ANEXO 3
ANEXO 3
CLÁUSULAS GENERALES DEL CONTRATO DE ASEGURAMIENTO EN SALUD PARA PLANES COMPLEMENTARIOS
Conste por el presente documento, que celebran de una parte: Denominación o razón social (…), con RUC Nº (…), domicilio legal en (…), ficha N° (…), Asiento N° (…) del Registro de Personas Jurídicas de la ciudad de (…), debidamente representado por su Representante Legal (…), con DNI N° (…), según poder inscrito en la Ficha N° (…), Asiento N° (…) del Registro de Personas Jurídicas de la ciudad de (…), con registro en SUSALUD N° (…), a quien en adelante se le denominará LA IAFAS; y de otra parte: el señor (a) debidamente identificado con DNI
N° , o denominación o razón social (…), con RUC N° (…), con domicilio legal en (…),
Ficha N° ......, Asiento N°...... del Registro de Personas Jurídicas de la ciudad de ……, debidamente representado por su Representante Legal ….........., con DNI N° , según
poder inscrito en la Ficha N° …….., Asiento N° … del Registro de Personas Xxxxxxxxx, quien actúa en representación de los asegurados, a quien en adelante se le denominará EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS, en los términos y condiciones siguientes:
CLÁUSULA PRIMERA.- OBJETO
En virtud del presente Contrato de Aseguramiento en Salud, en adelante El CONTRATO, LA IAFAS otorga a EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS la cobertura complementaria de salud, conforme a los límites y condiciones señalados en las Cláusulas Particulares de EL CONTRATO.
Los planes complementarios y beneficios adicionales que se contratan son de naturaleza voluntaria, y se regirán conforme a las reglas establecidas en las presentes cláusulas generales y las particulares del presente Contrato, y demás disposiciones legales que les resulten aplicables.
Para efectos de las presentes Cláusulas Generales, entiéndase como
“AFILIADO/ASEGURADO” O “AFILIADOS/ASEGURADOS” al Titular y a sus beneficiarios.
CLÁUSULA SEGUNDA.- CONTENIDO
EL CONTRATO que se suscribe consta de las siguientes partes integrantes:
Firmado digitalmente por XXXXXX
XXXXXX Xxxxx Xxxxxx FAU 20377985843 hard
Motivo: Doy V° B°
1. Cláusulas Generales: Conjunto de cláusulas de incorporación obligatoria establecidas por
SUSALUD que rigen los contratos de afiliación con una XXXXX.Xx IAFAS, puede incorporar
Fecha: 23.08.2022 12:51:35 -05:00
otras cláusulas en virtud de su libertad contractual.
Firmado digitalmente por XXXXXXXX XXXXXX Xxxxxx Consuelo FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 10:11:26 -05:00
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXXXXX Xxxx Xxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 09:36:20 -05:00
2. Cláusulas Particulares: Son aquellas cláusulas que señalan el detalle de las condiciones en las cuales se otorgan las coberturas correspondientes, incluyendo la red de IPRESS, copagos, deducibles, aportes adicionales, y las obligaciones administrativas de las partes.
3. Plan, Programa o Producto de Aseguramiento en Salud: Documento que incluye las condiciones de cobertura y la lista de prestaciones de salud que son financiadas por las IAFAS.
4. Declaración de Salud: Documento mediante el cual EL CONTRATANTE informa los antecedentes médicos relevantes del titular, dependientes o personas no dependientes, propuestos para afiliación, al momento de suscribir la solicitud de inscripción.
5. Relación de LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS: Documento que contiene la relación detallada de LOS AFILIADOS/ASEGURADOS al presente contrato, el cual puede incrementarse o reducirse, según se cumplan las condiciones establecidas en este documento y en las normas que lo regulan.
