CONTRATO DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD
CONTRATO DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD
CONDICIONES GENERALES
PROGRAMA ONCOLÓGICO PREPAGADO
CONDICIONES GENERALES
Conste por el presente documento, las CONDICIONES GENERALES del Contrato de Prestaciones de Servicios de Salud, que celebran de una parte ONCOSALUD S.A.C., identificada con R.U.C. N° 20101039910 y RIAFAS Nº 20006, domiciliada en Xx. Xxxxxxxxx xx Xxxxxx Xx0000, Xxxx 0, Xxxxxxxx xx Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxx y Departamento de Lima, quien se encuentra debidamente representado por su Apoderado Especial, Señor Xxxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxx, identificado con DNI N° 00000000, según poderes inscritos en la partida electrónica N° 00000000 del Registro de Personas Jurídicas de Lima, a quien en adelante se le denominará la IAFAS, y de la otra parte el CONTRATANTE quien consigna sus generales xx xxx en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, que forma parte integrante de este CONTRATO, quien procede por su propio derecho y en representación de sus derechohabientes y/o dependientes quien ha optado por contratar la cobertura de prestaciones de salud con la IAFAS para quienes en adelante se denominarán como los AFILIADOS o el AFILIADO, según corresponda, en los términos y condiciones siguientes:
CLÁUSULA PRIMERA
ANTECEDENTES
1
La IAFAS es una persona jurídica constituida y debidamente registrada ante la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD), con arreglo a las disposiciones del TUO de la Ley N° 29344, Xxx Xxxxx de Aseguramiento Universal en Salud, y el Reglamento de la Xxx Xxxxx de Aseguramiento Universal en Salud aprobado por el DS-008-2010-SA y demás disposiciones complementarias, cuyo objeto es el de brindar cobertura de aseguramiento en salud complementaria al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), bajo la modalidad de prestación de servicios de salud.
2
El AFILIADO es una persona natural que desea suscribir el presente CONTRATO de manera voluntaria y, por tanto, ha optado por la contratación de la cobertura de prestaciones de salud con la IAFAS, tanto para sí como para las demás personas incluidas en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, que forma parte integrante del presente CONTRATO, a quienes en conjunto se denominará como los AFILIADOS.
CLÁUSULA SEGUNDA
OBJETO
1
En virtud del presente “Contrato de Prestaciones de Servicios de Salud del Programa Oncológico Prepagado” (en adelante, el CONTRATO), la IAFAS otorga a los AFILIADOS cobertura de prestaciones de salud exclusivamente oncológicas de manera complementaria a la cobertura obligatoria al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), conforme a los límites y condiciones señalados en las CONDICIONES GENERALES y PARTICULARES del CONTRATO.
2
Tanto la cobertura de servicios de salud oncológicos y beneficios adicionales o especiales no contemplados en las CONDICIONES GENERALES ni en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO son de naturaleza voluntaria y se regirán conforme a las cláusulas establecidas en el CONTRATO.
CLÁUSULA TERCERA
CONTENIDO
El CONTRATO que suscribe consta de las siguientes partes integrantes:
1
2
3
4
SOLICITUD DE AFILIACIÓN
DECLARACIÓN JURADA DE SALUD
CONDICIONES GENERALES
CONDICIONES PARTICULARES
1
SOLICITUD DE AFILIACIÓN: Documento en el que el CONTRATANTE propone (i) la relación de XXXXXXXXX,
(ii) programa oncológico seleccionado; y, (iii) la modalidad de pago.
2
DECLARACIÓN JURADA DE SALUD: Documento en el que el CONTRATANTE informa sobre los antecedentes médicos relevantes del titular, dependientes o personas no dependientes, propuestos para afiliación. La DECLARACIÓN JURADA DE SALUD es otorgada al momento de suscribir la SOLICITUD DE AFILIACIÓN.
3
CONDICIONES GENERALES: Establecen las condiciones mínimas que rigen la cobertura de las prestaciones de salud exclusivamente oncológicas.
4
CONDICIONES PARTICULARES: Contiene la descripción pormenorizada del alcance, limitaciones y EXCLUSIONES del programa contratado, incluyendo la red de atención (RED AUNA e IPRESS complementarias), COPAGOS, deducibles, aportes adicionales, obligaciones administrativas de las Partes y otras relevantes que conducen el vínculo entre el AFILIADO y la IAFAS.
CLÁUSULA CUAR TA
DEFINICIONES
1
AFILIADO: Persona que ha suscrito, o por quien se ha suscrito, un Contrato de Prestaciones de Servicios de Salud a través del cual tiene derecho a las coberturas del programa contratado, previa aceptación por la IAFAS.
2
AFILIACIÓN INDIVIDUAL: Modalidad mediante la cual el AFILIADO formaliza su relación, en el caso específico, a un programa oncológico con una IAFAS a título personal, en virtud de un CONTRATO suscrito con esta. En el caso de los dependientes, la IAFAS respectiva deberá registrarlos individualmente, señalando expresamente cualquier limitación que le resulte aplicable respecto de la cobertura del titular.
3
AFILIACIÓN COLECTIVA O CORPORATIVA: Modalidad mediante la que cualquier organización, empresa o entidad empleadora, formaliza su relación de afiliación con una IAFAS, en calidad de CONTRATANTE, en virtud del CONTRATO suscrito.
4
APORTE: Contraprestación establecida en el CONTRATO a favor de la IAFAS de cargo del AFILIADO o
CONTRATANTE por los beneficios del programa oncológico adquirido.
5
BENEFICIOS: Derechos del (los) AFILIADOS según las condiciones establecidas en el programa oncológico adquirido.
6
CONTRATO: Documento que contiene las CONDICIONES GENERALES y CONDICIONES PARTICULARES que suscribe la IAFAS con el AFILIADO o CONTRATANTE, para regular los derechos y las obligaciones de las partes, con relación a las coberturas ofrecidas en el programa. Formaliza la relación de afiliación y vincula a un AFILIADO con una IAFAS.
7
CONTRATANTE: Toda persona natural o jurídica que suscribe un Contrato de Prestaciones de Servicios de Salud con una IAFAS por su propio derecho, en representación de terceros, o ambos. El CONTRATANTE es el único responsable frente a la IAFAS por el cumplimiento de las obligaciones contractuales asumidas.
8
CONDICIÓN DE FUMADOR: Persona que tiene o ha tenido el hábito de fumar y/o consume cualquier producto con nicotina, inclusive aún si ha dejado de fumar al momento de suscribir la SOLICITUD DE AFILIACIÓN. Se considera bajo la CONDICIÓN DE FUMADOR a la siguiente clasificación:
a
Fumador activo: Persona que en la actualidad fuma y/o consume productos con nicotina de forma esporádica, ocasional o frecuente.
b
Fumador vigente: Persona que ha fumado cien (100) o más cigarrillos (o su equivalente en productos con nicotina), durante el último año antes de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN de su programa oncológico.
c
Fumador Histórico Severo: Persona que ha fumado un (1) pack año o más (o su equivalente en productos con nicotina), durante toda su vida hasta un (1) año antes de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN de su programa oncológico.
d
Persona con resultado positivo al examen de detección de nicotina: Persona que da positivo al examen de detección de xxxxxxxx y/o sus metabolitos, aun habiéndose inscrito bajo CONDICIÓN NO FUMADOR al momento de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN de su programa oncológico.
9
CONDICIÓN DE NO FUMADOR: Persona que no cumpla con la CONDICIÓN DE FUMADOR anteriormente descrita.
10
CONTINUIDAD DE COBERTURA: Reconocimiento del tiempo de permanencia en los CONTRATOS inmediatamente anteriores a la vigencia de un nuevo CONTRATO con la misma IAFAS; de modo que la cobertura de diagnósticos preexistentes se otorgará conforme a lo dispuesto en el Artículo 100 del Reglamento de la Xxx Xxxxx de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 008-2010-SA.
11
COPAGO: Importe a pagar por el AFILIADO por los servicios médicos o beneficios solicitados, el cual puede estar expresado en un porcentaje del valor de la atención y/o en una cantidad fija, establecidos en el PLAN DE BENEFICIOS que forma parte integrante del presente CONTRATO.
12
DESAFILIACIÓN: Acto por el cual una persona deja de tener la condición de AFILIADO respecto de una IAFAS determinada, por la culminación del supuesto de hecho que le daba la condición como tal o por extinción del CONTRATO por las causales de caducidad, no renovación, resolución, recisión o nulidad del mismo. La DESAFILIACIÓN también puede darse por solicitud expresa del AFILIADO.
13
DÍAS: Días calendario
14
ENSAYO CLÍNICO DE FASE III: Estudio que se realiza a nivel mundial a diferentes pacientes con la finalidad de corroborar si un nuevo tratamiento es seguro y eficaz comparado con el tratamiento estándar o convencional, en condiciones de uso habituales. Sus resultados proporcionan la base para la aprobación del fármaco por las entidades regulatorias de salud.
15
EMERGENCIA: Es toda condición repentina e inesperada que requiere atención y procedimiento quirúrgicos y/o médicos inmediatos al poner en peligro inminente la vida, la salud o que pueden dejar secuelas invalidantes en el AFILIADO. La determinación de la condición de EMERGENCIA es realizada por el profesional médico encargado de la atención, bajo responsabilidad.
16
ESTADO TERMINAL: Paciente en progresión de enfermedad importante y no tributario de tratamiento oncológico curativo o con capacidad para retrasar la evolución, y que por ello conlleva a la muerte en un tiempo variable (generalmente inferior a seis meses).
17
EXCLUSIONES: Son aquellas intervenciones de salud no cubiertas por el programa oncológico contratado las mismas que son detalladas en las CONDICIONES PARTICULARES.
18
EXAMEN ANTÍGENO PROSTÁTICO: Examen de laboratorio que mide la concentración en sangre de una proteína producida exclusivamente por las células de la glándula prostática. Puede encontrarse valores elevados tanto en condiciones malignas como no malignas, por lo que puede ser usado para la detección y seguimiento de estas condiciones.
19
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: Conjunto de recomendaciones desarrolladas en forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, y a seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condición clínica específica.
20
IPRESS: Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS), son todos aquellos establecimientos públicos, privados o mixtos categorizados y acreditados por la autoridad competente y registrados en la Superintendencia Nacional de Salud, autorizados para brindar los servicios de salud correspondiente a su nivel de atención.
21
IAFAS: Las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), son aquellas entidades o empresas públicas, privadas o mixtas, creadas o por crearse, que reciban, capten y/o gestionen fondos para la cobertura de las atenciones de salud o que oferten cobertura de riesgos de salud, bajo cualquier modalidad.
22
NICOTINA: Es un alcaloide, estimulante, psicoactivo y adictivo, presente en las hojas de tabaco y en los productos que contienen nicotina.
23
NIVEL DE EVIDENCIA: Se adopta la categorización de la “National Comprehensive Cancer Network” (NCCN) sobre lo apropiado de una recomendación en base al NIVEL DE EVIDENCIA y el consenso de cada uno de sus miembros, refiriéndose de acuerdo a las siguientes categorías:
a
Categoría I-A: aquella con alto nivel de evidencia y con consenso uniforme que la intervención es adecuada.
b
Categoría II-A: aquella con menor nivel de evidencia pero con consenso uniforme que la intervención es adecuada.
c
Categoría II-B: aquella con nivel inferior de evidencia sin un consenso uniforme, pero sin grandes desacuerdos.
d
Categoría III: aquella con cualquier nivel de evidencia y con grandes desacuerdos.
24
PACK DÍA: Resultado de multiplicar la frecuencia (días por semana) por el número de cigarrillos al día y dividir entre 7x20 (semana por caja de 20 cigarrillos).
25
PACK AÑO: Resultado de multiplicar el número de pack día por el número de años que la persona ha fumado o consumido productos con nicotina.
26
PERÍODO DE CARENCIA: Plazo mínimo de permanencia en el plan o programa de salud para tener derecho o no, a los beneficios establecidos en este. Los PERÍODO DE CARENCIA se contabilizan en forma individual por cada AFILIADO.
27
PLAN DE BENEFICIOS: Es el documento que detalla los beneficios que otorga la Entidad de Servicios de Salud Prepagados (ESSP).
28
PREEXISTENCIA: Es cualquier condición de alteración del estado de salud con evidencia clínica, diagnosticada por un profesional de salud colegiado, conocida o no por el CONTRATANTE, AFILIADO o sus derechohabientes, y consignada en una historia clínica u otro documento o registro con validez legal, no resuelta, y declarada o no, en el momento previo a llenar y suscribir la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD o el CONTRATO.
29
PRODUCTOS QUE CONTIENEN NICOTINA: Productos derivados del tabaco como los cigarrillos, cigarros, puros, habanos, tabaco para mascar, chupar, inhalar o tabaco consumido en pipa; además de los parches de nicotina, la goma de mascar en base a nicotina y los cigarrillos electrónicos, entre otros.
30
REGISTRO DE AFILIADOS: Registro administrativo de los AFILIADOS vigentes en cualquiera de los programas oncológicos adquiridos.
31
SALUD: Estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.
32
TERAPIA ADYUVANTE: Terapia adicional administrada luego del tratamiento primario (generalmente quirúrgico) para reducir el riesgo de recurrencia del tumor maligno. El tratamiento adyuvante puede incluir, pero no solo limitarse a, quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia, terapia blanco o terapia biológica.
33
TERAPIA NEO ADYUVANTE (o terapia de inducción): Tratamiento administrado de manera inicial con la finalidad de reducir el tamaño tumoral antes del manejo quirúrgico. Este tratamiento puede incluir, pero no necesariamente limitarse a, quimioterapia, radioterapia u hormonoterapia.
CLÁUSULA XXXXXX
XXXXXXXXX X XXXXXXXXXXX
0
La IAFAS otorga a los AFILIADOS la cobertura sobre las prestaciones de recuperación de la salud especificadas en las CONDICIONES PARTICULARES ante el padecimiento, por parte del AFILIADO, de alguna enfermedad oncológica diagnosticada dentro de la vigencia del presente CONTRATO.
2
La IAFAS brinda las prestaciones preventivas y promocionales, descritas en las CONDICIONES PARTICULARES
del CONTRATO, las mismas que se encuentran referidas también a la prevención del riesgo oncológico.
