Contrat d’apprentissage (art. L6211-1 et suivants du code du travail)
N° 10103*06
Contrat d’apprentissage (art. L6211-1 et suivants du code du travail)
Cerfa FA13
□ Contrat □ Avenant
Mode contractuel de l’apprentissage l_l
L’EMPLOYEUR □ employeur privé □ employeur « public »* | ||
Nom et prénom ou dénomination : N°SIRET de l’établissement d’exécution du contrat : _ _ l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l Adresse de l’établissement d’exécution du contrat : Type d’employeur : l_l_l N° Voie Employeur spécifique : l_l Complément Code activité de l’entreprise (NAF) : l_l_l_l_l_l Code postal I_I_I_I_I_l Commune : Effectif salarié de l’entreprise l_l_l_l_l_l_l_l_l Téléphone : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l / Télécopie : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l Convention collective applicable : Code IDCC de la convention l_l_l_l_l Courriel : @ *Pour les employeurs du secteur public, adhésion de l’apprenti au régime spécifique d’assurance chômage : □ | ||
L’APPRENTI(E) | ||
Nom de naissance et prénom : | Date de naissance : l_l_l l_l_l l_l_l_l_l Sexe : □ M □ F | |
_ Adresse : N° Voie | Département de naissance : l_l_l_l Commune de naissance : | |
Code postal I_I_I_I_I_I Commune : Téléphone : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l | Nationalité : l_l Régime social : l_l Déclare bénéficier de la reconnaissance travailleur handicapé : □ oui □ non | |
Courriel : | Situation avant ce contrat : l_l l_l | |
Représentant légal (renseigner si l’apprenti est mineur non émancipé) | Dernier diplôme ou titre préparé : l_l_l Dernière classe / année suivie : l_l_l | |
Nom de naissance et prénom : | Intitulé précis du dernier diplôme ou titre préparé : | |
Adresse : N° Voie |
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Code postal : I_I_I_I_I_I Commune : | Diplôme ou titre le plus élevé obtenu : l_l_l | |
LE MAÎTRE D’APPRENTISSAGE | ||
Nom de naissance et prénom du maître d’apprentissage n°1 : Date de naissance : l_l_l l_l_l l_l_l_l_l Nom de naissance et prénom du maître d’apprentissage n°2 : Date de naissance : l_l_l l_l_l l_l_l_l_l □ L’employeur atteste sur l’honneur que le maître d’apprentissage répond à l’ensemble des critères d’éligibilité à cette fonction. | ||
LE CONTRAT | ||
Type de contrat ou d’avenant : l_l_l Type de dérogation : l_l_l renseigner si une dérogation a été demandée pour ce contrat Numéro du contrat précédent ou du contrat sur lequel porte l’avenant : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l Date d’embauche : l_l_l l_l_l l_l_l_l_l Date de début d’exécution du contrat : l_l_l l_l_l l_l_l_l_l Si avenant, date d’effet : l_l_l l_l_l l_l_l_l_l Date de fin du contrat ou de la période d’apprentissage :l_l_l l_l_l l_l_l_l_l Durée hebdomadaire du travail : l_l_l heures l_l_l minutes Travail sur machines dangereuses ou exposition à des risques particuliers : □ oui □ non Rémunération * Indiquer SMIC ou SMC (salaire minimum conventionnel) 1ère année, du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : _% du * ; du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : _% du * 2ème année, du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : _% du * ; du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : % du * 3ème année, du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : _% du * ; du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : _% du * 4ème année, du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : _% du * ; du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : _% du * Salaire brut mensuel à l’embauche : l_l_l_l_l,l_l_l € Caisse de retraite complémentaire : Avantages en nature : Nourriture : l_l_l,l_l_l € / jour Logement : l_l_l_l,l_l_l € / mois Prime de panier : l_l_l_l,l_l_l_l € / mois | ||
LA FORMATION | ||
Etablissement de formation responsable : | Diplôme ou titre visé par l’apprenti : l_1l_1l | |
CFA EPUREMEDITERRANÉE | Intitulé précis : LP Génie Biologique Microscopie et Qualité | |
N° UAI de l’établissement : l0_l_1l_3l_3l_4l_8l_9l_Xl | Code du diplôme : l_2l_5l_0l_1l_1l_8l_1l_1l_Fl | |
Adresse : N° 00 Xxxx XXXXXXXXXXXXXX | Organisation de la formation : | |
Complément : XX00000 | 0xxx année, du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : l_l_l_l heures | |
Code postal : I1_I3_I_2I_0I_5I Commune : XXXXXXXXXXXXXX 00 | 0xxx année, du l_0l_1l l_0l_9l l_2l_0l_1l_7l au l3_l_1l l0_l_8l l2_l0_l_1l_8l : l_5l_0l_0l heures | |
Visa de l’établissement de formation (cachet ou signature du | 3ème année, du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : l_l_l_l heures | |
directeur) | Inspection pédagogique compétente : l_1l | |
Date d’inscription de l’apprenti : l_0l_1l l_0l_9l l_2l_0l_1l_7l | ||
□ L’employeur atteste disposer de l’ensemble des pièces justificatives nécessaires à l’enregistrement du contrat Fait le l_l_l l_l_l l_l_l_l_l à Signature de l’employeur Signature de l’apprenti(e) Signature du représentant légal de l’apprenti(e) mineur(e) | ||
CADRE RESERVE A L’ORGANISME D’ENREGISTREMENT | ||
Nom de l’organisme : | N° SIRET de l’organisme : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l | |
_ | Adresse de l’organisme : N° | Voie |
N° de gestion interne : | Code postal I_I_I_I_I_I Commune : | |
Date de réception du dossier complet : l_l_l l_l_l l_l_l_l | Date de la décision : l_l_l l_l_l l_l_l_l_l | |
N° d’enregistrement : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l | Numéro d’avenant : l_l_l_l_l_l | |