DOSSIER D’INSCRIPTION
DOSSIER D’INSCRIPTION
NOM : …………………………………….. PRENOM : ……………………………………..
NUMERO : ……………………………………..
Eléments à nous retourner pour finaliser l’inscription :
Fiche de pré-inscription complétée
Acompte de 70 € N°Cheq:………………………………………………….
Certificat médical datant de moins de 3 mois Attestation de droit (Carte sécurité sociale) Photocopie Carte Mutuelle
Attestation d’assurance en responsabilité civile
Fiche sanitaire de liaison Autorisation parentale de transport
Contrat de cession de droit à l’image OUI NON
Reste du règlement
Chèque : …………………………………….. Numéro de chèque : ……………………………………..
Liquide : ……………………………………..
Autres (CAF, Chèque loisirs….) ………………………………………………………………………………….
Dossier complet à nous retourner à : Association Limoges CSP
DUNK PRO 87
2 rue Haute-Vienne
87000 LIMOGES
FICHE DE PRE-INSCRIPTION
SEXE (MASCULIN /FEMININ) …………………………………….. PHOTO :
NOM : ……………………………………..
PRENOM : ……………………………………..
DATE DE NAISSANCE : ……………………………………..
ADRESSE : ……………………………………..
CODE POSTAL : ……………………………………..
VILLE : …………………………………….. PAYS : …………………………………………..
TELEPHONE : ……………………………………..
EMAIL : ……………………………………..…………………………………………………………………….
Merci d’écrire lisiblement en capitales, toute correspondance se fera par
email. Pensez à vérifier vos spams.
NUMERO de Sécurité
Sociale …………………………………..
CLUB : ……………………………………..
CATEGORIE : ……………………………………..
NIVEAU DE PRATIQUE :
Départemental
Régional
National
TAILLE (CM) : ………… TAILLE TEXTILE : …………
FORMULE CHOISIE :
Zone Press Tout-terrain (Né entre 2004 et 2011)……… 405,00 €……
Zone Press Demi-terrain (Né entre 2004 et 2011) ……… 225,00 €
LE CAMP DUNK PRO : ADRESSE :
CHEOPS LIMOGES
Du 05 Juillet 2020 au 10 Juillet 2020
CHEOPS 87
Centre Sportif et de Congrès
55 rue Ecole Normale Instituteurs 87000 LIMOGES
A remplir si le participant est mineur.
ACCORD PARENTAL
Je soussigné(e) : ……………………………………..
Exerçant l’autorité parentale ou la garde de : ……………………………………..
n° sécurité sociale : ……………………………………..
déclare :
que mon enfant répond aux conditions de santé exigées,
autorise le responsable du camp à prendre toutes décisions médicales urgentes (soins, traitements, hospitalisation) concernant la santé de mon enfant, et certifie qu’il est assuré, m’engage à assurer le remboursement des soins que Dunk Pro 87 aurait avancés,
accepte les conditions du camp.
Dunk Pro 87 se réserve le droit de renvoyer tout stagiaire dont le comportement serait préjudiciable au bon déroulement du camp. Vous en serez informé au préalable.
Date : ……………………………………..
PARENT / REPRESENTANT PARENT 1
NOM : ……………………………………..
PRENOM : ……………………………………..
ADRESSE : ……………………………………..
Signature : (précédée de la mention « lu et approuvé »)
CODE POSTAL : ………………………… VILLE : ……………………… PAYS : ………………………
TELEPHONE (Mobile) : ……………………………………..
TELEPHONE (Domicile) : ……………………………………..
TELEPHONE (Professionnel) : ……………………………………..
EMAIL : ……………………………………..…………………………………………………………………….
PARENT 2
NOM : ……………………………………..
PRENOM : ADRESSE :
……………………………………..
……………………………………..
CODE POSTAL : ………………………… VILLE : ……………………… PAYS : ………………………
TELEPHONE (Mobile) : ……………………………………..
TELEPHONE (Domicile) : ……………………………………..
TELEPHONE (Professionnel) : ……………………………………..
EMAIL : ……………………………………..…………………………………………………………………….
