáncer de mama.
• Carcinoma de páncreas.
• Cáncer colorrectal.
• Cáncer de ovario.
• Linfoma maligno.
• Melanoma maligno.
Neurología
Localización de focos epileptógenos en la valoración prequirúrgica de la epilepsia temporal.
Se limita a un máximo de dos estudios al año, quedando excluido su uso para el diagnóstico o estudio de cualquier otra patología no incluida expresamente en este apartado.
Queda excluida la valoración de estenosis tras implante de stent y el score cálcico, así como la coronariografía por T.A.C. salvo en casos de enfermedad coronaria con pruebas de isquemia no concluyente, cirugía de recambio vascular, valoración coronaria tras intervención de by- pass y malformaciones del árbol coronario.
3.4.3 Técnicas Especiales.
Gammagrafías y Endoscopias, tendrán consideración de medio de diagnóstico de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste. Se excluye específicamente el estudio digestivo mediante cápsula endoscópica.
3.4.4 Anatomía Patológica.
Biopsias, tendrán consideración de medio de diagnóstico de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste, y citología.
3.4.5 Diagnóstico Cardiovascular.
Electrocardiograma, Ecocardiogramas, Cateterismo, tendrá consideración de medio de diagnóstico de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste, Doppler, Xxxxxx y Ergometrías.
3.4.6 Diagnóstico Neurológico.
3.4.7 Diagnóstico Ginecológico.
Citologías, Laparoscopias, tendrá consideración de medio de diagnóstico de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste, y Ecografías.
3.4.8 Diagnóstico Oftalmológico.
Retinografias, Fluoresceingrafías, Campimetrías, Ecografías y Tomografía de coherencia óptica (OCT)
3.5 HOSPITALIZACIÓN
El Asegurador garantiza la asistencia sanitaria en régimen de HOSPITALIZACION para tratamientos médico- quirúrgicos o para la realización de exploraciones diagnósticas que no puedan realizarse en régimen ambulatorio.
La hospitalización será prescrita por un facultativo del Cuadro y deberá ser médicamente necesaria y se hará siempre en Hospitales designados por el Asegurador.
La hospitalización se realizará en habitación individual con cama de acompañante y servicio de aseo, salvo imposibilidad manifiesta, para todos los casos. Por excepción, la hospitalización en UVI, la psiquiátrica y la que se realice en incubadora no contarán con cama de acompañante.
Además de los servicios de habitación y manutención del enfermo, quedarán cubiertos los gastos de quirófano, anestesia, exploraciones complementarias, medicación, transfusiones y tratamientos especiales.
La hospitalización no contará con límite de duración para aquellos casos en que se realice por causas quirúrgicas y mientras se mantenga ésta como causa del ingreso.
El resto de la hospitalización contará con un límite de 60 días por año, a excepción de la hospitalización psiquiátrica para la que el límite será de 30 días por año. Estos límites serán independientes para cada tipo de hospitalización.
La hospitalización incluye:
3.5.1 Hospitalización médica.
La duración del ingreso será determinada por el médico del Cuadro encargado de la asistencia y alcanzará hasta que éste estime conveniente el traslado del enfermo a su domicilio.
3.5.2 Hospitalización quirúrgica.
La duración del ingreso será determinada por el médico del Cuadro encargado de la asistencia y alcanzará hasta que éste estime conveniente el traslado del enfermo a su domicilio.
3.5.3 Hospitalización en U.V.I.
La permanencia alcanzará al período de tiempo que estime necesario el Responsable de la Unidad.
3.5.4 Hospitalización pediátrica.
La hospitalización pediátrica por motivos de intervención quirúrgica o enfermedad médica excluyéndose expresamente la hospitalización del recién nacido que se contempla en los términos que se especifican en la cobertura de ASISTENCIA OBSTETRICA Y AL NEONATO. La duración del ingreso será determinada por el médico del Cuadro encargado de la asistencia, y alcanzará hasta que éste estime conveniente el traslado del enfermo a su domicilio.
3.5.5 Hospitalización psiquiátrica.
Sólo para enfermos previamente diagnosticados por un médico del Cuadro especialista en procesos agudos o crónicos en período de agitación.
3.5.6 Hospitalización a domicilio.
Si el médico del Cuadro responsable de un paciente ingresado en un hospital considerase adecuado continuar su atención mediante hospitalización a domicilio, el Asegurador proporcionará servicios de enfermería a domicilio y cuidados técnicos durante el tiempo que dicho médico prescriba hasta el alta definitiva. Dichos cuidados serán, como mínimo, las necesarias visitas de enfermería prescritas por el médico del Cuadro y la atención facultativa prestada por los servicios requeridos como continuación de la asistencia hospitalaria previa. Para que el Asegurador preste estos servicios se deben cumplir los siguientes criterios:
• Voluntariedad por parte del paciente.
• Transitoriedad de los procesos atendidos.
• Necesidad de un cuidador primario.
Queda excluida expresamente la asistencia social y hostelera, de acompañamiento del enfermo, movilización e higiene corporal, cuidado de la ropa, productos farmacéuticos, vacunas, jeringuillas, compresas o pañales de incontinencia, aparatos ortopédicos, monitorizaciones, aparatos de rehabilitación pasiva y cualquier método o aparato empleado con finalidad social.
3.6 TRATAMIENTOS ESPECIALES
El Asegurador garantiza la asistencia sanitaria que posteriormente se señala, siempre por prescripción escrita de un facultativo del Cuadro y se efectuará siempre en los servicios que el Asegurador designe y de modo acorde a las coberturas contratadas.
3.6.1 Aerosolterapia, oxigenoterapia y ventiloterapia.
Se realizará este servicio para las enfermedades subsidiarias de tales tratamientos, en régimen ambulatorio o domiciliario y ante procesos agudos o reagudizaciones de procesos crónicos, siempre que sean prescritos por un médico del Cuadro y sean médicamente necesarios.
3.6.2 Transfusiones de sangre o plasma.
Será a cargo del Asegurador el acto médico de la transfusión, así como la sangre y/o plasma a transfundir dentro del centro hospitalario. En las exanguino-transfusiones, la gestión de la obtención de la sangre a utilizar no será a cargo del Asegurador, sino que será realizada por los profesionales y centros encargados de la atención al paciente, y estará sujeta a la disponibilidad de hemoderivados en los Bancos de Sangre en función de sus ámbitos de actuación.
El acto de la transfusión será a cargo del Asegurador. Tendrá consideración de tratamiento especial de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste.
3.6.3 Hemodiálisis y riñón artificial.
Se prestará este servicio exclusivamente, tanto en régimen ambulatorio como de ingreso hospitalario, en los procesos de insuficiencia renal aguda. El transporte del enfermo al centro y viceversa será a cargo del Asegurado.
3.6.4 Isótopos radiactivos.
Para el tratamiento de las dolencias que lo precisen, siendo de cuenta del Asegurador el producto utilizado. Tendrá consideración de tratamiento especial de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste.
3.6.5 Litotricia renal. Hasta un máximo de 2 sesiones por Asegurado y año. Tendrá consideración de tratamiento especial de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste.
3.6.6 Foniatría.
Exclusivamente como rehabilitación en intervenciones mayores de la laringe y hasta un máximo de 20 sesiones por Asegurado y año. Se excluyen expresamente los procesos congénitos, psíquicos y de educación del lenguaje.
3.6.7 Láser.
Exclusivamente la de rehabilitación músculo-esquelética y la oftálmica con excepción de la corrección por alteraciones de la refracción ocular. Los avances técnicos que se produzcan en el futuro se incluirán, en su caso, mediante el oportuno suplemento y pago de la sobreprima, si procede. Queda excluida cualquier otra técnica diagnóstica o terapéutica que emplee láser, salvo los arriba indicados. Tendrá consideración de tratamiento especial de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste.
3.6.8 Quimioterapia, cobaltoterapia y acelerador lineal.
En régimen ambulatorio o de internamiento hospitalario, asumiendo el Asegurador los gastos por medicamentos correspondientes a los productos farmacéuticos específicamente citostáticos administrados por vía parenteral, así como los medicamentos antieméticos coadyuvantes utilizados exclusivamente en la sesión de quimioterapia, que se expendan en el mercado nacional y estén autorizados por el Ministerio de Sanidad, en las indicaciones que figuran en la ficha técnica del producto. Quedan incluidos los reservorios implantables de perfusión endovenosa utilizados en quimioterapia. Tendrán consideración de tratamientos especiales de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste.
3.6.9 Rehabilitación y Fisioterapia.
Para afecciones propias del aparato locomotor, con carácter ambulatorio, previa prescripción de un médico del Cuadro, y hasta que se haya conseguido, a juicio del médico del Cuadro, la recuperación funcional total o el máximo posible de ésta por haber entrado el proceso en un estado de estabilización insuperable o se convierta en terapia de mantenimiento u ocupacional y hasta un máximo de 20 sesiones por Asegurado y año en un mismo proceso.
Se excluyen los tratamientos de rehabilitación de carácter neurológico, la rehabilitación del suelo pélvico y los drenajes linfáticos, a excepción del drenaje linfático postcirugía oncológica de mama con afectación ganglionar, acontecida durante el curso de la vigencia de la póliza.
A efectos de participación del asegurado en su coste se estará a lo establecido en las Condiciones Particulares de la póliza según el modo en que se hayan facturado las sesiones a modo individual o no.
3.6.10 Tratamiento del dolor.
Para enfermos terminales, tanto en régimen ambulatorio como hospitalario, quedando en este último caso limitada la estancia al periodo de tiempo que estime conveniente el médico del Cuadro que atiende la Unidad, o mientras sea médicamente necesario.
Asimismo, se cubren tratamientos del dolor específicamente indicados como medidas terapéuticas en caso de enfermedades oncológicas y neurológicas, previa prescripción de un médico del Cuadro.
Tendrá consideración de método terapéutico de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste.
3.6.11 Trasplantes.
Se incluye el trasplante autólogo de médula ósea por tumores malignos de estirpe hematológica y el de córnea, no siendo obligación del Asegurador, en ningún caso, la gestión para la obtención del órgano a trasplantar.
3.6.12 Métodos anticonceptivos.
Se incluyen, exclusivamente, la ligadura de trompas, la vasectomía y las técnicas de aplicación del
D.I.U. siendo el dispositivo por cuenta del Asegurado. Tendrán consideración de tratamientos especiales de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste.
3.6.13 Diagnóstico de esterilidad.
Se incluye únicamente el diagnóstico de la esterilidad.
Quedan excluidas, en todo caso, las técnicas de tratamiento de la esterilidad, la fecundación artificial y la fecundación "in vitro", así como el tratamiento de la impotencia y de la disfunción eréctil.
3.6.14 Acupuntura.
Solo en aparato locomotor y hasta un máximo de 20 sesiones por Asegurado y año.
3.6.15 Homeopatía.
Únicamente consultas, no se cubre el coste de los tratamientos homeopáticos.
3.7 MEDICINA PREVENTIVA
El Asegurador garantiza los programas de MEDICINA PREVENTIVA para la detección precoz de las enfermedades, que se efectuarán siempre en los servicios que el Asegurador designe, siendo los siguientes:
3.7.1 Prevención infantil.
Comprende los actos de medicina preventiva practicados a los menores de 14 años, con una periodicidad semestral entre los 0 a 6 años y periodicidad anual entre los 7 a 14 años, si así lo recomienda el facultativo del Asegurador, y de acuerdo a las especificaciones siguientes:
• Visita médica que incluirá exclusivamente: Revisión ocular. Revisión O.R.L. Revisión aparato cardio-respiratorio. Fuerza y tono muscular. Reflejos y pares craneales. T.A. y pulso. Talla y peso. Exploración general.
• Analítica de sangre (con hemograma, glucosa y colesterol) y sistemático de orina.
• Vacunación del niño, excluyendo el coste de la medicación.
3.7.2 Prevención de adultos.
Comprende los actos de medicina preventiva que posteriormente se señalan, dentro de los programas específicos para cada edad y sexo, y con una periodicidad anual, salvo que el facultativo del Asegurador considere plazos inferiores en función de la patología existente. La prevención de adultos consistirá en:
Salud ginecológica. Incluye:
• Anamnesis y exploración ginecológica
• Colposcopia.
• Citología.
• Analítica específica.
• Ecografía de útero y ovarios a partir de los 40 años.
Detección precoz de patología de la mama. A partir de los 40 años o con antecedentes de cáncer de mama de primera línea. Incluye:
• Historia clínica y exploración.
• Mamografía.
• Analítica especifica.
• Ecografía de mama bajo criterio médico.
Prevención del riesgo cardio-vascular. Incluye:
• Historia clínica y exploración.
• Analítica: colesterol, HDL, Glucemia y Triglicéridos.
• Electrocardiograma.
• Ergometría, si tras el cálculo del riesgo cardiovascular los valores obtenidos fueran altos respecto a los teóricos que le correspondan.
• Adicionalmente, si la valoración realizada por el facultativo lo aconseja, se realizará un ecocardiograma.
Detección precoz de patología de la próstata. Incluye:
• Historia clínica y exploración.
• Analítica específica.
• Ecografía urológica.
3.8 OTROS SERVICIOS
El Asegurador garantiza los servicios que a continuación se detallan.
3.8.1 Ambulancia.
Para el traslado por vía terrestre del enfermo desde su domicilio a un centro hospitalario de su provincia y viceversa, siempre que lo prescriba un médico del Asegurador porque sea médicamente necesario, la situación del paciente imposibilite la utilización de los servicios ordinarios de transporte (servicios públicos, taxi o vehículo propio) y esté ocasionado con motivo de una asistencia sanitaria cubierta por el presente contrato y hasta un máximo de 100 km. por Asegurado y año. Quedan excluidos los traslados para recibir tratamiento de rehabilitación o para la realización de pruebas diagnósticas en régimen ambulatorio.
La autorización del transporte sanitario no implicará, en ningún caso, que el Asegurador asuma la responsabilidad de la asistencia sanitaria prestada por el centro de origen o de destino, cuya autorización se gestionará conforme al procedimiento establecido en el apartado FORMA DE PRESTAR LA ASISTENCIA.
3.8.2 Servicio de Ayudante Técnico Sanitario/Diplomado Universitario de Enfermería (A.T.S./D.U.E.) El Servicio de A.T.S./D.U.E. comprende la asistencia en consultorio y a domicilio cuando por motivos que dependan sólo de la enfermedad que aqueje al Asegurado, el mismo se encuentre impedido para trasladarse al consultorio, siempre previa prescripción de un médico del Cuadro y cuando el Asegurador disponga de servicios concertados al efecto.
3.8.3 Podología.
Se cubren los tratamientos de uña encarnada y de papiloma, así como los tratamientos de quiropodia hasta un máximo de 5 sesiones al año.
3.8.4 Prótesis.
Es todo elemento, de cualquier naturaleza, que reemplaza temporal o permanentemente la ausencia de un órgano, miembro o parte de alguno de éstos. Comprende exclusivamente, previa prescripción escrita de un médico especialista del Cuadro y realizado por los servicios que el Asegurador designe, las prótesis y material implantable expresamente indicados a continuación:
Oftalmología
Lente intraocular monofocal utilizada para la cirugía de cataratas
Traumatología y Cirugía Ortopédica
Prótesis de cadera, rodilla, y de otras articulaciones; material necesario para la fijación de columna; disco intervertebral; material de interposición intervertebral (o interespinosas); material necesario para vertebroplastia-cifoplastia; material osteo-ligamentoso biológico obtenido de bancos de tejidos nacionales; material de osteosíntesis.
Área Cardiovascular
Stent, by-pass periférico o coronario, medicalizado o no medicalizado, con exclusión de los empleados en aorta en cualquiera de sus tramos y en los conductos valvulados; válvulas cardíacas con exclusión de los conductos valvulados; marcapasos; coils y/o materiales de embolización.
Quimioterapia o Tratamiento del Dolor
Reservorios.
Otros materiales quirúrgicos
Mallas abdominales; sistemas de suspensión urológica; sistemas de derivación de líquido cefalorraquídeo (hidrocefalia); prótesis de mama y expansores, exclusivamente en la mama afectada tras mastectomía radical cubierta durante el periodo de vigencia de la póliza.
Se excluye cualquier tipo de material ortopédico, las ortesis, los fijadores externos, los materiales biológicos o sintéticos, los injertos (excepto injertos óseos), prótesis e implantes osteointegrados dentales y cocleares, prótesis de pene, escroto, expansores xx xxxx y/o prótesis auditivas y las lentes intraoculares multifocales, así como cualquier tipo de desfibrilador, el corazón artificial y las prótesis que no están relacionadas en este apartado, siendo las prótesis excluidas a cuenta del Asegurado.
Tendrá consideración de servicio de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste.
El coste de cualquier otro tipo de prótesis, ortesis, piezas anatómicas y ortopédicas, como gafas, lentillas y prótesis auditivas, así como su colocación será por cuenta del Asegurado.
3.8.5 Injertos.
Quedan incluidos exclusivamente los autoinjertos. Tendrá consideración de servicio de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste.
3.8.6 Médicos y cirujanos consultores.
Serán designados por el Asegurador para casos especiales y a petición razonada de un médico especialista del Xxxxxx Xxxxxx.
3.8.7 Gastos farmacéuticos.
La prestación incluye el reembolso de los gastos farmacéuticos extra-hospitalarios de productos genéricos dispensables con receta médica y en oficinas de farmacia abiertas al público, según los límites establecidos en las Condiciones Particulares de la póliza.
