ATTESTATION SUR L'HONNEUR
ATTESTATION SUR L'HONNEUR
Je soussigné(e) :
Nom et prénom ........................................................................................................................
(de jeune fille, le cas échéant)
Nom marital ..............................................................................................................................
Adresse ....................................................................................................................................
Numéro d'immatriculation certifie sur l'honneur :
avoir travaillé jusqu'au (date du dernier jour de travail effectif).
ne plus bénéficier d'allocation servie par Pôle Emploi depuis le ...............................................
par suite d'épuisement de mes droits, mais être néanmoins à la recherche effective d'un emploi.
n'avoir ni travaillé ni touché des allocations de chômage au cours des périodes suivantes : du ......................... au ........................ du .......................... au ..........................
du ........................ au ......................... du .......................... au ..........................
du ........................ au ........................ du .......................... au ..........................
Fait à ................................... le ...............................
Signature :
IMPORTANT
Article L 377-1 C.S.S
Est passible d'une amende de 54,88 EUR à 3048,98 EUR quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration pour obtenir ou faire obtenir ou tenter de faire obtenir des prestations qui ne sont pas dues, sans préjudice des peines résultant de l'application d'autres lois, s'il y échet.
Imp 179 - 08/16
- CONFIDENTIEL -
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