CLAUSULA TERCERA.- DEFINICIONES
Para efectos de las Cláusulas Generales antes señaladas y, en lo que resulte aplicable, a las Cláusulas Particulares, se entiende por:
a. Afiliación: Adscripción de un asegurado a un plan de aseguramiento en salud y a una IAFAS.
b. Asegurado o afiliado: Toda persona residente en el país, que esté bajo cobertura de algunos de los regímenes del AUS. Se le asume obligatoriamente afiliado a cualquier plan de aseguramiento en salud. El afiliado puede ser titular o derechohabiente y debe reunir los requisitos de afiliación correspondientes.
c. Afiliación individual: Modalidad de afiliación mediante la cual el afiliado formaliza su relación de aseguramiento con una IAFAS a título personal, en virtud de un contrato suscrito con esta. En el caso de los dependientes o beneficiarios, la IAFAS respectiva debe registrarlos individualmente.
d. Afiliación colectiva o corporativa: Modalidad de afiliación mediante la cual cualquier organización, colectividad de individuos, empresa o entidad empleadora, formaliza su relación de aseguramiento con una IAFAS, en forma voluntaria, en calidad de contratante, en virtud de un contrato suscrito con una IAFAS. En el caso de los dependientes, la IAFAS respectiva debe registrarlos individualmente. La afiliación colectiva o corporativa puede ser obligatoria o voluntaria.
e. Afiliación electrónica: La afiliación electrónica es una modalidad de afiliación pactada. En ella, la persona manifiesta su voluntad de afiliación mediante mecanismos no presenciales, estableciéndose la relación de aseguramiento entre el asegurado y la IAFAS respectiva. Esta modalidad queda supeditada a la implementación por parte de la IAFAS de los mecanismos que permitan acreditar la autenticidad del contrato, mediante la firma electrónica u otro medio que asegure seguridad.
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXX Xxxxx Xxxxxx XXX 20377985843 hard
Motivo: Doy V° B°
f. Afiliación obligatoria: Constituye afiliación obligatoria, aquella por la cual una persona natural adquiere la condición de afiliado, por el sólo hecho de cumplir una condición preestablecida, sin que se encuentre obligada a manifestar o ratificar su voluntad de acceder al plan de aseguramiento que le corresponde. Se encuentran dentro de esta categoría quienes acceden a un plan de salud por mandato legal o por el sólo hecho de su vinculación laboral o contractual con un empleador determinado, así como sus
Fecha: 23.08.2022 12:52:03 -05:00
derechohabientes legales y dependientes, según el caso.
Firmado digitalmente por XXXXXXXX XXXXXX Xxxxxx Consuelo FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 10:11:52 -05:00
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXXXXX Xxxx Xxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 09:36:32 -05:00
g. Beneficiario: Persona residente en el país que están bajo la cobertura de un plan de Aseguramiento Universal en Salud. Acepción que se utiliza de manera indistinta para referirse a los afiliados o asegurados.
h. Cláusulas abusivas: De acuerdo a la definición establecida en el artículo 49 de la Ley N° 29571, Código de Protección y Defensa del Consumidor, en los contratos por adhesión y en las cláusulas generales de contratación no aprobadas administrativamente, se consideran cláusulas abusivas y, por tanto, inexigibles todas aquellas estipulaciones no negociadas individualmente que, en contra de las exigencias de la buena fe, coloquen al consumidor, en su perjuicio, en una situación de desventaja o desigualdad o anulen sus derechos.
i. Continuidad: Reconocimiento del tiempo de permanencia en los contratos inmediatamente anteriores a la vigencia del nuevo contrato con la misma IAFAS u otra distinta, con el mismo plan, programa o producto de salud o equivalente, con el objeto de dar cobertura a dolencias o enfermedades cuyo desarrollo y tratamiento médico se hubiera iniciado durante la vigencia del contrato anterior y se encuentre cubierto en el nuevo contrato.
j. Contratante: Toda persona natural o jurídica que suscribe un contrato de aseguramiento en salud con una IAFAS por su propio derecho, en representación de terceros, o ambos.
El contratante, es el único responsable frente a la IAFAS por el cumplimiento de las obligaciones contractuales asumidas, salvo los casos en los que se establezcan obligaciones contractuales expresas a cargo de los asegurados.
k. Derechohabiente: Son derechohabientes el cónyuge o el concubino a quienes se refiere el Artículo 326 del Código Civil, así como los hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo. Su afiliación puede ser a solicitud del titular del seguro de salud o su derechohabiente, padre, madre, tutor o curador.
l. Emergencia médica y/o quirúrgica: Es toda condición repentina e inesperada que requiere atención inmediata al poner en peligro inminente la vida, la salud o que puede dejar secuelas invalidantes en el paciente. Corresponde a pacientes con daños calificados como prioridad I y II.
