N° SIRET : 815 027 685 00016
EXEMPLAIRE CLIENT
N° de contrat :
EURL au capital de 6000 € 00, xxxxxx xxx xxxxxxxx 00000 Xxxxxxx
N° SIRET : 000 000 000 00000
xxxxxxx@xxxx-xxxxxxxxxx.xx - Tél. : 05 55 12 82 82
CONTRAT D’ABONNEMENT À LA TÉLÉASSISTANCE
1 SOUSCRIPTEUR : (si différent du bénéficiaire, qui prend en charge l’abonnement)
Madame
Adresse Code postal
Téléphone fixe
Monsieur
Ville
Nom
Téléphone mobile
Prénom
Adresse mail Lien de parenté ou d’autorité
2 BÉNÉFICIAIRE :
Madame
Adresse Code postal
Téléphone fixe Adresse mail
Monsieur
Nom
Téléphone mobile
Ville
Né(e) le
Prénom
- -
3 SECOND UTILISATEUR : (si option 2ème bracelet)
Madame
Adresse Code postal
Téléphone fixe Adresse mail
Monsieur
Ville
Nom
Téléphone mobile
Né(e) le
Prénom
- -
4 ÉQUIPEMENT ET SITUATION DU FOYER
Situation du foyer
RTC BOX
Dégroupée
Pas de ligne
Ligne téléphonique
N° Transmetteur
N° Puce GSM
Appartement Foyer
Maison individuelle
JARDIN
Maison de retraite
CONDITIONS GÉNÉRALES DE VENTES
ARTICLE 1 - DÉFINITION
L’abonné ou bénéficiaire : Personne physique couverte par le contrat d’abonnement, à qui nous dédions un ou plusieurs moyens d’appel, lui permettant d’entrer directement en relation avec la plateforme de téléassistance s’il rencontre des difficultés morales ou physiques réclamant soutien ou secours.
Le souscripteur : Personne physique ou morale qui engage le contrat d’abonnement de la téléassistance à son bénéfice ou à celui d’un tiers dont il prend soin en raison, de liens affectifs, de liens d’autorité ou d’un mandat. Le souscripteur peut être le bénéficiaire.
Les intervenants : Personnes physiques dans la proximité géographique du bénéficiaire, susceptibles d’intervenir rapidement auprès du bénéficiaire pour son assistance ou son secours. Le souscripteur qui les désigne au contrat s’oblige à les informer de cette désignation et de la mission qui leur incombe.
Le référent : Personne morale ou physique dans la proximité effective ou l’autorité du bénéficiaire : famille, tuteur, ami, voisin, qui l’assiste dans la préservation de sa vie quotidienne, comme dans sa relation commerciale et administrative avec les services d’Iris Assistance.
La téléassistance : Dans le cadre d’une obligation de moyens, le service consiste à recevoir et traiter les informations émises par les matériels d’alertes, confiés ou installés chez l’abonné. Ce service est assuré 24 heures sur 24 et sept jours sur sept par la plateforme à laquelle ils sont reliés.
ARTICLE 2 - LE CONTRAT
Le contrat d’abonnement à la téléassistance est un contrat de prestations de services à la personne qui lie le souscripteur et Iris Assistance.
Objet : Iris Assistance est un service de liaison qui s’adresse aux personnes souhaitant être sécurisées dans leur vie personnelle en raison d’une sensibilité particulière aux risques, liée à leurs conditions de vie, âge, milieu, santé…
Au titre du présent contrat de téléassistance, Iris Assistance établit une connexion 7 jours sur 7, 24 heures sur 24 entre un matériel d’interphonie loué pour l’abonné et une plateforme d’écoute, susceptible de mobiliser à tout moment les moyens d’aides ou de secours, par sollicitations du bénéficiaire, des intervenants, du référent ou par défaut des services d’urgence et de secours.
Le contrat est constitué :
du contrat d’abonnement à la téléassistance établit en deux exemplaires dont l’un est remis aux souscripteurs en même temps que les présentes conditions générales dont il a pris connaissance préalablement à la souscription.
d’une fiche de renseignements personnels utiles à la réalisation de la prestation, comportant idéalement l’indication de trois intervenants de proximité, dont l’un au moins, détenteur des moyens d’accès, est susceptible de se déplacer au domicile de l’abonné en moins de 15 minutes.
du mandat de prélèvements SEPA accompagné de l’IBAN des souscripteurs
Territorialité : La prestation du présent contrat s’exécute sur le territoire de la France métropolitaine.
Prise d’effet et durée de contrat : Le contrat d’abonnement prend effet à la date de sa signature par le souscripteur. Pour une durée tacitement renouvelable d’un an, les mensualités sont dues par le souscripteur, abonné ou ses ayants droit, dès le raccordement à la plateforme et jusqu’au terme effectif de l’abonnement.
Le souscripteur s’engage à restituer immédiatement le matériel complet et en état de fonctionnement à Iris Assistance à la fin du contrat quel que soit le motif de l’interruption. L’ensemble devrait être retourné dans un dans le délai maximum d’une semaine au moyen du Kit de dépose fourni par Iris Assistance. L’abonnement sera effectif jusqu’à la restitution prouvée, de l’ensemble des matériels dédiés.
La restitution des matériels confiés s’effectue par courrier avec accusé réception à l’adresse indiquée par Iris Assistance ou à défaut remis en mains propres au gérant au siège social
de l’entreprise.
Les frais annexes : dossier, installation, mise en route, sont dus tels qu’ils sont indiqués sur le contrat d’abonnement, en une seule fois à l’effet du contrat, indépendamment de la durée de la prestation. Les mensualités restent dues solidairement par le souscripteur, l’abonné ou ses successeurs jusqu’à cette restitution complète à Iris Assistance.
En cas de perte, de destruction, ou de non-restitution dans le délai d’une semaine après la fin du contrat, et après une mise en demeure adressée par lettre recommandée avec accusé réception restée sans effet pendant un délai de sept jours, le locataire sera redevable à Iris assistance du prix du matériel qui lui sera facturé un montant forfaitaire de 1000 €. Il en aura de même pour les éventuels frais de remise en état ou de remplacement de chaque composant de l’équipement s’il s’avère nécessaire, conformément aux tarifs d’Iris Assistance en vigueur. Le matériel loué mis à la disposition du locataire au domicile du bénéficiaire doit demeurer au domicile déclaré dans la souscription en cas de déménagement, le matériel est déplacé par les soins du locataire, et une nouvelle procédure d’installation et de mise en service sera réalisée aux frais du locataire.
Résiliation : résiliable sur un simple appel téléphonique au 05.55.12.82.82
La réalisation prenant effet au terme du mois calendaire suivant la date de réception.