CLÁUSULA SEXTA
REQUISITOS DE SUSCRIPCIÓN
1
Constituye un requisito previo y parte integral del CONTRATO, la suscripción de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, por parte del CONTRATANTE, en la que debe consignarse la siguiente información:
a
Datos Generales del (los) AFILIADO(s).
b
Identificación y selección del programa optado.
c
d
e
f
Indicación de la modalidad de pago de las aportaciones por efectuar. DECLARACIÓN JURADA DE SALUD del (los) AFILIADO(s), de forma individual. Resultado del examen de antígeno prostático (PSA), según corresponda.
Declaración de CONDICIÓN DE FUMADOR incluida en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, según corresponda.
2
El CONTRATANTE deberá completar y suscribir la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD adjunta a la SOLICITUD DE AFILIACIÓN. En caso la SOLICITUD DE AFILIACIÓN se haya efectuado por algún medio virtual o no presencial, se deberá dejar igual constancia de la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD por la vía que la opción de afiliación establezca.
3
Los AFILIADOS varones de sesenta y uno (61) años o más, propuestos como tales por el CONTRATANTE, deberán someterse por cuenta propia y previa a la SOLICITUD DE AFILIACIÓN a una prueba de Antígeno Prostático Específico (PSA). Los resultados de la prueba PSA no deben tener una antigüedad mayor a treinta
(30) días calendario y deberá ser adjuntada a la SOLICITUD DE AFILIACIÓN.
Los resultados de la prueba de PSA deben ser emitidos por laboratorios que cuenten con la autorización y debida certificación de los entes reguladores de Centros de Salud y/o IPRESS del país.
4
En cualquier momento, la IAFAS podrá solicitar a los AFILIADOS que hayan consignado la CONDICIÓN NO FUMADOR en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN la realización obligatoria de la prueba de nicotina y/o sus metabolitos que la IAFAS establezca sin costo alguno en cualquiera de los establecimientos asignados por la IAFAS. Los resultados no deben tener una antigüedad mayor a cuarenta y ocho (48) horas posteriores a la solicitud por parte de la IAFAS.
En caso la prueba de nicotina y/o sus metabolitos resultase positiva dentro del rango específico que el tipo de prueba establezca o el AFILIADO no realizara la prueba oportunamente, la IAFAS procederá al cobro retroactivo de los aportes a partir de la última renovación bajo la CONDICIÓN DE FUMADOR, los cuales se detallan en el Anexo 2.
5
Dentro de los primeros sesenta (60) días calendario de la recepción de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN y cancelada la primera cuota del programa, la IAFAS, podrá excluir, limitar o condicionar el otorgamiento de determinadas coberturas y/o prestaciones contenidas en el presente CONTRATO, atribuibles o relacionadas directa o indirectamente a la información proporcionada en la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD y/o producto del resultado de la prueba de PSA, condicionamientos que la IAFAS deberá poner en conocimiento del CONTRATANTE con la debida oportunidad.
6
La eventual inconformidad del CONTRATANTE, con relación a los condicionamientos particulares formulados por la IAFAS con posterioridad a la recepción de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, determinará la anulación del CONTRATO y el derecho de devolución íntegra de los aportes a favor del CONTRATANTE, en tanto este último formule su desistimiento, por la vía comunicacional que considere conveniente, dentro de los noventa
(90) días siguientes a la fecha de notificación de las limitaciones particulares formuladas por la IAFAS.
7
Cualquier reticencia, falsedad, omisión, inexactitud u ocultamiento de información relativa al estado de salud y/o CONDICIÓN DE FUMADOR, por parte del CONTRATANTE, suscriptor de la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD y/o alteración en el resultado de la prueba de PSA, constituye incumplimiento de las obligaciones del AFILIADO y, en consecuencia, la IAFAS se reserva la facultad para resolver unilateral y automáticamente el CONTRATO sin que ello genere derecho a devolución íntegra de los aportes a favor del CONTRATANTE.
8
En el supuesto del numeral precedente, en caso la IAFAS haya concedido coberturas, servicios o prestaciones a favor del AFILIADO, sin que a este le corresponda ese derecho, podrá exigir el pago del valor de la totalidad de los servicios prestados de manera indebida.
9
El CONTRATANTE declara tener conocimiento y responsabilidad de la información brindada sobre el estado de salud y antecedentes médicos de los AFILIADOS.
10
El(los) AFILIADO(s) menor(es) de edad propuesto(s) por el CONTRATANTE que se consigne(n) sin una persona mayor de edad como titular, pagará(n) desde su afiliación la tarifa anual, de acuerdo con el detalle indicado en el Anexo 2 del CONTRATO.
11
El CONTRATANTE declara contar con representación suficiente del(los) menor(es) de edad y estar plenamente facultado para suscribir el presente CONTRATO.
CLÁUSULA SÉPTIMA
MODIFICACIONES A LA AFILIACIÓN
1
El CONTRATANTE y/o AFILIADO titular del grupo familiar puede solicitar la incorporación de nuevos AFILIADOS con posterioridad al inicio de la vigencia del presente CONTRATO, para ello deberá contar con una nueva SOLICITUD DE AFILIACIÓN y DECLARACIÓN JURADA DE SALUD respectiva, aplicándose los mismos requisitos de afiliación señalados en el numeral 1 de la cláusula sexta del presente CONTRATO. Del mismo modo, se encuentran sujetos a un nuevo PERÍODO DE CARENCIA de acuerdo al programa elegido.
2
Del mismo modo, el AFILIADO podrá solicitar la migración a un programa oncológico superior dependiendo de la frecuencia de pago de su afiliación. En caso sea mensual; podrá solicitar la migración en cualquier momento y de ser anual; podrá solicitar la migración a la renovación de su programa oncológico contratado, para lo cual deberá presentar una nueva SOLICITUD DE AFILIACIÓN y DECLARACIÓN JURADA DE SALUD respectiva.
3
La migración a un nuevo programa oncológico debe realizarse en el plazo de treinta (30) días contados a partir del inicio de un nuevo período anual de vigencia del CONTRATO. Cabe precisar que solo al vencimiento de cada vigencia anual no se aplicará un nuevo PERÍODO DE CARENCIA y se otorgará continuidad de cobertura. En caso sea mensual se aplicará un nuevo PERÍODO DE CARENCIA.
4
a
b
Para la migración de programa oncológico, se deberá cumplir con los siguientes requisitos: El AFILIADO no registre en su historial clínico diagnóstico de cáncer.
El AFILIADO no tenga sintomatología, que induzca a sospecha de cáncer.
c
El AFILIADO no esté en estudio o fase de diagnóstico por sospecha de cáncer.
5
Cabe acotar que la eventual desestimación de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN a un programa superior, por parte de la IAFAS, no invalida el derecho del AFILIADO de permanecer cubierto bajo el programa del CONTRATO originalmente suscrito y vigente.
6
En caso el CONTRATANTE deba modificar la modalidad, formas de pago y/o CONDICIÓN DE NO FUMADOR a CONDICIÓN DE FUMADOR de AFILIADOS, deberá formular la solicitud escrita a la IAFAS. Asimismo, para efectos de este CONTRATO no es factible modificar la CONDICIÓN DE FUMADOR a NO FUMADOR.
CLÁUSULA OCTAVA
DE LA DESAFILIACIÓN
1
La DESAFILIACIÓN al programa oncológico seleccionado se producirá de forma automática cuando se encuentre en alguno de los siguientes supuestos:
a
Por la culminación del supuesto de hecho que le daba la condición de AFILIADO.
b
Por la extinción del Contrato de Prestaciones de Servicios de Salud por las causales de caducidad, no renovación, resolución, rescisión, o nulidad del CONTRATO.
2
Del mismo modo, el AFILIADO tiene el derecho a solicitar de forma libre y voluntaria su DESAFILIACIÓN. Para ello deberá comunicarse a la central telefónica de la IAFAS a la siguiente línea telefónica (00)000-0000 en el horario de Lunes a Viernes de 8:00am a 8:00pm.
3
La DESAFILIACIÓN procederá previa cancelación de cualquier deuda pendiente por aportaciones correspondientes a la vigencia transcurrida, la cual se hará efectiva a partir del primer día del mes siguiente en tanto la solicitud sea recepcionada con un mínimo de veinte (20) días de anticipación.
CLÁUSULA NOVENA
VIGENCIA DEL CONTRATO
1
El presente CONTRATO se celebra por un plazo de un (1) año, comenzando a regir a partir del primer día del mes siguiente de cancelado el primer aporte del programa oncológico elegido y quedará automáticamente renovado por igual plazo bajo los términos y condiciones vigentes a la renovación, salvo que el CONTRATANTE manifieste, mediante aviso escrito cursado con treinta (30) días calendario de anticipación, su voluntad de no renovarlo, o de modificar los términos contractuales.
2
Siempre que el CONTRATO quede renovado, el AFILIADO no estará sujeto a un nuevo PERIODO DE CARENCIA, así como las atenciones de emergencia oncológica; no se considerarán como enfermedades preexistentes aquellas que se hayan originado durante la vigencia del CONTRATO, en tanto que la renovación se realice en los plazos y condiciones establecidas en el presente CONTRATO.
CLÁUSULA DÉCIMA
PERTINENCIA DE LAS PRESTACIONES ONCOLÓGICAS
La cobertura de salud que la IAFAS otorga a favor del AFILIADO en virtud del presente CONTRATO, comprende las condiciones y prestaciones oncológicas contenidas en las CONDICIONES PARTICULARES, que correspondan a los conceptos de pertinencia; las cuales se encuentran acorde con las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA de la IAFAS con base al cumplimiento de los siguientes criterios:
1
Que, las prestaciones oncológicas se encuentren recomendadas y comprendidas en las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA de la IAFAS; las mismas que deberán ser acordes a su diagnóstico oncológico y sustentarse hasta en un NIVEL DE EVIDENCIA II-A.
2
Que, el tratamiento de quimioterapia y el (los) fármaco(s) oncológico(s) indicado(s), hayan concluido exitosamente el
ENSAYO CLÍNICO DE FASE III y se encuentren comprendidos en las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA de la IAFAS.
3
Que, los procedimientos y tratamientos oncológicos se encuentren estrictamente relacionados al(los) diagnóstico (s) oncológico(s) admitido(s) y sea(n) autorizado(s) por la IAFAS.
4
Que, los tratamientos, exámenes y/o medios diagnósticos se encuentren disponibles y se ejecuten íntegramente en el territorio de la República del Perú.
5
Que, el paciente a quien se ha indicado un tratamiento de quimioterapia y/o terapia modificadora de respuesta biológica x xxxxxx dirigida u otra específica contra el desarrollo del cáncer, cumpla con los mismos Criterios de Inclusión y Exclusión del paciente que formó parte del estudio de investigación que avaló el ingreso y/o forma de uso de la terapia y/o molécula; a partir de lo cual se sustenta su inclusión a la GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA de la IAFAS. Los Criterios de Inclusión y Exclusión, los estudios referenciales y los demás parámetros aplicables se encuentran publicados y son actualizados periódicamente en la página web xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx.
6
Que, los medicamentos oncológicos y no oncológicos se encuentren incluidos según se vaya actualizando y/o modificando en el Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales para el Sector Salud (PNUME), que aprueba el Xxxxxxxxxx xx Xxxxx xx xx Xxxxxxxxx xxx Xxxx. Adicionalmente, a través de las presentes CONDICIONES GENERALES, tendrán cobertura los medicamentos oncológicos que (i) estén debidamente autorizados para su importación y/o comercialización en el Perú por parte de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) o de la autoridad que haga sus veces y (ii) que figuren en el “Listado de Medicamentos Oncológicos” de la IAFAS, publicado en la página web xxx.xxxxxxxxx.xx. Utilizando criterios técnicos, este listado se renovará y/o actualizará como mínimo cada dos (2) años, contados desde la fecha de su última publicación en la página web antes descrita, tomando en cuenta para ello los estándares nacionales e internacionales sobre la materia. Para el caso de moléculas oncológicas, la IAFAS no asumirá los tratamientos que no se encuentren incluidos en el “Listado de Medicamentos Oncológicos” previamente citado.
CLÁUSULA DÉCIMO PRIMERA
PRESTACIONES PREVENTIVAS Y PROMOCIONALES
1
Adicionalmente a lo señalado en la cláusula precedente, la cobertura contempla también el otorgamiento de exámenes de despistaje de cáncer en función a las disposiciones, periodicidad y amplitud descrita en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO. Cabe señalar que este es un beneficio de carácter personal y exclusivo para los AFILIADOS, no pudiendo ser transferible a terceros.
2
El AFILIADO deberá hacer uso del íntegro de ese derecho en un período no mayor de treinta (30) días calendario, contados desde el inicio del despistaje oncológico, vencido este plazo el AFILIADO deberá esperar el tiempo establecido en el PLAN DE BENEFICIOS para acceder nuevamente al próximo despistaje oncológico.
3
Las prestaciones preventivas y promocionales a las que hace referencia la presenta cláusula, serán brindadas exclusivamente en la RED AUNA y proveedores externos que la IAFAS establezca.
CLÁUSULA DÉCIMO SEGUNDA
INICIO DEL OTORGAMIENTO DE LA COBERTURA
1
El inicio de las prestaciones de la recuperación de la salud, bajo cobertura, será de manera posterior a la presentación del informe del Diagnóstico Anátomo Patológico (DAP) con resultado concluyente positivo para cáncer. En tanto el descarte de la enfermedad o diagnóstico confirmatorio no se haya producido dentro del PERÍODO DE CARENCIA, para lo cual el AFILIADO demandante de atención médica deberá completar y suscribir la SOLICITUD DE ADMISIÓN (formato disponible en todas las oficinas de la IAFAS) la cual tiene carácter de declaración jurada.
2
En caso se determina que el descarte de la enfermedad o diagnóstico confirmatorio se produjo dentro del PERÍODO DE CARENCIA, la IAFAS quedará exenta de obligación respecto a la entrega de las coberturas aquí contempladas, procediendo a la anulación automática del CONTRATO, lo cual dará mérito a la devolución de los aportes abonados por el AFILIADO.
3
En caso el AFILIADO que demande la atención haya consignado la CONDICIÓN DE NO FUMADOR en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, la activación del beneficio oncológico podrá ser condicionada a la realización obligatoria de la prueba de nicotina y/o sus metabolitos que la IAFAS establezca sin costo alguno en cualquiera de los establecimientos asignados por la IAFAS. Los resultados no deben tener una antigüedad mayor a cuarenta y ocho (48) horas posteriores a la solicitud por parte de la IAFAS.