m. Exclusiones: Son aquellas prestaciones de salud no cubiertas por el plan o programa de salud. En el marco de lo establecido en el Plan de Esencial de Aseguramiento en Salud aprobado mediante Decreto Supremo Nº 023-2021-SA y posteriores actualizaciones, los daños derivados del intento de autoeliminación o lesiones autoinflingidas por problemas de salud mental, derivados de un diagnóstico de salud mental no se excluyen.
n. Nota Técnica: Documento que describe la metodología y las bases técnicas aplicadas para el cálculo actuarial de la prima pura de riesgo o aporte y la prima comercial, así como la justificación de sus gastos de gestión, administración y sistemas de cálculo de sus provisiones o reservas técnicas.
o. Período de Carencia: Es el plazo en el cual no están activas las coberturas de salud, suele durar de treinta (30) a noventa (90) días calendario. En Seguridad Social es el período de tres (3) meses contados desde el inicio de labores de un afiliado/asegurado regular que no haya tenido vínculo laboral en los meses previos y que le impiden cumplir con las condiciones para tener derecho de cobertura. En el caso de un afiliado/asegurado potestativo, el período puede ser menor a tres (3) meses durante el cual el afiliado/asegurado y sus dependientes inscritos no pueden acceder a las prestaciones de salud contenidas en el contrato. Los períodos de carencia se contabilizan en forma individual por cada afiliado/asegurado.
Las emergencias no presentan períodos de carencia en ninguno de los regímenes de financiamiento. Además, no se aplica el período de carencia en ninguna clase de emergencia.
Firmado digitalmente por XXXXXXXX XXXXXX Xxxxxx Consuelo FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 10:12:05 -05:00
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXXXXX Xxxx Xxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 09:36:44 -05:00
En los regímenes contributivo y semicontributivo, para el caso de maternidad, es suficiente que la asegurada haya estado afiliada al momento de la concepción.
Por ningún motivo puede excluirse de la cobertura del Plan Complementario, aquellas enfermedades o dolencias diagnosticadas durante el Período de Carencia.
p. Preexistencia: Es cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por el titular o dependiente y no resuelta en el momento previo a la presentación de la declaración jurada de salud. No puede ser considerada como preexistente un diagnóstico contemplado en el PEAS.
r.
q. Programa, Plan o producto de aseguramiento en salud: Documento que instrumenta el contrato de aseguramiento, en el que se reflejan las condiciones de cobertura y acceso que el asegurado obtiene frente a distintas prestaciones de salud.
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXX Xxxxx Xxxxxx XXX 20377985843 hard
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 12:52:23 -05:00
Prima o aporte puro de riesgo: Es el aporte económico que realiza el asegurado, la entidad empleadora, el Estado, a la IAFAS por concepto de contraprestación por la cobertura de riesgo de salud que ésta le ofrece. Su costo se determina sobre bases actuariales.
s. Prima o aporte comercial: Es la prima o aporte que aplica la IAFAS al riesgo de salud para determinar su cobertura. Está formada por la prima o aporte puro de riesgo más los gastos de administración, afiliación, liquidación, entre otros, y el beneficio comercial de la IAFAS.
t. Registro de Afiliados: Registro administrativo de los afiliados vigentes en cualquiera de los regímenes de aseguramiento en salud, con prescindencia de su carácter contributivo, semicontributivo o subsidiado. Su administración está a cargo de SUSALUD.
u. Relación de aseguramiento en Salud: Es el vínculo legal establecido entre la IAFAS, asegurados y/o entidades empleadoras para el otorgamiento de prestaciones de prevención, promoción y recuperación de la salud, prestaciones económicas, de conformidad con lo señalado en el marco legal. Esta relación puede ser pactada u obligatoria, la cual genera derechos y deberes.
v. Urgencia: Es toda situación que altera el estado de salud de la persona y que requiere de atención inmediata, no existiendo riesgo inminente de poner en peligro la vida.
CLAUSULA CUARTA.- COBERTURA, GARANTÍA Y CONDICIONES
LA IAFAS otorga cobertura a EL AFILIADO/ ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS, consistente en las prestaciones promocional, preventiva, recuperativa y de rehabilitación comprendidas en el presente CONTRATO.
