PET-HTA : Programme d’Education Thérapeutique sur l’HTA, coordonné par le réseau HTA-GWAD 1ère séance individuelle : 60 mn Fiche renseignement du patient :
PET-HTA : Programme d’Education Thérapeutique sur l’HTA, coordonné par le réseau HTA-GWAD
1ère séance individuelle : 60 mn
Fiche renseignement du patient :
(à adresser au réseau HTA-GWAD : 15 Rue Perrinon 97100 BASSE-TERRE)
Date de la séance :………………………………………………
Séance réalisée par : ……………………………………………………………....
IDE ; Médecin ; Autre :…………………………………………………
Lieu :…………………………………………………………………….
Nom du patient : ………………………… Prénom :…………………………
Sexe : H F
Date de naissance : ……/……/…… Age :…………
Lieu de naissance :……………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
TEL : 0590.. .. . …………………………….0690 .. .. ………………………….
Profession :……………………………………………………………………………………….
Médecin traitant : Nom et lieu d’exercice………………………………………………………
Autre médecin : ………………………………………………………………………………….
Infirmier à domicile : Nom et lieu d’exercice :……………………………………………….
Autres facteurs de risque : actuellement, en dehors du traitement médical pour l’HTA :
1.1 Prenez-vous un médicament pour traiter le cholestérol ?
Oui Non
1.2 Prenez-vous un médicament pour traiter le diabète ?
Oui Non
1.3 Prenez-vous un médicament pour traiter une maladie du cœur et des artères autre que l’HTA
Oui Non
1.4 Si OUI Précisez votre (vos) maladie (s), (Coronaire, Anti-arythmique) : …………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Avez-vous fumé durant ces 3 dernières années ?
Oui Non
1.6 Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu une activité physique régulière, y compris la marche (au moins 30 minutes cinq fois par semaine) ?
Oui Non
1.7 Poids: 1.8 Taille : 1.9 IMC : 1.10 Tour de taille :
Bilan Educatif Partagé (1ère séance individuelle)
Diagnostic Educatif
CE QU'IL A : Son état de santé, l'histoire de sa maladie. (Perception et vécu) :
2.1 Depuis combien d’années êtes-vous hypertendu ? :………………………………………………
2.2 Avez-vous eu par le passé une (des) complication(s) de votre HTA ? ...............…………………
2.3 Comment s’est manifestée votre HTA lors de sa découverte ? ……….. ………………………
……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
2.4 Quelles sont les conséquences de l’HTA dans votre vie quotidienne ? (Loisirs, vie familiale professionnelle, sommeil…)
…………………………...................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2.5 Etes -vous préoccupé par d’autres problèmes de santé ? 2.6 Si oui le(s)quel(s) ?.
………………………………………………………………………………………………………
CE QU’IL FAIT
3.1 Votre situation familiale ………………………………………………………
Vous vivez seul en couple vous avez divorcé vous êtes veuf (veuve)
3.2 Le nombre de personne vivant dans le foyer :
3.3 Avez- vous des enfants ? Si oui combien ?.................................................................................
3.4 Avez -vous des petits enfants ? oui non
3.5 Vos enfants vivent –ils à proximité ? oui non
Votre situation professionnelle :
3.6 Quelle est votre profession ? ……………………………………………………………
3.7 Vous êtes en activité au chômage retraité (e)
En arrêt maladie en maladie professionnelle autre ………………..
Votre habitat :
3.8 Vous vivez en appartement dans une maison avec jardin sans jardin
3.9 Qui s’occupe de l’entretien du jardin ? ………………………………………………………
Vos loisirs :
3.10 Quels sont vos centres d’intérêt ?...............................................................................................
CE QU’IL RESSENT
4.1 Quelles sont vos inquiétudes face à l’HTA ? ……………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
4.2Donnez une note à votre santé ; ../10.
4.3Donnez une note à votre moral ; ../10.