En caso la prueba de nicotina y/o sus metabolitos resultase positiva dentro del rango específico que el tipo de prueba establezca o el AFILIADO no realizara la prueba oportunamente, la IAFAS procederá a ejecutar la desafiliación del AFILIADO y/o terminación del CONTRATO de manera automática e indefectible.
CLÁUSULA DÉCIMO TERCERA
LUGAR DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO Y DIRECTORIO MÉDICO
1
El otorgamiento de las prestaciones de recuperación de salud según cada programa así como las prestaciones preventivas promocionales amparadas bajo el presente CONTRATO se otorgarán exclusivamente a través de la RED AUNA; cuyos establecimientos de salud se encuentran indicados en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO; en el que consta la dirección de los establecimientos.
2
De forma excepcional, sólo por causas médicamente justificadas, se otorgarán prestaciones oncológicas a través de establecimientos de salud complementarios indicados en la Red Prestacional descrita en las CONDICIONES PARTICULARES. En este caso, el AFILIADO deberá gestionar con la IAFAS una autorización expresa, en forma previa a la realización de la prestación.
3
En concordancia al numeral 2 de la presente cláusula, no se encuentra sujeta a la excepción antes señalada (prestaciones fuera de la RED AUNA) la entrega de las Prestaciones Complementarias consignadas en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO.
4
A su vez, la IAFAS cuenta con un directorio médico con la participación de los profesionales de la salud de la especialidad y otras afines, cuyo tipo de asignación como médico tratante o no, a cada paciente admitido, será establecida en función al tipo de diagnóstico, estadio, etapa evolutiva y oportunidad del tratamiento médico demandado por el AFILIADO.
5
La IAFAS informará a los AFILIADOS ya sea por medios digitales o físicos, o a través de su página web, cualquier cese definitivo del servicio que brinde alguno de los establecimientos de salud mencionados en el programa y/o las modificaciones que puedan surgir sobre su directorio médico.
CLÁUSULA DÉCIMO CUAR TA
RESPONSABILIDAD DE LAS IAFAS
1
La lAFAS es responsable frente al AFILIADO por los servicios que preste; sin perjuicio de la responsabilidad que pudiera recaer en otras personas naturales o jurídicas, ni del derecho de repetición a que hubiera lugar.
CLÁUSULA DÉCIMO QUINTA
REFERENCIAS
1
La IAFAS se obliga a atender al AFILIADO que requiera sus servicios. Si el diagnóstico efectuado determina que el tratamiento excede las coberturas contratadas en el PLAN DE BENEFICIOS contenido en las CONDICIONES PARTICULARES, coordinará la referencia del paciente a la IAFAS que corresponda de acuerdo con su programa de cobertura obligatoria y/o complementaria.
2
En caso que las prestaciones que demande la asistencial del AFILIADO, excedan la cobertura del programa oncológico contratado y/o cuando el AFILIADO no cuente con cobertura por otros planes o programas de protección, los gastos incurridos no cubiertos correrán por cuenta del AFILIADO.
CLÁUSULA DÉCIMO SEXTA
APORTES Y FORMAS DE PAGO
1
Como contraprestación por la contratación de la cobertura respecto de las prestaciones oncológicas, el CONTRATANTE pagará a la IAFAS los aportes indicados en las CONDICIONES PARTICULARES, los mismos que incluyen los tributos xx xxx y gastos correspondientes.
2
Los aportes podrán ser abonados según las modalidades que contemple el programa contratado y de acuerdo a la forma de pago que el CONTRATANTE haya consignado en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN. Se entenderá como cancelado el aporte a partir de la fecha y hora en que la IAFAS cuente con la suma dineraria correspondiente en sus cuentas bancarias.
3
La falta de pago oportuno de los aportes a la IAFAS determina la aplicación de intereses compensatorios, moratorios y/o penalidades por pagos tardíos. Para dichos efectos, la IAFAS aplicará, por cada día de atraso hasta la cancelación total del monto adeudado, la tasa promedio de interés establecida por ley o por la autoridad competente, sin necesidad de intimación para la constitución en xxxx.
4
Para cualquier modalidad de pago y/o forma de fraccionamiento de los aportes elegidos, ya sea abono directo o a través de instituciones financieras o terceros, el CONTRATANTE se obliga a cancelar dichas sumas dentro de los plazos establecidos. En tal sentido, el CONTRATANTE se responsabiliza, a título personal, ante la IAFAS por cualquier deuda generada, inclusive cuando la misma se derive de hechos imputables a la entidad financiera o tercero al que delegó el pago de sus aportes.
5
Cualquier incumplimiento, tanto del CONTRATANTE como la entidad financiera o el tercero a través del cual se valga para hacer efectivo el pago de sus aportes, facultará a la IAFAS a suspender o resolver el CONTRATO, según lo dispuesto en la cláusula siguiente. En cualquier caso, será obligación exclusiva del CONTRATANTE la oportuna comunicación a la IAFAS de cualquier variación del medio de pago y/o la información relativa al mismo.
CLÁUSULA DÉCIMO SÉPTIMA
INCUMPLIMIENTO EN EL PAGO DE LOS APORTES
1
Siempre que el CONTRATANTE incumpla con el pago de los aportes por más de treinta (30) días calendario, la IAFAS suspenderá automáticamente todos los derechos a las prestaciones convenidas según el programa adquirido. La suspensión se mantendrá vigente hasta que el CONTRATANTE cumpla con cancelar el monto total correspondiente a las aportaciones vencidas.
2
En caso de que el incumplimiento en el pago de los aportes se mantenga durante sesenta (60) días calendario adicionales al período establecido en el párrafo precedente, el CONTRATANTE, previo pago del monto total de los aportes vencidos, podrá mantener el programa adquirido, cuya cobertura se reactivará a partir del día siguiente de la fecha efectiva de pago a la IAFAS.
3
Si luego de transcurridos los noventa (90) días referidos en los párrafos precedentes, el CONTRATANTE cumple con regularizar el pago de sus aportes, hasta dentro de un plazo de ciento veinte (120) días calendario, el CONTRATANTE podrá mantener el programa contratado, cuya cobertura se reactivará una vez transcurrido el PERÍODO DE CARENCIA de noventa (90) días calendario (contados a partir del día siguiente de la fecha efectiva de pago a la IAFAS).
4
No obstante, la IAFAS procederá a resolver el presente CONTRATO indefectiblemente y de forma automática, en caso el CONTRATANTE no hubiere cumplido con el pago de los aportes pendientes en un plazo mayor a ciento veinte (120) días calendario. Para dichos efectos, la IAFAS remitirá una comunicación al CONTRATANTE por escrito en el domicilio consignado en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN.
CLÁUSULA DÉCIMO OCTAVA
COPAGOS
1
Determinadas prestaciones, materia del presente CONTRATO, están sujetas a COPAGOS a cargo del
AFILIADO, los cuales se indican en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO.
CLÁUSULA DÉCIMO NOVENA
MODIFICACIÓN DE APORTES Y/O COPAGOS
1
La estimación de aportaciones a pagar por el CONTRATANTE se establece en función a la siniestralidad esperada del programa (costos de los distintos tratamientos), los gastos proyectados de comercialización, operativos y administrativos; y al margen requerido por la IAFAS.
2
La siniestralidad esperada depende del perfil de edades de la población afiliada, siendo creciente con la edad. Por lo que el monto final resultante a pagar por el CONTRATANTE para cada edad alcanzada al momento de la afiliación o renovación es modificado buscando una subvención del riesgo entre edades, de manera que los incrementos en el monto de las aportaciones sean más equilibrados, con una subvención mayor para las edades avanzadas.
3
La IAFAS podrá notificar la modificación de los aportes y copagos del CONTRATO durante la vigencia del mismo, en tanto hayan transcurrido un mínimo de doce (12) meses de vigencia y/o a partir de los vencimientos anuales con una anticipación mínima de treinta (30) días calendario. Transcurrido este período, las modificaciones entrarán en vigencia a partir del primer día del mes siguiente y el AFILIADO tendrá hasta noventa (90) días calendario contados a partir de la fecha de recepción de la notificación de modificación para manifestar su disconformidad, lo que dará mérito a la anulación del CONTRATO.
CLÁUSULA VIGÉSIMA
INFORMACIÓN
1
La IAFAS pone a disposición de los AFILIADOS el programa oncológico completo a través de su página web, a fin de permitir su acceso a la información de forma oportuna, clara y precisa.
CLÁUSULA VIGÉSIMO PRIMERA
DOMICILIO
1
Las Partes señalan como domicilio real el que se indica en la introducción del presente CONTRATO y en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, a donde se dirigirán válidamente todas las comunicaciones y/o notificaciones vinculadas a este CONTRATO, salvo que se hubiera comunicado por escrito a la otra Parte el cambio de domicilio con un mínimo de cinco (5) días hábiles de anticipación y con cargo de recepción. Asimismo, la Parte que efectúe la variación de domicilio deberá cursar la comunicación al correo electrónico de la contra parte señalado en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN.
CLÁUSULA VIGÉSIMO SEGUNDA
ATENCIÓN DE CONSULTAS Y RECLAMOS
1
Los AFILIADOS cuentan con los siguientes medios para la presentación de consultas y reclamos ante la IAFAS:
a
Carta Simple o Notarial dirigido a la IAFAS.
b
Libro de Reclamaciones ubicado de forma físico en las oficinas o establecimientos de la IAFAS.
c
Libro de Reclamaciones Virtual disponible en la página web institucional de la IAFAS.
d
Dirección de correo electrónico habilitada para consultas y/o reclamos, xxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx.
e
Call Center de servicio al cliente de la IAFAS el mismo que se encuentra disponible en el número telefónico (00) 000-0000.
Para un mayor detalle, el procedimiento de atención de consultas y reclamos de la IAFAS se detalla en el Anexo 6 de las CONDICIONES PARTICULARES. En caso de dudas sobre el procedimiento antes señalado, el AFILIADO puede contactarse al Call Center de servicio al cliente de la IAFAS al número telefónico (00) 000-0000 y/o al correo electrónico de la IAFAS xxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx.
2
Lo antes señalado no restringe ni limita el derecho del AFILIADO de recurrir a la instancia administrativa, por tanto de no encontrarse de acuerdo, o disconforme con el resultado del reclamo, o ante la negativa de atención o irregularidad en su tramitación, puede acudir en denuncia ante la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD); o hacer uso de los mecanismos alternativos de solución de controversias ante el Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia Nacional de Salud (CECONAR).
CLÁUSULA VIGÉSIMO TERCERA
TERMINACIÓN DEL CONTRATO
Este CONTRATO terminará en los siguientes supuestos:
1
2
3
Por vencimiento del plazo de vigencia del CONTRATO sin que medie renovación alguna. Por mutuo acuerdo de las Partes.
Por incumplimiento grave y reiterado de las obligaciones de las Partes establecidas en este CONTRATO. En este supuesto la Parte que reclame el incumplimiento deberá enviar una comunicación a la otra Parte solicitando que en el plazo no mayor de treinta (30) días subsane el incumplimiento. Vencido el plazo sin que medie cumplimiento, el CONTRATO quedará resuelto de forma automática.
4
Cuando el AFILIADO hubiese adquirido la condición de paciente admitido en forma indebida, por reticencia, omisión, inexactitud, ocultamiento de información relativa a la condición de salud posteriormente comprobada, la IAFAS se reserva la facultad de cobrar los gastos incurridos por las prestaciones otorgadas, así como las demás acciones legales que pudiesen corresponder.
5
Cuando el diagnóstico oncológico confirmatorio o fase de diagnóstico por sospecha de cáncer se produzca antes de haber superado el PERÍODO DE CARENCIA establecido.
6
Cuando el resultado de la prueba de nicotina y/o sus metabolitos resultase positiva dentro del rango específico que el tipo de prueba establezca o el AFILIADO no realizara la prueba oportunamente al momento de la activación del beneficio oncológico.
7
Por fallecimiento del AFILIADO o CONTRATANTE. Para ello, el CONTRATANTE es el responsable de informar a la IAFAS del fallecimiento de alguno de los AFILIADOS presentando el certificado de defunción. En caso de fallecimiento del CONTRATANTE, los herederos legales deberán informar el deceso. La devolución de aportes procederá a partir de la presentación del certificado de defunción.
A partir de la eventual fecha de resolución, la IAFAS quedará liberada de cualquier obligación futura frente al CONTRATANTE y/o AFILIADOS, sin excepción alguna, en relación a los términos y condiciones contenidos en el presente CONTRATO.
CLÁUSULA VIGÉSIMO CUAR TA
CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
1
El CONTRATANTE declara estar debidamente informado sobre el uso y tratamiento de datos personales y huella digital proporcionada a la IAFAS, los cuales son estrictamente necesarios para la gestión del programa oncológico adquirido.
2
El CONTRATANTE declara estar de acuerdo con que la IAFAS incorpore y almacene sus datos personales en el banco de datos denominado “Banco de Datos de Clientes” de titularidad de la IAFAS.
3
El CONTRATANTE declara contar con la autorización de las personas consignadas como AFILIADOS para el tratamiento de los datos personales incluidos en el mismo, así como aquella contemplada en la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD. Los datos referidos al estado de salud del TITULAR y sus DEPENDIENTES, proporcionados a la IAFAS serán utilizados estrictamente con la finalidad de realizar las gestiones inherentes al programa contratado.
4
La IAFAS declara que los servicios vinculados al manejo de su infraestructura virtual eventualmente podrán ser tercerizados, por lo que informa al CONTRATANTE y/o AFILIADO que las empresas contratistas utilizarán servidores, propios o de terceros, ubicados en países que garantizan un nivel adecuado de protección, conforme a la Ley N° 29733 y su reglamento, así como en observancia del acuerdo EU-US Privacy Shield- Information disponible en xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx.
5
En tal sentido, el CONTRATANTE ha sido informado y autorizó a la IAFAS a tratar sus datos personales y de las personas propuestas para:
a
Evaluar el estado de su afiliación en base a la información proporcionada.
b
c
d
Aprobar la cobertura del programa oncológico ante la activación como paciente oncológico. Gestionar el cobro de los aportes, deudas, moras e intereses.
Usar su huella digital para efectos de la gestión administrativa, comercial y acreditación del AFILIADO
para la prestación médica.
e
Conservar dichos datos por un período xx xxxx (10) años, contados a partir de la fecha de término de la relación comercial; salvo que por mandato legal se establezca un plazo distinto, en cuyo caso se aplicará este último.
f
Cumplir con requerimientos de información de autoridades administrativas o judiciales, relacionados a su afiliación.
g
Tratar de forma directa, encargar y/o transferir los datos a sus empresas vinculadas, plataformas que prestan el servicio de almacenamiento en la nube y empresas terceras que tengan un vínculo directo con la finalidad de la recopilación de los datos personales, quienes guardarán estricta confidencialidad de la información remitida.
h
Enviar información referente a la concientización de estilos de vida saludable y cuidado de la salud.