ARTICLE 3 - LA PRESTATION
La prestation : En activant les matériels mis à sa disposition par Iris Assistance, le bénéficiaire entre en interphonie avec la plateforme d’écoute, un opérateur engage alors un dialogue avec l’abonné pour évaluer son besoin et adapter son action en fonction de la demande.
En cas de non-réponse de l’abonné, l’opérateur effectue un contre-appel à l’abonné pour lever le doute sur un éventuel déclenchement par inadvertance. En cas de non-réponse persistante, la plateforme d’écoute va mobiliser les intervenants renseignés au contrat, afin qu’ils se rendent au lieu de l’alerte pour identifier les besoins de l’abonné et l’assister. À défaut de réponse des intervenants, la plateforme mobilisera les secours : SAMU, sapeurs-pompiers afin d’apporter l’assistance à l’abonné.
L’opérateur suit l’intervention jusqu’à son dénouement avant de clôturer l’événement. A la clôture de l’événement Iris Assistance transmet auprès des référents et du souscripteur, les informations recueillies.
L’intervention : Le souscripteur est tenu d’indiquer à Iris Assistance, les coordonnées idéalement de trois personnes, dont l’une d’entre elles au moins est susceptible, à première demande de la plateforme d’assistance, de se rendre en moins de 15 minutes au domicile du bénéficiaire.
Si les intervenants de proximité ne détiennent pas les clefs du domicile du bénéficiaire, Iris Assistance recommande vivement de souscrire à l’option « boîte accès sécurisé », afin d’éviter autant que faire se peut, le forçage des accès d’entrée qui serait rendu nécessaire par l’absence de réponse du bénéficiaire ou son incapacité à ouvrir son domicile.
Dans tous les cas Iris Assistance ne saurait être tenue pour responsable des dégâts occasionnés par une telle ouverture dont les bénéficiaires s’engagent à supporter seuls les conséquences, ainsi que les frais de remise en état. Le souscripteur est informé que la sollicitation abusive des services de secours : sapeurs-pompiers, SAMU, peut donner lieu à la facturation par leurs services superviseurs. Il en accepte le principe et à la première demande, remboursera Iris Assistance ou s’y substituera pour leur règlement.
L’appel de convivialité : En actionnant simplement le bouton indiqué sur le transmetteur l’abonné peut, sept jours sur sept et 24 heures sur 24, entrer directement en contact avec la plateforme pour échanger autour des difficultés qu’il rencontre, qu’elles soient liées à sa santé, son isolement, ses angoisses. L’opérateur s’efforcera de trouver avec l’abonné les moyens de les résoudre.
L’absence : Le souscripteur s’engage à prévenir Iris Assistance de toute absence prolongée du bénéficiaire de son domicile ainsi que toute interruption volontaire de ses alimentations électriques et téléphoniques.
Maintenance de l’équipement : Le matériel est supervisé en permanence par Iris Assistance. Toute anomalie de fonctionnement fera l’objet d’un échange standard du matériel concerné, dans les meilleurs délais. Les interventions techniques réalisées à la demande du locataire ou du contact référant, sont facturées au tarif en vigueur. Le matériel détérioré ou perdu sera facturé au tarif en vigueur au moment de son remplacement. Le remplacement des piles, à des capteurs ainsi que toute autre consommable est effectué par Iris assistance par échange de matériel et est facturé au locataire au tarif en vigueur au moment du remplacement.
Le souscripteur peut choisir l’option « assurance matérielle » à titre complémentaire et à ce à tout moment. Cette assurance prend effet en contrepartie du paiement d’une cotisation mensuelle au tarif en vigueur au moment où il y souscrit.
L’option ouvre un droit au remplacement gratuit du kit de téléassistance ou de tout élément le composant rendu inutilisable du fait de la non-résistance de l’un des éléments à l’action du feu, de la foudre, d’une surtension électrique ou de l’eau uniquement. Cette garantie consiste en un échange du matériel endommagé par un matériel identique ou plus récent. Toutes les autres causes de détérioration du kit de téléassistance hormis les événements décrits ci-dessus ne permettent pas le remplacement du matériel endommagé au titre de l’option « assurance matériel ».
saisir initale
5 FORMULES D’ABONNEMENTS ET OPTIONS RETENUES
Téléassistance IRIS BASIQUE
22,00 euros TTC par mois
Il possède un bouton poussoir qui active l’interphonie à distance. Sa portée s’étend à 50 mètres autour de la maison.
1 BRACELET / PENDENTIF
2 TRANSMETTEUR Sécurisé
3 Ecoute 24H/24 7J/7
Transmetteur sécurisé et adapté à toutes les habitations.
Dispositif d’écoute haute définition.
Plateau de téléassistance en France: gestion des alertes et secours auprès de la famille ou des services de secours
Montre d'appel 1€ TTC /mois
Détecteur gaz ou fumée
6€ TTC /mois
Bracelet ID1 dossier médicale accès secours
2ème bracelet Déclencheur
10€ TTC /mois
3€ TTC /mois
Barres d’appui
euros TTC euros TTC /mois
Tirette pour lit, douche ou toilette.
5€ TTC /mois
Chemin lumineux 6 euros TTC /mois
Abonnement mensuel TOTAL Frais de dossier, de formation
et d’installation, S.A.V - une seule fois à l’inscription du bénéficiaire
euros TTC par mois
euros TTC
Le souscripteur reconnaît avoir pris connaissance des conditions générales de ventes ci-jointes, les accepter sans réserve et déclare exacte les informations le concernant qu’il a communiquées. Il consent à ce qu’Iris Assistance, ou toute société substituée dans la prestation de Téléassistance , conserve les renseignements le concernant dont il peut demander communication et rectification, conformément à la loi du 6 janvier 1978, modifiée en 2004. Le souscripteur est informé et accepte que les communications générées par le contrat de Téléassistance, en ce compris, les autotests cycliques, soient susceptibles de lui être facturés en supplément de ses forfaits éventuels par son opérateur. De même, il s’engage à rembourser Iris assistance, toute facturation qui serait émise par les services d’urgence, mobilisés par les alarmes ou non-réponses du bénéficiaire ou des ses contacts référents. Le bénéficiaire d’une prestation de géolocalisation consent de facto à être géolocalisé sans réserve ainsi qu’à ce qu’elle soit communiquée aux intervenants de la prestation ainsi qu’au référent du contrat.
En cochant la case ci-contre, le souscripteur considère le service de téléassistance envisagé comme essentiel à la préservation de l’intégrité du/des bénéficiaires et demande expressément sa mise en service au plus tôt, sans considération du délai de rétractation. De ce fait, il accepte que son droit de rétractation puisse donner lieu à facturation, au prorata du service consommé.
La souscription vaut pour 3 mois d’engagement minimum à la date de signature du contrat d’abonnement.
