LE STAGIAIRE. Nom : ……………………………………………… Prénom : …………………………………… Sexe : F M Né(e) le : ___ /___/_______ Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..………….…….. Pays……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. téléphone ………………………………….. . mél : …………………………......................................................... Intitulé de la formation ou du cursus suivi dans l’établissement d’enseignement supérieur et volume horaire (annuel ou semestriel) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Sujet de Stage ……………………………………………………………………………………… Dates : Du…………………………… Au…………………………… Représentant une durée totale* de ………………......…….. (Nombre d’heures/jour/semaines /mois) (préciser) Et correspondant à ………………. Jours de présence effective. Répartition si présence discontinue : …………..nombre d’heures par semaine ou nombre d’heures par jour (rayer la mention inutile). Commentaire : ……………………………………………………………………………… Chaque période au moins égale à sept heures de présence, consécutives ou non, est considérée comme équivalente à un jour et chaque période au moins égale à vingt-deux jours de présence, consécutifs ou non, est considérée comme équivalente à un mois. (art. D124-6 Code de l’éducation) Encadrement du stagiaire par l’établissement d’enseignement Nom et prénom de l’enseignant référent : ………………………………………………………………………...………………………….... Fonction (ou discipline) : ……………………………………………………………………….. …………………….. mél : ……….............................................................................. Encadrement du stagiaire par L’organisme d’accueil Nom et prénom du tuteur de stage : ………………………………………………..……………………. Fonction : …………………………………………………………………………………..…….. …………………….. mél : …………………………………………………………………..….
LE STAGIAIRE. Nom : Adresse : Tél : Prénom : Sexe : Né(e) le : Numéro d'étudiant : Portable : Mél : INTITULÉ DE LA CERTIFICATION PREPARÉE DANS L'ÉTABLISSEMENT D'ENSEIGNEMENT : Dates : du au Encadrement du stagiaire par l'établissement d'enseignement Nom et prénom du référent : Fonction (ou discipline) : Tél : Mél : Encadrement du stagiaire par l'organisme d'accueil Nom et prénom du tuteur de stage : Fonction : Tél : Mél :
LE STAGIAIRE. Nom/ Prénom : Adresse postale Téléphone mobile : Mail
LE STAGIAIRE. NOM : …………………………………………….. Prénom : ……………………………….. Adresse : ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Est conclu un contrat de formation professionnelle en application de l’article L 920-13 du Code du Travail.
LE STAGIAIRE. Nom : ……………………………………………… Prénom : …………………………………… Sexe : F M Né(e) le : / / Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..………….…….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………….. mél : …………………………......................................................... INTITULÉ DE LA FORMATION OU DU CURSUS SUIVI DANS L’ÉTABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR ET VOLUME HORAIRE (ANNUEL OU SEMESTRIEL) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. SUJET DE STAGE ……………………………………………………………………………………… Dates : Du …………………………… au ……………………………
LE STAGIAIRE. L'étudiant stagiaire ressortissant d'un pays de l'UE, de l'AELE, ou d'un état tiers est tenu responsable de s'informer et de se conformer aux règles en vigueur concernant les formalités liées à son stage professionnel dans le cadre de son séjour en Suisse.
LE STAGIAIRE. Nom : ………….………………………………. Prénom : …………………….………………… Téléphone : …………………………… Date de naissance : ………………………………… Mail : ………………………………………………..………………………………………………… Adresse : …….…………………………………………………………………….……………… ………………………………..…………………………………………….…………… N° de sécurité sociale : …………………………………………………………………………… Assurance : …………..……………………………………………………………………………… Numéro de contrat : ……………………………………………………….……………………… Responsable légal : ……………………………….….. Téléphone : …………………………
LE STAGIAIRE. Nom : ……………………………………………… Prénom : …………………………………… Sexe : F M Né(e) le : / / Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..………….…………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………. ………………………………….. . mél : …………………………........................................................................................................................................................ INTITULE DE LA FORMATION : MONITEUR-EDUCATEUR EDUCATEUR SPECIALISE
LE STAGIAIRE. NOM : Adresse : Prénom : Est conclu un contrat de formation professionnelle en application de l’article L 920-13 du Code du Travail.
LE STAGIAIRE. Nom : ……………………………………………… Prénom : …………………………… Sexe : F □ M □ Né(e) le : / / Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………… Mél : ……………………………………………………