6
El CONTRATANTE y/o AFILIADO se encuentran facultados para ejercer su derecho de acceso, rectificación, cancelación u oposición al tratamiento de sus datos personales que la IAFAS realiza. Para tales efectos deberá cursar una comunicación escrita a la IAFAS, valiéndose de los siguientes canales de información y comunicación habilitados por la IAFAS:
a
b
c
Oficinas de la IAFAS ubicadas en Xx. Xxxxxxx Xxxxx 000 - Xxx Xxxxx Dirección de correo electrónico xxxxxxxxxxxx@xxxx.xx.
Página web institucional xxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx-xxxx.
CLÁUSULA VIGÉSIMO QUINTA
DERECHO DE ARREPENTIMIENTO
1
El CONTRATANTE tiene el derecho de arrepentimiento para resolver el CONTRATO, sin expresión de causa ni penalidad alguna. Este derecho se podrá ejercer dentro de los treinta (30) días calendario siguientes a la fecha de pago de la primera cuota, debiendo la IAFAS devolver el monto del aporte que haya recibido. El CONTRATANTE para tal efecto deberá comunicarse con la IAFAS, por cualquier medio de comunicación o utilizando el mismo medio, forma y lugar que se usó para la contratación.
2
Pasado el plazo descrito en el párrafo anterior, el CONTRATANTE perderá el derecho de arrepentimiento, manteniéndose las obligaciones contractuales hasta finalizar el período amparado por la última cuota pagada por parte del CONTRATANTE.
CLÁUSULA VIGÉSIMO SEXTA
SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS
1
Las Partes convienen expresamente que cualquier conflicto o controversia que no pudiera ser resuelta en trato directo entre la IAFAS y el CONTRATANTE o la IAFAS y el AFILIADO, será sometida en primera instancia a conciliación ante el Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia Nacional de Salud (CECONAR), conforme a las normas aplicables para tal efecto.
2
Si la controversia se mantuviera sin solución, esta será sometida a arbitraje de derecho bajo la organización y administración del Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia Nacional de Salud (CECONAR) y de acuerdo con su Reglamento, y demás normas a las que las Partes se someten voluntaria e incondicionalmente. Para tales efectos, el Tribunal Arbitral estará conformado por tres (03) colegiados en el que la IAFAS deberá designar a un árbitro y, consecuentemente, el CONTRATANTE y/o el AFILIADO designará(n) al suyo. Todo ello conforme a las normas que regulen el arbitraje por parte de dicha institución, cuyo laudo será definitivo e inapelable.
CLÁUSULA VIGÉSIMO SÉPTIMA
MODIFICACIONES CONTRACTUALES
1
El presente CONTRATO podrá ser modificado por la IAFAS, por razones técnicas, circunstancias xxx xxxxxxx u otras razones similares o relacionadas, mediante aviso previo remitido al AFILIADO con treinta (30) días calendario de anticipación, ya sea de manera física o al correo electrónico señalado por el AFILIADO. Las modificaciones señaladas por la IAFAS regirán a partir de la renovación del CONTRATO.
2
El AFILIADO tendrá derecho a terminar la presente relación jurídica si no está de acuerdo con las modificaciones informadas, debiendo para ello comunicar por escrito, de manera física o por correo electrónico, su decisión de resolver el CONTRATO. En caso de que el AFILIADO no comunique su decisión de resolver el CONTRATO y continúe utilizando las prestaciones de salud establecidas por el mismo, después de haber recibido las modificaciones y de haber entrado en vigencia las mismas, se entenderá que el AFILIADO ha aceptado satisfactoriamente las modificaciones contractuales informadas.
CONTRATO DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD
CONDICIONES PARTICULARES
PROGRAMA ONCOLÓGICO PREPAGADO
CONDICIONES PARTICULARES
A través del presente documento se describe a nivel de detalle las condiciones asegurables, prestaciones y servicios a los que, en función al programa optado por el CONTRATANTE en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, los AFILIADOS tienen derecho a lo siguiente:
1. RELACIÓN DE PRESTACIONES CUBIERTAS POR EL PROGRAMA ONCOLÓGICO
1.1 PRESTACIONES AMBULATORIAS
Procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos de quimioterapia y radioterapia, incluyendo salas de quimioterapia, operaciones
y de recuperación. h
Estudios de medicina nuclear,
tales como: gammagrafía ósea, rastreo tiroideo, g
detección de ganglio
centinela, tomografía por emisión de positrones (PET-CT).
Estudios de imágenes, tales como ecografías, f
rayos X, tomografía computarizada y resonancia magnética.
Honorarios médicos por consulta y/o procedimientos quirúrgicos ambulatorios.
a
PRESTACIONES
AMBULATORIAS
e
Exámenes histopatológicos postquirúrgicos,
incluyendo exámenes de inmunohistoquímica para clasificación o tipificación.
Medicamentos oncológicos para quimioterapia y/o terapia modificadora de la respuesta biológica x xxxxxx dirigida y otros específicos contra el
b desarrollo del cáncer y limitado al “Listado de Medicamentos
Oncológicos”.
Medicamentos no oncológicos, materiales
c e insumos incluyendo: catéteres permanentes,
líneas de infusión, oxígeno y anestésicos, relacionados con el tratamiento de la enfermedad oncológica.
Exámenes
d de laboratorio
relacionados al control y seguimiento del tratamiento de la patología oncológica.
1.2 PRESTACIONES DOMICILARIAS
Enfermera para la administración del tratamiento paliativo parenteral exclusivamente prescrito por el médico paliativista asignado por la IAFAS, y educación del paciente y su cuidador principal.
c
Médico paliativista para la evaluación y prescripción
Medicamentos relacionados al tratamiento paliativo y terapia del dolor por la enfermedad oncológica, incluyendo materiales e insumos para su administración, tales como catéteres permanentes, líneas y
d bombas de infusión, oxígeno. Cama clínica mecánica y soporte para infusiones
del tratamiento paliativo y b
terapia del dolor, originado
por el avance de la enfermedad oncológica.
Personal técnico de enfermería para brindar soporte y confort al paciente terminal en condición de postración.
PRESTACIONES
DOMICILARIAS
CUIDADOS PALIATIVOS, TERAPIAS DEL DOLOR Y CONTINUIDAD DE
TRATAMIENT O HOSPITALARIO EN DOMICILIO
a f
como parte del confort
e al paciente terminal en
condición de postración.
Personal de salud para dar continuidad o complementar el tratamiento intrahospitalario,
médico o quirúrgico, en el domicilio de pacientes oncológicos admitidos al programa y que cumplan con
los criterios de derivación definidos por la IAFAS.
1.3 PRESTACIONES HOSPITALARIAS
Nutrición Parenteral Total, para pacientes con complicaciones entéricas por radioterapia y/o quimioterapia, o sometidos a cirugía oncológica de cabeza y
cuello, esófago y/o fístulas j
que impidan la alimentación enteral del paciente.
Procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos, quimioterapia y radioterapia, incluyendo
Honorarios médicos por intervención quirúrgica, por tratamiento o visita hospita- xxxxx, ayudantía o administra- ción de anestesia.
a
b
Hotelería: Aplica para habitación individual o bipersonal
estándar, según disponibilidad.
TODAS TUS PRESTACIONES INCLUIDAS
Medicamentos oncológicos para quimioterapia y terapia modificadora de la respuesta biológica x xxxxxx dirigida y otros específicos contra el desarrollo del cáncer y limitado al “Listado
salas de quimioterapia, operaciones y de recuperación.
Estudios de medicina nuclear, tales como: gammagrafía ósea, rastreo tiroideo, detección
i c
PRESTACIONES
HOSPITALARIAS
de Medicamentos Oncológicos”.
Medicamentos no oncológicos, materiales e insumos, incluyendo: catéteres permanentes, líneas
de infusión, mallas marlex, grapas, oxígeno y anestésicos,
de ganglio centinela, h
tomografía por emisión de
positrones (PET-scan).
relacionados con el tratamiento
d de la enfermedad oncológica.
Estudios de imágenes, tales como ecografías, g
rayos X, tomografía computarizada y resonancia magnética.
f
Exámenes histopatológicos postquirúrgicos,
incluyendo exámenes de inmunohistoquímica para clasificación o tipificación.
e Exámenes de laboratorio
relacionados al control y
seguimiento del tratamiento de la patología oncológica.
Es importante tener en cuenta que las IPRESS solicitarán un depósito obligatorio en garantía para los eventuales gastos no cubiertos por el programa oncológico contratado. Asimismo, las firmas de pagarés para el reconocimiento de deudas impagas. Si no se utilizó el depósito en garantía inicial o sólo parte de él, las IPRESS realizarán la devolución correspondiente.
Si una vez definida el alta hospitalaria por su médico tratante y/o Junta Médica, el paciente hospitalizado con o sin ESTADO TERMINAL, no concretara el alta o regreso a su domicilio, por motivos particulares (disponibilidad de cuidador, falta de adecuación de infraestructura u otros), los gastos de hospitalización generados desde la fecha programada de alta serán asumidos como gastos no cubiertos y deberán ser pagados por el AFILIADO a favor de las IPRESS.
2. DESCRIPCIÓN Y ALCANCE DE LAS PRESTACIONES CUBIERTAS POR EL PROGRAMA
2.1 PRESTACIONES GENERALES
Honorarios profesionales: Remuneración o contraprestación al personal de salud relacionado a los servicios médicos brindados a los pacientes del programa oncológico, sean ambulatorios y hospitalarios, clínicos o quirúrgicos, siempre que sean brindados exclusivamente por los profesionales asignados por la IAFAS.
Quimioterapia:
Tratamiento farmacológico cuyo objetivo es detener el crecimiento o multiplicación de las células cancerosas. Puede administrarse en forma ambulatoria u hospitalaria de acuerdo al esquema de quimioterapia establecido por el profesional asignado por la IAFAS. Se cubre los medicamentos quimioterápicos convencionales, los insumos necesarios para su administración (incluyendo catéteres y bombas de infusión), así como los servicios ambulatorios u hospitalarios.
Terapia modificadora de respuesta biológica x xxxxxx dirigida*: Llamados también como terapia biológica, terapia blanco dirigida o molecularmente dirigida o bioterapia. Incluye agentes de origen biológico, semi sintéticos o sintéticos, tales como: anticuerpos monoclonales, factores estimulantes de colonias, inhibidores de enzimas de kinasas y proteosomas, inmunoterapia, antiangiogénicos, inmunomoduladores, entre otras moléculas creadas o por crearse. Tales como y sin limitarse a:
a
Anticuerpos monoclonales: Anticuerpo homogéneos utilizados para bloquear las células tumorales o sus funciones internas con la intención de destruirlas de manera selectiva.
b
Inhibidores de enzimas kinasas y proteosomas: Moléculas que bloquean el funcionamiento de un conjunto de enzimas del tipo kinasa o proteosomas u otras, implicadas en activar la multiplicación celular la cual está alterada en muchos tipos de tumores.
c
Inmunoterapia (BCG): El bacilo xx Xxxxxxxx-Xxxxxx (BCG) es una forma inactiva de la bacteria de la tuberculosis, que estimula el sistema inmunitario para atacar indirectamente a las células de cáncer de vejiga.
d
Citocinas (Interferones e Interleucinas): Proteínas de señalización celular producidas por los glóbulos blancos de la sangre que intervienen y regulan las reacciones inmunitarias, inflamación y la formación de algunos tipos de células, inhibiendo el crecimiento de células cancerosas o promoviendo su muerte o destrucción.
e
Factor estimulante de colonias de células blancas (Filgrastim): Moléculas que estimulan a las células de la médula ósea para que produzcan más células sanguíneas del sistema de defensa.
f
Inmunomoduladores: Sustancias que modulan el sistema inmunitario, potenciando la inmunidad celular e inhibiendo la producción de citocinas proinflamatorias y/o inhibiendo la formación de nuevos microvasos sanguíneos, logrando un efecto antineoplásico.
Asimismo, se cubren los insumos necesarios para su administración, incluyendo catéteres y bombas de infusión, así como los servicios ambulatorios u hospitalarios. Coberturas y copagos detallados en el PLAN DE BENEFICIOS según programa contratado.
TODAS TUS PRESTACIONES INCLUIDAS
*Únicamente cubiertos en los programas Oncoclásico Pro y Oncoplus
Radioterapia: Uso de radiación de alta energía proveniente de partículas u ondas, tales como los rayos X, rayos gamma, u otras fuentes, cuyo objetivo es lesionar o destruir las células cancerosas en el área que recibe tratamiento y reducir el tamaño de los tumores. La cobertura incluye radioterapia convencional y 3D, radioterapia de intensidad modulada y radiocirugía. Siempre que sea indicado por el médico radioterapeuta asignado por la IAFAS, cumpla con los criterios de pertinencia recomendados en las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA de la IAFAS.
Servicio solo disponible en Lima.
Servicios de apoyo al tratamiento: Exámenes de laboratorio, anatomía patológica e inmunohistoquímica para clasificación o tipificación, estudios de imágenes (ecografías, rayos X, tomografía computarizada y resonancia magnética) y medicina nuclear, relacionados al control y seguimiento del tratamiento de la patología oncológica.
Estudios de medicina nuclear: Estudios que usan sustancias radioactivas, llamadas también radiofármacos, para crear imágenes en base a la dinámica química del cuerpo, tales como: gammagrafía ósea, rastreo tiroideo, detección de ganglio centinela. Se incluye en este beneficio, el tratamiento con iodo radioactivo para cáncer de tiroides.
Tomografía por emisión de positrones (PET Scan): Estudio de imágenes no invasivo que utiliza radio-isótopos emisores de positrones para generar imágenes moleculares del organismo. La cobertura incluye el examen y la sustancia radioactiva FDG, siempre que sea indicado por el médico tratante asignado por la IAFAS y cumpla con los criterios de pertinencia recomendados en las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA de la IAFAS. Servicio solo disponible en Lima.