4.4 Comment vivez-vous votre HTA dans votre quotidien ? (Par exemple : êtes-vous plus triste, irritable, diminué, isolé…)………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
CE QU’IL CROIT
5.1 Selon vous à quoi est due votre maladie ? …………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
5.2 Est-ce une maladie passagère ou chronique ?………………………………………………….…..
5.3 Comment pensez-vous qu’elle va évoluer ? ...................................................................................
……………………………………………………………………………………………………..
5.4 Selon vous un hypertendu peut-il se baigner à la mer ?.......
5.5 Si non pourquoi ?…………………... ……………………………………… ……………………………………………………………..
5.6 Selon vous existe-t-il d’autres méthodes pour soigner votre hypertension ? …
5.7 Si oui lesquelles ? ………………………………………………………………………………………………………5.8Les pratiquez-vous ? oui non
CE QU’IL SAIT
Sur son HTA
6.1 Quels sont les chiffres normaux de la tension artérielle ? ………………………………………...
6.2 Savez-vous ce qui fait monter votre tension ?.................................................................................
6.3 Si oui quoi ?…………………………………………………
6.4 Pensez-vous qu’il soit utile de surveiller vous-même votre tension ? oui non
6.5 Précisez fréquence)............................................................................................................
6.6 Pouvez- vous citer au moins une complication de l’HTA ?......…………………………
6.7 Si oui, précisez……………………………..
6.8 Qu’avez-vous déjà mis en place pour prendre en charge votre HTA ? (citez au moins 2 règles hygiéno-diététiques)……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Sur son traitement
6.9 Pouvez- vous me citer le(s) nom(s) de vos médicaments antihypertenseurs :…………………….……………………………………………………………
6.10 Si oui, lesquelles ?...............................................
6.11 Pensez-vous que votre traitement vous est bénéfique ? oui non
6.12 Certains de vos médicaments ont-ils des effets gênants sur vous?
6.13 Si oui lesquels ? : ………………………………………………………
6.14 Vous arrive-t-il d’oublier vos médicaments ? oui non ………………………..…………………………………………………………………………
6.15 Si oui, dans quels contextes ? ………….
…………………………………………………………………………………………………….. .
6.16 la fréquence des oublis ; ………fois/semaine …fois/mois environ).
6.17 Selon vous le traitement doit-il être suivi toute la vie ? oui non
Sur son alimentation
6.18 Quelles sont vos préférences alimentaires ? (xxxx, sucré, plats en sauce )…………………
………………………………………………………………………………………………………
6.19 Combien de repas faites-vous par jour ? …………………………………………………….
6.20 Grignotage ? oui non
6.21 A quelle fréquence consommez-vous des fruits dans la semaine ?..................................................
6.22 A quelle fréquence consommez-vous des légumes verts dans la semaine ? …..… ………………………………………………………..
6.23 A quelle fréquence consommez-vous des conserves dans la semaine ? ……………………….…………………………………………..
6.24 A quelle fréquence consommez-vous des salaisons dans la semaine ? …………………………................................................................
6.25 A quelle fréquence consommez-vous de la charcuterie dans la semaine ? ………………………………………………………………..
6.26 A quelle fréquence consommez-vous des plats tout préparés dans la semaine?...................................................................................................................
6.27 A quelle fréquence consommez-vous des bouillons de cube ?.......................................
6.28 Vous arrive- t-il de rajouter du sel à table ? oui non
6.29 Vous resservez-vous à table ? oui souvent rarement jamais
Sur son activité physique
6.30 Faites-vous des activités au quotidien ? (jardinage, travaux ménagers, danse, marche..)
oui non
6.31 Fréquence ;……/Xxxxxxx.
6.32 Durée ; ……
6.33 Selon vous quels seraient les bénéfices de l’activité physique sur votre santé ?..............................
6.34 Selon vous quels seraient les bénéfices de l’activité physique sur votre sur votre HTA ? …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
6.35 Que vous manque t-il pour pratiquer de l’activité physique de façon plus régulière ? ………............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
SES PROJETS
7.1 Qu’aimeriez- vous savoir pour mieux prendre en charge votre hypertension ? …………… ……………………………………………………………………………………………………………….………………..……………………………………………………………………………
7.2 Qu’est- ce qui vous procure le plus de plaisir actuellement ? ……..……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
7.3 Y à t-il quelque chose qui vous tient particulièrement à cœur et que vous voudriez réaliser ?
……………………………………...................................................................................................