La cobertura contratada, comprende la atención de las dolencias preexistentes, siempre que se cumpla con los requisitos establecidos en literales a) al e) del último párrafo del artículo 100 del Reglamento de la Ley N° 29344, aprobado por Decreto Supremo N° 008-2010-SA.
La cobertura máxima anual corresponde a la cobertura máxima por paciente, por enfermedad y por año. Monto que debe estar basado en un estudio actuarial, el cual permita la sostenibilidad del plan de salud.
En el caso de las IAFAS EPS, la cobertura detallada en el Plan de Aseguramiento en Salud adjunto, contempla losmismos beneficios para todos LOSAFILIADOS/ASEGURADOS regulares y potestativos registrados en el Plan. En tal sentido sus condiciones y el acceso a las prestaciones correspondientes son iguales para todos; la cobertura y los costos del presente plan para los afiliados POTESTATIVOS son iguales a los de asegurados regulares.
CLAUSULA QUINTA.- PRESTACIONES DE RECUPERACION DE LA SALUD
Firmado digitalmente por XXXXXXXX XXXXXX Xxxxxx Consuelo FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
La cobertura de salud que LA IAFAS otorga a favor de EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS en virtud del presente Contrato, comprende las condiciones
Fecha: 23.08.2022 10:12:20 -05:00 asegurables e intervenciones y, en general, todos los procedimientos y tratamientos que sean
necesarios para el manejo de las contingencias descritas en el Plan de Salud que forma parte de las Condiciones Particulares del presente Contrato.
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXXXXX Xxxx Xxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
CLAUSULA SEXTA.- PRESTACIONES DE SALUD PREVENTIVAS Y PROMOCIONALES
Adicionalmente a lo mencionado en la cláusula precedente, en las condiciones particulares debe establecerse prestaciones de prevención y promoción de la salud, las que tienen por objeto
Fecha: 23.08.2022 09:37:01 -05:00 preservar en buen estado la salud de la población asegurada, minimizando los riesgos de su
deterioro. Estas actividades se definen de la siguiente manera:
a) Prevención Primaria: Consiste en brindar las medidas que protejan e incrementen la resistencia del individuo contra los agentes patógenos y mecanismos específicos en la etapa previa a la presentación de cualquier enfermedad (evaluación y control de riesgos e inmunizaciones).
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXX Xxxxx Xxxxxx XXX 20377985843 hard
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 12:52:44 -05:00
En los casos de demanda de medicación o exámenes auxiliares derivados de una atención preventiva, es considerada como una atención ambulatoria, sujeta a las condiciones previstas en el Plan de Salud.
b) Promoción de la Salud: Son las actividades que buscan mejorar el nivel de vida del individuo, la familia y la comunidad, relacionada con las políticas de desarrollo social y con participación activa de la comunidad (educación para la salud).
c) Otros servicios.
CLAUSULA SÉPTIMA.- EXCLUSIONES Y LIMITACIONES A LAS COBERTURAS CONTRATADAS
En las condiciones particulares se señalan las exclusiones y limitaciones a que se encuentran sujetos EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS al plan de salud complementario que es materia del presente Contrato.
CLAUSULA OCTAVA.- DE EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS DE LA COBERTURA CONTRATADA
LA IAFAS otorga la cobertura detallada en la Condiciones Particulares del presente Contrato, a EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS, siempre que mantengan la condición de afiliados al presente plan al momento de hacer uso de los servicios de salud cubiertos por el mismo.
CLAUSULA NOVENA.- INICIO DEL OTORGAMIENTO DE LA COBERTURA
Salvo pacto en contrario, EL AFILIADO/ASEGURADO o los AFILIADOS/ASEGURADOS gozan de la cobertura contratada, a partir del día siguiente a la suscripción del contrato, previo pago de la primera cuota, con excepción de los Períodos de Carencia que se establezcan en las Condiciones Particulares, en el caso de haberlo pactado.
CLÁUSULA DÉCIMA.- LUGAR DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO
El otorgamiento de las prestaciones de salud, promocional, preventiva, recuperativa y de rehabilitación de la salud cubiertas por el presente Contrato, se otorgan en las IPRESSindicadas en las Condiciones Particulares, del presente Contrato, en el cual consta la dirección de los establecimientos y su número de registro ante SUSALUD.