Fait en 2 exemplaires à
Signature électronique ou manuscrite IRIS Assistance
Le
Signature électronique ou manuscrite Souscripteur
ANNULATION DE COMMANDE Code de consommation, articles L. 121-23 à L. 121-26
1 Compléter et signer le coupon détachable ci-dessous. 2 L’envoyer par lettre recommandée avec avis de réception.
3 L’expédier au plus tard le septième jour à partir du jour de la commande ou, si ce délai expire normalement un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, le premier jour ouvrable suivant. IRIS assistance 00, xxxxxx xxx Xxxxxxxx 00000 Xxxxxxx
Je soussigné(e), déclare annuler la commande ci-après, « demande d’abonnement à la téléassistance. »
Date de la commande : Nom du client : Adresse du client :
Signature du client :
ARTICLE 4 - LA RESPONSABILITÉ - LITIGES
Iris Assistance s’engage à mettre en œuvre les moyens de réalisation de la prestation telle qu’elle est définie à l’article 3 des présentes conditions générales.
Dans le cadre du présent contrat les parties conviennent expressément qu’Iris Assistance n’est tenue qu’à une obligation de moyens. Iris assistance n’est soumis à aucune obligation de résultat.
Sans que cette liste soit limitative, Iris assistance ne pourra pas être tenue pour responsable du fait de tiers, de défaillance ou d’interruption de réseau téléphonique et/ou d’alimentation électrique au domicile de l’abonné, des modifications ou débranchements d’installation qui n’auraient pas été supervisés par nos services techniques, d’une utilisation non conforme ou de la dégradation des matériels confiés.
Le souscripteur et/ou l’abonné, outre le paiement à bonne date de son abonnement, s’engage à fournir à Iris Assistance l’ensemble des informations et renseignements nécessaires à la bonne exécution de la prestation et à l’ informer de toute modification dès qu’il en a connaissance. Il s’engage à assurer la bonne garde du matériel loué et installé et à ne pas faire de modification ou de déménagement de ces matériels sans l’agrément d’Iris Assistance.
De même Iris Assistance ne saurait être mis en cause en raison de modifications opérées par le souscripteur, ou ses préposés, sur les branchements des matériels de télé-assistance, postérieurement à leur mise en route.
Responsabilité civile, dommage, assurances : Le locataire est tenu d’assurer le matériel en responsabilité civile , vol, incendie, explosion, défense en recours.
Transfert, Cession : Le locataire ne peut céder ou transférer les droits résultant pour lui du présent contrat sans le consentement écrit de Iris Assistance, même dans le cadre de dispositions légales ou de fait d’une transmission totale ou partielle du patrimoine.
Tous les litiges pouvant résulter des clauses du présent contrat qui ne sauraient être résolus par un accord amiable, que les parties s’engage à rechercher préalablement à toute action, seront soumis aux tribunaux compétents de Limoges dans les conditions de droit commun.
ARTICLE 5 - LE MATÉRIEL ET LES DIFFÉRENTS CONTRATS
L’ensemble des matériels loués et installés, à l’exception de ceux achetés par le souscripteur, restent sans réserve, la propriété insaisissable et inaliénable du téléassisteur Iris Assistance.
Détecteur de chute :
Le produit mis à disposition offre un vrai complément à la fonction d’appel volontaire proposant, de plus, à l’abonné une fonction de détection / diagnostic automatique de chutes lourdes / dangereuses ayant entraîné un état d’inconscience et une immobilité chez l’abonné ne lui permettant pas d’actionner le bouton poussoir.
Le détecteur de chute ne se substitue pas au bouton poussoir mais se place comme un complément à l’appel volontaire. La conséquence de cette démarche est que si la chute n’entraîne pas une inconscience et immobilité du porteur nous considérons que l’appel peut se faire par l’appui du bouton poussoir.
Il se peut que certaines chutes (une chute molle, chute/descente contrôlée contre un mur ou sur une chaise, …) ne soient pas détectées par le détecteur de chute. Les technologies de détection de chute sur lesquelles sont basées la solution du détecteur de chute (accéléromètre) ne permettent pas d’analyser/interpréter toutes les situations.
Il se peut que dans certains cas suite à une chute, l’abonné ne soit pas en mesure d’actionner par lui-même le bouton d’appel volontaire et que le détecteur de chute, ayant détecté une reprise d’activité du bras de l’abonné, ne déclenche pas un appel
Description et installations : Le matériel consiste à minima, en un transmetteur interphonie permettant de communiquer directement avec la plateforme d’écoute après son activation. Cette activation s’effectue par une touche dédiée ou à distance par un déclencheur sans fil à sous forme de médaillons ou de bracelets.
Selon le matériel et la configuration des lieux, le transmetteur sera alimenté ou non par le courant secteur de l’abonné et connecté ou non sur son installation téléphonique. L’activation du transmetteur peut également être réalisée par de nombreux déclencheurs proposés en option tels que le détecteur de fumée, détecteur de chutes, etc.
L’installation du matériel fait l’objet d’un compte-rendu et son efficience est contrôlée régulièrement par des autres tests. L’abonné est informé et accepte que ses autres tests donnent lieu à des appels sortants, qui lui soient facturés par son opérateur téléphonique lorsqu’il transite par sa ligne personnelle.
La téléassistance à domicile formule Iris VIGILANCE / Iris BASIQUE
La téléassistance à domicile formule Iris BIENVEILLANCE
Les matériels sont connectés de préférence sur les lignes historiques du réseau téléphonique commuté GSM GPRS.
ARTICLE 6 - LA FACTURATION
Tarifs : Le prix de l’abonnement de téléassistance est indiqué sur le contrat d’abonnement signé à l’adhésion. Il dépend de la solution retenue et des options retenues. Le montant des options est également indiqué sur l’adhésion, le détail du tarif est disponible sur simple demande auprès d’Iris Assistance.
Informations : Les échéances de prélèvements sont communiquées au souscripteur, pour l’année en cours, dans les 15 jours suivant l’adhésion.
Pour les années suivantes, un échéancier prévisionnel sera adressé au souscripteur dans le courant du mois de janvier, en même temps que l’attestation des règlements perçus sur l’exercice précédent. Par convention entre les parties, dans un souci écologique et fonctionnel, les échanges avec le souscripteur peuvent être dématérialisés par voie de messagerie électronique.
Modification des tarifs : Les tarifs indiqués sur le présent contrat peuvent être soumis à révision notifiée au souscripteur.
À réception de cette notification, le souscripteur pourra résilier l’abonnement dans les conditions prévues au contrat, il bénéficiera alors du tarif en vigueur jusqu’à la fin effective du contrat. Les modifications de tarifs résultant de la seule variation des taxes en vigueur et s’applique automatiquement sans être concernées par l’alinéa précédent.