7.4 Comment pourrait-on vous aider à réaliser vos projets ?......................................................... ……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………
7.5 Qu’aimeriez-vous entreprendre pour améliorer votre état de santé ?………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
7.6 Que vous faudrait-il comme informations pour mieux vous prendre en charge ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
la fin de la séance, remise d’un dépliant sur l’HTA que le patient devra lire.
Lui proposer un rendez-vous dans 7 jours, et lui signifier de réfléchir sur ce qu’il souhaiterait mettre en place pour améliorer la prise en charge de son HTA et de son état de santé
Exemples de choses très concrètes que je pourrais faire pour améliorer ma santé :
(Perdre du poids ; Prendre régulièrement mes médicaments ; Diminuer ma consommation d’alcool (si consommation > 3 verres/jour) ; Reprendre une activité physique régulière ; Revoir mes habitudes alimentaires ; Mieux contrôler ma TA grâce à une meilleure utilisation de l’auto mesure (Si dispose d’un appareil ou prévoit d’en acquérir) ; Autre, (projet plus personnel ++)
Synthèse 1ère séance suite à l’entretien avec le patient et Projet de Santé
(Copie à adresser au réseau 15 Rue Perrinon 97100 BASSE-TERRE)
Nom du patient : …………………………Prénom……………………………………………...
Séance réalisée par : ………………… IDE ; Médecin ; Autres :…………………………..
Lieu : …………………….Date de la séance : …………………………..
2.1 Difficultés à surmonter, problèmes à résoudre :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2.2 Points forts sur lesquels on pourra s’appuyer :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........................................................................
2.3 Priorités de la démarche éducative :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Exemples de choses très concrètes que je pourrais faire pour améliorer ma santé :
2.4 Perdre du poids oui non
2.5 Prendre régulièrement mes médicaments oui non
2.6 Diminuer ma consommation d’alcool (si consommation > 3 verres/jour) oui non;
2.7 Reprendre une activité physique régulière oui non
2.8 Revoir mes habitudes alimentaires oui non
2.9 Mieux contrôler ma TA grâce à une meilleure utilisation de l’auto mesure oui non
2.10 Tabac oui non
2.11 Autres projets plus personnel oui non
2.12 Commentaires…………………………………………………………………………………………
J’évalue ma motivation :
2.13 Entre 0 et 10, je situe la chance que j’ai de réaliser mon projet (cochez une case) :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Je note le pour et le contre :
2.14 Pour :………………………………..…………………………………………………
2.15 Contre :………………………………………………………………………………………
Propositions du réseau:
2.16 Propositions :
: Prise en charge diététique, (3 Consultations prises en charge par le réseau)
: Prise en charge par un psychologue,
: Education à l’automesure
: Reprendre une activité physique régulière avec l’aide d’un éducateur physique,
: Connaissance du traitement et gestion de la maladie
: Autres :
2.17 Si autres, veuillez préciser………………………………………….............................................
PET-HTA coordonné par le réseau HTA-GWAD
2ème séance (individuelle ou collective) à J7 ou J15 : 45 mn
(Copie à adresser au réseau : 15 Rue Perrinon, 97100 BASSE-TERRE)
Nom du patient : ………………………… Prénom :……………………………………….