Prestaciones domiciliarias: Las prestaciones domiciliarias se refieren a dos categorías: Cuidados paliativos y terapias del dolor así como Continuidad de tratamiento hospitalario en domicilio.
a
Cuidados paliativos y terapias del dolor: En esta categoría se incluyen los servicios de: asistencia médica y/o asistencia de enfermería y/o técnico de enfermería y/o atención remota centralizada para el suministro del tratamiento prescrito por el médico paliativista, así como para el manejo de equipos médicos que faciliten la estancia en el domicilio del paciente que se encuentra en estado terminal (que no sea tributario de tratamiento oncológico curativo) y en completa postración por la enfermedad oncológica cubierta por el programa.
El otorgamiento de los servicios mencionados se encuentra condicionado a la designación previa, por cuenta propia de la familia, de un cuidador principal. El cuidador principal colaborará con el personal técnico y tendrá a su cargo las actividades de alimentación, baño e higiene, vestido y acicalamiento, uso de servicios higiénicos del paciente, así como también deberá cooperar con mitigar su soledad y potenciar su autoestima.
La asignación de este servicio se encontrará exclusivamente a cargo del profesional paliativista asignado por la IPRESS designada por la IAFAS, quien pasará a ser su nuevo médico tratante. No obstante, el anterior médico tratante podrá continuar brindando prestaciones al paciente a manera de interconsultas, toda vez que las mismas sean requeridas únicamente por el nuevo médico tratante paliativista. La cobertura de dichas interconsultas deberá ser previamente validada por el área respectiva de la IAFAS, de acuerdo a las condiciones del programa contratado.
La determinación de la cantidad de horas del personal (aplicables únicamente para turnos diurnos), así como días y frecuencias específicas (diaria, interdiaria o semanal) se encuentra sujeto a variación según la criticidad evolutiva o involutiva del paciente, conforme lo indique el médico tratante.
b
Continuidad de tratamiento hospitalario en domicilio: Esta categoría se refiere a los servicios orientados a la atención médica especializada y/o de enfermería para la aplicación de medicamentos al paciente en el domicilio declarado, continuando el tratamiento intrahospitalario iniciado en la IPRESS designada por la IAFAS, hasta en un máximo de siete (7) días calendario, computados a partir del alta hospitalaria y pertinente medicamente.
El paciente deberá cumplir con los criterios establecidos en el programa, previa valoración del médico de la IPRESS designada por la IAFAS que brinda el servicio. La asistencia del personal de enfermería se efectuará conforme al horario en que los medicamentos prescritos han de aplicarse. Asimismo, las visitas médicas del programa, se darán con frecuencia interdiaria o conforme se considere necesario medicamente.
Estas prestaciones domiciliarias se brindarán exclusivamente en el domicilio declarado por el paciente o el cuidador principal. En tal sentido, bajo ninguna circunstancia procede el traslado del personal asignado y equipos fuera de este lugar (incluyendo entre otras: instalaciones médicas, de cuidados intermedios, casas de reposo y/o albergues). Asimismo, a fin de hacer efectiva la prestación, la familia del paciente deberá garantizar en todo momento la integridad física emocional de los recursos humanos asignados y la seguridad de la infraestructura suministrada, caso contrario se configurará como un supuesto de suspensión (ya sea temporal o definitivo), quedando la IAFAS y la IPRESS, designada por esta, liberada de toda responsabilidad.
El servicio prestado por la IPRESS designada por la IAFAS se encontrará sujeto al área de cobertura en la ciudad de Lima Metropolitana, de acuerdo a los siguientes límites: NORTE: Los Olivos (Covida) desde Av. Canta Callao cruce con la Av. Xxxxxx Xxxxxxxxx que se prolonga hasta el cruce con Xxxxx Xxxxx; OESTE: hasta La Punta; ESTE: Santa Xxxxx, hasta la Xx. Xxxxxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxx x xx Xxx Xxxx xx Xxxxxxxxxx hasta la Av. Las Xxxxx; SUR: Chorrillos (Villa) hasta la Av. Alameda Las Garzas Reales.
Cáncer no biopsiable: En casos de alta sospecha de neoplasia maligna en tumores primarios de encéfalo, páncreas, ovario, riñón y testículo, en los que por la ubicación no es factible realizar la biopsia previa. El AFILIADO deberá adjuntar todos los exámenes de imágenes y de laboratorio que le hayan realizado, así como el informe médico que sustente la fuerte sospecha de neoplasia maligna de los órganos antes mencionados. La IAFAS podrá condicionar la cobertura del procedimiento a la confirmación del diagnóstico oncológico final. En caso el informe anátomo patológico post quirúrgico no confirme la sospecha de cáncer, el total de gastos incurridos serán asumidos por el AFILIADO. Es importante tener en cuenta que las IPRESS solicitarán un depósito obligatorio en garantía ante la posibilidad de que se trate de un diagnóstico no oncológico, si no se utilizó el depósito en garantía inicial o sólo parte de él, las IPRESS realizarán la devolución correspondiente.
Trasplante de médula ósea histocompatible: Se otorga en el territorio nacional y solo en los proveedores específicamente autorizados por la IAFAS que cuenten con la acreditación correspondiente de la Dirección General de Donaciones, Trasplantes y Banco de Sangre del MINSA para realizar estos procedimientos y siempre que se encuentre médicamente indicado y recomendado en las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA de la IAFAS. El
trasplante deberá ser previamente autorizado por la IAFAS. Incluye cobertura de estudios de histocompatibilidad solo del AFILIADO receptor. No incluye estudio de donantes ni la búsqueda de estos, ni prestaciones realizadas a donantes.
Transfusión sanguínea y hemoderivados (glóbulos rojos, plaquetas, plasma):
Se cubrirán las pruebas de tamizaje, procesamiento en banco de sangre, pruebas cruzadas y los insumos necesarios solo de la transfusión de aquellas unidades efectivamente transfundidas y que se encuentren registradas en la historia clínica, bajo indicación pertinente debidamente justificada.
Nutrición Parenteral Total (NPT): Alimentación endovenosa que se otorga solo durante la estancia hospitalaria hasta por un período máximo de tres (3) semanas, a pacientes con complicaciones entéricas por radioterapia y/o quimioterapia o sometidos a cirugía oncológica de cabeza y cuello, esófago y/o fístulas que impidan la alimentación enteral del paciente, siempre y cuando no tengan carcinomatosis y/o enfermedad metastásica sistémica. Se otorgará solo con autorización previa de la IAFAS bajo indicación médica pertinente evaluada por la junta médica permanente.
Kit de colostomía en cáncer xx xxxxx primario: Insumo y equipamiento a pacientes con colostomía por cáncer xx xxxxx primario; dotación suministrada directamente al paciente hasta un máximo de treinta (30) bolsas mensuales. Incluye: caralla, pinza, bolsas y pegamento. Así como educación al paciente y su familia para el autocuidado y mantenimiento de la colostomía.
Cirugía reconstructiva oncológica ante secuela mutilante:
Aplica para casos de cirugías por cáncer xx xxxx y tejidos blandos del sistema músculo esquelético (no incluye mamas, ni genitales), en el mismo acto operatorio extractivo. Previa autorización de la IAFAS.
Reconstrucción no cosmética de la solución de continuidad de la zona afectada.
Material de Osteosíntesis: Material quirúrgico requerido en algunos casos de fracturas patológicas siempre y cuando estas hayan sucedido a consecuencia de metástasis ósea o cáncer óseo y con indicación de cirugía. Previa autorización por la junta médica permanente de la IAFAS.
2.2 OTRAS PRESTACIONES COMPLEMENTARIAS
A suministrar exclusivamente a través de la RED AUNA. El otorgamiento de estas prestaciones dependerá de la debida programación, autorización previa y disposición del servicio.
Biopsia para descarte de cáncer de mama: Se cubrirá el costo de la biopsia (procedimiento y estudio de patología) al AFILIADO con sospecha de cáncer demostrada por estudios de imágenes y bioquímicos, y con Diagnóstico Anátomo Patológico final positivo.
Prueba de expresión genética para cáncer de mama: Sólo para pacientes con cáncer de mama en estadios tempranos (I y II A), con receptores de estrógeno positivos y receptores HER2 negativos, sin extensión a los ganglios linfáticos (ganglios negativos), la cual ayuda a estimar el riesgo de recurrencia de la enfermedad, así como el beneficio de la quimioterapia adyuvante después de una cirugía. Se otorgará bajo indicación médica pertinente evaluada por la junta médica permanente de la IAFAS.
Reconstrucción mamaria y de pezón: Se otorga, por única vez, solo para casos de mastectomía radical por cáncer de mama atendidas dentro de la cobertura del programa oncológico bajo la vigencia del presente CONTRATO y solo a cargo de los cirujanos designados por la IAFAS para este propósito. Esta cirugía deberá realizarse exclusivamente en la RED AUNA y con el único propósito de restablecer la usual apariencia del órgano comprometido, previa autorización por la junta médica
permanente de la IAFAS.
Prótesis de mama: Se otorga, por única vez, solo para casos de mastectomía radical por cáncer de mama atendidas bajo la cobertura del programa oncológico a partir de la última renovación del CONTRATO vigente y solo a cargo de los cirujanos designados por la IAFAS para este propósito. La prótesis será la establecida por la IAFAS de acuerdo a las características del paciente y hasta el alcance de la cobertura. No se cubrirá el cambio de la prótesis una vez concluido el procedimiento de reconstrucción mamaria.
Prótesis testicular post orquidectomía por cáncer de testículo o próstata: Aplica, por única vez, solo para casos de cáncer de testículo y/o próstata orquidectomizados, atendidos bajo la cobertura del programa oncológico a partir de la última renovación del CONTRATO vigente y solo a cargo de los cirujanos designados por la IAFAS para este propósito. La prótesis será la establecida por la IAFAS de acuerdo a las características del paciente.
Medicina Integrativa: Es la combinación de la medicina convencional y de la medicina alternativa para lograr mejores resultados en los tratamientos de manera personalizada. Dentro de las prestaciones cubiertas, se encuentran las siguientes:
a
Psicooncología: Asistencia al paciente en compañía de familiares directos (incluye tutores,curadores o responsables). Incluye tres (3) consultas programadas al año, contadas a partir de su admisión como paciente.
b
Orientación Nutricional: Asistencia al paciente, en compañía de familiares directos (incluye tutores, cuidadores o responsables). Incluye tres (3) consultas programadas al año, contadas a partir de su admisión como paciente.
Terapia física: Se otorgará terapia física en el hombro y brazo para el tratamiento de linfedema posterior a mastectomía radical por cáncer de mama, terapia física post cirugía mutilante de tejidos blandos en extremidades y fisioterapia respiratoria post cirugía por cáncer pulmonar. Hasta un máximo de doce (12) sesiones durante los tres (3) primeros meses posteriores a la cirugía antes descrita y previa autorización por la junta médica permanente de la IAFAS.
Foniatría en cáncer primario de laringe: Se otorgará solo a pacientes con disfonía severa o pérdida del habla, posterior a cirugía por cáncer primario de laringe y cuerdas vocales hasta un máximo de doce (12) sesiones, siempre que se programen con la regularidad de tres (3) veces por semana y de manera no interrumpida.
Segunda opinión médica nacional: Solo en casos que el médico tratante solicite opinión (solo consulta) a la junta médica permanente de la IAFAS, ante la falta de respuesta esperada a los estándares de manejo clínico de las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA de la IAFAS y previo consentimiento del paciente.
Segunda opinión médica internacional: La Junta Médica permanente de la IAFAS podrá solicitar la valoración del caso (revisión del expediente) a una institución de prestigio internacional determinada por la IAFAS cuando lo considere necesario y previo consentimiento del paciente, sobre tratamiento, pronóstico y orientaciones de la enfermedad del paciente. No forma parte de este beneficio la realización de exámenes auxiliares o una segunda revisión de los mismos fuera del territorio nacional. No se cubren los gastos de elaboración, duplicado y/o traducción de informes ni otros gastos relacionados al contenido del expediente.
Traslado para pacientes radicados fuera de Lima: Cobertura de un (1) boleto aéreo nacional (ida y vuelta) por cada vigencia anual, en vuelo comercial, para aquellos pacientes domiciliados en provincia (según dirección estipulada en DNI) que por causa médica, evaluada por la IAFAS, deban desplazarse desde su lugar de origen hacia el lugar de tratamiento. Para su otorgamiento, el AFILIADO deberá tramitar la solicitud del beneficio con mínimo treinta (30) días de anticipación. La programación de fechas de ida y retorno, bajo tarifa económica estarán sujeta a disponibilidad xx xxxx aérea comercial y cupos disponibles de la aerolínea asignada por la IAFAS.
Alimentación para acompañante: Beneficio para un (1) acompañante de pacientes pediátricos (hasta los 17 años) hospitalizados, compuesto por un
(1) desayuno, un (1) almuerzo y una (1) cena del menú estándar que la clínica establezca para el día y en el mismo horario de los pacientes, debiendo ser solicitado con la anticipación establecida por la clínica. Máximo hasta por cinco (5) días.
Ambulancia terrestre: Se otorgará al alta hospitalaria en caso de pacientes postrados o imposibilitados de desplazarse por la enfermedad oncológica; únicamente con destino a su domicilio. No es aplicable para urgencias y/o EMERGENCIAS médicas. La programación del servicio será previa solicitud del paciente y se efectuará según disponibilidad de unidades, rutas y hora del alta.
Disponible solo en Lima, dentro del área de cobertura indicada a continuación:
El servicio prestado por la IPRESS designada por la IAFAS se encontrará sujeto al área de cobertura en la ciudad de Lima Metropolitana, de acuerdo a los siguientes límites: NORTE: Los Olivos (Covida) desde Av. Canta Callao cruce con la Av. Xxxxxx Xxxxxxxxx que se prolonga hasta el cruce con Xxxxx Xxxxx; OESTE: hasta La Punta; ESTE: Santa Xxxxx, hasta la Xx. Xxxxxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxx x xx Xxx Xxxx xx Xxxxxxxxxx hasta la Av. Las Xxxxx; SUR: Chorrillos (Villa) hasta la Av. Alameda Las Garzas Reales.
Despistaje Oncológico: Paquete de exámenes preventivos según sexo y edad del AFILIADO, para detectar la sospecha de enfermedades oncológicas de mayor frecuencia. Aplica para todos los AFILIADOS a partir de la primera renovación, previa validación del cumplimiento del pago de los aportes a la fecha de la solicitud del beneficio y con una periodicidad de acuerdo al programa adquirido, teniendo en cuenta su último despistaje efectivo.
