Contrat conclu entre GTS et

Fiche Abonné

1 - LE SOUSCRIPTEUR (à remplir si le souscripteur est différent de l’Abonné principal)

Titre* :

 Madame

 Mademoiselle

 Monsieur

Nom* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Téléphone ixe* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse*: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code Postal* :. . . . . . . . . . . . . . . . . Ville*: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1b - AIDANT RÉFÉRENT

 Mlle  Mme  M. Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tél. ixe : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NORD 07/2017

2a - L’ABONNÉ PRINCIPAL à remplir systématiquement

Date de naissance* : . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Titre* :

 Madame

 Mademoiselle

 Monsieur

Nom* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Téléphone ixe* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse* :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code Postal* :. . . . . . . . . . . . . . . . . Ville*: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bât/Tour : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code entrée 1 : . . . . . . . . . . . . Code entrée 2 : . . . . . . . . . . . Esc/Asc : . . . . . . .

Etage : . . . . . . . . . . . . . . Porte : . . . . . . . . . . . . .  Immeuble  RPA/Foyer Logement  Pavillon Animaux domestiques : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2b - INFORMATIONS RELATIVES à l’abonné principal
Vue*	Ouïe*	Elocution*	Mobilité*	Informations complémentaires . . . . . .
 Bonne	 Bonne	 Bonne	 Bonne	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Moyenne	 Moyenne	 Moyenne	 Moyenne	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Mauvaise	 Mauvaise	 Mauvaise	 Mauvaise	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Nulle	 Nulle	 Nulle	 Nulle	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2c - INFORMATIONS RELATIVES à l’abonné secondaire Date de naissance* : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vue*	Ouïe*	Elocution*	Mobilité*	Informations complémentaires . . . . . . .
 Bonne	 Bonne	 Bonne	 Bonne	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Moyenne	 Moyenne	 Moyenne	 Moyenne	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Mauvaise	 Mauvaise	 Mauvaise	 Mauvaise	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Nulle	 Nulle	 Nulle	 Nulle	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Feuillet blanc à retourner à GTS rempli, daté et signé des deux côtés (côté « Fiche Abonné » et côté « Conditions Générales et Particulières »). Feuillet rose à conserver par l’abonné.

Xxxxxxxxxx xx Xxxx

000 xxxxxxxxx Xxxxxxxxx - 00000 Xxxxxxxxxxx

Fax : 00 00 00 00 00 - xxxxxxxxxx x@xxx-xxxxxxxxxxxxxx.xxx

3 - MÉDECIN TRAITANT

Nom* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Téléphone ixe* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse* :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code Postal* :. . . . . . . . . . . . . . . . . Ville*: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E-mail :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4 - PERSONNE VIVANT SOUS LE MÊME TOIT QUE L’ABONNÉ autre que l’abonné secondaire

Nom-Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Année de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lien avec l’abonné : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5 - DÉPOSITAIRES DES CLEFS

1/ Plusieurs dépositaires de clefs (au minimum 1), à moins de 15 minutes du domicile du bénéiciaire, sont indispensables pour la prise en compte du dossier.

2/ Les dépositaires de clefs pourront être contactés par GTS pour assister l’Abonné et permettre aux services d’urgence d’entrer chez l’Abonné sans forcer l’accès et les dispositifs de sécurité.

cocher la case correspondante :

 Personne dépositaire des clefs

 Personne à prévenir

Lien avec l’abonné* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Année de naissance* : . . . . . . . . .

Adresse*: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code Postal*: . . . . . . . . .

Ville*: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Temps de trajet en min*: . . . . . . . . .

Tél. 1* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. 2 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E-mail*: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

cocher la case correspondante :

 Personne dépositaire des clefs

 Personne à prévenir

Lien avec l’abonné* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Année de naissance* : . . . . . . . . .

Adresse*: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code Postal*: . . . . . . . . .

Ville*: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Temps de trajet en min*: . . . . . . . . .

cocher la case correspondante :

 Personne dépositaire des clefs

 Personne à prévenir

Lien avec l’abonné* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Année de naissance* : . . . . . . . . .

Adresse*: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code Postal*: . . . . . . . . .

Ville*: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Temps de trajet en min*: . . . . . . . . .

6 - OPÉRATEUR TÉLÉPHONIQUE

Dégroupage :	 Oui	 Non	Nom de l’opérateur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	 Partiel	 Total

* INFORMATIONS OBLIGATOIRES – À FOURNIR SOUS PEINE D’IRRECEVABILITÉ DE LA DEMANDE.