Séance réalisée par : ………………………IDE ; Médecin ; Autre :………………………
Lieu : …………………….Date :…………………
Questionnaire d’évaluation des connaissances du patient concernant l’HTA
1.1 Quels sont selon vous les chiffres normaux de la tension artérielle ?……………………
1.2 Pouvez- vous citez au moins 2 règles hygiéno-diététiques à mettre en place lorsque l’on est hypertendu ?
…………………………… ;…………………………… ;………………………………
1.3 Pouvez-vous citez au moins une complication d’une HTA négligée.……………………………………………………………………………………..
1.4 Le traitement médical pour Hypertension Artérielle doit-il être suivi toute la vie ?
Oui Non
1.5 Pouvez-vous citer 2 autres facteurs mauvais pour votre santé et vos artères, (sous -entendu facteurs de risque cardiovasculaire) ?
……………………………………………………………………………………………………....
Discussion avec le ou les patients : « avez-vous réfléchi autour de votre projet lors de la semaine écoulée entre la 1ère séance et aujourd’hui »
Visualisation du DVD ou du diaporama sur HTA
PET-HTA coordonné par le réseau HTA-GWAD
(Copie à adresser au Réseau HTA-GWAD, 15 Rue Perrinon, 97100BASSE-TERRE)
3ème séance (individuelle): 30 mn
Nom du patient : ………………………… Prénom :…………………………………………
Séance réalisée par : ……………………………………………………………………………
IDE ; Médecin ; Autres :……………………………………………………………….
Lieu : ……………………………………………..Date………………………………………
Rappel du ou des projets contrat:
1.1 Projet(s) :………………………………………………………………………………………
Evaluation avec le patient des progrès réalisés
|
2.1 Où j’en suis ? |
2.2 Bénéfices ressentis |
2.3Difficultés rencontrées |
Projet 1 |
Atteint : En cours : Non atteint :
|
|
|
|
2.4 Où j’en suis ? |
2.5 Bénéfices ressentis |
2.6 Difficultés rencontrées |
Projet 2 |
Atteint : En cours : Non atteint :
|
|
|
|
2.7 Où j’en suis ? |
2.8 Bénéfices ressentis |
2.9 Difficultés rencontrées |
Projet 3 |
Atteint : En cours : Non atteint :
|
|
|
Remarques – conclusions – propositions :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.1 Contrat atteint ou partiellement atteint, propositions :
: Prise en charge diététique, (3 Consultations prises en charge par le réseau)
: Prise en charge par un psychologue, (problèmes et soucis personnels)
: Education à l’automesure
: Reprendre une activité physique régulière avec l’aide d’un éducateur physique,
: Connaissance du traitement et gestion de la maladie
: Autres : …………………………………………...............................................................
3.2 Si autres, veuillez préciser………………………………………………………………………..
PET-HTA coordonné par le réseau HTA-GWAD
(Copie à adresser au Réseau HTA-GWAD, 15 Rue Perrinon, 97100 BASSE-TERRE)
4ème séance (individuelle): 30 mn
Nom du patient : ………………………… Prénom :…………………………..
Séance réalisée par : ……………………………………………………………….
IDE ; Médecin ; Autre :……………………………………………………
Lieu : …………………………………………Date
Rappel du ou des projets contrat
1.1 Projet(s)………………………………………………………………………………
|
2.1 Où j’en suis ? |
2.2 Bénéfices ressentis |
2.3Difficultés rencontrées |
Projet 1 |
Atteint : En cours : Non atteint :
|
|
|
|
2.4 Où j’en suis ? |
2.5 Bénéfices ressentis |
2.6Difficultés rencontrées |
Projet 2 |
Atteint : En cours : Non atteint :
|
|
|
|
2.7Où j’en suis ? |
2.8Bénéfices ressentis |
2.9 Difficultés rencontrées |
Projet 3 |
Atteint : En cours : Non atteint :
|
|
|
Remarques – conclusions – propositions :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
3.1 Contrat atteint ou partiellement atteint, Nouvelles propositions :
: Prise en charge diététique, (3consultations prises en charge par le réseau)
: Prise en charge par un psychologue, (problèmes et soucis personnels)
: Education à l’automesure
: Reprendre une activité physique régulière avec l’aide d’un éducateur physique,
: Connaissance du traitement et gestion de la maladie
: Autres : …………………………………………...............................................................