Paiement : En vertu du présent contrat, le souscripteur autorise le loueur Iris Assistance à émettre des avis de prélèvements payables par débit de son compte. Il s’interdit de dénoncer cette autorisation ou l’ordre de paiement donné à sa banque et ce, quel que soit la cause, jusqu’à l’expiration de la location.
Sauf dérogation d’ Iris Assistance, les paiements relatifs aux abonnements se font mensuellement, par prélèvement récurrent, sur le compte du débiteur signataire du mandat de prélèvements SEPA, ledit mandat mentionne la référence unique du mandat.
Les frais annexes : Dossier, installation, mise en route l’interphone transmetteur sont payables en une seule fois et font l’objet du prélèvement initial
Défaut de paiement : En cas de rejet d’un prélèvement, Iris Assistance en informera le souscripteur et à défaut de paiement par tout moyen avant le 26 du mois considéré, Iris assistance présentera une double mensualité en début du mois suivant, augmenté des frais supportés par le créancier lors du rejet.
Un nouveau rejet de prélèvement vaudra suspension de plein droit de l’abonnement. La prestation cessera sans préavis ni courrier préalable, les mensualités augmentées des frais supportés restent dues jusqu’à la restitution intégrale des matériels loués, sans préjudice de tous dommages et intérêts.
ARTICLE 7 LA RÉTRACTATION
Conformément au code de la consommation, le souscripteur, abonné a la faculté de renoncer à la présente adhésion pendant un délai de sept jours. Pour ce faire il suffit d’adresser en recommandé avec accusé de réception, le formulaire à découper sur le contrat d’abonnement, après l’avoir complété et signé.
Le souscripteur, abonné, considérant l’utilité du service de téléassistance comme essentiel à la préservation de son intégrité, il peut demander expressément sa mise en service au plus tôt, sans considération du délai de rétractation. Il lui suffit pour cela de cocher la case prévue à cet effet sur la demande d’abonnement.
De ce fait, les équipements seront installés sans délai. L’abonnement démarrant, le souscripteur accepte que son droit de rétractation donne lieu à facturation des frais de dossier et d’installation.
ARTICLE 8 - COORDONNÉES
Toute notification écrite ou envoi au titre du présent contrat doit être fait à l’adresse de : Iris Assistance 43, avenue des coutures
ARTICLE 9 - LOI INFORMATIQUE ET LIBERTÉS - PRESCRIPTIONS - CONFIDENTIALITÉ DES DONNÉES
87000 Limoges
Les informations et données qui sont communiquées à Iris Assistance dans le cadre du contrat, relatif tant aux souscripteurs, à l’abonné ou au contact, sont nécessaires à la réalisation du service de télé-assistance.
Ces informations sont réservées à Iris assistance et pourront être transmises pour les seuls besoins de la réalisation du service de télé-assistance, à des prestataires ou partenaires d’Iris Assistance, et notamment aux services de secours.
Conformément à la Loi Informatique et Libertés N° 78-17 du 6 janvier 1978, le souscripteur, l’abonné et les contacts disposent d’un droit d’accès permanent de modification, de rectification, d’opposition et de suppression des informations les concernant. Les contacts sont informés par l’abonné ou le souscripteur du traitement de leurs données qui est effectué par Iris assistance et de leur droit d’accès, de modification, de rectification, d’opposition et de suppression des informations les concernant.
Iris Assistance s’est conformé à l’ensemble de ses obligations de déclaration vis-à-vis de la CNIL. L’enregistrement et la conservation des conversations téléphoniques entre le centre d’assistance, d’une part, et l’abonné, le souscripteur et les contacts, d’autre part font l’objet d’une déclaration auprès de la CNIL.
L’action du souscripteur ou de l’abonné à l’encontre de Iris Assistance au titre des biens et services fournis à l’abonné se prescrit par cinq ans.
Iris Assistance s’engage à ne pas communiquer les informations qui lui ont été confiées par le souscripteur et/ou l’abonné, notamment celles qui sont relatives à la vie privée ou à la santé de l’abonné, qu’à des personnes ou services devant concourir à sa sécurité ou intervenir directement dans son assistance.
Conformément à la loi du 6 janvier 1978, les bénéficiaires peuvent accéder et rectifier les données les concernant en s’adressant à Iris Assistance, 00 xxxxxx xxx Xxxxxxxx 00000 Xxxxxxx.
saisir initale
EXEMPLAIRE IRIS ASSISTANCE
N° de contrat :
EURL au capital de 6000 € 00, xxxxxx xxx xxxxxxxx 00000 Xxxxxxx
N° SIRET : 000 000 000 00000
xxxxxxx@xxxx-xxxxxxxxxx.xx - Tél. : 05 55 12 82 82
CONTRAT D’ABONNEMENT À LA TÉLÉASSISTANCE
1 SOUSCRIPTEUR : (si différent du bénéficiaire, qui prend en charge l’abonnement)
Madame
Adresse Code postal
Téléphone fixe
Monsieur
Ville
Nom
Téléphone mobile
Prénom
Adresse mail Lien de parenté ou d’autorité
2 BÉNÉFICIAIRE :
Madame
Adresse Code postal
Téléphone fixe Adresse mail
Monsieur
Nom
Téléphone mobile
Ville
Né(e) le
Prénom
- -
3 SECOND UTILISATEUR : (si option 2ème bracelet)
Madame
Adresse Code postal
Téléphone fixe Adresse mail
Monsieur
Ville
Nom
Téléphone mobile
Né(e) le
Prénom
- -
4 ÉQUIPEMENT ET SITUATION DU FOYER
Situation du foyer
RTC BOX
Dégroupée
Pas de ligne
Ligne téléphonique
N° Transmetteur
N° Puce GSM
Appartement Foyer
Maison individuelle
JARDIN
Maison de retraite
CONDITIONS GÉNÉRALES DE VENTES
ARTICLE 1 - DÉFINITION
L’abonné ou bénéficiaire : Personne physique couverte par le contrat d’abonnement, à qui nous dédions un ou plusieurs moyens d’appel, lui permettant d’entrer directement en relation avec la plateforme de téléassistance s’il rencontre des difficultés morales ou physiques réclamant soutien ou secours.
Le souscripteur : Personne physique ou morale qui engage le contrat d’abonnement de la téléassistance à son bénéfice ou à celui d’un tiers dont il prend soin en raison, de liens affectifs, de liens d’autorité ou d’un mandat. Le souscripteur peut être le bénéficiaire.
Les intervenants : Personnes physiques dans la proximité géographique du bénéficiaire, susceptibles d’intervenir rapidement auprès du bénéficiaire pour son assistance ou son secours. Le souscripteur qui les désigne au contrat s’oblige à les informer de cette désignation et de la mission qui leur incombe.