7 - ORGANISME DE SERVICES À LA PERSONNE

cocher la case correspondante :

 Personne dépositaire des clefs

 Personne à prévenir

Organisme : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom de l’intervenant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Activité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél 1 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél 2 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Horaires de contact jours : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

horaires: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8 - PACKS / OPTIONS CHOISIS

 Pack Prévention  Pack Sécurité  Pack Prévention et Sécurité

Prix TTC/mois : €

Option 1 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prix TTC/mois : €

Option 2 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prix TTC/mois : €

Option 3 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prix TTC/mois : €

Option 4 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prix TTC/mois : €

9 - INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

10 - SIGNATURE

Je reconnais avoir pris connaissance des conditions générales et particulières d’adhésion au présent contrat igurant au verso et déclare les accepter.

Je certiie l’exactitude des renseignements fournis. Je donne mon accord express à GTS pour saisir et conserver en informatique les données me concernant.

Je suis avisé que la loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux ichiers et aux libertés, me garantit un droit d’accès et de rectiication de ces données auprès de GTS.

Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

GTS	LE SOUSCRIPTEUR	L’ABONNÉ
Xxxxxxxx XXXXXXX	(signature précédée de « lu et approuvé »)	(Si différent du souscripteur, signature précédée
		de « lu et approuvé »)

Les informations portées sur ce formulaire sont obligatoires. Elles font l’objet d’un traitement informatisé destiné à assurer l’eficacité des interventions. Les destinataires des données sont Mondial Assistance et toutes personnes désignées pour intervenir en son nom. Nous vous informons que pour assurer votre sécurité et pour des raisons de qualité les conversations émises via le transmetteur de téléassistance sont enregistrées et conservées. Seules les personnes habilitées auront accès à cet enregistrement. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modiiée, relative à l’informatique, aux ichiers et aux libertés, vous bénéiciez d’un droit d’accès et de rectiication aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à GTS – 00 Xxx Xxxxxx Xxxxxx – 00000 Xxxxxxxxx.

Toute modification ultérieure doit impérativement être signalée à GTS par :

- courrier : 000 xxxxxxxxx Xxxxxxxxx - 00000 Xxxxxxxxxxx

- mail : xxxxxxxxxx x@xxx-xxxxxxxxxxxxxx.xxx

- téléphone : 00 00 00 00 00

Contrat de Téléassistance Conditions Générales

et Particulières

Article 1 : OBJET

Les présentes dispositions générales ont pour but de déinir les conditions d’exécution du service de téléassistance de GTS aux Bénéiciaires. Ce service repose sur la location d’un équipement matériel de téléassistance et la fourniture d’une prestation de téléassistance 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. La signature apposée en in de document remporte formation du contrat.

Article 2 : DÉFINITIONS

Alarme : demande de mise en relation émise par le Bénéiciaire via l’équipement matériel installé au domicile du Bénéiciaire et reçue par un chargé de téléassistance.

Bénéficiaire : personne physique résidant en France métropolitaine et bénéiciant du service de téléassistance. Il peut s’agir du Souscripteur. Pour le couple vivant sous le même toit, les 2 personnes bénéicieront du service de téléassistance.

Dépositaire(s) de clefs : personne(s) physique(s) de l’entourage du Bénéiciaire, désigné(e)(s) sur la Fiche abonné, disposant des clefs du domicile du Bénéiciaire, et acceptant d’intervenir et de l’assister à son domicile dans un délai de 15 minutes, 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24, suite à une alerte téléphonique de GTS ou de permettre aux services de secours d’entrer chez le Bénéiciaire en évitant de forcer l’accès et les dispositifs de sécurité.

Fiche d’abonné : iche d’identiication du Bénéiciaire, devant être remplie par le Souscripteur, et le Bénéiciaire s’il n’est pas le Souscripteur, ain d’indiquer notamment le niveau des capacités physiques du Bénéiciaire (ouïe, élocution, mobilité et vue), l’adresse précise de son domicile, les précisions d’accès, le code d’accès, la liste des Dépositaires de clefs à contacter avec leur temps de déplacement jusqu’au domicile du Bénéiciaire. La Fiche abonné est établie sous la responsabilité du Souscripteur, et du Bénéiciaire s’il n’est pas le souscripteur, qui s’oblige à mettre à jour les données fournies aussi souvent que nécessaire.