Firmado digitalmente por
LA IAFAS informa por escrito o vía correo electrónico u otro medio electrónico a EL AFILIADO/ ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS, dentro de un plazo no mayor a dos (02) días hábiles, cualquier interrupción o cese del servicio que brinde alguno de los establecimientos de salud mencionados en el Plan de Aseguramiento en Salud complementario, debiendo comunicar tal hecho a SUSALUD con el correspondiente sustento técnico. Para tal efecto, se entiende cumplida dicha obligación mediante comunicación de fecha cierta dirigida a EL AFILIADOI/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS.
XXXXXXXX XXXXXX Xxxxxx Consuelo
FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 10:12:36 -05:00
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXXXXX Xxxx Xxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
CLAUSULA DÉCIMO PRIMERA.- REFERENCIAS
LA IPRESS que forma parte de la red de atención de salud de la IAFAS, se obliga a atender a
EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS que requieran sus servicios.
Si el diagnóstico efectuado determina que el tratamiento excede las coberturas contratadas en el Plan de Aseguramiento en Salud Complementario contenido en las Condiciones Particulares, coordina la referencia del paciente, previa autorización de éste y de LA IAFAS, a la IPRESS que corresponda de acuerdo con su plan de cobertura complementaria. La responsabilidad de LA
Fecha: 23.08.2022 09:37:13 -05:00 IAFAS culmina cuando el paciente sea admitido por la IPRESS de referencia.
CLAUSULA DÉCIMO SEGUNDA.- APORTES E INCUMPLIMIENTO EN EL PAGO DE APORTES
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXX Xxxxx Xxxxxx XXX
20377985843 hard
Motivo: Doy V° B°
Como contraprestación por el otorgamiento de la cobertura complementaria, EL
Fecha: 23.08.2022 12:54:27 -05A:00FILIADO/ASEGURADO o AFILIASDOS/ASEGURADOS pagan a LA IAFAS los aportes
indicados en las Condiciones Particulares, los mismos que incluyen los tributos xx xxx y gastos correspondientes.
La falta de pago oportuno de los aportes pactados o de cualquier otra suma que EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS adeuden a la IAFAS, origina la suspensión automática de la cobertura otorgada en EL CONTRATO, a partir del día siguiente de la fecha de vencimiento de pago.
La IAFAS comunica a EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS,
mediante comunicación escrita o vía correo electrónico o cualquier medio electrónico, respecto del incumplimiento del pago del aporte y sus consecuencias, indicando el plazo que dispone para que regularice el pago de los aportes correspondientes.
En tal caso, la IAFAS, salvo pacto en contrario incluido en las Cláusulas Particulares, tiene derecho a exigir a EL AFILIADO/ ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS el reembolso de los costos de las prestaciones brindadas, incluyendo los intereses moratorios a las tasas que pacten las partes o en su defecto a las tasas máximas autorizadas por Ley o por la autoridad competente.
Si EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS que han incurrido en xxxx cumplen con ponerse al día en los aportes adeudados, recobran el derecho a gozar de los beneficios de EL CONTRATO a partir del día hábil siguiente de efectuado el pago, pero sin efecto retroactivo, por lo que en ningún caso responde la IAFAS por contingencias ocurridas, iniciadas o como consecuencia de diagnósticos realizados durante el período en que EL AFILIADO/ ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS se encontraban en xxxx en el pago de los aportes, aun cuando la contingencia se prolongue al período en que se rehabilite la cobertura.
EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS no recobran el derecho si la IAFAS hubiere optado por la resolución del contrato por cualquiera de las causales previstas en la Cláusula Vigésima del presente contrato.
CLAUSULA DECIMO TERCERA.- COPAGOS
Las prestaciones materia del presente contrato pueden estar sujetas a copagos a cargo de EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS, los que se indican en las Cláusulas Particulares del Presente Contrato.
CLAUSULA DECIMO CUARTA.- REAJUSTE DE APORTES Y/O COPAGOS
En las Cláusulas Particulares, se especifican detalladamente los plazos de vigencia de los copagos y de los aportes a cargo del AFILIADO/ ASEGURADO, así como las condiciones, causales y procedimiento para proceder a su reajuste.