3.9 ASISTENCIA OBSTETRICA Y AL NEONATO.
El Asegurador garantiza al Asegurado la asistencia médica relacionada con el embarazo, parto y puerperio así como la atención médica al recién nacido, en régimen ambulatorio o de ingreso hospitalario según proceda, de acuerdo al criterio médico de un facultativo del Cuadro Médico y conforme a las condiciones de
contratación. Quedan excluidas, en todo caso, las técnicas de tratamiento, la fecundación artificial y la fecundación "in vitro".
3.9.1 Obstetricia.
Asistencia sanitaria del embarazo, parto y puerperio normales o patológicos, incluyendo pruebas de diagnóstico y demás servicios que deban ser prestados o prescritos por el especialista en obstetricia.
3.9.2 Diagnóstico obstétrico.
Amnioscopias, tendrá consideración de medio de diagnóstico de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste, Ecografías y Monitorizaciones.
3.9.3 Hospitalización obstétrica.
Hospitalización por causa obstétrica (maternidad o ingreso causado por el embarazo y/o sus complicaciones), siendo atendida por tocólogo, auxiliado por una matrona en caso de maternidad, e incluyendo los gastos de quirófano o paritorio y anestesia, con el límite de estancias que prescriba el tocólogo.
La hospitalización se realizará en habitación individual con cama de acompañante y servicio de aseo, salvo imposibilidad manifiesta. Además de los servicios de habitación y manutención del enfermo, quedarán cubiertas las exploraciones complementarias, medicación, transfusiones y tratamientos especiales.
3.9.4 Preparación al parto.
Comprende la preparación psicoprofiláctica al parto con clases prácticas y teóricas. Tendrá consideración de servicio de carácter avanzado a efectos de la participación del asegurado en su coste.
3.9.5 Asistencia al neonato.
Se cubrirán los gastos hospitalarios y médicos ocasionados por los recién nacidos, siempre y cuando la madre biológica esté dada de alta en la póliza con fecha de efecto superior o igual a 10 meses de antelación al nacimiento y los hijos recién nacidos, sean dados de alta en la entidad Aseguradora en un plazo máximo de 15 días, a contar desde la fecha de nacimiento. Estos gastos incluirán la asistencia al neonato por razón de enfermedades congénitas exclusivamente durante el primer año de vida y hasta los límites previstos en el presente artículo. En las pólizas de los recién nacidos que cumplan con estos requisitos, no se aplicará los periodos de carencia.
Si el alta del recién nacido se comunica con posterioridad al plazo indicado, será necesario cumplimentar el Cuestionario de Salud y la Aseguradora podrá denegar la admisión. De aceptarse el nuevo Asegurado, serán aplicables a éste los periodos de carencia establecidos en el Resumen de Garantías.
Para el alta del recién nacido es imprescindible la presentación del informe del neonatólogo. La hospitalización del recién nacido tendrá un límite de 6.000 euros en gastos de asistencia sanitaria.
3.10 TRATAMIENTOS CONCERTADOS CON COSTE PARA EL ASEGURADO.
Se aplicará esta condición a los siguientes tratamientos, previa autorización, y solo en aquellos centros que el Asegurador tenga concertados a tal efecto.
• Cirugía refractiva laser Excimer.
• Tratamiento de hiperplasia de próstata por fotovaporización por láser (láser verde prostático).
• Radiofrecuencia ORL.
• Robot DaVinci.
• Criopreservacón de células madre.
• Técnicas de reproducción asistida.
4 FORMA DE PRESTAR LA ASISTENCIA SANITARIA
La asistencia sanitaria se prestará, de conformidad con lo dispuesto en la póliza, en todas las poblaciones donde el Asegurador cuente con Cuadros Médicos concertados, y de acuerdo a ellos.
No obstante, para una correcta utilización de los servicios asistenciales se deberá tener en cuenta lo siguiente:
4.1 Orientación asistencial.
El Asegurador dispone de un Servicio de Orientación Asistencial cuya finalidad es facilitar al Asegurado el acceso a los distintos servicios asistenciales, informando de los procedimientos a seguir. El Asegurado podrá acceder a este servicio por vía telefónica o personándose en las oficinas que al efecto establezca el Asegurador.
4.2 Elección de un Facultativo o Centro Hospitalario.
El Asegurado podrá elegir cualquiera de los Facultativos o Centros Hospitalarios que forman parte en cada uno de los Cuadros Médicos de las distintas provincias, coincidan o no con la suya de residencia. No obstante,
cuando esta elección recaiga en un facultativo cuyo ámbito territorial de actuación no incluya el domicilio del Asegurado, el Asegurador no estará obligado a prestarle la atención domiciliaria ni los gastos relacionados con el traslado.
Cuando en cualquiera de las poblaciones donde radiquen los Cuadros médicos concertados no exista alguno de los servicios comprendidos en el contrato, serán facilitados en la provincia donde los mismos puedan realizarse, a elección del Asegurado.
4.3 Medicina General, Pediatría y Puericultura.
El Asegurado podrá elegir libremente para su asistencia a cualquiera de los médicos incluidos en el Cuadro Médico que el Asegurador pone a su disposición, durante los días y horas establecidos al efecto por el facultativo.
Con independencia de lo que antecede, el Asegurador podrá proponer al Asegurado el médico general o de familia y, en su caso, el pediatra que estime más adecuado, a fin de adscribirle a ellos como responsables de la atención familiar.
De llevarse a cabo esta adscripción, el Asegurado podrá modificarla cuando lo desee con una simple comunicación al Asegurador, sin que deba aducir motivo alguno.
4.4 Visita domiciliaria.
La visita domiciliaria de Medicina General de Zona, se solicitará, para los enfermos que no puedan desplazarse a la consulta por causa médica, antes de las 9:00 horas, para ser realizada en la mañana, y antes de las 16:00 horas, para efectuarse en la tarde del mismo día.
En los casos urgentes, el Asegurado deberá acudir a los servicios permanentes que tiene establecidos el Asegurador, o bien ponerse en contacto con el Servicio de Orientación Asistencial.
El Asegurador se obliga a prestar la asistencia únicamente conforme al Cuadro Médico que pone a disposición del Asegurado y en el domicilio del Asegurado que figura en la póliza; cualquier cambio de éste último deberá notificarse al Asegurador por medios fehacientes con una antelación mínima de ocho días al requerimiento de una prestación en él.
4.5 Autorización de servicios.
La hospitalización o prestación de los servicios para los que en el Cuadro Médico así se determina, será ordenada por escrito por un médico del Cuadro, y será el Asegurado el obligado a obtener la conformidad de éste telefónicamente o personándose en las oficinas que al efecto establezca el Asegurador con una antelación de, al menos, tres días respecto a la fecha de realización de la prestación solicitada. Una vez otorgada ésta, vinculará económicamente al Asegurador.
En los casos de urgencia vital el Asegurado deberá obtener la conformidad del Asegurador, telefónicamente o personándose, por sí mismo o por alguien en su nombre, en las oficinas que al efecto establezca, dentro de las setenta y dos horas siguientes al ingreso o a la prestación del servicio asistencial. El Asegurador quedará vinculado económicamente hasta el momento en que manifieste sus reparos a la orden del médico, en caso de entender que la póliza no cubre el acto o la hospitalización.
4.6 Servicio de urgencias.
Para recibir un servicio de urgencia, deberá solicitarse por teléfono o acudir directamente, según proceda, a un centro permanente de urgencia de los que el Asegurador tiene establecidos, cuya dirección y teléfono figuran en el Cuadro Médico.
En el caso de que se tratase de una urgencia vital, el Asegurado podrá consultar con el médico o centro más próximo, y el Asegurador se hará cargo del reembolso de los honorarios médicos y gastos hospitalarios incurridos, previa justificación mediante las correspondientes facturas e informe médico. Para ello será necesario que el Asegurado lo comunique al Asegurador en el plazo de las 72 horas siguientes a la prestación de dicha asistencia, con el fin de poder proceder al traslado, siempre que la situación clínica del paciente lo permita, a uno de los centros concertados por el Asegurador. Asimismo, deberá efectuar descripción por escrito del siniestro dentro del plazo máximo de 7 días, acorde al artículo 16 de la Ley de Contrato de Seguro.
Cuando la urgencia vital sea atendida en un centro del Sistema Nacional de Salud no concertado con el Asegurador, salvo que exista compromiso expreso de éste, el Asegurado será el obligado al pago a todos los efectos y para el reembolso de los gastos que proceda se seguirá el procedimiento descrito en el párrafo precedente.
4.7 Servicio a desplazados dentro del territorio nacional.
El Asegurado desplazado temporalmente utilizará los servicios concertados por el Asegurador y que consten en el Cuadro Médico de la provincia en la que se encuentre desplazado. En caso de no disponer el Asegurador de Cuadro Médico en esa provincia, el Asegurado utilizará los recursos que para asistencia a desplazados figuran en el Cuadro Médico de su provincia de residencia que le entrega el Asegurador.
En todo caso el Asegurador garantiza cubrir el coste de las asistencias de carácter urgente, cuando por motivo de la urgencia el Asegurado no pueda acudir a los servicios contratados por el Asegurador, de acuerdo a lo estipulado en el párrafo segundo del apartado 6.6. Cuando las necesidades asistenciales de carácter
excepcional así lo requieran, el Asegurador podrá remitir o trasladar al Asegurado a cualquier centro hospitalario para su tratamiento médico u hospitalización.
4.8 Documentos identificativos.
El Asegurador entregará al Tomador del seguro la Tarjeta Sanitaria como documento identificativo del Asegurado. Al recibir los servicios que procedan, el Asegurado deberá hallarse al corriente en el pago de la prima y exhibir la Tarjeta Sanitaria, documento personal e intransferible. Asimismo estará obligado a exhibir su Documento Nacional de Identidad, si le fuera requerido.
En caso de pérdida o sustracción de la Tarjeta Sanitaria, el Tomador y/o Asegurado tienen la obligación de comunicarlo al Asegurador en el plazo de 48 horas, procediendo éste a anular la extraviada o sustraída y emitir una nueva.
4.9 Honorarios de facultativos u hospitales ajenos al Cuadro.
El Asegurador no se hace responsable de los honorarios de facultativos ajenos al Cuadro que el Asegurador pone a disposición del Asegurado, ni de los gastos de internamiento sanatorial o servicios que los mismos pudieran prescribir. De igual forma, tampoco se hará cargo de los gastos hospitalarios generados en hospitales distintos a los del Cuadro Médico. En todo caso el Asegurador garantiza las asistencias de carácter urgente, cuando por motivo de la urgencia el Asegurado no pueda acudir a los servicios contratados por el Asegurador, de acuerdo a lo estipulado en el párrafo segundo del relativo a "Servicio de urgencias".
4.10 Reembolso de gastos farmacéuticos
Para el reembolso previsto en el artículo 3.8.7 de estas Condiciones Especiales será necesaria la previa presentación de la prescripción médica fechada y el ticket original de la farmacia donde aparezca el nombre y el precio del medicamento, abonado por el asegurado. El producto genérico presentará el registro de farmacia y sólo podrá ser dispensable con receta médica. Los reembolsos se realizarán siempre para importes superiores a 25 euros, reservándose la Compañía el derecho a cambiar dicho importe, acumulándose los pagos de menor cantidad hasta llegar al referido importe para hacerse efectivo.
1 LIBRE ELECCIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS
El Asegurado puede elegir y utilizar libremente médicos y hospitales tanto en España como en el extranjero.
2 OBJETO DEL SEGURO. REEMBOLSO DE GASTOS
El Asegurador garantiza el Reembolso de los Gastos devengados por la asistencia médica prestada al Asegurado como consecuencia de los cuidados necesarios y resultantes de enfermedad, accidente o parto, dentro de los límites establecidos en las Condiciones Generales, en las Particulares y en las presentes Condiciones Especiales.
3 HOSPITALIZACIÓN
Comprende el reembolso de los gastos devengados por la hospitalización del Asegurado con o sin intervención quirúrgica:
3.1 Gastos de estancia
Gastos ocasionados por la estancia hospitalaria del Asegurado. Comprenden el coste de la habitación, manutención, medicación, atención general de enfermería y el coste de la cama para un acompañante, si lo hubiere, hasta el límite cuantitativo establecido en las Condiciones Particulares.
3.2 Ingreso en UVI O UCI
Gastos de hospitalización en UVI o UCI hasta el límite cuantitativo estipulado en las Condiciones Particulares y con un máximo de 90 días por caso.
4 HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICA
Comprende los siguientes gastos ocasionados por la hospitalización con intervención quirúrgica del Asegurado:
4.1 Gastos de estancia, de hospitalización en UVI o UCI y ambulancia, según lo establecido en el apartado 3.
4.2 Gastos por honorarios del cirujano y de su equipo médico, por utilización de quirófano, por anestesia, medicamentos, materiales de cura y demás gastos materiales, según los límites incluidos en las Condiciones Particulares de la póliza.
Además, los límites de la cobertura, según el tipo de intervención quirúrgica, quedan establecidos en el Baremo de Operaciones Incluido en las Condiciones Especiales y en las Condiciones Particulares.
4.3 En el caso de que el Asegurado lo solicite, de manera previa a someterse a una intervención quirúrgica, se le facilitará presupuesto alternativo para su valoración por parte del Asegurado. En el supuesto de que el Asegurado estuviera interesado en alguno de los presupuestos facilitados, el Asegurador podrá en contacto al Asegurado con el cirujano que elaboró el presupuesto, finalizando con esto la actuación del Asegurador salvo las obligaciones de reembolso de gastos descritas en el condicionado general y particular de la presente póliza.
El Asegurador informará al Asegurado, en el supuesto en que, por cualquier causa, no pueda facilitar presupuesto alternativo.
5 HOSPITALIZACIÓN NO QUIRÚRGICA
Comprende los siguientes gastos ocasionados por la hospitalización sin intervención quirúrgica del Asegurado:
5.1 Gastos de estancia, de hospitalización en UVI o UCI y ambulancia, según lo establecido en el apartado 3.
5.2 En caso de hospitalización por accidentes, urgencias, análisis, pruebas, exploraciones y tratamientos, se reembolsarán los gastos hasta el límite cuantitativo establecido en las Condiciones Particulares.
5.3 En caso de Maternidad con parto normal, se reembolsará por todos los conceptos una cantidad única
hasta el límite fijado en las Condiciones Particulares.
En el supuesto de parto con intervención quirúrgica se estará a lo establecido en el apartado 4. Asimismo, la prestación por Maternidad incluirá los gastos médicos del Recién Nacido con las mismas garantías y límites contratados por la madre, durante los primeros 15 días de vida y hasta el límite global fijado por las Condiciones Particulares.
6 HOSPITALIZACIÓN: EXCLUSIONES
Además de las exclusiones temporales establecidas en los plazos de carencia del apartado 5 de las Condiciones Generales, quedan excluidos:
6.1 Los riesgos relacionados en el apartado 6 de las Condiciones Generales.
6.2 El reembolso por aquellas asistencias prestadas en Hospitales o por Facultativos que se relacionan en el Cuadro Médico puesto a disposición del Asegurado.
6.3 Los gastos por uso de teléfono, televisión, así como cualesquiera otros no conectados directamente con la necesaria asistencia hospitalaria.
6.4 Los gastos por consultas, revisiones, tratamientos, análisis y pruebas de carácter preventivo, a no ser que estén prescritos por un médico.
6.5 Los gastos devengados por el Asegurado como paciente externo de la clínica u hospital.
7 HOSPITALIZACIÓN: INDEMNIZACIÓN DIARIA SUSTITUTIVA
En el supuesto de hospitalización sin gastos a cargo del Asegurador, es decir, cuando el Asegurado no solicite el reembolso de los gastos devengados por su hospitalización, podrá percibir en efectivo la indemnización diaria sustitutiva estipulada en las Condiciones Particulares.
8 CIRUGÍA Y TRATAMIENTOS ESPECIALES EXTRAHOSPITALARIOS
Las intervenciones quirúrgicas sin hospitalización o realizadas en consultorios médicos serán reembolsadas según el Baremo de Operaciones de las Condiciones Especiales y hasta el límite establecido en las Condiciones Particulares.
9 ASISTENCIA MÉDICA EXTRAHOSPITALARIA
Comprende el reembolso de los gastos devengados por la asistencia médica extrahospitalaria del Asegurado hasta el límite establecido en las Condiciones Particulares.
Esta garantía incluye:
9.1 Las consultas al médico de cabecera y a los especialistas, debidamente dados de alta en el Colegio de médicos correspondiente, en consultorio y en el domicilio del Asegurado.
9.1 Los tratamientos curativos prescritos por un médico y hechos por titulares especializados: y las curas de Practicante/A.T.S. hasta un límite de 30 sesiones por año.
9.2 Los gastos por consultas, revisiones, tratamientos, incluidos los tratamientos de logopedia y podología, durante un máximo de 10 sesiones por año y hasta el límite indicado en las condiciones particulares.
9.3 Los gastos por consultas de homeopatía y tratamientos de acupuntura, quiromasaje/quiropráctico y osteopatía, siempre que hayan estado prescritos por un médico titulado y siempre que sean realizados por profesionales titulados, durante un máximo de 10 sesiones por año y hasta el límite indicado en las condiciones particulares.
10 ASISTENCIA MÉDICA EXTRAHOSPITALARIA: EXCLUSIONES
Además de las exclusiones temporales establecidas en los plazos de carencia del apartado 5 de las Condiciones Generales, quedan excluidos:
10.1 Los riesgos relacionados en el apartado 6 de las Condiciones Generales.
10.2 El reembolso de gastos por pruebas diagnósticas, sesiones de fisioterapia y/o rehabilitación. Dichas prestaciones solo podrán ser prestadas por los Facultativos que se relacionan en el Cuadro Médico puesto a disposición del Asegurado por la garantía de Asistencia Sanitaria.