GTS : Mondial Assistance - Pôle Téléassistance, Gestion de Téléassistance et de Services SA, Siège social : 00 Xxx Xxxxxx Xxxxxx – 00000 Xxxxxxxxx xxxxx – Tél : 01 46 12 12 12 – xxxx@xxx-xxxxxxxxxxxxxx.xxx, N° déclaration Services à la Personne SAP330377193 en date de mars 2013, Société Anonyme au capital de 720 000 euros - SIRET N° 33037719300082 - NAF 8010 Z, N° Intracommunautaire : FR 44330377193 - 330 377 193 RCS NANTERRE

Assurance responsabilité civile : ALLIANZ, Xxxxx Xxxxx et J Xxxxxx, 000 Xx Xxxx Xxxxxx 00000 Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx - Numéro : 065 090 600

Personne à prévenir : proche ou parent du Bénéiciaire non Dépositaire de clefs mais faisant partie des personnes pouvant être contactées par GTS pour des échanges d’informations.

Service de secours : ils englobent selon la nature du besoin, la police, la gendarmerie, le Centre 15 et les pompiers.

Souscripteur : personne physique contractant avec GTS

Article 3 : FORMATION ET ENTRÉE EN VIGUEUR DU CONTRAT

Le Souscripteur, et le Bénéiciaire s’il n’est pas le Souscripteur, déclarent avoir pris connaissance des informations précontractuelles (notamment caractéristiques essentielles du service, prix, durée du contrat et conditions d’exercice du droit de rétractation) préalablement à la conclusion du contrat de téléassistance.

Le contrat entrera en vigueur à la mise en service telle que prévue à l’article 4.3. La mise en service dans le délai de rétractation vaut demande expresse du cocontractant de commencer à bénéicier du service pendant ledit délai de rétractation moyennant paiement.

Le contrat de téléassistance se compose des conditions particulières comprenant le tarif, de la Fiche abonné et des présentes conditions générales.

Article 4 : CARACTÉRISTIQUES ET DESCRIPTION DU SERVICE

4.1 Equipement matériel

L’équipement de téléassistance comprend :

- Un boitier télétransmetteur muni :

• d’un bouton, permettant la transmission des Alarmes vers la centrale de téléassistance de GTS, notamment par pression sur ce bouton,

• d’un micro et d’un haut-parleur permettant le dialogue avec un chargé de téléassistance,

• d’une batterie d’une autonomie de 42 heures.

- Une télécommande (deux en cas de Bénéiciaire secondaire déclaré) permettant le déclenchement d’une Alarme relayée par le boîtier.

La distance en champ libre entre le boîtier et la télécommande est de 80 mètres environ suivant l’importance des obstacles rencontrés (murs, planchers...).

Cet équipement reste la propriété de GTS et est loué au Souscripteur dans le cadre d’un abonnement au service de téléassistance.

4.2 Dispositions relatives au raccordement

Le service de téléassistance nécessite le raccordement du matériel installé chez le Bénéiciaire aux réseaux électrique et téléphonique (classique ou ADSL) permettant ainsi sa communication avec la centrale de téléassistance. Une défaillance du réseau téléphonique est susceptible d’entraîner la non transmission des Alarmes vers la centrale de téléassistance. En l’état actuel de la technique, il est possible que le dégroupage total de la ligne téléphonique du Bénéiciaire empêche le fonctionnement du service et donc la réception par GTS des Alarmes. Cette incompatibilité technique rend caduc le contrat conclu qui n’a pas pu de ce fait entrer en vigueur, sans indemnité de part ou d’autre. Elle entraîne la résiliation automatique du contrat entré en vigueur.

4.3 Livraison et mise en service de l’équipement matériel

Dans un délai de 3 jours après réception et validation de la Fiche abonné reçue du souscripteur, et selon la disponibilité du Bénéiciaire, le matériel de téléassistance est installé par GTS au domicile du Bénéiciaire.

La mise en service est validée par la réception par GTS d’une alarme de test déclenchée après installation et raccordement, suivie d’un dialogue avec un chargé de téléassistance.

4.4 Maintenance du matériel

Le boîtier déclenche une alarme automatiquement selon une fréquence hebdomadaire pour tester son bon fonctionnement et son raccordement. La télécommande doit être testée par le Bénéiciaire par le déclenchement manuel d’une Alarme chaque mois.

GTS s’engage à rappeler le Bénéiciaire en cas de non réception d’un test automatique à la date prévue. Le Bénéiciaire s’engage à rappeler GTS en cas d’absence de communication avec un chargé de téléassistance lors du test manuel de la télécommande.