La cita deberá ser programada a través del Call Center de servicio al cliente al número telefónico (00)000-0000 o en los establecimientos de salud pertenecientes a la RED AUNA listados en las CONDICIONES PARTICULARES y otros establecimientos asignados por la IAFAS. Los exámenes preventivos se encuentran publicados en la página web xxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx y están sujetos a variaciones de acuerdo a convenios vigentes con las clínicas y disponibilidad al momento de la atención.
Los exámenes preventivos que conforma el paquete de despistaje, no son transferibles, acumulables, canjeables o intercambiables con otros exámenes que no corresponden al paquete contratado. Asimismo, el paquete no puede ser fragmentado y deberá concluirse en la misma sede prestacional en un período no mayor de treinta (30) días calendario contados desde el inicio del despistaje oncológico, vencido este plazo el AFILIADO deberá esperar el tiempo establecido en el PLAN DE BENEFICIOS para acceder nuevamente al próximo paquete de despistaje oncológico.
Sin perjuicio de lo anteriormente indicado, en el caso de mujeres de 40 a 70 años, podrán fragmentar el paquete en las siguientes etapas: 1) mamografía y 2) demás pruebas del despistaje Oncológico. En ese sentido, la afiliada podrá optar por realizarse de manera independiente el paquete que elija 1) mamografía y 2) demás pruebas del Despistaje Oncológico, siendo su responsabilidad la programación de lo pendiente, durante su vigencia contractual.
Si el AFILIADO incumple con la realización de los servicios ya iniciados en la IPRESS, no concluyéndolos, el total de servicios autorizados se darán por ejecutado. Siendo los siguientes otorgamientos del beneficio de acuerdo a la frecuencia establecida de su programa.
Este beneficio no incluye cobertura de sedación o prestaciones quirúrgicas por causas particulares del AFILIADO.
En caso el médico evaluador considere pertinente recomendar o indicar algún examen adicional, sea con fines de despistaje o diagnóstico, fuera del paquete cubierto por su programa, este deberá ser asumido por el AFILIADO bajo tarifa preferencial.
Contrato vigente a partir de 01 de enero de 2020 Código OS.SP.P.02.07
Revisión: 05
ÍNDICE XX XXXXXX
XXXXX 00: Plan de Beneficios Pág. 00
XXXXX 00: Aportes y formas de pago ................................................................................ Xxx. 00
XXXXX 00: Exclusiones, gastos no cubiertos y limitaciones a las coberturas contratadas ....... Pág. 00 XXXXX 00: Activación del beneficio oncológico .................................................................. Xxx. 00 XXXXX 00: Red de Atención ................................................................................................. Pág. 00
XXXXX 00: Flujograma de procedimiento de atención de consultas y reclamos.................. Pág. 00
XXXXX 00
PLAN DE BENEFICIOS
ANEXOS
Las coberturas a las que los AFILIADOS tienen derecho a través del presente CONTRATO, corresponden de manera específica al programa optado por el CONTRATANTE en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, cuyos alcances, limitaciones, copagos y aportes detallamos a continuación.
CONDICIONES DE SUSCRIPCIÓN Límite máximo del beneficio anual por afiliado: Afiliado Titular y Dependientes |
Límite de ingreso: Afiliado Titular y Dependientes |
Límite de permanencia: Afiliado Titular y Dependientes |
Período de Carencia: Plazo mínimo de permanencia en el programa para tener derecho a las coberturas establecidas en éste. Se contabilizan en forma individual por cada AFILIADO, a partir de la fecha de cobrada la primera cuota o la fecha de reactivación de la cobertura generada por incumplimiento en el pago de los aportes al programa. |
ONCOCLÁSICO 2020 |
Sin límite de monto |
Solo renovación |
ONCOCLÁSICO PRO 2020 |
Sin límite de monto |
Hasta los 65 años |
Sin límite |
90 días |
ONCOPLUS 2020 Sin límite de monto |
Hasta los 65 años |
Sin límite |
90 días |
PRESTACIONES CUBIERTAS POR EL PROGRAMA ONCOLÓGICO AMBULATORIO Y HOSPITALARIO | ONCOCLÁSICO 2020 | ONCOCLÁSICO PRO 2020 | ONCOPLUS 2020 | |||||
PRESTACIONES GENERALES | Xxxxxxxxx | Copago | Cobertura | Copago | Cobertura | Copago | ||
Honorarios médicos por consultas, intervenciones quirúrgicas o visita domiciliaria, ayudantía o administración de anestesia. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | ||
Quimioterapia: Medicamentos antineoplásicos convencionales, materiales e insumos (incluyendo catéteres permanentes, líneas de infusión, entre otros) y servicios relacionados a su administración. Terapia modificadora de respuesta biológica x xxxxxx dirigida: • Anticuerpos monoclonales • Inhibidores de enzimas kinasas y proteosomas • Inmunoterapia (BCG) • Citocinas (Interferones e Interleucinas) • Factor estimulante de colonias de células blancas (Filgrastim) • Inmunomoduladores Medicamentos no oncológicos, materiales e insumos relacionados con el tratamiento oncológico. Radioterapia: Radioterapia convencional, 3D, radioterapia de intensidad modulada y radiocirugía. Solo en RED AUNA. Cáncer no biopsiable: En caso de alta sospecha de neoplasia maligna primaria de encéfalo, páncreas, riñón, ovario y testículo. Trasplante de Médula Ósea histocompatible: Incluye cobertura de estudios de histocompatibilidad solo del AFILIADO receptor. No incluye estudio u otros gastos relacionados a los donantes. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | ||
No cubre* | 100% | 70% | 30% | 100% | Ninguno | |||
100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | |||
100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | |||
100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | |||
No cubre 100% | 100% | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno Ninguno | |||
Servicios de apoyo al tratamiento: Exámenes de laboratorio, imágenes, anatomía patológica e inmunohistoquímica. | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | ||||
Estudios de Medicina Nuclear: Gammagrafía ósea, rastreo tiroideo, detección de ganglio centinela. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | ||
PRESTACIONES CUBIERTAS POR EL PROGRAMA ONCOLÓGICO AMBULATORIO Y HOSPITALARIO | ONCOCLÁSICO 2020 | ONCOCLÁSICO PRO 2020 | ONCOPLUS 2020 | |||
PRESTACIONES GENERALES | Cobertura | Copago | Cobertura | Copago | Cobertura | Copago |
Tomografía por emisión de positrones (PET Scan): Incluye el examen de valoración previa y la sustancia radioactiva FDG. Servicio disponible solo en Lima. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno |
Prestaciones Domiciliarias: Cuidados paliativos y terapias del dolor así como Continuidad de tratamiento hospitalario en domicilio. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno |
Transfusión sanguínea y hemoderivados (glóbulos rojos, plaquetas, plasma), se cubrirán las pruebas de tamizaje, procesamiento en banco de sangre, pruebas cruzadas y los insumos necesarios solo de la transfusión de aquellas unidades efectivamente transfundidas. | No cubre | 100% | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno |
Nutrición Parenteral Total (NPT): Solo durante la estancia hospitalaria hasta un máximo de tres (3) semanas. | No cubre | 100% | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno |
Kit de colostomía para uso diario para pacientes con cáncer xx Xxxxx Primario. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno |
Cirugía reconstructiva oncológica ante secuela mutilante para pacientes de cáncer xx xxxx y tejidos blandos del sistema músculo esquelético (no incluye mamas, ni genitales), en el mismo acto operatorio extractivo y no cosmético. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno |
Material de Osteosíntesis para pacientes con fracturas patológicas por metástasis ósea o cáncer óseo. | No cubre | 100% | 70% | 30% | 100% | Ninguno |
TUS BENEFICIOS
*Solo está cubierto los medicamentos: Imatinib para los casos de Leucemia mieloide crónica y GIST (tumor de estroma gastro intestinal) y BCG para cáncer de vejiga. Factor estimulante de colonia únicamente como Filgastrim.
*No se cubren los medicamentos que no están citados en el “Listado de Medicamentos Oncológicos”.
PRESTACIONES CUBIERTAS POR EL PROGRAMA ONCOLÓGICO AMBULATORIO Y HOSPITALARIO | ONCOCLÁSICO 2020 | ONCOCLÁSICO PRO 2020 | ONCOPLUS 2020 | |||
OTRAS PRESTACIONES COMPLEMENTARIAS (Solo en RED AUNA y previa autorización por la IAFAS) | Cobertura | Copago | Cobertura | Copago | Cobertura | Copago |
Biopsia de descarte de cáncer de mama en caso de alta sospecha de neoplasia maligna. | 100% | Ninguno | 100% 100% | Ninguno Ninguno | 100% | Ninguno |
Prueba de expresión genética para cáncer de mama. | No cubre | 100% | 100% | Ninguno | ||
Reconstrucción mamaria y pezón para pacientes con mastectomía radical por cáncer de mama. | No cubre | 100% | 70% | 30% | 100% | Ninguno |
Prótesis de mama para pacientes con mastectomía radical por cáncer de mama. Por única vez por mama. | No cubre | 100% | 70% | 30% | 100% | Ninguno |
Medicina Integrativa: Dentro de las prestaciones cubiertas, se encuentran las siguientes: | 100% 100% 100% | Ninguno Ninguno Ninguno | ||||
• Psicooncología para pacientes en compañía de familiares. Incluye tres (3) sesiones programadas al año. Solo en RED AUNA. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | ||
• Orientación nutricional para pacientes en compañía de familiares. Incluye tres (3) sesiones programadas al año. Solo en RED AUNA. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | ||
Terapia física: En el hombro y brazo para el tratamiento de linfedema posterior a mastectomía radical por cáncer de mama; post cirugía mutilante de tejidos blandos en extremidades; fisioterapia respiratoria post cirugía por cáncer pulmonar. Hasta un máximo de doce (12) sesiones durante los tres (3) meses posteriores a la cirugía antes descrita. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | ||
Foniatría en cáncer de laringe, hasta doce (12) sesiones programadas. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno |
Prótesis Testicular post orquidectomia para pacientes de cáncer de testículo y próstata. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno |
PRESTACIONES CUBIERTAS POR EL PROGRAMA ONCOLÓGICO AMBULATORIO Y HOSPITALARIO | ONCOCLÁSICO 2020 | ONCOCLÁSICO PRO 2020 | ONCOPLUS 2020 | |||
OTRAS PRESTACIONES COMPLEMENTARIAS (Solo en RED AUNA y previa autorización por la IAFAS) | Cobertura | Copago | Cobertura | Copago | Cobertura | Copago |
Segunda Opinión Médica Nacional: Bajo revisión de la junta médica permanente de la IAFAS. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno |
Segunda Opinión Médica Internacional: Bajo solicitud de la junta médica permanente de la IAFAS, que podrá solicitar la valoración del caso (revisión del expediente) a una institución de prestigio internacional determinada por la IAFAS. | No cubre | 100% | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno |
Ambulancia terrestre al alta hospitalaria, para pacientes postrados o imposibilitados de desplazarse. Servicio disponible solo en Lima y según los límites geográficos establecidos. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno |
Traslado para pacientes radicados fuera de Lima: Un (1) boleto aéreo (ida y vuelta en vuelo comercial) al año, para aquellos pacientes domiciliados en provincias(según dirección estipulada en dni) y con destino al lugar de tratamiento. | No cubre | 100% | No cubre | 100% | 100% | Ninguno |
Alimentación para un acompañante de pacientes pediátricos (hasta los 17 años) hospitalizados, hasta por un máximo de cinco (5) días. Solo en RED AUNA. | No cubre | 100% | No cubre | 100% | 100% | Ninguno |
Despistaje oncológico: Exámenes preventivos según sexo y edad del AFILIADO, para detectar la sospecha de enfermedades oncológicas de mayor frecuencia. | El detalle y la periodicidad de los exámenes que incluye el despistaje están publicados en nuestro página web xxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx | |||||
Los planes ONCOSENIOR, ONCOINTEGRAL y ONCOPLAN se rigen bajo la cobertura del plan ONCOCLÁSICO 2020.
Los planes PLUS MASTER, ONCORIPLEY y PLAN FAMILIA se rigen bajo la cobertura del plan ONCOPLUS 2020.
XXXXXXXXXXX 0000
XXXXX 0
APORTES Y FORMAS DE PAGO
De acuerdo a la cláusula décimo sexta de las CONDICIONES GENERALES, el CONTRATANTE
deberá pagar los siguientes aportes de acuerdo a la modalidad de pago elegida.
Los aportes están expresados en soles e incluyen IGV.