La IAFAS únicamente puede reajustar el monto de los aportes y/o copagos pactados por las causales que detalladamente constan en el Plan de Aseguramiento en Salud adjunto a EL
Firmado digitalmente por
XXXXXXXX XXXXXX Xxxxxx Consuelo CONTRATO, siempre que se cumpla con las normas establecidas por SUSALUD.
FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 10:12:52 -05:00
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXXXXX Xxxx Xxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y copagos, la IAFAS debe cursar a EL AFILIADO/ ASEGURADO O LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS, con una anticipación no menor a cuarenta y cinco (45) días calendario previos al vencimiento del plazo pactado para la vigencia de los aportes y copagos, una comunicación escrita, con conocimiento de LOS AFILIADOS/ASEGURADOS, manifestando la intención de reajustar tales montos.
Fecha: 23.08.2022 09:37:29 -05:00 Los reajustes que no son observados por las partes entran en vigencia a partir del primer día del
mes siguiente.
Firmado digitalmente por LUDEÑA
Si los AFILIADOS/ASEGURADOS están de acuerdo con la modificación, la ENTIDAD EMPLEADORA o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS deben comunicar tal decisión a la IAFAS
XXXXXX Xxxxx Xxxxxx FAU 20377985843 hard
Motivo: Doy V° B°
EPS O IAFAS según corresponda, dentro del plazo de treinta (30) días calendario, contados
Fecha: 23.08.2022 12:54:03 -05:0d0 esde que recibió la comunicación. La modificación aceptada de los aportes y/o copagos debe
constar en una adenda.
Si LOS AFILIADOS/ASEGURADOS o la ENTIDAD EMPLEADORA no están de acuerdo con la modificación o no responden a la IAFAS O IAFAS EPS, según corresponda, dentro del plazo de treinta (30) días calendarios contados desde que recibió la comunicación, EL CONTRATO se mantiene vigente hasta su fecha de vencimiento.
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y copagos, dentro de los plazos acordados entre las partes, la IAFAS debe haber cumplido con presentar al AFILIADO/ASEGURADO, los reportes de la siniestralidad, conteniendo la información mínima establecida normativamente por SUSALUD, debidamente sustentada y analizada; en el caso de aplicación del índice de inflación médica, el índice debe ser obtenido de la información publicada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática; además la IAFAS debe señalar las medidas orientadas a la racionalización del gasto de prestaciones de salud.
En el caso de la IAFAS EPS, la evaluación de la siniestralidad se realiza sumando el gasto de prestaciones de salud de los asegurados regulares (o dependientes) y sus derechohabientes, más el gasto de prestaciones de salud de los asegurados potestativos (o independientes) y sus derechohabientes, considerándolos como una sola cartera, siendo de aplicación para los planes PEAS. De forma similar se calcula la siniestralidad de los planes complementarios sumando la cartera de afiliados regulares más afiliados potestativos, considerándolos como una sola cartera. En ese sentido, los costos de ambos planes (PEAS y Complementario) de las IAFAS EPS deben tenerlos mismos costos para todos sus asegurados (regulares y potestativos).
Las partes pueden acordar la entrega de los reportes previstos en la presente cláusula en plazos menores con la finalidad de evaluar el comportamiento de la siniestralidad en forma anticipada al plazo fijado para su revisión.
CLAUSULA DÉCIMO QUINTA.- INFORMACIÓN
EL AFILIADO/ASEGURADO proporciona a LA IAFAS, en la forma y en los plazos que se establece en las Cláusulas Particulares del presente Contrato, la información señalada en las mismas. EL AFILIADO/ASEGURADO debe informar a LA IAFAS sobre la inclusión o la exclusión de LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS al plan, dentro de los cinco (05) primeros días del mes siguiente a la ocurrencia.
Firmado digitalmente por XXXXXXXX XXXXXX Xxxxxx Consuelo FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
La IAFAS debe poner a disposición de EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS, dentro de los quince (15) días calendario, ya sea por medios digitales o físicos o a través de su página web, copia del Plan de Aseguramiento en Salud ofertado, y de las Cláusulas Generales y Cláusulas Particulares del contrato, a fin de que EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ ASEGURADOS tomen conocimiento de los mismos y estén debidamente informados.