NORD 07/2017

Le matériel affecté d’une anomalie de fonctionnement fera l’objet d’un échange standard au domicile du Bénéiciaire et l’installation du nouvel appareil aura lieu dans les 24 heures suivant la constatation de la panne.

Le coût des communications téléphoniques résultant des tests est à la charge du Souscripteur de la ligne téléphonique (coût selon opérateur).

4.5 Description du service de téléassistance

Le service de téléassistance fonctionne 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 et est assurée en langue française.

La procédure de traitement des Alarmes, est la suivante :

- Si le dialogue via le boîtier d’Alarme, ou à défaut sur appel téléphonique de GTS vers le Bénéiciaire, est possible entre le Bénéiciaire et le chargé de téléassistance, et en fonction du besoin exprimé par le Bénéiciaire :

• En cas d’angoisse, demande d’information ou test manuel, le chargé de téléassistance échange avec le Bénéiciaire au travers d’un dialogue rassurant sans déclenchement d’intervention sur place.

• En cas de chute sans blessure ou de souci du quotidien, le chargé de téléassistance alerte un Dépositaire de clefs déclaré dans la Fiche abonné .

• En cas de problème médical urgent, chute avec blessure ou d’agression en cours, le chargé de téléassistance alerte les Services de secours pour intervention sur place et contacte un Dépositaire de clefs en parallèle pour lui demander de se rendre chez le Bénéiciaire pour assister le Bénéiciaire et faciliter l’accès au domicile.

- En l’absence de dialogue ou si le dialogue est confus, y compris lors de l’appel téléphonique du chargé de téléassistance chez le Bénéiciaire :

• Le chargé de téléassistance alerte un Dépositaire de clefs pour qu’il se rende au domicile pour apprécier la situation

• En cas de refus ou d’indisponibilité des Dépositaires de clefs, le chargé de téléassistance alerte les pompiers pour intervention sur place avec si nécessaire effraction.

En tout état de cause, le chargé de téléassistance suit l’arrivée de l’intervenant et le relance si besoin, s’informe de la situation du Bénéiciaire et de l’aide apportée par les intervenants, et informe les Personnes à prévenir, en cas d’hospitalisation ou sur demande du Bénéiciaire.

4.6 Retour du matériel

En cas de caducité ou de résiliation du contrat, ou en cas de défaut du matériel, GTS prend rendez-vous avec le Bénéiciaire pour convenir du passage d’un technicien de GTS à son domicile ain de procéder au retrait du matériel de téléassistance.

GTS peut également mettre à la disposition du Souscripteur ou du Bénéiciaire un feuillet ain de prendre à sa charge les frais postaux de retour de matériel. A l’aide de ce feuillet, le Souscripteur et le Bénéiciaire restitueront le matériel de téléassistance par un envoi postal dans un délai maximum de 15 jours.

Article 5 : OBLIGATIONS ET RESPONSABLITÉS DE GTS

Le service de téléassistance organisé par GTS est un service d’intermédiation visant à mettre en place et à mobiliser au proit du Bénéiciaire un réseau constitué des Dépositaires de clefs et des Services de secours.

GTS s’engage à rendre une prestation de téléassistance conforme à la description de l’article 4.

La responsabilité de GTS ne pourra pas être engagée ni retenue dans les cas suivants :

- Défaillances et retards des intervenants sur place, comme à l’égard des dégâts occasionnés par les Services de secours lors de leur intervention,

- Dépositaires de clefs absents ou indisponibles,

- Respect par GTS de la procédure de traitement des Alarmes prévue à l’article 4, sans alerter d’emblée les Services de secours, hors les hypothèses spéciiées,

- non-réception d’une Alarme du fait :

• du Bénéiciaire, du Souscripteur ou d’un tiers qu’il(s) aurai(en)t introduit au domicile du Bénéiciaire, notamment en cas d’utilisation non conforme aux caractéristiques techniques de l’équipement de téléassistance, de déclenchement d’une Alarme depuis une zone hors de portée de détection du boitier, de dégradations du matériel leur étant imputable, de non-respect des obligations à la charge du Bénéiciaire,

• d’une cause étrangère non imputable à GTS présentant les caractéristiques de la force majeure,

• d’une défaillance des réseaux téléphonique, électrique ou ADSL du fait de l’exploitant de ces réseaux, ou de l’équipement nécessaire à leur fonctionnement installé ou non au domicile du Bénéiciaire.