3.2 Si autres, veuillez préciser………………………………………………………………………………
PET-HTA coordonné par le réseau HTA-GWAD
(Copie à adresser au Réseau HTA-GWAD, 15 Rue Perrinon, 97100 BASSE-TERRE)
5ème séance (individuelle): 30 mn
Nom du patient : ………………………… Prénom :…………………………..
Séance réalisée par : ……………………………………………………………….
IDE ; Médecin ; Autre :……………………………………………………
Lieu : …………………………………..Date : ………………………….
Rappel du ou des projets
1.1 Projet(s)……………………………………………………………………………………
|
2.1Où j’en suis ? |
2.2Bénéfices ressentis |
2.3Difficultés rencontrées |
Projet 1 |
Atteint : En cours : Non atteint :
|
|
|
|
2.4 Où j’en suis ? |
2.5 Bénéfices ressentis |
2.6 Difficultés rencontrées |
Projet 2 |
Atteint : En cours : Non atteint :
|
|
|
|
2.7 Où j’en suis ? |
2.8 Bénéfices ressentis |
2.9Difficultés rencontrées |
Projet 3 |
Atteint : En cours : Non atteint :
|
|
|
Remarques – conclusions – propositions :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
3.1 Contrat atteint ou partiellement atteint, Nouvelles propositions :
: Prise en charge diététique, (3consultations prises en charge par le réseau)
: Prise en charge par un psychologue, (problèmes et soucis personnels)
: Education à l’automesure
: Reprendre une activité physique régulière avec l’aide d’un éducateur physique,
: Connaissance du traitement et gestion de la maladie
: Autres : …………………………………………...............................................................
3.2 Si autres, veuillez préciser…………………………………………………………………......................
PET-HTA coordonné par le réseau HTA-GWAD
Evaluation des connaissances (5ème séance)
(Copie à adresser au réseau : 15 Rue Perrinon, 97100 BASSE-TERRE)
Nom du patient : ………………………… Prénom :……………………………………...
Séance réalisée par : ………………… IDE ; Médecin ; Autres .........................................
Lieu : …………………………… Date :……………………………..
Questionnaire d’évaluation des connaissances du patient concernant l’HTA
1.1 Quels sont selon vous les chiffres normaux de la tension artérielle : ……………………. Note : …. / 2
1.2 Pouvez- vous citez au moins 2 règles hygiéno-diététiques à mettre en place lorsque l’on est hypertendu ?
…………………………… ;…………………………… ;………………………………
Note : …. /2
1.3 Pouvez-vous citez au moins une complication d’une HTA négligée.………………………
…………………………………………………………………………………………………
Note : ……. / 2
1.4 Le traitement médical pour Hypertension Artérielle doit-il être suivi toute la vie ?
Oui Non Note : ……. / 2
1.5 Pouvez-vous citer 2 autres facteurs mauvais pour votre santé et vos artères (sous -entendu facteurs de risque cardiovasculaire) ?
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Note : …../ 2
Questionnaire anonyme de satisfaction des séances du PET
(5ème séance)
(Copie à adresser au réseau : 15 Rue Perrinon, 97100 BASSE-TERRE)
Etes-vous satisfait du programme d’éducation ou de la séance que vous avez suivi ?
Pas du tout satisfait Moyennement satisfait Très satisfait
Les lieux vous paraissent-ils appropriés ?
Oui Non pourquoi ?...................................................................................
………………………………………………………………………………………………………
Avez-vous été satisfait de l’accueil ?
Oui Non pourquoi ?..................................................................................
……………………………………………………………………………………………………..
Les intervenants ont-ils répondu à vos attentes ?
Pas du tout répondu Moyennement répondu Xxxxxxxx répondu
Les séances d’éducation ont-elles répondu à vos attentes ?
Pas du tout répondu Moyennement répondu Xxxxxxxx répondu
Avez-vous tiré des bénéfices de ce programme ?
Oui Non pourquoi ?.........................................................
………………………………………………………………………………………………………
Observations :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
Merci de votre collaboration
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