10.3 El reembolso por aquellas asistencias prestadas en Hospitales o por Facultativos que se relacionan en el Cuadro Médico puesto a disposición del Asegurado.
10.4 Las consultas, tratamientos y pruebas psiquiátricas y psicológicas.
10.5 Los gastos correspondientes a productos farmacéuticos, salvo lo contemplado en el artículo 3.8.7. de las Condiciones Especiales del Seguro de Asistencia Sanitaria.
10.6 Los gastos por aparatos ortopédicos, terapéuticos y auxiliares, tales como ópticos, auditivos, prótesis y otros similares.
10.7 El reembolso de gastos por traslados en ambulancia. Dichas prestación solo podrá ser prestada por los Facultativos que se relacionan en el Cuadro Médico puesto a disposición del Asegurado por la garantía de Asistencia Sanitaria.
10.8 El reembolso de gastos por tratamientos de quimioterapia, radioterapia y/o diálisis. Dichas prestaciones solo podrán ser prestadas por los Facultativos que se relacionan en el Cuadro Médico puesto a disposición del Asegurado por la garantía de Asistencia Sanitaria.
11 SINIESTROS: REEMBOLSO DE GASTOS - COMUNICACIÓN
11.1 En caso de siniestro indemnizable por este Seguro, el Tomador del Seguro y/o el Asegurado, deben comunicar al Asegurador su acaecimiento dentro del plazo máximo de siete días de haberlo conocido, facilitándole toda clase de informaciones sobre las circunstancias y consecuencias del mismo.
11.2 El Tomador del Seguro y/o Asegurado tiene el deber de aminorar las consecuencias del siniestro empleando los medios a su alcance para conservar la salud del Asegurado y su pronto restablecimiento.
El incumplimiento de esta obligación con la manifiesta intención de perjudicar o engañar al Asegurador, liberará a éste de toda prestación.
11.3 A partir de la comunicación de un siniestro el Asegurador tendrá derecho a efectuar por su cuenta un reconocimiento médico al Asegurado.
12 SINIESTROS: REEMBOLSO DE GASTOS - TRAMITACIÓN
12.1 En el supuesto de reembolso de gastos médicos, el Tomador del Seguro y/o Asegurado presentarán al Asegurador:
Los originales de los honorarios, facturas y documentos que indicarán el nombre y apellidos, así como el domicilio de la persona que se ha sometido a los cuidados, y deberán estar pagados y provistos del correspondiente recibo. Y además:
a) En caso de hospitalización: el historial clínico en original o fotocopia.
b) En caso de asistencia extra-hospitalaria: informe del médico indicando tipo de enfermedad.
12.2 En caso de indemnización diaria por hospitalización, el Tomador del Seguro y/o el Asegurado presentará al Asegurador un certificado médico en el que se haga constar la fecha de ingreso y de alta en la clínica, así como el historial clínico en original o fotocopia.
12.3 La aseguradora está legitimada para solicitar información complementaria a la indicada en los apartados anteriores, si así lo considera necesario para una más adecuada tramitación del siniestro. La Aseguradora se compromete a respetar el deber de confidencialidad respecto de toda la documentación que el Asegurado le entregue con motivo de la tramitación de un siniestro.
13 SINIESTROS: REEMBOLSO DE GASTOS - DETERMINACIÓN Y PAGO DE LA INDEMNIZACIÓN
13.1 La determinación de la indemnización se efectuará después de la presentación de los documentos indicados en el apartado 13.
13.2 El Asegurador notificará por escrito al Tomador del Seguro, la cuantía de la indemnización que le corresponde, de acuerdo con la póliza.
13.3 Una vez recibidos los documentos señalados y efectuadas las comprobaciones necesarias, el Asegurador pagará la prestación garantizada.
13.4 Si el Tomador del seguro no aceptase la proposición del Asegurador, las partes se someterán a la decisión de Peritos médicos, de acuerdo con los trámites establecidos en el art. 38 de la Ley de Contrato de Seguro.
13.5 En cualquier supuesto, dentro de los cuarenta días siguientes a la recepción de la declaración de siniestro, el Asegurador abonará el importe mínimo de lo que pueda deber según las circunstancias por él conocidas.
13.6 Si el Asegurador incurriese en xxxx en el cumplimiento de la prestación, el pago de la indemnización por daños y perjuicios se ajustará a las siguientes reglas:
(a) Se entenderá que el Asegurador incurre en xxxx cuando no hubiere cumplido su prestación en el plazo de tres meses desde la producción del siniestro o no hubiere procedido al pago del importe mínimo de lo que pueda deber dentro de los cuarenta días a partir de la recepción de la declaración de siniestro.
(b) Será aplicable la xxxx en la satisfacción de la indemnización, mediante pago o por la reparación o reposición del objeto siniestrado, y también a la xxxx en el pago del importe mínimo de lo que el Asegurador pueda deber.
(c) La indemnización por xxxx se impondrá de oficio por el órgano judicial y consistirá en el pago de un interés anual igual al interés legal del dinero vigente en el momento en que se devengue incrementado en el 50%;
estos intereses se considerarán producidos por días, sin necesidad de reclamación judicial. No obstante, transcurridos dos años desde la producción del siniestro, el interés anual no podrá ser inferior al 20%.
(d) La base inicial de cálculo de los intereses será la indemnización debida o, en su caso, el importe mínimo que el Asegurador pueda deber.
(e) El término inicial de cálculo de intereses será la fecha del siniestro. No obstante, si por parte del Tomador del seguro, el Asegurado o el Beneficiario no se ha cumplido el deber de comunicar el siniestro dentro del plazo fijado en la póliza o, subsidiariamente, el de siete días de haberlo conocido, el término inicial de cómputo será el del día de la comunicación del siniestro.
(f) El término final del cómputo de intereses en los casos de falta de pago del importe mínimo de lo que el Asegurador pueda deber, el día que con arreglo al número precedente comiencen a devengarse intereses por el importe total de la indemnización, salvo que con anterioridad sea pagado por el Asegurador dicho importe mínimo, en cuyo caso será término final la fecha de este pago.
(g) No habrá lugar a indemnización por xxxx del Asegurador cuando la falta de satisfacción de la indemnización o del importe mínimo esté fundada en una causa justificada o que no le fuera imputable.
(h) En la determinación de la indemnización por xxxx del Asegurador no será de aplicación lo dispuesto en el artículo 1108 del Código Civil ni lo preceptuado en el párrafo cuarto del artículo 921 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, salvo las previsiones contenidas en este último precepto para la revocación total o parcial.
BAREMO DE OPERACIONES
1. CIRUGIA-CIRUGIA DE URGENCIA GRUPO I
Avulsión de uñas de dedos de mano o de pie, oniectomia.
Desbridamiento de un absceso, panadizo subcutáneo o un flemón superficial.
Extirpación o excisión de un tumor xx xxxx de hasta 10 mm de diámetro (verruga, nevus, ateroma o fibroma, cuerpo extraño, quiste) y sutura de la herida.
Extirpación para biopsia de una tumoración superficial (hasta 3 cm.).
Extracción de un cuerpo extraño subcutáneo y palpable (incluyéndose incisión y sutura).
Injerto amniótico xx Xxxxxxx.
Ligadura vena superficial, extremidades.
Limpieza quirúrgica y sutura de una herida de hasta 5 cm, Xxxxxxxxx.
Reducción e inmovilización (incluyendo tracción) de fractura de un hueso pequeño (falanges distales y medias de los dedos de mano y de pie, rótula, mandíbula).
Reducción e inmovilización de luxación de una articulación menor.
Sutura de una herida traumática de hasta 5 cm. Termocauterio de una fisura anal (con inclusión de dilatación forzada del esfínter).
GRUPO II
Amputación o extirpación de una falange. Broncoescopia.
Colonoscopia.
Desbridamiento xx xxxxxx, una periproctitis supurante, un absceso profundo.
Drenaje de Neumotórax. Esfinterotomía interna por fisura.
Extirpación tumoración superficial de más de 3 cm. Extirpación y puesta a plano de una fístula sencilla. Extracción de un cuerpo extraño profundo y no palpable pero localizado por radiografía (incluyendo incisión y sutura).
Gastroscopia.
Infiltraciones analgésicas; tendinitis, hernias discales (incluidas infiltraciones por ozonoterapia). Tratamiento completo.
Ligadura elástica de hemorroides.
Limpieza quirúrgica y sutura de una herida mediana de 5 a 10 cm, Xxxxxxxxx.
Operación radical de una fimosis o parafimosis. Operación radical de uña incarnata.
Operación técnicamente sencilla de un tumor mayor de diámetro de hasta 30 mm (fibroma grande, ateroma, lipoma, tumor xx Xxxxxxxxx, pequeño angioma, epitelioma, epulis, ganglio varicoso, pequeña exostosis de dedo de mano o de pie, ganglios linfáticos aislados, ganglión, higroma).
PAAF eco-dirigida. Polipectomía endoscopica.
Puesta a plano de una fístula anal superficial.
Reducción de una fractura no complicada del hueso nasal.
Reducción e inmovilización (incluida tracción) de una fractura del brazo, del antebrazo, de la tibia, de la clavícula y de la escápula, como asimismo de fracturas del metatarso, del metacarpo, del astrágalo y de las falanges proximales de la mano y del pie, y en el caso de lesión de ligamentos de las articulaciones de rodilla y astragalocalcánea.
Reducción e inmovilización por luxación de una articulación mayor (con excepción de luxaciones de cadera, rodilla, codo, hombro).
Reducción incruenta de fractura del hueso cigomático. Sutura de una herida traumática de más de 5 cm.
Transfusión de sangre, venoclisis.
GRUPO III
Artroscopia simple, articulación menor. Biopsia ganglionar.
Cateterismo arterial y venoso. Cirugía plástica menor constructiva.
Desbridamiento de un panadizo tendinoso u óseo. Drenaje empiema.
Endoscopia con cápsula. Endoscopia doble balón. Extirpación de bursa, bursectomia.
Extirpación de un cuerpo extraño en una articulación menor, o de un cuerpo extraño situado en profundidad y no localizado por radiografía, o de un clavo después del enclavamiento óseo.
Extirpación de un tumor de más de 30 mm., u operación transanal de un pólipo rectal.
Frenicoexéresis.
Implante reservorio endovenoso.
Ligadura de vena branquial, axilar o vena yugular. Limpieza quirúrgica y sutura de una herida grande de más de 10 cm.
Operación radical de un hidrocele sencillo. Operación radical de un quiste dermoide sacro.
Operación simple de varices (ligadura de cayado y fleboextracción de safena interna).
Reducción cruenta de fractura de un hueso o articulación menor, reposición incruenta de luxación de codo o de rodilla e inmovilización.
Resección de una articulación menor.
Sutura de tendón (uno o dos tendones pequeños). Toma de injerto cutáneo (zona dadora).
Trepanación de hueso para el tratamiento de la osteomielitis.
GRUPO IV
Adherenciolisis. Apendicectomía clásica. Artrotomía exploradora.
Cincelado de exostosis articulares.
Colostomía, enterostomía, gastrostomía, cierre extraperitoneal de colostomía, gastrostomía.
Desbridamiento de un absceso del suelo de la boca, pélvico, absceso del canal medular de los huesos largos.
Embolización de tumores de los órganos internos. Extirpación de cuerpos extraños situados en profundidad y no localizados por radiografía.
Extirpación de un cuerpo extraño de una articulación mayor; drenaje de una articulación mayor.
Hemorroidectomía. Laparotomía exploradora.
Operación de pseudoartrosis del hueso escafoides (extirpación).
Operación radical de fístula del ano afectando el esfínter.
Operación radical de una hernia (hernioplastia), operación inicial o cierre de un orificio herniario mediante malla sintética (no recidivada).
Operación radical de varices de una pierna, con fleboextracción completa de safena interna o externa y resección de paquetes varicosos.
Operación de prolapso del recto, por vía anal. Ozonoterapia coadyugante a la quimioterapia y similares, tratamiento completo.
Reamputación.
Reducción y vendaje de una fractura de fémur o una luxación traumática del coxal, primera cura de una fractura femoral mediante yeso, tracción por transfixión ósea incluido en el yeso.
Semicastración, operación radical de un varicocele. Sustitución del generador después del implante del marcapasos, unicameral.
Sutura de un nervio (en herida reciente). Sutura sencilla del intestino.
Sutura tendinosa (más de dos tendones o tendón mayor).
Toracocauterio, toracoscopia con PE, resección de costillas, operación xx Xxx.
Traqueotomía, mediastinoscopia.
Tratamiento de varices del esófago mediante esclerosis endoscópica o ligaduras elásticas (cada sesión).
GRUPO V
Amputación extremidades.
Apendicectomía con perforación de apéndice más peritonitis o laparoscopia.
Artrólisis y resección de la articulación temporomandibular.
Ayuda circulatoria mediante bomba balón endoaórtico. Cirugía plástica de tendones y ligamentos.
Cirugía plástica por colgajo pediculado, dermatoplastia extensiva.
Desbridamiento y drenaje de un absceso subfrénico, parafrénico o hepático.
Enteroanastomosis. Escalenotomía.
Extirpación de un tumor parotideo superficial. Gastroenterostomía.
Implante intracardíaco de un marcapasos permanente, unicameral.
Injerto nervioso. Linfadenectomía regional.
Lipectomía, excluyendo estéticas.
Mastectomía subcutánea, excluyendo estéticas. Operación de una fístula o quiste de la garganta, sin relación con la faringe.
Operación de una neoplasia esofágica o cardial con intubación (sin exéresis) y prótesis xx Xxxxx (Stent).
Operación por recidiva de una hernia externa (salvo hernia abdominal grande).
Operación radical de una hernia interna o una hernia abdominal grande con orificio herniario mayor de 20 cm. con inclusión de adherenciólisis (operación inicial).
Operación radical de varices de ambas piernas, más ligadura de perforadores insuficientes.
Osteosíntesis de un hueso menor.
Reducción cruenta de fractura de hueso mayor o luxación traumática de articulación mayor (excepto cadera).
Resección, artrodesis o artrólisis de una articulación mayor (excepto cadera).
Shunt arteriovenoso para hemodiálisis.
Sutura post-traumática de una arteria o vena profunda de una extremidad.
Toracoplastia extrapleural con extirpación de tres costillas como máximo, salvo la primera costilla.
Trasplante de hueso. Vagotomía troncular. Válvula ascítica de Le Veen.
GRUPO VI
Anastomosis del páncreas con un órgano hueco de la cavidad abdominal.
Anastomosis paliativas en las vías biliares. Cirugía torácica de la sudoración de manos.
Cirugía plástica mayor: uranosquisis, sindactilia total y similares.
Colecistotomía, colecistectomía, colecistostomía (incluidas las laparoscopias).
Cura quirúrgica de una herida del hígado, del páncreas, de las vías urinarias excretorias.
Desbridamiento de un absceso pulmonar o una gangrena pulmonar, toracotomía para masaje cardíaco, toracotomía exploradora.
Divertículos esofágicos xx Xxxxxx. Esplenectomía, extirpación xxx xxxx.
Laparoscopia diagnostica o terapéutica sin resección intestinal.
Mediastinoplastia o cirugía plástica xx Xxxxxx, con extirpación de más de tres costillas en una sola intervención.
Operación del cráneo con abertura de la duramadre cerebral, sin intervención en el cerebro.
Operación del recto, vía sacra.
Operación de una fístula o quiste de la garganta, en relación con la faringe.
Operación por recidiva de una hernia abdominal mayor o una hernia interna con orificio herniario mayor de un palmo 20 cm (con inclusión de adherenciólisis).
Osteosíntesis a compresión. Osteosíntesis de un hueso mayor. Pancreatectomía parcial distal.
Reposición cruenta de una luxación traumática de la cadera.
Resección intestinal por cualquier método (también cierre de colostomía intraperitoneal).
Resección o artrólisis de la cadera.
Resección o extirpación de una costilla cervical, o toracoplastia de las tres primeras costillas.
Simpatectomía lumbar, cervical o torácica.
Sustitución del generador después del implante del marcapasos, bicameral.
Sutura perforación de estomago e intestino xxxxxxx. Sutura post-traumática de una arteria o gran vena en la zona del cuello y torácica, con excepción de la aorta, vena cava y arteria y vena pulmonares.
Tiroidectomía parcial. Trasplante óseo en la diáfisis.
Trombectomía, embolectomía o venoplastia de una vaso mayor de una extremidad.
Trombectomía o embolectomía de vasos viscerales, con excepción de la aorta, vena cava y arteria y vena pulmonares.
Vagotomía selectiva.
GRUPO VII
Ablación por radiofrecuencia.
Artrodesis de la cadera por cualquier método. Decorticación del pulmón por empiema subagudo o hemotórax.
Endarterectomía o by-pass, de una arteria mayor de extremidad con inclusión de todas las suturas vasculares.
Gastrectomía total (vía abdominal) subtotal, operación de una úlcera péptica del yeyuno y resección del estómago después de una operación de una úlcera perforada, operación de un divertículo duodenal.
Hepatectomía segmentaria (resección parcial). Heridas del corazón y proyectiles retenidos.
Hernia diafragmática. Neumectomía.
Operación completa de las vías biliares (también con inclusión de colecistectomía).
Operación de estenosis mitral sin circulación extracorporía.