Le référent : Personne morale ou physique dans la proximité effective ou l’autorité du bénéficiaire : famille, tuteur, ami, voisin, qui l’assiste dans la préservation de sa vie quotidienne, comme dans sa relation commerciale et administrative avec les services d’Iris Assistance.
La téléassistance : Dans le cadre d’une obligation de moyens, le service consiste à recevoir et traiter les informations émises par les matériels d’alertes, confiés ou installés chez l’abonné. Ce service est assuré 24 heures sur 24 et sept jours sur sept par la plateforme à laquelle ils sont reliés.
ARTICLE 2 - LE CONTRAT
Le contrat d’abonnement à la téléassistance est un contrat de prestations de services à la personne qui lie le souscripteur et Iris Assistance.
Objet : Iris Assistance est un service de liaison qui s’adresse aux personnes souhaitant être sécurisées dans leur vie personnelle en raison d’une sensibilité particulière aux risques, liée à leurs conditions de vie, âge, milieu, santé…
Au titre du présent contrat de téléassistance, Iris Assistance établit une connexion 7 jours sur 7, 24 heures sur 24 entre un matériel d’interphonie loué pour l’abonné et une plateforme d’écoute, susceptible de mobiliser à tout moment les moyens d’aides ou de secours, par sollicitations du bénéficiaire, des intervenants, du référent ou par défaut des services d’urgence et de secours.
Le contrat est constitué :
du contrat d’abonnement à la téléassistance établit en deux exemplaires dont l’un est remis aux souscripteurs en même temps que les présentes conditions générales dont il a pris connaissance préalablement à la souscription.
d’une fiche de renseignements personnels utiles à la réalisation de la prestation, comportant idéalement l’indication de trois intervenants de proximité, dont l’un au moins, détenteur des moyens d’accès, est susceptible de se déplacer au domicile de l’abonné en moins de 15 minutes.
du mandat de prélèvements SEPA accompagné de l’IBAN des souscripteurs
Territorialité : La prestation du présent contrat s’exécute sur le territoire de la France métropolitaine.
Prise d’effet et durée de contrat : Le contrat d’abonnement prend effet à la date de sa signature par le souscripteur. Pour une durée tacitement renouvelable d’un an, les mensualités sont dues par le souscripteur, abonné ou ses ayants droit, dès le raccordement à la plateforme et jusqu’au terme effectif de l’abonnement.
Le souscripteur s’engage à restituer immédiatement le matériel complet et en état de fonctionnement à Iris Assistance à la fin du contrat quel que soit le motif de l’interruption. L’ensemble devrait être retourné dans un dans le délai maximum d’une semaine au moyen du Kit de dépose fourni par Iris Assistance. L’abonnement sera effectif jusqu’à la restitution prouvée, de l’ensemble des matériels dédiés.
La restitution des matériels confiés s’effectue par courrier avec accusé réception à l’adresse indiquée par Iris Assistance ou à défaut remis en mains propres au gérant au siège social
de l’entreprise.
Les frais annexes : dossier, installation, mise en route, sont dus tels qu’ils sont indiqués sur le contrat d’abonnement, en une seule fois à l’effet du contrat, indépendamment de la durée de la prestation. Les mensualités restent dues solidairement par le souscripteur, l’abonné ou ses successeurs jusqu’à cette restitution complète à Iris Assistance.
En cas de perte, de destruction, ou de non-restitution dans le délai d’une semaine après la fin du contrat, et après une mise en demeure adressée par lettre recommandée avec accusé réception restée sans effet pendant un délai de sept jours, le locataire sera redevable à Iris assistance du prix du matériel qui lui sera facturé un montant forfaitaire de 1000 €. Il en aura de même pour les éventuels frais de remise en état ou de remplacement de chaque composant de l’équipement s’il s’avère nécessaire, conformément aux tarifs d’Iris Assistance en vigueur. Le matériel loué mis à la disposition du locataire au domicile du bénéficiaire doit demeurer au domicile déclaré dans la souscription en cas de déménagement, le matériel est déplacé par les soins du locataire, et une nouvelle procédure d’installation et de mise en service sera réalisée aux frais du locataire.
Résiliation : résiliable sur un simple appel téléphonique au 05.55.12.82.82
La réalisation prenant effet au terme du mois calendaire suivant la date de réception.
ARTICLE 3 - LA PRESTATION
La prestation : En activant les matériels mis à sa disposition par Iris Assistance, le bénéficiaire entre en interphonie avec la plateforme d’écoute, un opérateur engage alors un dialogue avec l’abonné pour évaluer son besoin et adapter son action en fonction de la demande.
En cas de non-réponse de l’abonné, l’opérateur effectue un contre-appel à l’abonné pour lever le doute sur un éventuel déclenchement par inadvertance. En cas de non-réponse persistante, la plateforme d’écoute va mobiliser les intervenants renseignés au contrat, afin qu’ils se rendent au lieu de l’alerte pour identifier les besoins de l’abonné et l’assister. À défaut de réponse des intervenants, la plateforme mobilisera les secours : SAMU, sapeurs-pompiers afin d’apporter l’assistance à l’abonné.
L’opérateur suit l’intervention jusqu’à son dénouement avant de clôturer l’événement. A la clôture de l’événement Iris Assistance transmet auprès des référents et du souscripteur, les informations recueillies.
L’intervention : Le souscripteur est tenu d’indiquer à Iris Assistance, les coordonnées idéalement de trois personnes, dont l’une d’entre elles au moins est susceptible, à première demande de la plateforme d’assistance, de se rendre en moins de 15 minutes au domicile du bénéficiaire.
Si les intervenants de proximité ne détiennent pas les clefs du domicile du bénéficiaire, Iris Assistance recommande vivement de souscrire à l’option « boîte accès sécurisé », afin d’éviter autant que faire se peut, le forçage des accès d’entrée qui serait rendu nécessaire par l’absence de réponse du bénéficiaire ou son incapacité à ouvrir son domicile.
Dans tous les cas Iris Assistance ne saurait être tenue pour responsable des dégâts occasionnés par une telle ouverture dont les bénéficiaires s’engagent à supporter seuls les conséquences, ainsi que les frais de remise en état. Le souscripteur est informé que la sollicitation abusive des services de secours : sapeurs-pompiers, SAMU, peut donner lieu à la facturation par leurs services superviseurs. Il en accepte le principe et à la première demande, remboursera Iris Assistance ou s’y substituera pour leur règlement.
L’appel de convivialité : En actionnant simplement le bouton indiqué sur le transmetteur l’abonné peut, sept jours sur sept et 24 heures sur 24, entrer directement en contact avec la plateforme pour échanger autour des difficultés qu’il rencontre, qu’elles soient liées à sa santé, son isolement, ses angoisses. L’opérateur s’efforcera de trouver avec l’abonné les moyens de les résoudre.
