FICHE DE RENSEIGNEMENTS POUR CONTRAT D’APPRENTISSAGE
FICHE DE RENSEIGNEMENTS POUR CONTRAT D’APPRENTISSAGE
A adresser : CCI Nord-Isère, 5 rue Condorcet, CS 20312, 38093 Villefontaine Cedex xxxxxxxxxxxxx@xxxx-xxxxx.xxx.xx
L’EMPLOYEUR
N°SIRET : …………………………………………………………. Code APE : …………………………….
RAISON SOCIALE : ………………………………………………. Effectif (tous Ets confondus) : ……………………….……
Nom et Prénom du dirigeant : …………………………………… Régime Sociale : URSSAF MSA
Adresse du lieu d’apprentissage : …………………………….. Code IDCC : ……………………………………………………..
……………………………………………………………………… Convention Collective : …………….. ………………..…..……
Téléphone : ………………. Fax :………………………………… Caisse de retraite (nom et ville) : ……………………………
Mail :………………………………………………………………… Nom interlocuteur entreprise : …………………………………
L’APPRENTI(E)
Nom et Prénom : ……………………………………….. Sexe : F M Nationalité :
Adresse :……………………………………………………. Si l’apprenti(e) est de nationalité étrangère, assurez-vous qu’il (elle)
est en possession d’un titre de séjour à son nom avec autorisation
Code postal : ……………………..Ville : ……………….. De travailler sur le territoire français avant l’embauche en contrat
D’apprentissage
Téléphone : …………………… Portable :………………...
Mail : …………………………………………………………….
Date de naissance : ………………………………..……………
Si l’apprenti(e) est mineur(e) : Lieu de naissance : ………………………………….………….
Nom Prénom du représentant légal : Département : ……………… Pays : ………………….………
Père : Mère : Autres (préciser) :
Adresse (si différente) ……………………………………… Reconnaissance Travailleur Handicapé :
OUI NON EN COURS
Situation avant contrat :
Contrat de professionnalisation Apprenti(e) Joindre une copie du contrat et éventuellement celle de la résiliation
Scolaire Salarié(e) Demandeur d’emploi Apprenti(e) junior Autre (préciser) : …………………………………………………….
L’apprenti(e) a-t-il (elle) conclu un contrat d’apprentissage au cours des dernières années : OUI NON
Dernière classe fréquentée : ……………………………………………………………………………………………………..………………
Intitulé du dernier diplôme préparé :……………………………… Année d’obtention : ……………………………….…………….
Diplôme le plus élevé obtenu : …………………………………… Année d’obtention : ……………………………………….…….
LE MAITRE D’APPRENTISSAGE
Nom et prénom : ………………………………………………….. Date de Naissance : …………………………………….………
Poste (s) occupé(s) en lien avec la formation de l’apprenti(e) : ………………………………………………………………………..………
Nombre d’années d’expérience : ……………………………… Diplôme(s) obtenu(s) : ………………………………….……....
Nombre d’apprentis suivis par le maitre d’apprentissage : ……………………………………………………………………………..…….
Nombre de salariés en alternance (apprentissage et professionnalisation) suivis par le maitre d’apprentissage : ……………….……..
LE CONTRAT D’APPRENTISSAGE
Date de début : …………………. Date de fin : …………….. Contrat d’apprentissage en CDI
Diplôme préparé (intitulé complet) : ………………………..…………… Durée hebdomadaire de travail : ……………………………..
………………………………………………………………………… Travaux sur machines dangereuses : OUI NON
Nom et adresse du CFA : …………………………………………………………………………………………………………………………..
Salaire brut mensuel à l’embauche €
1ère année : du / / au / /
…… % du …..… (*) et du / / au / /
……% du (*)
2ème année : du / /
au / /
…… % du …..… (*) et du / / au / / …… % du (*)
3ème année : du / / au / / …… % du …..… (*) et du / / au / / …… % du (*)
*SMIC ou minimum conventionnel de l’emploi occupé si l’apprenti(e) est âgé(e) de 21 ans ou plus
J’atteste sur l’honneur avoir pris connaissance de mes obligations liées à l’embauche d’un(e) apprenti(e) et que le maitre d’apprentissage désigné ci-dessus remplit les conditions de compétence définies par le Code du travail. Afin de simplifier les formalités, je souhaite que la CCI Nord-Isère élabore ce contrat d’apprentissage et demande pour mon entreprise l’inscription au CFA. Je mandate donc la CCI Nord-Isère et m’acquitte de la somme de 84,00 €.
Date : Signature et cachet de l’entreprise :