Operación del cráneo con intervención en el cerebro. Operación de un pequeño tumor cerebral, operación de un tumor de la médula espinal, lobotomía.
Operación de un tumor de la hipófisis.
Operación de un tumor intratorácico del mediastino, por esternotomía.
Operación por recidiva de una hernia abdominal mayor o una hernia interna con orificio herniario mayor de 20 cm (con inclusión de adherenciólisis).
Operación radical xx xxxxx.
Operación radical del recto por tumores malignos. Resección de aneurisma o fístula arterio-venosa con o sin colocación de injerto venoso o sintético, con
excepción de la aorta, vena cava y arteria y vena pulmonares.
Resección de la mandíbula, maxilar, lengua. Resección del páncreas con excepción de la cabeza. Stent coronario (entre 2 y 5).
Tiroidectomía parcial (por recidiva), total y paratiroidectomía.
GRUPO VIII
Anastomosis intrehepática de las vías biliares. Decorticación del pulmón en empiema crònico tuberculoso o de otro tipo, pleuroneumectomía.
Endoprotesis aorticas.
Gastrectomía total con resección o extirpación total o parcial de otros órganos abdominales.
Hemihepatectomía. Lobectomía.
Operación xx Xxxxxxxxx.
Operación en el caso de hipertensión portal (anastomosis y similares) portacava o esplenovenal.
Operación radical de carcinoma pancreático, papilar, de vía biliar (con inclusión del necesario restablecimiento de la continuidad).
Operaciones del corazón y los vasos mayores, con circulación extracorporía.
Operaciones sobre el estómago por vía toraco- abdominal.
Resección aneurisma de aorta abdominal. Resección del esófago (vía toraco-abdominal). Stent coronario (más de 6).
Trasplante de órganos.
Tratamiento quirúrgico de fístula esofago-bronquial. Tromboandortirectomía o by-pass de sistema aorto- ilíaco o arterias viscerales, resección de fístulas arterio- venosa o aneurisma en cuello, tórax o abdomen, intervenciones quirúrgicas en aorta y cava torácicas y arterias y venas pulmonares (con exclusión de operación de una herida perforante del corazón o de la estenosis mitral).
2. OFTALMOLOGIA GRUPO I
Electrocoagulación de pequeños tumores. Enucleación de pequeños tumores de los párpados. Operación de chalazión.
Sondaje inicial de las vías lacrimales.
Suturas en la zona de las partes externas del ojo, menores de 3 cm.
GRUPO II
Abrasión de la córnea.
Cauterio de la córnea en úlcera serpiginosa (herpes corneal).
Estudio con contraste.
Extirpación de chalacion o xantelasmas. Inyección retrobulbar de alcohol.
Punción de la cámara anterior. Tarsorrafía.
Suturas en la zona de las partes externas del ojo, mayores de 3 cm.
GRUPO III
Esclerotomía.
Extirpación del saco lagrimal. Iridotomía.
Operación del epicanto. Operación pterigión.
Operación sencilla correctora de ectropión y entropión. Operación sencilla de simbléfaron.
Sutura escleral o corneal. Transfixión del iris.
Tratamiento del prolapso del iris.
GRUPO IV
Discisión con aguja en catarata. Discisión en catarata secundaria.
Extracción de un cristalino de plástico intraocular. Extracción lineal.
Iridectomía.
Operación de simbléfaron con cirugía plástica. Operación sencilla de ptosis palpebral.
GRUPO V
Cirugía plástica en la zona de los párpados. Enucleación del globo ocular.
Evisceración.
Extracción de la cámara anterior de cuerpos extraños. Fístula del globo ocular.
Operación de glaucoma. Operación de triquiasis.
Operación endonasal del saco lagrimal u operación xx Xxxx (Dacriocistorrinostomía).
Operaciones complicadas de ptosis (Xxxxxxxxxx).
GRUPO VI
Colocación cristalino artificial. Criocoagulación transescleral. Evisceración orbitaria con cirugía plástica.
Extracción de cuerpos extraños intraoculares. Extracción transescleral de cuerpos extraños. Fotocoagulación del iris.
Fotocoagulación en desprendimiento de retina. Microcirugía de glaucoma.
Operación de catarata con implantación de lente, faquectomia.
Sustitución de párpados por cirugía plástica.
GRUPO VII
Cirugía por desprendimiento de retina. Fotocoagulación biomicroscópica por láser o luz de xenon.
Fotocoagulación en serie por láser o luz de xenon en enfermedades del fondo por serie y ojo.
Microcirugía de catarata.
Operación conjunta de catarata y glaucoma. Vitrectomía.
GRUPO VIII
Exanteración de la órbita.
Microcirugía conjunta de catarata y glaucoma. Microcirugía de catarata con injerto de cristalino. Orbitotomía.
Queratoplastia, queratoprótesis. Transplante de cornea.
3. DERMATOLOGIA
GRUPO I
Avulsión de uñas de un dedo de mano y de pie. Desbridamiento de un flemón superficial.
Desbridamiento de un panadizo subcutáneo. Electrocoagulación de un tumor xx xxxx.
Extirpación de condilomas.
Extirpación o excisión de un tumor de diámetro de hasta 10 mm (verruga, nevus, ateroma o fibroma, quiste).
Extirpación para biopsia de lesión hasta 3 cm y cura. Frenotomía.
Incisión dorsal de una fimosis, parafimosis.
Limpieza quirúrgica y sutura de una herida de hasta 5 cm.
Punción lumbar (sin anestesia lumbar).
GRUPO II
Extirpación para biopsia de un tumor de más de 3 cm. Extirpación de un tumor mayor de diámetro de hasta 30 mm (fibroma grande, ateroma, lipoma, pequeño angioma, epitelioma, ganglios linfáticos aislados).
Extirpación de xantelasmas.
Limpieza quirúrgica y sutura de una herida mediana de 5-10 cm.
Operación radical de uña incarnata.
GRUPO III
Cirugía plástica de Thier.
Dermo-abrasión xx xxxx de hasta 10 cm2. Extirpación de una cicatriz de más de 10 cm. Extirpación de un tumor xx xxxx de más de 30 mm. Linfadenectomía parcial.
Operación de varices (mediante ligadura de la safena y extirpación y operación xx Xxxxxx).
Tratamiento de cicatrices de acné por peeling. Tratamiento fotodinamico con láser de queratosis y cáncer.
GRUPO IV
Operación de rinofima.
Operación radical de varices de pierna, con inclusión de ligadura de la safena mayor o menor, stripping, extirpación, extirpación de paquetes varicosos de la pierna u operación extensiva xx Xxxxxx.
GRUPO V
Linfadenectomía radical.
Operación radical de varices (véase el Grupo IV), más ligadura de perforantes insuficientes.
Operación de varices de ambas piernas, varicectomía.
4. OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA GRUPO I
Ginecología:
Desbridamiento de absceso xx Xxxxxxxxxx. Extirpación de condilomas.
Extirpación de granulaciones vaginales. Extirpación de un pólipo de cuello uterino. Incisión de hímen.
Raspado o legrado.
GRUPO II
Ginecología:
Biopsia de cérvix. Biopsia en la vagina.
Electrocoagulación o criocoagulación de una erosión (eritroplesia).
Extirpación de pólipos cervicales. Insuflación tubárica.
Marsupialización xx Xxxxxxxxxx. Punción de ascitis.
Punción xx Xxxxxxx. Obstetricia:
Amniocentesis.
Episotomía o cura de desgarro del periné (grado I y II) o de cuello uterino.
Fórceps.
Incisiones del cuello uterino.
GRUPO III
Ginecología:
Biopsia pólipo endometrial. Conización o amputación de cérvix.
Desbridamiento de un absceso xx Xxxxxxx. Extirpación de un quiste xx Xxxxxxxxxx.
Obstetricia:
Ayuda manual y extracción (BEL). Cerclaje xx Xxxxxxxxx.
Espátulas.
Extracción por ventosa obstétrica. Legrado urgente (aborto).
GRUPO IV
Ginecología:
Ligadura tubárica terapéuticas, excepto planificación familiar.
Miomectomía via vaginal.
Operación por Cistocele o Rectocele. Operación por incontinencia urinaria. Plastias vaginales.
Obstetricia:
Cesárea vaginal.
Cura de desgarro del periné (grado III y IV). Extracción manual de la placenta.
GRUPO V
Ginecología:
Colpocleisis.
Miomectomía via laparotómica.
Operación de los anexos (embarazo extrauterino, extirpación de ovario, de la trompa, estomatoplastia, injerto de trompa).
Operación por prolapso uterino.
GRUPO VI
Ginecología:
Extirpación del muñón del cuello uterino. Histerectomía (con y sin anexos) P. vag., p. lap. Laparoscopia.
Metroplastia.
Tumores retroperitoneales.
Obstetricia:
Cesárea.
Embriotomía (craneotomía, decapitación). Tratamiento quirúrgico de una ruptura uterina.
GRUPO VII
Ginecología:
Operación de carcinoma ovario.
Operación de fístulas rectovaginales o vesicovaginales. Operación radical de un carcinoma del cuerpo (con linfadenectomía).
Operación radical de un carcinoma vulvar (con ganglios linfáticos).
GRUPO VIII
Ginecología:
Operación radical de un carcinoma del cuello (Schauta- Amreich, Xxxxxxxx).
Operación radical de endometrio, Xxxxxxxx. Operación radical de ovario con linfadenectomia y biopsias.
5. OTORRINOLARINGOLOGIA
ignificado de las abreviaturas:
A) Intervenciones xxxxxxxxxxx xx xxxxxxx xx xx xxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
G) Intervenciones en la zona de garganta (faringe- laringe).
N) Intervenciones en la zona de pirámide y fosas nasales.
O) Intervenciones en la zona ótica.
P&R) Intervenciones plásticas y reconstructivas en la zona otorrinolaringológica.
GRUPO I
A)
Biopsia en la zona craneofacial.
Bloqueo del ganglio estrellado, infiltración del nervio laríngeo superior, infiltración del nervio trigémino (por rama) (todos 1/2).
Desbridamiento de un absceso superficial.
Extracción de cuerpos extraños superficiales (astillas, piedras, etc.).
G)
Biopsia faríngea.
Incisión del conducto salival y extracción de cálculos. Incisión de un absceso periamigdalino o retrofaríngeo. Tratamiento quirúrgico de hemorragia después de una amigdaltomía o adenoidectomía.
N)
Biopsia nasal.
Extirpación unilateral de pólipos nasales en 2ª y siguiente sesión.
Extracción de un cuerpo extraño en las fosas nasales. Fractura incompleta turbinal, unilateral o bilateral.
Punción bilateral del seno maxilar con lavado o instilación (bilateral 1/2).
Remoción de excrecencias del tabique, unilateral.
Turbinocauterio unilateral. Turbinoresección unilateral. O)
Desbridamiento de un forúnculo del conducto auditivo. Extirpación sin microscópio, de un pólipo ótico.
Extracción de un cuerpo extraño del oído (sin incisión). Limpieza bajo microscopio de un conducto timpánico o ambos.
GRUPO II
A)
Biopsia quirúrgica de un ganglio linfático (parcial o total). Desbridamiento de un absceso profundo.
Excisión de un pequeño tumor benigno. G)
Endoscopia laringe.
Epifaringoscopia, laringoscopia con objetivos especiales, luz fría, etc.
Extirpación de adenoides.
Extirpación en zona bucofaríngea de pequeños quistes mucosos.
Intubación (con exclusión de narcosis).
Raspado del cavum después de adenoidectomía y taponamiento.
N)
Apertura endonasal del seno maxilar (Mikulicz). Endoscopia nasal con objetivos especiales, luz fría, etc. Extirpación unilateral de pólipos nasales (1ª sesión).
Punción unilateral del seno maxilar con trócar y drenaje permanente.
Reducción de fractura no complicada de hueso nasal con vendaje de fijación.
Sección de la vena angular.
Taponamiento nasal posterior conjuntamente con taponamiento anterior.
O)
Extracción del oído de un cuerpo extraño, con incisión. Paracentesis o punción del oído medio bajo microscopio quirúrgico, en su caso con aspiración de secreción.
P&R)
Cirugía plástica menor, como por ejemplo excisión de cicatrices, etc.
GRUPO III
A)
Extirpación de tumores benignos mayores. Extirpación de varios ganglios linfáticos aislados. G)
Amigdalectomía unilateral.
Cirugía por láser y criocirugía bucales y faríngeas (por sesión).
Esclerosis de varices del esófago no hemorrágicas. Esofagoscopia, traqueoscopia, broncoscopia.
Extirpación de quistes mayores o tumores benignos de la zona bucofaríngea.
Intervenciones endolaríngeas directas sin microscopio. Intervenciones endolaríngeas indirectas.
Laringoscopia directa.
Localización y ligadura de la vena yugular interna o una de sus ramas.
Microlaringoscopia diagnóstica xx Xxxxxxxxxxx. N)
Apertura del seno maxilar por la fosa canina a fin de extraer cuerpos extraños o xxxxxx xx xxxxx.
Endoscopia de los senos paranasales (con inclusión de punción del seno maxilar) mediante objetivos especiales, luz fría, etc.
Exéresis del nervio trigémino. Extirpación nasal de pólipos coanales.
Trepanación del seno frontal según Xxxx. O)
Drenaje timpánico unilateral bajo microscopio (paracentesis, aspiración del oído medio).
P&R)
Toma de material de injerto de una zona del cuerpo no próxima a la de la intervención.
GRUPO IV
A)
Amigdalectomía bilateral con inclusión de adenoidectomía.
Amigdalectomía bilateral más drenaje timpanico. Cierre plástico de traqueostomía.
Cirugía por láser y criocirugía bajo microscopio de laringe, por sesión.
Corrección endolaríngea de las cuerdas vocales (inyección de material plástico en la cuerda excavada). Desbridamiento unilateral de un absceso amigdalar.
Esofagoscopia rígida con biopsia, extracción de cuerpo extraño o dilatación.
Extirpación de la ránula.
Localización y ligadura de la arteria carótida externa, interna o de una rama de la misma.
Microlaringoscopia xx Xxxxxxxxxxx con biopsia. Resección en cuña de la lengua.
Traqueotomía. Traqueostomía. N)
Apertura del seno frontal según Xxxx, más biopsia y/o endoscopia.
Exposición de la duramadre en complicaciones endocraneales posteriores a una intervención en la cabeza (rinógenas u otógenas).
Operación de xxxxx xx Xxxxxxxxxxxxxx o en forma modificada.
Operación de rinofima.
Operación de un fibroma rinofaríngeo (sin intervenciones complementarias).
Operación radical del etmoides a través de la nariz o del seno maxilar.
Operación radical del seno maxilar xx Xxxxxxxx-Xxx.
Reducción y cura de fractura abierta del hueso nasal. O)
Extirpación de una fístula preauricular. Mastoidectomía.
Operación radical del oído medio. Resección parcial o amputación de la oreja. Timpanotomía exploradora.
P&R)
Cierre plástico de una fístula entre el seno maxilar y el vestíbulo de la boca (posterior a una operación radical del seno maxilar: sólo IV/2).
Cirugía plástica traqueal, 2ª sesión y posteriores.
Corrección de la oreja como asimismo otras intervenciones plásticas en la misma, unilateralmente (bilateralmente 1 1/2).
GRUPO V
A)
Extirpación de un conjunto de varios ganglios linfáticos, linfadenectomía parcial.
B)
Exéresis de tumores benignos laríngeos mediante laringofisura (sin traqueotomía).
Extirpación de las glándulas salivares submaxilares. Extirpación de una fístula de cuello (central o lateral). Extirpación quirúrgica del glomus carotídeo.
Mediastinotomía traqueal sin ligadura yugular o carotídea.
Microcirugía laríngea xx Xxxxxxxxxxx (extirpación de tumores, decorticación, etc.).
Operación de una fístula central o lateral no comunicada con las cavidades del cuerpo adyacentes.
N)
Operación del etmoides desde el exterior. Operación del saco lacrimal según Xxxx x Xxxx. Operación de una atresia coanal unilateral.
Operación de una atresia nasal unilateral.
Operación radical del seno frontal según Riedel o en forma modificada.
Operación radical del seno maxilar según Denker. O)
Cierre de una cavidad de cirugía radical. Enderezamiento del conducto auditivo, complementario a la timpanoplastia.
Extirpación de un tumor de la glándula parótidea (sin exposición del nervio facial ni de sus ramas).
Operación de una estenosis del conducto auditivo, 1ª intervención (cada intervención ulterior: Grupo III).
P&R)
Diversas plastias de colgajo o de colgajo pediculado en la cabeza y el cuello, 1ª intervención. Intervenciones posteriores clasificadas en el Grupo III.
Operación de un rinofima con dermatoplastia. Traqueoplastia, 1ª intervención.
GRUPO VI
G)
Aritenoidopexia o aritoneidectomía o extirpación de las cuerdas vocales, endolaríngeas y según del principio xx Xxxxxxxxxxx.
Cirugía plástica unilateral de las cuerdas vocales en paresis del nervio laríngeo recurrente con laringofisura o fenestración del cartílago tiroides.
Esclerosis de varices esofágicas durante la hemorragia, taponamiento intraesofágico, o ligaduras elásticas.
Faringotomía.
Laterofijación de una cuerda vocal desde el exterior (sin traqueotomía).
Operación de una fístula o quiste, central o lateral, comunicado con las cavidades del cuerpo adyacentes. Operaciones radicales de tumores malignos faríngeos y laríngeos (sin traqueotomía).
N)
Operación de un absceso rinógeno epidural.
Operación radical de tumores malignos de la nariz o de los senos paranasales.
