Contract
Sopimusta koskevat tiedot | ||||||
Vakuutuksenottaja | Sopimusnumero - | |||||
Vakuutuksenottajan henkilö- tai Y-tunnus | ||||||
Vakuutettu | Vakuutetun henkilötunnus | |||||
Vakuutuksenottajan lähiosoite | Postinumero ja -toimipaikka | |||||
Vakuutuksenottajan sähköpostiosoite | Vakuutuksenottajan puhelinnumero | |||||
Valtuutettu | ||||||
Valtuutetun nimi | Valtuutetun henkilötunnus | |||||
Valtuutetun lähiosoite | Postinumero ja –toimipaikka | |||||
Valtuutetun sähköpostiosoite | Valtuutetun puhelinnnumero | |||||
Valtuutetun syntymämaa | Kansalaisuus/kansalaisuudet | |||||
Onko valtuutetulla vakinaista osoitetta muualla kuin Suomessa? Ei Kyllä Jos kyllä, niin missä? | ||||||
Valtuutus | ||||||
Valtuutetulla on oikeus käyttää yllä mainitun sopimuksen omistajalle kuuluvia, vakuutussopimuslakiin perustuvia oikeuksia seuraavan laajuisena: 1. Valtuutetulla on oikeus saada tietoja sopimuksesta. 2. Valtuutetulla on oikeus saada tietoja sopimuksesta, muuttaa tai lopettaa vakuutusturvansa siltä osin kuin itse on vakuutettuna, sekä muuttaa edunsaajamääräystä oman vakuutusturvansa osalta. 3. Valtuutettu saa käyttää kaikkia omistajalle kuuluvia oikeuksia (valtuutettu ei kuitenkaan voi irtisanoa sopimusta, muuttaa vakuutuksen edunsaajaa, eikä siirtää vakuutuksen omistusoikeutta). 4. Valtuutettu saa käyttää kaikkia omistajalle kuuluvia oikeuksia, mukaan lukien irtisanoa sopimuksen (valtuutettu ei kuitenkaan voi muuttaa vakuutuksen edunsaajaa, eikä siirtää vakuutuksen omistusoikeutta). Valtuutetulle annetaan eläke- ja sijoitusvakuutusten osalta seuraavat oikeudet Mandatum Lifen verkkopalvelun käyttöön: 5. Vakuutusten katseluoikeus. Valtuutetulla on oikeus katsella vakuutuksen tietoja verkkopalvelussa. 6. Vakuutusten katselu- ja hoito-oikeus. Valtuutetulla on oikeus tehdä muutoksia vakuutukseen esim. muuttaa säästöjä sisältävän vakuutuksen sijoitussuunnitelmaa verkkopalvelussa. Valtuutus on voimassa toistaiseksi. Jos valtuutus halutaan perua, tulee siitä ilmoittaa kirjallisesti Mandatum Lifeen. | ||||||
Allekirjoitus | |
Paikka ja päivämäärä | Vakuutuksenottaja sitoutuu vastaamaan antamansa valtuutuksen perusteella suoritettujen toimenpiteiden kustannuksista, jotka voidaan veloittaa säästöistä. Vakuutuksenottaja vakuuttaa Mandatum Lifelle edellä antamansa tiedot oikeiksi ja sitoutuu viivytyksettä ilmoittamaan näissä tiedoissa tapahtuvat muutokset. |
Vakuutuksenottajan allekirjoitus | |
Nimenselvennys | |
Yrityksen puolesta allekirjoittajana on henkilö/henkilöt, jolla/joilla on toiminimen allekirjoitusoikeus. | |
Lomakkeen palautus |
Palautus postitse Liitä mukaan kopiot valtuutetun ja allekirjoittajan/allekirjoittajien henkilöllisyyden todentavasta asiakirjasta, kuten passista, henkilökortista tai ajokortista. Mandatum Henkivakuutusosakeyhtiö, Asiakasposti / 2011, Kalevantie 3, 20520 Turku Palautus verkossa Voit palauttaa skannatun ja allekirjoitetun lomakkeen myös Mandatum Lifen verkkopalvelun kautta. Kirjaudu verkkopalveluun osoitteessa xxx.xxxxxxxxxxxx.xx ja lähetä lomake skannattuna viestin liitteenä Viestit - osiosta. Liitä mukaan kopio valtuutetun sekä yrityksen puolesta allekirjoittavan/allekirjoittavien henkilöllisyyden todentavasta asiakirjasta, kuten ajokortista, passista tai henkilökortista. Mandatum Lifen asiakaspalvelu Puh. 0200 31100 (pvm/mpm) |
Tunnistaminen | |
Yhteisö on tunnistettu: Kaupparekisteriote Säätiörekisteriote Muu rekisteriote | |
Yksityisasiakkaat ja yhteisöasiakkaan puolesta toimiva(t) on tunnistettu: | |
1. Nimi ja henkilötunnus: Ajokortti Passi Henkilöllisyystodistus Kopio tunnistusasiakirjasta tai Tunnistusasiakirjan myöntäjä ja numero | 2. Nimi ja henkilötunnus: Ajokortti Passi Henkilöllisyystodistus Kopio tunnistusasiakirjasta tai Tunnistusasiakirjan myöntäjä ja numero |
Tiedot henkilötietojen käsittelystä löytyvät yhtiön Internet-sivuilta. | |
OHJE
1. Täytä vakuutuksenottajan tiedot. Kirjoita vakuutuksenottajan nimi ja täydellinen henkilö- tai Y-tunnus sekä puhelinnumero ja vakuutetun nimi sekä sopimusnumero. Sopimusnumeron löydät verkkopalvelusta ja sopimus- tai vakuutuskirjasta.
2. Kirjoita valtuutetun nimi ja täydellinen henkilötunnus. Huom! Valtuutetun ollessa huoltaja tai edunvalvoja, käytä verkkopalveluasioinnin osalta lomaketta Valtuutus huoltajille ja edunvalvojille.
3. Valitse valtuutuksen laajuus merkitsemällä rasti (x) kohtaan 1, 2, 3 tai 4. Erotuksena kohtien 3 ja 4 välillä on valtuutetulle annettava oikeus irtisanoa sopimus vakuutuksenottajan puolesta. Jos valtuutetulle annetaan oikeudet verkkopalvelun käyttöön, valitse valtuutuksen laajuus merkitsemällä rasti kohtaan 5 tai 6.
4. Vakuutuksenottaja allekirjoittaa valtakirjan.