L’EMPLOYEUR

Contrat d’apprentissage (art. L6211-1 et suivants du code du travail)

Contrat Avenant Mode contractuel de l’apprentissage

Cerfa FA13

L’EMPLOYEUR

employeur privé

employeur « public »*

Nom et prénom ou dénomination : N°SIRET de l’établissement d’exécution du contrat :

Adresse de l’établissement d’exécution du contrat: Type d’employeur :

N° / Voie Employeur spécifique :

Complément Code activité de l’entreprise (NAF):

Code postal Commune : Effectif salarié de l’entreprise

Téléphone : Télécopie : Convention collective applicable : Code IDCC de la convention Courriel :

*Pour les employeurs du secteur public, adhésion de l’apprenti au régime spécifique d’assurance chômage :

L’APPRENTI(E)

Nom de naissance et prénom : Date de naissance : Sexe : M F Département de naissance :

Adresse : N°/ Voie Commune de naissance :

Code postal Commune Nationalité : Régime social

Téléphone Déclare bénéficier de la reconnaissance travailleur handicapé : oui  non

Courriel Situation avant ce contrat

Représentant légal (renseigner si l’apprenti est mineur non émancipé) Xxxxxxx diplôme ou titre préparé Dernière classe / année suivie Nom de naissance et prénom : Intitulé précis du dernier diplôme ou titre préparé :

Adresse : N°/ Voie

Code postal Commune Diplôme ou titre le plus élevé obtenu :

LE MAÎTRE D’APPRENTISSAGE

Nom de naissance et prénom du maître d’apprentissage n°1 : Date de naissance :

Nom de naissance et prénom du maître d’apprentissage n°2 : Date de naissance :

L’employeur atteste sur l’honneur que le maître d’apprentissage répond à l’ensemble des critères d’éligibilité à cette fonction.

LE CONTRAT

Type de contrat ou d’avenant : Type de dérogation renseigner si une dérogation a été demandée pour ce contrat Numéro du contrat précédent ou du contrat sur lequel porte l’avenant : (renseigner si ce contrat a eu lieu dans la même entreprise) Date d’embauche : Date de début d’exécution du contrat : Si avenant, date d’effet :

Date de fin du contrat ou de la période d’apprentissage : Durée hebdomadaire du travail : heures minutes

Travail sur machines dangereuses ou exposition à des risques particuliers : oui non

Rémunération *Indiquer SMIC ou SMC (salaire minimum conventionnel)

1ère année, du au : % du ; du au : % du * 2ème année, du au : % du ; du au : % du * 3ème année, du au : % du ; du au : % du * 4ème année, du au : % du ; du au : % du *

Salaire brut mensuel à l’embauche : , € Caisse de retraite complémentaire :

Avantages en nature : Nourriture : ,

€ / jour Logement : ,

LA FORMATION

€ / mois Prime de panier : ,

€ / mois

Etablissement de formation responsable : Diplôme ou titre visé par l’apprenti :

IFA des Alpes

Intitulé précis :

0 3 8 3 1 3 9 F

N° UAI de l’établissement : Code du diplôme :

Adresse :

0 xxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx

Organisation de la formation :

Complément : 1ère année, du au :

heures

3 8 1 0 0

Code postal :

Commune : XXXXXXXX

0xxx année, du au :

heures

Visa de l’établissement de formation (cachet ou signature du directeur) 3ème année, du au :

4ème année, du au :

heures heures

Inspection pédagogique compétente :

Date d’inscription de l’apprenti :

1 éducation nationale

L’employeur atteste disposer de l’ensemble des pièces justificatives nécessaires à l’enregistrement du contrat.

Fait le à

Signature de l’employeur Signature de l’apprenti(e) Signature du représentant légal de l’apprenti(e) mineur(e)

CADRE RESERVE A L’ORGANISME D’ENREGISTREMENT

Nom de l’organisme : N° SIRET de l’organisme : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l Adresse de l’organisme : N° Voie

N° de gestion interne :

Date de réception du dossier complet : l_l_l l_l_l l_l_l_l N° d’enregistrement : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

Code postal I_I_I_I_I_I Commune : Date de la décision : l_l_l l_l_l l_l_l_l_l Numéro d’avenant : l_l_l_l_l_l

Pour remplir le contrat reportez-vous à la notice FA 14 ou effectuez votre démarche en ligne sur le portail de l’alternance : xxx.xxxxxxxxxx.xxxxxx.xxxx.xx