Operación radical de un fibroma rinofaríngeo, con intervención preliminar.
P&R)
Cirugía plástica de la nariz (nariz en silla de montar, oblícua) correcciones complicadas de la punta.
Intervenciones reconstructivas en estenosis cicatrizales laríngeas con laringofisura o fenestración del cartílago cricoides tiroides.
GRUPO VII
G)
Extirpación total o radical de ganglios linfáticos del cuello (linfa denectomía radical).
Laringectomía total, contaqueostemia.
Operación de un divertículo xx Xxxxxx desde el exterior. Resecciones parciales de la laringe.
N)
Duraplastia en fístulas nasales.
Operación en osteomielitis del hueso frontal o parietal. Operaciones cerebrales de abscesos rinógenos.
O)
Descompresión facial intratemporal. Duraplastia en fístulas otógenas.
Operación del seno lateral.
Operación por otoesclerosis (estapedectomía o modificación).
Operaciones cerebrales de abscesos otógenos. Parotidectomía parcial o total sin localización extratemporal del nervio facial o alguna de sus ramas. Reconstrucción de los huesecillos auditivos mediante próteses orgánica o inorgánica o material conservado. Sacotomía.
Timpanplastias sin reconstrucción complementaria del conducto auditivo.
P&R)
Cirugía plástica para sustituir la nariz.
Reconstrucción plástica de defectos del hueso frontal o parietal mediante material orgánico o inorgánico.
Traqueoplastia mediante materiales orgánicos o inorgánicos.
GRUPO VIII
G)
Laringectomía total con linfadenectomía.
Operación comando de carcinomas de la lengua o del suelo de la boca.
Operación de una fístula esofagotraqueal. N)
Operaciones transetmoidales de hipófisis.
6. ORTOPEDIA GRUPO I
Aplicación de una grapa calmante o un xxxxx xx Xxxxxxxxx, o perforación xx Xxxx (como operación paliativa).
Desbridamiento de un panadizo subcutáneo. Escisión de una bursitis del olécranon o prepatelar.
Escisión de una herida (Xxxxxxxxx) de hasta 5 cm. Extirpación o escisión de un tumor de diámetro de hasta
10 mm (verruga, clavo, nevus, ateroma o fibroma, cuerpo extraño, quiste) con cura de la herida (sin xxxxx). Extracción de un cuerpo extraño subcutáneo y palpable, con incisión y sutura.
Extracción de una uña de dedos de mano o de pie. Incisión de un flemón superficial.
Punción lumbar (con excepción de anestesia lumbar). Reducción bajo anestesia de un dedo de mano o pie. Reposición de luxaciones de articulaciones menores. Tenotomía subcutánea.
GRUPO II
Amputación o enucleación de una falange.
Arreglo incruento y vendaje inicial de luxación de una articulación mayor con excepción de luxaciones coxal, coxo y rodilla.
Arreglo incruento y vendaje inicial (también de tracción) de fractura del brazo, del antebrazo, de la tibia, de la clavícula y de la escápula, como asimismo de fracturas del metatarso, del metacarpo, del astrágalo y de las falanges proximales de la mano y del pie, y en el caso de desgarramiento de ligamento de las articulaciones de rodilla y astragalocalcánea.
Artrotomía de articulaciones menores o sutura de las mismas.
Corrección de posición por corte en cuña de un enyesado.
Cura de heridas menores por sutura cosmética. Desbridamiento de un carbunco o un panadizo tendinoso u óseo.
Enucleación de quistes provocados por cuerpos extraños.
Escisión de una herida mediana de 5 a 10 cm (Xxxxxxxxx), sutura secundaria.
Exostectomía de la mano o del pie.
Extracción de más de una uña de dedos de mano o de pie.
Extracción de material de osteosíntesis de fácil acceso. Extracción de un cuerpo extraño situado en profundidad y no palpable pero localizado por radiografía.
Fasciotomía plantar.
Fistulectomía de una fístula sencilla. Intervenciones sépticas menores.
Operación radical de uña incarnata.
Operación técnicamente sencilla de un tumor mayor de diámetro de hasta 30 mm (fibroma grande, ateroma, lipoma, tumor xx Xxxxxxxxx, pequeño angioma epitelioma, epulis, ganglio varicoso, pequeña exostosis de dedo de mano o de pie, ganglios linfáticos aislados, ganglio tendinoso o de articulación, higroma).
Reducción de una fractura no complicada del hueso nasal.
Reducción incruenta de fractura del hueso cigomático. Reposición inicial en casos leves de mano en garra y contractura de la articulación de la mano.
Tenotomía abierta.
Vendaje; extremidades superiores y cinturón escapular, extremidades inferiores con la pelvis, tórax.
GRUPO III
Artrodesis, artrólisis de articulaciones menores (dedos de mano y de pie).
Cincelado de un hueso menor en osteomielitis.
Cirugía plástica menor (de Thier o de Reverdiny similares).
Desarticulación o amputación de dedos de mano y de pie.
Eliminación xxx xxxx en tuberculosis ósea y tumores de los dedos de mano y de pie.
Enyesado de las extremidades inferiores. Enyesado del tórax, de la pelvis.
Extirpación de bursa.
Extirpación de un pequeño conjunto de ganglios linfáticos.
Extracción de enclavamiento endomedular o del cuello del fémur (o de otro material de osteosíntesis de acceso dificíl).
Extracción de un cuerpo extraño de una articulación menor o extracción de un cuerpo extraño situado en profundidad y no localizado por radiografía o de un clavo después del enclavamiento óseo.
Xxxxxxxxx de una herida grande de más de 10 cm., sutura secundaria.
Injerto, reparación plástica de un tendón (muscular, fascicular) de dedo de mano y de pie.
Intervenciones incruentas para la corrección de posición o movilización.
Obtención de material de injerto de una zona del cuerpo no próxima a la de la intervención.
Operación de un tumor de más de 30 mm. o de un pólipo rectal de cualquier tamaño.
Operaciones menores de los dedos de pie y de mano. Osteoclasia u osteotomía de huesos menores u operación de dedo en martillo.
Reducción cruenta de fractura de hueso o articulación menor, reposición incruenta de luxación de la articulación del codo o de la rodilla, con vendaje.
Reposición repetida en contractura de la cadera o la articulación de la rodilla.
Resección de una articulación menor. Secuestrectomía.
Sutura de tendón (uno o dos tendones pequeños). Tenólisis u operación de dedo en resorte.
Trepanación del hueso para el tratamiento con perfusión del canal medular en la osteomielitis.
GRUPO IV
Cincelado de exostosis de los huesos neumáticos. Cincelado de un hueso medular mayor en osteomielitis. Cirugía plástica de articulaciones menores.
Cirugía plástica total de una articulación de dedo de mano (implante de una articulación artificial).
Cura de heridas fuertemente contaminadas con abertura de vainas sinoviales tendinosas y de articulaciones.
Enyesado correctivo (en cuña).
Extirpación total de huesos carpianos o tarsianos. Extracción de pequeñas endoprótesis.
Extracción de un cuerpo extraño de una articulación mayor, drenaje de una articulación mayor.
Incisión y drenaje de empiemas de articulaciones mayores.
Injerto libre osteoperióstico.
Lecho de reclinación del yeso. Neurólisis sin sutura, radical o cubital.
Operación de epicondilitis por cualquier método.
;Operación de hallux valgus o hallux rígidus por cualquier método.
Operación del calcáneo verticalizado.
Operación en contractura de Dupuytren sin dermatoplastia.
Operaciones de la musculatura.
Osteoclasia de huesos mayores en niños de hasta seis años.
Osteotomía de huesos mayores en niños de hasta seis años.
Patelectomía.
Puesta a plano de absceso del canal medular de los huesos largos.
Reamputación.
Reducción y vendaje inicial de una fractura femoral o una luxación traumática de la cadera, primera cura de una fractura femoral mediante enyesado y tracción por clavo o hilo metálico, incluida la reducción y el enyesado.
Reposición bajo anestesia de contractura de la cadera. Reposición bajo anestesia de deformidades del pie.
Resección xx xxxxxxxx (una sola).
Secuestrectomía con drenaje por lavado o aspiración. Síndrome del túnel carpiano.
Sustitución de enclavamientos centromedulares y del cuello femoral.
Sutura de tendones: más de dos tendones o un tendón mayor.
GRUPO V
Amputación o enucleación de un hueso mayor, del metacarpo, del metatarso, amputación del muslo, de la pierna, del brazo o del antebrazo.
Artrodesis de las articulaciones del codo, muñeca, rodilla y subastragalina.
Artroscopia de articulaciones, incluida la meniscectomía.
Cerclaje de la tibia según Xxxxx.
Cirugía plástica del cráneo o de huesos largos con injerto de colgajos xx xxxx, periostio, hueso.
Cirugía plástica por colgajo pediculado, dermatoplastia extensiva.
Eliminación de focos en tuberculosis ósea o tumores óseos (con excepción de los dedos de mano, dedos de pie y columna vertebral).
Enclavamiento del cuello femoral. Escalenotomía.
Escápula alada.
Fijación con hilos metálicos y tornillos. Injertos de hueso.
Xxxxxxxxx xx Xxxxxx. Neurólisis con sutura neural. Neuroplastia.
Operación de estímulo del crecimiento. Operación de luxación acromioclavicular.
Operación de menisco, operación de cuerpos articulares libres x Xxxxxxx.
Operación de pseudoartrosis del hueso escafoides carpiano.
Operación de una contractura de Dupuytren con dermatoplastia.
Osteoclasia de huesos grandes en personas mayores de seis años.
Osteosíntesis de un hueso menor.
Osteotomía de huesos grandes en personas mayores de seis años.
Prolongación o transposición quirúrgica de un tendón. Reducción de fracturas vertebrales con aplicación de xxxxx xx xxxx.
Reposición cruenta de una fractura o luxación traumática de un hueso o articulación mayor (con exclusión de la cadera).
Resección, artrodesis o artrólisis de una articulación mayor (con excepción de la cadera).
Resección en cuña de tarso.
Sinovectomía de una articulación mayor o varias articulaciones menores, tenosinovectomía en PcP. Sutura del tendón xx Xxxxxxx, del tendón rotuliano y del tendón patelar.
Tenoplastia, meniscoplastia de la articulación de la rodilla.
GRUPO VI
Artroscopia con plastia ligamentosa (ligamento cruzado y hombro).
Cirugía plástica de ligamento cruzado.
Cirugía plástica mayor (uranosquisis, sindactilia total, etc.).
Eliminación de focos de tuberculosis o de tumores de la columna vertebral lumbar.
Injertos óseos en la diáfisis.
Operación xx Xxxxxxxxxxx (exeresis cadera). Operación de una luxación recidivante de hombro. Operación radical de un tumor maligno.
Operación, reducción de fracturas no recientes y operaciones de pseudoartrosis.
Operaciones de sustitución de tendones. Osteosíntesis de un hueso largo.
Osteosíntesis de una fractura femoral pertrocantérea. Osteosíntesis por compresión.
Osteotomía correctora en huesos menores, operación xx Xxxx.
Osteotomía de Coventry.
Reposición cruenta de una luxación traumática de la cadera.
Reposición incruenta inicial de luxación traumática de la cadera o articulación de la rodilla.
Resección o artrólisis de la cadera.
Resección o extirpación de una costilla cervical o toracoplastia de las tres primeras costillas.
Verteboplastia
GRUPO VII
Artrodesis de la cadera por cualquier método. Artrodesis subastragalina.
Eliminación de focos de tuberculosis o de tumores de las vertebras cervicales o del esternón.
Endoprótesis del cuello femoral, prótesis parciales de las articulaciones mayores.
Laminectomía y hemilaminectomía. Operación xx Xxxxx.
Operación xx Xxxxxx-Xxxxx (con inclusión de dermatoplastia).
Operación de prolapso de disco intervertebral (uno o varios niveles, también bilateral).
Osteotomía acortadora. Osteotomía xx Xxxxxxxx.
Remoción de endoprótesis grandes (con eliminación del cemento).
GRUPO VIII
Hemipelvectomía.
Operaciones de alargamiento de huesos. Operaciones de la columna vertebral.
Osteotomías pelvianas de cualquier tipo y plastias cotiloideas.
Prótesis completa de articulaciones mayores (cadera, rodilla, tobillo, codo, hombro, etc.).
7. CIRUGIA PLASTICA Y RECONSTRUCTIVA GRUPO I
Cambio de vendajes importantes en quemaduras, bajo anestesia.
Férula de yeso en el brazo y la pierna o de la cara. Fijación por hilo metálico perforante.
GRUPO II
Cierre de heridas pequeñas de la cara y revisión de las mismas mediante sutura.
Cirugía plástica de una uña incarnata. Corte de colgajo Abbé-Estlanda.
Plastia en "Z".
GRUPO III
Abrasión de la piel o excisión laminar de quemaduras (Xxxxx).
Blefaroplastia unilateral.
Cirugía plástica menor de cicatrices. Denervaciones, tenolisis.
Dermoabrasión física o química.
Incisión preliminar para colgajos pediculares. Toma de injerto zona dadora.
GRUPO IV
Abbé-Estlanda 1ª sesión.
Blefaroplastia bilateral de los párpados superiores o inferiores.
Capsulotomía.
Cirugía plástica axilar en hiperhidrosis.
Cirugía plástica de decúbitos de extremidades. Cirugía plástica facial con fascia.
Cirugía plástica menor de colgajo pediculado. Corrección unilateral del pabellón auricular, como asimismo otras operaciones plásticas de la misma (bilateral 1 1/2).
Escisión amplia de un melanoma con injerto xx xxxx. Extirpación de fístulas del cuello.
Implante de resorte, xx xxxx de párpado (Ptosis palpebral).
Injertos xx xxxx de hasta 200 cm2.
Operación de hallux valgus o hallux rigidus por cualquier médoto, con cirugía plástica de la articulación.
Operación de la ginecomastia (unilateral). Operación de quiste dermoides con cirugía plástica. Operación de labio leporino.
Resección tangencial de grandes superficies de la piel (a partir de 200 cm2) en quemaduras de III grado.
Restauración de la vía lacrimal.
Revisión y cierre plástico de heridas extensas. Rinofima.
Sindactilia con injerto xx xxxx. Transposición de nervio (cubital).
GRUPO V
Cirugía plástica de decúbitos de las zonas sacral e isquiática.
Cirugía plástica de decúbitos mayores.
Cirugía plástica de heridas cortantes de la cara, bien primaria, bien secundaria.
Cirugía plástica de linfedema (muslo o pierna). Cirugía plástica del muslo.
Cirugía plástica de los labios y el primer arco bronquial (Xxxxx).
Cirugía plástica en enfermedad Dupuytren.
Cirugía plástica extensa de cicatrices faciales con abrasión de la piel.
Cirugía plástica facial extensiva. Colgajos pediculados (Colson, cross-leg). Dermatoplastias postradiación.
Disminución unilateral de mama.
Esternoplastia.
Glanglio centinela por melanoma o cancer de mama. Injerto xx xxxx de hasta 400 cm2.
Mastectomía subcutánea. Neurólisis con sutura de nervios. Neurólisis microquirúrgica.
Operación de sindactilia de varios dedos de mano, con injerto xx xxxx.
Otoplastia bilateral. Perfiloplastia.
Prótesis mamaria por cancer. Rinoplastia.
Sinovectomía de una articulación mayor o varias articulaciones menores, tenosinovectomía en PcP. Uretroplastia, por sesión.
GRUPO VI
Cierre de fístulas vaginorrectales o vagino vesicales. Cirugía plástica del abdomen con restauración de la musculatura abdominal.
Cirugía plástica de la parálisis facial (incluidos injertos nervio y colgajos musculares).
Cirugía plástica del techo craneal. Injerto xx xxxx partida de hasta 600 cm2.
Injertos en colgajo de músculos cutáneos o de arterias. Lipectomía con reconstrucción, diastasis del músculo rectos.
Mastectomía radical, amputación de mama. Plastias del esfinter.
Rinoplastia repetida.
Sutura microquirúrgica de nervios proximales de las articulaciones de la muñeca y astragalocalcáneas.
GRUPO VII
Injerto microquirúrgico de nervios, músculos o piel. Linfadenectomía radical del cuello.
Operación radical de un carcinoma vulvar. Parotidectomía total.
Reimplantación de dedos de mano. Reparación compleja de la cara.
GRUPO VIII
Cirugía del plexo.
Colgajos libres (microcirugía). Reimplantación de las extremidades.
Resección de la pared torácida afectando más de tres costillas y cierre mediante colgajo, con construcción de dos capas (injerto de colgajo de dermis).
8. UROLOGIA GRUPO I
Citoscopia.
Extirpación de condilomas. Frenulotomía.
Meatotomía sencilla. Uretroscopia.
GRUPO II
Biopsia prostática rectal o perineal (método de succión o de punción).
Cromocistoscopia. Operación de fimosis.
Pólipo uretral y prolapso uretral en mujeres. Reposición incruenta de una parafimosis. Sondaje del uréter (Unilateral).
GRUPO III
Biopsia renal. Biopsia testicular.
Cateter Ureteral por cistoscopia. Desbridamiento de un absceso parauretral. Desbridamiento de un absceso prostático.
Electrocoagulación de pequeños papilomas de la vejiga, de la uretra.
Extirpación de un quiste de la glándula vestibular menor o de un ganglio de varices del meato urinario de la mujer.
Extracción con Dormia de un cálculo ureteral. Inyección de Teflon o plastia (TFT) en la uretra en incontinencia.
Linfografía.