La IAFAS tiene la obligación de informar a EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS
Fecha: 23.08.2022 10:13:15 -05:00 AFILIADOS/ASEGURADOS, a la suscripción de EL CONTRATO, vía correo electrónico u otro medio electrónico, u otro medio que disponga, de los derechos que como asegurado le asiste conforme al artículo 13 del Reglamento de la Ley N° 29414, aprobado con Decreto Supremo N° 027-2015-SA, así como detallar los principales aspectos de las presentes Cláusulas Generales y de las Cláusulas Particulares, con el detalle de las coberturas y términos de atención para las intervenciones correspondientes al PEAS, y de las coberturas complementarias, de ser el caso.
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXXXXX Xxxx Xxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 09:37:43 -05:00
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXX Xxxxx Xxxxxx XXX 20377985843 hard
Motivo: Doy V° B°
CLÁUSULA DÉCIMO SEXTA.- EXÁMENES MÉDICOS Y DECLARACIONES DE SALUD
De requerirse a EL AFILIADO/ASEGURADO o LOS AFILIADOS/ASEGURADOS una declaración jurada de salud o la realización de un examen médico, antes de la suscripción del presente contrato o durante su vigencia, EL ASEGURADO o LOS ASEGURADOS no podrán
Fecha: 23.08.2022 12:53:37 -05:00
ser sujetos a rechazo basado en los resultados de tal examen o declaración.
La IAFAS que solicita la realización de examen médico, asumirá el costo del mismo.
La IAFAS se obliga a mantener la confidencialidad de los resultados de tal examen médico o declaración jurada de salud, de conformidad con la normativa vigente.
CLAUSULA DÉCIMO SÉPTIMA.- PLAZO CONTRACTUAL
Las partes acuerdan que la cobertura contenida en el presente contrato rige a partir del día siguiente de su suscripción. El presente contrato tiene una vigencia de un (1) año y a su vencimiento queda automáticamente renovado por igual plazo, salvo que alguna de las partes manifieste, mediante aviso remitido vía correo electrónico u otro medio, cursado a la otra parte con sesenta (60) días de anticipación, su voluntad de no renovarlo, o de modificar los términos contractuales. En este último caso, debe remitir la propuesta de detalle de la modificación con el sustento correspondiente, a fin que los afiliados tomen conocimiento y puedan analizar la propuesta. Asimismo, deberá anexar lasrecomendaciones correspondientes para la contención del gasto.
EL ASEGURADO o LOS ASEGURADOS adquieren la calidad de tal desde la fecha en que se suscribe el contrato y se incorporan al plan de salud, y mantienen todos sus derechos en tanto el contrato esté vigente por renovación inmediata.
La IAFAS no puede negar la renovación del contrato ante la aparición de alguna enfermedad sobreviniente contraída por EL ASEGURADO o LOS ASEGURADOS durante el período de vigencia.
CLAUSULA DÉCIMO OCTAVA.- DOMICILIO
Las partes señalan como domicilio el que se indica en la introducción del presente CONTRATO y el correo electrónico u otro medio de comunicación electrónica a donde se dirigen válidamente todas las comunicaciones y/o notificaciones vinculadas a este CONTRATO, salvo que se hubiera comunicado a la otra parte el cambio de domicilio por escrito y con cargo de recepción.
CLAUSULA DÉCIMO NOVENA.- SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS
Firmado digitalmente por XXXXXXXX XXXXXX Xxxxxx Consuelo FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 10:13:36 -05:00
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXXXXX Xxxx Xxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Todas las desavenencias, conflictos o controversias que pudieran surgir entre la ENTIDAD EMPLEADORA y la IAFAS - EPS, así como las que se susciten entre la IAFAS EPS u otras IAFAS y LOS AFILIADOS/ASEGURADOS, derivadas del presente contrato, incluidas las de su nulidad o invalidez, son resueltas a través de los mecanismos de solución de controversias del Centro de Conciliación y Arbitraje (CECONAR) de la Superintendencia Nacional de Salud o en aquellos centros que se encuentren registrados y habilitados por éste.