Rango de edad
00 - 25
26 - 35
36 - 40
41
42 - 44
45
46
47
48
49 - 50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86 - 100
Más de 100
Pago Anual Contado
(Renovación)
Efectivo o X.Xxxxxxx
215 280
418 543
443 576
468 609
481 625
494 642
544 707
569 740
581 756
593 762
802 1,008
855 1,112
889 1,156
967 1,249
1,005 1,288
1,043 1,357
1,082 1,407
1,120 1,456
1,146 1,490
1,215 1,580
1,322 1,669
1,363 1,758
1,421 1,848
1,490 1,937
1,653 2,148
1,815 2,360
1,978 2,571
2,098 2,727
2,200 2,860
2,303 2,994
2,565 3,335
2,744 3,567
2,834 3,684
2,896 3,764
2,950 3,835
2,963 3,852
2,976 3,868
2,989 3,885
3,032 3,942
3,079 4,002
3,169 4,120
3,221 4,187
3,272 4,254
3,324 4,321
3,362 4,371
3,388 4,404
3,427 4,455
Pago Mensual Recurrente
(Renovación)
Tarjeta de Crédito Tarjeta de Débito
19 25 23 29
37 48 44 57
39 51 47 61
41 53 49 64
42 55 51 66
43 56 52 68
48 62 57 74
50 65 60 78
51 66 61 78
52 68 62 78
70 88 84 106
75 98 90 117
78 101 94 122
85 109 102 131
88 113 106 135
92 119 110 143
95 123 114 148
98 128 118 153
101 131 121 157
000 000 000 166
116 146 140 176
120 154 143 185
125 162 150 194
131 170 157 204
145 188 174 226
159 207 191 248
173 226 208 271
184 239 221 287
193 251 232 301
202 263 242 315
225 293 270 351
241 313 289 375
249 323 298 388
254 330 305 396
259 336 311 404
260 338 312 405
261 339 313 407
262 341 315 409
266 346 319 415
270 351 324 421
000 000 000 434
283 367 339 441
287 373 344 448
292 379 350 455
295 383 354 460
297 386 357 464
301 391 361 469
Pago Mensual Recurrente
(Afiliación y renovación)
Tarjeta de Crédito Tarjeta de Débito
ONCOCLÁSICO PRO 2020
Rango de edad
Pago Anual Contado
(Afiliación y renovación)
Efectivo o X.Xxxxxxx
00 - 25
26 - 35
36 - 40
41
42 - 43
44 - 45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66*
67*
68*
69*
70*
71*
72*
73*
74*
75*
76*
77*
78*
79*
80*
81*
82*
83*
84*
85*
86 - 100*
Más de 100*
248
547
559
609
621
634
683
696
708
730
798
969
1,058
1,140
1,180
1,218
1,265
1,345
1,392
1,448
1,528
1,653
1,778
1,835
1,938
2,052
2,324
2,473
2,535
2,679
2,884
3,086
3,201
3,267
3,477
3,554
3,691
3,765
3,815
3,889
3,939
4,088
4,163
4,212
4,287
4,349
4,424
4,486
336
711
727
792
808
824
888
905
921
948
1,037
1,260
1,363
1,482
1,535
1,583
1,645
1,749
1,809
1,882
1,986
2,148
2,312
2,386
2,519
2,668
3,021
3,215
3,295
3,483
3,749
4,011
4,161
4,248
4,520
4,620
4,798
4,895
4,959
5,056
5,121
5,315
5,412
5,476
5,573
5,654
5,751
5,832
25
48
49
53
55
56
60
61
62
64
70
85
93
100
104
107
111
118
122
127
134
145
156
161
170
180
204
217
222
235
253
271
281
287
305
312
324
330
335
341
346
359
365
370
376
382
388
393
33
62
64
69
71
72
78
79
81
83
91
111
120
130
135
139
144
153
159
165
174
188
203
209
221
234
265
282
289
306
329
352
365
373
397
405
421
429
435
444
449
466
475
480
489
496
504
512
29
55
56
61
63
64
69
70
71
74
81
98
106
115
119
123
128
136
140
146
154
167
179
185
196
207
234
249
256
270
291
311
323
330
351
359
372
380
385
392
397
412
420
425
432
439
446
453
37
72
73
80
81
83
90
91
93
96
105
127
138
150
155
160
166
176
183
190
200
217
233
241
254
269
305
324
332
351
378
405
420
428
456
466
484
494
500
510
517
536
546
552
562
570
580
588
*Solo renovación
Pago Mensual Recurrente
(Afiliación y renovación)
Tarjeta de Crédito Tarjeta de Débito
ONCOPLUS 2020
Rango de edad
Pago Anual Contado
(Afiliación y renovación)
Efectivo o X.Xxxxxxx
00 - 25
26 - 35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66*
67*
68*
69*
70*
71*
72*
73*
74*
75*
76*
77*
78*
79*
80*
81*
82*
83*
84*
85*
86 - 100*
Más de 100*
353
982
1,003
1,026
1,037
1,049
1,060
1,094
1,129
1,163
1,197
1,231
1,277
1,334
1,368
1,402
1,459
1,541
1,578
1,615
1,640
1,702
1,764
1,881
1,997
2,112
2,183
2,360
2,451
2,588
2,679
2,850
3,105
3,226
3,355
3,489
3,534
3,637
3,739
3,830
3,922
3,967
4,036
4,104
4,150
4,212
4,287
4,349
4,424
4,486
4,560
4,622
4,697
4,759
459
1,276
1,304
1,334
1,349
1,363
1,378
1,423
1,467
1,512
1,556
1,601
1,660
1,734
1,778
1,823
1,897
2,003
2,052
2,100
2,132
2,213
2,294
2,445
2,596
2,746
2,838
3,068
3,186
3,364
3,483
3,662
4,032
4,193
4,361
4,535
4,594
4,728
4,861
4,980
5,098
5,157
5,246
5,335
5,395
5,476
5,573
5,654
5,751
5,832
5,928
6,009
6,106
6,187
31
86
88
90
91
92
93
96
99
102
105
108
112
117
120
123
128
135
138
142
144
149
155
165
175
185
192
207
215
227
235
250
272
283
294
306
310
319
328
336
344
348
354
360
364
370
376
382
388
393
400
405
412
417
40
112
114
117
118
120
121
125
129
133
137
140
146
152
156
160
166
176
180
184
187
194
201
215
228
241
249
269
280
295
306
317
354
368
383
398
403
415
426
437
447
452
460
468
473
480
489
496
504
512
520
527
536
543
36
99
101
104
105
106
107
110
114
117
121
124
129
135
138
141
147
155
159
163
165
172
178
190
201
213
220
238
247
261
270
288
313
325
338
352
357
367
377
386
396
400
407
414
419
425
432
439
446
453
460
466
474
480
46
129
132
135
136
138
139
144
148
152
157
161
167
175
179
184
191
202
207
212
215
223
231
247
262
277
286
309
321
339
351
367
407
423
440
458
463
477
490
502
514
520
529
538
544
552
562
570
580
588
598
606
616
624
*Solo renovación
ANEXO 03
EXCLUSIONES, GASTOS NO CUBIERTOS Y LIMITACIONES A LAS COBERTURAS CONTRATADAS
Se encuentran excluidas de la cobertura las siguientes condiciones y/o prestaciones, cuyo costo, de ser suministradas por las IPRESS contratadas por la IAFAS, deberá ser asumido por el AFILIADO:
1
Toda prestación médica o sanitaria derivada de lesiones auto infligidas, intento de suicidio o autoeliminación o de accidentes.
2
Las enfermedades oncológicas preexistentes a la suscripción del presente CONTRATO. Inclusive si hubiesen sido reveladas en la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD, la cual motivará la resolución del CONTRATO, sin devolución de aportes.
3
Las enfermedades oncológicas detectadas y/o incurridas antes de la culminación del PERÍODO DE CARENCIA. Asimismo, cualquier tipo de requerimiento de asistencia prestacional que corresponda a fase diagnóstica oncológica, inclusive si se tratase por un siguiente nuevo cáncer primario en un paciente ya admitido al programa por otro diagnóstico.
4
Cualquier tipo de requerimiento de asistencia prestacional sobre alguna enfermedad o condición no oncológica preexistente o adquirida durante el curso del tratamiento oncológico.
5
6
Cualquier tipo de requerimiento de asistencia prestacional atendido fuera de la RED AUNA detallada en el Anexo 5, salvo los eventos programados y autorizados con antelación por la IAFAS, en tanto las IPRESS se encuentren adscritas al PLAN DE BENEFICIOS correspondiente al presente CONTRATO.
Reintegro y/o pagos por servicios médicos suministrados por terceros, por concepto de gastos ambulatorios, de hospitalización no quirúrgica, quirúrgica o gastos post-operatorios de cualquier índole médicos o no médicos.
7
Cualquier requerimiento o prestación médica cuyo propósito sea el chequeo, detección y/o diagnóstico, oncológico o no oncológico, salvo las prestaciones preventivas y promocionales expresamente señaladas en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO.
8
Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperación o rehabilitación del paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria. Así como prestaciones y tratamientos profilácticos, psicológicos, psiquiátricos, psicoterapéuticos, curas de reposo, cualquier tipo de tratamiento kinésico, de rehabilitación física o mental (inclusive si son indicados post cirugía extractiva), odontológica, nutricional, salvo las prestaciones detalladas en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO. De la misma manera, las cirugías de neurotización, por ginecomastia, mastopexia, simetrización y lipotransferencias (inyección de grasa) de cualquier tipo indistintamente de la ubicación anatómica.
9
Gastos relacionados al suministro, colocación, adecuación, mantenimiento, ajuste, remoción y cambio, de implantes, obturadores, expansores y/o prótesis internas o externas de cualquier tipo; también están excluidos los stent de cualquier tipo. En cualquier caso indistintamente sean de uso temporal o permanente y de su funcionalidad o indicación. Así como también material de osteosíntesis (incluyendo placas, clavos, tornillos y similares) y los cementos relacionados salvo los suministros detallados en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO.
10
Equipos médicos durables tales como: termómetro, tensiómetro, equipos de oxigenoterapia, glucómetro (equipo y tiras), respiradores, pulsioximetro, nebulizadores, cama clínica, aspiradores, dispositivos CPAP o similares, audífonos e implantes cocleares, separadores interespinosos para columna vertebral y discos intervertebrales protésicos, y demás dispositivos empleados en neurocirugía y prótesis ortopédicas externas. Como tampoco las prótesis u otros (xxxxxx xx xxxxxx, anteojos, plantillas ortopédicas, corsés). No se cubren audífonos. De igual manera aparatos y equipos ortopédicos, zapatos ortopédicos, ortésicos, prótesis externas, equipos mecánicos o electrónicos, medias para varices o similares, audífonos e implante coclear.
11
Gastos relacionados con la adquisición de órganos o tejidos, tales como sangre y sus derivados como: paquetes de glóbulos rojos, plaquetas, albúmina (en cualquiera de sus presentaciones), plasma y factores de coagulación, así como sustitutos sanguíneos naturales o sintéticos de cualquier tipo. Cualquier gasto relacionado a la búsqueda o estudio de donantes. Asimismo anticoagulantes, heparinoides, procoagulantes y eritropoyetina, con fines preventivos o profilácticos.
12
Cualquier trasplante de órganos, tejidos y células (incluyendo médula ósea), tanto su costo, como los gastos vinculados a cualquier prestación relacionada a los mismos. No están cubiertos tampoco el trasplante, infusión o implante de células madre indistintamente de la zona anatómica, su causa u origen. Asimismo, se encuentra fuera de cobertura cualquier gasto relacionado a criopreservación, almacenamiento, conservación, mantenimiento, preparación y/o acondicionamiento, así como el traslado y/o transporte, de órganos, tejidos o células, de igual manera cualquier gasto relacionado a prestaciones realizadas a donantes.
13
Suministro de nutrición parenteral y nutrición enteral (procedimiento, insumos y fórmula) y/o referidos a consultas nutricionales, salvo las expresamente señaladas en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO.
14
Cualquier gasto relacionado a la búsqueda y análisis de compatibilidad de donantes de sangre y médula ósea, así como gastos de crio preservación o cultivo de células madre u otros tejidos. Asimismo, gastos relacionados por complicaciones médicas del proceso de extracción o colecta en el donante.
15
Todo tipo de requerimiento prestacional que no sea ordenado o prescrito por el o los profesionales médicos designados previamente por la IAFAS y/o no hayan sido autorizadas previamente por ésta, así como el tratamiento y/o manejo de las complicaciones, eventos adversos, efectos secundarios y otros que se puedan ocasionar o devenir de estos tratamientos e indicaciones médicas dadas y ejecutadas al margen de lo anteriormente establecido.
16
Todo tipo de prestaciones diagnósticas o terapéuticas, equipos, insumos, suministros o fármacos y otras nuevas tecnologías que no hayan alcanzado el NIVEL DE EVIDENCIA IIA en Medicina Basada en Evidencia, que no se comercialicen o no se encuentren disponibles en el territorio nacional. Así como aquellos que no hayan concluido exitosamente el ENSAYO CLÍNICO DE FASE III o que no se encuentren debidamente aprobados por la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID), de la Food and Drug Administration (FDA) y de la European Medicines Agency (EMA) o que no se recomienden en las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA de la IAFAS y en su defecto que no se recomienden en la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y American Society of Clinical Oncology (ASCO).
17
Fármacos como ansiolíticos, antipsicóticos, antidepresivos, vacunas, vitaminas, suplementos alimenticios, suplementos nutricionales, productos naturales (hierbas y sus derivados, levaduras, probióticos, uso medicinal de cannabis), homeopáticos, alternativos o productos no medicinales, estimulantes del apetito, anabólicos, antioxidantes, productos geriátricos y reconstituyentes, neurotónicos y nootrópicos, productos dermatológicos (protectores solares, cremas hidratantes, lociones dérmicas, etc.) así como cualquier otro producto o medicamento no oncológico y/o no relacionado a la enfermedad oncológica.
18
QUÉ NO CUBRIMOS
Suministro de cualquier tipo de medio de transporte y servicio de ambulancia. Salvo las expresamente señaladas en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO.
19
Toda enfermedad de origen congénito y/o malformación congénita, así como enfermedades de origen laboral y profesional y/o por contaminación nuclear.
20
Cuidados de enfermería, vigilancia y/o acompañamiento del paciente a cargo de enfermeras, técnicas o auxiliares de enfermería, u otro personal a dedicación exclusiva durante la estancia hospitalaria y/o en domicilio, salvo los servicios expresamente señalados en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO.
21
Pruebas de laboratorio exámenes o estudios moleculares y/o genéticos y/o estudios de mutaciones u otras, de cualquier tipo, tales como y sin limitarse a: EGFR, PDL1, KRAS, NRAS, BRAF, ALK, VEGF, T790M, inestabilidad microsatelital en sangre, pruebas moleculares para GIST, así como biopsias líquidas y/o perfiles perfiles o secuenciamientos moleculares y/o genéticos, moleculares, con excepción de las contempladas en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO.
22
Estudios de diagnóstico, tratamiento médico o quirúrgico y procedimientos relacionados con problemas de disfunciones sexuales, esterilidad, fertilidad, infertilidad, esterilización y planificación familiar, incluyendo aborto terapéutico y/o complicaciones de la gestación.
23
Todo tipo de servicios xx xxxxx y confort personal durante la hospitalización como radios, televisores, teléfonos, consumos de frio bar, artículos personales o de higiene, pañales, medias antiembólicas, toallas higiénicas, máquinas de afeitar, guantes descartables no estériles, mantas térmicas de cualquier tipo, papel higiénico, batas, ropa de cama, hisopos y colchón antiescaras.
Cualquier beneficio no contemplado en el presente CONTRATO y/o que estuviera excluido y pese a ello hubiese sido otorgado por error o excepción, no establece obligación de cobertura futura a cargo de la IAFAS.
ANEXO 4
ACTIVACIÓN DEL BENEFICIO ONCOLÓGICO
El AFILIADO deberá activar su beneficio oncológico y ser admitido al plan de tratamiento oncológico, para lograr el otorgamiento de sus beneficios, para lo cual debe cumplir con los requisitos y procedimientos siguientes:
1. REQUISITOS PARA ACTIVAR EL BENEFICIO ONCOLÓGICO
1
2
3
4
Solicitud de Admisión al programa oncológico (Formato proporcionado por la IAFAS o en RED AUNA).
Informe de anatomía patológica con diagnóstico oncológico, firmado y sellado por un patólogo colegiado en el país.
