Contract

Sopimusta koskevat tiedot
Vakuutuksenottaja			Sopimusnumero - Sopimuksen päättymispäivä
Vakuutuksenottajan henkilötunnus
Vakuutettu			Vakuutetun henkilötunnus
Vakuutuksenottajan lähiosoite			Postinumero ja -toimipaikka
Vakuutuksenottajan sähköpostiosoite			Vakuutuksenottajan puhelinnumero
Verotusmaa, ellei Suomi
Taustatiedot
Oletko toisessa valtiossa merkittävässä julkisessa tehtävässä (poliittisesti vaikutusvaltainen henkilö)? Ei Kyllä
Mandatum Life on velvollinen tunnistamaan asiakkaat, jotka voivat olla verovelvollisia Yhdysvaltoihin. Täyttyvätkö joku tai jotkut alla mainituista kriteereistä kohdallasi? Ei Kyllä, mikä / mitkä?: Yhdysvaltojen kansalaisuus (ml. kaksoiskansalaisuus) Työ- tai oleskelulupa Yhdysvalloissa (Green Card) Synnyinmaa Yhdysvallat Koti- tai postiosoite Yhdysvalloissa Yhdysvaltalainen puhelinnumero Postinohjaus- tai postinsäilytyspalvelu Yhdysvalloissa Veronumerosi Yhdysvalloissa:
Säästöjen siirtäminen uuteen sopimukseen
Säästöjen siirto	Xxxxxx siirtää päättyvän sopimuksen säästöt uuteen sopimukseen kokonaisuudessaan osan säästöistä,              euroa
Uuden sopimuksen tiedot	Sopimusnumero               -             Viitenumero:
Pankkitili	Jos kaikkia säästöjä ei siirretä uuteen sopimukseen, loput säästöistä maksetaan tilille:
	Pankkitili (IBAN-muodossa)	Pankin BIC-koodi, jos pankkitili ulkomaisessa pankissa
Lisätietoja
Allekirjoitus
Paikka ja päivämäärä	Vakuutan, että antamani taustatiedot ovat oikein.
	Vakuutuksenottajan allekirjoitus
	Nimenselvennys

Mandatum Lifen yhteyshenkilö Xxxx Xxxxxxxxxxxxx

Tunnistaminen

Asiakkaan henkilöllisyys on tunnistettu:

Ajokortti Passi

Henkilöllisyystodistus Sähköinen tunnistaminen

Kopio tunnistusasiakirjasta tai

Tunnistusasiakirjan myöntäjä   ja numero   

Palautusosoite Mandatum Henkivakuutusosakeyhtiö, Asiakasposti / 2011, Kalevantie 3, 20520 Turku

Mandatum Lifen asiakaspalvelu Puh. 0200 31100 (pvm/mpm)

Tyhjennä

Tulosta