Nefrostomía percutánea (Punción). Neumoretroperitoneo.
Operación (escrotal) de un hidrocele. Renografía o cavografía.
Revestimiento interior del uréter con el catéter xx Xxxxxx o similar.
Uretrotomía externa para eliminación de cálculo.
GRUPO IV
Amputación del pene.
Biopsia de prueba de tumores de vejiga y de la próstata. Cistotomía.
Electrocoagulación de varios papilomas o tumores de la vejiga.
Epididectomía.
Operación de criptorquidia (ectopia inguinal). Operación de un varicocele escrotal.
Orquidectomía intracapsular bilateral. Orquidopexia sencilla.
Semicastración.
GRUPO V
Cirugía plástica del conducto deferente (recanalización, etc.).
Cirugía plástica del pene (induración del pene plástica y similares).
Cirugía plástica uretral.
Cistotomía con extirpación de tumores de la vejiga. Corrección vía vaginal en incontinencia de la mujer (operaciones en bucle y similares).
Criptorquidia (orquidopexia con funiculólisis). Emasculación.
Injertos electrostimulantes. Litotricia.
Uretrotomía interna.
GRUPO VI
Absceso paranéfrico (desbridamiento). Adenomectomía Prostática, abierta o laparoscopica. Cirugía plástica contra la incontinencia masculina. Criocirugía de la próstata o de tumores de la vejiga. Decapsulación renal (operación por sí sola).
Diverticulectomía (sin prostatectomía). Electroresección transuretral de la próstata por hiperplasia benigna.
Electroresección transuretral de tumores de la vejiga. Escisión en cuña del esfínter (operación por sí sola). Injerto unilateral de uréter en la vejiga o la piel.
Linfadenectomía pélvica (staging de ganglios linfáticos). Nefrectomía.
Nefrostomía.
Nefrotomía (operación por sí sola). Operación para suprimir el priapismo.
Orquiectomía más linfadenectomia por cancer. Pielotomía.
Resección xxx xxxx renal. Resección parcial de la vejiga.
Ureterotomía con extirpación de cálculos y papilomas.
GRUPO VII
Cirugía plástica con colgajo según Xxxxx.
Cirugía plástica contra el reflujo (Gregoir, Xxxxxxxxxx- Xxxxxxxx).
Cirugía plástica de la pelvis renal. Desbridamiento de Pionefrosis. Extirpación de glándulas suprarrenales.
Heminefrectomía o resección parcial del riñon. Nefrectomía por tumor.
Nefrectomía secundaria.
Operaciones plásticas del uréter (megaloureter, estenosis ureteral, anastomosis xxxxxx-xxxxxx).
GRUPO VIII
Autoplastia renal. Cistectomía total.
Construcción de vejiga substitutiva (intestino xxxxxxx, intestino grueso).
Escisión de tumor de un riñón único.
Extirpación de glándulas retroperitoneales (p.ej. en tumores testiculares).
Implantación en el intestino grueso de ambos uréteres. Nefrectomía transtoracoabdominal con motivo de tumor con extirpación de glándulas.
Nefroureterectomía (papilomatosis, tuberculosis). Prostatectomía total en carcinoma, abierta o laparoscopia.
9. NEUROCIRUGIA GRUPO I
GRUPO II
Biopsias de nervio y músculo. Intubación, con exclusión de anestesia.
Medición de presión lumbar (tensión cerobrospinal).
GRUPO III GRUPO IV
Medición de presión ventricular (tensión cerebrospinal).
Neurólisis de un nervio periférico, con y sin transposición.
Neurotomía de nervios cerebrales. Simpatectomía periarterial.
Ventriculografía.
GRUPO V
Cirugía plástica de párpados en parálisis facial (resorte, imán, etc.).
Electrocoagulación del trigémino con estimulación. Escalenotomía.
Evisceración de la órbita. Exenteración del globo ocular.
Laminectomía descomprensiva en estenosis vertebral de la zona lumbar.
Ligadura de la arteria carótida.
Neurólisis microquirúrgica de un nervio periférico, con o sin transposición.
Resección de sutura craneal en craneosinostosis parcial.
Sutura de un nervio periférico.
GRUPO VI
Anastomosis espinofacial en parálisis facial. Craneoplastia.
Cura de un encefalocele o mielomeningocele sin recubrimiento artificial.
Discectomía unilateral extradural lumbar por hernia discal.
Drenaje de la cavidad subdural. Embolización de malformaciones vasculares. Estabilización posterior de vértebra.
Extirpación de tumor espinal extradural.
Extirpación de tumores de nervios periféricos, sin neuroplastia.
Implantación de isótopos en la hipófisis. Interposición o trasplante de un nervio.
Laminectomía descompresiva en estenosis vertebral de la zona torácida y cervical.
Operación del cráneo sin apertura de la duramadre (extirpación de tumores, fracturas con impresión, osteomielitis).
Resección bilateral de sutura craneal en craneoestenosis.
Resección o extirpación de una costilla cervical. Simpatectomía lumbar o cervical, torácica hasta 3 segmentos.
Vaciado de hematoma subdural por trepanación. Vaciamiento de absceso o hemorragia espinal.
GRUPO VII
Biopsia cerebral.
Cirugía reparadora de la carótida primitiva. Cordotomía cervical percutánea.
Cordotomía por laminectomía.
Craniectomía y evacuación de hematoma subdural. Craniotomía con abertura de la duramadre, sin intervención cerebral.
Craniotomía osteoplástica y evacuación de hematoma epidural.
Craniotomía osteoplástica y avacuación de hematoma subdural.
Craniotomía por fístula del líquido cefalorraquídico. Cura de un encefalocele o mielomeningocele, con recubrimiento artificial.
Derivación ventricular para hidrocefalia. Discectomía por hernia lumbar (varios, bilateral). Discectomía transdural por hernia lumbar.
Extirpación de tumores de nervios periféricos con injerto nervioso.
Extirpación de un sinus dérmico.
Injerto nervioso en parálisis facial (microquirúrgica). Interposición o trasplante de varios nervios (plexo). Laminectomía por prolapso de un disco torácico o cervical.
Mielotomía. Neuroestimulación medular.
Neurólisis microquirúrgica de varios nervios (plexo). Operación intracraneal de una fístula carotidocavernosa.
Operaciones de quiste aracnoideo de la zona cerebral. Orbitotomía transcraneal (tumor, descompresión del nervio óptico).
Restauración de un seno carebral venoso. Rizotomía por laminectomía.
Sutura microquirúrgica de varios nervios (plexo). Tratamiento quirúrgico de tumor, absceso o hemorragia espinal intradural.
Vaciado de un absceso intracraneal por trepanación.
GRUPO VIII
Cirugía cerebral de la epilepsia.
Cirugía de malformaciones vasculares cerebrales (aneurismas, angiomas).
Cirugía reparadora de vasos cerebrales (anastomosis extraintracraneal, embolectomía, trombectomía).
Xxxxxxxxxxx con intervención cerebral.
Cura transcraneal de heridas penetrantes craneocerebrales (por arma de fuego, etc.).
Descompresión o neurotomía microquirúrgica de nervios intracraneales.
Evacuación de hematoma intracerebral por craneotomía osteoplástica.
Evacuación de un absceso endrocraneal por craneotomía osteoplástica.
Fusión o discectomía vertebral anterior. Hemisferectomía.
Intervención intradural de fosa posterior. Intervenciones estereotácticas del cerebro. Microcirugía de tumor de hipófisis.
Operación de un angioma de la médula espinal (microquirúrgica).
Operación de un tumor endocraneal.
Operación de un tumor intradural de la médula espinal (microquirúrgica).
Reparación quirúrgica intracraneal de defectos de la base del cráneo.
10. CIRUGIA ORAL, MAXILAR Y FACIAL GRUPO I
Biopsia mucosa oral.
Cirugía plástica de frenillo de labio.
Desbridamiento de un absceso submucoso u subperióstico.
Exéresis de epulis.
Extirpación o excisión de un tumor de diámetro de hasta 10 mm. (fibroma , etc.).
Punción de articulación (una sola vez). Punción del seno maxilar con lavado (bilateral).
GRUPO II
Alambrado circunferencial. Escisión de fístulas orales.
Exéresis de un tumor mayor de hasta 30 mm. De diámetro (fibroma, fibroma de borde de prótesis).
Extirpación de pequeños tumores de los tejidos blandos de la cavidad oral (de hasta 10 mm).
Extirpación de un cuerpo extraño superficial. Extirpación quiste oral.
Ferulización provisional de una fractura mandibular. Infiltraciones anestésicas o medicamentosas.
Reducción de una fractura no complicada del hueso nasal.
Reducción incruenta de una fractura del hueso cigomático.
GRUPO III
Aparato Xxxxx-Xxxxxxxx sencillo. Crioterapia circunscrita.
Cura incruenta de fractura maxilar y/o ferulización y bloqueo.
Desbridamiento abscesos maxilares localizados. Desbridamiento percutáneo de abscesos (incisión exterior).
Extirpación de grandes tumores benignos de los tejidos blandos de la cavidad oral (de hasta 30 mm).
GRUPO IV
Abertura quirúrgica del seno maxilar en relación con cura de una fractura o con extirpación de un tumor.
Cierre de grandes fístulas oroantrales (cierre de defectos).
Cierre plástico de fístula sinusal.
Corrección plástica de heridas extensivas o cicatrices (fístulas).
Drenaje por lavado con succión.
Drenaje quirúrgico del seno maxilar en relación con una fractura o extirpación de tumor.
Desbridamiento de flemones en la zona de la cabeza y del cuello.
Desbridamiento parodóntico, con gingivectomía y gingivoplastias.
Escisión en cuña (p. ej. labio, lengua, párpado). Exéresis de grandes quistes maxilares.
Exéresis de una rama periférica del trigémino. Exéresis secuestro y corticotomía en osteomielitis. Exploración fosa pterigomaxilar o infratemporal.
Extirpación de un pequeño cuerpo extraño profundo o del seno maxilar de la cavidad nasal.
Incisión de flemones. Operación de quistes grandes.
Operación radical del seno maxilar según Xxxxxxxx-Xxx. Operación radical del seno maxilar según Xxxxxxxx-Luc (fenestración nasal con eventual abertura de las células del etmoides).
Pequeñas operaciones plásticas restaurativas de función, p. ej. estenosis, adherencia, reconstrucción con aplicación de un colgajo pediculado, cura incruenta de fractura, cirugía plástica oral de la cresta alveolar, (vestibuloplastias).
Secuestrotomía y corticotomía en osteomielitis. Transposición endobucal de músculos o nervios. Traqueostomía, traqueotomía.
Traqueotomía.
GRUPO V
Cirugía plástica unilateral de dismunición de partes blandas en asimetrías faciales (p. ej. hipertrofia masetérica).
Exéresis por la boca del trigémino.
Extirpación de ganglios linfáticos del spatium submandibulare.
Extirpación de glándulas salivales submandibulares (submaxilectomía).
Extirpación de un tumor de la glándula parotídica. Inspección de la articulación maxilar.
Introducción quirúrgica de un catéter vascular intraarterial.
Inyección en el ganglio xx Xxxxxx.
Operación de una fractura maxilar sencilla, con ferulización y bloqueo maxilar.
Operación extracapsular de anquilosis.
Operación mayor reconstructiva funcional y/o morfológica con cierre de defectos o disminución de tejidos (tejidos blandos y/o duros).
Operación mediana restaurativa de función o de aspecto (p. ej. prosoposquisis transversal, transposición de pliegues, corticotomía, cirugía plástica lingual de la cresta alveolar según Xxxxxxx.
Operación radical del seno maxilar con cierre plástico de una fístula oro-sinusal.
GRUPO VI
Anastomosis microquirúrgica tras corte traumático o provisional de un nervio (facial trigémino) o de un vaso (arteria carótida).
Cirugía plástica unilateral de disminución de tejidos duros y blandos (displasias fibrosas, asimetrías faciales).
Condilectomía. Exenteración de la órbita.
Extirpación de tumores mayores de los tejidos blandos afectando la mucosa y la piel.
Extirpación de un gran tumor en profundidad de tejido blando (o de un absceso crónico).
Extirpación radical de pequeños tumores malignos de la zona craneofacial.
Macrostomía, microstomía, disminución de la lengua. Operación mayor reconstructiva de función o de aspecto (p. ej. velofaringoplastia, fisura del paladar duro, pseudoartrosis, fractura del suelo de la órbita, fractura soldada en posición desplazada).
Osteotomía de reposición de la articulación maxilar. Artroplastia.
Osteotomía mandibular.
Reducción de fracturas del suelo orbitral.
Reducción quirúrgica y osteosíntesis de fracturas maxilares sin defecto (osteosíntesis compresiva).
Reducción quirúrgica y osteosíntesis (con hilo metálico) de fracturas maxilares sencillas.
Resección parcial de maxilar o mandíbula. Transposición de músculos o nervios exobucales.
GRUPO VII
Anastomosis microscópica, injertos grasos y dermograsos.
Cirugía ortopética de reposición de huesos faciales. Alteraciones del desarrollo maxilofacial.
Corrección de estenosis faríngea. Disección unilateral del cuello.
Extirpación de glándulas del cuello en tumor maligno con linfadenectomía.
Extirpación de un gran tumor de la glándula parótida (parotidectomía conservadora total).
Extirpación de un llamado "tumor iceberg" de la glándula parotídica (con inclusión de localización facial) con linfadenectomía.
Extirpación extensiva de tumores malignos (hemimandubilectomía, hemimaxilectomía, hemiglosectomía).
Fracturas múltiples de los huesos craneofaciales: reducción quirúrgica, osteosíntesis, tracción.
Operación de grandes tumores de los tejidos blandos con medidas de reconstrucción inmediatas.
Reposición y fijación del cóndilo, especialmente en la llamada fractura-luxación.
Resección de maxilar o mandíbula.
Restauración compleja de los huesos faciales de defectos traumáticos.
Separación quirúrgica en anquilosis ósea de la articulación mandibular.
GRUPO VIII
Cura de lesiones y fracturas complicadas de los huesos faciales (con inclusión de reducción quirúrgica, osteosíntesis, tracción, cura de las partes blandas).
Extirpación radical de un tumor adherido en la arteria carótida interna o común, un plexo nervioso, una pleura o la base del cráneo.
Heridas extensas de los tejidos blandos y fracturas óseas múltiples: cura de heridas, reducción, osteosíntesis, tracción.
Resección maxilar o mandibular, conjuntamente con extirpación de glándulas del cuello y traqueotomía o técnicas de reconstrucción inmediatas.
1 OBJETO Y ALCANCE DE LA GARANTÍA
Este seguro complementario tiene por objeto garantizar el acceso a la medicina privada y a determinados actos médicos asistenciales de cuidado personal.
Será obligación del Asegurado utilizar los servicios de los proveedores asistenciales recomendados por el Asegurador. El Asegurador no se hace responsable de los honorarios de facultativos o centros ajenos a su cuadro ni de los gastos por servicios que dichos facultativos ajenos pudieran ordenar.
2 TRATAMIENTOS DE CUIDADO PERSONAL
2.1 Se aplicará esta condición a los tratamientos objeto de la presente garantía, previa autorización del Asegurador y solo en aquellos centros que el Asegurador tenga concertados a tal efecto.
Los asegurados en la póliza podrán acceder a los facultativos y/o centros concertados por el territorio nacional, de acuerdo con la tabla baremo de participación del asegurado en el coste de los servicios
En aquellos casos en que exista participación del asegurado en el coste de los servicios, éste deberá abonar la participación directamente al profesional o al centro.
De existir tratamientos alternativos para un mismo proceso la decisión la tomará el asegurado pero siempre de acuerdo con las coberturas y tratamientos comprendidos en la póliza y su baremo.
2.2 Relación de tratamientos de cuidado personal
Los importes indicados a continuación son para el periodo de aseguramiento descrito en las Condiciones Particulares de esta póliza. Para periodos sucesivos, deberán ser consultados a través de la página web xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx, que el Asegurador pone a disposición del Asegurado. Estos importes varían en función del centro concertado y reflejan para cada tratamiento el máximo de participación del Asegurado en el centro de mayor coste.
2.2.1 Cirugía estética
participación del asegurado en el
Incluye servicios de habitación, quirófano, anestesia y cirujano Importe máximo de la coste de los servicios
• Aumento mamario 5.840 €
• Reducción mamaria 7.320 €
• Mastopexia con prótesis 6.980 €
• Ginecomastia 4.200 €
• Rinoplastia 5.040 €
• Lipolifting de grasa por zona 1.800 €
• Blefaroplastia completa 3.240 €
• Lifting temporal 2.200 €
• Lifting coronal 3.200 €
• Lifting de brazos 4.740 €
• Abdominoplastia especial 7.550 €
• Abdominoplastia 7.088 €
• Pexia de glúteos 6.850 €
• Hiperhidrosis con botox 450 €
• Sutura lóbulos rasgados en consulta 475 €
• Ninfoplastia de reducción 2.400 €
• Liposucción grande 4.650 €
• Liposucción pequeña 3.550 €
• Liposucción mediana + aumento mamario 7.350 €
• Otoplastia 2.800 €
• Xxxxx xx Xxxxxxx 1.800 €
2.2.2 Láser en oftalmología
• Cirugía refractiva con láser oftalmológico: miopía, hipermetropía y astigmatismo mediante técnica Lasik. La cirugía refractiva es un conjunto de procedimientos quirúrgicos que modifican la anatomía del ojo, especialmente la córnea, eliminando definitivamente los defectos refractivos de la miopía, hipermetropía y astigmatismo para que no sea necesario el uso de gafas o lentes de contacto. Existen numerosas técnicas como el láser excimer, las lentes fáquicas, incisiones astigmáticas o lentes intraoculares.