Article 6 : OBLIGATIONS DU SOUSCRIPTEUR ET DU BÉNÉFICIAIRE

Pour permettre un bon fonctionnement du matériel de téléassistance et la bonne exécution du service, le Souscripteur et le Bénéiciaire s’engage(nt) notamment à :

- fournir l’ensemble des informations nécessaires à la mise en service du dispositif et au traitement des Alarmes, en particulier la Fiche abonné qu’il(s) s’engage(nt) à mettre à jour aussi souvent que nécessaire par tout moyen à leur disposition,

- prendre toutes dispositions pour que les raccordements aux réseaux téléphonique, électrique (220V) ou ADSL soient constamment effectifs et en état normal de fonctionnement,

- prendre toutes dispositions pour que l’abonnement téléphonique ne fasse l’objet d’aucune restriction d’appel et autorise les numéros commençant par 0825 et 0826,

- réaliser mensuellement au moins un test manuel, par l’envoi d’une Alarme au moyen de chacune des télécommandes mises à disposition du Bénéiciaire, ain de s’assurer de leur bon fonctionnement,

- signaler à GTS tout dysfonctionnement du service et tout défaut affectant le matériel, ainsi que tout choc subi par le matériel, même s’il n’en résulte aucun dommage apparent,

- disposer, pendant toute la durée du contrat, d’au moins un Dépositaire de clefs pouvant intervenir au domicile du Bénéiciaire dans un délai maximum de 15 minutes, et joignable 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7,

- s’assurer, sous leur seule responsabilité, de l’accord des Dépositaires de clefs pour être contactés par GTS et se rendre au domicile du Bénéiciaire à première demande,

- conserver sous leur garde le matériel de GTS et le restituer en in de contrat,

- n’effectuer et ne laisser effectuer aucune intervention sur le matériel de GTS, n’y ajouter et n’en retrancher aucune pièce ni accessoire,

- s’obliger à faire un usage normal et non abusif du matériel et du service de téléassistance.

Article 7 : CONDITIONS FINANCIÈRES

Les prestations du service de téléassistance de GTS sont fournies dans le cadre d’un abonnement mensuel comprenant le traitement des Alarmes, les frais relatifs aux tests automatiques hebdomadaires, la location et les frais d’expédition du matériel.

Les autres frais liés à ou dérivant du service de téléassistance (courant électrique, abonnement téléphonique ou internet, toute somme éventuellement demandée par les médecins, intervenants et les Services de secours au titre de leurs interventions, …) sont à la charge exclusive du Souscripteur et/ou du Bénéiciaire.

Dans le cadre de la Délégation de Service Public de téléassistance attribuée à GTS, le prix de l’abonnement est payable mensuellement, sur facturation de GTS. Au choix du Souscripteur, le règlement s’effectue trimestriellement par chèque ou par CESU, ou, mensuellement par prélèvement SEPA sur un compte bancaire ouvert auprès d’un établissement bancaire établi en France, en transmettant à GTS l’autorisation de prélèvement jointe au dossier de souscription. Le Souscripteur informera GTS, au préalable et par écrit, de toute modiication apportée à sa domiciliation bancaire.

GTS se réserve la possibilité de réviser ses tarifs pour chaque année. Le nouveau tarif sera porté à la connaissance du Souscripteur par une communication individuelle par tout moyen, moyennant un préavis minimum de 20 jours. En cas de refus du nouveau tarif, le Souscripteur pourra résilier le contrat.

En cas de résiliation du contrat, pour quelque motif que ce soit, GTS remboursera au Souscripteur la partie du prix de l’abonnement perçue d’avance, correspondant à une période postérieure à la résiliation. Le Souscripteur et le Bénéiciaire s’engagent à restituer le matériel ; à défaut de toute restitution ou en cas de restitution d’un matériel endommagé pour tout motif qui leur serait imputable, une somme de 100 € par matériel sera facturée.

Article 8 : DURÉE – RÉSILIATION

8.1 Durée et renouvellements

Le contrat prend effet à la date de mise en service pour une période expirant le 31 décembre de la même année ; il se renouvelle ensuite annuellement par tacite reconduction par périodes de 12 mois.

8.2 Résiliation

La résiliation entraîne la cessation du service de téléassistance et l’obligation de restituer le matériel dans les conditions de l’article 4.6.

Le contrat peut être résilié à tout moment par le Bénéiciaire ou le Souscripteur par lettre simple, ou recommandée avec avis de réception par précaution. La résiliation prend effet le jour de réception par GTS de la lettre.

Le contrat est résilié automatiquement et sans formalité en cas de dégroupage total et d’incompatibilité technique empêchant la réception par GTS des Alarmes.