Si las partes optan por un procedimiento de conciliación en el cual se arribe sólo a un acuerdo parcial o no se llegue a ningún acuerdo, entonces éstas resuelven la controversia subsistente de forma definitiva, a través de un procedimiento de arbitraje, de conformidad con lo establecido en el párrafo anterior.
En caso que las partes hayan acordado el sometimiento a arbitraje y no alcancen un acuerdo sobre el centro competente, se entiende como centro competente al CECONAR.
Fecha: 23.08.2022 09:37:59 -05:00 XXXXXXXX XXXXXXXX.- RESOLUCIÓN DE CONTRATO.
Son causales de resolución del presente contrato las siguientes:
1. El mutuo acuerdo de las partes.
Firmado digitalmente por LUDEÑA2. El fallecimiento del AFILIADO/ASEGURADO.
XXXXXX Xxxxx Xxxxxx FAU
20377985843 hard
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 12:53:18 -05:030 . El incumplimiento en el pago oportuno de los aportes, salvo pacto en contrario incluido en
las Cláusulas Particulares. Para tal efecto, la IAFAS envía una carta de requerimiento de pago, indicando el importe adeudado, el cual debe ser pagado en un plazo máximo de 15
contrato. Si el pago no se cumple en el plazo señalado, el contrato queda automáticamente resuelto. En las clausulas adicionales se pueden establecer como causales de resolución otros plazos de vencimiento de pago de aportes insolutos.
4. Sin perjuicio de lo mencionado en el numeral anterior, por el cumplimiento parcial, tardío o defectuoso de cualquier otra de las obligaciones de una de las partes contenidas en las Cláusulas Generales o Particulares. Para tal efecto, la parte que se perjudica con el incumplimiento requiere notarialmente a la otra para que satisfaga su prestación en el plazo de treinta (30) días calendario, bajo pena de resolución del contrato. Si la prestación no se cumple dentro del plazo señalado, el contrato queda automáticamente resuelto.
CLÁUSULA VIGÉSIMO PRIMERA.- MODALIDAD DE SUSCRIPCIÓN DEL CONTRATO
EL CONTRATO puede suscribirse de manera presencial o a través del proceso de afiliación electrónica. Esta última modalidad queda supeditada a la implementación por parte de la IAFAS EPS de los mecanismos que permitan acreditar la autenticidad del contrato, mediante la firma electrónica u otro medio que asegure seguridad.
CLÁUSULA VIGÉSIMO SEGUNDA.- CLÁUSULA DE GARANTÍA CONTINUIDAD DE COBERTURA DE PREEXISTENCIAS
La IAFAS se obliga a continuar brindando cobertura a las atenciones de salud de sus asegurados, por aquellas contingencias diagnosticadas y no resueltas, en un anterior plan de salud, de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 100 del Reglamento de la Ley N° 29344, Xxx Xxxxx de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado con Decreto Supremo N| 008-2010-SA.
En el caso de la IAFAS EPS, se obliga a continuar brindando cobertura a las atenciones de salud de los trabajadores y sus derechohabientes, en términos y condiciones equivalentes, por aquellas contingencias diagnosticadas y no resueltas, determinadas y cubiertas en un anterior plan de salud de una EPS, de conformidad a lo dispuesto en la Ley Nº 29561, Ley que establece la continuidad de cobertura de preexistencias en el plan de salud de las Entidades Prestadoras de Salud y Reglamento.
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXXXXX Xxxx Xxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 09:38:14 -05:00
Firmado digitalmente por XXXXXXXX XXXXXX Xxxxxx Consuelo FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 10:14:04 -05:00
CLÁUSULAS PARTICULARES:
Detalles del Plan de Aseguramiento en Salud Complementario. Detalles de las coberturas adicionales.
Red de prestadores de servicios de salud.
Detalle de los asegurados incluidos los derechohabientes. Declaración de Salud.
Lima, xx de xxxxx de 202..
Representante legal IAFAS Contratante o Afiliado/Asegurado Firma Firma
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXXX Xxxx Xxxxxx Xxxxxxx FAU 20377985843 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 09:58:39 -05:00
Firmado digitalmente por XXXXXX XXXXXX Xxxxx Xxxxxx XXX 20377985843 hard
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.08.2022 12:53:03 -05:00
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