AUTORISATION D’UTILISATION ET D’EXPLOITATION DU DROIT A L’IMAGE

AUTORISATION D’UTILISATION ET D’EXPLOITATION DU DROIT A L’IMAGE

Je soussigné(e) :

Nom : …………………………………………………………………………

Prénom : …………………………………………………………………………

Adresse personnelle : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………… Adresse email personnelle : …………………………………………………………

Discipline : …………………………………………………………………………

Année :……………………………………………

Déclare autoriser la captation par photographie ou tournage de mes activités dans le cadre de mon parcours étudiant à l’Ecole normale supérieure de Lyon, pendant la durée de ma scolarité et dans le cadre de celle-ci ainsi que l’utilisation de mon image par l’Ecole normale supérieure de Lyon (« ENS de Lyon »), établissement public à caractère scientifique, culturel et professionnel, domiciliée 00 xxxxxx Xxxx Xxxxxxxxx, XX 0000, 00000 Xxxx xxxxx 00, représentée par son Président M.Jean-Xxxxxxxx XXXXXX.

J’atteste par la présente n’être lié par aucun contrat exclusif sur l’utilisation de mon image ou de mon nom.

J’autorise l'ENS de Lyon à reproduire mon image à des fins de communication sur tous supports (print et digital) édité par l’ENS de Lyon et en particulier sur le site Web de l’ENS de Lyon.

J’accorde également le droit de reproduire, à l’occasion de l’exploitation des images, le nom de famille et toute autre information concernant ma scolarité ou mon activité à l’ENS de Lyon, et que j’aurai décidé de communiquer volontairement.

L’exploitation des photos et des informations me concernant n’est autorisée qu’à des fins non-commerciales.

La présente autorisation est valable pour le monde entier et pour une durée de 10 ans à compter de sa signature. Cette autorisation est renouvelable par tacite reconduction par période de même durée, sauf dénonciation par l’une ou l’autre des parties par lettre recommandée avec accusé de réception trois mois au moins avant la date d’expiration de la période en cours. La dénonciation ne peut néanmoins pas remettre en cause la distribution de l’objet de communication réalisée auparavant.

J’atteste avoir pris connaissance du fait que la présente autorisation de mon droit à l’image s'effectue à titre gratuit et non exclusif.

J’atteste avoir pris connaissance que l’ENS de Lyon s'interdit expressément de procéder à une exploitation des photographies susceptibles de porter atteinte à ma réputation ainsi que d’utiliser mon image à des fins illicites ou qui pourrait porter atteinte aux bonnes mœurs.

Je m’engage à tenter de résoudre à l’amiable et de bonne foi tout différend qui pourrait survenir dans l’interprétation et/ou l’exécution de la présente autorisation cependant, si tout litige relatif à l’exécution ou à l’interprétation de la présente autorisation, ne saurait être résolu à l’amiable, alors le litige sera soumis exclusivement aux tribunaux de Lyon.

Fait à …………………... le ……………………

Signature :