Le contrat pourra être résilié à l’initiative de GTS quinze (15) jours après l’envoi d’une mise en demeure adressée par lettre recommandée avec AR ou tout moyen équivalent précisant le manquement constaté, et demeurée sans effet, en cas :

- de manquement du Souscripteur et/ou du Bénéiciaire aux obligations prévues aux articles 6 et 7,

- d’interventions injustiiées et répétées des Services de secours, démontrant l’inadaptation du service de téléassistance à la situation du Bénéiciaire.

Article 9 : AVANTAGE FISCAL

GTS a réalisé une déclaration d’activité de service à la personne sous le numéro SAP330377193. Cette déclaration permet au Souscripteur de bénéicier, sous certaines conditions, de l’avantage iscal prévu par l’article 199 sexdecies du Code Général des Impôts, à savoir une réduction d’impôt équivalente à 50% des sommes payées au titre du contrat de téléassistance.

Pour bénéicier de cet avantage, le Souscripteur devra joindre à sa déclaration d’impôt l’attestation iscale qui lui sera adressée par GTS chaque année, pour le montant global annuel qu’il aura payé au cours de l’année précédente.

Article 10 : LOI INFORMATIQUE ET LIBERTÉ

Les informations nominatives y compris les adresses électroniques ainsi que les informations personnelles obligatoires mentionnées sur la Fiche abonné font l’objet d’un traitement informatisé déclaré à la CNIL. Elles sont protégées par les dispositions de la Loi « informatique et libertés » n°78-17 du 6 janvier 1978 modiiée par la Loi n°2004-575 du 21 juin 2004, prévoyant notamment un droit d’accès, de rectiication et d’opposition au proit du Bénéiciaire et du Souscripteur. Ce droit peut être exercé au siège social de GTS.

Article 11 : DIVERS

Toute déclaration ou information à destination de GTS peut être faite par tout moyen à la disposition du Souscripteur, et notamment par lettre simple ou recommandée avec avis de réception à titre de preuve de cette communication.

Article 12 : MÉDIATION

Tous les différends relatifs à la validité, à l’interprétation, l’exécution ou l’inexécution ou la résiliation du présent contrat, pourront être soumis, préalablement à toute action en justice, à une médiation conventionnelle ou à tout autre mode alternatif de règlement des litiges. GTS informera le Souscripteur du choix et des coordonnées du médiateur relevant du secteur d’activité de GTS, au règlement duquel elle aurait adhéré.

Article 13 : DROIT DE RÉTRACTATION

Le Souscripteur a le droit de se rétracter du présent contrat sans donner de motif dans un délai de quatorze (14) jours à réception de l’équipement matériel. Pour exercer le droit de rétractation, le Souscripteur devra notiier à GTS sa décision de rétractation du présent contrat au moyen d’une déclaration dénuée d’ambiguïté (par exemple, lettre envoyée par la poste, télécopie ou courrier électronique). Le Souscripteur pourra utiliser le formulaire de rétractation joint, mais ce n’est pas obligatoire. En cas de rétractation, GTS remboursera au Souscripteur tous les paiements reçus au plus tard sous quatorze

(14) jours à compter du jour où GTS sera informée de la décision de rétractation. Le Souscripteur devra renvoyer à GTS le matériel reçu dès exercice de son droit de rétractation et au plus tard dans les quatorze (14) jours. Ce délai est réputé respecté si le Souscripteur renvoie le bien avant l’expiration du délai de quatorze (14) jours. Le Souscripteur devra prendre en charge les frais directs de renvoi du bien, estimés à un maximum d’environ 12 euros. Si le Souscripteur a demandé à commencer la prestation de services pendant le délai de rétractation, il devra payer à GTS un montant proportionnel au service fourni avant la rétractation du présent contrat, par rapport à l’ensemble des prestations prévues par le contrat.

Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Signature :

Formulaire à renvoyer au plus tard 14 jours à compter de la réception de l’équipement matériel, de préférence par lettre recommandée avec accusé de réception, à l’adresse suivante :

Téléalarme du Nord – 000 xxxxxxxxx Xxxxxxxxx – 00000 Xxxxxxxxxxx

✂ FORMULAIRE DE RÉTRACTATION

Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Je vous notifie par la présente ma rétractation du contrat portant sur le service de téléassistance.

Commande du : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Réception du matériel le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Je m’engage à restituer à GTS à mes frais le matériel reçu.

Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le : Signature :

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Contrat conclu entre GTS et

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