MODELE DE FORMULAIRE DE RETRACTATION

MODELE DE FORMULAIRE DE RETRACTATION

(compléter ce formulaire et le renvoyer uniquement si vous voulez résilier le contrat)

A l'attention de Nespresso Belgique S.A. Rue de Birmingham 221, 1070 Bruxelles. Fax : 0000 000 00

Je/Nous (*) vous notifie/notifions (*) par la présente ma/notre (*) rétractation du contrat portant sur la vente du bien (*)/pour la prestation de service (*) ci-dessous :

………………………………………………………………………………………………………………. (Description du bien/service) Commandé(s) le (*)/Reçu(s) le(*) ……………………………………………………………

Nom/Noms du (des) consommateur(s) ……………………………………………………

Adresse du (des) consommateur(s) ………………………………………………………….

Signature du (des) consommateur(s) (uniquement si ce formulaire est remis en version papier)

…………………………………………………………………….. Date : ………………………………………………………….. (*) Biffer la mention inutile.