FICHE D’INSCRIPTION
ÉTÉ Bus et Cars Xxxxx xx Xxxxxxxxx XX 0
00000 XX XXXXX FOUESNANT
ANNÉE 2021/2022
Tél : 00 00 00 00 00
FICHE D’INSCRIPTION
Abonnement Annuel
NOM :…………………………………………………………………………………………..
Prénom : …………………………………………. né(e) le :………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………
Code Postal :…………………… Ville : …………………………………………………….
Tél. fixe : …………………………………. Tél. Portable : ………………………………….
Adresse mail : ………………………………………...@...................................................
□ Abonnement annuel « classique » de plus de 25 ans à 500 €
□ Abonnement annuel « jeune » de moins de 25 ans ou étudiant à 250 €
Précisez l'établissement fréquenté : ...............................................................
Ligne empruntée :…………………………………………………………………………….
Station de montée : ………………………. Station de descente : ……………………….
Prélèvements* 🗆
Chèques 🗆
Espèces 🗆
CB 🗆
*si vous choisissez le prélèvement automatique, merci de compléter un mandat de prélèvement SEPA
JOINDRE UNE PHOTO D’IDENTITE A CETTE FICHE
Date d’inscription : Signature :
En application de la loi Informatique et libertés, vous disposez d’un droit d’interrogation, d’accès, de rectification et d’opposition pour motif légitime relativement à l’ensemble des données vous concernant qui s’exerce par mail à xxxxxxxxxxxx-xxxxxxxx@xxxxxxxx.xxx ou par courrier postal auprès de Monsieur Le Président de la Région Bretagne, 283 avenue du Général Xxxxxx – CS 21101 – 00000 XXXXXX Xxxxx 7
Référence Unique du Mandat | |||||||||||||||||
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez ELORN bus et cars à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de ELORN bus et cars. Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. | |||||||||||||||||
Veuillez compléter les champs marqués * Votre Nom * … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …… ……………… … … … … ……… Nom / Prénoms du débiteur Votre adresse * … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …… ……………… … … … … ……… Numéro et nom de la rue * * … … … … … … … … … … …… ……………… … … … ……… Code Postal Ville * F R A N C E … … … … … … … … … … … … … … … …… ……………… … … … … ……… Pays Les coordonnées * de votre compte Numéro d'identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number) * Code international d'identification de votre banque - BIC (Bank Identifier code) Nom du créancier * ETE bus et cars Nom du créancier I.C.S * F R 4 5 Z Z Z 4 2 0 1 8 0 Identifiant Créancier SEPA * Xxxxx xx Xxxxxxxxx - XX 0 Numéro et nom de la rue * 2 9 9 4 0 * LA FORÊT FOUESNANT Code Postal Ville * F R A N C E … … … … … … … … … … … … … … … …… ……………… … … … … …. Pays Type de paiement : * Paiement récurrent / répétitif X Paiement ponctuel Signé à * ………………………………… Lieu Date Signature(s) : * Veuillez signer ici Note:Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. | |||||||||||||||||
« Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par la SARL OCELORN – route de Saint Pol 29400 Landivisiau - au titre de renseignements pour le transport scolaire. Elles sont conservées pendant 5 ans et sont destinées à la Région Bretagne. | |||||||||||||||||
A retourner à : ÉTÉ bus et cars Xxxxx xx XXXXXXXXX XX 0 00000 XX XXXXX XXXXXXXXX | Prière de nous retourner ce mandat de prélèvement signé, | ||||||||||||||||
en y joignant obligatoirement un RIB/IBAN |
Xxxxx xx XXXXXXXXX XX 0 00000 XX XXXXX FOUESNANT
🕿 02-98-56 82 82 - xxx.xxx-xxxxxxxxx.xx
Modalité de demande de carte annuelle et mensuelle
→ Pour toute personne de moins de 26 ans :
- abonnement « annuel jeune » : 250 € pour l’année,
- abonnements « mensuel jeune » : coupon à 25 € à acheter tous les mois chez les dépositaires ou en gare routière
→ Pour toute personne de plus de 26 ans :
- abonnement « annuel classique » : 500 € pour l’année,
- abonnements « mensuel classique » : coupon à 50 € à acheter tous les mois chez les dépositaires ou en gare routière.
La carte est valable tous les jours y compris pendant les vacances et les week-ends uniquement sur la ligne où est inscrit l’usager. Pour bénéficier du Bus de Quimper, vous devez faire une demande de carte Korrigo à la QUB. Avec la carte annuelle, la carte Korrigo est créditée de 2 trajets par jour pendant un an. Avec la carte mensuelle, vous devez faire valider votre carte Korrigo tous les mois à la QUB après l’achat du coupon mensuel.
Le règlement
→ Pour les abonnements annuels soit :
- par prélèvement, en 10 fois (le 7 de chaque mois). Joindre un RIB et le mandat de prélèvement,
- par chèque, de 1 à 5 chèques (le 15 de chaque mois). Noter votre échéance au dos des chèques, ainsi que le nom de l’élève.
- par carte bancaire, en 1 fois,
- en espèces, (la totalité au moment de l’inscription).
Attention pour bénéficier des avantages liés à ces abonnements, vous souscrivez un engagement annuel qui implique le paiement de la totalité des prélèvements bancaires.
→ Pour les abonnements mensuels, le règlement se fait uniquement par chèque.
Pièces à joindre au dossier
- La fiche d’inscription complétée et signée,
- Une photo d’identité, noter le nom de l’élève au dos de celle-ci,
- Le règlement.
En cas de perte, un duplicata est obligatoire et facturé 8 €.
✂-------------------------------coupon à nous retourner avec la fiche d’inscription et le règlement-----------------------------------
Nom et Prénom de l’élève : ……………………………………………………………………………………………
Mode de règlement : Prélèvement (de 1 à 10 maximum) ⬜ Chèque (de 1 à 5) ⬜ Echéances prélèvements :
Sept ⬜ Oct ⬜ Nov ⬜ Déc ⬜ Janv ⬜ Fév ⬜ Mars ⬜ Avr ⬜ Mai ⬜ Juin ⬜