Importe máximo de la participación del asegurado en el
coste de los servicios
1.340 €
3 NUEVAS TECNOLOGÍAS PARA LA MEJORA DE LA SALUD
3.1 Los asegurados en la póliza podrán acceder a los facultativos y/o centros concertados por el territorio nacional, de acuerdo con la tabla baremo que muestra las pruebas y la participación del asegurado en el coste de los servicios.
En aquellos casos en que exista participación del asegurado en el coste de los servicios, éste deberá abonar la participación directamente al profesional o al centro.
3.2 Relación de nuevas tecnologías para la mejora de la salud
Los importes indicados a continuación son para el periodo de aseguramiento descrito en las Condiciones Particulares de esta póliza. Para periodos sucesivos, deberán ser consultados a través de la página web xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx, que el Asegurador pone a disposición del Asegurado.
Estos importes varían en función del centro concertado y reflejan para cada tratamiento el máximo de participación del Asegurado en el centro de mayor coste.
3.2.1 Medicina preventiva del cáncer
Importe máximo de la participación del asegurado en el
coste de los servicios
• Diagnóstico precoz del cáncer de próstata 245 €
• Prevención del cáncer de cuello de útero HPV 225 €
• Screening para detección de cáncer de mama 135 €
• Screening ginecológico 315 €
• Diagnóstico precoz del cáncer de pulmón 270 €
• Diagnóstico precoz del cáncer xx xxxxx y estómago (no incluye estudio de hipotéticos pólipos que se extraigan)
• Diagnóstico precoz del cáncer xx xxxxx-rectal (no incluye estudio de hipotéticos pólipos que se extraigan)
990 €
1.100 €
• Prevención del cáncer de próstata 750 €
3.2.2 Chequeos
• Chequeo general hombre. Comprende exploración médica completa, analítica completa de sangre y orina, exploración cardiológica (ECG), ecografía abdominal y vesico-prostática, TAC de tórax y abdomen, TAC screening vascular, colonoscopia virtual, coronariografía virtual, ERMN cráneo, en función del centro.
• Chequeo general mujer. Comprende exploración médica completa, analítica completa de sangre y orina, exploración cardiológica (ECG), ecografía abdominal y ginecológica, TAC de tórax y abdomen, TAC screening vascular, colonoscopia virtual, coronariografía virtual, ERMN cráneo, en función del centro.
• Chequeo deportivo. Comprende exploración médica completa, exploración cardiológica (ECG), prueba de esfuerzo, estudio de la composición corporal, espirometría y baropodometría.
Importe máximo de la participación del asegurado en el
coste de los servicios
2.133 €
2.224 €
575 €
3.2.3 Conservación de células madre
Importe máximo de la participación del asegurado en el
coste de los servicios
• Conservación sangre cordón umbilical 1.790 €
• Conservación sangre y tejido cordón umbilical 1.990 €
4 MODO DE ACCESO
Para acceder a los tratamientos de cuidado personal, el asegurado deberá llamar a la Aseguradora que le orientará al respecto y le concertará una cita previa con el facultativo o centro escogido para el tratamiento a realizar. Con carácter general será necesaria la previa autorización expresa de la Aseguradora, que la otorgará salvo que entendiese que se trata de un tratamiento no comprendido en el nomenclátor incluido en las Condiciones Especiales de la póliza o de una prestación no cubierta.
El coste del tratamiento deberá abonarse directamente al facultativo o centro con carácter previo a la realización del mismo, junto con la correspondiente autorización médica emitida por la Aseguradora y su tarjeta asistencial para una correcta identificación; asimismo el Asegurador no se hace responsable de los honorarios de facultativos y/o centros ajenos al cuadro ni a los gastos por servicios que dichos facultativos y/o centros pudieran ordenar.
1 PRESTACIONES BÁSICAS
Mediante esta garantía el Asegurado tiene a su disposición orientación médica telefónica de atención permanente las 24 horas del día, los 365 días del año y que se extiende a toda España. Las llamadas son gratuitas y deben efectuarse al teléfono indicado en esta cobertura que es el que se especifica, asimismo, en la tarjeta que se entrega junto con la presente póliza.
El servicio no se entiende como de diagnóstico ni de prestación de asistencia sanitaria.
A través de este servicio se dará información sobre: Centros Sanitarios, Médicos generales y de urgencias, Médicos especialistas, Centros de vacunaciones, Ambulancias, Farmacias xx xxxxxxx.
2 SERVICIO DE VIDEOLLAMADA
Alternativamente a lo indicado en el punto anterior, el Asegurado tiene a su disposición el servicio de videoconferencia o videollamada, disponible las 24 horas del día, los 365 días del año.
Gracias a esta tecnología, el Asegurado podrá visualizar al especialista médico en la pantalla de su teléfono para realizar su consulta médica o de asesoramiento médico/social. Para ello solo tendrá que instalar la aplicación de Seguros Catalana Occidente en su Smartphone.
3 PRESTACIONES COMPLEMENTARIAS
Además de las prestaciones indicadas en el punto 1 anterior, esta garantía incluye la información que se detalla seguidamente:
A. "El especialista en casa", siempre que el médico generalista que atiende la llamada lo crea oportuno o bien por solicitud del propio consultante, se le pondrá en contacto con un médico especialista en la materia, previa historia clínica del médico consultor. (Pediatría, Traumatología, Cardiología, Psiquiatría, Medicina del Deporte, Neumología, Aparato Digestivo, Neurología, Oncología, etc.)
B. Asesoramiento y Orientación Médica:
• Patologías en general (no se realizan diagnósticos ni tratamientos)
• Consultas farmacológicas: posologías, interacciones, incompatibilidad.
• Consultas analíticas, vacunas, accidentes domésticos.
• Centros sanitarios: públicos y privados. Urgencias médicas etc.
C. Asesoramiento y Orientación Psicológica:
• Depresiones, crisis de ansiedad, miedos, accidentes, decesos, separaciones, etc.
• Infancia, adolescencia, sexología. Bullying.
• Trastornos de la conducta.
• Actitudes desafiantes (Síndrome xxx xxxxxxxxx, hijos tiranos).
• Toxicomanías (drogodependencias, alcoholismo...). Adicciones.
• Trastornos de la alimentación (anorexia y bulimia).
• Trastornos del aprendizaje, relacionales, sociabilidad. Dificultades escolares, etc.
• Niños/as y jóvenes con discapacidad.
D. Asesoramiento y Orientación Social:
• Información de ayudas a la familia: carné familia numerosa, pensión de orfandad, pensión de viudedad, descuentos en transportes públicos. Información sobre diversos trámites oficiales.
• Adopciones y entidades acreditadas para adopciones internacionales.
• Toxicomanías y drogodependencias: asociaciones, centros de atención.
• Disminuidos físicos, psíquicos y sensoriales: asociaciones, centros de atención, logopedas.
• Residencias, centros de día, etc.
• Ayuda a domicilio privada.
• Hospitales y clínicas de larga estancia.
• Asociaciones: Parkinson, Esclerosis Múltiple, Alzheimer, Diabéticos, etc.
• Violencia de género.
• Información a la Tercera Edad, otros colectivos, etc.
• Orientación sobre inmigración: asociaciones, trámites, ayudas, etc.
• Ocio: Universidades populares, Educación permanente de adultos, Aulas de mayores, Programas de animación sociocultural, Voluntariado.
• Vacaciones Tercera Edad, Balnearios, Deportes, Aficiones.
E. Asesoramiento y Orientación Dietética:
• Pautas de introducción de alimentos.
• Orientación en dietas equilibradas, hábitos alimentarios.
• Trastornos de la alimentación. Alergias alimentarias, etc.
• Alimentación en el embarazo y lactancia.
• Control de obesidad infantil.
• Alteraciones Nutricionales: falta de apetito, deficiencias xx xxxxxx, caries dental, etc.
F. Orientación Médica o Social dirigido a Discapacitados Auditivo y Orales. Consulta 24 horas al día, los 365 días del año, por fax al número 000.000.000
1 ¿QUÉ ES LA SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA?
En el supuesto de que el Asegurado hubiese sido diagnosticado clínicamente por un médico especialista o institución médica autorizada, de padecer alguna de las enfermedades definidas en la Condición 4 de la presente Garantía y/o de la necesidad de someterse a una intervención quirúrgica, el Asegurador conseguirá del centro con el que el Asegurador tenga concertada la prestación de la presente garantía, para su entrega al Asegurado, un Informe de Segunda Opinión Médica que confirme o no las conclusiones del primero, incluyendo, si proceden, las orientaciones y/o recomendaciones de carácter médico y psicológico que se consideren más adecuadas para el mejor tratamiento de la enfermedad diagnosticada.
Cuando a juicio del centro con el que el Asegurador tenga concertada la prestación de la presente garantía, la información técnica o el asesoramiento científico a su disposición no fueran suficientes para establecer una Segunda Opinión Médica concluyente y asumible con plena responsabilidad, el Asegurador podrá decidir, en su lugar, el pago al Asegurado de 450 euros, como prestación única sustitutoria, para que éste pueda obtener una Segunda Opinión Médica del especialista o entidad médica que considere oportunos.
2 ¿CÓMO Y DÓNDE SE REALIZARÁ LA SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA?
El informe médico de la Segunda Opinión Médica así como las recomendaciones, si procede, serán realizados por el centro con el que el Asegurador tenga concertada la prestación de la presente garantía, basándose en la información directa y asesoramiento técnico y científico obtenido a través de su cuerpo de Especialistas y/o Centros médicos de reconocido prestigio, con los cuales tenga establecidos convenios de colaboración a nivel nacional o internacional.
3 REQUISITOS EXIGIDOS POR LA PRESENTE GARANTÍA
Para tener derecho a acceder a la Segunda Opinión Médica indicada en la Condición 1, el Asegurado deberá cumplir los requisitos siguientes:
3.1. Solicitarlo por escrito al Asegurador, durante la vigencia de la póliza.
3.2. Aportar todas las exploraciones clínicas y pruebas de que disponga el Asegurado que justifican el padecimiento de alguna de las «Enfermedades Graves» descritas en el punto 4, y/o la necesidad de someterse a una intervención quirúrgica.
3.3. Cuando se considere que la documentación aportada por el Asegurado no es suficiente para emitir la Segunda Opinión Médica, el Asegurado acepta hacer a su cargo la prueba o pruebas complementarias que se soliciten en el Centro médico recomendado por éste, o en el elegido libremente por el Asegurado, con el fin de completar la información adicional, imprescindible para la emisión de la Segunda Opinión Médica.
4 DEFINICIÓN DE LAS ENFERMEDADES GRAVES E INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS CUBIERTAS
4.1. Infarto de miocardio
La muerte de una parte del músculo del miocardio como resultado de un déficit de aporte sanguíneo. El diagnóstico se basa en:
a) Un historial de dolor precordial típico y prolongado.
b) Cambios específicos del E.C.G. (aparición de la onda Q).
c) Una elevación en sangre de los valores de las enzimas musculares cardíacas.
4.2. Cirugía arterio-coronaria
La intervención quirúrgica a corazón abierto o mediante angioplastia para la corrección de una o más arterias coronarias, las cuales se encuentran estenosadas u obstruidas, implantando uno o varios bypass coronarios.
4.3. Derrame o hemorragia e infarto cerebrales
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Un accidente o incidente cerebrovascular que dura más de 24 horas y produce secuelas neurológicas por la muerte del tejido cerebral causada por el déficit de aporte sanguíneo.
4.4. Cáncer
Presencia de un tumor maligno caracterizado por el crecimiento descontrolado, invasión de tejidos y diseminación de las células malignas, comprobado mediante pruebas específicas clínicas o dictámenes anatomopatológicos.
El término Cáncer incluye las leucemias distintas a la leucemia linfocítica crónica, los linfomas, y la enfermedad xx Xxxxxxx.
Quedan excluidos el Cáncer "in situ" no invasivo y el Cáncer xx xxxx salvo que se haya diagnosticado como Melanoma maligno.
4.5. Insuficiencia renal
El fallo fisiológico, crónico e irreversible de los riñones, a consecuencia del cual se crea una dependencia vital con la diálisis renal periódica.
4.6. Sida
Es una infección crónica del sistema inmune por el VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana) que produce una destrucción progresiva de los linfocitos CD4 y ocasiona una disminución de las defensas propias del organismo, lo cual lleva a una fácil adquisición de múltiples enfermedades que debilitan al individuo hasta hacerle perecer, después de un largo período de incubación que puede durar hasta 10 ó 12 años.
4.7. Transplantes de órganos
Es la sustitución de un órgano vital dañado por otro, de un donante, que reemplaza su función en el organismo.
Podemos incluir el corazón, pulmones, hígado, páncreas, riñón o médula ósea en la que se debe distinguir el autotransplante (células madre del propio individuo, en las que se han eliminado las anómalas) y el heterotransplante (células madre de un donante histocompatible).
4.8 Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer por la cual se produce una atrofia cerebral difusa que se presenta en los periodos presenil y senil, asociada con demencia.
4.9 Parkinson
La enfermedad xx Xxxxxxxxx se caracteriza por una hipocinesia, una rigidez muscular y un temblor en reposo, ocasionado básicamente por una degeneración del sistema niglostriado.
4.10 Intervenciones quirúrgicas
Cualquier tipo de intervención quirúrgica a la cual se somete el Asegurado, relacionada o no con las enfermedades graves indicadas en este punto 4.
5 DURACIÓN DE LA GARANTÍA
La duración de esta garantía se extiende a toda la duración de la póliza, siempre que dicha póliza esté en vigor.
En el supuesto de que el Asegurador y el centro con el que el Asegurador tenga concertada la prestación de la presente garantía rescindieran su contrato y mientras no se restablezca la garantía de la Segunda Opinión Médica, el Asegurador se compromete, como cobertura alternativa, al pago de una prestación única sustitutoria por importe de 450 euros, por el período de duración de esta garantía, con el fin de que dicho Tomador pueda obtener una Segunda Opinión Médica del especialista o entidad médica que considere oportunos.
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6 CANCELACIÓN DE LA GARANTÍA
La garantía de Segunda Opinión Médica será cancelada de forma automática en los siguientes casos:
- Vencimiento de la póliza
- Anulación de la póliza
- Que se haya realizado una Segunda Opinión Médica de cada una de las enfermedades graves definidas en el punto 4 de esta garantía o de cinco intervenciones quirúrgicas.
1 OBJETO DE LA COBERTURA
Mediante este contrato, el Asegurador se compromete a prestar los servicios descritos en las garantías siguientes siempre que el Asegurado solicite los mismos a los teléfonos que aparecen en su Tarjeta.
En caso de fuerza mayor que impida realizar este aviso, deberá efectuarse inmediatamente que cese la causa que lo impida.
Establecido el contacto, el Asegurado señalará: nombre y apellidos, lugar donde se encuentra, teléfono de contacto, e informará de las circunstancias del siniestro y del tipo de asistencia solicitada.
Recibida la notificación, el Asegurador dará las instrucciones necesarias con el objeto de que se preste el servicio requerido. Si el Asegurado actuase de forma contraria a las instrucciones impartidas por el Asegurador, serán de su cuenta los gastos en que incurra por dicho incumplimiento. Para reembolso de cualquier gasto será indispensable la presentación de justificantes originales.
Reembolso de gastos.
En caso que el Asegurador no haya intervenido directamente y para que proceda a reembolsar al Asegurado los gastos que él mismo haya realizado de acuerdo a las coberturas de esta Póliza, será igualmente imprescindible la comunicación prevista anteriormente, y que haya obtenido previo acuerdo de pago y autorización del Asegurador y presente posteriormente los documentos originales acreditativos de los desembolsos efectuados.
2 DEFINICIONES
A efectos de esta póliza de seguro se entiende por:
ASEGURADOR: Seguros Catalana Occidente, S.A. de Seguros y Reaseguros (en adelante el Asegurador), entidad emisora de esta póliza, que en su condición de asegurador y mediante el cobro de la prima, asume la cobertura de los riesgos objeto de este contrato con arreglo a las condiciones de la póliza. Seguros Catalana Occidente, S.A. de Seguros y Reaseguros se encuentra domiciliada en España (Avda. Alcalde Xxxxxxx, 63 – 08174 Sant Xxxxx xxx Xxxxxx, Barcelona) y está sometida al control de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones del Ministerio de Economía.
TOMADOR DEL SEGURO: Es la persona física o jurídica que, juntamente con el Asegurador, suscribe este contrato.
ASEGURADO: La persona física incluida en póliza del Asegurador, en tanto en cuanto se encuentre realizando un desplazamiento dentro o fuera de España.
PÓLIZA: Es el documento que contiene las Condiciones Generales y Particulares del contrato.
VALIDEZ: Para poder beneficiarse de las prestaciones garantizadas, el Asegurado debe tener su domicilio en España y residir habitualmente en él.
En los contratos de duración anual, las garantías son válidas para todos cuantos desplazamientos efectúen las personas aseguradas en el transcurso del año, siempre que el tiempo de permanencia fuera de su residencia fija o habitual no sea superior a 90 días por viaje o desplazamiento.
DOMICILIO: A efectos de esta modalidad de asistencia en viaje, se considerará domicilio, el que se encuentre debidamente recogido en las condiciones particulares de la póliza.
GASTOS DE ESTANCIA EN UN HOTEL: Estos gastos se refieren al importe del alquiler de la habitación.