RECAPITULATIF DE L’INSCRIPTION
Soit un total de € TTC.
Les règlements de l’ACOMPTE et du SOLDE DE L’INSCRIPTION au stage sont à effectuer par chèque bancaire à l’ordre de « LIMOGES CSP ASSOCIATION » et à envoyer à l’adresse suivante :
N’OUBLIEZ PAS DE JOINDRE…
Association Limoges CSP DUNK PRO 87
2 rue Haute-Vienne
87000 LIMOGES
- Un accompte de 70,00 € sur le coût total du camp, à l’ordre du Limoges CSP Association, sera encaissé 45 jours avant le début du camp (annulation de l’inscription possible avant ces 45 jours, après ce délai aucun remboursement ne sera fait).
- Aucun remboursement ne sera fait après le début du camp, même en cas d’arrêt suite à des raison de santé, blessure….
- A votre arrivée au camp, on vous demandera aussi un certificat médical d’aptitude à la pratique
du basket-ball (daté de moins de 3 mois).
SIGNATURE(S)
Pour passer un bon séjour sportif, il est essentiel que les stagiaires respectent le règlement intérieur
et les règles de vie collective déterminées par la société organisatrice et les équipes d’encadrement.
Une réunion d’accueil au début du stage sera organisée pour présenter et expliquer ces différentes règles. En cas de manquement grave à ces règles (violence, consommation de stupéfiants, etc.), il peut être décidé du renvoi immédiat du stagiaire sur décision unilatérale des équipes d’encadrement.
En signant ci-dessous, le stagiaire comprend et s’engage à respecter durant le stage le règlement intérieur figurant au sein des conditions générales d’inscription et de participation ainsi que les consignes des équipes d’encadrement.
JE CERTIFIE AVOIR PRIS CONNAISSANCE DU RÉGLEMENT INTÉRIEUR DES STAGES DUNKPRO87, ET
AVOIR PRIS CONNAISSANCE DES CONDITIONS GÉNÉRALES D’INSCRIPTION ET DE PARTICIPATION.
FAIT à ……………………… Le ……………………… SIGNATURE DU STAGIAIRE (OBLIGATOIRE) *
— Les informations nominatives d’ordre non médical figurant sur ce bulletin d’inscription feront l’objet de traitement informatisé par l'association du Limoges CSP. Conformément aux dispositions de la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès, de communication et de rectification de ces données.
— Vous devez impérativement joindre au présent dossier d’inscription la FICHE SANITAIRE DE LIAISON (Formulaire
CERFA n° 10008*02 éditée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports) figurant en annexe et dûment complétée.
— Ce dossier d’inscription aura valeur de contrat de séjour à compter de la réception par nos soins de l’ensemble des documents et règlement y afférents et de l’émission par nos services de l’accusé de réception validant votre inscription qui vous sera transmis en retour.
(*) Signature obligatoire
FICHE SANITAIRE DE LIAISON SAISON 2020
A nous remettre le jour de l'arrivée au camp avec 1 certificat médical de moins de 3 mois et 1 attestation de responsabilité civile + copie carte mutual et attestation des droits de sécurité sociale .
I - ENFANT :
Nom : ……………………………………………… Prénom : ………………………………………………
Date de naissance : …… /…… /…… Taille : ……………………… Poids : ………………………
II - VACCINATIONS :
(Remplir à partir du carnet de santé, du carnet ou des certificats de vaccination de l’enfant, ou joindre les photocopies
des pages correspondantes du carnet de santé).
ANTIPOLIOMYELITIQUE
………………………
ANTIDIPHTERIQUE
………………………
ANTITETANIQUE
………………………
ANTICOQUELUCHEUSE
………………………
Précisez s’il s’agit : | VACCINS PRATIQUES | DATES |
du DT POLIO | ……………………… | ……………………… |
du DT COQ | ……………………… | ……………………… |
du TETRACOQ | ……………………… | ……………………… |
d’une prise polio | ……………………… | ……………………… |
RAPPELS | ……………………… ……………………… | ……………………… ……………………… |
ANTITUBERCULEUSE (BCG) DATES | AUTRES VACCINS DATES | |
1er vaccin | ……………………… | ……………………… |
Revaccination | ……………………… | ……………………… |
SI L’ENFANT N’EST PAS VACCINE(E), POURQUOI ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III - RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT.