L’absence : Le souscripteur s’engage à prévenir Iris Assistance de toute absence prolongée du bénéficiaire de son domicile ainsi que toute interruption volontaire de ses alimentations électriques et téléphoniques.
Maintenance de l’équipement : Le matériel est supervisé en permanence par Iris Assistance. Toute anomalie de fonctionnement fera l’objet d’un échange standard du matériel concerné, dans les meilleurs délais. Les interventions techniques réalisées à la demande du locataire ou du contact référant, sont facturées au tarif en vigueur. Le matériel détérioré ou perdu sera facturé au tarif en vigueur au moment de son remplacement. Le remplacement des piles, à des capteurs ainsi que toute autre consommable est effectué par Iris assistance par échange de matériel et est facturé au locataire au tarif en vigueur au moment du remplacement.
Le souscripteur peut choisir l’option « assurance matérielle » à titre complémentaire et à ce à tout moment. Cette assurance prend effet en contrepartie du paiement d’une cotisation mensuelle au tarif en vigueur au moment où il y souscrit.
L’option ouvre un droit au remplacement gratuit du kit de téléassistance ou de tout élément le composant rendu inutilisable du fait de la non-résistance de l’un des éléments à l’action du feu, de la foudre, d’une surtension électrique ou de l’eau uniquement. Cette garantie consiste en un échange du matériel endommagé par un matériel identique ou plus récent. Toutes les autres causes de détérioration du kit de téléassistance hormis les événements décrits ci-dessus ne permettent pas le remplacement du matériel endommagé au titre de l’option « assurance matériel ».
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5 FORMULES D’ABONNEMENTS ET OPTIONS RETENUES
Téléassistance IRIS BASIQUE
22,00 euros TTC par mois
Il possède un bouton poussoir qui active l’interphonie à distance. Sa portée s’étend à 50 mètres autour de la maison.
1 BRACELET / PENDENTIF
2 TRANSMETTEUR Sécurisé
3 Ecoute 24H/24 7J/7
Transmetteur sécurisé et adapté à toutes les habitations.
Dispositif d’écoute haute définition.
Montre d'appel
Bracelet ID1 dossier médicale accès secours
2ème bracelet Déclencheur
1€ TTC /mois 10€ TTC /mois 3€ TTC /mois
Détecteur gaz ou fumée
Barres d’appui
Plateau de téléassistance en France: gestion des alertes et secours auprès de la famille ou des services de secours
6€ TTC /mois
euros TTC euros TTC /mois
Tirette pour lit, douche ou toilette.
5€ TTC /mois
Chemin lumineux 6 euros TTC /mois
Abonnement mensuel TOTAL Frais de dossier, de formation
et d’installation, S.A.V - une seule fois à l’inscription du bénéficiaire
euros TTC par mois
euros TTC
Le souscripteur reconnaît avoir pris connaissance des conditions générales de ventes ci-jointes, les accepter sans réserve et déclare exacte les informations le concernant qu’il a communiquées. Il consent à ce qu’Iris Assistance, ou toute société substituée dans la prestation de Téléassistance , conserve les renseignements le concernant dont il peut demander communication et rectification, conformément à la loi du 6 janvier 1978, modifiée en 2004. Le souscripteur est informé et accepte que les communications générées par le contrat de Téléassistance, en ce compris, les autotests cycliques, soient susceptibles de lui être facturés en supplément de ses forfaits éventuels par son opérateur. De même, il s’engage à rembourser Iris assistance, toute facturation qui serait émise par les services d’urgence, mobilisés par les alarmes ou non-réponses du bénéficiaire ou des ses contacts référents. Le bénéficiaire d’une prestation de géolocalisation consent de facto à être géolocalisé sans réserve ainsi qu’à ce qu’elle soit communiquée aux intervenants de la prestation ainsi qu’au référent du contrat.
En cochant la case ci-contre, le souscripteur considère le service de téléassistance envisagé comme essentiel à la préservation de l’intégrité du/des bénéficiaires et demande expressément sa mise en service au plus tôt, sans considération du délai de rétractation. De ce fait, il accepte que son droit de rétractation puisse donner lieu à facturation, au prorata du service consommé.
La souscription vaut pour 3 mois d’engagement minimum à la date de signature du contrat d’abonnement.
Fait en 2 exemplaires à
Signature électronique ou manuscrite IRIS Assistance
Le
Signature électronique ou manuscrite Souscripteur
ANNULATION DE COMMANDE Code de consommation, articles L. 121-23 à L. 121-26
1 Compléter et signer le coupon détachable ci-dessous. 2 L’envoyer par lettre recommandée avec avis de réception.
3 L’expédier au plus tard le septième jour à partir du jour de la commande ou, si ce délai expire normalement un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, le premier jour ouvrable suivant. IRIS assistance 00, xxxxxx xxx Xxxxxxxx 00000 Xxxxxxx
Je soussigné(e), déclare annuler la commande ci-après, « demande d’abonnement à la téléassistance. »
Date de la commande : Nom du client : Adresse du client :
Signature du client :
ARTICLE 4 - LA RESPONSABILITÉ - LITIGES
Iris Assistance s’engage à mettre en œuvre les moyens de réalisation de la prestation telle qu’elle est définie à l’article 3 des présentes conditions générales.
Dans le cadre du présent contrat les parties conviennent expressément qu’Iris Assistance n’est tenue qu’à une obligation de moyens. Iris assistance n’est soumis à aucune obligation de résultat.
Sans que cette liste soit limitative, Iris assistance ne pourra pas être tenue pour responsable du fait de tiers, de défaillance ou d’interruption de réseau téléphonique et/ou d’alimentation électrique au domicile de l’abonné, des modifications ou débranchements d’installation qui n’auraient pas été supervisés par nos services techniques, d’une utilisation non conforme ou de la dégradation des matériels confiés.
Le souscripteur et/ou l’abonné, outre le paiement à bonne date de son abonnement, s’engage à fournir à Iris Assistance l’ensemble des informations et renseignements nécessaires à la bonne exécution de la prestation et à l’ informer de toute modification dès qu’il en a connaissance. Il s’engage à assurer la bonne garde du matériel loué et installé et à ne pas faire de modification ou de déménagement de ces matériels sans l’agrément d’Iris Assistance.
De même Iris Assistance ne saurait être mis en cause en raison de modifications opérées par le souscripteur, ou ses préposés, sur les branchements des matériels de télé-assistance, postérieurement à leur mise en route.
Responsabilité civile, dommage, assurances : Le locataire est tenu d’assurer le matériel en responsabilité civile , vol, incendie, explosion, défense en recours.