ACCIDENTE: La lesión corporal o daño material sufrido durante la vigencia del contrato, que derive de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado.
EQUIPAJE: Conjunto de ropas y enseres propios para la higiene personal necesarios en el transcurso del viaje y cualquier otro tipo de objetos contenidos en el interior de la/s maleta/s.
ROBO: Sustracción de las cosas muebles ajenas con violencia o intimidación en las personas o empleando la fuerza en las cosas.
XXXXX: Sustracción de las cosas muebles ajenas sin mediar violencia o intimidación en las personas ni fuerza en las cosas.
RECONOCIMIENTO DE DEUDA: Todas las cantidades pagadas por el Asegurador o el coste de los servicios prestados, a petición de los Asegurados y que en virtud de este contrato no sean a cargo del Asegurador, constituyen adelantos aceptados por los Asegurados que se obligan a reembolsarlos al Asegurador en el plazo máximo de 30 días, contados a partir del requerimiento que a este efecto les haga el Asegurador.
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En estos casos y en todas aquellas otras prestaciones en las que el Asegurador adelante un pago por cuenta de los Asegurados, ésta se reserva el derecho a solicitar del mismo un aval o garantía suficiente que lo cubra antes de iniciar la prestación del servicio.
LÍMITES GARANTIZADOS: Las cuantías económicas que figuran como límite en cada una de las prestaciones de este contrato, se entienden como importes máximos anuales.
SUBROGACIÓN: El Asegurador se subroga, hasta el total del coste de los servicios prestados por ella, en los derechos y acciones que hayan motivado su intervención. Cuando las prestaciones realizadas en ejecución del presente contrato sean cubiertas en todo o en parte por una entidad Aseguradora, por la Seguridad Social o por cualquier otra institución o persona, el Asegurador quedará subrogada en los derechos y acciones del Asegurado frente a la citada compañía o institución. A estos efectos el Asegurado se obliga a colaborar activamente con el Asegurador prestando cualquier ayuda u otorgando cualquier documento que se pudiera considerar necesario, sin gasto para el Asegurado.
En cualquier caso el Asegurador tendrá derecho a solicitar del Asegurado la exhibición o entrega del título de transporte (billete de tren, de avión, etc.) detentado por éste, cuando los gastos de regreso hayan corrido a cargo del Asegurador.
LEGISLACION Y JURISDICCION: El Asegurado y el Asegurador se someten a la legislación y jurisdicción española para los efectos del presente Contrato. Será juez competente para el reconocimiento de las acciones derivada del Contrato el del domicilio habitual del Asegurado.
ÁMBITO TERRITORIAL: Las garantías de esta cobertura serán válidas en todo el Mundo, excepto en España. En Andorra serán de aplicación a más de 10 kilómetros del domicilio del Asegurado. Se excluyen en todo caso, aquellos países que aún reflejado en el Grupo contratado, durante el desplazamiento se hallen en estado xx xxxxxx, insurrección o conflictos bélicos de cualquier clase o naturaleza, aun cuando no hayan sido declarados oficialmente.
ENTRADA EN VIGOR Y DURACIÓN DEL SEGURO: El contrato de seguro entrará en vigor en la fecha indicada en las Condiciones Particulares siempre que la póliza haya sido firmada y satisfecha la prima. Antes del comienzo de la validez de la póliza, podrá cancelarse ésta. Una vez comenzado el período asegurado, no se restituirá la prima en ningún caso. La duración será la especificada en las Condiciones Particulares.
PAGO DE LA PRIMA: El tomador del seguro está obligado al pago de la prima en el momento de la formalización del contrato. En todo caso, si la prima no ha sido satisfecha, antes de que se produzca el siniestro, el Asegurador queda liberado de sus obligaciones.
Si el contrato no hubiere sido resuelto o hubiera quedado extinguido conforme al párrafo anterior, la cobertura vuelve a tener efecto a las 24 horas del día que el tomador del seguro pague la prima.
RIESGOS CUBIERTOS: Por el presente contrato el Asegurador asume la cobertura de los riesgos que a continuación se indican, cuya cobertura haya sido pactada en las Condiciones Particulares.
3 GARANTÍAS CUBIERTAS
3.1 Garantías relativas a las personas
3.1.1 Gastos médicos en el extranjero.
En caso de enfermedad o accidente del Asegurado acaecido con carácter imprevisto en el transcurso de un viaje, el Asegurador garantiza durante la vigencia del Contrato y hasta el límite económico de 6.000 euros, por periodo contratado y a cada Asegurado, los gastos enumerados a continuación:
- Honorarios médicos.
- Medicamentos recetados por un médico o cirujano.
- Gastos de hospitalización.
- Gastos quirúrgicos.
- Gastos de ambulancia ordenados por un médico para un trayecto local.
Las cantidades garantizadas en el extranjero y en España no son adicionales. En caso de que el Asegurador no haya intervenido directamente y para que tales gastos sean reembolsables, se deberán presentar las correspondientes facturas originales, que deberán ir acompañadas del informe médico completo, con sus antecedentes, diagnóstico y tratamiento, que permita establecer el carácter de la enfermedad.
Los gastos ocasionados serán en todo caso motivo de subrogación por el Asegurador a las percepciones que tenga derecho el Asegurado, por prestaciones de Seguridad Social o por cualquier otro régimen de previsión al que estuviera afiliado.
3.1.2. Prolongación de estancia en hotel por enfermedad o accidente.
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Cuando la naturaleza de la enfermedad o accidente imposibilite al Asegurado continuar el viaje, y no fuera necesario el ingreso en clínica o centro hospitalario, el Asegurador abonará los gastos que se deriven de la prolongación de estancia en hotel, prescrita por un médico de acuerdo con el servicio médico del Asegurador, hasta un máximo de 90 euros por día con un límite de 900 euros.
3.1.3. Traslado sanitario de enfermos y heridos.
En caso de sufrir el asegurado una enfermedad o accidente, durante la vigencia del contrato, que requiera atención médica, el Asegurador organizará y tomará a su cargo el transporte del asegurado hasta el Centro Médico más próximo que disponga de las instalaciones necesarias.
En ninguno caso el asegurador sustituirá a los organismos xx xxxxxxx y urgencia ni se hará cargo de los gastos de estos servicios.
En caso de hospitalización en lugar alejado del domicilio del asegurado, el asegurador organizará y se hará igualmente cargo del subsiguiente traslado al domicilio o a un centro hospitalario próximo al domicilio cuando éste pueda efectuarse.
El medio de transporte utilizado en Europa y países ribereños del Mediterráneo, cuando la urgencia y la gravedad del caso lo requieran, podrá ser el avión sanitario especial.
En otro caso, o en el resto del mundo, se efectuará por línea regular o por los medios más rápidos y adecuados, según las circunstancias, excluyéndose el EVASAN.
En cualquier supuesto, la decisión de realizar o no el traslado y la elección de los medios de transporte utilizados corresponden exclusivamente al equipo médico del asegurador.
3.1.4. Gastos odontológicos de urgencia en el extranjero.
Los gastos odontológicos considerados de urgencia, excluidos la endodoncia, reconstrucciones estéticas de tratamientos anteriores, prótesis, fundas e implantes quedan cubiertos dentro de los importes establecidos para esta garantía hasta un máximo de 300 euros.
3.1.5. Desplazamiento de un familiar para acompañar al Asegurado hospitalizado.
Si el Asegurado, durante el viaje, debe estar hospitalizado en el extranjero más xx xxxx días y ningún familiar directo se encuentra a su lado, el Asegurador pondrá un billete de avión línea regular (clase turista) o tren (primera clase) ida y vuelta o dos billetes de ida, a disposición de un acompañante con domicilio habitual en España.
3.1.6. Estancia de un familiar para acompañar al Asegurado hospitalizado.
Si el Asegurado, durante el viaje, debe estar hospitalizado en el extranjero más xx xxxx días y ningún familiar directo se encuentra a su lado, el Asegurador abonará en concepto de gastos de estancia, el alojamiento en hotel, previa presentación de las facturas correspondientes hasta un límite de 90 euros por día y hasta un máximo de 900 euros.
3.1.7. Transporte o repatriación de fallecidos.
En el supuesto de fallecimiento del asegurado, durante el transcurso de un viaje, el Asegurador asumirá los gastos de todas las gestiones burocráticas necesarias, así como el traslado o repatriación del cadáver hasta su lugar de inhumación en España.
Igualmente asumirá los gastos de tratamiento post-mortem y de acondicionamiento conforme a los requisitos legales, con un límite de 2.000,00 euros.
En ningún caso estarán cubiertos por el Asegurador los gastos de inhumación y de ceremonia.
3.1.8. Regreso anticipado de los Asegurados acompañantes.
Cuando al Asegurado se le haya trasladado por enfermedad o accidente en aplicación de la garantía "Traslado Sanitario", o bien por fallecimiento y esta circunstancia impida al resto de los Asegurados su regreso hasta su domicilio en España por los medios inicialmente previstos, el Asegurador se hará cargo de los gastos correspondientes al transporte de los mismos hasta el lugar de su residencia habitual en España o hasta el lugar donde esté hospitalizado el Asegurado trasladado. Si éstos fueran menores de 15 años, el Asegurador se hará cargo de los gastos de un acompañante en las mismas circunstancias que en el punto 2.
3.1.9. Acompañamiento de restos mortales.
De no haber quién acompañe en su traslado los restos mortales del fallecido, el Asegurador facilitará a la persona que designen los causahabientes, un billete de ida y vuelta en ferrocarril (primera clase) o avión (clase turista) para acompañar el cadáver hasta el lugar de la inhumación.
3.1.10. Regreso del Asegurado en caso de defunción de un familiar.
En caso de defunción del cónyuge, padres, hijos o hermanos del Asegurado que se halle en un desplazamiento cubierto por la presente póliza, el Asegurador, comunicado el hecho, organizará y pondrá a disposición del mismo y para asistir al sepelio (en el periodo máximo de 7 días desde el fallecimiento), un billete de ida y vuelta en avión de línea regular (clase turista) o en tren, (primera clase), o dos billetes de vuelta cuando se regrese junto a un acompañante también Asegurado y hasta el lugar de inhumación en España.
3.1.11. Acompañamiento de menores o disminuidos.
Si los Asegurados que viajen con hijos disminuidos o hijos menores de 15 años, han sido trasladados conforme a la garantía "Traslado Sanitario" y les surge la imposibilidad de ocuparse de ellos, el Asegurador
organizará y tomará a su cargo el desplazamiento, ida y vuelta, de una persona residente en España designada por el Asegurado o su familia, o de una azafata del Asegurador, al objeto de acompañar a los niños en su regreso a su domicilio habitual en España, y en el menor tiempo posible.
3.1.12. Envío de medicamentos al extranjero.
En caso de que el Asegurado necesite un medicamento que no pueda adquirirse en el lugar donde se encuentre, el Asegurador se encargará de localizarlo y enviárselo por el medio más rápido y con sujeción a la Legislación Local. El Asegurado tendrá que reembolsar al Asegurador, a la presentación de la factura, el precio del medicamento.
Quedan excluidos los casos de abandono de la fabricación del medicamento y su no disponibilidad en los canales de distribución en España.
3.1.13. Transmisión de mensajes urgentes (derivados de las garantías).
El Asegurador a través de un servicio de 24 horas, aceptará y transmitirá mensajes urgentes de los Asegurados, siempre que éstos no dispongan de otros medios para hacerlos llegar a su destino y siempre que éstos sean consecuencia de una garantía cubierta por el contrato.
3.1.14. Envío de objetos personales en el extranjero.
El Asegurador organizará y tomará a su cargo el coste del envío de los objetos imprescindibles para el transcurso del viaje y olvidados en el domicilio antes del inicio del mismo. Esta garantía se extiende igualmente al envío a domicilio de aquellos objetos olvidados durante su viaje o recuperados después de un robo durante el mismo.
El Asegurador únicamente asumirá la organización del envío, así como el coste de éste hasta un límite de 200 euros.
3.1.15. Anticipo por hospitalización.
Cuando por accidente o enfermedad grave del ASEGURADO, precisara ser ingresado en un centro hospitalario el ASEGURADOR anticipará en efectivo una cantidad de 1.500 € de la fianza que el centro pueda demandar para proceder a la admisión del ASEGURADO. Dicho anticipo queda supeditado a la legislación del país desde donde se solicite.
Con objeto de garantizar el importe recibido en concepto de anticipo, el ASEGURADOR se reserva el derecho de exigir, previamente al mismo, el que una persona o Entidad Bancaria designada por el ASEGURADO en España garantice fehacientemente (talón bancario, efectivo o reconocimiento de deuda) dicho anticipo.
En el caso en que se opte por un reconocimiento de deuda el ASEGURADO queda obligado a devolver el importe anticipado por el ASEGURADOR dentro del plazo máximo de 3 meses a partir de su petición por parte del ASEGURADOR.
3.1.16. Anticipo de efectivo en caso de accidente, robo o enfermedad grave del ASEGURADO en el extranjero.
Si, encontrándose en un país extranjero, el ASEGURADO necesitara de forma urgente dinero en efectivo como consecuencia de un accidente, robo de sus pertenencias o por enfermedad grave, el ASEGURADOR facilitará al ASEGURADO un anticipo en efectivo hasta un límite de 3.000 €.
Dicho anticipo queda supeditado a la legislación del país desde donde se solicite.
Con objeto de garantizar el importe recibido en concepto de anticipo, el ASEGURADOR se reserva el derecho de exigir, previamente al mismo, el que una persona o Entidad Bancaria designada por el ASEGURADO en España garantice fehacientemente (talón bancario, efectivo o reconocimiento de deuda) dicho anticipo.
En el caso en que se opte por un reconocimiento de deuda el ASEGURADO queda obligado a devolver el importe anticipado por el ASEGURADOR dentro del plazo máximo de 3 meses a partir de su petición por parte del ASEGURADOR.
3.1.17. Búsqueda y localización de equipaje.
En caso de que el Asegurado sufra una demora o pérdida de su equipaje, el Asegurador le asistirá en su búsqueda y localización, asesorándole en la gestión para interponer la correspondiente denuncia. Si el equipaje es localizado, el Asegurador lo expedirá hasta el domicilio habitual del Asegurado en España, siempre que no sea necesaria la presencia del propietario para su recuperación.
4 EXCLUSIONES
Quedan excluidos:
- Los gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y de hospitalización ocurridos en España.
- Los tratamientos y gastos de enfermedades crónicas (gafas, lentillas, muletas, prótesis) así como de sus complicaciones y recaídas y los estados patológicos conocidos por el asegurado susceptibles de empeorar en caso de viaje.
- Las patologías tumorales y las inmunodeficiencias.
- Los estados patológicos conocidos por el asegurado.
- Gastos médicos prescritos y/o recetados en España.
- Los procedimientos/tratamientos de fertilidad y reproducción asistida.
- Los tratamientos de tipo experimental, la homeopatía, organometría y acupuntura por citar solo algunas.
- Chequeos o exámenes médicos de carácter preventivo, excepto lo derivados de la cobertura de la póliza.
- Tratamientos dietéticos y curas de adelgazamiento.
- Cuando el viaje tenga por objeto recibir tratamiento médico de cualquier tipo.
- Los tratamientos estéticos y todo tipo de prótesis, lentes y aparatos ortopédicos en general.
- Los partos y las complicaciones de embarazos a partir del 6º mes inclusive, así como las revisiones obstétricas periódicas y el seguimiento y control de embarazos.
- Los traslados sanitarios de enfermos o heridos originados por lesiones puedan ser tratadas in situ.
- Los traslados de heridos o enfermos que puedan regresar a su domicilio por los medios inicialmente previstos.
- Las enfermedades mentales y las consecuencias derivadas del consumo de alcohol y/o drogas, así como las enfermedades y lesiones causadas intencionalmente por el asegurado a sí mismo y las resultantes de acción criminal de aquel.
- Las consecuencias derivadas de la práctica de deportes de riesgo, aventura y competiciones deportivas, apuestas y concursos, así como el rescate de persona en mar, montaña o desierto.
- Los siniestros causados por accidentes de tráfico, laborables, profesionales, escolares, así como los cubiertos por el seguro obligatorio de vehículos a motor.
- Los siniestros causados por dolo del asegurado, del tomador del seguro, de los derechohabientes o de las personas que viajen con el asegurado.
- Los siniestros ocurridos en caso xx xxxxxx, manifestaciones y movimientos populares, actos de terrorismo, sabotaje y huelgas, estén o no declarados oficialmente.
- Los siniestros que tengan por causa las irradiaciones procedentes de la transmutación o desintegración nuclear o la radioactividad.
- Movimientos telúricos, inundaciones, erupciones volcánicas y, en general los que procedan del desencadenamiento de las fuerzas de la naturaleza. Cualquier otro fenómeno de carácter extraordinario o acontecimiento que por su magnitud o gravedad sean calificados como catástrofe o calamidad.
5 DISPOSICIONES ADICIONALES
En los casos en que haya mediado fuerza mayor, debidamente demostrada, se procederá a reembolsar al Asegurado los gastos en que haya incurrido previa presentación de los documentos justificativos legales, dentro del límite contractual de la garantía utilizada. No se responde de los retrasos o incumplimientos debidos a causas de fuerza mayor o de las especiales características administrativas o políticas de un país determinado. En todo caso, si no fuera posible una intervención directa, el Asegurado será reembolsado a su regreso en España, o en caso de necesidad, en cuanto se encuentre en un país donde no concurran las anteriores circunstancias, de los gastos en que hubiese incurrido y se hallen garantizados, mediante la presentación de los correspondientes justificantes.