L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes :
ASTHME* oui non RHUMATISMES* oui non Lésions sportives (entorses répétées, tendinite) : ………………………
INDIQUEZ ICI LES AUTRES DIFFICULTES DE SANTE EN PRECISANT LES DATES : (maladies, accidents, crises
convulsives, allergies, hospitalisations, opérations, rééducations...)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
DATES :
/ /
/ /
/ /
IV - RECOMMANDATIONS DES PARENTS : régimes particuliers (sans porc, par exemple)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NON
ACTUELLEMENT, L’ENFANT SUIT-IL UN TRAITEMENT* OUI
Si OUI, LEQUEL? ………………………………………………………………………………………………………………………………
Si l’enfant doit suivre un traitement pendant son séjour, n’oubliez pas de joindre l’ordonnance aux médicaments.
V - RESPONSABLE DE L’ENFANT: FOURNIR ATTESTATION DE DROIT + COPIE CARTE MUTUELLE
Nom : ……………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………………
Adresse (pendant la période du séjour):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél. : ……………………………… N° Sécu.Sle : ...……..………………………………… / (clé)
Adresse du centre payeur : ……………………………………………………………………………………………………………………
Mutuelle: ……………………………………………………………………………..N°Adherent:………………………………………………
Je, soussigné(e), responsable de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par son état.
Date: ……………………………… SIGNATURE :
PARTIE RESERVEE A L’ORGANISATEUR POUR D’ÉVENTUELLES REMARQUES
ARRIVEE LE : ………………………………
DEPART LE : ………………………………
OBSERVATIONS FAITES EN COURS DE SEJOUR PAR LE MEDECIN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
PAR LE RESPONSABLE DU SEJOUR
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
*Cochez la mention utile
TRANSPORT POUR LES MINEURS
Autorisation parentale de transport pour les mineurs
Je soussigné(e) Mr, Xxx, Mlle (1) ,
Demeurant à ,
Autorise les membres du DunkPro87 à transporter dans leur véhicule personnel : mon fils, ma fille (1) …………………………………
né(e) le ………………………… à , afin de participer aux activités et sorties
proposées par le camp DunkPro87.
Fait à : …………………………
Le : …………………………
Signature précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé » :
(1) : rayer la mention inutile
Autorisation parentale de transport pour les mineurs - Page 1 sur 1
AUTORISATION PARENTALE DE
DROIT à L’IMAGE
SAISON 2020
Je soussigné(e) , responsable
légal de ……………………………………………………………………………… né(e) le…………………………
à…………………………………………………… et demeurant , cède
le droit à l’image de l’enfant dont je suis le représentant légal et autorise irrévocablement le Limoges CSP Association, enregistrée sous le numéro SIRET : 31228599200060, à conserver, divulguer, publier, diffuser ou exploiter les prises de vues réalisées lors du camp DUNKPRO87 organisé par
le Limoges CSP Association du 05 Juillet 2020 au 10 Juillet 2020 à LIMOGES.
Je sais que ces prises de vues pourront être utilisées par le Limoges CSP Association dans leur intégralité ou par extrait telles quelles ou modifiées pendant une durée d’une année à compter du 05 Juillet 2020 au 05 Juillet 2021, date du début de l’événement, et ce sur le territoire français.
J’accorde au Limoges CSP Association l’exclusivité des droits de reproduction et droits de représentation sur les prises de vue, objets du présent contrat, sur tout support, et notamment internet, presse, etc. pour toute utilisation et à quelque titre que ce soit, dans le cadre de toutes opérations que le Limoges CSP Association décidera de réaliser (notamment à des fins commerciales et/ou publicitaires), sous toutes formes.
Cette cession se fait sans contre partie financière.
Fait à ……………………, le ………………
Signature précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé »
Contrat de cession de droit à l’image - Page 1 sur 1