Transfert, Cession : Le locataire ne peut céder ou transférer les droits résultant pour lui du présent contrat sans le consentement écrit de Iris Assistance, même dans le cadre de dispositions légales ou de fait d’une transmission totale ou partielle du patrimoine.
Tous les litiges pouvant résulter des clauses du présent contrat qui ne sauraient être résolus par un accord amiable, que les parties s’engage à rechercher préalablement à toute action, seront soumis aux tribunaux compétents de Limoges dans les conditions de droit commun.
ARTICLE 5 - LE MATÉRIEL ET LES DIFFÉRENTS CONTRATS
L’ensemble des matériels loués et installés, à l’exception de ceux achetés par le souscripteur, restent sans réserve, la propriété insaisissable et inaliénable du téléassisteur Iris Assistance.
Détecteur de chute :
Le produit mis à disposition offre un vrai complément à la fonction d’appel volontaire proposant, de plus, à l’abonné une fonction de détection / diagnostic automatique de chutes lourdes / dangereuses ayant entraîné un état d’inconscience et une immobilité chez l’abonné ne lui permettant pas d’actionner le bouton poussoir.
Le détecteur de chute ne se substitue pas au bouton poussoir mais se place comme un complément à l’appel volontaire. La conséquence de cette démarche est que si la chute n’entraîne pas une inconscience et immobilité du porteur nous considérons que l’appel peut se faire par l’appui du bouton poussoir.
Il se peut que certaines chutes (une chute molle, chute/descente contrôlée contre un mur ou sur une chaise, …) ne soient pas détectées par le détecteur de chute. Les technologies de détection de chute sur lesquelles sont basées la solution du détecteur de chute (accéléromètre) ne permettent pas d’analyser/interpréter toutes les situations.
Il se peut que dans certains cas suite à une chute, l’abonné ne soit pas en mesure d’actionner par lui-même le bouton d’appel volontaire et que le détecteur de chute, ayant détecté une reprise d’activité du bras de l’abonné, ne déclenche pas un appel
Description et installations : Le matériel consiste à minima, en un transmetteur interphonie permettant de communiquer directement avec la plateforme d’écoute après son activation. Cette activation s’effectue par une touche dédiée ou à distance par un déclencheur sans fil à sous forme de médaillons ou de bracelets.
Selon le matériel et la configuration des lieux, le transmetteur sera alimenté ou non par le courant secteur de l’abonné et connecté ou non sur son installation téléphonique. L’activation du transmetteur peut également être réalisée par de nombreux déclencheurs proposés en option tels que le détecteur de fumée, détecteur de chutes, etc.
L’installation du matériel fait l’objet d’un compte-rendu et son efficience est contrôlée régulièrement par des autres tests. L’abonné est informé et accepte que ses autres tests donnent lieu à des appels sortants, qui lui soient facturés par son opérateur téléphonique lorsqu’il transite par sa ligne personnelle.
La téléassistance à domicile formule Iris VIGILANCE / Iris BASIQUE
La téléassistance à domicile formule Iris BIENVEILLANCE
Les matériels sont connectés de préférence sur les lignes historiques du réseau téléphonique commuté GSM GPRS.
ARTICLE 6 - LA FACTURATION
Tarifs : Le prix de l’abonnement de téléassistance est indiqué sur le contrat d’abonnement signé à l’adhésion. Il dépend de la solution retenue et des options retenues. Le montant des options est également indiqué sur l’adhésion, le détail du tarif est disponible sur simple demande auprès d’Iris Assistance.
Informations : Les échéances de prélèvements sont communiquées au souscripteur, pour l’année en cours, dans les 15 jours suivant l’adhésion.
Pour les années suivantes, un échéancier prévisionnel sera adressé au souscripteur dans le courant du mois de janvier, en même temps que l’attestation des règlements perçus sur l’exercice précédent. Par convention entre les parties, dans un souci écologique et fonctionnel, les échanges avec le souscripteur peuvent être dématérialisés par voie de messagerie électronique.
Modification des tarifs : Les tarifs indiqués sur le présent contrat peuvent être soumis à révision notifiée au souscripteur.
À réception de cette notification, le souscripteur pourra résilier l’abonnement dans les conditions prévues au contrat, il bénéficiera alors du tarif en vigueur jusqu’à la fin effective du contrat. Les modifications de tarifs résultant de la seule variation des taxes en vigueur et s’applique automatiquement sans être concernées par l’alinéa précédent.
Paiement : En vertu du présent contrat, le souscripteur autorise le loueur Iris Assistance à émettre des avis de prélèvements payables par débit de son compte. Il s’interdit de dénoncer cette autorisation ou l’ordre de paiement donné à sa banque et ce, quel que soit la cause, jusqu’à l’expiration de la location.
Sauf dérogation d’ Iris Assistance, les paiements relatifs aux abonnements se font mensuellement, par prélèvement récurrent, sur le compte du débiteur signataire du mandat de prélèvements SEPA, ledit mandat mentionne la référence unique du mandat.
Les frais annexes : Dossier, installation, mise en route l’interphone transmetteur sont payables en une seule fois et font l’objet du prélèvement initial
Défaut de paiement : En cas de rejet d’un prélèvement, Iris Assistance en informera le souscripteur et à défaut de paiement par tout moyen avant le 26 du mois considéré, Iris assistance présentera une double mensualité en début du mois suivant, augmenté des frais supportés par le créancier lors du rejet.
Un nouveau rejet de prélèvement vaudra suspension de plein droit de l’abonnement. La prestation cessera sans préavis ni courrier préalable, les mensualités augmentées des frais supportés restent dues jusqu’à la restitution intégrale des matériels loués, sans préjudice de tous dommages et intérêts.
ARTICLE 7 LA RÉTRACTATION
Conformément au code de la consommation, le souscripteur, abonné a la faculté de renoncer à la présente adhésion pendant un délai de sept jours. Pour ce faire il suffit d’adresser en recommandé avec accusé de réception, le formulaire à découper sur le contrat d’abonnement, après l’avoir complété et signé.
Le souscripteur, abonné, considérant l’utilité du service de téléassistance comme essentiel à la préservation de son intégrité, il peut demander expressément sa mise en service au plus tôt, sans considération du délai de rétractation. Il lui suffit pour cela de cocher la case prévue à cet effet sur la demande d’abonnement.
De ce fait, les équipements seront installés sans délai. L’abonnement démarrant, le souscripteur accepte que son droit de rétractation donne lieu à facturation des frais de dossier et d’installation.