Exámenes auxiliares (laboratorio + imágenes) contribuyentes
al diagnóstico.
Informe médico emitido por el médico que hizo el diagnóstico, solo en caso de corresponder a órganos no biopsiables.
5
6
7
Prueba de nicotina y/o sus metabolitos. Solo si es requerida por la IAFAS.
Copia del documento de identidad legible.
Encontrarse al día en sus pagos.
La solicitud de admisión al programa oncológico tiene carácter y compromiso de declaración jurada, a través del cual el solicitante determina que ha leído, comprendido y aceptado los alcances y limitaciones del CONTRATO del programa contratado; asimismo declara con verdad y suficiencia de conocimiento sobre el estado de salud y antecedentes médicos del AFILIADO.
2. PROCESO DE ACTIVACIÓN DEL BENEFICIO ONCOLÓGICO Y ADMISIÓN DE PACIENTE
Solicite su cita para la entrevista de activación del beneficio oncológico a través de nuestro Call Center (00)000-0000 o enviando un e-mail a la siguiente dirección: xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx o acercándose directamente a Plataforma de Beneficios de la IAFAS en Xx. Xxxxxxx Xxxxx 000, Xxx Xxxxx, Xxxx.
Si el AFILIADO está imposibilitado de presentarse personalmente, el proceso de activación podrá hacerlo el cónyuge, un familiar hasta el cuarto grado de consanguinidad o su representante legal, debiendo entregar copia de su documento de identidad, y carta poder simple que acredite la representación según corresponda.
En caso el AFILIADO resida en provincias, podrá realizar este trámite en nuestras sedes locales de la RED AUNA (Lima, Arequipa, Piura, Chiclayo y Trujillo), listadas en la sección siguiente de este documento.
ACTIVACIÓN DE TUS BENEFICIOS
En la fecha y hora citada, deberá presentar los documentos requeridos para activar el beneficio oncológico a nuestras ejecutivas de beneficios para la validación administrativa, seguidamente pasará a la tutoría oncológica y asignación de médico tratante del directorio médico de la IAFAS.
En caso el AFILIADO que demande la atención haya consignado la CONDICIÓN DE NO FUMADOR en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, la activación del beneficio oncológico podrá ser condicionada a la realización obligatoria de la prueba de nicotina y/o sus metabolitos que la IAFAS establezca sin costo alguno en cualquiera de los establecimientos asignados por la IAFAS. Los resultados no deben tener una antigüedad mayor a cuarenta y ocho (48) horas posteriores a la solicitud por parte de la IAFAS. En caso de ser el resultado de la prueba positiva o no se ejecute oportunamente no procederá la activación del beneficio quedando el AFILIADO excluido de toda cobertura, procediéndose a la resolución del CONTRATO.
Si el informe de anatomía patológica no es concluyente, a solicitud de la IAFAS, el AFILIADO deberá presentar las láminas, tacos y otros materiales o exámenes necesarios en el plazo más breve posible, para su revisión por nuestro equipo de anatomía patológica especializado.
El AFILIADO admitido como paciente del programa oncológico recibirá una charla orientativa acerca de los beneficios, coberturas, alcances, limitaciones y exclusiones, así como absolver las dudas y consultas referentes a sus beneficios. Asimismo, se le entregará el manual del paciente, el cual le orientará en los procedimientos que le permitirán el mayor aprovechamiento de sus beneficios del programa oncológico contratado.
Una vez culminado este proceso, el AFILIADO admitido como paciente del programa oncológico, podrá hacer uso de los beneficios y coberturas de su programa contratado, detallados en las CONDICIONES GENERALES y CONDICIONES PARTICULARES, debiendo tener en cuenta que el programa no cubre eventos en forma retroactiva y/o sin la autorización previa de la IAFAS y/o fuera de las condiciones establecidas en su programa contratado.
A través de la Solicitud de Admisión al programa oncológico, el AFILIADO autoriza a la IAFAS a tener acceso a sus historias clínicas, inclusive en otras IPRESS, en caso lo considere necesario al amparo del artículo 25 de la Ley 26842 - Ley Xxxxxxx xx Xxxxx.
XXXXX 0
INFRAESTRUCTURA
RED
AUNA
RED DE ATENCIÓN
PIU
15
Clínicas
2
P I U R A 1
PIU
LAM
CHI
10
5
1 1
L A M B A Y E Q U E TRU
1
TRU
3
LIMA
L A L I B E R T A D
HRZ
1
SAN XXXXX
ONCOSALUD SEDE SAN XXXXX
Xx. Xxxxxxx Xxxxx Xx 000,
XXXXXXXX XX XXXXX
ONCOSALUD SEDE ENCALADA
Á N C A S H
BEL
LIM
10
1
P E R Ú
JUN
1
LIM
Xxx. Xxxxxx
Xx. Xx Xxxxxxxx Xx 000
C A L L A O
23
J U N Í N
CUS
CLÍNICA ONCOSALUD
Av. Guardia Civil Nº 227-229, Urb. Córpac
R Y R PATÓLOGOS SEDE GUARDIA CIVIL
Av. Guardia Civil Nº 227
MIRAFLORES
CLÍNICA XXXXXXX
Xx. Xxxxxxx Xxxxx Xx 000 - 000
ONCOSALUD
XXXX XXXXXXXXXX
X X X X
X X X
XXX
0
AQP
1
1
XXX
0
X X X X X
XXX
0
Xxx. Xxxxxx xxxx
XXX XXXXXX
ONCOSALUD SEDE SAN XXXXXX
Av. Paseo de la República Nº 3650
Xx. Xxxxxxx Xxxxxxxxx Xx 0000
ONCOSALUD SEDE XXXXXXX
Xx. Xxxxxxx Xxxxx Xx 000 - Xxxxxx 0
Xx. 000
PETSCAN PERÚ
Xx. Xxxxx Xxxxxxx Xx 0000
A R E Q U I P A
R Y R PATÓLOGOS SEDE XXXXXXX
Xx. Xxxxxxx Xxxxx Xx 000 Sótano 1
CALLAO
PROVINCIA
BELLAVISTA
CLÍNICA BELLAVISTA
Xx. Xxx Xxxxxxxx Xx 000 Xxx. Xxx Xxxx
XXXXX
AUNA CLÍNICA MIRAFLORES
Xx. Xxx Xxxxxx X-00, Xxx. Xxxxxxxxxx
POLÍCLINICO CLÍNICA MIRAFLORES
Xx. Xxxxxxxxxxxx Xx 0000
XXXXXXXXXX
SERVIMÉDICOS
Xx. Xxxxxx Xxxxx Xxxxx Xx 000
XX XXXXXXXX
CLÍNICA CAMINO REAL
Xx. Xxxxxxxxx Xx 000
XXXXXXXX
XXXXXXX XXXXXXXX
Xx. Xx Xxxxx Xx 000 x Xx 000, Xxxxxxx
36
IPRESS
XXXXXXXXXXXXXXX
00 00
Xxxxxxxx
XXXX
XXXXXXXXX
XXX XXXXX
CLÍNICA INTERNACIONAL SEDE SAN XXXXX
Xx. Xxxxxxx Xxxxx Xx 000 Xx X0 - Xxxx 0
XXXXXXX XXX XXXXX
Xx. Xxxxxxx Xxxxx Xx 000 Xxx. Xxxxxx
CLÍNICA DE ESPECIALIDADES MÉDICAS
Xx. Xxxxxxx Xxxxxxx Xx 000
XXXXXXXX XX XXXXX
CLÍNICA XXXXX XXXX XXXXX
Xx. Xx Xxxx Xx 000 Xxxxxxxxxx Xxxxx
CLÍNICA SAN XXXXX
Xxxxx xx Xxxxxxxxx Xx 000 Xxx. Xx Xxxxx xx Xxxxxxxxxx
XXXXXXXXXX
CLÍNICA GOOD HOPE
Mlc. Xxxxx N° 956 Res. Miraflores
CLÍNICA INTERNACIONAL SEDE MIRAFLORES
Xx. Xxxxxxxxxxxxx Xx 0000
XXXXXXX XXX XXXXX
Xxx. Xxxxxxxx Xx 177
RESOCENTRO
Av. Petit Thouars N° 4443 Res. Miraflores
SAN XXXXXX
CLÍNICA XXXXXXX XXXXX
Av. Xxxxxx Xxxxx Xxxx N° 1066
CLÍNICA ANGLOAMERICANA
Xx. Xxxxxxx Xxxxxxx Xx 000
XXXXXX XXXXX
CLÍNICA XXXXXX XXXXX
Av. Paseo De Los Andes N° 923
CLÍNICA CENTENARIO PERUANO JAPONESA
Xx. Xxxxx Xx Xxx Xxxxx Xx 000 - Xxx. C5 Av. Bolívar
SAN XXXXXX
CLÍNICA SAN XXXXXXX
Av. La Marina N° 2955 San Xxxxxx
LIMA
CLÍNICA INTERNACIONAL SEDE LIMA
Jr. Washington N° 1471
LA XXXXXX
CLÍNICA MONTEFIORI
Xx. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxx Xx 000 Xxx. Xxx Xxxxxx
XXX XXXX XX XXXXXXXXXX
CLÍNICA SAN XXXX XXXXXXXX
Xx. Xxx Xxxxxxx Xx X Xxxx 00 Xxxxxxxxxxxx Xxx Xxxxxx
XXX XXXX XX XXXXXXXXXX
CLÍNICA SANTA XXXXX DEL SUR
Av. Xxxxxxxxx Xxxxxx N° 998
AREQUIPA
CLÍNICA SAN XXXX XX XXXX
Xx. Xxxxxxxx Xx 0000 - Xxxxxxxx
CLÍNICA AREQUIPA
Esquina Puente Xxxx con Xx. Xxxxxxxxx X/X - Xxxxxxxx
REMASUR S.A.
Cal. Xxxx Xxxxxxx N° 108
SEDIMED S.R.L.
Xxx. Xxxx Xxxxxx Xxxxx Xx 000 Xxx. Xxxxxxxxx
XX XXXXXXXX
CLÍNICA PERUANO AMERICANA
Xx. Xxxxxxxx Xx 000 Xxx. Xxxxx Xxxx - Xxxxxxxx
CLÍNICA XXXXXXX XXXXXX
Cal. Los Laureles N° 436 Urb. California, Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxx
- Trujillo
SAN XXXXX XXXXXXXX
Av. Húsares De Junín N° 690, Esq. con Sta. Xxxxxx De Xxxxx - Urb. La Merced - Trujillo
JUNÍN
CLÍNICA XXXXXXXX XXXXXXX
Av. Huancavelica N° 745
LAMBAYEQUE
CLÍNICA XXX XXXXXXXX
Av. Xxxx Xxxxxxxx Xxxxx N°420
ÁNCASH
CLÍNICA SAN XXXXX - SEDE HUARAZ
Xx. Xxxxxxx Xx 000
XXX
CLÍNICA TATAJE
Xx. Xxxxx xx Xxxxx Xx 000 Xxx. Xxxxx
XXXXX
CLÍNICA XXXXX
Xxx. Xxx Xxxxxxxxx Xx 000 Xxx. Xx Xxxxx
XXXXX
XXXXX
Xx. Xx Xxxxxxx Xx 000
CLÍNICA XXXXXX XXXXX
Cal. Las Orquídeas N° 365
RESOMASA SEDE XXXXXX XXXXX
Av. Xxxxxx Xxxxx Xxxx N° 1178
RESOMASA SEDE XXXXXX XXXXXXXXX
Av. Xxxxxx Xxxxxxxxx N° 265
CLÍNICA EL GOLF
Av. Xxxxxxx Xxxx Xxxxxxx N° 1030
INDEPENDENCIA
TUS REDES DE ATENCIÓN
CLÍNICA XXXXX DEL NORTE
Av. Xxxxxx Xxxxxxxxx N° 153
El presente listado es referencial, el mismo será actualizado permanentemente, atendiendo a la
normatividad de XXXXXXX, para luego publicarse en la página web.
ANEXO 6
FLUJOGRAMA DE PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE CONSULTAS Y RECLAMOS
La tramitación del reclamo es gratuita. Le asiste el derecho de acudir a SUSALUD a presentar su queja. Igualmente puede acudir en cualquier momento al Centro de Conciliación y Arbitraje de SUSALUD.
1
2
3
4
5
PASO 1
AFILIADO REALIZA LA CONSULTA O RECLAMO
A través de los siguientes medios, según corresponda.
Correo electrónico
Call center
¿Cuál es el número y horario de atención?
• Número de teléfono: (00) 000-0000
• Horario de atención: De lunes a viernes de
8 a.m. a 8 p.m. y sábados de 8 a.m. a 2 p.m.
Carta
¿Dónde pedir y dónde dejar la carta?
• Físico:
Xx. Xxxxxxx Xxxxx Xx 000, Xxx Xxxxx
• Horario de atención:
De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. y sábados de 8:00 a.m. a 2:00 p.m.
Libro de reclamaciones
¿Cómo acceder al libro de reclamaciones electrónico y físico?
• Físico: En nuestras Sedes Comerciales y Prestacionales.
PASO 2
SERVICIO AL CLIENTE RECIBE LA CONSULTA O RECLAMO
De acuerdo al canal y al horario de atención establecido en el PASO 1.
PASO 3
SERVICIO AL CLIENTE REALIZA EL ANÁLISIS CORRESPONDIENTE
PASO 4
ÁREA INVOLUCRADA ENVÍA DESCARGO O ABSOLUCIÓN DE CONSULTA, SEGÚN CORRESPONDA
PASO 5
SERVICIO AL CLIENTE BRINDARÁ RESPUESTA FINAL A LA CONSULTA O RECLAMO DE ACUERDO AL TIEMPO ESTABLECIDO POR LA AUTORIDAD ADMINISTRATIVA COMPETENTE
de
DECRETO SUPREMO N° 002-2019 SA: Reglamento para la Gestión de Reclamos y Denuncias de los Usuarios de las Instituciones Administradoras de A seguramiento en Salud - IAFAS, Instituciones P restadoras de S ervicios de Salud - IPRESS y Unidades de Gestión de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud -UGIPRESS, públicas, privadas o mixtas, y sus modificaciones o norma que los sustituya..
• Ley N° 29344, Xxx Xxxxx del Aseguramiento Universal en Salud.
• Ley N° 29414, Ley que establece los Derechos de las personas usuarias de los Servidores de Salud.
• Ley N° 29571, Código de Protección y Defensa del Consumidor.