ARTICLE 8 - COORDONNÉES
Toute notification écrite ou envoi au titre du présent contrat doit être fait à l’adresse de : Iris Assistance 43, avenue des coutures
ARTICLE 9 - LOI INFORMATIQUE ET LIBERTÉS - PRESCRIPTIONS - CONFIDENTIALITÉ DES DONNÉES
87000 Limoges
Les informations et données qui sont communiquées à Iris Assistance dans le cadre du contrat, relatif tant aux souscripteurs, à l’abonné ou au contact, sont nécessaires à la réalisation du service de télé-assistance.
Ces informations sont réservées à Iris assistance et pourront être transmises pour les seuls besoins de la réalisation du service de télé-assistance, à des prestataires ou partenaires d’Iris Assistance, et notamment aux services de secours.
Conformément à la Loi Informatique et Libertés N° 78-17 du 6 janvier 1978, le souscripteur, l’abonné et les contacts disposent d’un droit d’accès permanent de modification, de rectification, d’opposition et de suppression des informations les concernant. Les contacts sont informés par l’abonné ou le souscripteur du traitement de leurs données qui est effectué par Iris assistance et de leur droit d’accès, de modification, de rectification, d’opposition et de suppression des informations les concernant.
Iris Assistance s’est conformé à l’ensemble de ses obligations de déclaration vis-à-vis de la CNIL. L’enregistrement et la conservation des conversations téléphoniques entre le centre d’assistance, d’une part, et l’abonné, le souscripteur et les contacts, d’autre part font l’objet d’une déclaration auprès de la CNIL.
L’action du souscripteur ou de l’abonné à l’encontre de Iris Assistance au titre des biens et services fournis à l’abonné se prescrit par cinq ans.
Iris Assistance s’engage à ne pas communiquer les informations qui lui ont été confiées par le souscripteur et/ou l’abonné, notamment celles qui sont relatives à la vie privée ou à la santé de l’abonné, qu’à des personnes ou services devant concourir à sa sécurité ou intervenir directement dans son assistance.
Conformément à la loi du 6 janvier 1978, les bénéficiaires peuvent accéder et rectifier les données les concernant en s’adressant à Iris Assistance, 00 xxxxxx xxx Xxxxxxxx 00000 Xxxxxxx.
saisir initale
[Il BIEN VOUS CONNAÎTRE !
Téléassistance: Aide - Protection - Secours
1 RIS assistance
EURL au capital de 6000 € 00, xxxxxx xxx xxxxxxxx 00000 Xxxxxxx
N° SIRET: 000 000 000 00000
xxxxxxx@xxxx-xxxxxxxxxx.xx - Tél.: 05 55 12 82 82
FICHE DE RENSEIGNEMENT
Ne rien inscrire
N° du contrat
Nom du bénéficiaire Date de saisie
Code boîtier à clefs
4 chiffres
Le bénéficiaire principal Le second bénéficiaire si option 2ème bracelet
Nom Prénom
l=M1M·- 111·1ll1l1I IHl1fllHI
□ □ □
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Appareillages Antécédents médicaux
O Pacemaker O Infarctus
Nom
Voir Entendre Parler
Se déplacer
Cohérence Orientation
Appareillages
O Pacemaker
l+Mèf
□
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Prénom
lil·hi1l1i 1;;;1;1�,
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Antécédents médicaux
O Infarctus
0 Prothèse auditive 0 Allergie
□ PM R Personne à Mobilité Réduite 0 Coliques néphrétiques
□ Prothèse de hanche 0 Épilepsie
□ Oxygène/respirateur 0 Fracture du col du fémur
Suivi médical
O Diabète O Asthme
0 Infarctus □ Maladie d'Alzeimer
0 Tachycardie □ AVC
□ Hypertension □ Maladie de Parkinson
□ Insuffisance respiratoire 0 Autres
Votre médecin traitant :
0 Prothèse auditive
□ PM R Personne à Mobilité Réduite
□ Prothèse de hanche
□ Oxygène/respirateur
Suivi médical
O Diabète
□ Infarctus
□ Tachycardie
□ Hypertension
□ Insuffisance respiratoire
O Allergie
0 Coliques néphrétiques
0 Épilepsie
0 Fracture du col du fémur
O Asthme
□ Maladie d'Alzeimer
□ AVC
□ Maladie de Parkinson
0 Autres
0
0
Madame Nom
Votre INFIRMIER/E
0INFMIRaMdaIEmReREERE0:
Nom
Monsieur Adresse Code postal
Monsieur Adresse Code postal
Ville Téléphone
Ville Téléphone
D
D
W AIDANT RÉFÉRENT : Infirmier, tuteur, assistant social, proche,...
Madame Adresse Code postal
Téléphone fixe
Monsieur Nom Ville
Téléphone mobile
Prénom
□
Lien de parenté
Dispose des clefs du foyer
Disponibilité
Jour
Nuit Si tuteur, type de mise sous protection
D
D
W VOTRE ENTOURAGE - INTERVENANT A
D
D Monsieur
Nom
Madame Adresse
Prénom
Lien de parenté
Code postal
Téléphone fixe
Ville
Téléphone mobile
Dispose des clefs du foyer □
0-
Pouvons-nous vous joindre ?
En permanence
0 Le jour
0 La nuit
D
0
Temps de trajet pour se rendre chez le bénéficiaire VOTRE ENTOURAGE - INTERVENANT 8
de 15 minutes 0 - de 30 minutes 0 - de 60 minutes
D
Madame Adresse Code postal
Téléphone fixe
Monsieur Nom Ville
0
Téléphone mobile
Prénom
□
Lien de parenté
Dispose des clefs du foyer
Pouvons-nous vous joindre ?
En permanence
Le jour
La nuit
0
0
0
Temps de trajet pour se rendre chez le bénéficiaire 0- de 15 minutes 0 - de 30 minutes
D
[Il VOTRE ENTOURAGE - INTERVENANT C
- de 60 minutes
D
Madame Adresse Code postal
Téléphone fixe
Monsieur Nom Ville
0
Téléphone mobile
Prénom
□
Lien de parenté
Dispose des clefs du foyer
Pouvons-nous vous joindre ?
0
0
Temps de trajet pour se rendre chez le bénéficiaire
0- de 15 minutes
Le souscripteur atteste de l'exactitude des renseignements obligatoires ci-dessus. il s'engage à signaler à IRIS assistance toutes modifications utiles à la prestation et à défaut dégage la responsabilité d'IRIS assistance. Il accepte qu'IRIS assistance communique les présents renseignements aux intervenants mobilisés par la prestation.
Les informations personnelles recueillies dans le présent document« Fiche de renseignement » ont un caractère obligatoire. IRIS assistance est la seule habilitée à traiter les données nécessaires à la bonne exécution du service.
•
En permanence
Le jour
La nuit
0 - de 30 minutes
0 - de 60 minutes
Le bénéficiaire principal Le second bénéficiaire si option 2ème bracelet
Fait à
Le
saisir initaile